SMINYTTJuni 2002

Nr 33

Information från Smittskyddet och Mikrobiologen

InnehållEndoftalmit 3ESBL - ett växande antibiotikaresistensproblem? 8Leukocytskintigrafi 12RS-virus i spädbarnsåldern 16Vaccinationstäckningen av MPR minskar 19Vårdrelaterade infektioner i vårdformer utanför sjukhus 20Ytterligare några rader ... 25Epidemisituationen i länet 30

2

SmittNytt

Som omslagsbild har jag denna gång valtgullviva (Primula veris). Gullvivan är ju

Närkes landskapsblomma och med tankedet nära samarbete som nu utvecklats mel-lan landstingen i Östergötland och Örebrolän, inte minst inom smittskyddets område,

kan ju en gullviva kännas passande.Gullvivan är en medicinalväxt och redan på

1100-talet rekommenderade Hildegaard avBingen örten mot melankoli. Extrakt av jordstammen

har kommit till användning som slemlösande medel vid hosta och bron-kit. Jordstam, blad och blommor har också använts i laxerande syfte ochför att öka diuresen.

På näst sista sidan finns som vanligt en östgötakyrka. Valet har dennagång fallit på Styrstads kyrka. Eftersom också denna kyrka ligger i

vår östra länsdel (mellan Norrköping och Söderköping) hoppas jag attmin kollega i Norrköping känner sig mer än nöjd när jag nu haft två kyr-kor i rad från den östra länsdelen.

Åter ett nummer av SmittNytt. Som vanligt har jag engagerat fleramedförfattare, inte bara från vårt område, och som jag samtliga

varmt tackar för bidragen.

Förslag och bidrag till kommande nummer mottages alltid tacksamtav redaktionen, dvs av undertecknad.

Semestrarna nalkas och jagönskar SmittNytts alla läsare

en skön sommar

3

SmittNytt

DefinitionMed endoftalmit menas en infek-tion som omfattar hela ögonbul-ben och orsakas av bakterier ellersvamp. Tillståndet uppkommerdå bakterier tar sig in i ögatantingen genom ett operationssåreller genomgående sår efter enskada eller när en ytlig infektion ihornhinna eller senhinna bryterigenom skyddsbarriären.

Bakterier eller svamp kanockså, hos nedgångna patienter,

ENDOFTALMIT

Figur 1. Ilsken S. aureus-endoftalmit. Var i konjunktiva och cilier.

spridas med blodbanan till ögat,en endogen smittspridning.

FörekomstEndoftalmit är idag en ovanligåkomma. Förekomsten i Sverigeunder åren 1990-1997 beskrivs isamband med olika ögoningrepp,huvudsakligen grå starr (katarakt),vara mellan 0,21-0,77%. Idag ärfrekvensen sannolikt betydligtlägre trots att kataraktoperation ärdet vanligast förekommande

4

SmittNytt

kirurgiska ingreppet i Sverige idagmed c:a 75.000 ingrepp/år. Dettaförklaras med en bättre kirurgiskteknik (mindre snitt, inga suturer)samt förebyggande antibiotikaoch noggrann ögontvätt före ope-rationen.

OrsakDen i särklass mest förekomman-de gruppen av bakterier är aerobagrampositiva stavar t.ex. koagulas-negativa stafylokocker och S.aureus. Vid endogen smittsprid-ning är däremot gramnegativabakterier och svamp vanligast.Bakterierna som givit upphov tillinfektionen återfinns ofta på pati-entens hud eller ögonlock.

Toxiner och exoproteiner somutsöndras från bakterierna ärskadliga för ögats inre, framför alltför näthinnan. Det immunologis-ka svaret på en infektion i ögatleder till en minskad blod-retinabarriär och en invandring avimmunokompetenta och inflam-matoriska celler från cirkulatio-nen (makrofager och granulocy-ter). Dessa skadar ytterligarenäthinnans känsliga fotorecepto-rer, stavarna och tapparna, vilketkan leda till permanent allvarligsynnedsättning.

SymtomTypiska symtom är akut insättan-de, oftast svår värk och påtaglig

Figur 2. Veck i hornhinnan, ödem och varbildning i främre kam-maren s.k. hypopyon. Etiologi: S. aureus.

5

SmittNytt

Figur 3. Fibrinreaktion i främre kammaren.

synnedsättning i ett rött öga. Vid lågvirulent infektion kan

dessa symtom vara mer måttligaoch smygande, vilket kan försvåradiagnosen.

DiagnosTypiska fynd i ögonstatus är var ifrämre ögonkammaren s.k. hypo-pyon (figur 2), försvagad ellerutsläckt röd reflex, var i bindehin-nan (figur 1), intensiv blandinjek-tion samt röda och svullna ögon-lock. Andra viktiga fynd är mar-kant fibrinreaktion i främre kam-maren (figur 3) och hornhinnepå-verkan. Ultraljudsundersökningav ögat kan komplettera den kli-niska undersökningen och ge väg-

ledning om prognosen. För att säkerställa diagnosen

och identifiera infektionsagensgörs provtagning från främreögonkammaren samt glaskrop-pen. Detta kan vanligen göras ilokalbedövning. Proverna skickasakut till mikrobiologiska labora-toriet. Där inokuleras de påhämatinagar, aerob och anaerobblodagar samt i buljonger, d v sberikningsmedier.

BehandlingSystembehandling med antibioti-ka ifrågasätts eftersom penetratio-nen av läkemedlet in i ögonbul-ben tar flera timmar upp till ettdygn, innan terapeutiska nivåer

6

SmittNytt

uppnås. Om man däremot injice-rar antibiotika direkt i glaskrop-pen får man momentant högakoncentrationer i ögat.

En stor multicenterstudie iUSA har visat detta varför rutiner-na i Sverige ändrats. En patientmed endoftalmit opereras idagakut med provtagning för bakteri-ell diagnos och samtidig injektionmed antibiotika av bredspektrum-typ. Endast undantagsvis gessystembehandling med antibioti-ka (endogen smittspridning). Omdet kvarstår stora grumlingar iglaskroppen görs i lugnt skedeytterligare en glaskroppsopera-tion, där dessa kan avlägsnas.

Figur 4. Blint och ihopskrumpet öga efter streptokockendoftalmit.Notera kärlinväxten i den totalgrumlade hornhinnan.

PrognosEn djup svår endoftalmit orsakadav t.ex. pneumokocker har enmycket dyster prognos vad gällersynförmågan, och tillståndet kanleda till ett kosmetiskt fult öga(figur 4). Kan man däremotbehandla tidigt i sjukdomsförlop-pet och infektionsagens är mindrevirulent är prognosen betydligtbättre. Många patienter kan dååterfå användbar syn.

Förebyggande åtgärderI första hand undviker man natur-ligtvis att operera infekterade pati-enter. Infektioner i tårsäcken elleri närheten av ögonen är mest

7

SmittNytt

uppenbart men även exempelvisett infekterat bensår hos diabeti-ker bör behandlas före det att enögonoperation kan planeras.

Åtgärder för att själva opera-tionsfältet skall vara aseptisktinbegriper tvätt med desinfek-tionsmedel av huden nära ögat,täckande av ögonlocksränder medsteril plast och lämplig ventilationi operationssalen. Profylaxbe-handling med antibiotikadroppar(t.ex. Kloramfenikol ögondrop-par®) och antibiotika (Zinacef®)under bindehinnan ges på de fles-ta ögonkliniker i landet. Huru-vida förebyggande behandling

med antibiotika verkligen för-hindrar eller minskar risken förinfektion är osäkert men byggerpå en lång behandlingstraditionsom är svår att ändra.

Referenserhttp://www.sos.se/mars/sta038/sta038.htm

Övriga referenser kan erhållasefter kontakt med författaren

Sven CrafoordÖverläkare, Ögonkliniken

Universitetssjukhuset i Örebro

8

SmittNytt

Gramnegativa bakterier somproducerar ESBL, dvs beta-laktamas med utvidgat spekt-rum, är ett växande resisten-sproblem och patienter somär infekterade med dessabakterier riskerar att svaradåligt på behandling medpenicillin- och cefalosporin-preparat. Klara riktlinjer fördiagnostik och behandling avinfektioner med ESBL-produ-cerande bakterier saknas.

Betalaktamas är ett enzym sombryter ner betalaktamantibiotikadvs penicilliner och cefalospori-ner. Betalaktamaser med utvidgatspektrum, så kallade ESBL(Extended Spectrum BetaLacta-mases), är enzymer som medförresistens både mot penicilliner,oxyiminoaminotiazyl-cefalospori-ner (särskilt cefotaxim, ceftazi-dim) och aztreonam, men är käns-liga för klavulansyra (betalakta-mashämmare), vilket används idiagnostiken. Bakterier som bärpå ESBL är oftast känsliga för kar-bapenemer, vilket utgör ett alter-nativ vid behandling av infektio-ner orsakade av dessa patogener.

ESBL – ett växande antibiotikaresistensproblem?

ESBL är ofta lokaliserade påplasmider (smittsam resistens)och kan överföras mellan olikaarter av gramnegativa bakterier.Totalt har över 150 olika ESBL-enzymer kunnat identifieras.

På 1960-talet fann man hos engrekisk patient en Escherichia colistam som bar på plasmidmedieratbetalaktamas, som gavs namnetTEM-1 efter patienten vid namnTemoniera. Enzymet har sedansnabbt spridit sig till andra entero-bacteriaceae (gramnegativa tarm-bakterier) såsom Enterobacterarter, Morganella morgani,Klebsiella oxytoca, Proteus spp ochSalmonella spp och även tillPseudomonas aeruginosa, Acineto-bacter spp, Haemophilus influen-zae och Neisseria gonorrhoeae.TEM-enzymet har förändratsgenom mutationer och inomTEM-gruppen har man hittillsidentifierat mer än 90 olika vari-anter av enzymet.

ESBL är vanligast förekomman-de hos E.coli och Klebsiella pneumo-niae men har även kunnat påvisashos andra enterobacteriaceae såsomEnterobacter arter, Morganella mor-

9

SmittNytt

gani, Klebsiella oxytoca, Proteus sppoch Salmonella spp.

EpidemiologiBakteriestammar som bär påESBL förekommer mycket oftareutomlands än i Sverige. I USAproducerar c:a 3% av enterobacte-riaceae ESBL-enzymer, bland K.pneumoniae mellan 5-10%. I enomfattande studie från Italienrapporteras 6,3% av enterobacte-riacae bära på ESBL-enzymer. IFrankrike är c:a 40% av K. pneu-moniae stammarna resistenta motceftazidim och i litteraturenbeskrivs ett utbrott bland nyför-lösta mammor och nyfödda barnpå ett sjukhus i Frankrike. Sammastam odlades också fram från enkontaminerad gel som användesvid ultraljudsdiagnostik.

Från en neurologisk rehabilite-ringsavdelning i Tyskland finns ettnosokomialt utbrott med ESBL-producerande K. pneumoniaedokumenterat. I Asien, undanta-get Japan, förekommer ESBL-producerande E. coli och K. pneu-moniae stammar i c:a 5-12%. I enbrasiliansk studie anges 48% av K.pneumoniae och 8,9% av E. coliisolaten vara ESBL-producerande.

Sannolikt finns det ett sam-band mellan ett högt antibioti-katryck, framför allt hög använd-ning av cefalosporiner med brett

spektrum, och utvecklingen/spridningen av denna resistens-mekanism. Andra riskfaktorer ärbl.a. vistelse på intensivvårdsav-delning och förekomst av kvarlig-gande katetrar.

DiagnostikNär man hittar kliniska isolat aventerobacteriacae med resistenseller nedsatt känslighet för cefa-losporiner går man vidare på labo-ratoriet med olika tester. Omstammen är en E. coli, K. pneu-moniae eller K. oxytoca gör manEtest® för bestämning av lägstabakteriehämmande koncentratio-nen, MIC, av cefotaxim (CT),cefotaxim med tillsats av klavu-lansyra (CTL), ceftazidim (TZ)och för ceftazidim med tillsats avklavulansyra (TZL). Testet utfal-ler positivt för ESBL ifall MIC förCT ≥0,5 och CT/CTL-kvoten≥8 eller om MIC för TZ≥1 ochkvoten TZ/TZL ≥8. (Figur)

Ytterligare diagnostik kan skemed bl.a. bestämning av isoelekt-risk punkt och molekylärbiologiskteknik, PCR-analys och DNA-sekvensering.

Vid nosokomiala utbrottutomlands har man även gjortpulsfälts gelelektroferes för attundersöka om det finns epidemi-ologiska samband mellan olikaESBL-isolat.

10

SmittNytt

Från laboratoriet för kliniskmikrobiologi på US skickas miss-tänkta ESBL-isolat vidare till

Smittskyddsinstitutet för vidarekarakterisering.

BehandlingVid nosokomiala utbrott är basalinfektionssjukvård med barriär-vård grunden för att förhindraytterligare spridning, och dess-utom bör man reducera använd-ningen av cefalosporiner och växlamellan olika bredspektrumantibi-otika. Vid infektioner orsakade avESBL-producerande entero-bacteriaceae, där man önskarbehandla med ett betalaktamanti-biotikum, bör man välja ett pre-parat ur karbapenemgruppen(imipenem/meropenem).Terapivalet begränsas ytterligareav att bakterier som bär på ESBLofta är multiresistenta mot ettflertal antibiotika med olika verk-ningsmekanismer.

ESBL fall i ÖstergötlandI slutet av förra året påträffades ien urinodling inskickat från pri-märvården K. pneumoniae somvar resistent mot ampicillin, samt-liga testade cefalosporiner, kinolo-ner, trimetoprim, netilmicin,nitrofurantoin och trimetoprim-sulfa. Provet kom från en 65-årigman av utländsk härkomst medkända prostatabesvär. Vidareundersökning av isolatet gjordesmed Etest som visade misstänkt

Bild. MIC för ceftazidim (TZ) >32mg/l (överst) och MIC för ceftazi-dim+klavulansyra (TZL) 0,19 mg/l(nederst) hos en E. coli stam.Kvoten TZ/TZL ≥8 indikerar attdenna E. coli stam har ett ESBL-enzym.

TZ

TZL

11

SmittNytt

ESBL och på Smittskyddsinsti-tutet påvisades med bestämningav isoelektrisk punkt enzym avTEM-typ. Stammen var endastkänslig för imipenem och ettbehandlingsförsök med imipenemgjordes utan att bakterien kunnatelimineras.

I januari i år togs en urinodlingpå en ung man från Finspång medneurogen blåsrubbning, där vifann en E. coli stam resistent motampicillin och flera cefalospori-ner. ESBL-misstanken stärktes avEtest för cefotaxim/cefotaxim-kla-vulansyra och detta konfirmera-des av analyser utförda vid Smitt-skyddsinstitutet.

Ytterligare en ESBL-misstänktE. coli påträffades i blododlingarfrån en man med prostatacanceroch nefrostomi som vårdadesinom LAH. Vid genomgång avtidigare urinodlingssvar ser manatt det under flera månader fun-nits E. coli som varit resistentamot både ampicillin och cefadrox-il. Vidare testning för att klassifi-cera enzymet pågår. Patienten stårpå långtidsbehandling med trime-toprim och vid seponeringsförsökhar han åter drabbats av septike-mi. Stammen var även kinolonre-sistent, vilket inte är ovanligt hosbakterier med ESBL-enzym.

I en studie av bakterieisolatfrån intensivvårdsavdelning upp-

täcktes i ett fecesprov ESBL-pro-ducerande K. pneumoniae, däranalyser vid Smittskyddsinsitutetvisade en stam med höggradigbetalaktamasproduktion av ESBL-typ som var resistent mot cefurox-im och aztreonam, låggradigt resi-stent mot cefuroxim men känsligför ceftazidim.

Sjukhushygien har tidigt infor-merats om nyupptäckta fall menman har inte kunnat identifieranågon säker koppling mellandessa patienter. Gemensamt förpatienterna är dock att de harnågon form av blåsrubbning, urin-avflödeshinder eller bär på urin-vägskatetrar.

Förekomsten av ESBL-produ-cerande stammar i Sverige ärofullständigt kartlagd. Möjligenär det så att vi nu identifierar flerfall då vi skärpt uppmärksamhe-ten på problemet.

Åse Östholm-BalkhedST-läkare infektions-

kliniken US,tjänstgör för närvarande

vid Klinisk mikrobiologi

Lennart E NilssonProfessor, Klinisk

mikrobiologi

12

SmittNytt

Leukocytskintigrafi är en icke-invasiv metod med små obe-hag för patienten, motsvaran-de att sätta en Venflon®.Huvudindikationen i kliniskpraxis är diagnostik och upp-följning av inflammatorisktarmsjukdom. Metoden läm-par sig även väl för att dia-gnosticera abscesser, och kanäven vara av nytta vid enmängd olika inflammatoriskaoch infektiösa tillstånd.

Med leukocytskintigrafi påvisasinflammationshärdar genominvandring av radioaktivt märktaleukocyter. Ett venöst blodprov(40-100 ml) tas från patientenvarefter leukocyter separeras frånröda blodkroppar och trombocy-ter. Därefter märks leukocyternaunder 10-20 minuter med indi-um-111 eller teknetium-99m ochåterinjiceras i perifer ven.

År 1976 beskrevs den förstaanvändbara metoden med indi-um-111-märkta celler. Leukocyt-skintigrafi har fr.a. under detsenaste decenniet kommit mera iallmänt bruk genom införandet av

LEUKOCYTSKINTIGRAFI – en pålitlig metod för att påvisa

inflammation och infektion

teknetium-99m exametazime.Teknetium-99m är att föredra pågrund av kortare halveringstid, vil-ket medför att högre aktivitet kanges varvid avbildningen med gam-makamera blir bättre. Denna iso-top är dessutom billigare och all-mänt tillgänglig. Vi införde 1989technetium-99m exametazimemetoden vid Universitetssjukhusetsom ett led i forskningsstudier avinflammatorisk tarmsjukdom.

Efter injektion av de märktacellerna koncentreras dessa iinflammationsområdet. Märktaleukocyter ansamlas normalt ocksåi lever, mjälte och benmärg. Enviss utsöndring av teknetium-99m sker via njurarna. Vidinflammatorisk tarmsjukdom skeren ansamling i tarmvägg ochslemhinna (Figur). Denna följs aven sekvestrering av märkta cellertill tarmlumen och en distal trans-port av isotopen och utsöndringmed faeces.

Tidpunkterna för bildtagning-en är viktig för att kunna skiljainflammation från artefakter orsa-kade av ospecifik tarmutsöndring.

13

SmittNytt

Med teknetium-99m exametazi-me sker bildtagningen 20-45minuter och 3-4 timmar efterinjektion av de märkta cellerna.Vid abscessmisstanke är också ensen bild efter 20-24 timmar vär-defull. I rutindiagnostik är plana-ra bilder framifrån och bakifrån avbuk och bäcken kompletterademed en s.k. sittande bild (kame-ran under patienten) tillfyllest.Bildtolkningen är visuell ochsemi-kvantitativ, även om olikadatorstödda kvantifieringsmeto-der har beskrivits.

En alternativ metod att påvisa

inflammation är att märka anti-granulocyt-antikroppar. En frånmöss framställd antikropp riktadmot granulocytmembranet märksmed teknetium-99m och sprutasdirekt in i blodbanan för att däref-ter fästa vid granulocyter och fast-na i inflammationsområdet. Vihar värderat och jämfört dennametod hos patienter med inflam-matorisk tarmsjukdom. Resul-taten visade att antikroppsmeto-den är mindre känslig när det gäl-ler att påvisa tarminflammation,och har därför övergivits.

I detaljerade försök har vi fun-

Leukocytskintigrafi vid inflammationsdiagnostik av Crohns sjuk-dom hos 37-årig kvinna med buksmärtor samt inflammationsbild iblodlaborationer (framifrån).

Vänster. Leukocytskintigrafi 45 minuter efter återinjektion avmärkta leukocyter visar kraftigt upptag på flera ställen i mellerstaoch distala tunntarmen. Normalt upptag i lever, mjälte, benmärgoch blodpool vid denna tidpunkt.

Höger. Vid 4 timmar ökande tarmupptag samt utsöndring avteknetium-99m i urinen.

Inflammerad tarm

14

SmittNytt

nit att inmärkningen med techne-tium-99m exametazim orsakar enuppreglering av uttrycket av ettadhesionsprotein (CD11b, Mac-1)på leukocyternas yta. Dennauppreglering tycks emellertid ejmenligt påverka det skintigrafiskaupptaget i inflammerade eller icke-inflammerade organ och gör alltsåinte metoden mindre pålitlig.

Indikationer Leukocytskintigrafi erbjuder för-delar som att vara en icke-invasivmetod med små obehag för pati-enten, att strålbelastningen ärmindre än vid konventionell rönt-genundersökning, att såväl tunn-som grovtarm avbildas vid samma

undersökning, och att komplika-tioner till inflammatorisk tarm-sjukdom som abscesser och fistlarkan diagnosticeras. Huvudindika-tionen i klinisk praxis har därförblivit att kartlägga utbredning ochintensitet av inflammatorisk tarm-sjukdom. Även patienter som ärsvårundersökta med andra tekni-ker, såsom barn eller vid kompli-kationer lämpar sig väl för leuko-cytskintigrafi.

Metoden är även av värde vidmisstanke på abscess av andra orsa-ker, t.ex. postoperativt och efterinsättning av led- eller kärlprote-ser. Indikationer för de första 500undersökningarna i Linköpingframgår av tabell.

Indikationer för första 500 undersökningarna med leukocytskintigrafi på US, åren 1989-96.

* Inflammatorisk tarmsjukdom 462 92 %Klinisk indikation(+ fistlar, immunosuppression) 273 55 %Forskning 104 21 %Misstanke om abscess 43 9 %Screening 42 8 %Barn < 18 år 29 6 %

* Abscesser vid andra tillstånd 19 4 %(Post-operativt, immundefekter, blodmaligniteter)

* Skelettinfektioner, inkl. vid proteser 9 2 %* Övriga indikationer 10 2 %

(Reumatisk sjukdom, kärlgraft)

15

SmittNytt

Jämförande studier mellan leu-kocytskintigrafi, ultraljud ochdatortomografi har visat att skin-tigrafin diagnosticerar bukabsces-ser lika bra som de båda övrigametoderna, och t.o.m. skullekunna ha en fördel vid förekomstav postoperativa abscesser, näranatomin är förändrad till följd avoperationstraumat. I rutinsjuk-vård är dock leukocytskintigrafi,fr.a. på grund av begränsad till-gänglighet, ett komplement tillövriga metoder som datortomo-grafi, fistulografi och MR-under-sökning vid misstanke om intra-abdominell abscess eller fistelbild-ning.

Metoden kan vara av nytta föratt spåra dolda infektioner, ochavbildningen med gammakamerakan då täcka hela kroppen, mot-svarande den bildregistrering somanvänds vid skelettskintigrafi. Vidkroniska infektioner, fr.a. de medmonocytär cellinvandring, kanmetoden dock vara okänslig,eftersom den isotopmärkta cell-fraktionen huvudsakligen bestårav granulocyter. Vid feber avokänd genes (”fever of unknown

origin”) har metoden begränsatvärde. Dessa patienter har oftareandra sjukdomar än infektionsom orsak till febern.

En stor mängd andra inflam-matoriska och infektiösa tillståndkan påvisas såsom akut pankrea-tit, Wegeners granulomatos ocholika slags artriter.

Med hjälp av en mobil gamma-kamera kan metoden användas påintensivvårdavdelningar för attspåra septiska foci hos immobili-serade patienter, vilket vi dockhittills inte har någon egen erfa-renhet av på US.

I framtiden kommer nya ochbättre antikroppstekniker säkert ibruk, liksom olika märkningstek-niker med mer selektiv märkningav monocyter och/eller lymfocy-ter.

Sven AlmerDocent, överläkare

Sektionen för gastroenterologi och

hepatologiEndokrin- och

Magtarmmedicinska kliniken, US

16

SmittNytt

Klinisk bakgrundRSV, ett av våra vanligaste luft-vägsvirus, infekterar majoritetenav alla barn under första levnadså-ren (70% av alla barn under ettår). Spridning sker genom dropp-smitta via luft eller kontakt ochorsakar varierande sjukdomsbildefter 3-5 dygn. Efter några dygnsövre luftvägsinfektion kan bildenövergå i intensiv hosta och uttala-de andningsbesvär.

Till skillnad från äldre barn ochvuxna får spädbarn oftare nedreluftvägssymtom. Framför allt barnunder ett år kan få svår bronkiolitmed försvårad syresättning ochkoldioxidretention. Apnéer i denlägsta åldersgruppen är inte ovan-ligt. Ett par procent av infekteradebarn kräver sjukhusvård och ettfåtal av dessa blir i sin tur respira-torkrävande. Vårdtiden för debarn som kräver slutenvård varie-rar kraftigt, från några dagar upptill flera veckor. Enstaka dödsfallförekommer årligen i Sverige, iallmänhet gäller det individermed bakomliggande sjukdom ellerimmundefekt.

RS-virus i spädbarnsåldern – från banal vintersnuva till

livshotande andningssjukdom

Följande kriterier anses varaförknippad med ökad risk för all-varlig sjukdom för barn <2 årsålder: Ålder <2 månader, under-burenhet, kronisk lungsjukdom,hjärtsjukdom, neuromuskulär sjuk-dom, immundefekt.

Tidig allmänpåverkan, hypoxi,slöhet, apnétendens, malnutritionoch dehydrering bäddar för ettallvarligare sjukdomsförlopp.Risken för att insjukna i en myck-et svår sjukdom är större de årsom har en tidig säsongstopp.Hittills har vi i Skandinavien settett mönster med tidiga höga top-par udda år och lägre sena topparjämna år. Centraleuropa och USAuppvisar jämnare epidemier utanalternerande utbrott.

BehandlingEfter att erfarenheterna med anti-viral behandling givit myckettveksamma resultat och ocksåvarit förknippad med arbetsmil-jöproblem, administrationssvårig-heter och höga kostnader harbehandlingen av barn kommit attkoncentrera sig till symtomlind-

17

SmittNytt

ring. Behov av sondmatning,energiförstärkning, parenteralvätska och extra syrgas är relativtvanligt och inte sällan av storbetydelse. Inhalationer med kok-salt och/eller adrenalin lindrar.Steroider, oavsett administrations-väg, har ingen bevisad effekt påden primära infektionen men kanliksom bronkdilaterande behand-ling vara gynnsamt vid upprepadbronkobstruktivitet orsakad avRS-virus eller andra senare virus-infektioner. Dock påverkas inteframtida risk för obstruktiv luft-vägssjukdom av tidig steroidbe-handling.

SenprognosBarn med genomgången svårRSV-infektion blir lätt bronkob-struktiva i samband med luftvägs-infektioner de efterföljande två -tre åren. Detta gäller särskilt debarn som har atopiska anlag.

Förekomst av neurologiska rest-tillstånd efter intensivvårdskrävan-de RSV-infektion är inte särskiltrapporterat och betraktas sommycket sällsynt.

Våra erfarenheterVarje vintersäsong präglas jour-verksamheten vid barnkliniken avförekomsten av RS-virus. I börjanav säsongen finns anledning tilldiagnostisk konfirmering av kli-

niskt misstänkt RS-infektion, vil-ket senare under pågående epide-mi sällan är motiverat utom försärskilt behandlingskrävande barneller om vårdsituationen kräversam-/kohortvård. För detaljeradinformation avseende diagnostikhänvisas till tidigare artikel iSmittNytt nr 24.

Ungefär varannan vinter belas-tas barnklinikens neonatala inten-sivvårdsavdelning (avd. 15) av ettstörre antal spädbarn som är all-varligt sjuka i sin RSV infektion.Det kan då innebära att en avavdelningens två IVA-salar medsammanlagt 4 vårdplatser varderabeläggs uteslutande med RSV-infekterade barn under en längreperiod. När behov av intensiv-vård/-övervakning inte föreliggervårdas barnen på avd 16A, såvidainte vård i hemmet, med ellerutan hjälp av Barn-LAH, är möj-lig.

Den gångna säsongen har förbarnklinikens räkning varit rela-tivt lugn. Sammanlagt 7 barn vår-dades på avd. 15 pga RSV-infek-tion. Två av dessa var så pass sjukaatt konventionell respiratorvårdinte var tillfyllest och behandlingmed s.k. högfrekvensventilationvar nödvändig. De övriga barnenklarades med hjälp av extra syrgasoch CPAP-vård. Alla barn har till-frisknat och kunnat skrivas ut till

18

SmittNytt

hemmet, några dock efter mycketlång behandlingstid.

Några ord om profylaxNågon regelrätt vaccination motRS-virus finns inte. Sedan profy-lax i form av passiv immuniseringmed monoklonala antikroppargodkändes 1999 har indikationer,klinisk effekt och kostnadseffekti-vitet inte minst varit föremål föråterkommande debatt med bl.a.artiklar i Läkartidningen. Etiskaaspekter kring resursanvändningoch överföring av amerikanskaförhållanden till motsvarandesvenska har ifrågasatts. Läke-medelsverkets rekommendationerför profylax, hösten 2000, innebaren ur sjukvårdssynpunkt mer han-terbar policy än den som gick attutläsa ur FASS. Dessa rekommen-dationer gav också grunden för ettlikartat tillvägagångssätt för riketsom helhet. I korthet innebär detatt månatliga intramuskulära

injektioner erbjuds till barn föddaföre 26 graviditetsveckan och somär yngre än 6 månader vidsäsongstart. Underburna barnmed s.k. bronkopulmonell dys-plasi som är yngre än 2 år vidsäsongstart och behövt kontinuer-lig behandling för sin lungsjuk-dom de senaste 6 månadernaerbjuds också profylax.

Väl så viktigt ur profylaktisksynpunkt är emellertid iakttagan-de av god handhygien och attundvika närkontakt mellan späd-barn och småbarn, framför allt vidförekomst av luftvägssymtom.

ReferenserFörfattaren tillhandahåller refe-renser vid förfrågan.

Nina Nelson Docent, överläkare

Medicinskt ansvarig förneonatalvården vid

Universitetssjukhuset iLinköping

19

SmittNytt

Vaccinationstäckningen av MPR minskar

Årets vaccinationsstatistik från Östergötlands barnavårdscentraler visaratt hos barn, födda 1999, ligger vaccinationstäckningen mot difteri–stel-kramp–kikhosta–polio samt Haemophilus influenzae på en oförändrathög nivå, kring 98%. Däremot har täckningsgraden mot mässling, pås-sjuka och röda hund (MPR) minskat med drygt 4% med en viss geo-grafisk spridning. I ett riksperspektiv har vi något färre kommuner medlåg täckning än genomsnittet.

Den aktuella täckningsgraden mot MPR kommunvis är;• Finspång 98,8%• Ydre 96,6%• Mjölby 96,2%• Valdemarsvik 95,5%• Vadstena 94,2%• Boxholm 93,9%• Kinda 93,8%• Motala 91,8%• Åtvidaberg 90,5%• Linköping 90,3%• Norrköping 87,6%• Ödeshög 87,2%• Söderköping 86,8%

Det kan hända att en del familjer enbart skjutit upp vaccinationen enbegränsad tid, varför den reella täckningen skulle kunna vara något bätt-re. Detta önskar man från Smittskyddsinstitutets sida kartlägga vid nästaårs statistikinsamling, då sannolikt rapporteringen av MPR-vaccinationkommer att gälla 3 årskullar barn i stället för som nu 1. Risken för stör-re epidemier av mässling är inte överhängande i Östergötland för närva-rande, men det finns kommundelar där lokala utbrott skulle kunna ske.

Göran HermanssonBarnhälsovårdsöverläkare

20

SmittNytt

Det har skett stora strukturför-ändringar inom sjukvården iSverige under 90-talet.

Kortare vårdtider och färre vård-platser har medfört att allt fleramycket gamla, sköra och oftaockså multisjuka människor (pati-enter) flyttas ut från sjukhusen förfortsatt vård i hemmet, på service-hus, gruppboende, äldreboende,sjukhem etc.

1996 tillsatte Socialstyrelsen enutredning med uppgift att se överom hygienverksamheten inomHälso- och sjukvården var adekvatorganiserad. Resultatet presente-rades i SoS-rapport 1998:19.

Utredningen visade att detregelmässigt förekommer kvalifi-cerad sjukvård och ingrepp/behandlingsmetoder - och där-med infektionsrisker - inom denkommunala vården.

Enligt 278 av 371 tillfrågademedicinskt ansvariga sjuksköter-skor är diarréutbrott, återkom-mande urinvägsinfektion, tryck-sår, influensautbrott och Clost-

Vårdrelaterade infektioner ivårdformer utanför sjukhus

ridium difficile/antibiotikaassoci-erad diarré de vanligaste vårdhygi-eniska problemen.

Vidare är kvarliggande urin-vägskateter, stomier, syrgasbe-handling, sondmatning och intra-venös administrering av läkeme-del vanligt förekommande.

Det råder numera konsensusom att det bedrivs avancerad vårdutanför våra sjukhus och det ver-kar då också rimligt att anta att deboende drabbas av vårdrelateradeinfektioner, kanske i samma ut-sträckning som inom akutsjukvår-den.

Sedan många år finns avtalmellan de flesta kommunernaoch Vårdhygien i Östergötland.

I princip handlar det om tele-fonrådgivning, tillgång till metod-beskrivningar, akututryckningarvid utbrott och viss utbildning.

Det är fr.a. hygiensjuksköter-skorna (totalt 2,75 tjänster) vid defyra sjukhusen som också sköterdenna service.

I Östergötland finns således

21

SmittNytt

ingen hygiensjuksköterska ellerhygienläkare avsatt för vårdhygie-niskt arbete i vårdformer utanförsjukhus.

År 2000 avsatte Hälso- ochsjukvårdsnämnden pengar till enhygiensjuksköterska för att underett år göra en inventering avvårdrelaterade infektioner i denkommunala hälso- och sjukvår-den.

Vi följde i stort sett den modellsom Uppsala presenterade i Läkar-tidningen 1998.

SYFTE• Att göra en inventering av risk-

faktorer (vilket ökar risken förinfektion och smittspridning)

• Att registrera antibiotikaför-brukning

• Att inventera den sjukvårdshy-gieniska standarden

Blankett avseende riskfaktoreroch antibiotikabehandling fylldesi var 14:e dag av sjuksköterskaeller undersköterska. Data sam-manställdes av hygiensjuksköter-skan.

Checklistan ”Vårdhygieniskstandard”, fylldes i vid ett par till-fällen. I denna lista beskriver manhur stor personaltätheten är, hurman sköter handhygienen, omman använder arbetskläder, hurmathanteringen går till, vad som

gäller för desinfektion, rengöring,avfall och tvätt samt även om detfinns metodbeskrivningar.

Population26 enheter med sammanlagt 960vårdtagare från sjukhem, service-hus, ålderdomshem och grupp-boende ingick i studien, somgenomfördes okt. 2000 – okt.2001 (nov. 1999 fanns c:a 6070vårdtagare i Östergötland).

Studien genomfördes i närasamarbete med samtliga medi-cinskt ansvariga sjuksköterskor ilänet som också valde ut enheter-na. Hygiensjuksköterskan besöktesamtliga enheter ett flertal gångerför allmän information; deltog idet praktiska arbetet, var behjälp-lig vid ifyllande av blanketter; gavåterkoppling avseende studiensamt bedrev undervisning i bl.a.barriärvård.

ResultatTabellen på nästa sida visar preva-lensen av riskfaktorer (siffraninom parantes är data från Vaksalakommundel i Uppsala, c:a 350platser eller boende ; 1998).

22

SmittNytt

Det är således relativt låg före-komst av riskfaktorer för vårdrela-terade infektioner.

Mera oroväckande är den högaantibiotikaförbrukningen. Igenomsnitt behandlades 5% av deboende med antibiotika vid varje

Riskfaktorer, prevalens % Urininkontinens 58 (59)KAD (urinvägskateter) 7 (4,3)Bensår 3 (3,1)Trycksår 3 (2,3)Stomier 2 (0,5)Suprapubiskateter 1AV-fistel för haemodialys, CVK (centralvenkateter), dränage, infusionsbehandlinginjektionspump, nefrostomi, postoperativsårinfektion, sondmatning, syrgasbehand-ling och perifer venkateter <1 Gallvägs- och bukspottkörtelkateter,peritonealdialys, porth-a-cat, tracheo-stomi 0

Typ av infektion %Urinvägsinfektion 52Sår- och hudinfektioner 29Övre luftvägsinf, pneumoni 8Clostridium difficile 2Led- och skelettinfektioner 3Ögoninfektioner 1Övriga 5

registrering. I Uppsalastudien från1998 var siffran 6,7%.

24% av de infektioner som för-anledde antibiotikabehandlingverifierades med hjälp av odlingar.De infektioner som behandladesframgår av tabell.

23

SmittNytt

Siffran 5% avseende antibioti-kaförbrukningen kan jämförasmed Apoteksbolagets statistik förår 2000 som visar att antibiotika-förbrukningen är 2,8% i befolk-ning >70 år respektive 3,9%>80 år.

Det är alltså betydligt störreandel som behandlas med antibio-tika i särskilda boenden.

Vid 421 tillfällen har underdenna period vårdtagare lagts inpå sjukhus. I 82% handlade detom akutinläggningar, i 8% omåterinläggningar och i 10% om”planerade” inläggningar.

Alla enheter har handdesinfek-tionsmedel på flera ställen ex. per-sonaltoaletter och i sköljrummen.Endast 10 enheter har det näraåtkomligt hos de boende.

Endast två enheter hararbetskläder till all personal. Denvanligaste ”arbetsdräkten” är pri-vata kläder som tvättas hemma.

Fyra enheter av 26 har skydds-rock hos alla boende.

Sjutton enheter har tillgång tillspol- och diskdesinfektorer.Avståndet till spol- och diskdesin-fektorer är dock långt på flertaletenheter, vilket leder till att perso-nalen handdiskar bäcken ochurinflaskor i stor utsträckning.

Tillgång till metodbeskrivning-ar är viktigt, framför allt när detgäller handläggning av arbetsmo-

ment som förekommer sällan. Deflesta enheter har ”Handbok förhälso- och sjukvårdsarbete” mennågot mindre än hälften har denså placerad att den inte är till-gänglig för all personal. Det ärframför allt muntliga metoder/rutiner som gäller.

SammanfattningVår studie har tydligt visat attotillräckliga kunskaper om vård-hygien eller avsaknad av vårdhygi-enisk rådgivning i vårdformerutanför sjukhus får konsekvenserför akutsjukvården.

Den återkommande kontaktenmed hygiensjuksköterskan harväckt många frågor och intressetför vårdhygien har ökat. Detframgår i studien att• Det finns behov av kontinuerlig

utbildning i elementär vårdhy-gien, mikrobiologi och desin-fektion, smittspridning etc.

• Det behövs metodbeskrivningarsom är anpassade för verksam-heten.

• Det behövs förbättringar närdet gäller tillgång till skyddsklä-der - plastförkläden, handdes-infektionsmedel och desinfek-tionsapparatur vilket i sin turskulle minska risken för smitt-spridning och underlätta arbetetför personalen.

24

SmittNytt

I slutrapporten till Hälso- ochSjukvårdsnämnden påtalas beho-vet av en förstärkning av vårdhy-gien i den kommunala vården iÖstergötland.

Barbro IsakssonHygienöverläkare,

projektansvarig

Eva LundmarkHygiensjuksköterska i

projektet

Bengt NormannSmittskyddsläkare

ReferenserAtt förebygga infektioner i vår-den II. Ett kunskapsunderlagSoS-rapport 1998:12

Vårdrelaterade infektioner ”Enverksamhetsöversyn”.Socialstyrelsen SoS-rapport1998:19

Vilka krav skall ställas på hygie-nen i den kommunala vården?

Tammelin A, Hambraeus A.Läkartidningen 1998;95

25

SmittNytt

Ytterligarenågra rader...

Vill åter slå ett slag för vår hemsi-da, som kontinuerligt expanderar.

Adressen är http://lisa.lio.se/utm/vc2.asp?CategoryID=1352.Från "utsidan" når man den viaadressen http://www.lio.se/utm/vc2.asp?CategoryID=1352. Detkan kanske vara enklare att förstgå in på landstingets introduk-tionssida och sedan via "Verk-samheter" klicka på "Smitt-skyddsenheten". Lägg gärna in ettbokmärke!

Vi lägger alltså successivt ut nyinformation och det kan därförvara lämpligt att då och då gå inoch kontrollera vad som finns.

Förutom de gängse anmäl-ningsblanketterna SOSB 40014(den gröna) och SOSB 40018(den blå) har vi nu också lagt inblanketten SOSB 40042, densom används som remiss när enbehandlande läkare remitterar enpatient med samhällsfarlig sjuk-

dom till en annan läkare som skallta över behandlingsansvaret.Smittskyddsläkaren skall inte hadenna blankett men observera attsmittskyddsläkaren skall informe-ras om läkarbytet. Den nyabehandlande läkaren anmäler påSOSB 40014 alt SOSB 40018,men påtalar att det inte handlarom ett nytt fall utan bara om ettläkarbyte. Om bytet skett överlänsgränsen måste den ”gamla”läkaren meddela detta till sinsmittskyddsläkare så att patientenkan avföras ur ett ev. register.

Blanketterna får av sekretesskälinte skickas elektroniskt utanmåste efter utskrivning sändas viasedvanlig papperspost.

För närvarande håller vi påmed att lägga in information omSTI-sjukdomar och detta arbeteberäknas vara klart till sommaren.Vår tanke är alltså att bygga uppen ”elektronisk” STI-pärm.

26

SmittNytt

***Om man ändå vill använda

pappersblanketterna kan dessasom tidigare rekvireras från

Centraldepån (tel.nr 011-222197)Vrinnevisjukhuset Norrköping

***

Om influensaÅrets influensa debuterade ovan-ligt sent på säsongen och blev inteheller i år särskilt omfattande.Enstaka fall noterades under slu-tet av februari och kulmen nåddesveckorna före påsk. Något somavviker från förra årets rapporter-ing är den skillnad vi i år ser mel-lan laboratoriefallen, som främstbaserar sig på sjukhusvårdadepatienter, och vilka är betydligtfler än fallen i sentinelrapporter-ingen, som ju baseras sig på anta-let patienter som söker i denöppna vården. Detta visar att detsom vanligt är de äldre och svaga-re som drabbas svårast av influen-san. Det är också till denna grupp,personer över 65 år samt de medunderliggande sjukdom i hjärtaoch eller lungor, som Social-styrelsen rekommenderar influen-savaccination. Det finns ingaexakta siffror på i vilken utsträck-ning så verkligen sker. Apoteks-

bolagets statistik över antal distri-buerade doser vaccin ger oss docken viss uppfattning av vaccina-tionsfrekvensen. Under 2001levererades sålunda till länets vår-denheter c:a 22 000 doser vaccin.Detta är en minskning av antaldoser med c:a 20% jämfört meddet antal doser som levererade år2000 (knappt 30 000). Som jäm-förelse kan nämnas att det i Öster-götland finns c:a 75 000 personeröver 65 år.

För att få en uppfattning omhur Socialstyrelsens vaccina-tionsrekommendationer nått uthar vi genomfört en vaccinations-täckningsundersökning. Vi valdeatt intervjua personer över 65 årsom bor i servicelägenhet. Under-sökningen har upprepats underperioderna maj till och med juliåren 1998, 1999 och 2000 ochgjorts i Linköpings kommun.Totalt intervjuades 599 personerunder de tre undersökningsperio-derna. Medelåldern var 83 år meden åldersspridning mellan 65 årupp till 97 år. Majoriteten av detillfrågade var kvinnor, 80%.Andelen vaccinerade vid de treundersökningstillfällena visar överåren en tendens till ökning från25% till 31%.

Även i år har denna vaccina-tionstäckningsundersökninggenomförts. Detta har skett i

27

SmittNytt

samarbete med studenterna vidFolkhälsovetenskapsprogrammetvid Hälsouniversitetet i Linkö-ping. 23 studenter intervjuadeunder två dagar i april 188 perso-ner som var över 65 år och sombodde i servicelägenhet i Linkö-ping och Motala kommun.Medelålder, ålders- och könsför-delning överensstämmer medresultaten från 1998 till år 2000.Andelen vaccinerade var i år 40%,alltså ytterligare en ökning.

Den kanske viktigaste informa-tion vi fick ut av undersökningenvar svaret på frågan varför maninte var vaccinerad. Det vanligasteangivna skälet - detta gäller nästahälften av fallen - var att man intekände till rekommendationerna.En del kände till rekommendatio-nerna men har inte blivit erbju-den vaccination, varför det inteblivit av. Rädsla för biverkningaroch att man saknar tilltro till vac-cinets skyddseffekt angavs somskäl i c:a 20%. Vi trodde att vac-cinationskostnaden skulle vara ettviktig skäl till att man inte vacci-nerade sig men totalt angav endast5 personer att detta var orsaken.

Några vårdcentraler har signa-lerat att det är administrativtomständigt med det nuvarandesubventionssystem med högkost-nadsskyddet. Det är möjligt att enny subventionsmodell kan bli

aktuell från och med nästa säsong. Ökningen av andelen vaccine-

rade i den undersökta gruppen,från 25% 1998 upp till 40% iårets undersökning, är glädjandemen långt ifrån tillräcklig. Dessasiffror behöver fördubblas för atten önskvärd vaccinationstäckningpå närmare 90% ska uppnås inomriskgrupperna.

Inför den kommande säsongenhar landstinget reserverat drygt30.000 vaccindoser.

Vidare information om dettakommer att meddelas via Lands-tingets inköpsenhet.

Eva Dannetun

***Jag önskar som vanligt inför

sommaren påminna om rekom-mendationen att barn i familjermed rötter i Turkiet, Mellan-östern, Afrika mm, där prevalen-sen mot Hepatit A är hög, blirvaccinerade. Detta är särskilt vik-tigt om barnen har placering påbarndaghem.

***Får jag göra reklam för ”Smitt-skydd”, en tidskrift av det merprofessionella slaget som man nubörjat ge ut från Smittskydds-institutet. En årsprenumeration(6 nummer) kostar 320 kronor -200 om man prenumererar på

28

SmittNytt

minst 5 exemplar till sammaadress. I sin reklam skriver manbl.a. att ” detta är tidningen fördig som ofta eller då och då kom-mer i kontakt med smittskydds-frågor genom ditt yrke, och sombehöver hålla dig uppdateradinom området”. Vem behöver intedet?

***Har i skrivande stund just åter-

kommit från ett 2-dagarsmötemed Sveriges smittskyddsläkare.Det var mycket vi hann diskutera,bl.a. influensa, hepatiter, vaccina-tionsproblem, MRSA, legionellaoch tuberkulos. Utifrån dettamöte...

1. MPR-täckningen är i sjun-kande, även i Östergötland (läsGöran Hermansson artikel).

Inom vissa BVC-områden lig-ger täckningsgraden hos 2-åringarså lågt som 80%. Man kan för-vänta sig att antalet ”ströfall” ökaroch kanske inträffar också någotmindre utbrott, som i så fall före-trädesvis kommer att drabbaofullständigt vaccinerade tonår-ingar.

Det är mycket viktigt att varjeenskilt fall noggrant dokumente-ras och inte minst verifieras. Vidmässling är insjuknandet akutmed snabbt stigande feber, intesällan över 40°C, och patienten

får ögonirritation och tilltagandeluftvägssymtom, gärna torrhosta.Snart brukar ett storfläckigt, röttoch ofta sammanflytande utslaguppträda som först brukar ses iansiktet men som sedan spridersig ner på bålen.

Sjukdomen är anmälningsplik-tig. Då det sedvanliga pappersför-farandet tar ganska lång tid ianspråk föreslår jag i dagsläget attman vid varje misstänkt fall tarkontakt med smittskyddsenhetenför diskussion om åtgärder. Detkommer dels handla om hur dia-gnosen kan fastställas (se dia-gnostikruta), dels om vilka andraåtgärder man ev. bör vidtaga. Detkan här handla om att vaccinerafolk i omgivningen, alternativt gegammaglobulin.

Provtagningsmaterial: Blod,serum, sekret eller nasopha-rynxaspiratSerologisk undersökning(rör utan tillsats)Elisa-test med detektion avIgM eller IgGDirektpåvisning(görs på NP-aspirat)a). Antigenpåvisning (IF)b). Isolering (kan ta 2 veckor)Skickas till Klin. Mikrobiologi,LMÖ, för vidare befordran tillreferenslab.

29

SmittNytt

2. Impetigon har blivit ettökande problem, fr.a. inom barn-omsorg men även i andra sam-manhang (t.ex. inom kampsport).Under senare år har Staph. aureusvarit den dominerande patogenen(inte grupp A-streptokocker), ochen Fucidina®-resistent klon hållerpå att sprida sig över landet. Att ”iblindo” behandla en impetigomed Fucidinasalva måste idaganses vara ett konstfel. Det ärlokalbehandling med tvål och vat-

ten som gäller, vid utbredd impe-tigo får man gå över till systembe-handling, t.ex. med Heracillin®.Bactroban® får inte användasmot impetigo utan skall baraanvändas för MRSA. Microcid®skulle vid impetigo ev. kunnaanvändas för lokalt bruk meneffekten är tveksamt bättre än tvåloch vatten. Barn med impetigoskall självfallet inte vara på dagis.

Bengt Normann

SmittskyddsenhetenTelefax 013-227380Smittskyddsläkare TelefonBengt Normann 013-227321

Internsökare 7321 (i första hand)Mobiltelefon 070-3470243e-mail: bengt.normann@lio.se

Bitr. smittskyddsläkareKristina Cardell 013-227321 alt. 013-221364

Internsökare 1364e-mail: kristina.cardell@inf.liu.se

SmittskyddssköterskaEva Dannetun 013-221679 (telefonsvarare)

Internsökare 1679Mobiltelefon 070- 6546989e-mail: eva.dannetun@lio.se

ProjektledareAnders EhingerAnsvarig för länshälsolaget 013-227322

Mobiltelefon 070-5939788e-mail: anders.ehinger@lio.se

KansliLisbeth Hjalmarsson 013-224927

e-mail: lisbeth.hjalmarsson@lio.se

30

SmittNytt

Tabellen visar antalet patientersom under tiden 1 november2001 till 30 april 2002 inrappor-terats till smittskyddsläkarenenligt smittskyddslagen.

Totalantalet Salmonella-fallblev för denna tidsperiod endast51, motsvarande siffra för ett årsedan var 104 (för två år sedan 77).

Åtta av fallen är att betraktasom "inhemska". Tre av fallen(Salmonella typhimurium) har

EPIDEMISITUATIONEN I LÄNET1 nov 2001 - 30 apr 2002

Nov Dec Jan Febr Mars Apr

Salmonella 12 7 6 10 10 6Tyfoid och paratyfoid 0 0 0 0 0 0Shigella 0 1 1 1 2 0Campylobakter 27 13 20 31 19 13Giardia lamblia 3 6 2 4 7 3Amöba 0 3 0 2 3 1Hepatit A 0 0 0 0 0 0Hepatit B 5 5 6 7 8 28Hepatit C 10 10 9 8 13 8Meningokocksjukdom 0 0 0 0 0 0Tuberkulos 2 3 2 0 4 0Malaria 0 0 0 1 0 0Legionärsjuka 0 0 0 0 0 0Gonorré 1 2 2 0 1 0Klamydia 83 78 98 69 78 70Pneumokocker med 1 2 1 0 1 1nedsatt pc-känsl.

familjekoppling, de övriga kan sessom ströfall. I ett fall (Salmonellajava) synes smittkällan vara enleguan. I inget av fallen har dethandlat om S. enteritidis - inteheller om S. Saintpaul, som orsa-kat sjukdom hos ett åttiotal svens-kar, företrädesvis i Stockholm-och Uppsalaområdet. Smittkällanhär har sannolikt varit groddar.

43 personer har alltså smittats ianslutning till utlandsvistelse och

31

SmittNytt

detta år ligger Thailand i toppmed 18 anmälda fall. Spanien,som alltid legat i topp tidigare,har denna period bidragit med 11fall. Medan floran från Thailandär mycket heterogen handlar detfrån Spanien nästan bara om S.enteritidis. Denna bakteries kopp-ling till ägg tål att upprepas.

Fyra av de fem Shigellafallenär smittade utomlands, två iIndien, ett i Kina och ett iTanzania. Det inhemska falletskall ha smittats i Skåne.

Antalet rapporterade fall avCampylobakter blev underdenna period 123, under motsva-rande period för ett år sedan rap-porterades 164 fall. Av samtligaanmälda fall anges 33 (27%) varainhemskt smittade. Ingen av deinhemska fallen bor på sammaadress, men i tre av fallen anges attdiarrésjukdom finns hos andrafamiljemedlemmar eller hos någonarbetskamrat. Min bild av deninhemska campylobaktersprid-ningen står sig, de flesta blir”punktsmittade”. Nu inför denkommande uteätarsäsongen: Hållflugorna borta från maten!

Thailand har bidragit med 40fall och 15 personer anges smitta-de i Spanien (inkl. Mallorca ochKanarieöarna).

Samtliga fall av Amöba ochsamtliga fall utom ett av Giardia

synes blivit smittade utomlands.Smittlandet är i de flesta fall ettland i Mellanöstern inkl. Turkiet.Många är upptäckta i anslutningtill hälsokontroll. Ett av amöba-fallen kan ha smittats i Estland.

Under denna period har ingetfall av Hepatit A anmälts.

Nu inför sommaren vill jagånyo påminna om betydelsen avatt vaccinera småbarn som besö-ker föräldrarnas ursprungsländeroch där prevalensen av hepatit Aär hög. Om så inte sker finns allt-så risk att barnet efter hemkoms-ten smittar någon i sin omgiv-ning, exempelvis på dagiset.

Siffran för Hepatit B (59) kantyckas extremt hög eftersom vi förmotsvarande period förra årethade 14 anmälningar. Förklaring-en är att vi från smittskyddetssida, efter genomgång av virolo-gens laboratorieanmälningar, kun-nat konstatera att många hepatit-fall aldrig blivit kliniskt anmälda.Vi har via behandlande läkarekrävt in dessa anmälningar ochdessa har flutit in under framförallt de två senaste månaderna.Om vi räknar bort dessa är det,jämfört med tidigare år, ingenstörre skillnad.

Två av fallen är anmälda somakut hepatit, båda smittade hete-rosexuellt. Det ena fallet var engravid kvinna som i Sverige smit-

32

SmittNytt

tats av en man med tidigare kändsmitta, det andra fallet var en mansom smittats i Thailand. Det ärviktigt att familjemedlemmar,inte minst sexualpartners, blirvaccinerade kring en person medkänd smittsamhet.

Under denna period haranmälts 58 fall av Hepatit C,under motsvarande period för 1 årsedan var siffran 49. Som vanligtanges i de allra flesta fall ett avslu-tat eller pågående missbruk, någratycks dock blivit smittade inomsjukvården för många år sedan. Inågot fall är smittvägen sannoliktsexuell. Av de anmälda fallen är14 födda 1976 eller senare, rim-ligtvis tämligen nysmittade. Närdet gäller Hepatit C är anmälandeläkare ofta väl återhållsam medepidemiologiska data.

Inga fall av meningokocksjuk-dom eller legionärsjuka har rap-porterats under denna period.

Elva nya fall av tuberkulos haranmälts varav sju engagerat lung-or eller pleura och fyra lymfkört-lar. Sju personer har av namnenatt döma en utländsk härstam-ning. Hur många av lungfallensom varit smittsamma (varitdirektpositiv i sputum) framgårinte klart av anmälningarna. Dåanmälningarna även kan bristanär det gäller annan informationav epidemiologisk betydelse kom-

mer vi i fortsättningen att telefon-ledes kontakta anmälande läkareför att få in all den information vibehöver.

Två av patienterna har aktive-rat sin tuberkulos i anslutning tillbehandling av sin RA medRemicade®. Remicade (inflixi-mab) är en monoklonal antikroppsom hämmar den biologiska akti-viteten av tumörnekrosfaktor alfa(TNFα). Från Läkemedelsverketshemsida har jag saxat följande:Remicade är kontraindicerat hospatienter med tuberkulos ellerandra svåra infektioner såsom sep-sis, abscesser och opportunistiskainfektioner. Patienten måste över-vakas noggrant med avseende påinfektioner inklusive tuberkulosföre, under och efter behandlingmed Remicade i enlighet med loka-la rekommendationer. Behandlingmed Remicade får inte fortgå ompatienten utvecklar svåra infektio-ner eller sepsis.

Ett fall av malaria (Pl falci-parum + Pl malariae) har rappor-terats under perioden. Personenvar flykting från Somalia och sva-rade bra på behandling med mef-lokin.

Antalet Klamydia-fall uppgickunder år 2001 till 844 och underår 2000 var antalet 816, alltså enmåttlig ökning.

Den stora ökningen av klamy-

33

SmittNytt

dia som uppmättes i Västradistriktet under år 2000 har underår 2001 minskat med 24% förkvinnor och 24% för män.

I Centrala distriktet har antaletsmittade kvinnor ökat med 22%och när det gäller män är ökning-en 7%

I Östra distriktet har vi en litenökning för kvinnor med 12% ochför män 7%.

När vi tittar närmare på sta-tistiken ser vi också att klamydiaär mer än dubbelt så vanligt hoskvinnor i åldersgruppen 16 till 21år jämfört med män i sammaålder. Sedan sker en utjämningmellan könen i antalet smittadeför män och kvinnor i 22 till 25år, sedan är det fler män som smit-tas i åldern 25 år och uppåt jäm-fört med kvinnor i samma ålder.

Länshälsolaget riktar sina insat-

ser under 2002 mot bland annatstudenter på Universitet i Lin-köping och Norrköping. Till-sammans med Landstingen i Öre-bro, Kalmar och Bleking genom-fördes en ”uppstart” i Växsjö, därstudentorganisationen P6 (Pro-jekt sex) från Lunds universitetberättade om sina organisationoch aktiviteter. P6 har funnits i 11år och arbetar tillsammans medHudmottagningen och Student-hälsan för att få ner antalet oöns-kade graviditeter och STI sjukdo-marna. Växsjö-mötet blev upp-takten för att bilda liknande före-ningar i de andra studentorterna.

På länets folkhögskolor genom-förs informatörsutbildning avelever så att dessa kan vara infor-matörer inom sin egen grupp.Tyngdpunkten ligger på STI ochpreventivmedel.

Klamydia 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 1536 1691 1061 725 625 663 670 667 693 688 653 816 844

Antalet anmälda Klamydiainfektioner i Östergötlands 3 länsdelaruppdelat på kön under 2000 och 2001

34

SmittNytt

Länshälsolaget erbjuder sedanapril månad STI och preventiv-medelsinformation på 2 lek-tionstimmar – verksamhet somriktar sig främst till gymnasie-skolan och erbjuds alla gymnasie-skolor i länet.

Vi fortsätter med att erbjuda”Nya grepp” – ett projekt somsyftar till att få igång gymnasi-eskolornas sex- och samlev-nadsundervisning. Under 2001genomgick 5 gymnasieskolor ut-bildningen och vi siktar på attgenomföra den vid 5 ytterligareskolor under 2002.

Information till invandrar-ungdomar och föräldrar – fleraprojekt genomförs för att nå dessagrupper.

Tillsammans med bl a Skol-verket, Folkhälsoinstitutet ochRFSU genomförs en Nationell

konferens om sexualitet och sam-levnad i skolan, den 3 och 4 okto-ber i år. Internetadressen förinformation om konferensen ärhttp://www.fhi.se/skolkonferens/index.asp

Länshälsolaget håller också iregelbundna utbildningar/träffarför SFI- lärare och nätverk förmän som arbetar med tonåringar.

Regionalt handlingsprogramför STI arbetas fram under våren2002. Handlingsprogrammetkommer att ligga på Smitt-skyddsenhetens hemsida.

Anders Ehinger

Sex fall av gonorré har rappor-terats, samtliga män. Tre av män-nen anges heterosexuellt smittadeutomlands (Thailand x 2 samtCypern, ett av isolaten multiresi-stent). Övriga tre skall ha smittats

Gonorré 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 200123 20 21 9 18 8 1 2 9 3 6 11 17

Klamydiainfektioner i olika åldersgrupper uppdelat på kön.

35

SmittNytt

Styrstads kyrkaI Styrstad har det funnits en stenkyrka sedan 1100-talet. I den nuvaran-de kyrkan, som härstammar från slutet av 1700-talet, finns delar av dengamla kyrkan inbyggd. Kyrkans stil kan karakteriseras som gustaviansk.I kyrkan finns ett konsthistoriskt värdefullt triumfkrucifix från 1200-talet. Även dopfunten kan dateras från 1200-talet.

i Sverige, två via homosexuellkontakt. Det är viktigt att hagonorrén i åtanke och vara gene-rös med odling och kontaktspår-ning för att snabbt kunna bryta ensmittkedja. Odlingen är ocksåviktig för att upptäcka ev. antibio-tikaresistens.

Under denna period har 3 nyafall av HIV anmälts som alla smit-tats utomlands. En av personernahade aids-symtom.

Under vinterhalvåret har vi intehaft något dagisutbrott medpneumokocker med nedsattkänslighet för pencillin. Fyra avanmälningarna har gällt småbarnmen inget av fallen har sålundaföranlett åtgärder från smittskyd-dets sida. Hur vi skall agera vidfynd av dessa pneumokockerfinns angivet under ”Hygienråd”på vår hemsida.

• Adenovirus 19, 20• Antibiotikaförbrukning 25, nr 30• Antibiotika i öppen vård 13• Antibiotikaresistens 15, 18, 23, 32• Avanmälningsrutiner 25• Barnhälsovården i Sverige 25• Bakteriell vaginos 13• Bakterieorsakad diarré 12• Biverkan av naturläkemedel 11• Bakteriesmitta från blod 29• Blodsmitta, Hepatit C 8, 14• Blododling 13• Borrelia 4, 10, 13, 25, 27• Bröstmjölk, infektionsrisk 31• BVC-vaccinationer 7• Campylobacter 9• Chlamydia 3, 14• Chlamydia pneumoniae (TWAR) 9, 14, 25• Clostridium difficile 8• Collegium medicum 19• Creutzfeldt Jacobs sjukdom 27• Datavirus 10• Diarrévirus 20, 23, 27, 30,

31• Difteri 16• DNA-analys av mikroorg. 28• Ebola 21• EHEC-infektion 20• Endotoxinbestämning 13• Epidemiologisk övervakning 23• Ehrlichios 24• Erythema infectiosum 17• Helicobacter pylori 12• Hemorragisk feber 8• Gallvägsinfektioner 27• Halsböld 32• Hepatit A 24, 25, 26, 27,

28, 32• Hepatit B 15, 16, 26, 31• Hepatit G 21• Hepatitmarkörer 9• HTLV I/II 15• HIV-frågor 2, 8, 11, 19, 24 ,

26, 31 m.m.• Högisoleringsenhet 21• Hälsovårdsnämndsarbete 19• Höstblåsor 11• Immunitetsundersökning polio,

difteri, stelkramp 15• Infektion efter hund-/kattbett 29• Infektionsmedicinsk forskning 30• Infektioner på daghem 11• Infektion på neonatalavdelning 27• Influensa 1, 7, 24, 26, 28,

31, 32• Kolera 10, 14

• Kåserier Anders Pontén 15, 31• Legionärsjuka 12, 14• Lepra 32• Listeria 19• Länshälsolaget 26, 27, 29• Läkaren och pressen 24• Malaria 16• Meningokocksjukdom 13• Meticillinresistent Staphylococcus

aureus (MRSA) 6, 29• Mikrobiologisk diagnostik m.m. 10, 12, 13• Mikrobiell resistens 17, hela 18• Mjälktbrand 32• Mononukleos 28• Moraxella catarrhalis 16, 20• Multipel skleros 27• Luftvägspatogener, resistensläge 14• Nosokomial hepatitspridning 21• Ockelbosjukan 21• Parvovirus 17, 21• Pertussis 10, 15, 24• PCR 15, 27• Pizzerior, hygien 31• Pneumokocker 16, 18, 20, 23,

25, 28, 30• Polio 12• Reaktiv artrit 17, 32• Reseprofylax 2, 13• Retinainfektioner 29• Rickettsios 26• RS-virus 24• Salmonella hos höns 10• Salmonellaprojekt 29• Salmonellautbrott 28, 30• Sjukhus-/vårdhygien 28• Smittskyddslag- ,

organisation; epidemipärm 1, 6, 7, 8, 12, 13• Streptokocker 6, 27, 28• Stickskador, rekommendationer16• Svamp 17• Syfilis 17• Sårrengöring 11• Tandrotsinfektioner m.m. 23• Tandvårdshygien 14• Tanzaniareportage 30• TBE (fästingburen encefalit) 23• Transfusionssmitta 20• Tuberkulos 5, 15, 16, 18, 26• Tularemi 31• Vaccin mot H. influenzæ 12, 13• Vaccinationer, barn 25• Virus, övr. 14, 18• VRE 29• Yersinia-infektioner 26samt dessutom• Epidemisituationen i länet 1-17, 19-32

Innehåll i tidigare nummerÄmne Nr Ämne Nr

LTA

B, L

inkö

pin

g 20

02.7

23