PRESENTASI KASUS

BELL’S PALSY

PEMBIMBING:

dr. JULINTARI BIDRAMNANTA Sp.S

DISUSUN OLEH:

NUR HAFILAH BINTI RUSLI

030.06.332

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN SYARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

PERIODE 12 SEPTEMBER 2011– 16 OKTOBER 2011

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

0

PENDAHULUAN

Kelumpuhan wajah adalah gangguan yang memiliki dampak yang besar pada pasien. Kelumpuhan saraf wajah mungkin karena bawaan atau neoplastik atau mungkin akibat dari infeksi, trauma, eksposur beracun, atau penyebab iatrogenik. Penyebab paling umum dari kelumpuhan wajah unilateral Bell’s palsy, atau disebut kelumpuhan wajah idiopatik. Bell’s palsy merupakan kekakuan akut unilateral, perifer, bersifat lower-motor-neuron yang secara bertahap membaik pada 70-80% kasus.Penyebab Bell’s palsy masih belum diketahui, meskipun kemungkinan etiologinya adalah virus, inflamasi, autoimun, dan iskemik.

Bell’s palsy adalah salah satu gangguan neurologis yang paling umum yang mempengaruhi saraf kranial, dan merupakan penyebab paling umum kelumpuhan wajah di seluruh dunia. Bell’s palsy diperkirakan menyumbang sekitar 60-75% dari kasus kelumpuhan wajah akut unilateral. Bell palsy lebih sering terjadi pada orang dewasa, pada orang dengan diabetes, dan pada wanita hamil.

Untuk menentukan apakah wajah-saraf kelumpuhan perifer atau pusat adalah kunci dalam diagnosis. Sebuah lesi yang melibatkan upper motor neuron mengakibatkan kelemahan wajah bagian bawah,berbeda dengan lesi di lower motor neuron. Anamnesa yang cermat dan pemeriksaan yang teliti, termasuk pemeriksaan telinga, hidung, tenggorokan, dan saraf kranial, harus dilakukan.Kriteria diagnostik minimal termasuk kelumpuhan atau paresis dari semua kelompok otot di satu sisi wajah,secara akut dan tiba-tiba, setelah dimastikantidak ada penyakit sistem saraf pusat. Perhatikan bahwa diagnosis Bell’s palsy dibuat hanya setelah penyebab lain dari kelumpuhan perifer akut telah disingkirkan.

Jika temuan klinis meragukan atau jika kelumpuhan berlangsung lebih lama dari 6-8 minggu,perencanaan lebih lanjut, termasuk pencitraan gadolinium meningkatkan resonansi magnetik dari tulang temporal dan pons, harus dipertimbangkan. Tes Electrodiagnostic (misalnya, stapedius tes refleks, membangkitkan saraf wajah-elektromiografi [EMG], audiography) dapat membantu meningkatkan ketepatan prognosis pada kasus yang sulit.

Pengobatan Bell’s palsy harus konservatif dan dipandu oleh keparahan dan prognosis kemungkinan dalam setiap kasus tertentu. Studi telah menunjukkan manfaat dosis tinggi kortikosteroid untuk Bell’s palsy akut.Walaupun pengobatan antivirus telah digunakan dalam beberapa tahun terakhir, bukti menunjukkan bahwa obat ini mungkin kurang bermanfaat.

Terapi okular topikal berguna dalam banyak kasus, dengan pengecualian orang-orang yang kondisinya parah atau berkepanjangan. Dalam kasus ini, manajemen operasi adalah yang terbaik. Beberapa prosedur bertujuan untuk melindungi kornea dari paparan dan mencapai

1

kesimetrian wajah. Prosedur ini mengurangi kebutuhan penggunaan secara konstan tetes atau salep pelumas, dapat meningkatkan nilai estetika, dan mungkin diperlukan untuk mengekalkan penglihatan pada sisi maa yang terkena.

2

STATUS PASIEN

I. Identitas

Nama : Ny N

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 42 tahun

Kebangsaan : Indonesia

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : Jakarta Selatan

Tanggal berobat:15 September 2011

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara auto-anamnesa dengan pasien pada 8 September 2011

A. Keluhan Utama :

Bibir kanan dirasakan tebal dan baal sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit(SMRS)

B. Keluhan Tambahan :

Pilek sejak 2 hari SMRS

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan bibir kanan dirasakan baal dan tebal sejak 6 jam

SMRS.Keluhan mulai dirasakan ketika pasien merasakan sulit untuk minum air

setelah pasien bangun dari tidur.Air yang diminumnya seakan-akan tidak masuk ke

dalam mulutnya.Pada waktu bersamaan,mata kanan dirasakan sangat perih,berair dan

sulit untuk menutupinya.Pasien juga mengeluh wajah kanan terasa tebal dan kurang

terasa bila dipegang, .Pasien mengaku sewaktu tidur malam tadi,pasien mengarahkan

kipas secara statis tepat pada wajahnya.Keluhan ini baru pertama kali

dirasakan.Keluhan lain seperti mual (-), muntah (-), kejang (-), gangguan penglihatan

(-),gangguan pengecapan(-), penglihatan ganda (-), gangguan pendengaran (-), bunyi

3

berdenging (-), mulut mencong (+), bicara pelo (-),kelemahan tubuh sesisi (-), dan

mengompol (-).

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan hipertensinya

terkontrol.Riwayat DM(-),asma(-),alergi(-)

E. Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku mempunyai kebiasaaan tidur dengan mengarahkan kipas secara statis

secara langsung ke tubuhnya.Pasien juga megaku mempunyai kebiasaan merokok

pada usia remajanya(sekitar 30 tahun yang lalu),sehari 2-3 batang rokok dan sudah

berhenti setelah menikah.

F. Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua dan kakak pasien mengidap penyakit darah tinggi, ibu pasien meninggal

pada tahun 2006 karena stroke (-), epilepsi (-), dan diabetes mellitus (-).

III. Pemeriksaan Umum

A. Keadaan Umum

- Kesadaran : Compos mentis

- Kesan sakit : Sakit sedang

- Sikap : Duduk

- Kooperasi : Koperatif

Tanda Vital

Tekanan Darah : 180/90

Nadi : 86 kali/menit

Suhu : 36,60

Pernapasan : 20 kali/menit

4

B. Keadaan Lokal

Trauma Stigmata : (-)

Pulsasi Aa.Carotis : equal kanan=kiri, regular, cukup

Pembuluh darah perifer : CRT <2”

Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar

Columna Vertebralis : lurus di tengah

Thorax

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada 1 cm medial midclavicularis kiri

ICS V

Perkusi : Batas kanan jantung ICS IV garis sternalis kanan.

Batas kiri jantung ICS V 1cm medial garis midclavicularis

kiri. Batas atas jantung ICS III garis parasternal kiri

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : Bentuk dada dan gerak nafas simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi : NT (-), massa (-), gerak nafas teraba simetris saat statis dan

dinamis, vokal fremitus normal

Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax.

Auskultasi : Vesikular simetris pada kedua hemithorax, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen

Inspeksi : Datar, benjolan (-), ruam kulit (-), dilatasi vena (-),

Palpasi : Supel, defence muscular (-), hepar dan lien tidak membesar

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) normal

Ekstrimitas atas : akral hangat +/+ , edema -/-

Ektremitas bawah : akral hangat +/+ , edema -/-

5

IV. Pemeriksaan Neurologis

A. Rangsang Selaput Otak :-

B. Saraf-Saraf Kranialis

N. I : normosmia

N. II Kanan Kiri

Acies visus 6/60 6/60

Campus visus baik baik

Melihat warna baik baik

Funduskopi tidak dilakukan

N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri

Kedudukan bola mata ortoforia ortoforia

Pergerakan bola mata

Ke Nasal baik baik

Ke Temporal baik baik

Ke Nasal Atas baik baik

Ke Temporal Atas baik baik

Ke Temporal Bawah baik baik

Eksopthalmus (-) (-)

Ptosis (-) (-)

Pupil

Bentuk bulat bulat

Ukuran 2mm 2mm

Isokor/Anisokor isokor isokor

Reflek cahaya langsung (+) (+)

Reflek cahaya tak langsung (+) (+)

N.V Kanan Kiri

Cabang Motorik baik baik

Cabang Sensorik

Opthalmik kurang baik

Maxilla kurang baik

6

Mandibularis kurang baik

N. VII Kanan Kiri

Menutup kedua mata Sulit baik

Kembungkan pipi Pipinya tidak kuat baik

Menyeringai Mulut mencong baik

Ke kiri

Angkat alis Sulit diangkat baik

Kerutan dahi Dahi tidak baik

mengerut

Sudut mulut Hilang baik

Lagophtalmus (+) (-)

Batas kelopak mata menutupi 1mm 2mm

kornea

N.VIII

Vestibuler

Vertigo : (-)

Nistagmus : (-)

Cochlear

Tuli Konduktif : (-)

Tuli Perseptif : (-)

N. IX, X

Motorik : baik

Sensorik : baik

N. XI

Mengangkat bahu : baik / baik

Menoleh : baik / baik

N.XII

Pergerakan lidah : simetris

Tremor : (-)

7

Atrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

C. Sistem Motorik

Ekstremitas Atas Proksimal-Distal 5 5 5 5 5 5 5 5

Ekstremitas Bawah Proksimal-Distal 5 5 5 5 5 5 5 5

Gerakan Involunter

D. Refleks-refleks Fisiologis

Kanan Kiri

Kornea : + +

Berbangkis : + +

Pharing : + +

Bisep : + +

Trisep : + +

Radius : + +

Dinding Perut : + +

Otot Perut : + +

Lutut : + +

Tumit : + +

Sfingter Ani : tidak dilakukan

E. Refleks-refleks Patologis Kanan Kiri

Hoffman Trommer : (-) (-)

Babinsky : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Gonda : (-) (-)

Schaeffer : (-) (-)

Klonus Lutut : (-) (-)

Klonus Tumit : (-) (-)

8

V. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 15 September 2011)

Darah Rutin

Hemoglobin : 14 g/dl Hematokrit : 44 %

Lekosit : 16,5/ul(↑) Trombosit : 296.000/ul

Kimia Darah

GDP : 91 mg/dl GDPP : 185(↑)

Lemak

Kolesterol Total : 270(↑) Kolesterol HDL : 49

Kolesterol LDL : 188(↑) Trigliserida : 162(↑)

Fungsi Ginjal

Asam urat : 5,4 Ureum : 31

Cretinine : 1

VI. Pemeriksaan Radiologik

Tidak dilakukan

VII. Resume

Pasien perempuan,42 tahun datang dengan keluhan bibir kanan dirasakan baal dan

tebal sejak 6 jam SMRS.Pasien juga mengeluh ,mata kanan dirasakan sangat perih

dan sulit untuk menutupinya.Selain itu,kulit diwajah kanan terasa tebal dan kurang

terasa bila dipegang.Pasien mengaku sewaktu tidur malam tadi,pasien

mengarahkan kipas secara statis tepat pada wajahnya.Keluhan ini baru pertama kali

dirasakan.Keluhan neurologis lain(-)

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum,tampak sakit sedang,kesadaran

compos mentis.Tanda Vital,tensi 180/90,menandakan hipertensi grade II,suhu

37,6,pasien mengalami subfebris,Nadi 86,pernapasan 20x/menit.Pada pemeriksaan

neurologis,didapatkan pada pemeriksaan N kranialis V,cabang motorik normal tapi

cabang sensorik sisi kanan NV1,NV2 dan NV3 berkurang.Pada pemeriksaan N VII

kanan didapatkan pasien sulit menutup mata kanan,FOS Oculi dextra

1mm,sulit menggembungkan pipi kanan,bila menyeringai mulutnya mening ke

kiri,alis kanannya suit diangkat,kerutan dahi kanan dan sudut mulut kanan

9

menghilang.Pada laboratorium darah didapatkan lekositosis,GDPP meningkat dan

hiperlipidemia.

VIII. Diagnosis Kerja

Neurologis:

Diagnosa Klinis: Bell’s palsy dextra

Diagnosa Etiologi:Tidak diketahui

Diagnosa Topikal:Saraf motorik NVII perifer dengan paralisis motorik dan

prosessus stylomastoideus

Diagnosis patolosis:Inflamasi

Non-neurologis:

Hipertensi grade II

Diagnosis banding:

Neuropati perifer

IX. Anjuran pemeriksaan:

EKG

Konsul ke dokter spesialis penyakit dalam karena gula darah post prandial dan

kolesterol yang meningkat

X. Penatalaksanaan

Pasien berobat jalan:

Bell’s palsy

Lamosen per oral 4-48mg/hari,dibagi 2 yaitu selama 3 hari pertama dengan

menggunakan tablet 16mg,hari pertama 1x3,hari kedua 1x2,hari ketiga 1x1

tablet.Setekah itu diturunkan lagi dosis ke tablet 4mg selama 3 hari,hari pertama

1x3,hari kedua 1x2,dan hari ketiga 1x1.

Mecobalamine tab 1500mcg dibagi 2 dosis selama 2 bulan

Penyakit sistemik:

Mengamalkan pola hidup yang sehat

Lifen kapsul 300mg/hari

Amlodipin tablet 5-10mg 1 kali sehari berhubungan dengan tensi pasien yang

tinggi

10

X. Prognosis

Ad Vitam : ad bonam

Ad Fungsionam : dubia

Ad Sanationam : dubia

11

ANALISA KASUS

Seorang perempuan berusia 42 tahun berobat ke poli dengan diagnosa Bell’s palsy.

Pada pasien ini didiagnosis Bell’s palsy karena didapatkan dari;

Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan bibir kanan dirasakan baal dan

tebal,disertai mata kanan yang terasa perih dan sulit ditutup .Pasien juga merasa baal

di kulit wajah sisi kanan.Ini karena terjadi paralisis nervus VII kanan yang

mempersarafi otot-otot wajah kecuali otot-otot yang terlibat dalam mengunyah.Oleh

itu pasien mengalami kesulitan dalam makan karena sudut mulut melonggar,mata

kanan sering berair karena nervus VII juga berperan dalam persarafan visceral

kelenjar lakrimal dan mata terasa perih karena mata sulit untuk menutup,(otot

menutup mata oleh M.Orbicularis Oculi,dipersarafi oleh nervus VII) sehingga

menimbulkan gejala mata kering. Pasien juga mengeluh kulit di wajah kanan terasa

tebal dan baal karena NVII dan NV mempunyai nucleus somatosensory yang sama.Ini

bukan paralisis murni NV,karena semua persarafan di wajah mempunyai inti yng ama

dengan inti somatosensory NV.

Pemeriksaan fisik : Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis,GCS

15,karena paralisis saraf pada Bell’s palsy tidak mengenai pusat kesadaran di sentral,hanya

melibatkan saraf VII perifer.Pada pemeriksaan tanda vital,didapatkan tensi pasien tinggi,yaitu

150/90,menunjukkan pasien menderita hipertensi grade II.Suhu pasien 37,6,menandakan

pasien subfebris.Pada pemeriksaan nervus VII,didapatkan mata kanan pasien mengalami

lagoftalmus,yaitu mata tidak dapat menutup sempurna,FOS OD ±1mm/2mm,normal

palpebral atas menutup kornea sebanyak 1,5mm,kerutan dahi kanan pasien ini menghilang

karena terdapat kelumpuhan otot-otot dahi kanan yang dipersarafi oleh nervus VII,bila

disuruh menggembung pipi,kemudian ditekan dengan jari,penggembungan mudah untuk

mengempes karena hal yang sama,disuruh menyeringai,terlihat mulut mencong ke kiri,sudut

mulut kanan menghilang dan bila disuruh angkat kedua alis,yang sisi kanannnya tidak

terangkat.Pada pemeriksaan nervus VII cabang sensorik,yaitu V1,V2 dan V3,didapatkan

sensasi raba halus dan kasar berkurang di sisi kanan.

12

Pada pemeriksaan neurologis yang lain didapatkan:

- Tanda Rangsangan Meningeal: (-)

-Pada pemeriksaan nervus kranialis yang lain dalam batas normal

-Motorik: kesan baik,normal ,kekuatan 5 di semua ekstrimitas

- Refleks Patologis: -,reflex fisiologis: Normal pada keempat ekstrimitas

Laboratorium-pada darah rutin,terdapat lekositosis,kadar lekositnya 16,500,mungkin

karena pasien sedang mengalami infeksi saluran pernapasan atas,pada kimia

darah,GDPP meningkat menandakan pasien kemungkinan menderita Diabetes

Mellitus tipe II,kolesterol total meningkat,270(normal kurang dari 200/0,kolesterol

LDL juga meningkat 188(normal kurang dari 150),trigliserida juga meningkat

162,normal 50-150 menandakan pasien mengalami hiperlipidemia.

Pemeriksaaan penunjang

Dilakukan lab darah lengkap,fungsi ginjal,profil lemak untuk mendeteksi adanya

factor resiko pada pasien ini.

Anjuran pemeriksaan

-EKG karena pasien mempunyai faktor risiko mendapat penyakit jantung koroner yaitu hipertensi dan hiperlipidemia

-Pasien juga dikonsul ke spesialis penyakit dalam karena hiperkolesterolemia dan gula darah post prandial nya meningkat,ini bagi memastikan diagnosis dan supaya pasien mendapat pengobatan yang sesuai untuk penyakitnya yang secara tidak langsung berkemungkinan dapat mencegah rekurensi penyakit Bell’s palsy dan komplikasi lanjut darinya.

Diagnosa ditegakkan adalah Bell’s palsy kanan sesuai dengan definisi Bell’s palsy yaitu

kelumpuhan atau kelemahan otot pada satu sisi wajah akibat kerusakan NVII satu sisi yang

mengendalikan otot-otot wajah di sisi tersebut dan menyebabkan wajah terasa baal dan

berat.Sesuai dengan keluhan pasien,maka diagnosis topikalnya terletak di saraf motorik NVII

perifer dengan paralisis motorik dan prosessus stylomastoideus.Dilihat dari teori patofisiologi

Bell’s palsy,maka diagnose patologinya adalah inflamasi.

13

Diagnosa non-neurologis adalah hipertensi grade II sesuai mengikut JNC 7.Diagnosa

bandingnya adalah Neuritis perifer dan neuritis diabetikum mengingatkan pasien mempunyai

kadar gula darah post prandial yang tinggi disertai factor resiko yaitu penyakit hipertensi dan

hiperkolesterolemia.Kedua penyakit ini bisa mengakibatkan lesi di saraf-saraf perifer

termasuk di saraf kranial.

Pengobatan

Pengobatan yang diberikan pada pasien ini berupa:

Pada Bells’s palsy-Kostikosteroid contohnya prednison peroral 60mg/hari selama 3-10 hari

untuk mengurangkan peradangan dan edema pada saraf,kemudian di tappering off dalam 4-8

minggu supaya tidak memunculkan withdrawal syndrome,pada kasus ini diberikan

metilprednisolon yaitu lamosen.Dosis 4-48mg/hari kemudian diturunkan dosis secara

bertahap ke hingga dosis yang paling minimal efektif.Pada kasus ini, Lamosen per oral 4-

48mg/hari,dibagi 2 yaitu selama 3 hari pertama dengan menggunakan tablet 16mg,hari

pertama 1x3,hari kedua 1x2,hari ketiga 1x1 tablet.Setelah itu diturunkan lagi dosis ke tablet

4mg selama 3 hari,hari pertama 1x3,hari kedua 1x2,dan hari ketiga 1x1 sesuai dengan

teori.Mecobalamin sebagai neuroprotektor dan memperbaikan serabut mielin,dosisnya tablet

1500mcg dibagi 3 dosis selama 2 bulan.Untuk penyakit sistemiknya,diperbaiki pola hidup

seperti diet sehat dan cukup nutrisi,asupan garam,lemak dan gula dikurangi,olahraga teratur

dan istirahat yang mencukupi.Untuk medikamentosa,karena pasien mempunyai hipertensi

grade II,diberikan pengobatan hipertensi seperti Calcium Channel Blocker yaitu Amlodipine

tablet dengan dosis 5-10mg.Untuk hiperlipidemia,dapat diberikan fenofibrate kapsul dosis

300mg/hari.

Prognosis :Pada pasien ini prognosis ad vitamnya baik karena paralisis nervus ini tidak

membawa kepada kematian.Ad fungsionamnya dubia karena pasien mempunyai faktor resiko

hipertensi,hiperkolesterolemia dan kemungkinan diabetes mellitus,jadi komplikasi ke

sarafnya bisa berlanjut dan penyembuhannya mungkin lebih sulit jika tidak ditangani faktor

resiko dengan benar.Ad sanasionamnya juga dubia juga karena ketiga faktor resiko tadi.Jika

gula darah dan hipertensinya tak terkontrol serta hiperkolesterolemia tidak

diturunkan,kemungkinan rekuren akibat kerusakan saraf-saraf perifer bisa saja terjadi.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Holland NJ, Weiner GM (2004). Recent developments in Bell's palsy. BMJ, 329: 553-557.

2. Ropper AH, Samuels MA (2009). Bell's palsy section of Diseases of the cranial nerves. In Adams and Victor's Principles of Neurology, 9th ed., pp. 1330-1331. New York: McGraw-Hill.

3. http://www.webmd.com/brain/tc/bells-palsy,Assesed on 23 Sep. 11

4. http://emedicine.medscape.com/article/1146903,Assed on 23 Sep.11

15