7585 374 1

2016Infektionsverktyget – Erfarenheter och vägledning för användning av data

Sveriges Kom

muner och Landsting

InfektionsverktygetERFARENHETER OCH VÄGLEDNING FÖR ANVÄNDNING AV DATA

Förord

Vårdrelaterade infektioner och antibiotikaresistens är stora utmaningar för hälso- och sjukvården. Infektionsverktyget är ett IT-stöd som hjälper verk-samheten att kontinuerligt följa och påverka förekomsten av infektioner och användningen av antibiotika, genom att data används lokalt i det systematis-ka förbättringsarbetet. Den direkta återkopplingen till verksamheten är vik-tig och gör skillnad.

Infektionsverktyget har införts i större delen av den somatiska slutenvår-den i hela landet – delvis tack vare den fyraåriga patientsäkerhetsöverens-kommelsen 2011–2014 mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. Data från Infektionsverktyget kan nu användas som en integrerad del av var-dagsarbetet och i verksamhetens ledningssystem . Hur kan det göras?

Runtom i landet pågår arbete med att ta fram rapporter ur Infektionsverk-tyget och återkoppla informationen till den lokala och regionala verksamhe-ten. De erfarenheter som finns behöver spridas! Därför har SKL tagit initia-tivet till att sammanställa dessa erfarenheter i en vägledning.

Utöver denna rapport finns också en kortfattad, tryckt vägledning som publi-cerades i november 2015. Syftet med båda publikationerna är att inspirera och stimulera till ännu mera användning av de unika data som finns tillgäng-liga via Infektionsverktyget.

Vägledningen bygger på intervjuer med 30 läkare och sjuksköterskor i 11 landsting/regioner, som genomfördes under våren 2015. Lars Midbøe på SKL ansvarar för sammanställning, analys/tolkning och urval av intervju-materialet och har skrivit texten, med stöd av Ingemar Qvarfordt, Västra Göta-landsregionen och Ann Tammelin, Stockholms läns landsting.

Januari 2016

Åsa HimmelsköldSektionschef, Hälso- och sjukvård

Avdelningen för Vård och OmsorgSveriges Kommuner och Landsting

Upplysningar om innehållet:Lars Midbøe, [email protected] © Sveriges Kommuner och Landsting, 2016ISBN/Bestnr: 978-91-7585-374-1Foto omslag: Maskot/FolioFoto: Pia Nordlander, Maskot, Johnér, Susanne Kronholm/Johnér.Formgivning: Åkesson & Curry

Innehåll

5 Inledning

8 Kapitel 1. Vad är Infektionsverktyget?

14 Kapitel 2. Nyttan med Infektionsverktyget

17 Kapitel 3. Framgångsfaktorer

20 Kapitel 4. Erfarenheter som fångats i intervjuer

34 Kapitel 5. Infektionsverktyget – en del i hälso– och sjukvårdens ständiga förbättringsarbete

38 Kapitel 6. Fortsatt utveckling

41 Medverkande i framtagandet av rapporten

43 Appendix: Exempel på rapporter framtagna ur Infektionsverktyget (eget dokument)

5Infektionsverktyget. Erfarenheter och vägledning för användning av data

Inledning

Vårdrelaterade infektioner och antibiotikaresistens utgör stora utmaningar för hälso- och sjukvården. Omfattande journalgranskningar under två år visar att vårdrelaterade infektioner utgör en tredjedel av alla skador som drabbar patienter i vården1. Onödig eller felaktig användning av antibiotika ökar ris-ken för resistensutveckling, vilket innebär ett stort globalt hot mot männis-kors hälsa och hälso- och sjukvårdens möjligheter att behandla och bota. Infek-tionsverktyget bidrar till att vetskapen om detta förvandlas till insikt och verklig förändring, genom att data används lokalt i det systematiska förbätt-ringsarbetet.

Infektionsverktyget har under åren 2013–2015 införts i större delen av sluten-vården i de flesta landsting och är ett av många instrument för att styra, leda och utveckla hälso- och sjukvården. Information från en stor del av sluten-vården i Sverige registreras och överförs automatiskt till en central databas. Data i databasen hanteras separerat för varje vårdgivare, men databasen förvaltas gemensamt. Varje vårdgivare förfogar över sina data som ger unik och värde-full information om förekomst av olika infektioner, användning av antibiotika samt infektionernas samband med riskfaktorer och olika åtgärder.

Data gör nytta och bidrar till att vården förbättras först när de används. Att ta ut rapporter, analysera och återkoppla till verksamheten är uppgifter som kräver uppdrag, tid och framför allt att någon efterfrågar de rapporter som görs. Rapporterna måste sedan användas i det systematiska kvalitetsarbetet. Några kliniker och sjukhus i landet har kommit långt med detta, medan andra fortfarande söker lämpliga former.

Not. 1. Skador i vården Skadeområden, undvikbarhet samt förändringar över tid, SKL 2015

http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/skador-i-varden.html

6

Inledning

Infektionsverktyget. Erfarenheter och vägledning för användning av data

För att stödja det lokala och regionala arbetet beslutade SKL, tillsammans med Inera AB och förvaltningen för Infektionsverktyget, att sammanställa en vägledning med exempel på erfarenheter kring användningen av verkty-get. 30 personer i 11 landsting intervjuades under våren 2015. Intervjuerna fokuserade på följande teman:

> Uppdrag, organisation, ledningens engagemang > Återkoppling, användning av data > Val av rapporter > Utbildning, användarstöd > Validering, journalgranskning > Effekter i verksamheten

Många av de erfarenheter som finns förtjänar att spridas för att inspirera andra! Det finns en hel del goda exempel på hur data från Infektionsverktyget kan vara till nytta för att analysera, diskutera och förbättra antibiotikaanvänd-ningen. Data kring vårdrelaterade infektioner är mera svårhanterliga, men även här finns erfarenheter och exempel som är värda att delas.

Syfte

Syftet med denna rapportversion av vägledningen är att sprida erfarenheter och kunskap för att inspirera och stimulera till ännu mera användning av de unika data som faktiskt finns tillgängliga. Infektionsverktyget är en guldgru-va som väntar på att bli använd och göra nytta i några av hälso- och sjukvår-dens största ödesfrågor: hur vi får bukt med vårdrelaterade infektioner och hur vi bromsar utvecklingen av antibiotikaresistens.

Vägledningen finns också i en tryckt kortversion, Infektionsverktyget – vägledning för att förebygga2.

Målgrupp

Målgruppen för denna rapport är i första hand de som arbetar med och ansva-rar för patientsäkerhet, vårdrelaterade infektioner och arbete mot antibioti-karesistens på lokal och regional nivå, dvs. verksamhetschefer och verksam-hetsutvecklare liksom företrädare för smittskydd, vårdhygien och Strama.

Utförlig användarmanual för Infektionsverktyget finns på www.inera.se/infektionsverktyget.

Not. 2. Infektionsverktyget – vägledning för att förebygga, SKL 2015

http://www.inera.se/infektionsverktyget


http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/infektionsverktyget-vagledning-for-att-forebygga-broschyr.html

7Infektionsverktyget. Erfarenheter och vägledning för användning av data Infektionsverktyget. Erfarenheter och vägledning för användning av data

Metod

Denna vägledning bygger i huvudsak på semistrukturerade intervjuer med 30 medarbetare i 11 landsting och ett privat sjukhus som genomfördes under våren 2015. De som intervjuades är läkare eller sjuksköterskor som på ett eller annat sätt arbetar med Infektionsverktyget. Många är kopplade till lokalt eller regionalt arbete med Strama eller vårdhygien. Syftet med intervjuerna var att fånga och dokumentera lokala och regionala erfarenheter – inte att jäm-föra hur Infektionsverktyget används och vilka effekter det har. Flertalet inter-vjuer genomfördes med två intervjuare och en, två eller tre respondenter. Vid några intervjuer deltog en intervjuare och en eller flera respondenter. Alla intervjuer spelades in och transkriberades.

De erfarenheter som redovisas har sammanfattats i åtta framgångsfakto-rer som relaterar till de olika perspektiv och områden som intervjuerna avsåg att belysa. Exempel på vad dessa framgångsfaktorer grundas på och innebär redovisas i rapporten.

8 Infektionsverktyget. Erfarenheter och vägledning för användning av data

KAPITEL 1Vad är Infektionsverktyget?

Infektionsverktyget är ett IT-stöd för lokal och regional uppföljning av vård-relaterade infektioner och antibiotikaanvändning. De flesta landsting/regio-ner har infört verktyget i större eller mindre del av den specialiserade sluten-vården. Genom integration och koppling till journalsystem sker registrering av ordinationsorsak varje gång antibiotika ordineras. Data samlas i en natio-nell databas och är där tillgängligt för uppföljning inom respektive vårdgiva-res domän.

Infektionsverktyget är: > En registreringsapplikation som integrerats i de fem vanligaste journal-systemen som används inom slutenvården.

figur 1. Infektionsverktygets uppbyggnad

Vårdgivarspecifikt

Rapport-framtagareOrdinatör

Patient-journal

Patient-adm.data Rapportverktyg

(webb)

Lab-system

Nationelltdatalager


> IT-tjänster som samlar data från journalsystem, laboratoriesystem och patientadministrativa system och lagrar dessa i en central databas.

> Ett rapportverktyg för att sammanställa data på olika sätt och presentera i diagram och rapporter. Registerutdrag från Infektionsverktyget kan användas för riktad journalgranskning, t ex för en fördjupad analys av ordinationsmönster eller vid validering av datakvalitet.

I lagens mening är innehållet i Infektionsverktyget journaldata som bara får användas för uppföljning inom vårdgivarens egen domän. Varje vårdgivare tecknar personuppgiftsbiträdesavtal (PuB-avtal) med den organisation som förvaltar Infektionsverktyget, för närvarande Inera AB. PuB-avtalet inne-håller en instruktion för hur data får användas.

Det bedöms vara lagligt möjligt att sammanställa data även på nationell nivå – om vårdgivarna, som äger informationen, ger förvaltaren ett sådant uppdrag. Det förutsätter också att data avidentifieras och aggregeras så att enskilda individers identitet inte kan röjas. Då skulle till exempel jämförelser kunna göras mellan likartade verksamheter i olika delar av landet. SKL genom-för tillsammans med Folkhälsomyndigheten och Inera AB en förstudie som belyser detta. Förstudien beräknas vara klar i april 2016.

10

Vad är Infektionsverktyget?


Ordination och orsak – registrering i samband med antibiotikaordination

Kliniker – i första hand läkare – möter Infektionsverktyget som en integre-rad del av det elektroniska journalsystemet.

Datafångsten i Infektionsverktyget styrs av att antibiotika ordineras i anslut-na journalsystems läkemedelsmoduler. Varje antibiotikaordination som görs i ett journalsystem som är kopplat och anslutet till Infektionsverktyget leder till att en post i Infektionsverktygets databas skapas eller förändras.

Vid ordinationstillfället måste ordinatören ta ställning till och välja en ordi-nationsorsak, via den pop-up som dyker upp vid läkemedelsordinationen. Huvudalternativen är Samhällsförvärvad infektion, Vårdrelaterad infektion eller Profylax. Ordinatören ska ange den aktuella bedömningen just vid ordi-nationstillfället – ”intention to treat” – grundat på den information och kun-skap som finns just då. Att Infektionsverktyget konsekvent och obevekligt fångar just detta är unikt!

figur 2. Verktygets process

Antibiotika

Registrering

Samhälls-relaterade

Vård-relaterade

Profylax

Clostridium difficile

Operationskoder (invasiva op)

Urinavledande katetrarVenösa katetrar

Vävnadsskadande respiratorbehandling

TonsillitMediaotit

SinuitUrinvägsinfektionLunginflammation

ErysipelasHjärnhinne-

inflammationAnnan

UrinvägsinfektionSeptikemi

LunginflammationClostridium difficile

Postoperativ sårinfektion

Annan

Åter-koppling

Bakt. lab.

Åtgärd


För varje huvudalternativ finns ett varierande antal underkategorier, som alla är nationellt definierade och kodade enligt Snomed CT och därmed enhet-liga. Urvalet är specifikt för Infektionsverktyget och ska inte förväxlas med diagnoskoder (ICD 10).

Ordinationsorsaken är tillsammans med patientens personnummer det som håller ihop en infektionsepisod i Infektionsverktyget. Om ett nytt anti-biotikum ordineras kan det kopplas till samma orsak som den föregående ordi-nationen. Därigenom blir det möjligt att följa en episod som innehåller flera olika antibiotika. Om man vill byta ordinationsorsak skapas däremot en ny episod. Det kan då bli svårare att följa patientens sjukdomsförlopp. Detta är en brist i verktyget som förhoppningsvis kommer att åtgärdas.

Tumregler för definition av vårdrelaterad infektion

1. Varje infektion som bedöms ha samband med ett tidigare ingrepp eller en behandling, oberoende av i vilken vårdform ingreppet/ behandlingen utförts eller ordinerats.

Tre huvudtyper kan särskiljas:a) Postoperativ infektion:Ytlig eller djup infektion i operations- området som debuterar < 30 dagar efter kirurgi utan implantat eller < 1 år efter kirurgi med implantat.b) Övrig ingreppsrelaterad infektion:Infektion som kan relateras till användning av kateter, kärlinfart, dränage, intubation, punktion, injektion med flera åtgärder som bryter eller försva-gar kroppens naturliga infektionsbarriärer.c) Läkemedelsrelaterad infektion: Infektion som uppkommer till följd av direkt läkemedelsverkan; till exempel Clostridium difficile-enterit i sam-band med antibiotikaanvändning, eller som en följd av läkemedelseffekt på immunförsvaret; till exempel vid behandling med cytostatika, immun- hämmare eller kortison.

2. Varje infektion som debuterar två dygn eller mer (> 48 timmar) efter inskrivning inom slutenvården oberoende av tidigare vård eller behand-ling.

3. Varje infektion som debuterar inom två dygn efter utskrivning från sluten vård.

Bärarskap av olika typer av smittämnen (MRSA, VRE, ESBL) utan infektions-tecken skall inte betraktas som vårdrelaterad infektion.3

Not. 3. Tumregler för definition av vårdrelaterade infektioner, Inera AB

http://www.inera.se/Documents/TJANSTER_PROJEKT/Infektionsverktyget/tumregler_for_definition_av_vardrelaterad%20infektion.pdf

12

Vad är Infektionsverktyget?


Inom t ex onkologi, transplantationskirurgi, hematologi och reumatologi är immunsuppressiv behandling vanlig – och där kan det därför vara särskilt viktigt att inom specialiteten komma överens om tillämpningen av läkeme-delsrelaterad infektion (1c), vilket bland andra reumatologerna i Västra Göta-landsregionen gjort.

Bakgrundsdata – automatisk överföring

Från anslutna system – journalsystem, patientadministrativa och laborato-riesystem – förs en hel del data automatiskt över till Infektionsverktyget.

Varje registrerad ordination och ordinationsorsak och all bakgrundsdata knyts till en organisatorisk enhet – vårdenhet – genom det HSA-id som patien-tens vårdkontakt eller vårdtillfälle är kopplat till.

De system som har anslutningar till den nationella delen av Infektionsverk-tyget ska förutom ordinationsorsak och ordinerat antibiotika leverera regist-rerade uppgifter för samtliga patienter avseende:

> Vårdtillfällen i sluten vård > Åtgärder (KVÅ-koder) > ICD-10 diagnoser > Clostridium difficile (positivt laboratoriesvar)

Dessutom kan information om förekomst av vissa riskfaktorer överföras, för-utsatt att detta registreras på ett standardiserat sätt i journalsystemet:

> Endotrakealtub > Central venkateter > Urinavledande kateter

Rapportverktyget

Infektionsverktygets användargränssnitt (rapportverktyget) är en webbase-rad applikation som nås via webbläsare. Rapportverktyget används för att göra olika typer av uppföljningar där data som överförts till Infektionsverk-tyget utgör underlag. För att kunna logga in i Infektionsverktygets användar-gränssnitt krävs behörighet och SITHS-kort4.

På startsidan finns möjlighet att välja fyra sparade rapporter att ha som egna standardrapporter.

Not. 4. SITHS är en tjänstelegitimation för både fysisk och elektronisk identifiering, som tillhandahålls av Inera AB

http://www.inera.se/TJANSTER--PROJEKT/SITHS/


I rapportverktyget kan olika typer av diagram skapas. Dessa är baserade på den information som finns registrerad i Infektionsverktyget för aktuell vårdgivare. Några exempel på vad diagrammen kan visa är:

> Andelen vårdrelaterade infektioner på en viss avdelning under året, upp-delat på årets månader

> Vilka typer av antibiotika som har använts för att behandla pneumoni under ett år på en viss enhet

> Hur stor del av antibiotikaordinationerna på en enhet som omfattade ordinering av cefalosporiner

När ett diagram har skapats är det möjligt att spara det som en rapport, skri-va ut och exportera det till Microsoft Excel eller PowerPoint. Genom att spa-ra ett diagram behöver det inte skapas på nytt nästa gång det blir aktuellt att följa upp samma typ av information.

För användare med medarbetaruppdrag ”Kvalitetssäkring” finns det även möjlighet att ta fram vilka patienter som ligger bakom befintligt diagram. Detta är endast möjligt då uppföljningen avgränsas till egen vårdenhet.

I de fall då en postoperativ infektion har registrerats i Infektionsverktyget är det möjligt att i efterhand koppla ihop infektionen med den orsakande kirur-giska åtgärden om denna är utförd hos samma vårdgivare. Med hjälp av denna funktionalitet är det möjligt att härleda postoperativa infektioner till de ope-rerande enheter där åtgärderna har utförts samt att kunna följa upp andelen postoperativa infektioner för respektive åtgärd.

För mera information om rapportverktyget hänvisas till Användarhand-ledningen som finns publicerad på Inera ABs webbsida.5

Not. 5. Användarhandledning rapportverktyget, Inera AB

http://www.inera.se/Documents/TJANSTER_PROJEKT/Infektionsverktyget/infektionsverktyget_anvandarhandledning_rapportverktyget.pdf


KAPITEL 2Nyttan med Infektionsverktyget

Infektionsverktyget har två huvudsyften: > att bidra till minskad förekomst av vårdrelaterade infektioner > att optimera antibiotikaanvändningen

Nyttan med verktyget uppstår när data används – sammanställs, analyseras och återkopplas till den verksamhet där informationen uppstod.

figur 3. Syftet med infektionsverktyget

Minska risker för patienter

Upprätthålla förutsättningar för avancerad

sjukvård

Skapa förutsättningar för att registrera, mäta och följa upp väsent-liga delar i patienters infektionsbehandling

Tillämpa en enhetlig modell för mätning av

infektioner och antibiotikaanvändning

Ge verksamheten ett verktyg för

uppföljning, utveckling och förbättring

Syftet med Infektionsverktyget: �

- minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner �

- optimera antibiotika-användningen och bromsa utvecklingen av multiresistenta bakterier

Möjliggöra jämförelser över tid i den egna verksamheten och

med andra


Vårdrelaterade infektioner

Vårdrelaterade infektioner utgör en stor del – 33,5 % – av de skador som inträffar i svensk hälso- och sjukvård, enligt de vårdskaderapporter som SKL publicerat 20146 och 2015. Alla vårdrelaterade infektioner är inte undvikbara. Mer än hälften av alla vårdrelaterade infektioner medförde en förlängd sjukhus-vistelse.

Trots omfattande insatser under många år – bland annat i form av mät-ningar, åtgärdsprogram, utbildning och opinionsbildning – ligger antalet och andelen patienter med vårdrelaterade infektioner kvar på ungefär samma nivå, nationellt sett. Däremot visar de nationella punktprevalensmätningar som genomförts årligen sedan 2008 att det finns regionala och lokala skillna-der. 7 Om dessa speglar reella prevalensskillnader eller snarare beror på registrerings kvalitet och/eller vårdens innehåll och uppdrag är inte helt klar-lagt – och kräver fortsatt systematiskt valideringsarbete.

I en rapport från SKL 2014 – Vårdrelaterade infektioner – framgångsfak-torer som förebygger – presenterades en studie som syftat till att identifiera faktorer som bidrar till lägre förekomst av vårdrelaterade infektioner8.

I studien valdes två landsting och sex sjukhus med en lägre förekomst av vårdrelaterade infektioner (eller förbättring över tid), och två landsting och fyra sjukhus med en högre förekomst av vårdrelaterade infektioner ut för för-djupad analys. Sammanlagt genomfördes närmare 100 intervjuer i syfte att förstå vilka påverkbara faktorer som kan hjälpa till att förklara varför vissa landsting och sjukhus lyckas bättre än andra i arbetet med att förebygga vård-relaterade infektioner.

I intervjuerna lades stort fokus på att förstå hur faktorer på olika nivåer bidrar till att förebygga vårdrelaterade infektioner; faktorer som direkt påver-kar patienten länkades till faktorer som möjliggör eller skapar förutsättningar för ett framgångsrikt arbete mot vårdrelaterade infektioner.

Totalt identifierades åtta framgångsfaktorer. Den första faktorn, ”Vård-relaterade infektioner ses som oacceptabla” berör hela organisationen. De två nästföljande faktorerna, ”Hygienriktlinjer ses som självklara” och ”Risk-bedömningar ger proaktiva arbetssätt” rör i första hand professionernas arbe-te (mikronivå). Tre faktorer berör den operativa ledningens arbete (meso-nivå): ”Goda lokalmässiga förutsättningar skapas”, ”Konsekvent budskap och regelbunden återkoppling” och ”Städning ses som viktig en del”. De två avslu-tande framgångsfaktorerna, ”Vårdhygien och verksamheter samarbetar tätt”

Not. 6. Skador i vården – skadeområden och undvikbarhet, SKL 2014

Not. 7. Punktprevalensmätningar, resultat vårdrelaterade infektioner 2015, SKL 2015

Not. 8. SKL: Vårdrelaterade infektioner – framgångsfaktorer som förebygger

http://skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/matningavskadorivarden/matningavvriochbhk/resultatvardrelateradeinfektioner.2333.html

http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/vardrelaterade-infektioner-framgangsfaktorer-som-forebygger.html

16

Nyttan med Infektionsverktyget


och ”Fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler” är framför allt påverk-bara på landstingsövergripande nivå (makronivå).

Antibiotikaresistens

Antibiotikaresistens är ett globalt problem som fortsätter att öka och utgör ett hot mot folkhälsan både i Sverige och internationellt.

Sambandet mellan antibiotikaförbrukning och resistensutveckling är väl belagt men det behövs fler åtgärder än minskad antibiotikaförskrivning för att kunna fortsätta att bedriva en säker och effektiv vård i Sverige. År 2010 lanserade Strama och Svenska Infektionsläkarföreningen ett 10-punktspro-gram för att minska antibiotikaresistens inom slutenvården. Ett flertal lands-ting har officiellt antagit det programmet som sin policy och många viktiga förändringar och projekt pågår. Arbetet ute i landstingen har fått extra drag-hjälp av regeringens och SKLs överenskommelse om förbättrad patientsäker-het. För att ytterligare stärka arbetet i kampen mot antibiotikaresistens har Stramanätverket och Svenska Infektionsläkarföreningen uppdaterat 10-punkts-programmet som även breddas till att omfatta hela sjukvården.9

Not. 9. Strama: 10-punktsprogram för minskad antibiotikaresistens inom sjukvården

http://www.strama.se/uploads/docs/10%20punktsprogrammet%20slutversion2014.pdf


KAPITEL 3Framgångsfaktorer

Erfarenheterna av att använda data från Infektionsverktyget kan samman-fattas i åtta framgångsfaktorer.

1. Data efterfrågas och användsAtt ledningar och verksamheter på olika nivåer använder data och rapporter från Infektionsverktyget.

Verktyget kan användas på många olika sätt, bland annat som en del i led-ningssystemets egenkontroll, i form av rapporter för ledningsgrupper och som underlag för styrkort (se exempel från Region Skåne s 28).

Rapporter från Infektionsverktyget kan utgöra diskussionsunderlag vid läkarmöten och arbetsplatsträffar, och underlag för riktade analyser.

När data aktivt efterfrågas och används leder det ofta till aha-upplevelser: är det så här det ser ut hos oss! Att se sina egna förskrivningsmönster i staplar och tabeller är en bra utgångspunkt för att diskutera om vi gör det vi bör.

2. Det finns tydliga uppdragAtt utsedda personer har uppdrag att ta fram rapporter, göra pedagogiska pre-sentationer och återkoppla till verksamheten.

Detta kräver tid och engagemang. För att ett sådant arbete ska ge effekt och göra nytta behövs tydliga uppdrag som utrycker såväl ledningens krav som stöd. Ett formaliserat uppdrag som t ex ”Infektionsambassadör”, med förank-ring hos avdelnings- och verksamhetschef ger tyngd och kraft. Det är särskilt viktigt att uppdraget är förankrat hos ledningen.

3. Regelbunden återkoppling och uthållighetAtt data som registreras kommuniceras till berörda målgrupper på alla nivåer.

Nyttan blir tydlig när utvecklingen följs över tid. Det är nödvändigt med regelbundet återkommande och uthållig återkoppling av data till den verk-

18

Framgångsfaktorer


samhet där informationen skapades. För analys och verksamhetsutveckling behövs tid, bra mötesformer och tålamod. Var och hur ofta återkoppling sker kan variera – lämpligt forum och frekvens behöver anpassas efter verksam-hetens förutsättningar.

4. Samarbete Att det finns olika kompentenser, resurser och stödfunktioner som tillsam-mans bidrar till ett framgångsrikt arbete med att minska vårdrelaterade infek-tioner och optimera antibiotikaanvändningen.

Det finns kunniga medarbetare på olika kliniker, inom vårdhygien, smitt-skydd och Strama-nätverken som vill och kan bidra. Olika kliniker inom sam-ma specialitet kan gemensamt ta fram rutiner för hur regelverk och definition för vårdrelaterade infektioner ska tillämpas praktiskt. Ledningens roll är cen-tral och nödvändig för att bygga en lokal och regional organisation som stöder samverkan och samarbete.

5. Engagemang tas tillvaraAtt medarbetare som är särskilt intresserade av att följa upp verksamhetens innehåll och vårdens effekt genom att sammanställa och analysera data från Infektionsverktyget får stöd och ledning.

När organisationen tar vara på engagemang och intresse hos ”eldsjälar” kan det få stor effekt i verksamheten. Med stöd och lyhörd ledning kan engagera-de medarbetare bidra till att data används och gör nytta.

6. Fördjupningsprojekt användsAtt fördjupad analys görs av de siffror som presenteras i rapporter och tabeller.

Information om vårdrelaterade infektioner och användning av antibiotika är ofta komplex. Därför är det av stor vikt att data analyseras utifrån olika professioners och specialisters perspektiv. Vårdpersonal i utbildning, t ex AT- och ST-läkare och sjuksköterskor i vidareutbildning, kan uppmanas att använ-da data från Infektionsverktyget i sina fördjupningsprojekt – och resultaten återkopplas och användas av klinikerna.

7. Tillgång till kompetensAtt utbildning och uppdrag kopplas samman tidsmässigt och konkret för att ge effekt.

Infektionsverktyget ger stora möjligheter att sammanställa och kombine-ra data ur olika perspektiv och frågeställningar. Detta kräver viss utbildning och träning i att använda rapportverktyget, ta fram relevanta rapporter och presentera resultat.


8. Validering av datakvalitetAtt validering av datakvalitet, datafångst och dataöverföring görs återkom-mande och systematiskt.

Vad som ska bedömas som en vårdrelaterad infektion är inte alltid själv-klart för dem som ordinerar antibiotika. För att få bra datakvalitet behövs återkommande utbildning om infektionsdefinitioner.

Det är ännu för tidigt att påvisa tydliga effekter av Infektionsverktyget i det kliniska arbetet. Däremot finns en hel del goda exempel på hur återkoppling av data från verktyget lett till diskussion, analys och också förändrade bete-enden på enskilda kliniker. En del av dessa erfarenheter beskrivs i denna väg-ledning.


KAPITEL 4Erfarenheter som fångats i intervjuer

Uppdrag, organisation och ledningens engagemang

I flera landsting/regioner finns formaliserade uppdrag och roller för att arbe-ta med uppföljning och återkoppling kring vårdrelaterade infektioner och anti-biotikaanvändning. Vikten av nära samverkan mellan Strama, Vårdhygien och enskilda kliniker betonas av flertalet intervjuade. Samarbetet kan orga-niseras på olika sätt.

SÄS, Södra Älvsborgs Sjukhus i Borås (Västra Götalandsregionen), var tidigt ute med att registrera vårdrelaterade infektioner. 2008 infördes SAI – Sjukhusets Antibiotika- och Infektionsuppföljnings-system – ett finländskt verktyg som på många sätt utgjort förebild för Infektionsverktyget. Anders Lundqvist på Infektionskliniken, som håller i sjukhusets Strama-arbete, har tillsamman med Vårdhygien byggt upp ett långsiktigt arbete med att åter-koppla data om både VRI och antibiotikaanvändning till klinikerna. Han har under flera år tagit fram kvartalsrapporter i Powerpointformat, med diagram och några få textrader, för alla kliniker, som han skickar till verksamhetsche-fer, studierektorer, AT- och ST-läkare. Det arbete som inleddes med SAI fort-sätter med Infektionsverktyget.

Varje klinik har också sin egen Verktygsläkare, som har ett uppdrag att arbe-ta med frågor som rör antibiotika och vårdhygien bland annat med hjälp av Infektionsverktyget. De får utbildning i rapportverktyget och deltar i valide-ringen av dess användning. Varje klinik ska ha en egen webbsida som kallas ”Vårdhygienisk standard” och som ska uppdateras efter det årliga dialog mötet mellan Strama/Vårdhygien och varje enskild klinikledning på sjukhuset. På klinikens egen vårdhygieniska hemsida kan man se vem som är verktygs läkare


och där finns riktlinjer för hur verktyget ska användas, vilka som är hygien-ombud och vad kliniken har för handlingsplan när det gäller antibiotika och vårdhygien. Sidan rymmer också infektionsrelaterade riktlinjer och antibio-tikainformation till nyanställda läkare. Där finns också möjlighet att publi-cera aktuell statistik från kliniken, exempelvis följsamhet till klädregler och standardvårdplaner samt antibiotikaförskrivning. Klinikerna uppdaterar själva sin webbsida med hjälp av egna administratörer men det finns en sjuk-husgemensam mall.

– Jag tror det finns ett värde i att den som får det här ansvaret – verktygs-läkaren – inte bara får en massa filer som ska klickas fram här och var, utan att det på något vis finns möjlighet till en överblick över vad det är vi håller på med. Jag ska inte säga att vi fått alla att följa våra planer, men vi har skapat en basstruktur för att förenkla möjligheten till översikt, säger Anders.

Ett annat sätt att nå ut med budskap är att mejlbomba läkare i allmänhet med riktade insatser. Exempelvis har vi prövat veckovis återkoppling av anta-let kinolonordinationer klinikvis vid UVI utan feber för att åstadkomma mins-kad förskrivning. Data från en sådan kampanj kan sedan användas som under-lag för diskussion vid möten på klinikerna.

Västerbottens Läns Landsting har lanserat Infektionsambassadörer som knyts till de lokala patientsäkerhetsteamen. Det ska finnas en Infektionsam-bassadör på varje hälsocentral och sjukhusklinik som tillsammans med andra i teamet jobbar med att presentera och processa data. Infektionsläkaren och Strama-ordföranden Stephan Stenmark beskriver sin roll: ”att se till att vi skapar en struktur så att vi får klinikerna att göra verkstad av data”. Från pri-märvården finns redan goda erfarenheter av återkoppling och reflektion över data, utanför Infektionsverktyget. Nu byggs strukturer för detta också inom slutenvården, parallellt med implementering av 10-punktsprogrammet mot antibiotikaresistens som är hela landstingets policy.

– Okey, om det är vår policy, säger Stephan, vad innebär det då? Hur bryter man ner det? Vad innebär det för mig som verksamhetschef på kirurgen? Och för mig som lab-centrumchef? Då har vi fått högsta ledningens stöd att ge uppdrag ur det här programmet till varje enhet. Och Infektionsverktyget är ju en del av tiopunktsprogrammet, så de har liksom gått hand i hand. Då har vi specificerat för varje verksamhetschef: det här är utifrån tiopunkts-programmet, det här är ditt uppdrag. Och det här ska ni beskriva i patient-säkerhetsberättelsen: hur har vi jobbat med det här uppdraget?

I Region Halland menar Vårdhygien och Stramagruppen att Infektionsverk-tyget måste vara ett system som ägs i verksamheten, med uppdrag som ligger i linje organisationen och med en efterfrågan från förvaltningsledningen kring

22

Framgångsfaktorer


data. Uppdraget är fastställt av hälso- och sjukvårdsdirektören och skrivet så att det är verksamhetschefens ansvar att utse någon lämplig person – eller flera – som gör jobbet, med Vårdhygien, Stramagrupp och Infektionsklinik som stödgrupperingar, med specifik kompetens utifrån olika aspekter. Regi-onen har haft långvariga tekniska problem med dataöverföring från journal-systemet till Infektionsverktyget, men har använt tiden för att förbereda sig.

Mats Erntell, smittskyddsläkare och ordförande i Strama Halland, tycker det är bra om verksamheterna börjar i liten skala. Om till exempel en ortoped vill titta på vårdrelaterde infektioner eller antibiotikaprofylax vid en viss diag-nos, så är det tillräckligt bra, det första året.

– Då börjar vi med det som underlag för återkoppling, en en gång per ter-min. Det är verksamhetens åtagande att vi har ett ömsesidigt uppdrag. Så långt det går måste vi försöka få kliniken att äga och driva frågan. Det går inte att lägga det på Vårdhygien eller på Strama utan det måste ut.

I uppdraget ligger att regelbundet ta ut rapporter och återkoppla internt, till exempel på ett APT eller ett särskilt seminarium, där data lyfts och ansva-riga inom kliniken redovisar.

Landstinget Västmanland har byggt upp en tydlig strategi och organisation kring vårdrelaterade infektioner och multiresistenta bakterier (MRB). Den centrala VRI-MRB-gruppen leds av hälso- och sjukvårdsdirektören och har representanter för landstingets båda förvaltningar. Chefläkare ingår, liksom företrädare för smittskydd, vårdhygien och mikrobiologiskt laboratorium. Gruppen är beslutsinstans för Infektionsverktyget. På varje klinik finns spe-ciella kontaktläkare, som har i uppdrag att göra datauttag och validering av data i Infektionsverktyget. Det finns formaliserade uppdragsbeskrivningar för kontaktläkare, verksamhetschefer (klinikchefer) och förvaltningschefer, som specificerar vilka aktiviteter respektive uppdragstagare ansvarar för.

Per Holmblad, hygienläkare, berättar: – Vi har våra kontaktläkarmöten några gånger per år, där vi går igenom

aktuella frågeställningar och nyheter. Det visar sig att klinikerna har kommit olika långt med användningen av Infektionsverktyget – några har jobbat en hel del medan andra knappt har börjat med sina rapporter. Så det är hetero-gent och många upplever att det är lite problem med att ta ut rapporter, lite svårt att veta vilka rutor som ska kryssas i och vad som kommer ut i slutän-dan. Därför har jag utformat förslag på standardrapporter som finns att använ-da. Sedan måste ju varje klinik skapa sina egna speciella standardrapporter utifrån sina egna behov.

Eva Edberg, hygiensjuksköterska och Rosie Marie Fridholm, chefssjuk-sköterska, i Västmanland, tycker att det är viktigt att arbetet med rapporter i Infektionsverktyget är ordentligt förankrat hos verksamhetschefer och


avdelnings chefer. Börjar man underifrån, utan stöd och förankring i ledning-en, förstår inte cheferna vad man håller på med – och det är ändå där ansvaret ligger.

Användning av data

Tack vare Infektionsverktyget samlas en mängd data om infektioner och anti-biotika. Rapporter från verktyget ger översiktliga bilder av ordinationsmöns-ter och infektionsincidens. Över tid ges indikationer på förändringar och avvi-kelser som behöver granskas närmare. Genom registerutdrag från verktyget kan underlag för kvalitativ journalgranskning snabbt tas fram. ST-läkare kan t ex göra mindre studier, som individuellt skriftligt arbete enligt Socialsty-

24

Konsultens syn


relsens riktlinjer. Det finns goda erfarenheter av detta, bland annat från Region Kronoberg, där en medicinläkare i Ljungby jobbat med samhällsför-värvade pneumonier på akuten, som sitt ST-arbete. Hon har tittat på val av antibiotikum, hur Strama-rekommendationer följs och vilka diagnostiska åtgärder som görs, t ex sputumodlingar.

I Borås har data både från SAI10 och Infektionsverktyget använts i flera olika ST-arbeten.

– ST-läkarna är en grupp som kan ha mycket nytta av Infektionsverktyget, tycker Anders Lundqvist. De ska som ett led i sin utbildning genomföra pro-jekt av såväl vetenskaplig som kvalitetsmässig inriktning och Infektionsverk-tyget kan då vara till stor hjälp. Via verktyget kan patientgrupper identifieras och ST-läkaren kan göra journalgranskningar för att se hur det egentligen var

Not. 10. SAI – Sjukhusets Antibiotika- och Infektionsuppföljnings-system


med dessa patienter, vad det blev för slutdiagnos och hur väl vården har genom-förts. Ett sådant arbetssätt är förstås inte unikt för ST-läkare utan kan utfö-ras även av sjuksköterskor, sjukgymnaster, controllers eller andra som vill göra kvalitetsmässig granskning av vården vid infektionsdiagnos. Man ska inte överskatta tidsåtgången för sådant projekt. En frågeställning kan ofta belysas genom en halv dags arbete med journalgranskning om patientgrup-pen är lätt att identifiera. Det har blivit tydligt att Infektionsverktyget väcker lika mycket frågor som det ger svar och att många av dessa frågor inte kan besvaras utan manuell läsning av journalen.

Återkopplingen till sjukhusets kliniker och personal är viktig. – Informationen måste vara kortfattad och lättillgänglig säger Anders. Jag

är ganska tjatig och använder samma diagram kvartal för kvartal men fyller på med nya data. Alla nås av så många olika informationsflöden hela tiden så det är bra om man känner igen layouten på det som kommer.

Anders använder rapporterna i sitt arbete som Stramaläkare och vid möten på respektive klinik. Det märks att det finns ett intresse och att verksamhets-chefer bryr sig om förändringar och avvikelser i antibiotikaanvändningen.

Ibland har journalgenomgångarna varit särskilt nödvändiga för att klar-lägga skälet till antibiotikabehandling. Detta gäller t ex Annan profylax som visat sig vara en rik källa att leta i vad gäller antibiotikaordinationer med tvek-sam indikation.

– Väldigt mycket av vården idag drivs av ängslighet, säger Anders. Vi är räd-da för att det ska gå illa för patienterna och arbetar, ofta med all rätt, med bre-da marginaler. Detta gäller även antibiotika och så skapas lätt en tradition med vida indikationer och breda antibiotikaval. Tidigare har vi diskuterat om antibiotika behövs eller om vi ger det i onödan. Det blir dock allt påtagligt att vi stället måste resonera om antibiotika gör nytta eller istället faktiskt gör skada, inte bara för den allmänna ekologin utan också för den enskilde patien-ten. Vida och breda antibiotikatraditioner sätter sig i vilket fall i väggarna och påverkar nya läkare som ska läras upp: Så här brukar vi göra. Och så blir det så. Infektionsverktyget kan göra skillnad och bryta invanda mönster. Vi har exempel på hur ST-läkare, som genomfört projekt med utgångspunkt från Infektionsverktyget och journalgranskning, har redovisat förhållanden på egna kliniken som fått erfarna kollegor att se mönster de tidigare inte förstått. Efter diskussion har det sedan införts förändrade arbetssätt som efterhand kunnat följas upp med hjälp av Infektionsverktyget och bekräfta följsamhet till den ändrade strategin.

26

Erfarenheter som fångats i intervjuer


I Region Jönköpings Län beskriver Andreas Lägermo, hygiensjuksköterska och Strama-koordinator, hur de återkopplar till klinikerna:

– Jag gör månadsrapporter på region- och sjukhusnivå, 6–7 bilder, ganska enkelt, som jag skickar till ledningsgruppen och verksamhetschefer. För att göra något vettigt med det måste varje klinik själva ta fram data. Det här har åtminstone gett dem någon slags grundläggande handledning och vi har talat om hur vi tycker att de ska följa upp på de olika klinikerna, i samband med möten med Stramateamen. Men vi vet inte i vilken utsträckning det har bör-jat användas regelbundet och om de tar fram rapporter på sina kliniker.

Cecilia Magnusson, infektionsläkare i Jönköping: – Vi träffade kvinnokliniken för sig, från alla tre sjukhusen, och kirurgerna

för sig vilket var väldigt givande. Även om man inte ska jämföra kliniker så blir det ändå lite sporre. Med rapporterna kan man visa både nyttan och skill-naderna. Mellan ortopedklinikerna var det t ex rätt stora skillnader vad gäll-de antalet behandlade urinvägsinfektioner. Frågan lyftes om man behandlar asymtomatisk bakteriuri (ABU) och inte bara urinvägsinfektion – vilket ju var direkt feedback till det sjukhuset det gällde. Vi måste ju lyfta det här och se vad vi kan göra.

Birgitta Lytsy, överläkare Vårdhygien i Landstinget Uppsala Län, berättar hur hon gör när hon ska prata med en läkargrupp inom en verksamhet:

– Jag tar fram ett antal rapporter och visar, så att de får upp intresset. Och det är det bästa. I början när jag pratade om vårdrelaterade infektioner och infektionsregistrering för läkargrupper var det abstrakt och teoretiskt – och då var det inte lika intressant. Men så fort jag började visa staplarna och data från Infektionsverktyget, det spelar egentligen ingen roll vad man visar, det blir direkt ett intresse, det blir konkret och det genererar massor med idéer och alla i gruppen blir jättetaggade.

– Man ska akta sig, tror jag, att från Vårdhygien eller centralt styra för mycket. De måste själva känna att ”det är våra data och vad ska vi göra med den?” Så kommer de goda idéerna fram. Men det behöver finnas erfarenheter och tips och utsedda personer som tycker det här är kul, som brinner lite för det och kan leka lite med det och se ”ja men det här är en bra rapport, så här ska vi mäta och återkoppla”.

Jesper Ericsson är infektionsläkare och sedan hösten 2014 ansvarig för att införa Infektionsverktyget på Danderyds sjukhus i Stockholms Läns Lands-ting. Han har tidigare varit med om att införa verktyget i Västmanland, och beskriver hur samarbetet med Vårdhygien och Strama hade en avgörande betydelse för att komma igång. På Danderyd hoppas han kunna komma ut till


varje klinik på sjukhuset minst en gång per termin, tillsammans med klini-kens egen Strama-representant, och då ha med rapporter från Infektions-verktyget som underlag för diskussion om antibiotika-användning vid olika ordinationsorsaker. Förhoppningen är att klinikrepresentanterna själva ska kunna ta fram rapporter för sina kliniker – och att han själv ska vara behjälp-lig med presentation, analys och att ta fram riktlinjer.

Carsten Dencker, landstingsöverläkare i Region Jämtland-Härjedalen, menar att Infektionsverktyget måste användas som ett ”ovärderligt redskap i verk-samhetsförbättring” och att ledningen både lokalt och på landstingsnivå behö-ver känna att det är de som äger verktyget, att det är deras ansvar och att de har en sammankoppling genom verktyget.

– Det är egentligen inte så märkvärdigt, säger Carsten som själv tagit ut en del rapporter. Man kan faktiskt få fram väldigt bra rapporter på ett ganska enkelt sätt. Det jag tror mest på är att man i verksamheten följer utvecklingen över tid och att ledningen efterfrågar det och faktiskt säger: ”Hur ser det ut? Hur går det? Är vi nöjda med resultaten – och hur kan vi bli bättre?”

Jag tror man ska kunna prenumerera på fasta rapporter, så att det en gång i månaden plingar till och så har man fyra nya rapporter av samma sort. Då får man också en påminnelse om ny data som vi kan ta med till nästa möte.

28



I Region Skåne ingår sedan en tid data från Infektionsverktyget i det balan-serade styrkortet. Carl-Johan Fraenkel, hygien- och infektionsläkare:

– Det är tänkt att verksamheten själv ska ta fram sina egna rapporter och det kommer de att göra nu när detta är med i det balanserade styrkortet, i alla fall på Skånes Universitets-Sjukhus (SUS).

Varje verksamhet väljer ett mål för vårdrelaterade infektioner och ett anti-biotikamål med utgångspunkt från Infektionsverktyget och tar själva fram data för det. Sen är det tänkt att vi på central nivå ska stötta och vara diskus-sionspartner.

– Vi har ett riktigt bra exempel, nämligen ortopeden här på SUS, en klinik som är engagerad i arbetet med kvalitet och vårdrelaterade infektioner. De var med som pilotklinik för Infektionsverktyget och har använt Infektionsverk-tygets alla delar, precis så som man skulle vilja, kan man säga. De kopplar alla postoperativa infektioner och håller koll på till exempel att det var en hög andel infektioner efter ryggortopedi. Då efterfrågades data om det, och de bestämde sig för att hålla kontinuerlig koll på postoperativa infektioner efter ryggkirur-

figur 4. Balanserat styrkort 2015

1) Andelen patienter i slutenvården med VRI: <5,5 %. Källa: Infektionsverktyget

2) Rätt användning av antibiotika: 90% måluppfyllelse för sektionsspecifikt mål. Källa: Infektionsverktyget.

Sektionsspecifika mål ska tas fram till-sammans med Strama slutenvård.


gi. Så det har kommit ryggkirurger och velat lära sig Infektionsverktyget efter det. De håller kontinuerlig koll på hur det ser ut med vårdrelaterade infektio-ner på avdelningarna, och ser man att vårdrelaterade urinvägsinfektioner går upp så görs en liten snabbanalys och man ser vad som kan göras åt det.

Val av rapporter

Infektionsverktygets rapportfunktion ger nästan obegränsade möjligheter att följa upp antibiotikaanvändning och ordinationsorsaker, inklusive vårdrelate-rade infektioner och kopplingar till vårdåtgärder och riskfaktorer. Ibland behö-ver rapporterna kompletteras med någon form av kvalitativ journalgranskning.

Exempel på rapporter

Antibiotikaanvändning i barnsjukvårdKristina Elfving är barnläkare på Drottning Silvias barn- och ungdoms-sjukhus i Göteborg. Som relativt nybliven specialist inriktar hon sig mot barninfektioner. Hon är kontaktläkare för Infektionsverktyget på sin klinik och har stöd för sitt arbete med Infektionsverktyget från sin verksamhets-chef. På sjukhuset finns en ganska nystartad antibiotikagrupp med flera kon-taktläkare och andra som på olika sätt jobbar med Infektionsverktyget och infektionsrelaterade frågor. I gruppen tar man fram och diskuterar olika rap-porter, t ex vilka antibiotika som ordineras.

– Jag tittade på Cefotaximförskrivningen, och tyckte det var svårt att dra några slutsatser i Infektionsverktyget, så jag gjorde min egen lilla journal-granskning i Meliorjournalen, för att se hur länge barnen fått behandling och varför. Jag gick igenom 50 journaler vilket gick ganska snabbt eftersom jag hade en enkel frågeställning: ”förskrivs det Cefotaxim på fel sätt?”. Slutsatsen blev ”nej, det förskrivs nog inte på fel sätt” – men vi behöver gå vidare med frågeställningen hur vi ska behandla lymfadenit. Och så behöver vi titta på om vi förskriver för mycket Meronem, till de mycket, mycket sjuka barn vi vårdar på vår klinik. Kanske kommer vi då fram till att vi bara bör få välja Meronem efter kontakt med infektionskonsult.

– Misstanken om för stor användning av Meronem uppstod när vi såg stap-larna i rapporten vi tog fram i Infektionsverktyget – då väcktes frågan ”varför är det så här?”

Infektionsverktyget har varit en viktig anledning till att vår antibiotika-grupp startades – och det har lett till att vi ser att vi måste samarbeta mycket mer. Och det har alla vetat om, men vi har inte haft några former för det. Även om det är i sin linda så händer det mycket nu, som Infektionsverktyget har initierat.

30



Minska onödig behandling av urinvägsinfektion – Exempel från KalmarPer-Åke Jarnheimer Olsson, hygienläkare och Strama-ordförande i Lands-tinget i Kalmar berättar:

– Urinvägsinfektion utan feber är på många vårdavdelningar den vanligas-te ordinationsorsaken för antibiotika och överbehandling med antibiotika vid fynd av bakterier i urinen är ett vanligt problem.

Med stigande ålder blir asymtomatisk bakteriuri allt vanligare, särskilt hos kvinnor. Förekomst av bakterier i urinen bedöms ofta felaktigt vara orsak till diverse ospecifika symtom såsom trötthet och förvirring. Detta enkla exem-pel från Länssjukhuset i Kalmar visar hur antibiotikaanvändningen vid miss-tänkt urinvägsinfektion kunnat minskas med hjälp av Infektionsverktyget.

Med en rapport från Infektionsverktyget identifierades tre vårdavdelningar med särskilt hög antibiotikaförskrivning på denna indikation. Journalgransk-ning bekräftade att skälen till behandling oftast var tveksam. Samtlig perso-nal på respektive avdelning fick statistiken återkopplad och en 30 minuter lång information av infektionsläkare om asymtomatisk bakteriuri, indikation för provtagning med urinsticka samt rätt indikation för behandling. Inter-ventionen utvärderades sedan med hjälp av Infektionsverktyget. Att minska antalet behandlingar leder både till minskad antibiotikakonsumtion och fär-re antal vårdrelaterade infektioner.

figur 5. Andelen kvinnor > 70 år som erhållit behandling med antibiotika mot ”urinvägsinfektion utan feber” kvartalsvis. Nämnaren utgörs av antal vårdtillfällen. Interventionen startade november 2013

2015-K12014-K42014-K32014-K22014-K12013-K42013-K3

12

10

8

6

14

Infektioner

4

2

02015-K2

12,3

1

8,27

6,29 4

,87

5,20

5,77

4,3

1

5,60

Intervention


Alingsås – egna punktprelvalensmätningarPå Alingsås lasarett (Västra Götalandsregionen) har förekomsten av vård-relaterade infektioner följts månadsvis, 10 ggr per år, under flera år, genom punktprevalensmätningar som görs manuellt i samband med storrond den sista onsdagen i varje månad (utom juli och december). Ett rullande medel-värde räknas fram, så att utvecklingen kan följas över tid och förekomsten av vårdrelaterade infektioner kan ställas i relation till exempelvis användning av urinvägskatetrar och beläggning på vårdavdelningar. Chefläkare Per Wiger säger att man valt att behålla sin beprövade modell parallellt med införandet av Infektionsverktyget. På sikt kommer förmodligen det gamla systemet att fasas ut – men det är också intressant att jämföra resultaten från de två sys-temen.

tabell 1: Vårdrelaterade infektioner (VRI) Allingsås lassarett 2012–2015

2012 Medelvärde 2012: 6,6%

2013 Medelvärde 2013: 5,7%

2014 Medelvärde 2014: 5,7%

2015

Jan 6,3 %

Feb 6,3 %

Mars, nationell mätning 2,3 %

April 10,7 %

Maj 4,0 %

Juni 3,4 %

Augusti 4,0 %

September 2,5 %

Oktober 2,7 %

Medelvärde 2015 4,8 %

Regionens målvärde för VRI < 7 %. Alingsås lasaretts målvärde < 5,0 % 2015.

Utbildning, användarstöd

Det krävs utbildning och träning i att använda rapportverktyget i Infektions-verktyget. I Region Skåne utbildades ungefär 65 kontaktläkare/kontakt-personer under 2014, först med två timmars introduktion innan Infektions-verktyget infördes och senare med ytterligare två timmars utbildning i rapportverktyget. Carl-Johan Fraenkel har hållit i utbildningarna. Han tyck-er att rapportverktyget är väldigt bra, men menar att ”man måste vara ganska initierad för att kunna leka och förstå vad det är man kan ta fram”. För att lära ut behövs en lite enklare nivå. Många efterfrågar någon slags standardrap-port, som visar det alla kan få in.

32



Kristina Trell, också infektionsläkare och ansvarig för Strama inom Skånes slutenvård, har tillsammans med en läkarstudent tagit fram en väldigt enkel rapport, som hon tänker sig att kontaktläkarna ska kunna använda, för att visa vad som kan göras med rapportverktyget och därmed väcka intresset för att använda verktyget mer.

Förutom kontaktläkare ser Carl-Johan och Kristina de verksamhets utvecklare som finns på kliniknivå som en viktig grupp. De ska ta fram statistik, bland annat sådan som ska användas i det balanserade styrkort som hela regionen har från och med 2015.

Validering, journalgranskning

Infektionsverktyget hämtar och sammanställer data som registrerats av många olika individer, från flera olika system. För att säkra tillförlitligheten i data och de rapporter som tas fram krävs återkommande, systematisk validering.

Kvalitativ validering av ordinationsorsakDen kvalitativa valideringen består i en jämförelse mellan de ordinationsor-saker som registrerats i Infektionsverktyget och den ordinationsorsak en utbil-dad validerare kommer fram till vid granskning av den journalinformation som fanns tillgänglig vid ordinationstillfället. Valideraren måste vara väl för-trogen med Infektionsverktygets definition av vårdrelaterad infektion och – helst – även ha god kännedom om den verksamhet vars ordinationsorsaker ska valideras.

Teknisk validering av datautsökning och dataöverföringDen tekniska valideringen undersöker tillförlitlighet och precision hos det utsökningsverktyg som varje vårdgivare utvecklat inför anslutning till Infek-tionsverktyget, d v s grad av datafångst. Den undersöker också att utsökt infor-mation får rätt meddelandeformat, att kommunikationen i överföring av med-delandena inom vårdgivaren och mellan vårdgivaren och nationella databasen sker korrekt, utan dupliceringar eller förlust av meddelanden på vägen.

För att kontrollera att detta fungerar, måste en utsökning av vad som fak-tiskt dokumenterats i journalen och de andra patientdatasystemen göras med en annan metod än den sökfunktion som utvecklats för Infektionsverktyget.

Under 2015 har en handledning för validering tagits fram av den nation ella förvaltningen.

För jämförelser mellan olika verksamheter inom landsting/region eller – i en framtid – mellan olika vårdgivare, är frågan om datakvalitet och valide-ring avgörande.


Birgitta Lytsy i Uppsala menar att det är viktigt hur initiativen till validering tas:

– Om man bara går ut med ett meddelande till alla chefer ”Nu ska ni vali-dera!” då händer ingenting. Vår erfarenhet är att helt enkelt ha en annan stra-tegi. Vi får bara boka in oss på läkarmötena och då väcks intresset. Tanken är att vi ska ha ganska lätta standardrapporter som fångar intresset. Steg num-mer två, när vi efter 2015 har kommit så långt att vi har börjat få bra data genom valideringar och utbildning till förskrivarna, är att vi 2016 ska gå ut och visa resultatet av valideringen och sen ha samma diskussion i samma grup-per om vilken vårdrelaterad infektion som man ska jobba med 2016. Så på geriatriken kommer vi att fråga och då kommer vi i förväg veta att de ska job-ba med klostridier eller urinvägsinfektioner, medan man på ortopeden natur-ligtvis ska jobba med sina djupa postoperativa infektioner efter protes.

Effekter i verksamheten

Ingen av de intervjuade säger att de ännu kan se några påtagliga effekter i verksamheten av att data från Infektionsverktyget används. Uttag av rappor-ter, analys och återkoppling är fortfarande i sin linda. När det gäller vård-relaterade infektioner upplever många att kvaliteten på data fortfarande är otillräcklig för att några slutsatser ska kunna dras. Valideringar har visat att det ofta är en ganska stor underrapportering av vårdrelaterade infektioner – ibland så mycket som 40 %. Kunskapen om vad som ska räknas som vård-relaterade infektioner behöver utvecklas och fördjupas.

En effekt som ändå kommer fram i intervjuerna är att sammanställning och intern publicering av data leder till att frågor kring såväl antibiotikaan-vändning som förekomsten av vårdrelaterade infektioner diskuteras. Ibland blir konsekvensen fördjupad journalgranskning för att ta reda på varför siff-rorna ser ut som de gör. Bara att se mätetal för sin egen kliniska verksamhet har effekt.


KAPITEL 5Infektionsverktyget – en del i hälso– och sjukvårdens ständiga förbättringsarbete

Många olika verktyg, funktioner och kompetenser kan och bör ingå i samar-betet för att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner och optimera antibiotikaanvändningen. Att läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal på olika kliniker får stöd och hjälp från infektionsläkare, smittskyddsläkare och vårdhygien är vanligt och viktigt. Ofta bistår experterna inom vårdhy-gien och Strama de andra verksamheterna med att ta fram rapporter från Infektionsverktyget och hjälper till med analys och förslag på åtgärder för att komma tillrätta med brister. Vård- och verksamhetsutvecklare är en annan funktion som spelar en betydelsefull roll.

Strama

De lokala Stramagrupperna spelar en central roll. Alla landsting har idag en eller flera etablerade lokala Stramagrupper. Detta efter att inrättande av lokal Stramagrupp ingick som en indikator i patientsäkerhetsöverenskommelsen mellan SKL och regeringen (2011–2014). Den lokala Stramagruppen arbetar för en rationell antibiotikaanvändning och en minskad antibiotikaresistens. Grupperna är tvärprofessionella och består av olika kompetenser som behövs för ett effektivt arbete inom området. I patientsäkerhetssatsningen fanns angi-vet att gruppen ska inneha kompetens från åtminstone infektionsmedicin, klinisk mikrobiologi, primärvård, smittskydd, vårdhygien och farmaci. Smitt-skyddsläkaren är i många grupper ordförande för respektive landsting.


Vårdhygien

Vårdhygien är en central stöd- och expertfunktion med hygienläkare och hygiensjuksköterskor som arbetar för att förebygga uppkomst av vårdrelate-rade infektioner och minska risken för smittspridning i vården, bland annat genom att tillhandahålla undervisning och rådgivning samt riktlinjer och rutiner, dokument och trycksaker inom området vårdhygien.

Ledningssystem för kvalitet

Alla vårdgivare har en skyldighet ”att utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet.”11 Detta gäller i högsta grad ock-så för arbetet med vårdrelaterade infektioner och antibiotikaresistens.

Åtgärdspaket – kunskapsunderlag

Som ett stöd till landstingen, regionerna och kommunernas patientsäkerhets-arbete har SKL, tillsammans med experter tagit fram nio evidensbaserade åtgärdspaket (kunskapsunderlag) för att förebygga vårdskador inom identi-fierade riskområden.12 Tre av dessa gäller infektioner:

> Infektioner vid centrala venkatetrar. Infektioner som hör samman med centrala venkatetrar (CVK) är en av de vanligaste typerna av vårdrelate-rade infektionerna.

> Sårinfektioner efter operation. Sårinfektion i samband med operation är den näst vanligaste typen av vårdrelaterade infektioner i Sverige.

> Urinvägsinfektioner. Den mest effektiva åtgärden för att förebygga urin-vägsinfektioner är att behandla med urinkateter bara när det verkligen behövs.

Not. 11. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitets arbete, SOSFS 2011:9

Not. 12. Riskområden, Sveriges Kommuner och Landsting

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18389/2011-6-38.pdf

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18389/2011-6-38.pdf

http://skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/riskomraden.4493.html

36



Rutinkollen

Rutinkollen13 är en grupp enkla webbverktyg, som bygger på en gemensam princip, anpassade för olika situationer. Verksamheten bedömer själv sin följ-samhet till bevisat effektiva rutiner och får därefter en bild över hur det ser ut, samt en indikation på lämpliga åtgärdsplaner.

Rutinkollens olika versioner skräddarsys för att passa inom olika områden.I slutet av 2015 finns tre versioner:

> Rutinkollen: Ledprotesrelaterad infektion > Rutinkollen: Vårdavdelning > Rutinkollen: Förlossning

Not. 13. Rutinkollen, webbsida


Kunskapsstyrning – Att leda för bästa möjliga vård

SKL har samordnat insatser för ett webbaserat kunskapsstöd för att stödja huvudmännen i utveckling av ledarskapets roll inom kunskapsstyrningsom-rådet. ”Att leda för bästa möjliga vård” riktar sig till ledningsgrupper.

Kunskapsstödet är till för att stärka första och andra linjens ledningsgrup-pers kompetens att leda och driva utveckling för bättre kliniska resultat inom hälso- och sjukvården. Det webbaserade kunskapsstödet ”Att leda för bästa möjliga vård” är utformat så att ledningsgrupper ska kunna arbeta med att förbättra vårdens kliniska resultat tillsammans på ordinarie ledningsgruppstid.

Läs mer här: Att leda för bästa möjliga vård

Antibiotikasmart är en webbutbildning som tagits fram gemensamt av Strama och Sveriges Kommuner och Landsting.

Samverkan på nationell nivå

Sveriges Kommuner och Landsting arbetar sedan många år med att stödja landstingens och kommunernas arbete kring patientsäkerhet, bland annat genom samordnad mätning av olika vårdskador, däribland vårdrelaterade infektioner.

Folkhälsomyndigheten är en statlig myndighet som samordnar smittskyd-det i landet och har som en del i sitt uppdrag att arbeta för att bevara antibio-tika som effektiv behandling av infektioner för människor och djur.

I den nationella handlingsplanen mot antibiotikaresistens och vårdrelatera-de infektioner, (Läs mer här: Handlingsplan-mot-antibiotikaresistens-och-vardrelaterade-infektioner.pdf) finns flera aktiviteter där Folkhälsomyn-digheten har ansvar. Bland annat att Folkhälsomyndigheten tillsammans med Social styrelsen ska verka för att relevanta data från Infektionsverktyget kan levereras på nationell nivå från så många enheter inom slutenvården som möjligt och på sikt även från primärvården. Dessutom ska Folkhälsomyndig-heten verka för en utveckling av Infektionsverktyget vad gäller möjligheten att följa riskfaktorer för vårdrelaterade infektioner.

http://attledaforbastamojligavard.se

http://www.antibiotikasmart.se/#/hej!/1/

https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20407/handlingsplan-mot-antibiotikaresistens-och-vardrelaterade-infektioner-2015-3-37.pdf

https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20407/handlingsplan-mot-antibiotikaresistens-och-vardrelaterade-infektioner-2015-3-37.pdf


KAPITEL 6Fortsatt utveckling

Grunden för Infektionsverktyget är den lokala användningen: att data sam-manställs, valideras, analyseras och återkopplas i den verksamhet där infor-mationen skapats, som en del i det ständiga utvecklings- och förbättringsar-betet. Det är där informationen kan värderas och komma till praktisk användning. Detta hindrar inte att data även är intressanta på andra nivåer, och att rapporter från Infektionsverktyget kan presenteras på regional och kanske också på nationell nivå där till exempel medicinska specialiteter kan utgöra indelningsgrund.

figur 6. Uppföljning på olika nivåer

nationellt

regionalt

klinik/sjukhus

- Regional sammanställning, analys och återkoppling�

- Sjukhus- och landstingsledning, versamhetsutvecklare, vårdhygien, Strama, smittskydd

- Nationell sammanställning, analys och statistik

- Folkhälsomyndigheten, SKL, Socialstyrelsen

- Lokal sammanställning, analys och återkoppling

- Korrekta kliniska åtgärder

- Kliniker, verksamhetschefer, verksamhetsutvecklare


Datauttag och sammanställning över vårdgivargränser

Det är vårdgivarna – landstingen/regionerna och enskilda vårdföretag – som äger data/informationen i Infektionsverktyget och därmed också bestämmer över hur data används. Att sammanställa avidentifierade data från Infektions-verktyget över vårdgivargränser bedöms vara juridiskt och tekniskt möjligt, men kräver medgivande från informationsägarna.

Det finns delade meningar om data från Infektionsverktyget ska kunna sam-manställas nationellt och därmed ge underlag för jämförelser över vårdgivar-gränser. Mikael Stenhem, infektionsläkare och epidemiolog i Landstinget Sörmland, tycker det vore en fördel om verksamheter inom en specialitet i ett landsting kunde jämföra sig med motsvarande verksamheter i andra, så som man kan när det gäller de nationella punktprevalensmätningarna av VRI.

– För att se och tro att ens egna resultat borde förändras behöver man se hur de ligger i förhållanden till andra, jämförbara kliniker, menar han. Det motiverar att sätta igång ett nödvändigt förändringsarbete.

Även i Region Skåne finns önskemål om att jämföra sig med andra liknande verksamheter, för att se och lära sig av andra hur de gör med antibiotikaan-vändning och vårdrelaterade infektioner. Det är delvis en fråga om i vilket forum det ska göras; kanske är specialistföreningar lämpliga.

Valideringar har visat att det är en stor underrapportering av vårdrelate-rade infektioner – d v s att infektioner som borde klassas som vårdrelaterad utifrån den svenska definitionen, i stället registreras som samhällsförvärva-de. Detta snedvrider statistiken. En låg andel registrerade vårdrelaterade infek-tioner kan alltså bero på underrapportering eller felaktig registrering. Natio-nella jämförelser ställer därför stora krav på enhetligt hög, validerad datakvalitet – och försiktighet med vilka slutsatser som kan dras utifrån sta-tistiska skillnader.

– Det kan bli ett tveeggat instrument, menar Kristina Trell i Region Skå-ne. Det kan framstå som ett kontrollverktyg, för att se vilka som beter sig ”bäst” – och kanske också med koppling till ekonomi. Eva Melander, chef för Vårdhygien i Region Skåne, tror att det finns en fara med att sammanställa data på nationell nivå.

– Ser man staplar som jämför olika landsting är det lätt att ta det som ”san-ning” – och det kan vara en nackdel när vi ska använda IV som ett kvalitets-verktyg lokalt och engagera de ”på golvet”.

I december 2015 startade SKL, Folkhälsomyndigheten och Inera AB en gemensam förstudie som ska belysa förutsättningarna för nationell data-sammanställning, analys och rapportering från Infektionsverktyget. Förstu-dien ska under våren 2016 leverera ett heltäckande beslutsunderlag för ställ-ningstagande till nationell sammanställning av data från Infektionsverktyget

40

Fortsatt utveckling


som är juridiskt, tekniskt och organisatoriskt genomförbart, till vårdgivarna, Folkhälsomyndigheten, Inera AB och SKL.

Primärvårdsanpassning

Infektionsverktyget är i sin första version utformat för att möta slutenvårdens behov. Sedan 2015 pågår diskussioner om behov, anpassning och införande av Infektionsverktyget i primärvården och en förstudie har gjorts. Något defi-nitivt beslut har inte tagits än (januari 2016).


Medverkande i framtagandet av rapporten

Vägledningen bygger på intervjuer med 30 läkare och sjuksköterskor i 11 lands-ting/regioner, som genomfördes under våren 2015. Som intervjuledare fung-erade Lars Midbøe, SKL. Från arbetsgruppen och den nationella förvaltnings-gruppen för Infektionsverktyget deltog antingen Ann Tammelin, Ingemar Qvarfordt, Per-Åke Jarnheimer Olsson eller Olov Aspevall vid flertalet inter-vjutillfällen. Samtliga intervjuer bandades och transkriberades. För samman-ställning, analys/tolkning och urval av intervjumaterialet ansvarar Lars Mid-bøe med stöd av Ingemar Qvarfordt och Ann Tammelin.

Intervjuade

Region Halland Mats Erntell, smittskyddsläkare, Strama-ordförandePeter Johansson, hygiensjuksköterska

Västra GötalandsregionenUlrika Snygg-Martin, infektionsläkare, Strama-ordförande Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Ulf Lindström, reumatolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Ingemar Qvarfordt, hygienläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Regionala Strama Göteborg Per Wiger, ortopedläkare, chefläkare, AlingsåsKristina Elfving, barnläkare, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, GöteborgAnders Lundquist Bengtsson, infektionsläkare, Strama-samordnare, Södra Älvsborgs Sjukhus, BoråsAnders Almqvist, överläkare Anestesikliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås

Region KronobergChristian Blomquist, infektionsläkare, projektledare

Region Jönköpings länAndreas Lägermo, hygiensjuksköterska, Strama-koordinatorCecilia Magnusson, infektionsläkare


Region SkåneCarl-Johan Fraenkel, hygienläkare Eva Melander, enhetschef, VårdhygienKristina Trell, infektionsläkare

Stockholms Läns Landsting Jesper Eriksson, infektionsläkare, Danderyds sjukhus Kerstin Karkkonen, infektionsläkare, Karolinska UniversitetssjukhusetNiclas Skyttberg, Capio Sankt Göran

Landstinget i Uppsala länViktor Näslund, sjuksköterska, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, UppsalaBirgitta Lytsy, hygienöverläkareIngrid Martinsson, sjuksköterska, vårdutvecklare

Landstinget SörmlandMaria Remén, infektionsläkare, Strama-ordförandeMikael Stenhem, hygienläkare, biträdande smittskyddsläkare

Landstinget VästmanlandRosie-Marie Fridholm, chefssjuksköterskaEva Edberg, hygiensjuksköterskaPer Holmblad, hygienläkare

Västerbottens läns landstingStephan Stenmark, infektionsläkare, Strama-ordförande Andreas Winroth, hygienläkareMonica Eneslätt, hygiensjuksköterska

Region Jämtland-HärjedalenCarsten Dencker, landstingsöverläkare

Arbetsgrupp:

Ann Tammelin, hygienläkare, Stockholms läns landstingIngemar Qvarfordt, hygienläkare, Västra GötalandsregionenPer-Åke Jarnheimer Olsson, hygienläkare, Strama-ordförande, Olov Aspevall, mikrobiolog, FolkhälsomyndighetenLars Midbøe, sjuksköterska, handläggare, Sveriges Kommuner och Landsting


Appendix: Exempel på rapporter framtagna ur Infektionsverktyget

Som appendix till denna rapport kommer exempel på rapporter och presen-tationer som visar hur Infektionsverktyget används av olika vårdgivare. Dessa kommer att kunna laddas ner från SKL:s webbutik.

2016Infektionsverktyget – Erfarenheter och vägledning för användning av data

Ladda ner på webbutik.skl.se ISBN 978-91-7585-374-1

Sveriges Kom

muner och Landsting

Post: 118 82 StockholmBesök: Hornsgatan 20Telefon: 08-452 70 00

www.skl.se

Infektionsverktyget

Erfarenheter och vägledning för användning av dataVårdrelaterade infektioner och antibiotikaresistens är stora utmaningar för vår-den. Infektionsverktyget bidrar till att vetskapen om detta förvandlas till insikt och verklig förändring. Det är den direkta återkopplingen till vårdens vardag som gör skillnad.

Målgruppen för denna rapport är i första hand de som arbetar med och ansva-rar för patientsäkerhet, vårdrelaterade infektioner och arbete mot antibiotika-resistens på lokal och regional nivå, dvs. verksamhetschefer och verksamhetsut-vecklare liksom företrädare för smittskydd, vårdhygien och Strama.

Utförlig användarmanual för Infektionsverktyget finns på www.inera.se/infektions verktyget.

Vägledningen finns också i en tryckt kortversion, Infektionsverktyget – vägledning för att förebygga. Både broschyr och rapport kan laddas ner från SKL:s webbutik.

http://webbutik.skl.se


http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/infektionsverktyget-vagledning-for-att-forebygga-broschyr.html