74822451-DIJABETES

DIJABETES

Doc.dr.sc. Zelija Velija-Ašimi

2

U ovom trenutku oko 285 miliona ljudi širom svijeta ima dijabetes

Globalna prevalenca dijabetesa iznosi 6,6% svjetske populacije odraslih, uz predviĊanja da će do 2030. broj osoba sa dijabetesom porasti

na 438 miliona.

3

IDF Region i globalna projekcija za broj osoba sa

šećernom bolešću (20-79 godina), 2010-2030

Svakih 10 sekundi umire jedna

osoba zbog dijabetiĉnih

komplikacija

Svakih 30 sekundi neko negdje u

svijetu izgubi nogu zbog dijabetesa

5

Diabetes mellitus

Šećerna bolest je najĉešća metaboliĉka i jedna od

najĉešćih bolesti ţlijezda sa unutarnjim izluĉivanjem.

Definira se kao stanje hroniĉno povišene vrijednosti

glukoze u krvi koja moţe postojati kao rezultat

smanjenog izluĉivanja inzulina ili zbog razliĉitih

drugih kontraregulatornih procesa.

Diabetes mellitus je hroniĉno metaboliĉko stanje koje

je rezultat poremećaja metabolizma ugljenih hidrata,

masti i bjelanĉevina u organizmu.

http://www.plivazdravlje.hr/?section=knjiznica&section_menu=leksikon&id=598






I. Tip 1 dijabetesa

A. Autoimuni – udruţen sa anti- glutamic acid decarboxylase (GAD),

antitijela na ß-stanice pankreasa i inzulinska antitijela

B. Idiopatski (nepoznatog uzroka)

II. Tip 2 dijabetesa

sa inzulinskom rezistencijom

sa defektom inzulinske sekrecije

III. Ostali specifiĉni tipovi

A. Genetski defekt funkcije ß-stanica gušteraĉe

B. Genetski defekt djelovanja inzulina

C. Bolesti egzokrinog pankreasa

D. Endokrinopatije (hormonski poremećaji)

E. Dijabetes uzrokovan lijekovima ili hemikalijama

F. Infekcije

G. Neuobiĉajeni oblici imunološki-posredovanog dijabetesa

IV. Gestacijski diabetes mellitus

6

Klasifikacija dijabetesa (Diabetes care,

2003)

Signalni putevi – ukljuĉeni u regulaciji

transporta glukoze sa inzulinom?

Zhou, Q.L. et al, Analysis of insulin signaling by RNAi-based

gene silencing, Biochem. Soc. Trans. 32, 817–821, 2004.

Nukleus

GLUT4

Inzulin

Glukoza

Mikrotubuli

F-Aktin

Citoskeleton u GLUT4 translokaciji ?

I R

IRS p110 p85 PDK AKT

Nukleus

PI(4,5)P2 PI(3,4,5)P3

GLUT4

Inzulin Glukoza

KIF5B,KIF3

Mikrotubuli

MYO1c

F-Aktin

?

Za GLUT4 translokaciju potreban je

citoskeleton i motor proteini

Semiz S. et al, EMBO J. 22(10),2387, 2003 .

INZULIN

Metabolizam ugljikohidrata, masti i bjelančevina.

Kardiovaskularni sistem

Simpatički živčani sistem +

Endotelna stanica Metabolizam

hormona

Metabolizam lipida

Mišići Glikoliza + Glikogen+

Jetra Glikogen +

Masno tkivo Trigliceridi +

Glukoneogeneza-

Glikoliza- Lipoliza-

Retencija Na + Intracelularna konc. Na i Ca +

Hipertrofija glatkih mišića Krvnih žila +

Sinteza azotnog oksida + Čimbenici rasta -

Slobodni androgeni + konverzija testosterona

u estrogene -

Transfer kolesterola iz HDL u VLDL + Katabolizam A po A + HMG CoA reduktaza +

Osjetljivost jetre na TNF

Učinci inzulina u organizmu

INZULIN

Metabolizam ugljikohidrata, masti i bjelančevina.

Kardiovaskularni sistem

Simpatički živčani sistem +

Endotelna stanica Metabolizam

hormona

Metabolizam lipida

Mišići Glikoliza + Glikogen+

Jetra Glikogen +

Masno tkivo Trigliceridi +

Glukoneogeneza-

Glikoliza- Lipoliza-

Retencija Na + Intracelularna konc. Na i Ca +

Hipertrofija glatkih mišića Krvnih žila +

Sinteza azotnog oksida + Čimbenici rasta -

Slobodni androgeni + konverzija testosterona

u estrogene -

Transfer kolesterola iz HDL u VLDL + Katabolizam A po A + HMG CoA reduktaza +

Osjetljivost jetre na TNF

Učinci inzulina u organizmu

Tip 1 - patogeneza

AKTIVACIJA IMUNOLOŠKOG SUSTAVA

AUTOIMUNOLOŠKA REAKCIJA I NAPAD NA -STANICE

SMRT STANICA

ŠEĆERNA BOLEST

SMANJENJE ILI POTPUN PRESTANAK PROIZVODNJE INZULINA

Tip 2 - patogeneza

INZULINSKA REZISTENCIJA

POREMEĆENA TOLERANCIJA GLUKOZE

ŠEĆERNA BOLEST

GENETSKA PREDISPOZICIJA/ĈIMBENICI OKOLINE, NPR. DEBLJINA

STANICE - SEKRETORNA SPOSOBNOST

RELATIVAN NEDOSTATAK INZULINA

Diabetes tip 2

Sindrom kojeg karakterizira:

Manjak inzulina

Inzulinska rezistencija

Povećan “output” glukoze iz jetre

Patofiziologija tipa 2

dijabetesa

inzulinska rezistencija i

abdominalna gojaznost.


Stanje u kojem inzulin ne moţe ostvariti

svoje djelovanje u organizmu.

Narušen biološki odgovor na inzulin

◦ Rezistencija na inzulinom stimulirano

preuzimanje glukoze

◦ Povećana lipoliza/SMK

Narušeno normalno preuzimanje glukoze u

mišićimai/ili ograniĉena proizvodnji glukoze

u jetri

◦ Prethodi dijabetesu tipa 2 kod većine pacijenata McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(2):713-718. Reaven GM.

Diabetes. 1988;37(12):1595-1607. Lebovitz H. Clin Chem. 1999;45(8 Pt2):1339-1345.


smanjeni odgovor na cirkulirajući inzulin

Inzulinska

rezistencija

Izbaĉaj glukoze Ulazak glukoze Ulazak glukoze

Hiperglikemija

Jetra Mišići

Masno tkivo

IR

Patofiziologija tipa 2 šećerne bolesti

oInzulinska rezistencija nastaje kao posljedica poremećaja koji se nalaze prije ciljnog tkiva na koje hormon djeluje,

a posebno zbog poremećaja na samim stanicama ciljnog tkiva, i to zbog smanjenja vezanja na inzulinske receptore

ili postreceptorskog poremećaja.

Sindrom

inzulinske

rezistencije

Kliniĉka stanja povezana sa

inzulinskom rezistencijom


Šećerna bolest

Visceralni adipozitet

Sindrom PCO

Maligne bolesti

Poremećaji Hemostaze

Upala CRP

Dislipidemija

Hipertenzija Steatoza jetre

0

5

10

15

20

25

30

<4,4 >4,4 <7,8 >7,8

SSPG (mmol/L)* – Inzulinska rezistencija

Broj

kliniĉkih

dogaĊaja

CVA

DM tip 2

KBS

Rak

HTA

Porast neţeljenih kliniĉkih dogaĊaja u

funkciji inzulinske rezistencije

*Steady-state plasma glucose (SSPG): an index of insulin resistance.

Adapted from Facchini FS, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(8):3574-3578.

Sm

rtn

ost o

d K

BS

(in

cid

en

ca

/1

.00

0)

GUK<7,8

mmol/L

5

4

3

2

1

0 IGT GUK≥11,1

mmol/L

(novodijagnosticirani dijabetes)

Poznati

dijabetes

P<0.001

(6.055)

(690) (158)

(135)

Intolerancija glukoze progresivno

podiţe rizik smrtnosti od KBS

Eschwège E et al. Horm Metab Res. 1985;15 (suppl):41-46.

Paris Prospective Study, 10 godina praćenja

Šećerna bolest

KLINIĈKE OSOBINE

OBILJEŢJA TIP 1 TIP 2

Dob pojave bolesti Bilo kada, moţe i u djetinjstvu Najĉešće > 40 god.

Prevalencija < 0,25% ~ 2,5%

Razvoj kliniĉke slike Nagao Postupan

Sklonost ketozi Velika Mala

Tjelesna teţina Obiĉno mršavi 50 – 80 % gojazni

Genetska predispozicija 25 – 50 % 90 -100 %

Kroniĉne komplikacije Da Da

Lijeĉenje Inzulin neophodan Dijeta, tablete, inzulin

SIMPTOMI TIPA 1 DIJABETESA

Nastanak tipa 1 šećerne bolesti je obiĉno

iznenadan i dramatiĉan i moţe ukljuĉivati

slijedeće simptome:

uĉestalo mokrenje

prekomjernu ţeĊ i suhoću usta

izraziti umor/nedostatak energije

stalnu glad

nagli gubitak teţine

smetnje vida

ponavljane infekcije

SIMPTOMI TIPA 2 DIJABETESA

U tipu 2 simptomi se javljaju postupno u mnogo

blaţem obliku, teţe ih je dijagnosticirati, a mogu i

izostati.

MeĊutim, simptomi tipa 1 šećerne bolesti, u manje

izraţenoj formi mogu takoĊer biti prisutni i u tipu 2

bolesti.

Pojedine osobe s tipom 2 šećerne bolesti nemaju

rane simptome pa se dijagnosticiraju i nekoliko godina

nakon pojave bolesti.

U oko polovice sluĉajeva sve do razvoja Hroniĉnih

komplikacija nema simptoma

ZNACI HIPERGLIKEMIJE

ZNACI HIPOGLIKEMIJE

Rana dijagnoza šećerne bolesti

Potrebna je u osoba bez klasiĉnih simptoma:

45 god (bez drugih faktora rizika)

< 45 god i BMI 25 kg/m2 i/ili 1 od slijedećih faktora

rizika:

šećerna bolest u obitelji

šećerna bolest u trudnoći/poroĊajna teţina djeteta > 4,5

kg

HDL < 0,91 mmol/L, trigliceridi > 2,28 mmol/L

hipertenzija

36

Dijagnoza

Dijabetes se dijagnosticira na osnovu:

◦ Razgovora s bolesnikom tokom kojeg se

utvrĊuje liĉna i porodiĉna istorija bolesti

◦ Kliniĉkog pregleda i dijagnostiĉkih pretraga.

Laboratorijski testovi ukljuĉuju:

◦ Mjerenje razine glukoze u bilo koje doba dana

◦ Mjerenje razine glukoze na tašte

◦ Oralni test tolerancije glukoze (OGTT)

◦ Test na antitijela, test na hemoglobinA1c.

Dijagnostiĉke pretrage

§ Mjerenje visine, teţine, BMI, obim struka, obim bokova, odnos struk / bokovi

§ Krvni pritisak, puls

§ Šuk, OGTT, HbA1C, inzulinemija ako se ne radi o DM tip 2

§ Testovi mjerenja inzulinske rezistencije: CLAMP, HOMA, CIGMA

§ Lipidni staus, HDL holesterol

§ Acidum uricum, fibrinogen, CRP, mikroalbumin u urinu

§ Inhibitor aktivatora plazminogena

§ Ultrazvuk trbuha, jetrene pretrage AST, ALT, GGT

DIJAGNOSTIĈKE VRIJEDNOSTI GLIKEMIJE ZA

ŠEĆERNU BOLEST I DRUGE KATEGORIJE

HIPERGLIKEMIJE (ADA 1997., WHO 1998.)

KATEGORIJA

HIPERGLIKEMIJE VRIJEME

MJERENJA

KONCENTRACIJA GLUKOZE u mmol/l

Puna krv Plazma

venozn

a

kapilarna venozna Kapilarna

DIJABETES

Natašte > 6,1 > 6,1 > 7,0 > 7,0

u OGTT-u 120 min. > 10,0 > 11,1 > 11,1 > 12,2

OŠTEĆENA

TOLERANCIJA

GLUKOZE (IGT)

Natašte > 6,1 > 6,1 > 7,0 > 7,0

u OGTT-u 120 min. 6,7 –

10,0

7,8 –

11,1

7,8 –

11,1

8,9 –

12,2

POREMEĆAJ

GLUKOZE

NATAŠTE

Natašte 5,6 - 6,1 5,6 – 6,1 6,1 – 7,0 6,1 – 7,0

u OGTT-u 120 min. < 6,7 < 7,8 < 7,8 < 7,8

38

· Edukacija pacijenta

· Samokontrola

· dijabetiĉna ishrana

· Fiziĉka aktivnost

· Lijekovi

Stupnjeviti pristup

izvor www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/pyramids

Ţitarice povrće voće mlijeko meso i mahune

Piramida zdrave ishrane

http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/pyramids







Terapija u dijabetesu tip 2

Oralni preparati (mono, kombinacije

Kombinacija inzulina sa oralnom

terapijom

Inzulin kao monoterapija (jedna ili obiĉno

dvije doze)

Primjena inzulinskih analoga

Lijeĉenje šećerne bolesti tipa 2

PRAVILNA

PREHRANA I

TJELOVJEŢBA

EDUKACIJA I

(SAMO)KONTROLA

ŠEĆERA U KRVI

ORALNI

HIPOGLIKEMIZANTNI

LIJEKOVI (OHL)

INZULIN ILI

OHL + INZULIN

4- 6 tjedana

GUK>9 mmola/l

Dg 4- 6 tjedana

GUK>9 mmol/l

vrijeme

ADA i EASD algoritam lijeĉenja dijabetesa tip 2

Nathan et al., Diabetes Care 2008;31:1-11.

Jačanje promjene stila života pri svakom pregledu i određivanje HbA1C svaka 3 mjeseca sve dok HbA1C

ne bude <7% (<6.5%) a onda njegova provjera svakih 6 mjeseci. Promjena terapije ukoliko HbA1C bude

≥ 7%.

Promjena stila ţivota i metformin

+ intensive insulin


+ basal insulin


+ sulfonilurea

Pri postavljanju dijagnoze

Promjena stila ţivota +

metformin

Step 1 Step 2 Step 3


+ pioglitazone

Promjena stila

ţivota

+ metformin

+ GLP-1 agonist


+ pioglitazone

+ sulfonilurea

Promjena stila ţivota

+ metformin

+ basal insulin

Druga linija:

Prva linija:

+

Stimulatori sekrecije inzulina (inzulinski

sekretagozi)

a) Derivati sulfonilureje

(glibenklamid,klorpropamid, glikvidon, gliklazid,

glimepirid)

b) Meglitinidi (repaglinid)

Bigvanidi (metformin)

Tiazolidindioni (roziglitazon)

Inhibitori alfa-glukozidaze (akarboza)

Insulin se ubrizgava u jednu od ĉetiri prikazane oblasti:

1. prednji trbušni zid

2. nadlaktice

3. bedra

4. sedalni predeo

Stupanj reguliranosti glikemije u

tipu 1 dijabetesa

50

Idealna

regulacija

Dobra

regulacija

Loša regulacija

Glukoza

natašte

4,0 – 5,0 5,1 – 6,5 > 6,5

Postprandijalna

glukoza

4,0 – 7,5 7,6 – 9,0 > 9,0

Glukoza naveĉe 4,0 – 5,0 6,0 – 7,5 > 7,5

HbA1c < 6,1% 6,2 – 7,5% > 7,5%

CILJEVI KONTROLE U TIPU 2

ŠEĆERNE BOLESTI

51

dobra srednja loša

glukoza natašte

(mmol/l)

4,4 – 6,1 6,1 – 7,8 > 7,8

postprandijalna

glukoza (mmol/l)

4,4 – 8,0 8,0 – 10,0 > 10,0

HbA1c (%) <6,5% 6,5 – 7,5% >7,5%

Glikozurija 0 0 – 0,5% > 0,5%

Holesterol

(mmol/l)

< 5,2 5,2 – 6,5 > 6,5

HDL (mmol/l) > 1,1 0,9 -1,0 < 0,9

Trigliceridi

(mmol/l)

<1,7 1,7 – 2,2 > 2,2

BMI (kg/m2) Ţ: 19 – 24

M: 20 - 25

Ţ: 24 – 26

M: 25 - 27

Ţ: > 27

M: > 27

Krvni tlak (mmHg) Do 140/90 < 160/95 >160/95

52

Komplikacije diabetes mellitusa

a) Akutne komplikacije:

-hipoglikemija,

-ketoacidoza,

-hiperosmolarna koma,

-laktiĉna acidoza

b) Hroniĉne komplikacije:

-mikroangiopatske (retinopatija,

nefropatija, neuropatija) i

-makroangiopatske (bolesti srca i

krvnih ţila, ulkus stopala)

Karcinom gušteraĉe je ĉesta tumorska bolest,

koja moţe biti endokrina i egzokrina.

Endokrini karcinomi nastaju iz stanica Langerhansovih otoĉića i

najĉešće su smješteni u tijelu ili repu gušteraĉe, najĉešće

proizvode hormone i postiţu veliĉinu i do 10 cm, prije nego što

pacijent poĉne uoĉavati simptome bolesti.

Endokrini karcinomi su:

- Gastrinom (Zollinger-Ellisonov sindrom) – Povećana razina

gastrina, najĉešće zloćudan.

- Inzulinom – Povećana razina inzulina, što dovodi do

hipoglikemije

- Verner- Morrisonov sindrom – Najĉešće je zloćudan, a oĉituje se

jakim proljevima.

- Nefunkcijski karcinom – Ne luĉi hormone, a uoĉava se najĉešće

tek prilikom pojave simptoma, kao što je bol u abdomenu i

kraljeţnici, koje uzrokuje tumor velike mase.

Najĉešći egzokrini tumor je duktalni adenokarcinom. Duktalni

adenokarcinom najĉešće se javlja u glavi gušteraĉe i najĉešće

pogaĊa muškarce od 50 do 70 godina starosti. Uzroci nastanka

ovog karcinoma nisu poznati, ali se kao faktori rizika navode

pušenje i hroniĉna upala gušteraĉe.

Kliniĉka slika karinoma gušteraĉe

Simptomi ovise o mjestu razvoja karcinoma, ali kod većine

pacijenata simptomi bolesti se javljaju, tek nakon što se

bolest proširi na lokalne strukture, a metastaze se prošire

na jetru i pluća.

Pacijenti se najĉešće ţale na naglo i neobjašnjivo

mršavljenje, smanjenje teka, asteniju, umor, iscrpljenost,

opću slabost i bolove u abdomenu koji se vremenom šire i

na kraljeţnicu. Ĉesta je i pojava depresije kod ovih

pacijenata.

U sluĉajevima kada je tumor lokaliziran u glavu gušteraĉe,

uoĉljiva je pojava ţutice, povećan ţuĉni mjehur,

hepatomegalija (uvećana jetra) i jaka bol u abdomenu.

Pacijenti primjećuju kako im je boja urina jako tamna, a

stolica bijela ili sivkasta.

DIJAGNOZA

CT (kompjuterska tomografija) je najtaĉnija metoda za

dijagnosticiranje ove bolesti, u većini sluĉajeva.

U sluĉajevima kada je karcinom metastazirao i nije ga

moguće operirati iglom za histološku analizu se provodi

uzimanje uzorka tkiva gušteraĉe (perkutana aspiracija), kako

bi se analizirao uzorak.

Endoskopskim ultrazvukom se otkrivaju tumori koje CT ne

moţe otkriti i oni se najĉešće mogu operirati, a na taj naĉin

se odreĊuje i stupanj proširenosti tumora.

U sluĉajevima zaĉepljenja ţuĉnih kanala ili metastaza na

jetri, laboratorijskim analizama se mogu utvrditi povećane

vrijednosti bilirubina i alkalne fosfataze. Kod odreĊenog

broja pacijenta moguća je i hiperglikemija.

LIJEĈENJE

Djelomiĉno odstranjenje gušteraĉe

(parcijalna pankreatektomija), odstranjenje

gušteraĉe i dvanaesterca

(pankreatikoduodenoktomija), odnosno

Whippleov postupak, jedini su naĉini

izljeĉenja ove bolesti, ali naţalost kod

većine pacijenta prognoze nisu

najoptimistiĉnije.

Documents

74822451-DIJABETES