9 12560 - crhospital.org · 9 12560 7 ค าชี้แจงในการส่งบทความ เชียงรายเวชสาร (Chiangrai Medical Journal) จัดท

1ปท 9 ฉบบท 1/2560

2 >>เชยงรายเวชสาร :: CHIANGRAI MEDICAL JOURNAL

3ปท 9 ฉบบท 1/2560

ความเปนมา

เชยงรายเวชสาร จดท าขนเพอเผยแพรผลงานวชาการ และเปนเวทเสนอผลงานทางวชาการและงานวจยแกผทอย ในวงการสาธารณสข นบแตป 2552 เปนตนมา และเชยงรายเวชสารไดมการพฒนาอยางตอเนอง ทงพฒนารปแบบการเผยแพร โดยมการเผยแพรทงในรปแบบทพมพเปนรปเลม และ Electronic book ลาสดเชยงรายเวชสารไดกาวขนมาอกระดบหนง คอ ผานการประเมนคณภาพวารสารวชาการ และอยในฐานขอมลศนยดชนการอางองวารสารไทย Thai Journal Citation Index Center (TCI) สาขาวทยาศาสตรและเทคโนโลย ในป พ.ศ. 2558 โดยระยะเวลาการรบรองคณภาพวารสาร 5 ป คอ นบแตวนท 1 มกราคม พ.ศ. 2558 ถง 31 ธนวาคม พ.ศ. 2562

วตถประสงค • เพอสงเสรมผลงานวชาการวชาชพและนวตกรรมทางดานงานโรงพยาบาล รวมทงเปนสอกลาง

ในการแลกเปลยนและน าเสนอบทความวชาการ • เพอเผยแพรประสบการณ ผลงานวจย และคนควาทางดานวชาการ • เปนสอกลาง ประสานระหวางบคลากรทางการแพทย และสาธารณสข • สงเสรมความเปนน าหนงใจเดยวกน ของบคลากรของโรงพยาบาลฯ ทกระดบ และทกสาขาวชาชพ • เปนศนยรวมบทความทางวชาการทางการแพทยและสหสาขาวชาชพ เพอใหน าไปใชประโยชน

ขององคความรอยางถกตอง

ก าหนดการตพมพ ราย 6 เดอน ปละ 2 ฉบบ ก าหนดการออก เดอน มถนายน และ ธนวาคม

ทปรกษา นายแพทยไชยเวช ธนไพศาล ผอ านวยการโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห แพทยหญงอจฉรา ละอองนวลพานช รองผอ านวยการฝายการแพทย นายแพทยสมศกด อทยพบลย รองผอ านวยการฝายการแพทย นายแพทยยอดชาย ปลอดออน รองผอ านวยการฝายพฒนาระบบบรการสขภาพ และสนบสนนระบบบรการสขภาพ แพทยหญงเยาวลกษณ จรยพงศไพบลย รองผอ านวยการฝายผลตบคลากรทางการแพทย นายแพทยศภเลศ เนตรสวรรณ รองผอ านวยการฝายปฐมภม นางสาวจารวรรณ รศมทต รองผอ านวยการฝายบรหาร นางสาวประกายแกว กาค า รองผอ านวยการฝายการพยาบาล


บรรณาธการ นายแพทยวฒนา วงศเทพเตยน นายแพทยเชยวชาญดานเวชกรรม สาขาอายรกรรม

/อายรศาสตรโรคหวใจ เภสชกรหญงสภารตน วฒนสมบต เภสชกรช านาญการ กลมงานเภสชกรรม กองบรรณาธการ แพทยหญงนลวนท เชอเมองพาน นายแพทยเชยวชาญดานเวชกรรม สาขาอายรกรรม/อายรศาสตรโรคเลอด แพทยหญงมารยาท พรหมวชรานนท นายแพทยช านาญการพเศษ กลมงานเวชกรรมฟนฟ /เวชศาสตรฟนฟ แพทยหญงกรรณการ ไซสวสด นายแพทยช านาญการพเศษ กลมงานสตนารเวชกรรม/สตศาสตร- นรเวชวทยา แพทยหญงมนทรยศนนท ปารมอนล นายแพทยช านาญการพเศษ กลมงานวสญญวทยา/วสญญวทยา แพทยหญงดารณ อนทรลาวณย นายแพทยช านาญการ กลมงานเวชกรรมสงคม / เวชศาสตรครอบครว นายแพทยเอกพงศ ธราวจตรกล นายแพทยช านาญการ กลมงานอายรกรรม /อายรศาสตร / มะเรงวทยา ทนตแพทยช านาญ พลอยประดษฐ ทนตกรรมช านาญการพเศษ กลมงานทนตกรรม / ศลยศาสตรชองปาก เภสชกรพษณ แสงรตน เภสชกรช านาญการ กลมงานเภสชกรรม นางวรางคณา ธวะค า พยาบาลวชาชพช านาญการ งานหอผปวยหนกทารกแรกเกด (NICU) นางสาวปนดดา อนทรลาวณย พยาบาลวชาชพช านาญการ งานตรวจและรกษาพยาบาลพเศษ (หนวยตรวจหวใจ) นางเพญจนทร กลสทธ พยาบาลวชาชพช านาญการ งานปองกนและควบคมการตดเชอ ในโรงพยาบาล (IC)/ กลมงานพฒนาคณภาพบรการและมาตรฐาน นางสาวโสภตา ขนแกว พยาบาลวชาชพช านาญการ งานผปวยใน (ศนยแพทยศาสตร) นางปยภทร นรกตศานต บรรณารกษช านาญการ ฝายบรหารงานทวไป กลมอ านวยการ นางสาวชชชญา สขเกษม นกวชาสาธารณสขช านาญการ กลมพฒนาระบบบรการสขภาพ นายเนาวรตน กนยานนท นกเทคนคการแพทยช านาญการ กลมงานพยาธวทยาคลนก นางสรเพญ ขนทะ พยาบาลวชาชพช านาญการ การแพทยแผนไทยและแพทยทางเลอก กองบรรณาธการจากภายนอก แพทยหญงพชร ขนตพงษ นกวชาการอสระ นายแพทยทรงคณวฒ(ขาราชการบ านาญ) อายรกรรม / อายรศาสตร แพทยหญงรววรรณ หาญสทธเวชกล นกวชาการอสระ นายแพทยทรงคณวฒ (ขาราชการบ านาญ) กมารเวชกรรม/กมารเวชศาสตรเวชศาสตรครอบครว ผศ.ภก.ดร.สรศกด เสาแกว คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยพะเยา ระบาดวทยาระเบยบวธวจย

ชวสถต เศรษฐศาสตรสาธารณสข การวเคราะหอภมาน โรคหลอดเลอดหวใจ

ดร.สภาพร ตรงสกล อาจารยสาขาวชา สาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยแมฟาหลวง การสงเสรมสขภาพผสงอาย จตวทยาสขภาพ

5ปท 9 ฉบบท 1/2560

เลขา นางสาวลกตณา ยะนา เจาพนกงานธรการช านาญงาน นางสาวปารชาต ฝาระม นกวชาการสาธารณสขช านาญการ นางสาวจตพร พนธะเกษม นกวชาการสาธารณสขปฏบตงาน

ฝายศลป/สารสนเทศ นางสาวกตตการ หวนแกว นกวชาการสาธารณสขปฏบตงาน นายภาณวฒน สงวนศกด นกวชาการศกษา ศนยแพทยศาสตร นายรงสรรค สาลกา นกวชาการคอมพวเตอร งานศนยคอมพวเตอร นายถรวฒน ขยนขาย นกวชาการคอมพวเตอร งานศนยคอมพวเตอร

เวบไซต http://www.crhospital.org/cmj


7ปท 9 ฉบบท 1/2560

ค าชแจงในการสงบทความ เชยงรายเวชสาร (Chiangrai Medical Journal) จดท าขนเพอเผยแพรผลงานทางวชาการ และเปนเวทเสนอผลงานทางวชาการและงานวจยแกผทอยในวงการสาธารณสข มความยนดรบลงพมพบทความวชาการดานการวจยจากงานประจ า ตลอดจนบทความดานอนๆ ทเปนประโยชนตอการพฒนางานดานการใหบรการของโรงพยาบาล ดงน 1. บทความเปนภาษาไทย และมบทคดยอเปนภาษาองกฤษ 2. เปนบทความทไมเคยพมพเผยแพรมากอน ยกเวนกองบรรณาธการเหนวาเปนประโยชนตอการพฒนา งานหรอตอผอานสวนใหญ 3. บทความวชาการดานการวจย ตองผานการรบรองโครงการวจย ด านจรยธรรมในการศกษาวจย

ทางชวเวชศาสตร (Certificate of Approval) 4. บทความจะสงผานการประเ มนจากผ เช ยวชาญในสาขานนกอนตอบรบการเผยแพร และ

กองบรรณาธการขอสงวนสทธในการตรวจทานแกไขตนฉบบและพจารณาตอบรบการเผยแพรในวารสาร

ประเภทของบทความ นพนธตนฉบบ (Original articles) เปนรายงานผลการศกษา คนควา วจยทเกยวกบระบบสขภาพและ/หรอ การพฒนาระบบสาธารณสข ควรประกอบดวยล าดบเนอเรองดงตอไปน ชอเรอง ชอผนพนธ บทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ ค าส าคญ บทน า วธการศกษา ผลการศกษา วจารณ ขอสรป กตตกรรมประกาศ และเอกสารอางอง ความยาวของเรองไมควรเกน 12 หนาพมพ รายงานผปวย (Case report) เปนรายงานของผปวยทนาสนใจ หรอภาวะทไมธรรมดา หรอทเปนโรค หรอกลมอาการใหมทไมเคยรายงานมากอน หรอพบไมบอย ไมควรกลาวถงผปวยในภาวะนนๆ เกน 3 ราย โดยแสดงถงความส าคญของภาวะทผดปกต การวนจฉยและการรกษา รายงานผปวยมล าดบ ดงน บทค ดยอ บทน า รายงานผปวย วจารณอาการทางคลนก ผลการตรวจทางหองปฏบตการ เสนอความคดเหนอยางมขอบเขต สรป กตตกรรมประกาศและเอกสารอางอง (ถาจะแสดงรปภาพตองแสดงเฉพาะทจ าเปนจรงๆ และไดรบความยนยอมจากผปวยหรอผรบผดชอบ) บทความฟนฟวชาการ (Review articles) เปนบทความทบทวนหรอรวบรวมความรเรองใดเรองหนงจากวารสารหรอหนงสอตาง ๆ ทงในและตางประเทศ ประกอบดวย บทน า วธการสบคนขอมลเนอหาททบทวนบทวจารณ และเอกสารอางอง อาจมความเหนของผรวบรวมเพมเตมดวยกได ความยาวของเรองไมควรเกน 12 หนาพมพ บทความพเศษ (Special article) เปนบทความประเภท กงปฏทศนกบบทความฟนฟวชาการทไมสมบรณพอทจะบรรจเขาเปนบทความชนดใดชนดหนง หรอเปนบทความแสดงขอคดเหนเกยวโยงกบเหตการณปจจบนทอยในความสนใจของมวลชนเปนพเศษ ประกอบดวยบทน าเรอง บทสรปและเอกสารอางอง บทปกณกะ (Miscellany) เปนบทความทไมสามารถจดเขาในประเภทใด ๆ ขางตน เวชศาสตรรวมสมย (Modern medicine) เปนบทความภาษาไทยซงอาจเปนนพนธตนฉบบส าหรบ ผเรมตนเขยนบทความหรอบทความอภปรายวชาการเกยวกบโรคหรอปญหาทพบบอยและ/หรอ มความส าคญ นาสนใจ และชวยเพมพนความรประสบการณและทกษะแกผอานในแงของการศกษาตอเนอง ( Continuing medical education) เพอใหผอานมความรและรบถายทอดประสบการณใหทนสมยในการด ารงความเปนแพทยทมมาตรฐานในการประกอบวชาชพเวชกรรม


จดหมายถงบรรณาธการ (Letter to Editor) หรอ จดหมายโตตอบ (Correspondence) เปนเวทใชตดตอโตตอบระหวางนกวชาการผอานกบเจาของบทความทตพมพในวารสารในกรณผอานมขอคดเหนแตกตางตองการชใหเหนความไมสมบรณหรอขอผดพลาดของรายงาน และบางครงบรรณาธการอาจวพากษ สนบสนน หรอโตแยง

สวนประกอบของบทความ ชอเรอง สน แตไดใจความ ครอบคลมเกยวของกบบทความทงภาษาไทยและ ภาษาองกฤษ ชอผเขยน เขยนตวเตมทงชอตวและนามสกลทงภาษาไทยและ ภาษาองกฤษ พรอมทงวฒ การศกษาและสถานทท างาน รวมทงบอกถงหนาทของผรวมนพนธในบทความ เนอหา เขยนใหตรงกบวตถประสงค เนอเรองสน กะทดรดแตชดเจน ใชภาษางาย ถาเปนภาษาไทยควรใชภาษาไทยมากทสดยกเวนศพทภาษาองกฤษทแปลไมไดใจความ หากจ าเปนตองใชค ายอตองเขยนค าเตมเมอกลาวถงครงแรกบทความควรประกอบดวย บทน าอยางสมบรณตามหวขอโดยละเอยดทปรากฏในค าแนะน าแบะไมควรระบชอของ ผปวยไวในบทความ บทคดยอ เปนรปแบบมโครงสราง โดยยอเฉพาะเนอหาส าคญเทานน ใหมบทคดยอทงภาษาไทย

และภาษาองกฤษ อนญาตใหใชค ายอทเปนสากล สตร สญลกษณทางวทยาศาสตร สถต ใชภาษารดกม ประกอบไปดวย ชอเรองภาษาไทย/ภาษาองกฤษ ชอผนพนธและสถานทท างานทงไทย/องกฤษ บทคดยอภาษาไทย/ABSTRACT ความเปนมา/BACKGROUND วตถประสงค/ OBJECTIVE วธการศกษา / METHODS ผลการศกษา / RESULTS สรปและขอเสนอแนะ / CONCLUSION AND DISCUSSION ค าส าคญ / KEYWORDS ความยาวไมควรเกน 300 ค า หรอ 1 หนากระดาษ A4

ค าส าคญ ไดแก ศพท หรอวลทงภาษาไทยและ ภาษาองกฤษ ประมาณ 3-5 ค า เพอน าไปใชในการบรรจดชนเรองส าหรบการคนควา

เอกสารอางอง (Reference) การเขยนเอกสารอางองภาษาไทย เขยนแปลเปนภาษาองกฤษทงหมด ตวอยางการเขยนเอกสารอางอง 1. หนงสอทมผแตงเปนบคคล (Personal Author) 1.1 หนงสอทมผแตงคนเดยว - Dhammabovorn N. Family and education. Bangkok: office of the National Education Commission; 1998. - Murray PR. Medical Micrology. 4th ed. St.Louis: Mosby; 2002.

ใหใชแบบแวนคเวอร (Vancouver Style) ใสหมายเลขเรยงล าดบทอางถงในบทความ โดยพมพระดบเหนอขอความทอางถง สวนการเขยนเอกสารอางองทายบทความ การยอชอวารสารใชตาม Index Medicus

ชอผแตง. ชอเรอง. ครงทพมพ(ระบในการพมพครงท 2). เมองทพมพ: ส านกพมพ; ปพมพ.

9ปท 9 ฉบบท 1/2560

1.2 หนงสอทมผแตง 2 - 6คน - Linn WD, Wofford MR, O’Keefe ME, Posey LM. Pharmacotherapy in primary care. New York: McGraw Hill; 2009 1.3 หนงสอทมผแตงมากกวา 6 คน - Fofmeryr GJ, Neilson JP, Alfirevic Z, Crowther CA, Gulmezglu AM, Hodnett ED et al. A Cochrane pocketbook: Pregnancy and childbirth. Chichester, West Sussex, England: John Wiley & Son Ltd; 2008. 1.4 หนงสอทมบรรณาธการ (Editor as Author) - Gilstrap LC, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. 1.5 หนงสอทมผแตงเปนองคกร หนวยงาน สถาบน (Organization as Author) - Health Information Unit, Bureau of Health Policy and Strategy, Office of Permanent Secretary Statistics. Number and death rate per 100,000 population of first 10 leading cause groups of death 2007-2011. Nonthaburi: Bureau of Policy and Strategy, Ministry of Public Health; 2011. - American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorder. 5th ed. Virginia: American Psychiatric Publishing; 2013. 2. บทหนงในหนงสอ (Chapter in Book) - Meltzer Ps, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogekstein B, Kinzler KW, editors, The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-hill; 2002.p.93-113 3. รายงานการประชม (Conference proceedings) - Kimura J, Shibasamki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th InternationalCongress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. 4. วทยานพนธ (Dissertation) - Mooksombud N. The opinion of morals and factors correlated among hight school student at Nonthaburi province[dissertation]. Bangkok: Chulalongkorn University; 2002. - Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic America [dissertation]. Mount Pleasant(MI): Central Michigan University; 2002.

ผแตงบททอาง. ชอบท. ใน: ชอบรรณาธการ, บรรณาธการ. ชอหนงสอ. ครงทพมพ (ระบในการพมพครงท2). เมองทพมพ: ส านกพมพ; ปพมพ.น.เลขหนาเรมตนบท-เลขหนาสดทายบท

ชอบรรณาธการ, บรรณาธการ. ชอเรอง. ชอการประชม; วน เดอน(ยอ)ปทประชม.สถานทจดประชม.เมองทพมพ: ส านกพมพ; ปพมพ.

ชอผนพนธ. ชอเรอง[ประเภทปรญญา]. เมองทมหาวทยาลยตงอย: ชอมหาวทยาลย; ปพมพ


5. บทความวารสาร (Articles in Journals) 5.1 ผแตง 1-6 คน ลงรายการทกคน - Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV- infected patients. N Engl J Med. 2002;347(4):284-7. 5.2 ผแตงมากกวา 6 คน ลงรายการคนแรก ตามดวย et al. - Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, Uemure S, Kanauchi M, Doi N, et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized trial. JAMA. 2008;300(8):2134-41. 5.3 ผแตงเปนหนวยงาน - American College of Dentists,Board of Regents. The ethics of quackery and fraud in dentistry: a position paper. J Am Coll. Dent.2003;70(3):6-8. 5.4 บทความทไมมชอผแตง - Control hypertension to protect your memory. Keeping your blood pressure low may guard adaints Alzheimer’s, new research suggests. Heart Advis 2003; 6 (1) : 4-5. 5.5 วารสารทมฉบบเพมเตมของปทพมพ (Volume with Supplement) - Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl2:S93-9. 5.6 วารสารทมฉบบเพมเตมของฉบบทพมพ (Issue with Supplement) - Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology.2002;58 (12 Suppl 7):S6-12. 5.7 วารสารทแบงเปนตอน (Part) และบทความทอางถงอยตอนหนงของปทพมพ (Volume with Part) - Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic method from an epistemological viewpoint. Int J Psychoanal. 2002;83(Pt2):491-5 5.8 วารสารทแบงเปนตอน (Part) และบทความทอางถงอยตอนหนงของฉบบทพมพ (Issue with Part) - Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ, Price RE, Wright KC. Development of a large animal model for lung tumors. J Vasc Interv Radiol.2002;13(9Pt1):923-8. 5.9 วารสารทมฉบบทแตไมมปท (Issue with No Volume) - Banit DM, Kaufer H, Hartford JM. Intraoperative frozen section analysis in revision total joint arthroplasty. Clin Orthop. 2002;(401):230-8. 5.10 วารสารทไมมทงปทและฉบบท (No Volume or Issue) - Outreach:bring HIV-positive individuals into care. HRSA Careaction. 2002: 1-6. 5.11 วารสารทมเลขหนาเปนเลขโรมน ใหใสเลขโรมน - Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus finding. Bioethics. 2002;16(2):iii-v.

ชอผเขยน. ชอบทความ. ชอวารสาร. ปพมพ;ปท(ฉบบท): เลขหนาเรมตนบทความ-เลขหนาสดทายบทความ.

11ปท 9 ฉบบท 1/2560

6. สออเลกทรอนกสและอนเทอรเนต (Electronics materials and Internet) 6.1 บทความวารสารบนอนเทอรเนต (Journal Article on the Internet) - Abood S. Quality improlity improvement initative in nursing homes: the ANA acts in an advisory - Abood S. Quality improlity improvement initative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [Internet].2002 [cited 2002 Aug 12];102(6): [ about 1p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/Wawatch.htmArticle. - Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, Uemure S, Kanauchi M, Doi N, et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized trial. JAMA. 2008;300(18):2134-41. 6.2 บทความวารสารทางอนเทอรเนตทมเลขประจ าบทความแทนเลขหนา ใหใชค าตามส านกพมพเชน “e” หมายถง electronic หรอเลข Digital object identifier (doi) หรอเลข Publisher ltem Identifier (pii) แทนเลขหนา - Willams JS, Brown SM, Conlin PR. Videos in clinical medicine. Blood pressure measurement. N Engl J Med. 2009;360(5).e6. - Tegnell A, Dill J, Andrae B. Introduction of human papillomavirus(HPV) vaccination in Sweden. Ero Suveill. 2009; 14(6). pii: 19119. 6.3 เอกสารเฉพาะเรองบนอนเทอรเนต (Monograph on the internet) - Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer[Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. 6.4 โฮมเพจ/เวปไซต (Homepage หรอ Website) ลกษณะเดยวกนกบการอางองบทความหรอขอมลทเผยแพรทางอนเทอรเนต แตใหเปลยนชอเรอง เปนชอเวบไซต และใหระบวนทเวบไซตนนมการปรบปรงขอมลเพมเตมดวย (ถาม)

- Cancer-Pain.org[Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc; 2000- 01[updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. - Medscape Pharmacists[Internet]. New York: WebMD;1994-2009:[update 2009 Jun 9; cited 2009 Jun11]. Available from: http://www.medscape.com/pharmacists

ชอเวบไซต[อนเทอรเนต]. ชอเมองหรอประเทศเจาของเวบไซด: ชอองคกรหรอบรษทเจาของเวบไซต; ปทจดทะเบยนหรอปทเรมเผยแพรเวบไซต[ปรบปรงเมอ วน เดอน(ยอ) ป ; สบคนเมอวนท เดอน(ยอ)ป]. จาก: URL


ชอฐานขอมล [อนเทอรเนต].ชอเมองหรอประเทศเจาของฐานขอมล :ชอองคกรหรอบรษทเจาของฐานขอมล,ปทจดทะเบยนหรอปทเรมเผยแพรฐานขอมล[ปรบปรงเมอวนท เดอน(ยอ)ป;สบคนเมอวนท เดอน(ยอ)ป].จาก URL

6.5 ฐานขอมลบนอนเทอรเนต (Database online) - Jablonski S.Online Multiple Congenital Anomaly/Menta Retardation (MCA/MR0Syndromes [Internet]. Bethesda(MD): Nation Library of Medicine(US); 1999[updated 2001 Nov 20;cited 2002 Aug 12]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/archive//20061212/mesh/jablonski/ syndrome_title.html.

การสงบทความเพอสมครตพมพ

สามารถสงได 2 ชองทาง ดงน

1.สง File ตนฉบบ มายง E-mail: [email protected] โทรศพท 053-711300 ตอ 2145

2.สมครตพมพผานทาง เวบไซต http://www.crhopital.org/CMJ

บทความทไดรบตพมพแลว กองบรรณาธการจะสงวารสารใหผเขยน 3 ฉบบ หรอสามารถดาวนโหลดไดจาก เวบไซต http://www.crhopital.org/CMJ

13ปท 9 ฉบบท 1/2560

ใบแจงความจ านงเพอลงพมพ “เชยงรายเวชสาร” 1.ชอผลงาน ภาษาไทย……………………………………………………………………………………………………………………….…..… ภาษาองกฤษ………………………………………………………………………………………………………….……………… 2.ชนดของผลงาน ………………………………………………………………………………………………………………………….………………… 3. ชอ-สกล ผน าเสนอผลงาน ภาษาไทย ……………………………………………………………………………………………………………...…..……….. ภาษาองกฤษ …….………………………………………………………………………………….………….….………….…… 4.หนวยงานผน าเสนอผลงาน ภาษาไทย……………………………………………………………………………………………………….…..……..……..….. ภาษาองกฤษ…………………………………………………………………………….………………………....……………….. 5.ทอยทสามารถตดตอกลบได / E-Mail ………………………………………………………………………………………………..……….……………….………………… ………………………………………………………..…………………………………………………………………….………….… ……………………………………………………………………………………………………………..…………….……..……….. โทรศพท …………………………………………………..โทรสาร........................................................................ โทรศพทมอถอ………….………………..…………………………………………………………….…………………………… 6.สาขาวชาของผวจยหลก แพทย ทนตแพทย เภสชกร พยาบาล เทคนคการแพทย เวชกรรมฟนฟ รงสเทคนค นกวชาการสาธารณสข อน ๆ (ระบ).................................................. 7.เอกสารรบรองเชงจรยธรรมฯ แนบส าเนา “เอกสารรบรองโครงการวจย ดานจรยธรรมในการศกษาวจยทางชวเวชศาสตร” (CERTIFICATE OF APPROVAL) กรณาศกษารายละเอยด ค าชแจงการสงบทความใหละเอยด และสงผลงานในรปอเลคทรอนคสไฟลมาท [email protected]


เขยนท..........................................

วนท................เดอน.....................พ.ศ......................

เรยน บรรณาธการเชยงรายเวชสาร

ขาพเจา.............................................................................................................

ขอ สมครเปนสมาชก เชยงรายเวชสาร (ปละ 2 ฉบบ) อตราคาสมาชก 300 บาทตอป

เรมตงแตป .......................... ฉบบท................... พ.ศ......................ช�าระคาสมาชกโดย

๐เชค

๐ไปรษณยธนาณต

๐ตวแลกเงน

๐เงนสด

เปนเงน........................บาท

ในนามของบรรณาธการของเชยงรายเวชสาร โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห 1039 ถนนสถาน

พยาบาล ต�าบลเวยง อ�าเภอเมอง จงหวดเชยงราย 57000

โดยกรณาสงหนงสอไปท:บานเลขท.......................ตรอก/ซอย........................................

ถนน....................................ต�าบล/แขวง....................อ�าเภอ/เขต.........................................

จงหวด....................................รหสไปรษณย...................................โทร.............................

ลงชอ ..........................................

(........................................)

ผสมคร

โปรดสงใบแสดงจ�านงสมครสมาชก “เชยงรายเวชสาร” และคาสมาชกไปยง กองบรรณาธการเชยงรายเวชสาร

ส�านกวจยเพอการพฒนาและการจดการความร โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห 1039 ถนนสถานพยาบาล

ต�าบลเวยง อ�าเภอเมอง จงหวดเชยงราย 57000

ใบแสดงความจ�านงสมครเปนสมาชก เชยงรายเวชสาร

15ปท 9 ฉบบท 1/2560

ค าวา “Thailand 4.0” คงเปนทคนหคนตากนในปจจบน เนองจากเปนนโยบายระดบประเทศ เปนโมเดลพฒนาเศรษฐกจของประเทศไทย เชยงรายเวชสารจงขอน า Theme ของ Thailand 4.0 มาประกอบภาพปกของวารสารในฉบบน เนอหาในวารสารฉบบน ประกอบดวยนพนธตนฉบบเกยวกบเรองทางเศรษฐกจ คอตนทนถง 2 เรอง และมบทความพเศษ ทเปนเรองเกยวกบการน าเทคโนโลยมาชวยในการด าเนนการประชมวชาการ 1 เรอง ไดแกเรอง ระบบการใหความรแกเครอขายทางสาธารณสขทางผานระบบการประชมทางไกล: กรณศกษาโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห นอกจากนยงมเรองอนๆ ทลวนนาสนใจรวมทงสน 12 เรอง ทายสดนขอยก ขอความจากบทความ “พนทวจย…ตนแบบ Active Learning ส Thailand 4.0” ทกลาวไววา หวใจส าคญของการขบเคลอน “Thailand 4.0” คอ “คนไทย 4.0” ทตองมคณลกษณะส าคญ ไดแก การมพนฐานรากทนทางวฒนธรรม พอเพยง การเรยนรเทาทนสอ และการเปนนวตกร คอ สรางนวตกรรมและผลผลตใหมไดเชนกนกบเชยงรายเวชสาร ทมความมงมน ตงใจในการพฒนาผลงานใหยงยน และกาวหนายงๆ ขนไป เพอจะไดชวยกนน าพาประเทศไทยใหเขาส Thailand 4.0

สภารตน วฒนสมบต 16 มถนายน 2560

เขยนท..........................................

วนท................เดอน.....................พ.ศ......................

เรยน บรรณาธการเชยงรายเวชสาร

ขาพเจา.............................................................................................................

ขอ สมครเปนสมาชก เชยงรายเวชสาร (ปละ 2 ฉบบ) อตราคาสมาชก 300 บาทตอป

เรมตงแตป .......................... ฉบบท................... พ.ศ......................ช�าระคาสมาชกโดย

๐เชค

๐ไปรษณยธนาณต

๐ตวแลกเงน

๐เงนสด

เปนเงน........................บาท

ในนามของบรรณาธการของเชยงรายเวชสาร โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห 1039 ถนนสถาน

พยาบาล ต�าบลเวยง อ�าเภอเมอง จงหวดเชยงราย 57000

โดยกรณาสงหนงสอไปท:บานเลขท.......................ตรอก/ซอย........................................

ถนน....................................ต�าบล/แขวง....................อ�าเภอ/เขต.........................................

จงหวด....................................รหสไปรษณย...................................โทร.............................

ลงชอ ..........................................

(........................................)

ผสมคร

โปรดสงใบแสดงจ�านงสมครสมาชก “เชยงรายเวชสาร” และคาสมาชกไปยง กองบรรณาธการเชยงรายเวชสาร

ส�านกวจยเพอการพฒนาและการจดการความร โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห 1039 ถนนสถานพยาบาล

ต�าบลเวยง อ�าเภอเมอง จงหวดเชยงราย 57000

ใบแสดงความจ�านงสมครเปนสมาชก เชยงรายเวชสาร


17ปท 9 ฉบบท 1/2560

สารบญ นพนธตนฉบบ (ORIGINAL ARTICE)

ปจจยทสมพนธตอการเสยชวตของผปวยวณโรคปอดเสมหะพบเชอ……………………..………………19 โรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงราย ราเมศ คนสมศกด ตนทน รายได และการคนทนของผปวยนอก หนวยไตเทยม……………………………………..…………29 โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงหวดเชยงราย ปงบประมาณ 2557 ปารชาต ฝาระม, เดนพงษ วงศวจตร, พษณรกษ กนทว, รชน สรรเสรญ, ภมรศร ศรวงคพนธ การศกษาเปรยบเทยบประสทธผลของยาสเตยรอยดทาเฉพาะท…………………………………………..43 และยาสเตยรอยดทาเฉพาะทรวมกบพนกาซไนโตรเจนเหลว ในการรกษาโรคดางขาวชนดปลายมอเทา นนทธวฒน ญาณะตาล , วชช ธรรมปญญา , พชรา เรองวงศโรจน การประเมนผลการตรวจเตานมดวยตนเองของสตรจงหวดเชยงราย……….………..…………………..55 ตามโครงการสบสานพระราชปณธานสมเดจยาตานภยมะเรงเตานม ประภาธดา วฒชา,งามนตย ราชกจ, เรอนทอง ใหมอารนทร การศกษาวธการผาตดตอมหมวกไตโดยวธสองกลองทรกษา………………………………………….…….63 ในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงหวดเชยงราย พรชย อรณอาศรกล ผลของการใชแผนสขศกษาโดยประยกตทฤษฎขนตอนการเปลยนแปลง……………………………….73 พฤตกรรมในการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออกของแกนน าครอบครว บานสนทางหลวง ต าบลจนจวาใต อ าเภอแมจน จงหวดเชยงราย เกวล เครอจกร, ธานท นตยคาหาญ , วนทนย ชวพงศ ระดบความเหนอยและความสามารถในการท ากจกรรมทางกายของผปวย…………………….………85 ทไดรบการผาตดหวใจ โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห รงทวา สรยะ, วนชพร จอมกน, สภาพ คอนสวรรณ, ไพจตรา พรหมวชย


สารบญ นพนธตนฉบบ (ORIGINAL ARTICE)

ผลของการดแลผพการทางการเคลอนไหวทบานรปแบบปกตเปรยบเทยบ……………………………99 กบการดแลรวมกบจตอาสาเครอขายบรการสขภาพ อ าเภอแมลาว จงหวดเชยงราย มาลจตร ชยเนตร, รงลาวลย กาวละ การปนเปอนของปรมาณฟลออไรดในแหลงน า ต าบลสนปามวง………………………………………...113 อ าเภอเมอง จงหวดพะเยา วชรา นพคณ, พรรคพล ชะพลพรรค, ภทรวด สกใส ผลของโปรแกรมการรบรความเชอดานสขภาพตอระดบทศนคตในสตร……………………………...123 ทเขารบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก ต าบลทาขาวเปลอก อ าเภอแมจน จงหวดเชยงราย กานดา ศรตระกล, พษณรกษ กนทว การวเคราะหตนทนตอหนวยบรการทกหนวยงาน.....................................................................133 โรงพยาบาลฝาง จงหวดเชยงใหม เสงยม ทรงวย

บทความพเศษ (SPECIAL ARTICLE)

ระบบการใหความรแกเครอขายทางสาธารณสขผานระบบ………………………………………………147 การประชมทางไกล: กรณศกษาโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห วชช ธรรมปญญา, ธนาภทร กตตปญญาวรคณ

19ปท 9 ฉบบท 1/2560

ปจจยทสมพนธตอการเสยชวตของผปวยวณโรคปอดเสมหะพบเชอ โรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงราย

ราเมศ คนสมศกด พ.บ.*

บทคดยอ ความเปนมา วณโรคเปนปญหาสาธารณสขทส าคญของประเทศไทย โดยประเทศไทยเปน 1 ใน 30 ประเทศทมภาระของวณโรคสง โรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวรมอตราการเสยชวตสงกวาคาเฉลยของระดบประเทศทกปซงพบในกลมผปวยวณโรคปอดเสมหะพบเชอ วตถประสงค เ พอศกษาปจจยทสมพนธตอการเสยชวตในผปวยวณโรคปอดเสมหะพบเชอ ในโรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร วธการศกษา เปนการศกษาเชงวเคราะหแบบยอนหลง (Retrospective Cohort Study) ในผปวย วณโรคปอดเสมหะพบเชอรายใหม และเปนซ าทขนทะเบยนในชวง 1 ตลาคม 2555 -30 กนยายน 2558 โดยทบทวนเวชระเบยนตงแต เรมวนจฉย ระหวางการรกษา จนกระทงผปวยรกษาหายหรอเสยชวต วเคราะหลกษณะปจจยระหวางกลมผปวยเสยชวตและไมเสยชวตดวย Fisher’s Exact Test โดยน าปจจยทมคา P-value < 0.05 มาวเคราะห ดวยสถต Generalized linear Model น าเสนอดวยคา Risk Difference ผลการศกษา พบวา มผปวยทเขาเกณฑการศกษาทงหมด 50 คน เสยชวต 6 คน คดเปนอตรา การเสยชวตรอยละ 12 เสยชวตจากตววณโรคปอด 3 คน (รอยละ 50) เสยชวตระหวางการรกษาในระยะเขมขน 4 คน (รอยละ 66.7) ปจจยทสมพนธกบการเสยชวตของผปวยวณโรคปอดเสมหะพบเชอ คอ ผลเสมหะตงแต 3 บวกขนไป (Adjusted Risk Difference 22.99%, 95%CI (8.54%-37.44%) สรปและขอเสนอแนะ การศกษานพบวา ผปวยวณโรคปอดทมปรมาณเชอในเสมหะมากสมพนธกบการเสยชวต ดงนนควรเพมการคนหาผปวยเพอเขาสระบบการรกษาตงแตระยะแรก และควรมแนวทาง การตดตามอาการอยางใกลชดในผปวยทมปรมาณเชอวณโรคในเสมหะมาก ค าส าคญ วณโรคปอดเสมหะพบเชอ เสยชวต ปจจยเสยง

* โรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงราย

นพนธตนฉบบปจจยทสมพนธตอการเสยชวตของผปวยวณโรคปอดเสมหะพบเชอ

โรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงราย


*Somdejprayanasangworn Hospital.

FACTORS ASSOCIATED WITH MORTALITY IN SMEAR POSITIVE PULMORARY TUBERCULOSIS IN SOMDEJRPYANASANGWORN

HOSPITAL, CHIANG RAI PROVINCE Ramaze Khonsomsak M.D.*

ABSTRACT BACKGROUND Tuberculosis (TB) is a global public health emergency. Thailand is one of thirty high TB burden countries because of high incidence and mortality rate of TB patients. Death of smear positive pulmonary TB patients leading to higher mortality rate in Somdejprayanasangworn hospital. OBJECTIVE Determined factors associated with death in smear positive pulmonary TB patients in Somdejprayanasangworn hospital. METHODS A retrospective cohort study was conducted in Somdejprayannasangworn hospital. Medical records of new or relapse TB patients with smear positive from 1st

October 2012 to 30th September 2015 have been reviewed from date of diagnosis, during treatment until patients cured or died. Analysis of characteristics and factors in pulmonary tuberculosis patients who died and those who survived by Fisher’s exact test. Risk differences were calculated by generalized linear model to determine factors associated with mortality. RESULTS 50 smear positive pulmonary TB patients were enrolled, 6 cases died, mortality rate was 12%. 3 cases (50%) died of TB, 4 cases (66.7%) died in first 2 months of treatment. Factors associated with mortality was sputum smear positive 3+ (adjusted risk difference 22.99%, 95% confident interval 8.54%-37.44%) CONCLUSION AND DISCUSSION This study found patients with high grade sputum smear positive associated with mortality. Pulmonary TB screening and fast access for early treatment and closed monitoring in high grade sputum smear positive patients is necessary. KEYWORDS Pulmonary Tuberculosis, Mortality, Risk Factors, Smear Positive

นพนธตนฉบบราเมศ คนสมศกด

21ปท 9 ฉบบท 1/2560

ความเปนมา องคการอนามยโลกประกาศใหวณโรคเปนปญหาฉกเฉนทางสาธารณสขของโลก (TB As A Global Public Health Emergency) ตงแตป ค.ศ. 1993 (พ.ศ. 2536) เนองจากมผทปวยและเสยชวตดวยวณโรคจ านวนมาก ในป ค.ศ. 2015 (พ.ศ. 2558) ทวโลกยงพบผปวยวณโรครายใหม 10.4 ลานคน หรอคดเปน 142 ตอแสนประชากร เสยชวตดวยวณโรค 1.4 ลานคน1 ประเทศไทยเปน 1 ใน 30 ประเทศ ทมภาระโรคของวณโรคสง (High – Burden Country)1 การควบคมวณโรคในประเทศไทยทผานมายงไมบรรลเปาหมายอตราการเสยชวตยงสงอยท รอยละ 7 และ อตรา การขาดยาอยทรอยละ 3 จงมการจดท ามาตรการส าคญและกจกรรมการด าเนนงานตามจดเนนวณโรค ป 2557-2560 คอ คนใหพบ จบดวยหาย ตายนอยกวา 5 และขาดยาเปน 0 2 สถานการณวณโรคของ 8 จงหวดภาคเหนอตอนบน ไดแก จงหวดแมฮองสอน เชยงใหม ล าพน เชยงราย ล าปาง พะเยา แพร และนาน ในชวงปงบประมาณ 2552-2556 พบว าค าม ธยฐานของ อตราการเสยชวตระหวางการรกษาวณโรคอยท รอยละ 15.47 ซงสงวาภาพรวมของประเทศไทย3

สถานการณวณโรคอ าเภอเวยงชยจงหวดเชยงราย มอตราการรกษาวณโรคส าเรจต ากวาเกณฑเปาหมายทกปเนองจาก มการเสยชวตทสงโดยเฉพาะในกลมผปวย วณโรคปอดเสมหะพบเชอ ซงคามธยฐานของอตราการเสยชวตระหวางการรกษาในผ ป ว ย ว ณ โ ร ค ป อด เ ส ม ห ะพบ เ ช อ ใ นปงบประมาณ 2552 - 2556 อยทรอยละ 12.15 ซ งสงกวาภาพรวมระดบประเทศเชนกน ดงนนการทราบปจจยทสมพนธกบการเสยชวตจะสามารถน าไปสการวางระบบบรการทดขน วตถประสงค เ พ อ ใหท ราบป จจ ยท ส ม พนธ ต อ การเสยชวตในผปวยวณโรคปอดเสมหะพบเชอ ค าจ ากดความ ผปวยวณโรคเสมหะพบเชอ คอ ผปวยทยนยนการปวยวณโรคจากการพบเชอ วณโรคโดยกลองจลทรรศน หรอจากการเพาะเชอ4 วณโรคปอด คอ ผปวยวณโรคทม รอยโรคในปอด กรณทผปวยมทงวณโรคปอดและวณโรคนอกปอด จ าแนกเปน วณโรคปอด4 วธการศกษา เปนการศกษาเช งว เคราะหแบบยอนหลง (Retrospective Cohort Study) ในผปวยวณโรคปอดเสมหะพบเชอรายใหมและเปนซ าทขนทะเบยนในชวง 1 ตลาคม 2555 - 30 กนยายน 2558 โดยทบทวน เวชระเบยน ตงแตเรมวนจฉย ระหวางการรกษา จนกระท งผ ป วยร กษาหายหรอเสยชวต




เกณฑการคดเขารวมการศกษา 1. ผปวยอายมากกวา 15 ปขนไป 2. ผปวยวณโรคเสมหะพบเชอทงผปวย รายใหมและเปนซ าทขนทะเบยนในชวง 1 ตลาคม 2555 - 30 กนยายน 2558 และรบการรกษาตอเนองจนสนสดการรกษา ทโรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร เกณฑการคดออกจากการศกษา 1. มการ เปล ยนว น จฉ ย ไมป ว ย เป น วณโรคในภายหลง 2. ขาดการตดตามรกษา 3. มการโอนออกหรอสงตอไปรกษาทอน การวเคราะหขอมล ขอมลโดยลกษณะทวไปของประชากรใชสถตเชงพรรณนา แสดงขอมล จ านวน รอยละ คาเฉลย และวเคราะหความแตกตางของลกษณะปจจยระหวางกลมผปวยเสยชวตและไมเสยชวตดวย Fisher’s Exact Test โดยน าปจจยทมคา P-value < 0.05 มาค านวณคา Risk Difference ดวยสถต Generalized Linear Model ผลการศกษา ผปวยวณโรคปอดเสมหะพบเชอทขนทะเบ ยนในช วงท ศ กษาจ านวน 54 คน ขาดการตดตามรกษา 2 คน และผลเพาะเชอไม เปนเชอวณโรค 2 คน ท าใหมผปวยทเขาเกณฑการศกษาทงหมด 50 คน รกษาหาย 44 คน เสยชวต 6 คน คดเปนอตราการเสยชวตรอยละ 12 ผลตรวจเสมหะพบเชอปรมาณมาก 3+ และไมเคยปวยดวยวณโรค มากอน อกทงพบวาสวนใหญมอายมากกวา 65 ป 5 คน (รอยละ 83.3) น าหนกตวกอนเรมการรกษานอยกวา 40 กโลกรม 4 คน (รอยละ 66.7) เปนเพศชาย 4 คน (รอยละ 66.7)

โรคประจ าตวทพบ คอ เบาหวาน 2 คน (รอยละ 33.3) เอดส และปอดอดกนเรอรงอยางละ 1 คน รอยละ 50 ระยะเวลาต งแต เรมรกษาจนเสยชวตสวนใหญอยในชวง 2 สปดาห ถง 2 เดอน รอยละ 50 มสาเหตการเสยชวตมาจากความรนแรงของโรคมาจากภาวะตบอกเสบจากยาตาน วณโรค 1 คน และไมทราบสาเหตทแนชด 2 คน ป จจ ยท ส ม พนธ ต อกา ร เ ส ย ช ว ต อยางมนยส าคญในการศกษาน คอ อายมากกวา 65 ป น าหนกตวกอนเรมการรกษานอยกวา 40 กโลกรม และผลตรวจเสมหะพบเชอปรมาณมาก 3+ (ตารางท 1) เมอค านวณ Risk Difference แยก แ ต ล ะ ป จ จ ย ด ว ย ส ถ ต Unavailable Generalized Linear Model พบวา ผปวยทอายมากกวา 65 ป มความเสยงตอการเสยชวตมากกวาผปวยทอายนอยกวา 65 ป 24.65% (95% CI 2.88%-46.42%) ผทมน าหนกตวกอนเรมการรกษานอยกวา 40 กโลกรมมความเสยงตอการเสยชวตมากกวาผทมน าหนกตวกอนเรมการรกษามากกวา 40 กโลกรมขนไป 28.31% (95% CI 4.66%-51.96%) และผปวยทมผลเสมหะตงแต 3+ ขนไป มความเสยงตอการเสยชวตมากกวาผปวยทมผลเสมหะนอยกวา 3+ 23.07% (95% CI 6.72%-39.44%)


23ปท 9 ฉบบท 1/2560

ตารางท 1 ลกษณะปจจยของผปวยทเสยชวตและไมเสยชวต ลกษณะปจจย กลมผปวยเสยชวต

(n=6) n (%) กลมผปวยไมเสยชวต

(n=44) n (%) P-value

เพศ 1.0 - หญง 2 (33.3) 13 (29.5) - ชาย 4 (66.7) 31 (70.5) อาย 0.018 - นอยกวา 65 ป 1 (16.7) 31 (70.5) - มากกวา 65 ปขนไป 5 (83.3) 13 (29.5) น าหนกตวกอนเรมการรกษา 0.010 - นอยกวา 40 กโลกรม 5 (83.3) 11 (25) - มากกวา 40 กโลกรมขนไป 1 (16.7) 33 (75) ประวตเคยปวยดวยวณโรคปอด 0.576 - เคย 0 (0) 7 (15.9) - ไมเคย 6 (100) 37(84.1) สถานภาพ 0.387 - ค 5 (83.3) 26 (59.1) - โสด/ หมาย 1 (16.7) 18 (40.9) โรครวม - เบาหวาน 2 (33.3) 10 (22.7) 0.621 - AIDS 1 (16.7) 3 (6.8) 0.411 - COPD 1 (16.7) 3 (6.8) 0.411 ผลเสมหะ - นอยกวา 3+ 0 24 (54.5) - 3+ ขนไป 6 (100) 20 (45.5) 0.023

ตารางท 2 ปจจยทสมพนธกบการเสยชวต

ปจจยเสยง Risk difference 95% CI P Adj.risk

difference 95% CI P

อาย - นอยกวา 65 ป Reference - มากกวา 65 ปขนไป 24.65% 2.88%-46.42% 0.026 13.05% -8.08%-4.18% 0.226 น าหนกตวกอนเรมการรกษา - มากกวา 40 กก. ขนไป Reference - นอยกวา 40 กก. 28.31% 4.66%-51.96% 0.019 22.7% -0.8%-46.22% 0.059 ผลเสมหะ - นอยกวา 3+ Reference - ตงแต 3+ ขนไป 23.07% 6.72%-39.44% 0.006 22.99% 8.54%-37.44% 0.002




เมอวเคราะหโดยปรบความแตกตางของปจจยทง 3 ดวยสถต Multivariable Generalized Linear Model พบวา มเพยงผลเสมหะต งแต 3+ ขนไป เทาน นทสมพนธตอการเสยชวตโดยมความเสยงตอการเสยชวตมากกวาผปวยทมผลเสมหะ นอยกวา 3+ 22.99% (95% CI 8.54%-37.44%) (ตารางท 2) วจารณ การเสยชวตของผปวยวณโรคระหวางรกษาเปนสาเหตส าคญทท าใหอตราการรกษาส าเรจไมบรรลเปาหมาย การศกษานพบวามอตราการเสยชวตรอยละ 12 โดยสาเหตการเสยชวตทพบสวนใหญเกดจากตววณโรคปอดรอยละ 50 ซงสอดคลองกบการศกษาของ กตตพทธ เอยมรอด และคณะ5 ทศกษาสาเหตการเสยชวตของผปวยวณโรคเสมหะบวกรายใหม จงหวดตาก ระหวางป 2554-2555 พบวาสาเหตเสยชวตมาจากวณโรครอยละ 45.5 แตกตางจากการศกษาของพฒนา โพธแกว และคณะ6 ทศกษาสาเหตการเสยชวตของผปวยวณโรครายใหมในเขตภาคเหนอตอนบนพบวา สาเหตการเสยชวตเกดจากโรครวมมากทสดรอยละ 33 โดยโรครวมทเปนสาเหตส าคญคอโรคเอดส เนองจากในการศกษานมผปวยทมโรคเอดสรวมดวยจ านวนนอยเพยง 4 คน (รอยละ 8) เปนการตรวจพบวา ตดเชอเอดสครงแรกทงหมด โดยมผเสยชวต 1 คนซงมระดบ CD4 20 cell/mm3 แตไมมอาการของโรคตดเชอฉวยโอกาสอน ๆ อก

การศกษานพบสาเหตการเสยชวต ทเกดจากผลขางเคยงของยาตานวณโรคท าใหเกดตบอกเสบ 1 คน (รอยละ 16.7) เปนผปวยหญงทมน าหนกเพยง 29 กโลกรม ซงอาจท าใหขนาดยาทผปวยไดรบเกนขนาดได รวมกบมหลายการศกษาในประเทศอนเดยพบวาภาวะขาดสารอาหาร (Malnutrition) สมพนธกบตบอกเสบจากยาตานวณโรคได7 ผปวย 2 คน (รอยละ 33.3) ไมสามารถระบสาเหตการเสยชวตเนองจากเสยชวตทบาน ได ร บการร กษามากกว า 2 เด อน คอ อยในชวงการรกษาระยะตอเนองโดยผลการตรวจเสมหะท 2 เดอน ใหผลลบแลว

ผ ป ว ยท เ ส ย ช ว ต ใ นกา รศ กษ า น สวนใหญเสยชวตในชวงการรกษาระยะเขมขน รอยละ 66.7 ซ งสอดคลองกบการศกษาอนทพบการเสยชวตในชวงการรกษาระยะเขมขนรอยละ 72.75 และ รอยละ 68.76 และมการศกษาในจงหวดเชยงรายพบวา มการเสยชวตในหนงเดอนแรกของการรกษาวณโรคอยทรอยละ 38 , 39, 40 ในชวงระหวางป พ.ศ. 2540-2543, 2544-2547 และ 2548-2551 ตามล าดบ8

ปจจยทสมพนธกบการเสยชวตของผปวยวณโรคเสมหะพบเชอเมอแยกวเคราะหแตละปจจยในการศกษาน คอ อายมากกวา 65 ป น าหนกตวกอนเรมการรกษานอยกวา 40 กโลกรม และผลตรวจเสมหะพบเชอปรมาณมาก 3+ โดยสอดคลองกบการศกษาในจงหวดเชยงรายทพบวา อายมาก การตดเช อ เอชไอว สมพนธกบการเสยช วตในชวงหนงเดอนแรกของการรกษา8


25ปท 9 ฉบบท 1/2560

การศกษาในภาคะวนออกเฉยงเหนอของประเทศไทยพบวา อายมากการตดเชอเอชไอว มประวตการรกษาวณโรคมากอนสมพนธกบการรกษาวณโรคลมเหลว/เสยชวต9 มการศกษาในประเทศอหรานพบวา ภาวะโลหตจาง การตรวจพบเชอจากยอมส Acid Fast การสบบหร เบาหวาน การเกดตบอกเสบจากยาตานวณโรคมประวตการรกษาวณโรคมากอน เปนปจจยเสยงส าคญตอการเสยชวต10 การตด เช อวณโรคท าให ร า งกาย เกด Catabolic Process จนเกดภาวะขาดสารอาหาร ซงกระบวนการนเกดมานานกอน ทผปวยจะไดรบการวนจฉย ภาวะขาดสารอาหารท า ให ร ะบบภมค มก นแบบ Cell-Mediated Immune ซงเปนหลกส าคญในการตอบสนองเมอตดเชอวณโรคท างานลดลง11 ปจจยทสมพนธกบการเสยชวตของผปวยวณโรคเสมหะพบเชอเมอรวมปจจย ทงสาม พบวา มเพยงผปวยทมผลเสมหะตงแต 3+ขนไป เทานนทสมพนธตอการเสยชวต มการศกษาพบวา ปรมาณเชอทพบในเสมหะสมพนธกบภาพรงสปอดทเปน Cavity12 ซงภาพรงสปอดทเปน Cavity เปนหนงในปจจยท านายการเสยชวตของผปวยวณโรคปอด13

แ ม ว า ม ก า ร ท า ก า ร ศ ก ษ า แ บ บSystematic Review ถงผลกระทบของเบาหวานตอผลการรกษาวณโรคพบวาเบาหวานเ พมความเส ย งตอการรกษาลมเหลว การเสยชวตและการกลบเปนซ า14 แตในการศกษานไมพบวา เบาหวานสมพนธกบการเสยชวตและมการศกษาในรฐจอรเจย ประเทศสหรฐอเมรกาพบวา หลงไดปรบปจจยเรองอาย การตดเชอเอชไอวแลวท าใหเบาหวานไมเพมความเสยงตอการเสยชวตในผปวยวณโรค15 สรป การศกษานพบวา ผปวยวณโรคปอด ทมปรมาณเชอในเสมหะมากสมพนธกบ การเสยชวต ดงนน ควรเพมการคนหาผปวยเพอเขาสระบบการรกษาตงแตระยะแรก และควรมแนวทางการตดตามอาการอยางใกลชดในผปวยทมปรมาณเช อวณโรค ในเสมหะมาก ขอเสนอแนะ

1. ควรมการคนหาคดกรองอาการสงสยวณโรคปอดในชมชน โดยเฉพาะผทอายมากกวา 65 ป และผใหญทมน าหนก ตวนอยกวา 40 กโลกรม เพอใหการวนจฉยและเขาถงการรกษาทรวดเรว

2. ควรมการจดท าแนวทางการดแลรกษาและการเฝาระวงตดตามอาการอยางเหมาะสมในผปวยทมปรมาณเชอวณโรค ในเสมหะมาก




ขอจ ากด 1. การศกษานเปนการศกษายอนหลงท าใหขอมลบางสวนไมครบถวนไมสามารถน ามาวเคราะหได ไดแกผลการตรวจทางหองปฏบตการ และผลการเพาะเชอจากเสมหะ 2. การศกษานไมรวมผปวยทมอาการรนแรงหรอมภาวะหายใจลมเหลวทสงตอไปรกษาทโรงพยาบาลอน และไมรวมผปวย วณโรคเสมหะไมพบเชอ ซงอาจเสยชวตทสง ในกลมผปวย HIV ทเสมหะมกจะไมพบเชอ กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณ นพ.ธวชชย ใจค าว ง ผอ านวยการโรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวรทสนบสนนใหเกดการวจยครงน ขอขอบคณคณมาลย ใจสดา พยาบาลประจ าคลนกวณโรค คณศรสพรรณ มหาวงค เจาหนาทประจ าคลนกวณโรค โรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร References 1. World Health Orgaization. Global tuberculosis report 2016. Geneva: World Health Orgaization; 2016. 2. Department of Disease Control. The important measure and activities to control tuberculosis 2014-2018.Bangkok: Department of Disease Control; 2556.

3. Arunothong S, Thammawijaya P, Sangsawang C, Rattanajiamrangsri S. Epidemiology of tuberculosis in eight provinces, the upper north region of Thailand during fiscal year 2009 - 2013. Weekly epidemiological surveillance report 2558;46: 449-56. 4. World Health Orgaization. Definitions and reporting framework for tuberculosis -2013 revision. Geneva: World Health Orgaization; 2013. 5. Iemrod K, Maokamnerd Y, Peanumlom P, Thammata N. Siravong P, Wonta N. Causes of death among new smear-positive tuberculosis patients. Buddhachinaraj Med 2556; 30(3):276-85. 6. Pokaew P, Chearsuwan A, Immsanguan V, Sukornpas N, Buranabenjasatian S, Klinbuayam V, Chantwong S, Chuchotthaworn C. Causes of death in new TB patients registered in 33 hospitals in upper northern region of Thailand during 2010. Thai J Tuberc Chest Dis Crit Care 2013; 34:51-62. 7. Saukkonen JJ, Cohn DL, Jasmer RM, Schenker S, Jereb JA, Nolan CM, et al. An office ATS statement: hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am J Respir Crit Care Med 2006;174(8):935-52.


27ปท 9 ฉบบท 1/2560

8. Moolphate S, Aung MN, Nampaisan O, et al. Time of highest tuberculosis death risk and associated factors: an observation of 12 years in Northern Thailand. International Journal of General Medicine 2011; 4:181-90. 9. Anunnatsiri S, Chetchotisaked P, Wanke C. Factors associated with treatment outcomes in pulmonary tuberculosis in Northeastern Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2005;36(2):324-30. 10. Alavi-Naini R, Moghtaderi A, Metanat M, Mohammadi M, Zabetien M. Factors associated with mortality in tuberculosis patients. J Res Med Sci 2103;18(1):52-5. 11. Papathakis P, Piwoz E. Nutrition and tuberculosis: a review of the literature and considerations for TB control programs. United States Agency for International Development, Washington: USAID;2008. 12. Oren E, Narita M, Nolan C, Mayer J. Area-level socioeconomic disadvantage and severe pulmonary tuberculosis: U.S., 2000-2008. Public Health Rep2013 ;128(2):99-109.

13. Lin CH, Lin CJ, Kuo YW, Wang JY, Hsu CL, Chen JM, et al. Tuberculosis mortality: patient characteristics and causes. BMC Infect Dis2014;14:5. 14. Baker MA, Harris AD, Jeon CY, Jessica E Hart, Anil Kapur, Knut Lonnroth, et al. The impact of diabetes on tuberculosis treatment outcomes: a systematic review. BMC Med 2011;9 (1):81. 15. Magee MJ, Foote M, Maggio DM, Howards PP, Narayan KM, Blumberg HM, et al. Diabetes mellitus and risk of all-cause mortality among patients with tuberculosis in state of Georgia, 2009-2012. Ann Epidemiol 2014;24(5):369-75.




29ปท 9 ฉบบท 1/2560

ตนทน รายได และการคนทนของผปวยนอก หนวยไตเทยม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงหวดเชยงราย ปงบประมาณ 2557

ปารชาต ฝาระม วท.ม.* เดนพงษ วงศวจตร ปร.ด.* พษณรกษ กนทว ปร.ด.* รชน สรรเสรญ* ภมรศร ศรวงคพนธ *

บทคดยอ ความเปนมา อบตการณการเกดโรคไตวายเรอรงเพมขน การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม เปนการรกษาภาวะไตวายทมประสทธภาพ การศกษานเปนการศกษาตนทนทงหมดของการรกษาพยาบาลผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ทรกษาบ าบดดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม โดยศกษามมมองตนทนของผใหบรการ เพอเปนขอมลประกอบการตดสนใจในการลงทน ทางดานสาธารณสขตอไป และเพอการบรการผปวยทไดคณภาพ มาตรฐาน ผปวยเขาถงการบรการอยางมคณภาพ วตถประสงค เพอศกษาตนทนตอหนวย อตราสวนของตนทนคาแรง ตนทนคาวสด และตนทน คาลงทน รายไดและอตราการคนทนของแผนกบรการผปวยนอกงานไตเทยม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงหวดเชยงราย ปงบประมาณ 2557 วธการศกษา ท าการศกษาแบบยอนหลง ในทศนะของผใหบรการ เครองมอทใชในการศกษาเปนแบบบนทกตนทนคาแรง คาวสด คาลงทน โดยจดแบงหนวยตนทนในสวนทเกยวของในโรงพยาบาลออกเปน 3 กลม คอ หนวยตนทนทไมกอใหเกดรายได หนวยตนทนทกอใหเกดรายได และหนวยงานทบรการผปวยโดยตรง ตนทนแบงออกเปนตนทนทางตรงและตนทนทางออม ตนทนทางออมจดสรรโดยวธกระจายตนทนแบบขนบนได ตนทนตอหนวยวเคราะหจากตนทนรวมหารดวยจ านวนครงของผใชบรการผปวยนอกงานไตเทยม อตราคนทนวเคราะหจากรายรบหารดวยตนทนทงหมด

นพนธตนฉบบตนทน รายได และการคนทนของผปวยนอก หนวยไตเทยม

โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงหวดเชยงราย ปงบประมาณ 2557


ผลการศกษา ปงบประมาณ 2557 แผนกบรการผปวยนอกงานไตเทยมมตนทนทเกดขนทงสน 73,613,211.80 บาท มผปวยมารบบรการฟอกเลอดดวยเครองฟอกไตเทยม 50,164 ครง ตนทนเฉลยตอครงของการใหบรการของแผนกบรการผปวยนอกงานไตเทยม เปนมลคา 1,467.45 บาท จ าแนกเปนตนทนทางตรง 1,382.82 บาท ตนทนทางออมจากหนวยงานทสนบสนน 84.63 บาท ตนทนคาแรง 145.50 บาท ตนทนคาวสด 1,171.90 บาท ตนทนคาลงทน 66.50 บาท ตนทน Routine Service Cost (RSC) เทากบ 1,389.24 บาทตอครง ตนทน Medical Care Cost (MCC) เทากบ 81.68 บาทตอครง โดยตนทนคาแรงพยาบาลตอครง คอ 139.63 บาท ตนทนคาเสอมของเครองฟอกไตตอครง คอ 55.82 บาท ตนทนสวนใหญเปนคาวสด รองลงมาเปนตนทนคาแรง และต าสดเปนตนทน คาลงทน คดเปนรอยละ 10.8 : 80.8 : 8.5 ตามล าดบ เทยบเปนสดสวน คอ ตนทนคาแรง: คาวสด: คาลงทน เทากบ 1.3 : 9.5 : 1.0 ตามล าดบ อตราการคนทนสทธ (Net Cost Recovery) เทากบรอยละ 96.7 และอตราการคนทนจากรายรบพงได (Accrual Cost Recovery) เทากบรอยละ 102.2 สรปและขอเสนอแนะ ตนทนคาวสดมอทธพลสงสดตอตนทนรวมทงหมดของแผนกบรการผปวยนอกงาน ไตเทยม พบวาตนทนตอหนวยของแผนกบรการผปวยนอกงานไตเทยมมคาต ากวารายรบพงได แตรายรบสทธของงานไตเทยมไมสามารถรองรบตนทนทงหมดของงานไตเทยมได ขอมลเหลาน ถอเปนขอมลพนฐานการบรหารทรพยากรและด าเนนการควบคมตนทนใหมประสทธภาพตอไป

ค าส าคญ ตนทน รายไดและอตราการคนทน ผปวยไตเทยม การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

*ส ำนกวชำวทยำศำสตรสขภำพ มหำวทยำลยแมฟำหลวง

นพนธตนฉบบปารชาต ฝาระม, เดนพงษ วงศวจตร, พษณรกษ กนทว, รชน สรรเสรญ, ภมรศร ศรวงคพนธ

31ปท 9 ฉบบท 1/2560

COST, REVENUE AND COST RECOVERY OF OUT PATIENT HEMODIALYSIS AT CHIANG RAI PHACHANUKROH HOSPITAL,

CHIANG RAI PROVINCE, FISCAL YEAR 2014

Parichat Faramee * Denpong Wongwichit*Phitsanuruk Kanthawee.* Rachanee Sunsern* Pamornsri Sriwongpan*

ABSTRACT BACKGROUND The incidence of Chronic Kidney disease (CKD) is growing. Hemodialysis have become effective in patients with renal insufficiency. This research study was intended to investigate the total cost of hemodialysis among CKD patients by focusing on total service cost in order to apply the data as a basic information to an effective public health administration and planning. be able to inform the investment decision in public health. In addition, the equal and standard services will be determined. OBJECTIVES This research was aimed to identify the total cost, unit cost, labor cost, material cost, investment cost and income and cost recovery of Hemodialysis unit for the fiscal year 2014 in the outpatient department at Chiangrai Prachanukroh Hospital, Chiang Rai. METHODS The retrospective study was carried out on the perspective of health care service. Data was collected by using recording forms of labor cost, material cost, and capital. Cost analysis of this study was divided into 3 groups including Non-Revenue Producing Cost Center (NRPCC), Revenue Producing Cost Center (RPCC) and Patient Service (PS). The total cost was consisted of direct and indirect costs. The indirect cost was allocated by using the step-down method. The unit cost was analyzed from total cost divided by the number of out-patient visits in the fiscal year 2014. The cost recovery rate was analyzed from the revenue divided by total cost.




RESULTS This study showed that the total cost of Hemodialysis unit was 73,613,211.80 baht. The average cost per visits of Hemodialysis unit at the outpatient department in the fiscal year 2014 was 1,467.45 baht. Total number of visits for Hemodialysis service was 50,164 visits. The Routine Service Cost (RSC) was 1,389.24 baht/ visit while the Medical Care Cost (MCC) was 81.68 baht/ visit. While the direct cost was 1,382.82 baht, indirect cost from supporting organization was 84.64 baht, other costs were shown as follows; labor cost 145.50 baht, material cost 1,171.90 baht, investment cost 66.50 baht and nursing service cost per time 139.63 baht. Hemodialysis machine depreciation cost per visits was 55.82 Baht. The Routine service cost to unit was 1414.42 baht/ visit. The highest amount was the material cost, followed by labor cost and lower investment cost at 10.8%, 80.8%, 8.5% or in the ratio of the material cost labor cost and investment cost was 1.3 : 9.5 : 1.0, respectively. The cost recovery of Hemodialysis unit for outpatient at Chiang Rai Prachanukroh Hospital in 2014 in the aspect of Accrual Cost Recovery (ACR) was 102.2%. The cost recovery in terms of net income was 96.7 %. DISCUSSION AND CONCLUSION This study revealed that the material cost showed the highest influence on total cost of Hemodialysis unit for outpatient department. The cost per unit of Hemodialysis unit for out-patient departments was lower than the collected cost from the Comprehensive Insurance Scheme. Therefore, this information could be used as the basic information in order to further set an effective cost management for a public health administration and control. KEYWORDS Unit Cost, Income and Cost Recovery, Chronic Kidney Disease, Hemodialysis

*School of Health Science, Mae Fah Luang University


33ปท 9 ฉบบท 1/2560

ความเปนมา โ ร ค ไต ว าย เ ร อ ร ง ถ อ เป นป ญห าสาธารณสขท ส าคญ จากรายงานสถตสาธารณสข ป 2556 โดยส านกนโยบายและยทธศาสตร ส าน ก งานปล ดกระทรวงสาธารณสข1 พบวา คนไทยมอตราปวยดวยโรคไตวายเร อร งอย ท 1,073.3 รายต อ แสนประชากร เพมขน 2.5 เทาจากป 2550 และจากการส ารวจของส านกงานสถตแหงชาต พบวา โรคไตวายเรอรงเปนสาเหตการตายล าดบท 7 ของ สาเหตการตายทงประเทศ และเปนสาเหตการตายทส าคญล าดบท 6 ในภาคเหนอจ านวนและอตราตายดวยโรคไตในประเทศไทยมแนวโนมเพมขนระยะเวลา 5 ป (พ.ศ.2552-2556) มแนวโนมเ พมข นท ง เพศชายและ เพศหญ ง โดยอตราสวนชายตอหญงเทากบ 1.2 ตอ 1.0172

การฟอกเลอดดวยเคร องฟอกไต (Hemodialysis :HD) เปนการรกษาบ าบดทดแทนไตซงตองท าทโรงพยาบาลทมเครองไตเทยมความถในการรกษานนขนอยกบภาวะของผปวย โดยเฉลยจะตองฟอกเลอด 2-3 ครง ตอสปดาห จากการส ารวจการลงทะเบยนผปวยบ าบดทดแทนทางไตของสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย ในป พ.ศ. 2553 พบวา มผปวยโรคไตวายเรอรงทไดรบการรกษาบ าบดทดแทนไต รวม 32,132 ราย โดยรอยละ 84 ใชวธฟอกเลอดดวยเครอง ไตเทยม ผปวยแตละราย ตองเสยคาใชจายถงคนละ 2 – 3 แสนบาทตอคนตอป และ คดเปนคาใชจายรวมประมาณ 6,400 – 9,600 ลานบาท ตอป ซ ง เปนคา ใชจ าย ทภาครฐตองแบกรบภาระทสงมาก

โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหเปนโรงพยาบาลศนย ขนาด 756 เตยง 3 รองรบผปวยในเขตอ าเภอเมอง และผปวยทสงตอมาจาก ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) รายละ 1 ,500 บาทตอครง ส าหรบผปวยอายต ากวา 60 ป และ 1 ,700 บาทตอครงส าหรบผปวยทมอายมากกวา 60 ปขนไป ใหไมเกน 3 ครงตอสปดาห และตองเปนไปตามเง อนไขทก าหนดของ สปสช. สทธในการรกษาอน ๆ เชน กองทนประกนสงคมชดเชยคาใชจายในการฟอกไต จ านวน 1,500 บาทตอครง สทธเบกจายตรงของขาราชการ ชดเชยคาใชจายตอการฟอกไต 1 ครง คอ 2,000 บาทตอคร ง ท ผ า นม า โ ร งพย าบาล เ ช ย ง ร า ย ประชานเคราะห ยงไมมเคยมการศกษาถงตนทนรวมทงหมด และตนทนตอครงของการใหบรการในกจกรรมการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม เพอเปนขอมลพจารณาวาการบรการผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายในหนวยไตเทยม กจกรรมการฟอกเลอดดวยเคร องไตเทยม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหมการใชทรพยากรไปมากเทาใดเมอเปรยบเทยบกบรายรบทได

ส ดส วนระหว า งต นท นค าล งท น คาวสดและคาแรงบคลากรในการบรหารจดการเปนอยางไร และกจกรรมแตละกจกรรมตองใชตนทนเทาใดตอการบรการ 1 คร ง เ พอใหผบรหารน าไปประกอบการตดสนใจ ในการใชทรพยากรทมอยอยางจ ากดใหเกดประโยชนทสงสดแกตวผปวย สงคม และประเทศตอไป




งานวจยนเปนการศกษาถงตนทนรวมทงหมด และตนทนตอครงของการใหบรการในกจกรรมการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม การรกษาพยาบาลผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายทรกษาบ าบดดวยการฟอกเลอด หนวยงานไตเทยม โดยศกษามมมองตนทนของผใหบรการเทานน เพอเปนขอมลในการประกอบการตดสนใจในการลงทนทางดานสาธารณสข และเพอใหผปวยเขาถงการบรการอยางมคณภาพและไดมาตรฐานอยางเทาเทยมกน วตถประสงค 1. เ พอศกษาตนทนท งหมด และตนทนตอหนวยของผปวยนอก หนวยไตเทยมโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงหวดเชยงราย ปงบประมาณ 2557 2. เพอศกษาอตราสวนของตนทนคาแรง ตนทนคาวสด และตนทนคาลงทนของผปวยนอกหนวย ไตเทยมโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงหวดเชยงราย ปงบประมาณ 2557 3. เพอศกษารายไดและการคนทน ของผปวยนอก หนวยไตเทยม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงหวดเชยงราย ปงบประมาณ 2557 วธการศกษา เปนการวเคราะหหาตนทน รายได และการคนทนของผปวยนอก หนวยไตเทยม เฉพาะผปวยทมารบบรการทโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงหวดเชยงราย ปงบประมาณ 2557 (1 ตลาคม 2556 – 30 กนยายน 2557) ในทศนะของผใหบรการเทานน (Provider perspective)

ขอบเขตการศกษา : การศกษาขอมลยอนหลง ขอบเขตประชากร: ผปวยนอกทเขามารบบรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ระหวาง วนท 1 ตลาคม 2556 – 30 กนยายน 2557 ทงหมด จ านวน 6,129 ราย หนวยประชากร: ผปวยนอกทเขามารบบร ก ารฟอกเล อดด ว ย เคร อ ง ไต เท ยม โรงพยาบาลเชยงรายประชาน เคราะห ระหวางวนท 1 ตลาคม 2556 – 30 กนยายน 2557 รายคน การศกษาครงนท าการศกษาดานเศรษฐศาสตรสาธารณสข โดยศกษาตนทนในมมมองของผ ใหบรการเทานน (Provider Perspective) ประยกตใชวธการวเคราะหตนทน โดยการกระจายตนทนสองครง (Double-Distribution Method) เกบตนทนของการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม โดยการสมภาษณภาระงานหนวยงานทเกยวของและเกบตนทนคาแรง ตนทนวสดและตนทนการลงทน ใช ขอมลทต ยภม (Secondary Data) จากหนวยงานทรบผด ชอบดานขอมลของโรงพยาบาล นยามศพท หนวยตนทนทไมกอใหเกดรายได คอ Non-Revenue Producing Cost Center (NRPCC) หนวยตนทนทกอใหเกดรายได คอ Revenue Producing Cost Center (RPCC) หนวยงานทบรการผปวยโดยตรง คอ Patient Service (PS)


35ปท 9 ฉบบท 1/2560

ตารางท 1 ตนทนคาแรงและรอยละ ของตนทนคาแรงแยกตามหนวยงาน รหส ฝาย เงนเดอนรวม รอยละ จ านวนบคลากร A01 งานการเงน 26,955.00 19.5% 2 A02 งานเวชระเบยน 24,120.00 17.4% 2 A03 ศนยเปล 87,264.00 63.1% 1

NRPCC 138,339.00 1.7% B1 เภสชกรรม 54,000.00 10.0% 1 B2 เทคนคการแพทย 208,350.00 38.7% 3 B3 รงส 66,996.00 12.5% 3 B4 ศลยกรรม 208,454.25 38.8% 6 RPCC 537,800.25 6.8%

C1 ผปวยนอก 240,270.00 3.3% 4 C2 งานไตเทยม 7,004,400.00 96.7% 19 PS 7,244,670.00 91.5%

ผลการศกษา ในปงบประมาณ 2557 การให บรการของแผนกบรการผปวยนอกงานไตเทยมโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห มตนทนรวมทงหมด 73,613,211.80 บาทประกอบดวย (1) ตนทนทางตรงมลคา 69,367,610.80 บาท คดเปนรอยละ 94.2 ของตนทนรวม และ (2) ตนทนทางออมทถกกระจายสงมาจากหนวยสนบสนน มายงหนวยบรการไตเทยม มลคา 4,245,601.06 บาท คดเปนรอยละ 5.8 จ าแนกตนทนทางตรงของแผนกบรการผปวยนอกงานไตเทยม เปนตนทนคาแรง ตนทนคาวสด และตนทนคาลงทน

จากผลการศกษาตนทนทางตรงสงทสดของแผนกบรการผปวยนอกงานไตเทยมคอ ตนทนคาวสด รอยละ 85.3 เปนเงน 58,744,752.00 บาท ตนทนคาวสดทสงทสดคอคาวสดทางการแพทยอยในหนวยตนทน PS คดเปนรอยละ 98.9 หนวย ตนทน RPCC คดเปนรอยละ 0.9 และหนวยต น ท น NRPCC ค ด เ ป น ร อ ย ล ะ 0.2 ตามล าดบ (ตารางท 2) รองลงมาคอตนทน

ค า แ ร ง ร อ ย ล ะ 10.2 เ ป น เ ง น 7,004,400.00 บาท ตนทนคาแรงมากทสดอยทหนวยตนทน PS รอยละ 91.5 หนวยตนทน RPCC รอยละ 6.8 และหนวยตนทน NRPCC รอยละ 1.7 (ตารางท 1) และตนทนต าสดคอตนทนคาลงทน รอยละ 4.6 เปน เงน 3,131,733.45 บาท ตนทนคาลงทนสวนใหญเปนตนทนคาเสอมของครภณฑ อยในหนวยตนทน PS คดเปนรอยละ 53.3 หนวยตนทน RPCC คดเปนรอยละ 45.5 และหนวยตนทน NRPCC คดเปนรอยละ 1.2 (ตารางท 3)ตนทนเฉลยตอครงของการให บรการของแผน กบร ก า ร ผ ป ว ยนอก ง า น ไต เท ย ม ปงบประมาณ 2557 เปนมลคา 1,467.45 บาท มผปวยมารบบรการฟอกเลอดดวยเครองฟอกไตเทยม 50,164 ครง คดเปนตนทนทางตรง 1382.82 บาท ตนทนคาแรง 145.50 บาท

ตนทนคาวสด 1,171.90 บาท ตนทนคาลงทน 66.50 บาท และตนทนทางออมจากหนวยสนบสนน 84.63 บาท (ภาพท 1) อตราสวนของ คาแรง: คาวสด: คาลงทน เทากบ 1.3 : 9.5 : 1.0




ตารางท 2 ตนทนคาวสดและรอยละ ของตนทนคาวสดแยกตามหนวยงาน รหส ฝาย วสดส านกงาน วสดทางการแพทย ตนทนคาวสดรวม รอยละ A01 กลมงานการเงน 22,616.88 39,733.63 62,350.51 56.8% A02 เวชระเบยนผปวยนอก 19,385.40 24,559.40 43,944.80 40.0% A03 ศนยเปล 1,739.00 1,739.00 3,478.00 3.2%

NRPCC 43,741.28 66,032.03 109,773.31 0.2% B1 เภสชกรรม 32,430.35 38,605.85 71,036.20 13.1% B2 เทคนคการแพทย 24,935.60 31,364.10 56,299.70 10.4% B3 รงส 42,586.25 194,580.75 237,167.00 43.8% B4 ศลยกรรม 18,400.00 158,427.00 176,827.00 32.7%

RPCC 118,352.20 422,977.70 541,329.90 0.9% C1 ผปวยนอก 15,687.10 26,779.10 42,466.20 0.1% C2 งานไตเทยม 388,816.00 58,355,936.00 58,744,752.00 99.9%

PS 404,503.10 58,382,715.10 58,787,218.20 98.9%

รวม 566,596.58 58,871,724.83 59,438,321.41 100%

ตารางท 3 ตนทนคาลงทนและรอยละ ของตนทนคาลงทนแยกตามหนวยงาน รหส หนวยตนทน พนท

(ตร.ม.) คาเสอมครภณฑ คาเสอมราคาสงกอสราง รวม รอยละ

A01 กลมงานการเงน 80.00 6,193.35 28,734.11 34,927.46 47.2%

A02 เวชระเบยนผปวยนอก 210.00 4,040.67 4,419.20 8,459.88 11.4%

A03 ศนยเปล 128.00 15,116.94 15,506.06 30,622.99 41.4%

NRPCC 418.00 25,350.96 48,659.37 74,010.33 1.2% B1 เภสชกรรม 220.00 8,984.81 55,595.44 64,580.25 2.3% B2 เทคนคการแพทย 560.00 2,138,726.15 24,805.21 2,163,531.36 76.1% B3 รงส 875.00 479,405.52 29,536.87 508,942.39 17.9% B4 ศลยกรรม 175.00 80,531.83 26,762.44 107,294.26 3.8%

RPCC 1,830.00 2,707,648.30 136,699.97 2,844,348.27 45.5% C1 ผปวยนอก 202.00 74,953.03 129,036.11 203,989.14 6.1% C2 งานไตเทยม 287.00 2,947,499.15 184,234.30 3,131,733.45 93.9%

PS 489.00 3,022,452.18 313,270.40 3,335,722.59 53.3%

รวม 5,755,451.45 498,629.74 6,254,081.18

ตารางท 4 รายรบ และอตราคนทน โครงการ/กองทน จ านวนเงนทไดรบ ตนทนรวม

หลกประกนสขภาพถวนหนา 48,352,183.00 73,613,211.85 ประกนสงคม 16,650,095.00 ขาราชการ 6,032,999.00 จายเงนเอง 174,000.00 รายรบสทธ (Net revenue) 71,209,277.00 อตราคนทน 96.7 รายรบพงได (Accrual cost recovery) 75,257,600.00 อตราคนทน102.2


37ปท 9 ฉบบท 1/2560

ในชวงเวลาเดยวกนน โรงพยาบาลไดรบเงนชดเชยจากโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนาทงสน 48,352,183 บาท โครงการประกนสงคม 16,650,095 บาท

สทธเบกไดของขาราชการ 6,032,999 บาท ผปวยช าระเงนเอง 174,000 บาท รวมรายไดสทธ เทากบ 71,209,277 (ตารางท 4)

แผนกบรการผปวยนอกงานไตเทยมโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ป 2557 ตนทนรวมทงหมด 73,613,211.85 บาท รายรบจากการเรยกเกบจากสทธการรกษาพยาบาลและโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนาเปนรายรบสทธ (Net revenue) เทากบ 71,209,277 บาท อตราการคนทนสทธเทากบรอยละ 96.7 และมรายรบพงได (Accrual cost recovery) เทากบ 75,257,600 บาท อตราการคนทนของรายรบพงได เทากบรอยละ 102.2

ภาพท 1 สรปผลการวเคราะหตนทนการใหบรการ หนวยไตเทยม

อภปรายผล จากผลการศกษานพบวาตนทนรวมของแผนกบรการผปวยนอกงานไตเทยม ป งบประมาณ 2557 ท ง หมด เท า ก บ 73,613,211.85 บาท ตนทนตอหนวย คอ 1,467.45 โดยตนทนทางตรงสงทสดของงานไตเทยม คอ ตนทนทางตรง 1,382.82 บาท คดเปน รอยละ 94.2 และตนทนทางออมจากหนวยงานทสนบสนน 84.63 บาท คดเปนรอยละ 5.8 เนองจากแผนกบรการผปวยนอกงานไตเทยมนน เปนหนวยบรการทจ าเพาะ เฉพาะผปวยโรคไตทจ าเปนตองฟอกเลอดดวยเครองฟอกไตเทยม จงท าใหตนทนรวมสวนใหญเปนตนทนรวมทางตรงและตนทนคาวสดทใชในการฟอกไตเปนต นท นท ส ง ท ส ด ขอ งค า ใ ช จ า ย ในกา ร ฟอกไต ซงสอดคลองกบงานวจยของ ภทศา ธนชชนม4

ทไดการศกษาเกยวกบตนทนการใหบรการไตเทยมศนยการแพทยปญญา นนทภกข ชลประทาน โดยมผลการศกษาวามตนทนรวมทางตรงเทากบ รอยละ 90.96 และตนทนทางออม เทากบรอยละ 9.04สาเหตทท าใหตนทนคาวสดนนสง เนองจากคาวสดทางการแพทยและคาใชจายตางๆเกยวกบการใหบรการผปวยฟอกเลอดเชน คาน ายาและเวชภณฑ ตางๆทใชในการฟอกเลอด ซงคาใชจายดงกลาวจะถกใช เปนรายบคคลของผปวย และคาน ายาทใชลางฆาเชอภายในเครองไตเทยมและลางตวกรองฟอกเลอดคาบรการบ ารงรกษาเครองไตเทยมรายป คาบรการตรวจวเคราะหน า R/O รายป คาอปกรณในการซอมแซมเครองไตเทยม ฯลฯ จงท าใหตนทนคาวสดสงกวาตนทนดานอนๆ ซงตนทนคาวสดเปนตนทนทแปรผนตามจ านวนผรบบรการ




จากแนว โน มของผ ม ารบบรการ

ไตเทยมทโรงพยาบาลเชยงรายประชาน -เคราะหทเพมขนทางโรงพยาบาลเชยงรายฯ ตองจดสรรงบประมาณในการซ อวสดสน เปลองใหหนวยงานไตเทยมเ พมขน ตามไปดวยเชนเดยวกบตนทนคาแรงของเจาหนาททเกยวของกบแผนกบรการผปวยนอกงานไตเทยมจากจ านวนผรบบรการ เพมมากขนตองมการท างานลวงเวลาของทงเจาหนาทพยาบาล ผชวยเหลอคนไข และเ จ า ห น า ท อ น ๆ จ ง ส ง ผ ล ใ ห ม ต น ท น คาทางตรงสง

จากงานวจยของเป ยมศกด มชย ท าการศกษาเกยวกบตนทนและผลไดของการรกษาบ าบดทดแทนไตโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ในหนวยไตเทยม 4 กลม คอ ขนาดเลก กลาง ใหญ และหนวยไตเทยมในตางจงหวด โดยทางโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จดไดวาเปนโรงพยาบาลในตางจงหวด ซงจากงานวจยขางตนนนไดผลการศกษาคอ ในภาพรวมของโรงพยาบาลทง4 ก ล ม ม ต น ท น ร ว ม ท ง ห ม ด เ ท า ก บ 6,677,262 บาท และคดเปนตนทนตอครง 2,552 บาท แตตนทนรวมในการฟอกเลอดดวยของโรงพยาบาลในตางจ งหวดนน คดเปนตนทนตอครงเทากบ 1,507 บาท มตนทนสงกวาในปจจบนททางผวจยไดท าการศกษา อาจเนองมาจากในชวงเวลานนยงไมมสทธการใหบรการแบบบตรทองจาก สปสช. ซงคาใชจายในการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมนนจงมคาใชจายทสงในขณะนน แตจากงานวจยของ อารณ มศร5 ทไดท าการศกษาตนทนของหนวยไตและ ไตเทยมตนทนตอครงเทากบ 1,051.92 บาท

โดยผลเปนไปในทศทางเดยวกนกบผวจยทมคาตนทนตอครงลดลงจากในอดตจากผลการวจยอตราสวนของตนทนคาแรง ตนทนคาวสด และตนทนคาลงทนเทากบ คดเปนรอยละ 10.76 : 80.74 : 8.50

ตามล าดบ หรอเทยบเปนสดสวน คอ ตนทนคาแรง:คาวสด: คาลงทน เทากบ 1.27 : 9.5 : 1.0 ตามล าดบ และเมอพจารณาองคประกอบของตนทนแยกตามกลมงาน พบวาในหนวยตนทน NRPCC มสดสวนของ ตนทนคาแรง: คาวสด: คาลงทน เทากบ 1.87 : 1.48 : 1

สดสวนของคาแรงเปนตนทนทสงทสดในหนวยตนทน ซงแตกตางจากสดสวนของตนทนรวม หนวยตนทน RPCC มสดสวนของ ตนทนคาแรง: คาวสด : คาลงทน เทากบ 1: 1.01 : 5.29

สดสวนของคาลงทนเปนตนทนทสงท ส ดในหน วยตนทน เปนค า เส อมของคร ภณฑทางการแพทย ในงานเทคน คการแพทย และหนวยตนทน PS มสดสวนของ คาแรง: คาวสด: คาลงทน เทากบ 2.17 : 17.62 : 1 สอดคลองกบงานวจยของ อารณ มศร7 ทพบวา หนวยไตและไตเทยมมตนทนรวม 19.35 ล านบาท ม ส ดส วนต นท นทางตรง: ตนทนทางออม เทากบ 81.73 :

18.27 ตนทนทางตรงม ส ดส วน ต นทน คาแรง: ตนทนคาวสด : ตนทนคาลงท น เทากบ 60.13:20.61:19.26 ตนทนตอคร งของการใหบรการเทากบ 1,051.92 บาท

สดสวนของตนทนทางตรงเปนไปในทศทางเดยวกบงานวจยนทมตนทนทางตรงสงกวาตนทนทางออม แตกตางจากสดสวนของตนทนรวมโดยงานวจยของอารณ มศร 5


39ปท 9 ฉบบท 1/2560

มตนทนคาแรงสงสด แตงานวจยนตนทน คาวสดสงสด ทงนเนองมาจากตนทนวสดสวนใหญอยในสวนของเครองมอทใชงานกบเครองฟอกไตเทยมของจ าเปนตองใชตามรายบคคล เปนวสดทใชแลวหมดไป เมอมการใหบรการทมาก กท าใหมคาใชจายของตนทนวสดสงขนตามไปดวย ถอวาเปนของการลงทนหนวยงานจงท าใหมคาลงทนสง นอก จ า ก น โ ร ง พย า บ า ล จ ด จ า งหนวยงานเอกชนใหเขามารบผดชอบในสวนของตนทนคาวสดแบบเหมาจายรายบคคล แตยงมสวนของตนทนคาแรงและคาวสดบางรายการทางโรงพยาบาลเปนผรบผดชอบ จากงานวจยนจะสามารถชใหเหนถงสดสวนของตนทนททางโรงพยาบาลตองรบผดชอบโดยตรงเปนจ านวนเทาใด และบงบอกถงคาใชจายทโรงพยาบาลจะตองจายใหกบบรษทเอกชนผรบเหมา การเพอค านวณรายการและอตราการคนทนในสวนของโรงพยาบาลตอไป

รายรบและอตราการคนทนจากผลการว จยพบวา รายรบพงได เทากบ 75,257,600 บาท และรายรบสทธเทากบ 71,209,277 บาท โดยรายรบสทธ รอยละ 67.9 มาจากโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา (สปสช.) จ านวน 48,352,183 บาท จากรายรบพงไดทงหมด 53,259,000 บาท อาจเนองจากความไมถกตองและสมบ รณ ของข อม ลท ส ง ไป เบ กจ ายย งโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา (สปสช.) ท าใหเงอนไขในการจายเงนชดเชยและการไดรบเงนสทธนนนอยกวารายรบพงไ ด ซ ง ข อ ม ล ก า ร ใ ห บ ร ก า ร ข อ ง ท า งโรงพยาบาลนนมกจกรรมการใหบรการผเขา

มารบบรการตามจ านวนคร งทสงเขาไป เบกจร งและในป 2557 น นทางสปสช . มเงอนไขเพมเตมในการจายคาชดเชย ใหกบผปวยทฟอกไต6 อกทงเกดความลาชาในการเบกจายเงนของทาง โครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา (สปสช.) ซงเมอตรวจสอบไปยงหนวยงานการเงนเพอตดตามผลการเบกจายแลวนน ทราบวารายรบพงไดทจะ สามารถเบกจายตามจ านวนทมการเรยกเกบไปทงหมด อยระหวางการด าเนนการ ดงนนในสวนของรายรบสทธทโรงพยาบาลควรได ร บน นจะเทากบรายรบ พง ได ซ งถ าสามารถเรยกเกบไดครบทงหมดแลวนน โรงพยาบาลจะมรายรบมากกวาตนทนรวมทงหมด ซงจะเหนไดจากการค านวณรายรบและอตราการคนทนดงน อตราการคนทนของแผนกบรการผปวยนอกงานไตเทยมโรงพยาบาลเช ยงรายประชานเคราะห ป 2557 ในมตของอตราการคนทนจากรายรบพงได (Accrual cost recovery : ACR) เทากบรอยละ 102.2 สวนอตราการคนทนรายรบสทธเทากบรอยละ 96.7 ซงจากการคนทนนน หากโรงพยาบาลมรายรบสทธเทากบรายรบพงไดทงหมด โรงพยาบาลจะมก าไรจากกจกรรมน คดเปน 2.2 % เมอเทยบกบตนทนแต โรงพยาบาลมรายรบสทธ เพยงรอยละ 96.7 ซงยงไมสามารถครอบคลมคาใชจายของตนทนทเกดขนไดจากกจกรรมการฟอกไต ทางโรงพยาบาลอาจจะหามาตรการเพอมาแกไขปญหาในสวนน เพอใหโรงพยาบาลมรายไดและก าไรจากกจกรรมน การวจยของผวจยในครงนนนไดจดท าการวเคราะหตนทนอยางเปนระบบ อกทงยงมตนทนในสวนททางโรงพยาบาลไดจดจาง




หนวยงานเอกชนเพอมารบการดแลเครองฟอกไตของหนวยบรการไตเทยม ดงนนในสวนของตนทนการลงทนและตนทนวสดอาจจะแตกตางจากงานวจยอนๆ ท เปนความรบผดชอบของโรงพยาบาลโดยตรง และจากผลการวจยทไดและตนทนทไดรบนน เปนเพยงการประเมนคาออกมาในรปของตวเงนเทานน ซงยงมตนทนและผลไดทไมสามารถประเมนคาออกมาเปนตวเงนได เชนคณภาพชวต ดงนนไมวาตนทนหรอผลไดทไดรบจะมากกวากน ในแงของชวตมนษยและการลงทนทางดานสาธารณสขแลวนนเปนสงทจ าเปน ขอก าจดของในการวจย เนองจากการว เคราะหตนทนการใหบรการของแผนกบรการผปวยนอกงาน ไตเทยมโรงพยาบาลเชยงรายฯ เปนการเกบรวบรวมขอมลแบบการศกษาแบบยอนหลง ท าใหเกดขอจ ากดในการศกษา มดงน 1. การเกบรวบรวมขอมลคาวสด ตนทนเกยวกบคาไฟฟา และน าประปา ไมสามารถบนทกรายจายจรงของแตละหนวยงานได เนองจากไมมมาตรวดแยกไวชดเจน การกระจายตนทนไปใหหนวยงานตามพนท อาจจะมขอโตแยงในประเดนทปรมาณงานอาจไมสมพนธกบพนท

2. การเกบรวบรวมตนทนคาวสดเกยวกบคาโทรศพทภายใน ของโรงพยาบาลไมสามารถบนทกรายจายจรงของแตละหนวยงานตามจ านวนบคลากร อาจจะม ขอโตแยงในประเดนทปรมาณงานอาจ ไมสมพนธกบจ านวนการใชได

ขอเสนอแนะ จากการวเคราะหตนทนการใหบรการของแผนกบรการผปวยนอกงานไตเทยมโรงพยาบาลเชยงรายประชาน เคราะห ขอเสนอแนะในเชงของการปฏบตงานตอหนวยงาน เพอเปนแนวทางในการวางแผนและก าหนดนโยบายในการบรหารจดการดานตนทนใหเกดประสทธภาพดงน

1. ดานโครงสรางของหนวยงานหลก คอหนวยงานไตเทยม และหนวยงานทเกยวของกบหนวยบรการไตเทยมภายในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหควรมการวางแผนงานทชดเจน และเหมาะสมกบภาระหนาท ความรบผดชอบ เพอใชในการก าหนดหนวยตนทน และจะท าใหทราบตนทนทเกดขนจรงกบหนวยบรการไตเทยม โ ดยม ก า ร ว า ง แผนและก าหนดความรบผดชอบในการจดเกบขอมลตาง ๆ ของหนวยงาน มการจดวางระบบการจดท าขอมลทางดานบญช การเงนและสถตผลงานของหนวยงานทกหนวยงานอยางตอเนองและสม าเสมอ เพอน ามาใชในการจดท าตนทน ใหเปนประโยชนตอหนวยงานและการน าขอมลมาใชในการวางแผนการท างานตอไป

2. ดานการเพมประสทธภาพดานการพยาบาลในการรกษา ในดานของผใหบรการ ปจจยส าคญทมผลตอคณภาพของการบรการ คอ ประสบการณและความรความช านาญของพยาบาล และความเพยงพอของอตราก าลงดงนนเพอประสทธภาพในการใหบรการควรพจารณาอตราก า ลงของพยาบาลตอภาระงานในการบรการผปวยอยางสม าเสมอ ขอคดเหนในเชงนโยบาย เพอเปนแนวทางในการวางแผนและก าหนดนโยบายในการบรหารจดการดานตนทนใหเกดประสทธภาพดงน


41ปท 9 ฉบบท 1/2560

กตตกรรมประกาศ ผเขยนกราบขอบพระคณ ดร.เดนพงษ ว ง ศ ว จ ต ร ซ ง เ ป น อ า จ า ร ย ท ป ร ก ษ าวทยานพนธ และ ดร.พษณรกษ กนทว อาจารยทปรกษารวมทกรณาใหค าแนะน าขอค ด เห น ตรวจสอบ และ เ จ าหน าทโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ทใหค าปรกษาแนะน าในทกๆ ดาน ตลอดจน ทกทานทใหความสะดวกดานอ านวยการ และประสานงานในการท าวทยานพนธใหผเขยนตลอดมา รวมถงคนควาหาขอมลในการจดท าวทยานพนธของผเขยนครงนส าเรจลลวงไปดวยด References 1. National Health Security Office. National health security fund management manual volume 3, service statement management in chronic renal failure patient fiscal year 2014. Nonthaburi: Sahamit Printing; 2013. 2. Cluster of Health Informayion, Bureau of Policy and Strategy, Office of the Permanent Secretary. Annual Illness Report 2012. Bangkok, Thailand: The War Veterans Organization of Thailand Under Royal Patronage of His Majesty the King Publishing; 2013.

3. Information Center Chiangrai Prachanukroh Hospital. Chiangrai Prachanukroh Hospital Annual Report in 2013. [Internet]. 2013 [cited 2016 Jan 30] www.crhospital.org/.../ Annual Report / Annual Financial Report%202556.pdf. 4. Thanatchon P., A study of cost of hemodialysis, Panyananthaphikkhu Chonprathan Medical Center, [thesis]. Srinakharinwirot University; 2011. 5. Meesri A., Rittirod T., Tuntapakul W., Janlertrit D., and Siriwong T. Costs Analysis of Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients with the Universal Health Coverage Program of Renal Service Center. 6. Patchanee K., Atkayanukul J., Cetthkrikul N., Lertteiradumrong J. and Phakongsai P. Sup project report of budget impact from measures new patients with chronic kidney disease protection to receive free care equally with old cases, in case of co-payment for hemodialysis not exceeding 500 baht. [Internet]. 2011 [cited 2016 Jan 30] Available from: www.ucbp.net/wp-content/uploads/2014/02/2-2554- chronic renal failure.pdf.




43ปท 9 ฉบบท 1/2560

การศกษาเปรยบเทยบประสทธผลของยาสเตยรอยดทาเฉพาะท และยาสเตยรอยดทาเฉพาะทรวมกบพนกาซไนโตรเจนเหลว

ในการรกษาโรคดางขาวชนดปลายมอเทา นนทธวฒน ญาณะตาล พ.บ.*, วชช ธรรมปญญา พ.บ.**, พชรา เรองวงศโรจน พ.บ.***

บทคดยอ ความเปนมา โรคดางขาวชนดปลายมอเทา เปนบรเวณทยากตอการรกษา แมในปจจบนยาสเตยรอยดทาเฉพาะทถอเปนการรกษาหลกในการรกษาโรคกลมน จงมการใชวธทางเลอกอนรวมรกษาดวย มการศกษาพบวากาซไนโตรเจนเหลว ไดผลดในการรกษาโรคกระขาว ซงเกดจากการลดลงของเซลลเมดสทผวหนงคลายกบโรคดางขาว จงเกดแนวคดในการศกษาเปรยบเทยบประสทธผลการรกษาโรคดางขาวชนดปลายมอเทาดวยยาสเตยรอยดทาเฉพาะทกบยาสเตยรอยดทาเฉพาะทรวมกบกาซไนโตรเจนเหลว วตถประสงค เพอเปรยบเทยบประสทธผลและความปลอดภยของยาทาสเตยรอยดเฉพาะทและ ยาทาสเตยรอยดรวมกบการพนไนโตรเจนเหลว ในการรกษาโรคดางขาวชนดปลายมอเทา วธการศกษา ผปวยโรคดางขาวชนดปลายมอเทา อายตงแต 20 ปขนไป จ านวน 10 ราย เลอกสมเปน 2 กลม คอ กลมทไดรบยา Desoximetasone ทาเฉพาะทรวมกบพนกาซไนโตรเจนเหลว และกลมทไดรบยา Desoximetasone ทาเฉพาะทอยางเดยว ตดตามพนทผวดางขาว วดหนวยเปนตารางเซนตเมตรประเมนโดยแพทยผวหนง วดผลและตดตามผลทในสปดาหท 2 , 4, 6 และ 8 และค านวณการเปลยนแปลงของพนทผวดางขาวหลงครบ 8 สปดาห รวมถงเกบขอมลผลขางเคยง ของการรกษาชวงของการตดตามผลในแตละสปดาห ผลการศกษา หลงสนสดการรกษาพนทผวดางขาวของผปวยลดลงทง 2 กลม โดยกลมทไดรบ ยา Desoximetasone ทาเฉพาะทรวมกบกาซไนโตรเจนเหลว ลดลงจาก 142.8 ± 217.8 ตร.ซม.เปน 111.2 ±171.2 ตร.ซม. สวนกลมทไดรบยา Desoximetasone ทาเฉพาะทอยางเดยวลดลงจาก 63.3±73.6 ตร.ซม. เปน 51.7±68.0 ตร.ซม.โดยกลมท 2 มผทออกจากการศกษาเนองจากไมมาตามนด 2 ราย เมอเปรยบเทยบผลการรกษาระหวาง 2 กลม พบวาไมมความ แตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (P=0.517) ผลขางเคยงพบเฉพาะในกลมทพนกาซไนโตรเจนเหลวรวมกบทายา เปนอาการไมรนแรง ไดแก ตมน าใสขนาดเลก และอาการคน โดยทกรายสามารถรบการรกษาตอได และไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต

นพนธตนฉบบการศกษาเปรยบเทยบประสทธผลของยาสเตยรอยดทาเฉพาะท

และยาสเตยรอยดทาเฉพาะทรวมกบพนกาซไนโตรเจนเหลวในการรกษาโรคดางขาวชนดปลายมอเทา


COMPARATIVE STUDY OF THE EFFICACY OF TOPICCAL STEROIDS AND TOPICAL STERIODS WITH LIQUID NITROGEN

FOR ACRAL VITILLIGO DISEASE Yantal N, M.D.*, Thampanya V, M.D.*, Rungwongrod P. M.D.**

ABSTRACT BACKGROUND

Acral vitiligo is an acquired depigmenting disorder of the skin affecting hands and feet. Despite topical steroids, a first-line topical therapy for vitiligo, acral areas are extremely difficult to treat. Previously, cryotherapy with liquid nitrogen was an alternative treatment showed to be effective in idiopathic guttate hypomelanosis, an acquired small hypopigmentation disorder. Therefore, it is interesting to use liquid nitrogen combined with topical steroid for acral vitiligo treatment. OBJECTIVE To compare the effectiveness and safety of topical steroids and topical steroids with liquid nitrogen those are combined for Acral Vitilligo disease.

สรปและขอเสนอแนะ การใชยาDesoximetasone ทาเฉพาะทรวมกบพนกาซไนโตรเจนเหลวเปนอกทางเลอกหนงในการรกษาโรคดางขาวปลายมอเทาทไมตอบสนองตอการรกษาดวยวธอน ผลการรกษาไดมผลดและมผลขางเคยงนอย แมวาไมมความแตกตางทางสถต แตควรมการศกษาในกลมผปวยทมากขน เพอศกษาประสทธผลและผลขางเคยงของการรกษาดงกลาว ใหชดเจนมากขน ตลอดจนระยะเวลาทเหมาะสมในการรกษาโรคดางขาวปลายมอเทาตอไป

ค าส าคญ ดางขาวปลายมอเทา, ยาทาสเตยรอยดเฉพาะท, กาซไนโตรเจนเหลว * ภาควชาอายรศาสตร โรงพยาบาลวฒนแพทย ตรง ** ภาควชาอายรศาสตร สาขาตจวทยา โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห *** ภาควชาเวชศาสตรฟนฟ โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

นพนธตนฉบบนนทธวฒน ญาณะตาล, วชช ธรรมปญญา, พชรา เรองวงศโรจน

45ปท 9 ฉบบท 1/2560

* DEPARTMENT OF INTERNAL MEDICINE, WATTANAPAT HOSPITAL TRANG ** DEPARTMENT OF INTERNAL MEDICINE, DIVISION OF DERMATOLOGY, CHIANGRAI PRACHANUKROH HOSPITAL *** DEPARTMENT OF REHABILITATION MEDICINE, CHIANGRAI PRACHANUKROH HOSPITAL

METHODS A randomized pilot study including 8, more than 20 years old, acral vitiligo

patients was performed at Chiangrai Prachanukroh hospital. Divided to 2 groups, topical desoximetasone with liquid nitrogen group and topical desoximetasone alone group. Clinical outcomes were evaluated by using the change of depigmented area (cm2) after 8 weeks of treatment. The side effects were also recorded. RESULTS

Both groups were effective in decreasing depigmented area after 8 weeks course of acral vitiligo treatment but no significant difference between 2 groups (p value = 0.517). All side effects recorded were mild severity such as small blister and pruritus. All patients could continue the 8 weeks course of treatment. There were no significant differences in side effects between groups. CONCLUSION AND DISCUSSION

Topical Desoximetasone with liquid nitrogen was an alternative treatment for acral vitiligo. It was good results and less side effects. Although there were no significant differences in efficacy compared with topical Desoximetasone alone, we need further study that included more sample size and longer treatment duration to detect the difference in outcome and long term side effects. KEYWORDS Acral vitiligo, Topical steroid, Liquid nitrogen




ความเปนมา โรคดางขาว (Vitiligo) เปนโรคทยงไมทราบสาเหตของการเกดโรคทแนชด แตมความเชอวาเกดจากการขาดหรอบกพรองของรงควตถ (Melanocyte) บรเวณผวหนงหรอบรเวณตอมผม (Hair Follicle) บางครงเชอวาอาจมความเกยวของกบระบบภมคมกน1 หรอพนธกรรม2 ท าใหผวหนงมลกษณะสขาวเหมอนน านม พบไดรอยละ 0.5 ของประชากรทวโลก สามารถพบไดทงเพศชายและหญง เกดไดในทกกลมอาย3,4 รอยละ 50 ของคนไขทงหมด เรมเปนในชวงอาย 10-30 ป5,6 โดยลกษณะทพบจะเปนสขาว กลม ร ขอบเขตชดเจน หากมการอกเสบ จะพบวา ขอบเขตแดงชด นนขน อาจมอาการคนหรอไมกได สามารถแบงโรคดางขาวไดเปน 5 ชนด คอ ดางขาวบรเวณเดยว (Focal Type) ดางขาวเปนกลม (Segmental Type) ดางขาวกระจายตามสวนตาง ๆ (Vulgaris Type) ดางขาวทปลายมอเทาและใบหนา (Acrofacial Type) และดางขาวเกอบทงตว (Universal Type)5 ดวยเหตทผวมลกษณะแตกตางจากผวบร เวณขาง เค ยง จง สงผลกระทบตอคณภาพชวต และจตใจของผเปนโรคดางขาวจ านวนมาก7,8 โรคดางขาวชนดปลายมอ เปนโรคดางขาวชนดหน งทพบไดบอยในผ ใหญ และมกจะลกลามขนเรอยๆ5 เปนชนดทมการพยากรณโรคไมดและไมคอยตอบสนองตอการรกษาดวยวธมาตรฐาน อาจตองใชการรกษาทางเลอกอนเพมเตม เนองจากบรเวณดงกลาวมเมดส (Melanocyte) อยนอยทงในสวนของความหนาแนนของเมดส ปรมาณเซลลตนก าเนด(Stem Cell)

และปจจยกระตนเซลลตนก าเนด (Stem Cell Factor)9

หลกการรกษาโรคดางขาว คอ การกระตนเมดสทไมท างานในชนใตผวหนงใหแบงเพมจ านวนและ สรางเมดสขนมาจนแสดงใหเหนในผวหนงชนบนสดเพอใหเกดการฟนคนสภาพผว (Repigmentation)10 ใหใกลเคยงผวหนงเดมมากทสด แบงกลไกการคนสภาพผวไดเปน 3 แบบ คอ (1) การคนสภาพผวจากบรเวณรอบรขมขน (Perfollicular) (2) การคนสภาพผวจากบรเวณขอบของพยาธสภาพ (Marginal) (3) การคนสภาพผวแบบกระจายทว (Diffuse)11 การรกษามหลายวธ เชน การใชยาสเตยรอยดทาเฉพาะท ซงถอวาเปนการรกษาวธมาตรฐานทใชกนแพรหลายในอดตแ ล ะ ป จ จ บ น 3 ,ก า ร ฉ า ย ร ง ส PUVA, narrowband UVB, การทาสารอนพนธของวตามนด และการใชหลายๆ วธ รวมกน เปนตน5,6,10,12 การพนกาซไนไตรเจนเหลว (Liquid Nitrogen) เปนการรกษาทางเลอกหนงส าหรบผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาโดยวธมาตรฐานโดยเฉพาะโรคดางขาวชนดปลายมอเทา9 โดยกลไกการออกฤทธเรมจากถกการพนความเยนทผวหนงบรเวณเปาหมายจนกลายเปนความรอน (Heat Transfer) ท าใหเซลลเกดความเสยหายจากการถกแชแขงจนเกดกระบวนการอกเสบของชนผวหนง และตอบสนองโดยการกระตนสรางเมดสขนมา เรมจากแดงกอนแลวคอยๆ คล าขนซงกาซไนโตรเจนเหลวเปนการรกษาดวยวธความเยนทด ซงมจดเดอดต าใชงาย จงนยมใชมากกวาการรกษาดวยวธความเยนชนดอน เชน กาซคารบอนไดออกไซดไนตรสออกไซด เปนตน ซงมจดเดอดทสงกวา ประสทธผลนอยกวา13


47ปท 9 ฉบบท 1/2560

จ า ก ก า ร ท บ ท ว น ว ร ร ณ ก ร ร ม ทเกยวของ ไมพบผทท าการวจยเกยวกบการศกษาเปรยบเทยบประสทธผลของยา สเตยรอยดทาเฉพาะทกบยาสเตยรอยดทาเฉพาะทรวมกบพนกาซไนโตรเจนเหลวในการรกษาโรคดางขาวชนดปลายมอเทา ดงนนผวจยไดเลงเหนความส าคญของโรคดางขาว คณภาพชวตของผปวยรวมถงทางเลอกของการรกษาจงสนใจศกษาในเรองดงกลาวเพอเปนประโยชนในการพฒนาการรกษาโรคดางขาวปลายมอเทาและโรคดางขาวชนดอนตอไปในอนาคต วตถประสงค เ พอเปรยบเทยบประสทธผลและ ความปลอดภยของยาทาสเตยรอยดเฉพาะท และยาทาสเตยรอยดเฉพาะทรวมกบกาซไนโตรเจนเหลว ในการรกษาโรคดางขาวชนดปลายมอเทา รปแบบงานวจย การศกษาน เปนการศกษาน ารอง (Pilot Study) โดยศกษาเปรยบเทยบประสทธผลของยาสเตยรอยดทาเฉพาะท กบยาสเตยรอยดทาเฉพาะทรวมกบพนกาซไนโตรเจนเหลวในกลมผปวยโรคดางขาวชนดปลายมอเทา ทมาเขารบการรกษาทโรงพยาบาลเชยงรายฯ ระหวางวนท 1 พฤษภาคม 2559 ถง 31 ตลาคม 2559 ตดตามผลการรกษาทก2 สปดาห โดยแบงกลมทศกษาออกเปน 2 กลม คอ กลมศกษา คอ ผ ป ว ย ไ ด ร บ ย า สเตยรอยดทาเฉพาะท Desoximetasone Cream รวมกบพนกาซไนโตรเจนเหลว กลมควบคม คอ ผ ป ว ย ไ ด ร บ ย า สเตยรอยด ทาเฉพาะท Desoximetasone Cream อยางเดยว

การค านวณขนาดกลมตวอยาง เนองจากการศกษานเปนการศกษา น ารองอกทงจ านวนของผปวยทเขามารบบรการนนม จ านวนนอยจ ง ไมสามารถค านวณกลมตวอยางได จงไดใชการคดเลอกกลมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจง เกณฑการคดเลอกผปวยเขาการศกษา (Inclusion Criteria)

• ผปวยทมอายต งแต 20 ปขนไป และไดรบการวนจฉยจากอายรแพทยโรคผวหนงวาเปนโรคดางขาวชนดปลายมอเทา (Acral Vitiligo)

• ทงเพศชายและหญง เกณฑไมรบเขาการศกษา (Exclusion Criteria)

• โรคดางขาวชนดอนทไมมดางขาวตามปลายมอเทา

• เคยไดรบการรกษาดวยกาซไนโตรเจน เหลวมากอน

• ใชการรกษาโรคดางขาวโดยวธอน เชน PUVA, Narrowband UVB ภายใน 1 เดอน

• แพความเยน (Cold Urticarial) • เปนโรคทาง Collagen Disease or

Autoimmune Disease, Cryoglobulinemia, Raynaud’s Syndrome

• อยในภาวะตงครรภ หรอวางแผนจะตงครรภ ภายใน 3 เดอน

• ผปวยทไมสามารถมาพบแพทยตามนดได

• ผปวยทไมสามารถสอสารกบผอนได




ตารางท 1 ขอมลพนฐาน

ขอมลพนฐาน Topical Desoximetasone

+ Liquid nitrogen กลมศกษา (n=5)

Topical Desoximetasone กลมควบคม(n=3)

P-value

เพศ หญง 1 (20) 0 (0) 0.625 ชาย 4 (80) 3 (100) อายเฉลย (ป) (ต าสด, สงสด)

54.6 ± 14.5 (37, 71)

57 ± 2.7 (54, 59) 0.736

เคยไดรบการรกษามากอน (คน) 1 (20) 0 1.000 ประวตโรคดางขาวในครอบครว 0 0 NA ระยะเวลาทเปนโรคกอนเขาวจย (ป) (ต าสด, สงสด)

5 ± 3.6 (1, 10)

4 ± 5.2 (1, 10) 0.536

พนทดางขาวกอนรบการรกษา (ตร.ซม.) 142.8 ± 217.8 63.3 ± 73.6 0.487

วธการศกษา 1. รวบรวมผปวย โรคดางขาวชนด ปลายมอเทาทมาตรวจทหองตรวจผปวยโรคผวหนง โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห 2. ตดตามเปรยบเทยบผลการรกษาของผปวย โดยน าขอมลทไดไปวเคราะห ประมวลผลทางสถต เ พอศกษาผลของงานวจย

Primary Outcome: การเปลยนแปลง ของพนทดางขาวทลดลงหลงการรกษา โดยค านวณหนวยคดเปนตารางเซนต เมตร (ตร.ซม.) ในสปดาหท 8 โดยเปรยบเทยบกบพนทดางขาวกอนการรกษา

วธการพนกาซไนโตรเจนเหลว กระท าโดยใชเครองมอเปนสเปรยฉดพนลงไปทรอยโรคดางขาว เพยง 3 - 5 วนาท เพอไมใหเกดผลขางเคยงจากความเยนทมากเกนไป ส าหรบการประเมนพนทดางขาวในแตละครง ท าโดยแพทยผวหนงคนเดยวตลอดโครงการ โดยใช Physician Global Assessment รวมกบ Serial Digital Photograph ประกอบการประเมน แตละครง

เกณฑในการออกจากการศกษา เกดผลขางเคยงรนแรงทผปวยไมสามารถ

ทนตอยาไดอนเปนเหตใหตองหยดยา ผปวยมความประสงคตองการออกจาก

การวจย ผปวยขาดนด

การวเคราะหขอมลทางสถต โดยสถตเชงพรรณนาแสดงผลเปนคาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน และรอยละ วเคราะหความแตกตางของผลการ รกษาทงสองวธดวย Multilevel Analysis for Conditional Models เพอปรบความแตกตางของขนาดพนทเรมตนและการตอบสนองตอวธการรกษาทแตกตางกนของผปวยแตละราย และเพอควบคมตวแปรกวน ขอมลทางสถตใชโปรแกรมคอมพวเตอร ในการวเคราะห โดยมคาความเชอมน P < 0.05


49ปท 9 ฉบบท 1/2560

ผลการศกษา ผปวยโรคดางขาวชนดปลายมอเทา

(Acral Vitiligo) มทงหมด 8 ราย โดยแบงเปนกลมศกษาและกลมควบคม โดยขอมลพนฐานของทง 2 กลมไมมความแตกตางกนทางสถต (ตารางท 1) ในกลมทไดรบการรกษาดวยยา สเตยรอยดทาเฉพาะท Desoximetasone รวมกบพนกาซไนโตรเจนเหลว พบวา มผปวย1 ราย ทเคยไดรบการรกษามากอน โดยเคยรกษาดวยวธการใช ยาสเตยรอยดทาเฉพาะทรวมกบ Narrowband UVB เมอ 1 ปกอนเขาการศกษา แลวกลบเปนซ า เมอพจารณาพนทดางขาวกอนรบการรกษาในแตละราย พบวา สวนใหญมพนทดางขาวนอยกวา 50 ตร.ซม. มผปวยจ านวน 3 ราย ทม พนทดางขาวมากกวา 100 ตร.ซม. โดยอยในกลมทไดรบ Topical Desoximetasone รวมกบพนกาซไนโตรเจนเหลวจ านวน 2 ราย คอ 124 ตร.ซม. และ 524 ตร.ซม. และอยในกลมทไดรบ Topical Desoximetasone อยางเดยว จ านวน 1 ราย คอ 148 ตร.ซม. ท าใหคาสวนเบยงเบนมาตรฐาน (S.D.) ของทง 2 กลมคอนขางสง นอกจากนเมอเปรยบเทยบพนทดางขาวเฉลยกอนรบการรกษา พบวา ในกลม Topical Desoximetasone รวมกบพนกาซไนโตรเจนเหลว มพนทมากกวากลม Topical Desoximethasone อยางเดยว โดยไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p=0.487)

หลงจากตดตามการรกษาเปนเวลา 8 สปดาห พบวา พนทดางขาวของผปวย แตละรายลดลงทง 2 กลม (ภาพท 2) โดยกลมทไดรบยาสเตยรอยด Desoximetasone ทาเฉพาะทรวมกบกาซไนโตรเจนเหลว พนทดางขาวเฉลยลดลงจาก 142.8 ± 217.8 ตร.ซม. เปน 111.2 ± 171.2 ตร.ซม. สวนกลมท ไดรบยาสเตยรอยด Desoximetasone ทาเฉพาะทอยางเดยว ลดลงจาก 63.3 ± 73.6 ตร.ซม. เปน 51.7 ± 68.0 ตร.ซม. ( ต า ร า ง ท 2 แ ล ะภ า พ ท 3 ) แ ต เ ม อเปรยบเทยบ ผลการรกษาระหวาง 2 กลม พบวาไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต (P=0.517)

ภาพท 2 การเปลยนแปลงพนทดางขาวของผปวยแตละราย

ภาพท 3 การเปลยนแปลงของพนทดางขาวเฉลย (ตร.ซม.) หลงเขารบการรกษา ตดตามทก 2 สปดาห จนครบ 8 สปดาห




ตารางท 2 การเปลยนแปลงของพนทดางขาว (ตร.ซม.) หลงเขารบการรกษาเปนเวลา 8 สปดาห Depigmented Area

(ตร.ซม.) Topical Desoximetasone + Liquid

Nitrogen (n=5) Topical Desoximetasone

(n=3) P-value

Before treatment 142.8±217.8 63.3±73.6 0.487 After treatment at 2 weeks 137.4±215.5 59.3±71.8 0.489 After treatment at 4 weeks 133.2±210.7 56.8±71.4 0.490 After treatment at 6 weeks 124.6±197.5 54.3±70.0 0.500 After treatment at 8 weeks 111.2±171.2 51.7±68.0 0.517

ตารางท 3 เปรยบเทยบผลการรกษา* กลม ความแตกตาง (ตร.ซม.) 95%CI P-value

TA อยางเดยว -2.25 (-5.91,1.42) 0.230 TA + การพนไนโตรเจนเหลว -1.05 (-4.84,2.74) 0.586

*เมอปรบขนาดของพนทเรมตนในการรกษาใหเทากนทางสถต

เมอปรบขนาดของพนทเรมตนในการรกษา (สปดาหท 0) ใหเทากนทางสถตและค านงถง Prognostic Factor ทแตกตางกน ในผปวยแตละราย พบวา การรกษาดวย Topical Desoximethasone อยางเดยว ท า ให พนท ผ ว ด า งขาวลดลงส ปดาห ละ 2.25 ต ร . ซ ม . แ ล ะ ก า ร ร ก ษ า ด ว ย Topical Desoximethasone รวมกบพนกาซไนโตรเจน เหลวจะท าใหพนทดางขาวลดลงดวยอตรา เร วข น อก 1.05 ตร .ซม . ตอสปดาหรวมเปน 3.30 ตร.ซม. ตอสปดาห (ตารางท 3)

นอกจากน เมอค านงถงความแตกตางของขนาดพนทเรมตนกอนการรบการรกษา ในผปวยแตละราย รวมถงการตอบสนองตอการรกษาทแตกตางกนในผปวยแตละรายทง 2 กลม (ตารางท 4) พบวา กลมทไดรบ Topical Desoximethasone อยางเดยว มขนาดพนทดางขาว 62.77 ตร.ซม.

ในแตละสปดาห พนทดางขาวลดลง 1.42 ตร.ซม. (P=0.542) สวนกลมทไดรบ Topical Desoximethasone รวมกบพนกาซไนโตรเจนเหลวมขนาดพนทดางขาวเฉลยมากกวากลม Topical Desoximethasone อยางเดยว 82.27 ตร.ซม. ในแตละสปดาห พนทดางขาวของกลมนจะลดลงมากกวากลม Topical Desoximethasone อยางเดยว 2.38 ตร.ซม. (P=0.417) ส าหรบผลขางเคยงจากการใชยาพบเฉพาะในกลมทไดรบ Topical Desoximethasone รวมกบการพนไนโตรเจน เหลวเทานน เกดอาการคนทผวหนง 1 ราย และเกดตมน าใสขนาดเลก 1 ราย ซงหายไดภายใน 1 สปดาห ไมเกดการอกเสบทรนแรง และไมมความแตกตางทางสถตของผลขางเคยง ทง 2 กลม (P=0.240) ผปวยทกรายสามารถด าเนนการวจยตอจนครบ 8 สปดาห อยางไร กตามในการศกษาวจยน พบวา หลงการรกษาเปนเวลา 8 สปดาห พนทดางขาวของผปวยลดลงทง 2 กลม แตไมมความแตกตางกน อยางมนยส าคญทางสถต (P=0.517)


51ปท 9 ฉบบท 1/2560

ตารางท 4 เปรยบเทยบผลการรกษา** กลม ความแตกตาง (ตร.ซม.) 95%CI P-value

TA อยางเดยว 62.77 (-120.49, 246.02) 0.502 TA+การพนไนโตรเจนเหลว 82.27 (-149.52, 314.07) 0.487 TA อยางเดยว พนทลดลงตอสปดาห -1.42 (-5.97, 3.14) 0.542 TA+การพนไนโตรเจนเหลวพนทลดลงตอสปดาห -2.38 (-8.14, 3.38) 0.417

** เมอค านงถงความแตกตางของขนาดพนทเรมตนในผปวยแตละราย และการตอบสนองตอการรกษาทแตกตางกนในผปวยแตละคน แตละกลม

เมอน ามาวเคราะหดวยสถต Multilevel Analysis (ตารางท 4) โดยค านงถงความแตกตางของขนาดพนท เรมตนในผปวยแตละราย และการตอบสนองตอ การรกษาทแตกตางกนในผปวยแตละรายทง 2 กลมพบวา กลมทไดรบ Topical Desoximethasone รวมกบการพนไนโตรเจนเหลว มขนาดพนทดางขาวเฉลยมากกวากลมทไดรบ Topical Desoximethasone อยางเดยว 82.27 ตร.ซม.และในแตละสปดาห พนทดางขาว ของก ล มน จ ะ ลดล งม ากกว า กล ม Topical Desoximethasone อยางเดยว 2.38 ตร.ซม. (P=0.417) ซงตางจากการศกษาผปวยโรคกระขาวชาวสงคโปร อาย 40-59 ป ทมขนาดรอย โ รค ไม เ ก น 1 . 5 ซม . ต ามแขนขา โดยท าการศกษารอยโรค14 ต าแหนงและการตดตามการรกษาเปนเวลา 6 สปดาห ใชการเปรยบเทยบดวยการถายภาพ และวดผลจาก Clinician's Impression and Patient's Impression พบวา ผปวยทกรายมการเกด Repigmentation ของรอยโรคทรกษาดวยการพนไนโตรเจนเหลว

นอกจากน เมอปรบขนาดของพนทเรมตนในสปดาหท 0 ใหเทากนทางสถตดวย Multivariable Analysis for Conditional Model (ตารางท 3) พบวา การรกษาดวย Topical Desoximethasone รวมกบการพนไนโตรเจนเหลวจะท าใหพนทผวดางขาวลดลงดวยอตราเรวกวา Topical Desoximethasone อยางเดยว 1.05 ตร.ซม. ตอสปดาห (P=0.586) จะเหนไดวาการใช Topical Desoximethasone รวมกบการพนไนโตรเจนเหลว ชวยใหพนทผวดางขาวลดลงได เร วและมากกวาการใช Topical Desoximethasone อยางเดยวทงการเปรยบเทยบดวย Multilevel Analysis (ตารางท 4) และ Multivariable Analysis for Conditional Model (ตารางท 3) การรกษาดวยวธน จงเปนอกทางเลอกหนงในการรกษาโรคดางขาวปลายมอเทาทไมตอบสนองตอการรกษาดวยวธ อนๆ อย างไร กตามการศกษาน ย ง ไมพบความแตกต างกน อยางมนยส าคญทางสถต ผปวยสวนใหญ ในการศกษาไมไดรบผลขางเคยงจากการใชยา ผลขางเคยงทเกดขนเปนอาการทไม รนแรง ไดแก อาการคน และการเกดตมน าใสขนาดเลก (Blister) ซงหายไดเอง ภายใน 1 สปดาห ไมเกด แผลเปน ไมมรายใดทตองหยดยาหรอออกจากการศกษา




สอดคลองกบการศกษาของ Kumarasinghe14 ซงใชสเปรยไนโตรเจนเหลวในการรกษา IGH พบวา มเพยงรายเดยว ทเกดตมน าใสขนาดเลกหลงพ น แล ะ ไม เ ก ด เ ป น แผล เป น เ ม อ ห า ย นอกจากนมบางรายพบวา สผวบรเวณรอยโรคทไดรบ การพนไนโตรเจน เหลวเขมขนกวาส ผ วปกต ของผ ป วย (Hyperpigmentation) เ ช อ ว า อ า จ เ ก ด จ าก กระบวนการ Post Inflammatory Hyperpigmentation หลงไ ด ร บ ค ว า ม เ ย น จ า ก ไ น โ ต ร เ จ น เ ห ล วเช น เ ด ยวก บการศ กษาของ Kulwadee Laosakul และ Premjit Juntongjin ใช Tip cryotherapy ในการรกษา IGH พบวา มผปวยรอยละ 13.8 เกด Post Inflammatory Hyperpigmentation และรอยละ 3.4 เกดตมน าใสขนาดเลกซงหายไดเองภายใน 4 วนโดยไมเกดแผลเปน15 ในการศกษาครงนพบวา มผปวยจ านวน 2 ราย (รอยละ 40) ในกลมทไดรบTopical Desoximethasone รวมกบการพน ไนโตรเจน-เหลวทผวหนงบร เวณรอยโรคมส เขมขนกว าสผ วปกตเลกนอย (Slightly Hyperpigmentation) ในขณะท ไมพบลกษณะดงกลาวในกลมทไดรบ Topical Desoximethasone อยางเดยว ในทางตรงกนขาม อางองจากการศกษา ของ N. van Geel และคณะ ซงมการใช Cotton Tip Cryotherapy With Liquid Nitrogen ในการรกษาโรคดางขาวชนดกระจายทวตว Generalized Vitiligo โดยใชเปน Depigmentation Therapy พบวา การใชไนโตรเจนเหลวสามารถท าลายเซลลเมดส (Melanocyte) เกด Depigmented Area ได 16

อยางไรกตาม ในการศกษาของผวจยครงน ไมพบวาเกด Depigmented Area ใ ห ม ข น ห ล ง จ า ก ร ก ษ า ด ว ย ก า ร พ นไนโตรเจนเหลว ทงน อาจเปนเพราะเทคนคและอปกรณทใช ซงผวจยเลอกอปกรณเปนสเปรยไนโตรเจนเหลว และใชเทคนคในการพนทรอยโรค เพยง 3-5 วนาท จงไมเกดการท าลาย ตอเซลลเมดสแตสามารถกระตนการสรางเมดสใหมแทนได ข อ ด ข อ ง ก า ร ศ ก ษ า น ค อ เ ป นการศกษาแบบมการเปรยบเทยบ 2 กลม ท าใหมความนาเชอถอมากขน อกทงยงเปนการศกษาวธการรกษาทางเลอกใหมทยงไมเคยมการศกษามากอน และเปนวธท ไมอนตราย (Non-invasive) ท า ใหมความนาสนใจทจะไปใชในอนาคตหากผลการทดลองเปนทนาพอใจ ขอจ ากดของการศกษาน คอ จ านวนผเขารวมการศกษามนอย และยงมปจจยทยงไม ไดควบคมใหใกล เคยงกนกอนเรมการศกษา เชน การก าหนดปรมาณพนทผวดางขาวทเหมาะสมในการศกษา เปนตน จงอาจท าใหผลการศกษาเปรยบเทยบประสทธผลระหวาง 2 กลมการศกษาไมแตกตางกนทางสถต นอกจากน ผปวยบางราย เมอตดตามการรกษาหลงจาก 8 สปดาหแลวพ บ ว า ม ก า ร ต อ บ ส น อ ง ต อ ก า ร พ นไนโตรเจนเหลวคอนขางด และมความพงพอใจในการรกษา จ งควรมการศกษาเพมเตมตอไปโดยรวบรวมจ านวน ผปวยใหมากขน มการก าหนดพนทดางขาวกอนรกษาอยางเหมาะสมและตดตามการรกษาเปนระยะเวลานานมากขน เพอเปรยบเทยบประสทธผลของการรกษาระหวาง 2 กลม


53ปท 9 ฉบบท 1/2560

ด ง กล า ว ให ช ด เ จนมา กข น ร ว มถ ง ห าระยะเวลาทเหมาะสมในการรกษา และตดตามการกลบเปนซ าหลงหยดการรกษาตอไป ขอเสนอแนะ การใชยาสเตยรอยดทา เฉพาะ ทรวมกบพนกาซไนโตรเจนเหลวเปน อกทางเลอกหนงในการรกษาโรคดางขาวชนดปลายมอเทาทไมตอบสนองตอการรกษาดวยวธอน ๆ การรกษาได ผลคอนขางด สามารถท าไดงาย เขาถงการรกษาไดในโรงพยาบาลทวไป และมผลขางเคยงนอยแมวาจะไมม ความแตกตางทางสถตเมอเทยบกบการใชยาทาสเตยรอยดเฉพาะทอยางเดยว แตควรมการศกษาในกลมผปวยทมากขนเพอศกษาเปรยบเทยบประสทธผลของการรกษาใหชดเจนมากขน และตดตามผลขางเคยงระยะยาว ตลอดจนหาระยะเวลาทเหมาะสมในการรกษาตอไป References 1. Le Poole IC, Luiten RM. Autoimmune etiology of generalized vitiligo. Curr Dir Autoimmun 2008;10:227-43. 2. Halder R, Taliaferro S. Vitiligo. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2008. p.616-21. 3. Taieb A, Picardo M. Epidemiology, definitions and classification. In: Taieb A, Picardo M. Vitiligo. Berlin, Heidelberg: Springer, 2010; p.13–24.

4. Zhang XJ, Liu JB, Gui GP et al. Characteristics of genetic epidemiology and genetic models for vitiligo. J Am Acad Dermatol 2004; 51:383–90. 5. Khunlavanid P, and Pisalboot P. Pigmentary disorder. in: Khyntanun. Dermatology 2002. Bangkok: Holistic Publishing ; 2555. p.259-64. 6. Ortonne J. Vitiligo and other disorders of Hypopigmentation. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Dermatology, 2nd ed. Spain: Mosby Elsevier; 2008. p. 913-20. 7. Ongenae K, Beelaert L, van Geel N, Naeyaert JM. Psychosocial effects of vitiligo. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20:1. 8. Linthorst Homan MW, Spuls PI, de Korte J, Bos JD, Sprangers MA, Vander Veen JP,et al. The burden of vitiligo: patient characteristics associated with quality of life. J Am Acad Dermatol 2009; 61(3): 411-20. 9. Ian Perry. Types of Vitiligo. Curevitiligofast [Internet]. 2013 [cited 2015 June 15]. Available from: http://www.curevitiligofast.com/types-of-vitiligo. 10. Beth G, Adam O. Vitiligo. Uptodate[Internet]. 2015 [cited 2015 June 15]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/vitiligo.




55ปท 9 ฉบบท 1/2560

การประเมนผลการตรวจเตานมดวยตนเองของสตรจงหวดเชยงราย ตามโครงการสบสานพระราชปณธานสมเดจยาตานภยมะเรงเตานม

ประภาธดา วฒชา ส.ม.*,งามนตย ราชกจ ส.ม.*,เรอนทอง ใหมอารนทร บธ.ม.**

บทคดยอ ความเปนมา โรคมะเรงเตานมเปนสาเหตส าคญของการเสยชวตในผหญง ปจจยส าคญทท าใหมะเรงเตานม มความรนแรงและยากตอการรกษาคอการเขาถงบรการทางการแพทยทลาชา ซงสวนหนงเปนผลมาจากการขาดความร ความตระหนก รวมไปถงทกษะการคดกรองโดยการตรวจเตานมดวยตนเองของผหญง วตถประสงค

เพอประเมนความร เกยวกบวธการตรวจเตานมดวยตนเองและประเมนผลการตรวจ เตานมดวยตนเองของสตร จงหวดเชยงราย วธการศกษา การวจยเชงส ารวจ (Survey Research) ประชากรในการศกษาไดแกสตรอาย 30 – 70 ป ของจงหวดเชยงราย โดยสมส ารวจกลมตวอยางจ านวน 400 คน ท าการสมภาษณและประเมนผลการตรวจเตานมดวยตนเองของกลมตวอยางดวยแบบสอบถามของกระทรวงสาธารณสข ระยะเวลาในการด าเนนการวจยตงแตเดอนสงหาคม 2557- เดอนตลาคม 2558 วเคราะหขอมลดวยสถตเชงพรรณนา ผลการศกษา กลมตวอยางรอยละ 82.25 เคยตรวจเตานมดวยตนเองในชวง 6 เดอนทผานมา สวนใหญ มความรเกยวกบวธการตรวจเตานมดวยตนเองไดอยางถกตอง โดยตอบขอทตอบถกมากทสด คอ การตรวจเตานมดวยตนเองควรตรวจทกเดอน รอยละ 82.67 และวธปฏบตในการตรวจเตานมดวยตนเองครบ ทง 8 ขอ คดเปนรอยละ 34.95 ซงอยในเกณฑตองปรบปรง สรปผลและขอเสนอแนะ กลมศกษาสวนใหญตอบค าถามความรเกยวกบวธการตรวจเตานมดวยตนเองไดอยางถกตองแตยงขาดทกษะในการตรวจเตานมดวยตนเอง ดงนนหนวยงานทเกยวของควรพฒนารปแบบวธการสอนรวมทงเทคนคในการสอนการตรวจเตานมดวยตนเองใหแกประชาชนกลมเสยง เพอสามารถตรวจเตานมดวยตนเองไดถกตองทกขนตอนและควรมการตดตามผลการตรวจเตานมดวยตนเองของประชาชนอยางสม าเสมอ เพอความยงยนและพบผปวยทมความผดปกตตงแตระยะแรก ท าใหสามารถรกษาโรคมะเรงเตานมได อยางทนทวงท

ค าส าคญ การประเมนผล, การตรวจเตานมดวยตนเอง, โครงการสบสานพระราชปณธานสมเดจยา ตานภยมะเรงเตานม

* คณะสาธารณสขศาสตร วทยาลยเชยงราย ** ส านกงานสาธารณสขจงหวดเชยงราย

นพนธตนฉบบการประเมนผลการตรวจเตานมดวยตนเองของสตรจงหวดเชยงราย

ตามโครงการสบสานพระราชปณธานสมเดจยาตานภยมะเรงเตานม


EVALUATION OF BREAST SELF-EXAMINATION AMONG WOMEN IN CHIANGRAI PROVINCE IN “BSE PROGRAM TO CONTINUE

THE DESIRE OF THE ROYAL GRANDMOTHER” Prabhatida Wutticha M.P.H*, Ngamnith Rachakit M.P.H* Ruenthong Maiarint M.B.A**

ABSTRACT BACKGROUND

Breast cancer is the leading cause of death among all cancers of women. Factors associate with delay of treatment and caused progressive breast cancer may include lack of awareness, knowledge and skills of breast self-examination (BSE). OBJECTIVE

Evaluation of knowledge and practice of women on Breast Self-Examination in Chiang Rai Province. METHODS

Four hundred women, ages 30 to 70 years old in Chiangrai Province were sampling and interviewed using constructed questionnaire which adapted from Ministry of Public Health format. The study was operated since 2014 August to 2015 October. The skills of breast self-examination including breast cancer knowledge were assessed. RESULTS Most of the women had breast self-examination during last 6 months (82.25%). The knowledge of breast self-examination (BSE), most people in sample group, they can answers questions in correctly. Researchers found that, the most corrected answers was the question “women should do BSE once a month” (82.67%) and 34.95% of subjects did BSE with all 8 steps. CONCLUSION AND DISCUSSION The most women in Chiang Rai province answered the question about breast self-examination correctly, but they also need to learn more of BSE skills. So the ministry of public health and other groups with responsibility on this, should develop teaching system and techniques of breast self-examination to women in risk group, and evaluate knowledge and practice regular BSE. Breast self-examination help detect breast cancer earlier.

KEYWORDS Evaluation, Breast Self-Examination, BSE Program to continue the desire of the Royal Grandmother *Faculty of Public Health, Chiangrai College. **Chiangrai Provincial Health Office. **Chiangrai Provincial Health Office.

นพนธตนฉบบประภาธดา วฒชา, งามนตย ราชกจ, เรอนทอง ใหมอารนทร

57ปท 9 ฉบบท 1/2560

ความเปนมา จงหวดเชยงรายมจ านวนผปวยดวยโรคมะเรงเตานมรายใหมในป 2555-2558 เทากบ 5, 6, 8 และ 7 ราย เปนเพศหญงทงหมด 1 และมแนวโนมเพมขนตามล าดบ สาเหตทแทจรงยงไมทราบแนชด แตปจจยทท าใหโอกาสการเปนมะเรงเตานมเพมขนไดแก สมาชกในครอบครวเปนมะเรง ไมมลกหรอมลกคนแรกหลงอาย 30 ป ชวงอายในการมประจ าเดอนนาน ใชฮอรโมนเพศหญงนาน ภาวะอวน และดมแอลกอฮอลมาก การปองกนสามารถท าไดโดยการตรวจเตานมดวยตนเองเปนประจ าทกเดอน ควรไดรบการตรวจจากแพทยหรอพยาบาลเปนครงคราวเพอจะไดรบการวนจฉยและการรกษา ในผท เปนกลมเสยงควรไดรบการตรวจ x-ray เตานม (Mammogram) ปละ 1 ครง1 มลนธถนยรกษ ในพระราชปถมภ สมเดจพระศรนครนทราบรมราชชนน ไดรวมกบกระทรวงสาธารณสข จดท าโครงการรณรงคตรวจเตานมดวยตนเองเมอคร งวโรกาส 100 ป สมเดจพระศรนครนทราบรมราชชนน โดยมพระราชประสงคใหสตรไทยปลอดภยจากโรคมะเรงเตานม ป พ.ศ.2556 มการขยายพนท 4 จงหวด น ารองของ 4 ภาค (ด าเนนการเตมพนท) ไดแก จงหวด จนทบร สราษฎรธาน นครราชสมา เชยงราย

หนวยงานดานสาธารณสขจงหวดเชยงรายและวทยาลยเชยงรายไดด าเนนงานปองกนและควบคม โ รคมะ เร ง เต านม ในโครงการสบสานพระราชปณธานสมเดจยาตานภยมะเรงเตานมจงหวดเชยงราย มาอยางตอเนองและวทยาลยเชยงราย เปนสถาบนอดมศกษา ทใหการสนบสนนดานวชาการและเปนคณะท างานมบทบาทหน าท ใ นการต ดตามประ เม นผลและศกษาวจย จงไดตดตามความกาวหนาในการด าเนนงานของการประเมนประสทธภาพการตรวจเตานมดวยตนเองของสตรจงหวดเชยงราย นยามศพท

การประเมนผล หมายถง ผลของการตรวจเตานมดวยตนเองของสตรจงหวดเชยงรายทสามารถตรวจไดอยางถกตองและสม าเสมอตามเปาหมายทตงไว

การตรวจเตานมดวยตนเองของสตร หมายถง วธการตรวจเตานมดวยตนเอง ของเพศหญงท มอาย ระหว าง 30-70 ป โดยประเมนทกษะการตรวจเตานมดวยตนเอง วตถประสงค

เพอประเมนความร เกยวกบวธการตรวจเตานมดวยตนเองและประเมนผล การตรวจเตานมดวยตนเองของสตร จงหวดเชยงราย




วธการศกษา การวจยครงนเปนการวจยเชงส ารวจ (Survey Research) ระยะเวลาในการด าเนนการวจยตงแตเดอนสงหาคม 2557 -เดอน ตลาคม 2558 ประชากรในการศกษา ไดแก สตรอาย 30 – 70 ป ของจงหวดเชยงราย ทรวมโครงการรณรงคตรวจเตานมดวยตนเอง เมอครงวโรกาส 100 ป สมเดจพระศรนครน-ทราบรมราชชนน จ านวน 287,678 คน ขนาดกล มตว อยา ง ใชสต รของทา โ รยามา เน (TaroYamane)2 ก าหนดขอบเขตความคลาดเคลอน 0.05 ไดกลมตวอยางจ านวน 400 คน กลมตวอยางไดมาโดยการสมแบบบงเอญ (Accidental Sampling) เครองมอทใชในการวจย

แบ บ ส อบ ถ า ม ( Questionnaire) มทงหมด 3 สวน 1. ขอม ลท ว ไป ได แก อาย ระดบการศกษา สถานภาพสมรส รายไดตอเดอน การได ร บความร เ ก ยวกบมะเร ง เต านม แหลงความรทไดรบเกยวกบมะเรงเตานม และญาตสายตรงปวยดวยโรคมะเรงเตานม 2. ความรเกยวกบวธการตรวจเตานมดวยตนเอง ประกอบดวย วธการตรวจเตานม ชวงเวลาการตรวจเตานมทถกตอง และความถ ในการตรวจเตานมดวยตนเองของเตานมทงหมด 3. วธปฏบตในการตรวจเตานมดวยตนเอง 8 ขอ ไดแก (1) ยกมอขนเหนอศรษะ (2) ใชมอดานตรงขามคล าเตานม (3) โคงฝามอเพอใหนวทงสามราบและสมผสกบเตานม (4) คล าเตานมใหทว (พนท เตานม) โดยครอบคลมเนอเยอของเตานมทงหมดวนเปนกนหอยแนบแนวขน- ลงไปถงไหปลาราแตละแถวใชเวลา 30 วนาท

(5) วธการวางน ว 3 นว (นวช-นวกลาง-นวนาง) เคลอนทอยางตอเนองโดยไมยกนวขนจากเตานมเลย (6) กดลง 3 ระดบ (เบา-กลาง-หนก) (7) บรเวณหวนม เอามอกดแลวบบ เบา ๆ ด ว ามก อนใตห วนม , เลอด , น า เหลอง และ (8 ) คล าตอมน า เหลองบรเวณรกแรและไหปลารา เกณฑของกระทรวงสาธารณสข3

ในการประเมนทกษะการตรวจเตานมดวยตนเองท ถกตองคอตองปฏบตครบ ทง 8 ขอการแปลผลในการศกษาน แบงการประเมนเปน 3 ระดบ คอ

- ตรวจถกตองครบทง 8 ขอ รอยละ 80 ขนไปของกลมตวอยางทงหมดประสทธผลอยในเกณฑด

- ตรวจถกตองครบทง 8 ขอ รอยละ 60-79 ของกลมตวอยางทงหมด ประสทธผลอยในเกณฑพอใช

- ตรวจถกตองครบทง 8 ขอ นอยกวาร อยละ 60 ของกล มต ว อย า งท ง หมดประสทธผลอยในเกณฑตองปรบปรง การทดสอบเครองมอ แ บ บ ส อบ ถ า ม ป ร บ ป ร ง ม า จ า กแบบสอบถามพฤตกรรมการตรวจเตานมดวยตนเองของสตรไทยอาย 30-70 ป สรางและพฒนาโดยส านกสงเสรมสขภาพ กรมอนามย ป พ.ศ.25563 ทดสอบความเทยงตรงเชงเนอหา (Content Validity) ไดเทากบ 0.83 และคาความเชอมน (Reliability) โดยใชสมประสทธแอลฟาของคอนบารคไดเทากบ 0.87


59ปท 9 ฉบบท 1/2560

การวเคราะหขอมล ว เ ค ร า ะ ห ข อ ม ล เ ช ง พ ร ร ณ น า(Descriptive) ดวยคาความถ (Frequency) คารอยละ(Percentage) ผลการศกษา ขอมลทวไปของกลมตวอยาง พบวาสวนใหญกลมตวอยาง มระดบการศกษาประถมศกษา รอยละ 70.50 สถานภาพสมรส รอยละ 81.50 รายไดตอเดอน รายไดตอเดอนคอ ต ากวา 5,000 บาท รอยละ 57.80 เคยไดรบความรเกยวกบมะเรงเตานม รอยละ 86.00 ในชวง 6 เดอนทผานมาเคยตรวจเต านมด วยต ว เองร อยละ 82.25 ตามล าดบ (ตารางท 1) ความรเกยวกบวธการตรวจเตานมดวยตนเองกลมตวอยางสวนใหญสามารถตอบค าถามความรเกยวกบวธการตรวจเตานมดวยตนเองไดอยางถกตอง ค าถามขอท 1 วธการตรวจเตานมดวยตนเองสวนใหญตอบถก คอ ดดวยตาและคล าดวยมอรอยละ 65.96 ขอท 2 การตรวจเตานมดวยตนเองควรตรวจหลงหมดประจ าเดอน 7-10 วน สวนใหญตอบถก รอยละ 72.95 และ ขอท 3 การตรวจเตานมดวยตนเองควรตรวจทกเดอน สวนใหญตอบถกรอยละ82.67 ตามล าดบ (ตารางท 2) การปฏบตการตรวจเตานมดวยตนเองพบวากลมตวอยางสามารถปฏบตครบทง 8 ขอ มท งหมด 115 คน คดเปน รอยละ 34.95 ดงนนวธปฏบตในการตรวจเตานมด วยตน เอง เม อ เทยบกบ เกณฑพบว า ประสทธผลอยในเกณฑตองปรบปรง เมอพจารณาเปนรายขอ พบวา วธปฏบตในการตรวจเตานมดวยตนเองทกลมเปาหมายสามารถปฏบตไดถกตองมากทสด คอ ยกมอขน เหนอศรษะ คด เปนร อยละ 50 .75 (ตารางท 3)

อภปรายผล การประเมนความร เกยวกบวธการตรวจเตานมดวยตนเอง สวนใหญสามารถตอบค าถามไดอยางถกตอง พบวาขอทตอบไดถกตองมากทสด คอ การตรวจเตานมดวยตนเองควรตรวจทกเดอน ตอบถก รอยละ 82.67 จากการสอบถามขอมลพบวา สวนใหญไดรบความรเกยวกบวธการตรวจเตานมดวยตนเองจากอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบานซงเปนบคลาการทางดานสาธารณสขทใกลชดและเปนบคคลทคอยย าเตอนกลมตวอยางใหตรวจเตานมดวยตนเองเปนประจ าทกเดอนและเชคสมดบนทกการตรวจเตานมดวยตนเองของกลมตวอยางอยสม าเสมอจงท าใหกลมตวอยางมความรเรองระยะเวลาในการตรวจเตานมดวยตนเองวาควรตรวจเปนประจ าทกเดอนวธปฏบตในการตรวจเตานมดวยตนเอง พบวา กลมตวอยางทปฏบตครบท ง 8 ขอ คดเปน รอยละ 34.95 ของกลมตวอยางทงหมด ดงนน วธปฏบตในการตรวจเตานมด วยตน เอง เม อ เทยบกบ เกณฑพบว า ประสทธผลอยในเกณฑตองปรบปรง เมอพจารณาเปนรายขอพบวา วธปฏบตในการตรวจเตานมดวยตนเองท กลมเปาหมายสามารถปฏบตไดถกตองมากทสด คอ ยกมอขนเหนอศรษะ คดเปนรอยละ 50.75 อาจเนองมาจากกลมตวอยางเปนผสงอาย และมระดบการศ กษาส วน ใหญอย ใ นระด บประถมศกษาจงท าใหไมสามารถจ าวธการตรวจเตานมดวยตนเองไดครบทกขนตอน ซงสอดคลองกบการศกษาหลายการศกษาทพบวา กลมตวอยางสวนใหญมพฤตกรรมการตรวจเตานมดวยตนเองโดยรวมอยในระดบไมด4 และมทกษะการตรวจเตานมดวยตนเองไมถกวธคดเปนรอยละ 98.40 5




ตารางท 1 ขอมลทวไปทศกษา ขอมลทศกษา จ านวน

(N=400) รอยละ (100)

ระดบการศกษา ไมไดเรยน

60

15.00

ประถมศกษา 282 70.50 มธยมศกษาตอนตน 23 5.80 มธยมศกษาตอนปลาย 11 2.70 ปวช.-ปวส. 10 2.50 ปรญญาตร 14 3.50

สถานภาพ โสด

33

8.25

สมรส 326 81.50 หมาย/หยา/แยกกนอย 41 10.25 รายไดตอเดอน ต ากวา 5000 บาท

231

57.70

5000-10000 บาท 132 33.00 10001-15000 บาท 28 7.00 มากกวา 15000 บาท 9 2.30 การไดรบความรเกยวกบมะเรงเตานม เคย

344

86.00

ไมเคย 56 14.00 ญาตสายตรงปวยดวยโรคมะเรงเตานม ม

36

9.00

ไมม 364 91.00 ในชวง 6 เดอนทผานมาเคยตรวจเตานมดวยตวเอง เคย 329 82.25 ไมเคย 71 17.75

ตารางท 2 จ านวนและรอยละความรเกยวกบวธการตรวจเตานมดวยตนเอง

ขอมลทศกษา จ านวน (N=329) รอยละ

วธการตรวจเตานมดวยตนเอง ดดวยตา 3 0.91 คล าดวยมอ 109 33.13 ดดวยตาและคล าดวยมอ 217 65.96 การตรวจเตานมดวยตนเองควรตรวจหลงหมดประจ าเดอน 7-10 วน ถก 240 72.95 ผด 89 27.05 การตรวจเตานมดวยตนเองควรตรวจทกเดอน ถก 272 82.67 ผด 57 17.33


61ปท 9 ฉบบท 1/2560

ตารางท 3 จ านวนและรอยละวธปฏบตในการตรวจเตานมดวยตนเอง การประเมนทกษะการตรวจเตานมดวยตนเอง ปฏบต ไมปฏบต ไมแนใจ

1. ยกมอขนเหนอศรษะ 167 (50.75)

32 (9.72)

130 (39.51)

2. ใชมอดานตรงขามคล าเตานม 166 (50.45)

10 (3.03)

153 (46.50)

3. โคงฝามอเพอใหนวทงสามราบและสมผสกบเตานม 142 (43.16)

74 (22.49)

113 (34.34)

4. คล าเตานมใหทว (พนทเตานม) ไดครอบคลมเนอเยอของเตานมทงหมด วนเปนกนหอยแนบแนวขน-ลง ไปถงไหปลารา แตละแถวใชเวลา 30 วนาท

128 (38.90)

91 (27.65)

110 (33.43)

5. วธการวางนว 3 นว (นวช-นวกลาง-นวนาง)เคลอนทอยางตอเนองโดยไมยกนว ขนจากเตานมเลย

132 (40.12)

128 (38.90)

69 (20.97)

6. กดลง 3 ระดบ (เบา-กลาง-หนก) 137 (41.64)

149 (45.28)

43 (13.06)

7. บรเวณหวนมเอามอกดแลวบบเบา ๆ ดวามกอนใตหวนม, เลอด, น าเหลอง 146 (44.37)

107 (32.52)

76 (23.10)

8. คล าตอมน าเหลองบรเวณรกแรและไหปลารา 142 (43.16)

121 (36.77)

66 (20.06)

การปฏบตครบทง 8 ขอ จ านวน รอยละ ครบ 115 34.95 ไมครบ 214 65.05

ขอเสนอแนะทไดจากการวจย 1. วธปฏบตในการตรวจเตานมดวยตนเองของกลมตวอยางภาพรวมเมอเทยบกบเกณฑพบวาม ประสทธภาพอยในเกณฑตองปรบปรง ดงนนหนวยงานทเกยวของควรพฒนารปแบบวธการสอนรวมทงเทคนคในการสอนการตรวจเตานมดวยตนเองใหแกประชาชนกลมเสยงเพอสามารถตรวจเตานมดวยตนเองไดถกตองทกขนตอน 2. ควรมการตดตามผลการตรวจ เต านมดวยตนเองของประชาชนอยางสม าเสมอเพอความยงยนและพบผปวยทมความผดปกตตงแตระยะแรกท าใหสามารถรกษาโรคมะเรงเตานมไดอยางทนทวงท

ขอเสนอแนะการวจยครงตอไป 1. ค ว ร ม ก า ร ศ ก ษ า ว จ ย เ พ อ ห าค ว า ม ส ม พ น ธ ข อ ง ข อ ม ล ท ว ไ ป ข อ งกลมเปาหมายกบพฤตกรรมการตรวจเตานมดวยตนเอง 2. ก า ร เ ป ร ย บ เ ท ย บ ห า ป จ จ ย ทแตกตางกนในสตรทตรวจเตานมดวยตนเองทมประสทธภาพด กบคนทขาดประสทธภาพในการตรวจ เพอหาสาเหตทแทจรงวามปจจยใดทเกยวของและสามารถน าขอมลไปปรบปร ง ในการ เ พมประสทธ ภาพของ การด าเนนงานในโครงการตอไป




กตตกรรมประกาศ ขอขอบพระคณอธการบดวทยาลยเชยงราย ดร . อนทร จนทร เจรญ และ รองอธการบด ฝายบรหาร ดร .จนตนา จ น ท ร เ จ ร ญ ท ไ ด ใ ห ก า ร ส น บ ส น นง บ ป ร ะ ม า ณ ข อ ข อบ ค ณ น า ย แ พท ยสาธารณสขจงหวดเชยงราย นายแพทยส ร นทร ส มนาพนธ ผ อ านวยการและอาจารยพเลยงโรงพยาบาลชมชนทเปนแหลงฝกรายวชาการฝกประสบการณวชาชพสาธ ารณส ข น กศ กษาช นป ท 4 คณะสาธารณสขศาสตร วทยาลยเชยงราย ทไดใหการสนบสนนดแลแนะน านกศกษาในการเกบขอมลเปนอยางดยง และขอขอบคณสตรกลมตวอยางในพนทท าการศกษาวจยทกคนท ได ใหความรวมมอตอบแบบสมภาษณ จนท าใหการศกษาวจยครงน ส าเรจลลวงตามวตถประสงคทตงใจผวจยขอขอบคณไว ณ โอกาสน References 1. National Cancer Institute. [Internet].2015[cited 2017 July 19], Available from http://www.nci.go.th/th/index1.html. 2. Srisai S. Applied statistics for social science research. Bangkok: Faculty of Education Chulalongkorn University; 2008. 3. Bureau of Health Promotion. Department of Health. [Internet].2013 [cited 2017 July 23], Available from http://hp.anamai.moph.go.th/main.php?filename=index.

4. Tohkani Darin, Thangkoop B, Tummula P. The factors influencing breast self-examination of women in menopausal clinic at hospitals in three southern Border Provinces of Thailand. Princess of Naradhiwas University Journal 2008; 1 : 53-66. 5. Paiboon M, Chardee K, Lekawanvised S, Ponggakatip S, Aphinives P. Promation of breast self-examination behavior among female personnels of the Outpatient Department, Srinagarind Hospital.Srinagarind Medical Journal. 28(1); 2013: 115-119.


63ปท 9 ฉบบท 1/2560

นพนธตนฉบบการศกษาวธการผาตดตอมหมวกไตโดยวธสองกลองทรกษา

ในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงหวดเชยงราย

การศกษาวธการผาตดตอมหมวกไตโดยวธสองกลองทรกษา ในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงหวดเชยงราย

พรชย อรณอาศรกล พ.บ.* บทคดยอ ความเปนมา ตอมหมวกไตเปนอวยวะทส าคญตอรางกายมนษย ท าหนาทสรางฮอรโมนทส าคญ ตอรางกายโรคเนองอกของตอมหมวกไตพบไดไมบอย เนองอกของตอมหมวกไตสามารถรกษา ใหหายขาดได จงเปนประโยชนอยางยงทจะพฒนาการรกษาดวยวธการผาตดเพอใหผปวยมคณภาพชวตทดขน กอนหนาทจะมวธการผาตดสองกลองนนการผาตดตอมหมวกไตใชวธการผาตดเปด แผลใหญซงปจจบนพบวา การผาตดเปดมขอเสยมาก การผาตดดวยวธสองกลองพบวา มความปลอดภยตอผปวย พรอมกบมขอดตาง ๆ มากมาย โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงด าเนนการผาตดตอมหมวกไตโดยวธสองกลองตงแตป พ.ศ. 2553 จนถงปจจบน วตถประสงค เพอศกษาความส าเรจในการผาตดและภาวะแทรกซอนจากการผาตดตอมหมวกไต ดวยวธสองกลอง วธการศกษา การศกษานเปนการศกษายอนหลง ในผปวยเนองอกตอมหมวกไตทไดรบการผาตดดวยวธสองกลองทกราย ในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห โดยเรมตงแตป พ.ศ. 2553 ถง 31 ธนวาคม 2559 โดยจะศกษาวธการผาตด ระยะเวลานอนโรงพยาบาล และภาวะแทรกซอนจากการผาตด ผลการศกษา ผปวยทเขารวมการศกษาทงหมด 25 ราย ไดรบการผาตดตอมหมวกไตดวยวธสองกลองสดสวนเพศหญงมากกวาเพศชาย 4:1 อายเฉลย 43 ป 6 เดอน ระยะเวลาในการผาตดเฉลย 86 นาท เสยเลอดเฉลย 46 ซซ รอยละ 4 การผาตดสองกลองไมส าเรจเปลยนเปนผาตดชองทอง ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลเฉลย 4.3 วน ภาวะแทรกซอนของการผาตดประกอบไปดวย เสยเลอด Diaphragmatic Injury, Pancreatic Injury, Adrenal Crisis สรปและขอเสนอแนะ การผาตดเนองอกของตอมหมวกไตสามารถท าไดทโรงพยาบาลทวไป และปลอดภย การเลอกเครองมอผาตดและการดแลผปวยอยางเหมาะสมเปนสงส าคญตอผลการผาตด ค าส าคญ Adrenal Gland, Adrenal Gland Metastasis, Adrenal Gland Cancer, Conn's Syndrome, Cushing's Syndrome, Pheochromocytoma, Endocrine Medicine *กลมงานศลยกรรม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห


นพนธตนฉบบพรชย อรณอาศรกล

LAPAROSCOPIC ADRENALECTECTOMY IN RURAL HOSPITAL SETTING: CHIANGRAI PRACHANUKROH HOSPITAL EXPERIENCE

Pornchai Aroonasirakul M.D.*

ABSTRACT BACKGROUND The adrenal glands are important organs that release hormones which affect many parts of the human body. Adrenal gland tumors are very rare. The surgical resection is the main treatment of adrenal tumors or abnormality that improves patient’s quality of life. There has been a paradigm shift from open to laparoscopic approaches for adrenal pathologies. Laparoscopic surgery is safe for patients. Along with many advantages, Chiangrai Prachanukroh hospital has then performed laparoscopic adrenalectomy since 2010. OBJECTIVE To study surgical success and complications of Laparoscopic Adrenalectomy. METHODS This study was a retrospective study. The subject was laparoscopic adrenalectomy patients in Chiangrai Prachanukroh hospital from 2010 to 31 December 2016. We collected the data of operating and complications of surgery. RESULTS There were 25 patients enrolled in this study. The proportion of females was 4:1, mean age was 43 years and 6 months, Mean duration of surgery was 86 minutes, and mean blood loss was 46 cc. 1 case (4%) was converted to open adrenalectomy, average of admitted 4.3 days. We found complications such as blood loss, diaphragmatic injury, pancreatic injury, adrenal crisis. CONCLUSION AND DISCUSSION Laparoscopic adrenalectomy is safe and feasible in rural hospital. Operative instrument and perioperative medical care are important role of successful treatment. KEYWORDS Adrenal Gland, Adrenal Gland Metastasis, Adrenal Gland Cancer, Conn's Syndrome, Cushing's Syndrome, Pheochromocytoma, Endocrine Medicine *Surgical department, Chiangrai Prachanukroh Hospital

65ปท 9 ฉบบท 1/2560



ความเปนมา ตอมหมวกไตเปนอวยวะทส าคญตอ รางกายมนษย มอยสองตอมเหนอไตทงสองขาง จงไดชอวาตอมหมวกไต มขนาด 1x3x5 เซนตเมตร น าหนกขางละประมาณ 5 กรม ตอมหมวกไต เล ย ง ดวย เส น เล อดแดง Superior Adrenal Artery, Middle Adrenal Artery, Inferior Adrenal Artery สวนเสนเลอดด า คอ Right Adrenal Vein น าเลอดเขาส Inferior Vena Cava ตอมหมวกไตดานซายเสนเลอดด า คอ Left Adrenal Vein น าเลอดเขาส Left Renal Vein ตอมหมวกไตท าหนาทสรางฮอรโมน (Hormone) ทส าคญตอรางกายโดยแบงเปนสองสวน คอ Adrenal Cortex ท าหนาทสรางฮอรโมน Androgen, Mineralocorticoid, Aldosterone Glucocorticoid, สวน Adrenal Medulla สรา ง ฮอรโมน Catecholamine อนประกอบไปดวย Epinephrine, Norepinephrine1 เมอมความผดปกตของตอมหมวกไตจะท าใหรางกายมนษยมความผดปกตตามลกษณะของฮอรโมนทแสดงออกมา เชน ถ า ม เ น อ งอกท ต าแหน ง ของ Adrenal Cortex สามารถท าใหเกดโรค Conn's Syndrome, Cushing's Syndrome ถามเนองอกต าแหนงของ Adrenal Medulla สามารถท าใหเกดโรค Pheochromocytoma เปนตน ตอมหมวกไตสามารถเปนมะเรงได และยงสามารถเปนทแพรกระจายของมะเรงมาจากสวนอนของรางกายไดดวย2

โรคเนองอกของตอมหมวกไตพบได ไมบอยจ านวนผปวยจงนอยมากทไดรบการรกษาโดยวธการผาตด เนองอกของตอมหมวกไตสามารถรกษาใหหายขาดได เชน Conn's Syndrome, Cushing's Syndrome, Pheochromocytoma จงเปนประโยชนอยางยงทจะพฒนาการรกษาดวยวธการผาตดเพอใหผปวยมคณภาพชวตทดขนได กอนหนาทจะมวธการผาตดสองกลอง นนการผาตดตอมหมวกไตใชวธการผาตดเปดแผลใหญ ซงปจจบนพบวา การผาตดเปดมขอเสยมากมาย เชน ผปวยปวดแผลมาก นอนโรงพยาบาลนานเสยเลอดมาก ใชยาแกปวดในปรมาณมากขนาดแผลใหญ จงมการพฒนาการผาตดสองกลองซงทวโลกพบวา การผาตดสองกลองตอมหมวกไตมการศกษานอยมากอาจเปนเพราะจ านวนผป วย เนองอกตอมหมวกไตพบไดนอย โรงพยาบาลทมความสามารถผาตดสองกลองม ไมมาก ศลยแพทยยงไมมความช านาญในการผาตดตอมหมวกไต เปนตน3 การผาตดตอมหมวกไตดวยวธสองกลองเรมท าครงแรกในป พ.ศ. 2535 โดยนายแพทย Michel Gagner4 ,5 พบวา มความปลอดภยตอผปวย พรอมกบมขอดตาง ๆ มากมาย เชน ปวดแผลนอยกวา ขนาดแผลผาตดเลกกวา นอนโรงพยาบาลนอยกวา ใชยาแกปวดนอยกวา ผปวยฟนตวไปท างานไดเรวกวา เปนตน



วตถประสงค เพอศกษาการผาตดตอมหมวกไตดวยวธสองกลองทใชอยปจจบนในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงหวดเชยงราย มความส าเรจในการผาตดสองกลองเปนจ านวนเทาไรและภาวะแทรกซอนจากการผาตดตอมหมวกไตดวย ว ธสองกลองมอะไรบาง มจดใดบางทควรปรบปรงเพอใหเหนจดทตองพฒนาตอไป เชน การดแลผปวยกอนผาตดการดแลผปวยขณะผาตด การดแลผปวยหลงผาตด เปนตน วธการศกษา เปนการศกษาผปวยเนองอกตอมหมวกไตทไดรบการผาตดดวยวธสองกลอง ทกรายท ได รบการผาตดท โ รงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหจงหวดเชยงราย เปนการศกษาแบบ Retrospective Study ไดรวบรวมขอมลพบวาผปวยรายแรกทไดรบการผาตดตอมหมวกไตดวยวธสองกลองทโรงพยาบาลเชยงรายฯ จงหวดเชยงราย เรมในป พ.ศ. 2553 จนถง 31 ธนวาคม 2559 รวมระยะเวลา 7 ป ม ศลยแพทยผาตด 2 ทาน ผวจยด าเนนการผาตด 25 ราย โดยศกษาวธการผาตด เพศ ชนดของเนองอกตอมหมวกไต ขนาดของเน องอก อาย ต าแหนงของเนองอก ระยะเวลาในการผาตด ปร ม าณการ เส ย เ ล อ ด ร ะห ว า ง ผ า ต ด ระยะเวลานอนโรงพยาบาล ภาวะแทรกซอนจากการผาตด การดแลผปวยกอนผาตด ระหวางผาตด และหลงผาตด ขอพจารณาจรยธรรมการวจยในมนษย โดยคณะกรรมการพจารณาดานจรยธรรม โรงพยาบาลเชยงรายฯ เหนวาไมมการลวงละเมดสทธเสรภาพ และไมกอใหเกดภยนตรายแกอาสาสมครทเขารวมการวจย

วธการผาตด ผปวยท งหมดใชวธ Laparoscopic Transperitoneal Lateral Approach6 กรณเนองอกตอมหมวกไตขางซาย จดทานอนตะแคงใหดานซายขน ใหหลงคนไขชดขอบเตยงหนนหมอนบรเวณรกแร จดเตยงให บ ร เ วณ เอ วอย ท า Hyperextension เพอใหการผาตดไดงายขน ท าความสะอาดบรเวณทจะผาตดตงแตรกแรไปจนถงขาหนบบรเวณหลงและทองทงหมดดวย Povidone Iodine ลงมดผาตดขนาด 10 mm. ใตตอม Costal Margin ลงมาแลวใส Trocar ขนาด 10 mm. เพอใสกลองผาตด ลงมดผาตดขนาด 5 mm. อกสองต าแหนง คอ ใตตอม Costal Margin ลงมาทบรเวณ Anterior Axillary Line และใตตอม xyphoid อนดบตอไป คอ Dissect Splenic Flexure of Colon ใหเคลอนทต าลงมา หลงจากนน Dissect Spleen ทางดานขางเพอใหเคลอนทเขามาทางดาน Medial กจะเหน Tail Pancreas, Left Kidney ไดอยางชดเจน เปด Gerota’s Fascia of Kidney ทางดาน Superomedial เพอใหเหนตอมหมวกไต Dissect ใหเจอ Left Adrenal Vein ซงจะถายเทเลอดเขาส Left Renal Vein เพอพบแลวให Clip แลวตด หลงจากนน Dissect ตอมหมวกไตแลวใส ในถงพลาสตก เอากลองขนาด 10 mm. ออกแลวใสกลอง 5 mm. เขาทาง Trocar 5 mm.บรเวณ Anterior Axillary Line ใส Extractor เขาทาง Trocar 10 mm. แลวน าเอาถงพลาสตกทมเนองอกตอมหมวกไตออกนอกรางกาย

67ปท 9 ฉบบท 1/2560



กรณเนองอกตอมหมวกไตขางขวา จดทานอนตะแคงใหดานขวาขน ใหหลงคนไขชดขอบเตยง หนนหมอนบรเวณรกแร จดเตยงใหบรเวณเอวอยทา Hyperextension เพอใหการผาตดไดงายขน ท าความสะอาดบรเวณทจะผาตดตงแตรกแรไปจนถงขาหนบบรเวณหลงและทองทงหมดดวย Povidone Iodine ลงมดผาตดขนาด 10 mm. ใตตอม Costal Margin ลงมา แลวใส Trocar ขนาด 10 mm. เพอใสกลองผาตด ลงมดผาตดขนาด 5 mm. อกสองต าแหนง คอ ใตตอม Costal Margin ลงมาทบรเวณ Anterior Axillary Line และใตตอม Xyphoid อนดบตอไป คอ Dissect Liver จากกระบงลมจนถง Hepatoduodenal Ligament เพอใหตบเคลอนตวไปทางดาน Medial แลวจะเหนไตขางขวา ไดอยางชดเจน เปด Gerota’s Fascia of Kidney ทางดาน superomedial เพอใหเหนตอมหมวกไต Dissect ใหเจอ Right Adrenal Vein ซงจะถายเทเลอดเขาส Inferior Vena Cava เพอพบแลวให Clip แลวตด หลงจากนน Dissect ตอมหมวกไตแลวใสในถง พลาสตก เอากลองขนาด 10 mm. ออกแลวใสกลอง 5 mm. เขาทาง Trocar 5 mm บรเวณ Anterior Axillary Line ใส Extractor เขาทาง Trocar 10 mm. แลวน าเอาถงพลาสตกทมเนองอกตอมหมวกไตออกนอกรางกาย

ผลการศกษา พบ ว า ผ ป วยท ส ามารถ เ ข าร วม การวจยครงนม 25 ราย และไดรบการผาตดตอมหมวกไตดวยวธสองกลอง (ตารางท1) การผาตดตอมหมวกไตดวยวธสองกลอง เรมผาตด ครงแรกในป พ.ศ. 2553 สดสวนเพศหญงมากกวาเพศชาย 4:1 อายเฉลย คอ 43 ป 6 เดอน อายนอยสดคอ 16 ป อายมากสดคอ 63 ป ผปวยสวนใหญไมเคยผาตดมากอน มเพยง 3 ราย ทเคยผาตดมากอนหนานโดยรายแรกไดผาตดThymectomyรายทสองไดผาตด Left Thoracotomy จากโรค Lung Cancer สวนรายทสามไดผาตด Appendectomy สดสวนของต าแหนงเนองอกของตอมหมวกไตขางขวาและขางซายเปน 1:2 ขนาดกอนเนองอกตอมหมวกไตของผปวยทงหมด 25 ราย ขนาดกอนเนองอก สวนใหญมขนาดเฉลย 2 - 4.9 cm. ระยะเวลาในการผาตด ผปวยรายแรกทเรมผาตดตอมหมวกไตโดยการสองกลอง ใชเวลา 180 นาท หลงจากนนผปวยรายทสองใชเวลา 115 นาท และผปวยรายตอๆ มา ระยะเวลาในการผาตดลดลงเรอยๆ มผปวย 1 ราย ใชเวลาผาตด 45 นาท จะเหนวาการผาตดมการพฒนาตามประสบการณอยางเหนไดชด ระยะเวลาผาตดรวมเฉลยผปวย 25 ราย อยท 86 นาท (ตารางท 2)



กา ร เ ส ย เ ล อ ดร ะห ว าง ผ าต ดต อ ม หมวกไตโดยวธสองกลองในผปวยรายแรก 200 ซซ โดยเฉลยผปวย 25 ราย ทไดรบ การผาตดเสยเลอด 46 ซซ มผปวยเพยง 4 รายทเสยเลอด 5 ซซ การผาตดตอมหมวกไตดวยวธสองกลองไมไดใสสายระบายเลอด ยก เ วนแ ต ไม แน ใ จ หร อม เ ล อดออกซ ม มผป วย 2 ราย ท ใสสายระบายเลอด รายแรกม เลอดออกในสายระบายเลอด 50 ซซ สวนรายไขรายทสองมเลอดออกจากทอระบาย 200 ซซ หลงผาตด 1 ชวโมง จงไดน าผปวยผาตดซ าดวยวธเปดทางหนาทองพบวา มเลอดออกจากเยอบชองทองดานหลงและไดหามเลอด หลงผาตดผปวยทง 2 รายหายเปนปกตด จ านวนผปวยผาตดทงหมด 25 ราย การผาตดประสบความส าเรจ รอยละ 96 มเพยงผปวย 1 รายทตองเปลยนมาผาตดเปดหนาทอง คดเปน Conversion Rate 4% สาเหตเกดจากผนงหนาทองหนาไมสามารถใสทอแทงเจาะ (Trocar) เขาชองทอง ร ะ ย ะ เ ว ล า ก า ร น อ น ร ก ษ า ต ว ใ นโรงพยาบาลไมพบภาวะแทรกซอนมระยะเวลานอนโรงพยาบาลเฉลย 4.2 วนสวนผปวยทเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด 3 ราย โดยผปวยรายทหนงทเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตดเปนผปวยConn's Syndrome ม Bilateral Adrenal Mass ขางขวาขนาด 1.5 cm. ขางซายขนาด 0.5 cm. ผปวยรายนห ล ง ผ า ต ด ม ภ า ว ะ แ ทร กซ อน ม Left Hemothorax ไดใส ICD ไดเลอด 1,000 ml ผปวยมอาการปวดทองได CT Abdomen พบวาม Pancreatic Injury รวมกบ Left Diaphragmatic Injury จงได Reoperation to Repair Diaphragm with Splenectomy with Distal Pancreatectomy

ตารางท 1 ขอมลทวไปของผปวย ตวแปร จ านวน

(n=25) รอยละ

เพศ หญง 20 80 ชาย 5 20 อาย 15-19 ป 1 4 20-29 ป 2 8 30-39 ป 6 24 40-49 ป 7 28 50 – 59 ป 8 32 60 – 69 ป 1 4 การวนจฉย Conn's Syndrome 19 76 Cushing's Syndrome 4 16 Adrenal Gland Carcinoma

1 4

Adrenal Gland Etastasis 1 4 ต าแหนงเนองอก ซาย 16 64 ขวา 8 32 ทงซายและขวา 1 4 ปทผาตด พ.ศ. 2553 1 4 พ.ศ. 2554 0 0 พ.ศ. 2555 3 12 พ.ศ. 2556 1 4 พ.ศ. 2557 3 12 พ.ศ. 2558 12 48 พ.ศ. 2559 5 20

หลงผาตดรายไขหายใจเองไมไดตองใสทอชวยหายใจเกนกวา 14 วน จงไดผาตด ท า Tracheostomy ผ ปวยมอาการซม รวมกบม Fluid and Electrolyte Imbalance เปนลกษณะของ Addison Crisis จงไดปรกษา Endocrine Medicine รวมในการรกษาเพ อปรบยาสเตยรอยดในขนาดทเหมาะสมใหผปวย โดยใหยาHydrocortisone

69ปท 9 ฉบบท 1/2560



เม อผปวยอาการด ขนเร มร สกตวพอทจะทานอาหารไดจงเปลยนมาใหยา Prednisolone รวมกบ Fludrocortisone ระห วางท ให การ รกษาผ ป วยกมภาวะ แทรกซอน คอ Pneumonia และ Intra-Abdominal Abscess การรกษาใชเวลาทงสน 50 วน ผปวยหายดกลบบานได ป จ จ บ น ผ ป ว ย ม า ต า ม น ด เ พ อ ร บ ย า Prednisolone รวมกบ Fludrocortisone Acetate ผปวยรายทสองทเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตดนอนโรงพยาบาล 18 วน เปนผปวย Cushing’s Syndrome หลงผาตดมเลอดออกจากทอระบายเลอด 200 ซซ ภายใน 1 ชวโมง จงไดผาตดซ าเพอหามเล อด หล ง ผ าต ดผ ป วย ไม ม เล อดออก แตเนองจากผปวยมความผดปกตของระดบ Steroid ในรางกายจงไดรบการปรบยาใหอยในระดบทเหมาะสม ผปวยรายทสามทเกดภาวะแทรกซอน มเลอดออกในสายระบายเลอด 50 ซซ แตผปวยมอาการปวดทองอยางมาก จงไดน าผปวยไปผาตดสองกลองครงทสองในวนถดไป พบวา มเศษเลอดคางอยในทอง 150 ซซ แตไมมภาวะแทรกซอนอน สรปและขอเสนอแนะ การ ผ า ต ด ต อมห มวก ไต ด วย ว ธ สองกลองเปนวธมาตรฐานในการรกษาเนองอกของตอมหมวกไต4,5,6 ขบวนการรกษากอนผาตดควรทจะเตรยมบคลากรใหพรอมกอนการผาตด ควรมการอบรมบคลากรถงวธการผ าตด เร มต งแตการจดทาผป วย การใชเครองมอพเศษตาง ๆ และควรดความพรอมของเครองมอกอนผาตดเสมอ

ตารางท 2 รายละเอยดทศกษา รายละเอยดทศกษา จ านวน

(n=25) รอยละ

ขนาดของเนองอก (ซ.ม.) < 1 0 0 1 - 1.9 9 36 2 - 4.9 13 52 5 - 9.9 3 12 > 10 0 0 ระยะเวลาในการผาตด (นาท) 0-60 นาท 3 12 61-120 นาท 19 76 121-180 นาท 3 12 ปรมาณเลอดทเสยไประหวางการผาตด (ซซ)

0-40 ซซ 16 64 41-80 ซซ 4 16 81-120 ซซ 2 8 121-160 ซซ 1 4 161-200 ซซ 2 8 จ านวนวนทนอนโรงพยาบาล 1-10 วน 23 92 11-20 วน 1 4 21 – 30 วน 0 0 31-40 วน 0 0 41-50 วน 1 4 ภาวะแทรกซอน ไมม 22 88 ม ( Injury Diaphragm, Pancreas , Bleeding) 3 12 ความส าเรจในการผาตด ส าเรจ 24 96 ไมส าเรจ 1 4



ก า ร ผ า ต ด ผ ป ว ย ต อ ม ห ม ว ก ไ ต ในปแรกๆ ในโรงพยาบาลเชยงรายฯ ยงไมมเครองมอทพรอม เรมแรกมเพยงแต Hook Coagulation และยงไมมกลองมม 30 องศา ในปหลง ๆ เรมมอปกรณชวยในการผาตดมาก ขน เ ช น Harmonic, Ligasure สวนกลองมม 30 องศา กไดจดซอเปนทเรยบรอยท าใหการผาตดสะดวกและงายขน การผาตดผปวยเนองอกตอมหมวกไต ควรทจะปรกษา Endocrine Medicine กอนและหลงผาตดเสมอ เพราะผปวยกลมนมกจะดแลยากทงกอน และหลงผาตด เชน ผปวย Conn's Syndrome ผปวยจะม Hypertension, Hypokalemia ถาการเตรยมผปวยกอนผาตดไมพรอมมกจะท าใหการผาตดไมสามารถท าได ถงแมจะผาตดไปแลวผลผาตดมกออกมาไดผลไมดนก ในผปวย Cushing's Syndrome มกมปญหาทงกอนและหลงการผาตด เชน Hypertension, DM, Electrolyte Imbalance, Respiratory Muscle Weakness ควรทจะปรกษา Endocrine Medicine กอนและหลงผาตดเสมอ ในผปวยทตองผาตดตอมหมวกไตพรอมกนทเดยวสองของ ตองระวงผปวยจะเกดปญหาขาดHormone (Mineralocorticoid, Aldosterone, Glucocorticoid, Androgen, Epinephrine, Norepinephrine) ท าใหผปวยอยในภาวะ Addison Crisis

ดงนนกอนผาตดควรจะอธบายผปวยและญาตใหเขาใจปญหาทจะตามมา และควรปรกษา Endocrine Medicine เสมอเพอใหการดแลกอนและหลงการผาตด การผาตดตอมหมวกไตดวย วธการสองกลอง เร องภาวะแทรกซอนยอมหลกเลยงไมได ในการผาตดผปวยทงหมด 25 ราย พบวา มผปวย 1 ราย ทมภาวะแทรกซอน คอ Diaphragmatic Injury, Pancreatic Injury, Left Hemothorax จ ากก าร ศกษาพบ ว า ส า เ ห ต ค อ การเลอกอปกรณไมเหมาะสมในการผาตด คอ ควรใชกลอง 30 องศา เพราะจะท าใหการเหนภาพขณะผาตดถกตองกวา สวนสาเหตอนดบสองทควรระวง คอ ในผปวยรายนมมามทโต กวารายปกตมากการผาตดจงท าไดยากกวารายทวไปเพราะมามจะไปบงการมองเหนอวยวะทอยใกลเคยงท าใหการผาตดมองเหนไมชดเทาทควร ดงนนถาขณะผาตดพบวา ผปวยมมามทขนาดใหญกวาปกตควรทจะผาตดดวยความระมดระวง การผาตดเนองอกของตอมหมวกไต โดย ว ธ ส อ งกล อ ง เป น ว ธม าตร ฐาน 4 ,5,6 สวนการศกษานพบวา มผปวยทมภาวะ แทรกซอนจากการผาตดแตเปนผปวยรายแรก ๆ ของการเรมผาตดดวยวธสองกลอง ส าหรบผ ป ว ย ใน ร ะ ยะ ห ล ง จ าก น น จ ะ เ ห น ว าภาวะแทรกซอนไมรนแรง รวมกบระยะเวลาการผาตดลดลง การเสยเลอดขณะผาตดลดลง จ านวนวนนอนโรงพยาบาลลดลง ดงนนการผาตดเนองอกของตอมหมวกไตโดยวธสองกลองสามารถผาตดไดในโรงพยาบาลทมความพรอมดานประสบการณของศลยแพทยและอปกรณผาตดททนสมย

71ปท 9 ฉบบท 1/2560



References 1. Townsend Courtney M, editor. Sabiston textbook of surgery. 19th ed. Philadelphoa: Elsevier saunders ; 2012 2. Filipponi S, Guerrieri M, Arnaldi G, Giovagnetti M, Masini AM, Lezoche E., et al. Laparoscopic adrenalectomy : a report on 50 operation. Eur J Endocrinology 1998 ; 138 (5): 548 – 53. 3. Gagner M. Lacroix A, Prinz RA, Bolte E, Albala D, Potvin C., et al. Early experience with laparoscopic approach for adrenalectomy: Surgery 1993 ; 114 : 1120-4. 4. Gagner M, Pomp A, Heniford BT, Pharand D, Lacroix A. Laparoscopic adrenalectomy : Lessons lerned form 100 consecutive procedure. Annals of surgery 1997 ; 226(3): 238 – 46. 5. Cameron John L, editor. Current surgical therapy. 11th ed. Philadelphoa: Elsevier saunders ; 2014 6. Brunicardi F Charles, editor. Schwartz's principle of surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill ; 2009.


73ปท 9 ฉบบท 1/2560

ผลของการใชแผนสขศกษาโดยประยกตทฤษฎขนตอนการเปลยนแปลงพฤตกรรมในการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก

ของแกนน าครอบครว บานสนทางหลวง ต าบลจนจวาใต อ าเภอแมจน จงหวดเชยงราย

เกวล เครอจกร วท.ม*, ธานท นตยค าหาญ วท.ม*, วนทนย ชวพงศ ส.ด*

บทคดยอ ความเปนมา ทฤษฎขนตอนการเปลยนแปลง (Transtheoretical Model; TTM) ไดรบการยอมรบและน าไปประยกต ใช ในการปรบ เปล ยนพฤตกรรมทางดานสขภาพอยางกวางขวาง โรคไขเลอดออกทระบาดขนในชมชน สวนหนงมสาเหตมาจากการมพฤตกรรมการปองกนโรค ทไมถกตองเหมาะสม การน าแผนสขศกษาทประยกตจากทฤษฎน มาใชในแกนน าครอบครวนาจะท าใหเกดการรบรขอมลเกยวกบการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก และน าไปสการเปลยนแปลงพฤตกรรมทเหมาะสม วตถประสงค

เพอศกษาผลของการใชแผนสขศกษาทประยกตจากทฤษฎขนตอนการเปลยนแปลงพฤตกรรมตอการเปลยนแปลงพฤตกรรมในการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก วธการศกษา การวจยกงทดลอง โดยกลมตวอยางเปนแกนน าครอบครว บานสนทางหลวง ต าบล จนจวาใต อ าเภอแมจน จงหวดเชยงรายจ านวน 48 คน แบงเปน กลมทดลองและกลมควบคมกลมละ 24 คน ดวยการสม ท าการศกษาในชวงมนาคม พ.ศ. 2559 ถง พฤษภาคม พ.ศ. 2559 กอนศกษาทง 2 กลมจะไดรบการประเมน 3 ดาน ไดแก ดานความร ดานเจตคต และดานการปฏบตตอการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก สวนกลมทดลองจะไดรบแผนสขศกษาโดยการประยกตทฤษฎขนตอนการเปลยนแปลงพฤตกรรมเปนเวลา 7 สปดาห หลงจากนน ทง 2 กลมจะไดรบการประเมนอกครงโดยใชแบบสอบถามเดม ขอมลพนฐาน ใชสถตเชงพรรณนา การเปรยบเทยบคาคะแนนเฉลยระหวางกลมทดลองและกลมควบคม ใชสถต Independent Sample t-test และใชสถต Pair Sample t-test เพอเปรยบเทยบคาคะแนนเฉลยระหวางกอนและหลงการทดลองภายในกลมเดยวกน

นพนธตนฉบบผลของการใชแผนสขศกษาโดยประยกตทฤษฎขนตอนการเปลยนแปลงพฤตกรรมในการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก

ของแกนน�าครอบครว บานสนทางหลวง ต�าบลจนจวาใต อ�าเภอแมจน จงหวดเชยงราย


ผลการศกษา ผลการศกษาพบวา ในดานเจตคตและดานการปฏบตของกลมทดลองภายหลงไดรบแผนสขศกษามความแตกตางกนของคาคะแนนเฉลยในทางทดขนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ.05 ในขณะทกลมควบคมซงไมไดรบแผนสขศกษา พบวาไมมความแตกตางของคาคะแนนเฉลย ทงกอนและหลงการทดลอง สวนดานความรไมมความแตกตางกนของคาคะแนนเฉลยทงแบบเปรยบเทยบกนระหวางกลมและการเปรยบเทยบระหวางกอนและหลงการทดลอง สรปและขอเสนอแนะ การใชแผนสขศกษาประยกตตามแบบ TTM สามารถน าไปสการปรบเปลยนเจตคตและพฤตกรรมการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออกของแกนน าครอบครวในชมชนไดซงหากขยายระยะเวลาการตดตามใหมากขนกจะสามารถประเมนความยงยนของพฤตกรรมสขภาพได ค าส าคญ การปรบเปลยนพฤตกรรม, โรคไขเลอดออก, การปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก

* คณะสาธารณสขศาสตร วทยาลยเชยงราย

THE EFFECTIVE OF A HEALTHEDUCATION PLAN APPLYING THE TRANSTEORICAL MODEL ON DENGUE FEVER

PREVENTION AND CONTROL OF FAMILY LEADER IN SANTANGLAUNG AREA, JANJAWA SUB-DISTRICT, MAECHAN,

CHIANGRAI PROVINCE Kewali Kruejak M.S, Thanut Nitkamhan M.S, Wantanee Chawapong Dr.P.H.*

ABSTRACT BACKGROUND The transtheoretical model (TTM) of health behavior change was extended to apply for the change of other health behaviors. Improper disease prevention behavior is one causes of Dengue fever in community. Using the concept of Transtheoretical model participates in dengue fever prevention and control helps reducing dengue outbreak.

นพนธตนฉบบเกวล เครอจกร, ธานท นตยค�าหาญ, วนทนย ชวพงศ

75ปท 9 ฉบบท 1/2560

OBJECTIVES To study the effects of applying the concept of transtheoretical model to prevent and control dengue fever of the family leaders. METHODS This research is quasi-experimental. The subject was 48 family leaders in SanTang Luang area, Jan-JaWa Sub-District, Mae-Chan District, Chiangrai Province. The subjects were divided into a control group 24 people and an experimental group 24 people. The data were collected baseline by using questionnaires. We used the concept of transtheoretical model to do health education plan and educate the experimental group about preventing and controling dengue fever for 7 weeks. After that, post-test was done by both groups with the old questionnaires. Mean value of two groups were compared by independent sample t-test statistic, and mean value between pre and post-test was compared by sample t-test statistic. RESULT Results shown mean score are difference statistical significant between before and after received health education plan in attitude and in practical aspects with confidence (p=0.05). But knowledge mean scores were not differenced in all comparative groups. DISCUSSION AND CONCLUSION The study showed that applying health education plan by the concept of transtheoretical model can responsibility in their health care with awareness building to change to have appropriate behavior. If extend the follow-up period must evaluate the sustainability of health habits. KEYWORDS Behavior Modification, Dengue Fever, Prevention and Control

* Faculty of Public Health, Chiangrai College




ความเปนมา โรคไขเลอดออกเปนปญหาส าคญทางดานสาธารณสขของประเทศไทย เพราะมผปวยเปนจ านวนมากในแตละปและมโอกาสถงขนเสยชวตอยางรวดเรวจากภาวะชอก จากรายงานสถานการณโรคไขเลอดออก ขอมล ณ วนท 6 มกราคม 2558 ของส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค พบวาตงแตป พ.ศ. 2553 จนถง พ.ศ. 2557 มอตราผปวย เปนไข เลอดออกแตละป เปน 177.91 , 107.06, 119.53, 234.94 และ 62.33 ตอแสนประชากร และอตราปวยตายตอปใกลเคยงกนทรอยละ 0.10 โดยท พ.ศ. 2556 เปนปทมจ านวนผปวยไขเลอดออกสงสด มจ านวนถง 151,152 ราย คดเปนอตราปวย 234.94 ตอแสนประชากรและเชยงรายเปนจงหวด ทมอตราปวยสงทสดในประเทศถง 1,110.58 ตอแสนประชากร รองลงมาคอแมฮองสอนและเชยงใหม อตราปวยตอแสนประชาก ร ค อ 768 .29 แล ะ 694 .4 7 ตามล าดบ1

สถานการณโรคไขเลอดออกจงหวด เชยงราย ตงแตวนท 1 ธนวาคม 2558 ถงวนท 23 ธนวาคม 2558 มรายงานผปวยโรคไขเลอดออกจ านวน 65 ราย คดเปน อตราปวย 5.01 ตอแสนประชากร ไมมผปวยเสยชวต พบผปวย เพศหญงมากกวาเพศชาย (อตราสวน 1.24:1) กลมอาย 15-24 ป สงทสดและเปนกลมนกเรยนในพนทหมบานสนทางหลวง ต าบลจนจวาใต อ าเภอแมจน จงหวดเชยงราย จากขอมลพบวาในป 2555 – 2558 พบผปวยโรคไขเลอดออก จ านวน 1 ราย 6 ราย 0 ราย และ 5 ราย2

การทมผปวยเพมขนจากปกอนหนาท าใหช ม ช น เ ก ด ค ว า ม ต น ต ว ใ น เ ร อ ง โ ร คไขเลอดออก ซงการแพรระบาดของโรคสวนหนงมสาเหตมาจากการมพฤตกรรมการปองกนโรคท ไม ถกตอง เ ชน การนอน ไมกางมง ปลอยใหยงกด การไมปดฝาภาชน การทงเศษวสด ใหมน าขงท าใหเปนแหลงเพาะพนธของยงลายซงเปนพาหะน าโรคไข เลอดออก 3บคคลท มบทบาทตอการเปลยนแปลงพฤตกรรมหรอความคดในเรองดงกลาว คอ แกนน าครอบครว ถอเปนบคคลทมอทธพลทางสงคม4

แนวคดของการปรบเปลยนพฤตกรรมรปแบบ Transtheoretical model (TTM)

เชอวาพฤตกรรมมความซบซอนไมอาจใชทฤษฎใดทฤษฎหนงมาอธบายพฤตกรรมได จงไดบรณาการแนวคดทฤษฎทางจตวทยาหลายๆ ทฤษฎมาทดลองใชในการปรบพฤตกรรมสขภาพทไมพงประสงค โดยการป ร ะ เ ม น ข นขอ งพฤต ก ร ร ม ก อ นแล ะ จดกจกรรมการดแลใหเหมาะสมตามขนของพฤตกรรม จากผลการวจยทผานมาพบวาแนวคด TTM สามารถน ามาปรบใชในการปรบพฤตกรรมในหลายดาน ซ งพบวา ประสบความส าเรจ5

ผ วจยจงไดน าหลกการของ ทฤษฎ

Transtheoretical Model (TTM)6 มาประยกต ใชในการปรบเปลยนพฤตกรรมการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออกใหกบแกนน าครอบครวในชมชนบานสนทางหลวง อ าเภอแมจน จงหวดเชยงราย เพอน าผลการศกษาไปใชในการวางแผนและปรบประยกตใชในชมชนในการควบคมและปองกนโรคไขเลอดออกใหมประสทธภาพตอไป


77ปท 9 ฉบบท 1/2560

นยามศพท ไขเลอดออก หมายถง โรคตดตอทเกดจากยงลายตวเมยทมเชอไวรสเดงก การปองกนและควบคมโรคไขเลอดออกของแกนน าครอบครว หมายถง ความร เจตคตและการปฏบตเพอการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก แกนน าครอบครว หมายถง บคคลท มบทบ าทส า คญ ในครอบคร วท กคนในครอบครวใหการยอมรบ ในเขตพนทบาน สนทางหลวง อ า เภอแมจ น จ งห วดเชยงราย แผนสขศกษาโดยการประยกตทฤษฎข นตอนการ เปล ย นแปล งพฤต กรรม หมาย ถง กระบวนการ เปล ยนแปลงพฤตกรรมการปองกนและควบคมโรคไข เ ล อดออก โดยใชทฤษฎ TTM เ ป นแนวทางจดกจกรรม 5 ขนเพอสราง ความร ท ศ น ค ต ก า ร ป ฏ บ ต ท ถ ก ต อ ง เ พ อเปลยนแปลงพฤตกรรมการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก วตถประสงค เพอศกษาผลของการใชแผนสขศกษาทประยกตจากทฤษฏขนตอนTranstheoretical

Model (TTM) ตอการ เปลยนแปลงพฤตกรรมในการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออกของแกนน าครอบครวบานสนทางหลวง ต าบลจนจวาใต อ าเภอแมจนจงหวดเชยงราย วธการศกษา การ วจ ยแบบก งทดลอง (Quasi-Experimental Research) เกบขอมลจากประชากรในแกนน าบานสนทางหลวง ต าบลจนจวาใต อ าเภอแมจน จงหวดเชยงราย โดยแบงเปน 2 กลม คอ

กลมทดลองและกลมควบคมเรมการศกษา ตงแตเดอน พฤศจกายน 2558 และทดลองใชแผนสขศกษาโดยประยกตทฤษฏขนตอนการเปลยนแปลงพฤตกรรมในชวง มนาคม พ.ศ. 2559 ถง พฤษภาคม พ.ศ. 2559 รวมระยะด าเนนการ 7 สปดาห ประชากร แกนน าครอบครว ในเขตพนทบาน สนทางหลวง ต าบล จนจวาใต อ าเภอ แมจน จงหวดเชยงราย ในชวงป พ.ศ.2558-2559 จ านวน 123 คน กลมตวอยาง ค าน ว ณจ าน วนต ว อ ย า ง โ ดย ใ ชโปรแกรมส าเรจรป G*power7 วเคราะหทางสถตดวย T-test Difference Between Two Dependent Means คาความเชอมน 95% ไดกลมตวอยาง 2 กลม คอ กลมทดลองและกลมควบคม กลมละ 24 คน โดยใชวธการสมเขากลม มเกณฑคดเขา คอ เปน ผอาศยอย ในพนท วจยอยางนอย 1 ป สามารถอานออกเขยนได สอสารไดและสมครใจเขารวมกจกรรม เครองมอทใชในการวจย 1. แ บ บ ส อ บ ถ า ม ข อ ม ล ท ว ไ ป ประกอบดวย เพศ อาย สถานภาพ วฒการศกษา อาชพ ประสบการณทเกยวของการโรคไขเลอดออกและการรวมรณรงคปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก 2. แบบทดสอบความร ขอค าถามประเมนความรพนฐานเกยวกบการปองกนและควบคมโรค ค าถามแบบมตวเลอกตอบ(Multiple Choices) 4 ตวเลอก จ านวน 10

ขอ คดเปน 10 คะแนน การแปลผลแบงออกเปน 3 กลมตามคะแนน




คอ คะแนนระหวาง 8.00-10.00 จดวา มความรระดบสง คะแนนระหวาง 5.00-7.99 จดวามความรระดบปานกลาง และคะแนนระหวาง 0.00-4.99 จดวามความรระดบต า 3.แบบประเมนเจตคตและการปฏบต 3.1 ค าถามประเมนเจตคตทมตอ การปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก แบ ง เป นค าถามเจตคต เ ช งบวกจ านวน 6 ค าถาม คอ เหนดวย (3 คะแนน) ไมแนใจ (2 คะแนน) ไมเหน (1 คะแนน) และค าถามเจตคตเชงลบจ านวน 4 ค าถาม คอ เหนดวย (1 คะแนน) ไมแนใจ (2 คะแนน) ไม เหน (3 คะแนน) การแปลผลจากคาเฉลย คอ คาเฉลยระหวาง 2.34–3.00 จดวามเจตคตทด คาเฉลยระหวาง 1.67 – 2.33 จดวามเจตคตปานกลาง และคาเฉล ยระห วาง 1 .00 – 1.66 จดวามเจตคตทไมด

3.2 ค าถามประเมนพฤตกรรมการป ฏ บ ต ก า ร ป อ ง ก น แ ล ะ ค ว บ ค ม โ ร ค ไขเลอดออก 10 ค าถามทสอดคลองตามแนวทางของกระทรวงสาธารณสข แบงเปน พฤตกรรมดานบวกจ านวน 6 ค าถาม คอ ปฏบตเปนประจ า (2 คะแนน) ปฏบตเปนบางครง (1 คะแนน) ไมปฏบตเลย (0 คะแนน)

และพฤตกรรมดานลบจ านวน 4 ค าถาม คอ ปฏบตเปนประจ า (0 คะแนน) ปฏบตเปนบางครง (1 คะแนน) ไมปฏบตเลย (2 คะแนน) การแปลผลจากคาเฉลย คอ คาเฉลยระหวาง 1.34 – 2.00 จดวามการปฏบตทด คาเฉลยระหวาง 0.67 – 1.33 จดวามการปฏบต ปานกลางและคาเฉลยระหวาง 0.00 – 0.66

จดวามการปฏบตทควรปรบปรงเครองมอทสรางขนครอบคลมเนอหาตามวตถประสงคของงานวจยผานตรวจสอบความถกตองของข อ ค ว า ม แ ล ะ ค ว า ม ต ร ง เ ช ง เ น อ ห า โดยผเชยวชาญ ผานการน าไปทดลองใชกบกลมอน จ านวน 30 คน เพอหาคาความเชอมน (Reliability) โดยใช KR-20 ดานความร ม คาความเ ชอม น เท ากบ 0.901 พจารณาคาสมประสทธสหสมพนธแอลฟา (Alpha coefficient) พบวาดานเจตคต มคาความเชอม นเทากบ 0.640 และดานการปฏบตมคาความเชอมนเทากบ 0.867 พจารณาคาสมประสทธสหสมพนธแอลฟา (Alpha coefficient) พบวาดานเจตคต มคาความเชอมนเทากบ 0.640 การวเคราะหขอมล สวนท 1 ข อ ม ล พ น ฐ า น ข อ ง ก ล มตวอยางใชสถตเชงพรรณนา ไดแก รอยละ และทดสอบความแตกตางระหวางกล มควบคมและกลมทดลอง สวนท 2 เปร ยบ เท ยบความแตก ตางของคะแนนเฉลย ของผลประเมนดานความร ดานเจตคต และดานการปฏบตในการปองกนและควบคมโรคไข เลอดออก ระหวางกลมควบคมและกลมทดลอง ทงกอนและหลงการทดลองโดยใชสถต Independent Sample t-test สวนท 3 เปรยบเทยบความแตกตางของคะแนนเฉลยของผลประเมนดานความร ดานเจตคตและดานการปฏบต ในการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก ระหวางกอนและหลงการทดลองโดยใชสถต Pair Sample t-test


79ปท 9 ฉบบท 1/2560

ตารางท 1 แผนสขศกษาโดยการประยกตทฤษฎขนตอนการเปลยนแปลงพฤตกรรม สปดาหท แนวคดทฤษฎ TTM แผนสขศกษา / วตถประสงค กจกรรม / สอ

1 ขนกอนชงใจ(Precontemplation)

-ใหขอมลทวไปเกยวกบโรคการแพรระบาดและหลกการปองกนและควบคมโรคไข เลอดออก -สรางความตระหนกโดยชใหเหนวาเปนเรองใกลตว

-บรรยายประโยชนของการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก /Power point -จากการประเมนพบวากลมตวอยางมความร ความตระหนกในเรองโรคไขเลอดออกในชมชน

1 ขนชงใจ (Contemplation)

-ชใหเหนความรนแรงของปญหาและสถานการณปจจบนของโรคไขเลอดออก -ชใหเหนโอกาสเสยงตอการเปนโรคไขเลอดออก -ชใหเหนประโยชนของการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก -สรางความเขาใจวาสามารถท าไดไมยาก

-บรรยาย/Power point - กลมตวอยางทงหมดอยในขนชงใจท พบความคดวาการปองกนโรคไขเลอดออกควรเปนบทบาทหนาทของรฐมากกวาชมชน -กจกรรมโตตอบดวยตงค าถามเชงลกเชนถามการระบาดเกดขนภายในหมบานจะรสกอยางไรถาเจอแหลงเพาะพนธลกน ายงลายภายในบานจะจดการอยางไร

1 ขนตดสนใจและเตรยมตว (Decision& Preparation)

-กระบวนชกน าใหเกดการตดสนใจของกลมทดลองทจะท าขนปฏบตการ -เตรยมความพรอมในการปฏบตการปองกนโรคไขเลอดออก

-บรรยายและใชกจกรรมน าไปสการตดสนใจ/ Power point -บรรยายวธการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก/ Power point

2 ขนลงมอปฏบต (Action of change)

-ใหกลมทดลองไดลงมอฝกทดลองลองปฏบตใหถกตองตามหลกการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก -วางแผนการน าไปใชปฏบตจรงทบาน

-แบงกลมเปน 3 กลม และใหเขยนเปาหมายและขนตอนการด าเนนการเกยวกบการการลงมอก าจดลกน ายงลาย -ลงมอฝกปฏบตส ารวจลกน ายงลาย -แจกแบบส ารวจลกน ายงลาย และทรายอะเบท

3-7 ขนกระท าตอเนอง (Maintenance)

-ใหกลมทดลองไดปฏบตจรงและตอเนองทบานตนเอง -เพอใหเกดการชกน าและปลกฝงกบบคคลภายในครอบครว -เพอใหเกดความเคยชนจนเกดเปนอปนสย

-บรรยายเรองการปลกฝงใหกบบคคลภายในครอบครว/การสรางความเคยชนจนเกดเปนอปนสย/ Power point -ก าหนดเกณฑใหปฏบตจรงทบานสปดาหละ 1 ครงตอเนอง 4 สปดาห - เยยมบาน




ผลการศกษา กล มควบคมจะม เพศหญงมากกวา

เพศชาย สวนกลมทดลองจะมทงเพศชายและเพศหญงเกอบเทากน ทงสองกลมไมมสวนใหญอยในชวงอายระหวาง 50 ถง 69 ป มสถานภาพสมรส มวฒการศกษาสงสดทระดบประถมศกษา และมอาชพหลก คอ เปนเกษตรกร สดสวนของครอบคร วท เ คยม สมาช กป วยเป นโรคไขเลอดออกของทงสองกลมเทากน คอ 1 ใน 4 ของกลมตวอยางทงสองกลมสวนใหญเคยรวมรณรงคการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออกในชมชนและเคยลงส ารวจและก าจดลกน าในบรเวณบานขอมลพนฐานของทงสองกลมไมมความแตกตางกน (p=.05) (ตารางท2)

กอนการทดลองพบวา ผลการประเมน ทงดานความร ดานเจตคต และดานการปฏบตดานความร และดานการปฏบตไมมความแตกต างก นของท งสองกล ม แตพบว า ดานเจตคตมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทระดบ .05 โดยกลมทดลองจะมเจตคตนอยกวากลมควบคม (ตารางท 3)

หลงการทดลองพบวาไมมความแตกตางก นของผลการประเม นท งด านความร ดานเจตคตและดานการปฏบตทงสองกลม (ตารางท 4)

จากผลการประเมนท งด านความร ดานเจตคต และดานการปฏบตของกลมควบคม พบวาไมมความแตกตางกน (ตารางท 5) จากผลการประเมนทงดานความร ดานเจตคต และดานการปฏบต ของกลมทดลองพบวาในดานเจตคตและดานการปฏบตกอนและหลงการทดลอง ม ความแตกต างก นในทางท ด ข นอย าง มนยส าคญทางสถตท ระดบ .01และ .05 ตามล าดบ (ตารางท 6)

สรปและขอเสนอแนะ การน าเอาหลกการของTrans-theoretical

Model (TTM) มาประยกตใชในการปรบเปลยน พฤตกรรมการปองก นและควบคมโรคไข เล อดออกให กบกล มทดลองพบการเปลยนแปลงในดานเจตคตและการปฏบตทดขนภายหลงการทดลองอยางมนยส าคญทาง สถตในขณะทกลมควบคมจะไมพบความแตกตางของคะแนนเฉลยทงสามดาน

ในดานเจตคตและดานการปฏบ ต ทพบวาเปลยนแปลงในทางทดขนในกลมทดล อ งภายห ล ง ไ ด ร บ แผ นส ข ศ กษ า 5 ขน สะทอนใหเหนวาการประยกตใชหลกการของTrans-theoretical Model (TTM) เพอปรบเปลยนพฤตกรรมในการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออกนนเกดผลเปนอยางด และท เกดการเปลยนแปลงควบควบคกน ทงดานเจตคตและดานการปฏบตไปพรอมกนนนกสอดคลองตามหลกการทวา การเปลยนแปลงทางพฤตกรรมจนน ามาสการปฏบตนนจะสมพนธทงทางตรงและทางออมกบดานความรและดานทศนคตทตองเกดขนมากอน8และการใหแผนสขศกษาแกชมชนถอเปนวธการส าคญทชมชนจะตองไดรบขอมลเพอการตดสนใจในการดแลสขภาพของตวเองจนเกดผลลพธในทางปฏบต ซงทางองคการอนามยโลกกไดใชเปนแนวทางเพอแกไขปญหาสขภาพและสงเสรมสขภาพในระดบชมชนอยางตอเนอง9


81ปท 9 ฉบบท 1/2560

ตารางท 2 เปรยบเทยบสดสวนขอมลพนฐานระหวางกลมควบคมและกลมทดลอง ขอมลพนฐาน กลมควบคม (n=24) กลมทดลอง (n=24) P-value จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

เพศ ชาย

7

29.2

13

54.2 .079

หญง 17 70.8 11 45.8 อาย (ป)

.729

30 – 39 1 4.2 2 8.3 40 – 49 3 12.5 3 12.5 50 – 59 11 45.8 10 41.7 60 – 69 9 37.5 9 37.5 อายเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐาน 56.6±9.02 57.9±12.5

สถานภาพ

.055 สมรส 21 87.5 18 75.0 หยาราง 2 8.3 0 0 โสด 1 4.2 6 25.0

วฒการศกษาสงสด .155 ประถมศกษา 21 87.5 17 70.8

มธยมศกษา 3 12.5 7 29.2 อาชพ

.179 เกษตรกร 22 91.6 17 70.8 รบจางทวไป 1 4.2 4 16.7 แมบาน 1 4.2 3 12.5

ประวตการปวยเปนโรคไขเลอดออกของสมาชกครอบครว 1.00 เคยปวยเปนโรคไขเลอดออก 6 25.0 6 25.0

ไมเคยปวยเปนโรคไขเลอดออก 18 75.0 18 75.0 การรวมรณรงคการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก

.350 เคยรวม 15 62.5 18 75.0 ไมเคยรวม 9 37.5 6 25.0

การลงส ารวจและก าจดลกน ายงลายบรเวณบาน 1.00 เคย 22 91.7 22 91.7

ไมเคย 2 8.3 2 8.3




ตารางท 3 เปรยบเทยบผลประเมนดานความร ดานเจตคต ดานการปฏบต ระหวางกลมควบคมและ กลมทดลอง กอนการทดลอง

การประเมน กลมควบคม กลมทดลอง P-value Mean S.D. Mean S.D.

ดานความร 7.58 8.30 7.37 9.24 .415

ดานเจตคต 2.59 0.24 2.44 0.24 .040 ดานการปฏบต 1.52 0.36 1.38 0.42 .247

ตารางท 4 เปรยบเทยบผลประเมนดานความร ดานเจตคต ดานการปฏบต ระหวางกลมควบคมและ กลมทดลอง หลงการทดลอง

การประเมน กลมควบคม กลมทดลอง P-value Mean S.D. Mean S.D.

ดานความร 7.33 13.07 7.58 13.12 .913 ดานเจตคต 2.53 0.22 2.64 0.18 .055 ดานการปฏบต 1.65 0.31 1.52 0.31 .746

ตารางท 5 เปรยบเทยบผลประเมนดานความร ดานเจตคต ดานการปฏบต ของกลมควบคมกอนและ หลงการทดลอง

ตารางท 6 เปรยบเทยบผลประเมนดานความร ดานเจตคต ดานการปฏบต ของกลมทดลองกอนและ หลงการทดลอง

การประเมน กอนทดลอง หลงทดลอง

P-value Mean S.D. Mean S.D.

ดานความร 7.37 9.24 7.58 13.12 1.00 ดานเจตคต 2.44 0.24 2.64 0.18 .003 ดานการปฏบต 1.38 0.42 1.52 0.31 .018

การประเมน กอนทดลอง หลงทดลอง P-value Mean S.D. Mean S.D.

ดานความร 7.58 8.30 7.33 13.07 .485 ดานเจตคต 2.59 0.24 2.53 0.22 .371 ดานการปฏบต 1.52 0.36 1.65 0.31 .118


83ปท 9 ฉบบท 1/2560

ขอเสนอแนะ 1. จากผลการวจ ยพบวาหล งการ

ทดลอง กลมทดลองมเจตคตและการปฏบตเพมขน ดงนนในการด าเนนงานปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก นอกจากสรางความรแลวควรเนนใหบคคลเกดเจตคต นนคอเกดความตระหนกถงโรคไขเลอดออก อนจะน าไปสพฤตกรรมการปองกนและควบคมโรค

2. ควรน าโปรแกรมนไปใชในการอบรมใหความร และฝกทกษะในสถานบรการระดบปฐมภมเพอใหเกดศกยภาพในการด าเนนการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก

3. ควรเพมระยะเวลาในการศกษาอยางนอย 6 เดอนเพอดความคงทนของการเปลยนแปลงพฤตกรรมใหมากขนตามหลกการของ Trans-Theoretical Model (TTM)

References 1. Department of disease control, ministry of public health, Thailand. Dengue Hemorrhagic Fever report. [Internet]2014. [cited 2016 April 1]. Available from : URLhttp:// www.boe. moph.go.th. 2. Bureau Of Epidemiology. Dengue surveillance report of December 2015.Chiangrai provincial public health office. Internet]2015. [cited 2016 April 1]. Available from : URLhttp:// http://61.19.32.25/epid/data/506_data/2558.html

. Waraporn A., Factors to preventing behaviors in dengue hemorrhagic fever on population and village health volunteers in TumbolThakam,

Thasae District, Chumphon Province. Journal of YalaRajabhat University. 2011;6(2):131-139. 4. Soodjai M., ApichartJ.,Prasong T., Factors related with the participation of community in the prevention and controlling of dengue haemorrhagic fever in Ban Wangsai, TambonWangnumkhiaw, AmpeoKampaengsaen, ChangwatNakhonpathom. Veridian E-Journal. 2013;6(3):461-477. 5. Phanit L., Application of trantheoretical model to complication preventionin patients with chronic disease. Nursing Journal of the Ministry of Public Health. 2013: 1-11. 6. Prochaska, J. O, Velicer, W. F.The transtheoretical model of health behavior change.American Journal of Health Promotion.1997:38-48. 7. Faul, F, Erdfelder E, Lang AG., Buchner A. (2007). G*Power3: a flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behav Res Methods 2007 ; 3a(2):175-91




8. Pohkai S, Boonchuythanasit K, Rojruangrai W , Arunakun P. Evaluation on achievement of consumers’ potential development project year 2013.Food and Drug Administration – FDA.[Internet]2013. [cited 2016 March 15]. Available from: URLhttp://db.oryor.com /databank/ uploads/fda/0916853001438922429_file.pdf:10-16. 9. Erik B., AnandSivasankaraK.. Equity, social determinants and public health programmes. World Health Organization, 2010.[Internet]2010.[cited 2016 March 10]. Available from: URLhttp://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44289/1/9789241563970_eng.pdf:5-8.


85ปท 9 ฉบบท 1/2560

ระดบความเหนอยและความสามารถในการท ากจกรรมทางกายของผปวย ทไดรบการผาตดหวใจ โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

รงทวา สรยะ วท.บ.,ศษ.ม.* , วนชพร จอมกน วท.บ.*, สภาพ คอนสวรรณ วท.บ.*, ไพจตรา พรหมวชย วท.บ.*

บทคดยอ ความเปนมา โรคหวใจและหลอดเลอดหวใจ เปนสาเหตการตายอนดบตนของประเทศไทย ผปวย ทจ าเปนตองไดรบการรกษาดวยการผาตดหวใจมจ านวนเพมมากขน การดแลผปวยดานการฟนฟหวใจจงมความส าคญโดยมเปาหมายเพอลดภาวะแทรกซอนและผปวยสามารถท ากจวตรประจ าวนไดดขนและใกลเคยงปกต รวมถงสามารถกลบไปท างานได แตยงไมไดมการศกษาใดรายงานถงความสามารถในการท ากจกรรมทางกายกอนและหลงผาตดรวมถงเรองระดบความเหนอยในผปวยทไดรบการผาตดหวใจ วตถประสงค

เพอรายงานระดบความเหนอยและความสามารถในการท ากจกรรมทางกายของผปวย ทไดรบการผาตดหวใจ วธการศกษา

ผปวยผาตดหวใจทมารบการรกษาดวยการผาตด ระหวางเดอนธนวาคม พ.ศ.2555 ถงพฤษภาคม พ.ศ.2556 ซงมการรวบรวมขอมลทวไป ขอมลทางคลนก ระดบความเหนอย (Borg’s Scale) ความสามารถในการท ากจกรรมทางกายโดยวดจากแบบประเมน Duke Activity Status Index (DASI) ฉบบภาษาไทย โดยมการประเมนระดบความเหนอยและความสามารถในการท ากจกรรมทางกาย 3 ครงคอ กอนผาตด หลงผาตดเมอยายมาอยหอผปวยสามญและตดตาม 1-2 สปดาหหลงจ าหนาย ผลการศกษา

ผปวยทมารบการผาตดหวใจจ านวน 44 คน เปนเพศชาย 21 และหญง 23 คนโดยม อายเฉลย 50 ป สวนใหญเปนโรคลนหวใจและไดรบการผาตดเกยวกบลนหวใจ รอยละ 79.5 จ านวนวนนอนโรงพยาบาลเฉลย 10.0 วน จ านวนวนทไดรบโปรแกรมการฟนฟหวใจเฉลย 6.6 วน เมอตดตาม 1 - 2 สปดาหหลงการจ าหนายจากโรงพยาบาล มระดบความเหนอย ทมแนวโนมลดลง 1 - 2 ระดบ เมอเปรยบเทยบกอนไดรบการผาตดหวใจ (P<0.001) และคาความสามารถในการท ากจกรรมทางกายโดยรวมเฉลย 4.5 METS ซงเพยงพอส าหรบ การท ากจวตรประจ าวนทจ าเปน

นพนธตนฉบบระดบความเหนอยและความสามารถในการท�ากจกรรมทางกายของผปวย

ทไดรบการผาตดหวใจ โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห


สรปและขอเสนอแนะ ความสามารถในการท ากจกรรมทางกายของผปวยผาตดหวใจในกจกรรมทมความจ าเปน

ตอการใชชวตประจ าวนจะกลบมาใกลเคยงหรอเพมมากขนหลงการจ าหนายจากโรงพยาบาล 1-2 สปดาห โดยการใหโปรแกรมการฟนฟหวใจ ชวยสงเสรมใหผปวยมความม นใจในการ ท ากจกรรมทางกายและผปวยหลงไดรบการผาตดหวใจ มแนวโนมการลดลงของระดบ ของความเหนอยอยางชดเจน จงควรมการตดตามผปวยตอเนองหลงผาตดหวใจ 8-12 สปดาห เพอดความสามารถในการท ากจกรรมทางกายทหนกขน รวมถงเรองการกลบไปท างานและคณภาพชวต ค าส าคญ ระดบความเหนอย, ความสามารถในการท ากจกรรมทางกาย, ผปวยทไดรบการผาตดหวใจ

*โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

RATING OF PERCEIVED EXERTION AND PHYSICAL ACTIVITY IN PATIENTS WITH OPEN HEART SURGERY IN

CHIANGRAI PRACHANUKROH HOSPITAL Rungtiwa Suriya B.S., M.Ed.*, Wanachaporn Jomkan B.S.*, Supab Konsawan B.S.*, Paijittra Promwichai B.S*

ABSTRACT BACKGROUND Coronary heart diseases are the main causes of the death in Thailand. The number of patients treated by cardiac surgery increase. The goals of cardiac rehabilitation include establishing an individualized plan to preventing condition of patients from worsening or complication, reducing risk of future heart problems, and improving health and quality of life. No study about pattern of physical activity and rating of perceived exertion in pre-op and post-op open heart surgery was done. OBJECTIVE To report rating of perceived exertion and physical activity in patients with open heart surgery.

นพนธตนฉบบรงทวา สรยะ, วนชพร จอมกน, สภาพ คอนสวรรณ, ไพจตรา พรหมวชย

87ปท 9 ฉบบท 1/2560

METHODS Using descriptive design, study was done in patients with open heart surgery during December 2012 to May 2013. Collect general data, clinical information, rating of perceived exertion (Borg’s scale), and physical activity by Duke Activity Status Index (DASI) Thai version 3 times, before surgery, post- op surgery and follow up 1-2 weeks post discharge. RESULTS The subject was 44 patients with open heart surgery, with average age of 50 years old, 21 males and 23 females. 79.5% were surgery to treat valvular heart diseases. They had average length of stay in hospital 10.0 days, average on cardiac rehabilitation program 6.6 days. When follow up after discharge 1-2 weeks, rating of perceived exertion was decrease 1-2 level (P< 0.001). Patients could be done activity estimate 4.5 METS that enough for doing essential activity of daily living. DISSCUSION AND CONCLUSION

The physical activity in post- op open heart surgery patients was improved after discharge from hospital 1-2 weeks. Cardiac rehabilitation program promotes patients to confide to do activity of daily living .Long term study should be suggested to follow up rating of back to work and quality of life. KEYWORDS Rating of perceived exertion, Physical activity, Open heart surgery patient

*Chiangrai Prachanukroh Hospital




ความเปนมา จากสถานการณในปจจบนมผปวยหวใจและหลอดเลอดหวใจจ านวนมากขน และเปนสาเหตการตายทส าคญอยางหนงของประเทศ โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงไดมการจ ดต งศ นย โรคห ว ใจตามโครงการยทธศาสตร ใหการดแลรกษาผปวยโดยทม สหสาขาวชาชพ เพอใหผปวยไดรบบรการทดทสด การผาตดหวใจเปนวธทชวยใหผปวยโรคหวใจและหลอดเลอดหวใจรอดชวต จากสถตของสมาคมศลยแพทยหวใจและทรวงอกแหงประเทศไทยป พ.ศ.2551-2553 รายงานจ านวนผปวยโรคหวใจและหลอดเลอดทไดรบการผาตดในประเทศไทยท งส น 12,144 12,801 และ 13,777 ราย ตามล าดบ1 โรงพยาบาลเชยงรายฯ เรมมการผาตดหวใจโดยแพทยศลยกรรมโรคทรวงอก เพอใหผปวยในพนทสะดวกในการเขาถงบรการ และลดอตราการสงตอไปสถานบรการทสงขน งานกายภาพบ าบด กลมงานเวชกรรมฟนฟ ซงเปนหนงในทมสหสาขา ไดรวมใหการดแลผปวยโรคหวใจทางศลยกรรมตงแตเรมโครงการผาตดหวใจ มถนายน 2554 จากสถตถง กนยายน 2555 พบวา มผปวยไดรบโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพหวใจจ านวนท งส น 127 ราย โดยม เป าหมายเ พอให ผ ป วย มคณภาพชวตทดขนลดภาวะแทรกซอน ลดอตราการเส ยช ว ตให ผ ป วยสามารถ ท ากจวตรประจ าวนไดดขน ใกลเคยงปกต รวมถงสามารถกลบไปท างานได

ม ก ารศ กษาพบว า ร อยละ 93.2 ของผปวยหลงจากผาตดหวใจ ทผานโปรแกรมฟนฟหวใจ จากโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา สามารถชวยเหลอตวเองในกจวตรประจ าวน ไดอยางเตมท รอยละ 88.2 สามารถเดนออกก าลงกายไดอยางนอย 100 เมตร รอยละ 91.9 มความรสกพอใจในโปรแกรมการฟนฟหวใจ และรอยละ 83.8 มความคดวาโปรแกรมมประโยชนมาก ท าใหผปวยมความมนใจในการท ากจวตรประจ าวนและการออกก าลงกาย2 การศ กษาป จ จ ยท เ ก ย ว ข อ งก บ การกลบไปท างานของผปวยผาตดหวใจพบวา ปจจยทมผล คอ การศกษาโดยกล มท มการศกษาสงกวาหรอเทยบเทากบปรญญาโท รายไดมาก อายนอย และกลมทมลกษณะงานนงโตะท างานเปนสวนใหญ สามารถกลบไปท างานเตมเวลาไดมากทสด โดยสามารถลบไปท างานไดรอยละ 36 3 ในการศกษาทเกยวของกบผปวยหลงผาตดหวใจสวนใหญจะเปนในเรองของผลของการฟนฟหวใจและคณภาพชวตในระยะยาว จากการไดรวมดแลและฟนฟสภาพผปวยพบวา ผปวยสวนใหญมความสามารถ ในการท ากจกรรมทางกายไดตามโปรแกรม การฟนฟหวใจทวางไวกอนการจ าหนายจากโรงพยาบาลซงบรรลเปาหมายระยะสนของทมงาน แตยงไมไดมผลการศกษาในเรองระดบของความเหนอยของผปวย ซงเปนสงทส าคญในการท ากจกรรมในการฟนฟสมรรถภาพหวใจ


89ปท 9 ฉบบท 1/2560

เนองจากความหนกเบาของการท ากจกรรมไมสามารถวดไดจากอตราการเตนของหวใจเปาหมายไดเพยงอยางเดยว4 รวมถงรปแบบของความสามารถในการท ากจกรรมทางกายและกจวตรประจ าวนกอนและหลงผาตดในชวงระยะเวลาสน เนองจากผปวยในจงหวดเชยงราย อาจมพนฐานทางการศกษา วฒนธรรม เศรษฐกจ สงคมทแตกตางจากกรงเทพและตางประเทศ จงไดท าการศกษาครงนขน เพอน าผลไปปรบปรงและพฒนาการฟนฟผปวยโรคหวใจตอไป วตถประสงค เพอรายงานระดบความเหนอยและความสามารถในการท ากจกรรมทางกายของผปวยทไดรบการผาตดหวใจ ประชากรและกลมตวอยาง ศกษาผปวยโรคหวใจทไดรบการวนจฉยจากแพทยและมารบการรกษาดวยการผาตดทโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ระหวางเดอนธนวาคม พ.ศ.2555 ถงพฤษภาคม พ.ศ.2556 ซงการวจยไดรบการพจารณาผานการรบรองเชงจรยธรรมในการท าวจยทเกยวของกบคน จากคณะกรรมการพจารณาดานจรยธรรมในการศกษาวจยทางชวเวชศาสตร โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห โดยมเกณฑการคดเลอกผปวย ดงตอไปน เกณฑการคดเขา 1. ผปวยโรคเกยวกบลนหวใจหรอหลอดเลอดหวใจทไดรบการผาตดหวใจแบบเปด (Open Heart)

2. ไดรบโปรแกรมการฟนฟหวใจของโรงพยาบาลเชยงรายประชาน เคราะห ซงประกอบดวย การเตรยมความพรอมกอนการผาตดหวใจ โดยการฝกการหายใจ การไอการบรหารปอด และการฟนฟสภาพหลงไดรบการผาตดหวใจ โดยการฝกการหายใจ การไอการบรหารปอด การออกก าลงกายขา-แขน การเคลอนยายตวบนเตยง รวมถงการฝกการท ากจวตรประจ าวน และการยน เดน เกณฑการคดออก 1. ผปวยทมปญหาดานการสอสาร เชน ฟงภาษาไทยไมเขาใจ หหนวก ตาบอด 2. ผปวยทไมสามารถยน เดนเองไดหรอตองใช อปกรณในการชวยเดน เชน ผปวยอมพาต ขอเขาเสอม 3. ผ ป ว ยท ไ ม ส ามารถเกบข อม ล ไดครบทง 3 ระยะ วธการศกษา ผปวยทไดรบการผาตดหวใจแบบเปดทกราย ไ ด ร บ โ ป ร แ ก ร ม ก า ร ฟ น ฟ ห ว ใ จ (Cardiac Rehabilitation Program: CRP) โดยนกกายภาพบ าบด ตามคมอการฟนฟการฟนฟสมรรถภาพหวใจ งานกายภาพบ าบด โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ซงใชตามแนวทางของชมรมฟนฟหวใจ สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย5 ตงแตกอนผ า ต ด แ ล ะ ต ด ต า ม ผ ล ห ล ง ผ า ต ด ซ งประกอบดวย การเตรยมความพรอมกอนการผาตดหวใจ ใหความรเกยวกบการออกก าลงกาย ประโยชนของการออกก าลงกายขอหาม ขอควรระว งต างๆ ฝ กปฏบ ต การฝ กการหายใจ การบร หารปอดและการไอเพ อป องก นภาวะแทรกซอน




การสอนอธบายการประเมนเรองระดบความรสกเหนอย โดยใช Borg’s Scale (Borg’s Rating of Perceived Exertion ; RPE) ทมคาตวเลขบอกระดบความเหนอย จาก 6-20 รวม 15 ระดบ เชน 6 เทยบกบไมรสกอะไรเลย, 11 เทยบกบเรมรสกเหนอย, 13 เทยบกบคอนขางเหนอย การแนะน าเกยวกบแบบประเมนความสามารถในการท ากจกรรมทางกายโดยใชแบบประเมน Duke Activity Status Index (DASI) ของ Hlatky ซงเปนแบบสอบถามมาตรฐาน ฉบบภาษาไทยของ นฤมล และคณะ6 มค าถามทงหมด 12 ขอ ทใชในการประเมนความสามารถในการท ากจกรรมต าง ๆ ทครอบคลมในเรองของการปฏบตกจวตรประจ าว น การเคล อนไหวของร างกาย การท างานบาน การมเพศสมพนธ และการมกจกรรมทเปนงานอดเรก ซงกจกรรมจะมการใชปรมาณพลงงานอยระหวาง 1.72-8.00 METs และใชการประเมนโดยการสมภาษณ โปรแกรมการออกก าลงกาย และกจกรรมการเคลอนไหวทเหมาะสมเพอฟนฟหวใจ (Phase 1) ตามคมอการฟนฟสมรรถภาพหวใจงานกายภาพบ าบด โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหโดยการฝกการหายใจ การบรหารปอด การไอ การออกก าลงกายขา-แขน การเคลอนยายตวบนเตยง รวมถงการฝกการท ากจวตรประจ าวนและการยน เดน โดยการฝกขนอยกบสภาพความพรอมของผปวยแตละคน ในแตละครง โปรแกรมการเดนออกก าลงกายทบานและแบบบนทกการเดนรวมถง Home Program

ตวแปรทศกษา 1. บนทกขอมลพนฐาน เพศ อาย อาชพ การศกษา รายไดและสถานภาพ 2. บนทกขอมลทางคลนกการวนจฉยโรค การผาตด ภาวะแทรกซอน จ านวนวนนอนโรงพยาบาล จ านวนวนทไดรบโปรแกรมการฟนฟหวใจ 3. ประเมนผล 3 ตวแปรโดยนกกายภาพ บ าบด คอ

3.1 ระดบความเหนอย (Borg’s Scale 6 – 20 )

3.2 ความสามารถในการท ากจกรรมทางกายฉบบภาษาไทย7 แปลจาก Duke Activity Status Index (DASI) 3.3 ระยะทางทผปวยสามารถเดนไดโดยไมเหนอย โดยการใช Borg’s Scale เปนตววดเทยบเคยงโดยใหคา Borg’s Scale=11

จ านวน 3 ครง ครงท 1 กอนการผาตดหวใจ ครงท 2 หลงผาตดเมอผปวยอาการคงทและยายมาทตกผปวยสามญ ครงท 3 เมอผปวยมาตรวจตามนด 1-2 สปดาห หลงการจ าหนาย


91ปท 9 ฉบบท 1/2560

การวเคราะหขอมลทางสถต 1. วเคราะหขอมลทวไป ขอมลทางคลนกโดยใชคาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐาน 2. เปรยบเทยบขอมลระดบความเหนอยของผปวยทง 3 ระยะและแนวโนมโดยใช Non-Parametric Trend Test Across Order Groups 3. เปรยบเทยบขอมลความสามารถในการท ากจกรรมทางกายและระยะทางทผปวยสามารถเดนไดโดยไมเหนอยของผปวยทง 3 ระยะ โดยใชสถตเชงพรรณนา

ผลการศกษา จากการศกษาผปวยทมารบการผาตด

หวใจจ านวน 44 คน เปนชาย 21 คนและหญง 23 คน สวนใหญอายอยในชวง 35-60 ป รอยละ 61.4 อายเฉลย 50.1± 13.6 ป อาชพเกษตรกรรม รอยละ 50 การศกษาระดบชนประถมศกษาปท 6 หรอต ากวา รอยละ 79.5 สวนใหญมรายไดนอยกวาหรอเทากบ 5,000 บาท ตอเดอน รอยละ 70.5 สถานภาพค รอยละ 81.1 (ตารางท 1) ดานขอมลทางคลนกพบวา ผปวยสวนใหญเปนโรคลนหวใจและไดรบการผาตดเกยวกบลนหวใจ รอยละ 79.5 พบภาวะแทรกซอนทางระบบหวใจและไหลเวยนโลหตเชน Cardiac Arrhythmia รอยละ 22.7 ภาวะแทรกซอนทางระบบหายใจและทรวงอกเชน ปอดแฟบ ปอดบวม รอยละ 6.8 จ านวนวนนอนโรงพยาบาลเฉลย 10.0 ± 2.8 วน จ านวนวนทไดรบโปรแกรมการฟนฟหวใจเฉลย 6.6 ± 1.9 วน (ตารางท 2)

ตารางท 1 ขอมลทศกษา

ตารางท 2 ขอมลทางคลนก

ลกษณะทศกษา จ านวน รอยละ เพศ ชาย 21 47.7 หญง 23 52.3 อาย (ป) ต ากวา 20 3 6.8 20-34 2 4.5 35-60 27 61.4 มากกวา 60 12 22.7 อาชพ เกษตรกรรม 22 50.0 รบจาง 12 27.1 ไมไดท างาน 10 22.7 การศกษา ประถมศกษา 6 หรอต ากวา 35 79.5 มธยมศกษาตอนตนหรอเทยบเทา 3 6.8 มธยมศกษาตอนปลายหรอเทยบเทา 4 9.1 ปรญญาตรขนไป 2 4.5 รายได นอยกวาหรอเทากบ5,000 บาท 31 70.5 5,001 – 10,000 บาท 13 29.5 สถานภาพ โสด 7 15.9 ค 36 81.8 แยก/หยา/หมาย 1 2.3

ขอมลทศกษา จ านวน รอยละ ชนดโรคหวใจ

โรคลนหวใจ (valvular disease) 35 79.5 โรคหลอดเลอดหวใจ (Coronary Artery Disease) 9 20.5

ชนดการผาตด Valve 35 79.5 Coronary Artery bypass Grafting (CABG) 9 20.5

ภาวะแทรกซอน ระบบหวใจและไหลเวยนโลหต 10 22.7 ระบบหายใจและทรวงอก 3 6.8

จ านวนวนนอนรพ.เฉลย(SD) 10.0 (2.8) จ านวนวนทไดรบโปรแกรม ฟนฟหวใจ เฉลย (SD) 6.6 (1.9)




ผลการประเมนระดบความรสกเหนอย ครงท 1 กอนผาตดหวใจ มระดบความเหนอยทระดบเรมรสกเหนอย (RPE=11) รอยละ 47.7 ครงท 2 หลงผาตดเมอยายมาอยทหอผปวยสามญมระดบความเหนอยทระดบไมเหนอย (RPE=9) รอยละ 45.4 และครงท 3 เมอตดตาม 1-2 สปดาห หลงการจ าหนายจากโรงพยาบาล มระดบความเหนอย ทระดบรสกสบาย (RPE=7) รอยละ 47.7 โดยมแนวโนมลดลง (P<0.001) ระยะทางทเดนไดโดยรวมเฉลย ใน 3 ระยะ เทากบ 84.6, 5.79 และ 73.3 เมตร (ตารางท 3 )

ความสามารถในการท ากจกรรมทางกายรายขอ 12 ขอ ของผปวย จ านวน 44 คน สามารถท ากจวตรประจ าวนไดรอยละ 100 ทง 3 ระยะ การเดนภายในบานสามารถท าได รอยละ 100 กอนผาตดและเมอตดตาม 1-2 สปดาห หลงการจ าหนายจากโรงพยาบาล การท างานบานเบาๆสามารถท าไดเทากน คอ รอยละ 97.7 กอนผาตดและเมอตดตาม 1-2 สปดาห หลงการจ าหนายจากโรงพยาบาล การเดนทางราบ 50-100 เมตรกอนผาตดท าได รอยละ 90.9 เมอตดตาม 1-2 สปดาหหลงการจ าหนายจากโรงพยาบาล พบวาสามารถท าไดเพมขนเปน รอยละ 95.5 ความสามารถในการขนบนได 1 ชน เปนกจกรรมทผปวยสามารถท าไดลดลง คอ กอนผาตดท าได รอยละ 75.0 และเมอตดตาม 1-2 สปดาห หลงการจ าหนายจากโรงพยาบาลท าไดเพยง รอยละ 59.1

คาความสามารถในการท ากจกรรม ทางกายซงมคารวมทกขอเทากบ 58.2 โดยรวมเฉลยทง 3 ระยะ คอ 23.4±10.9, 8.3±3.4 และ13.9±3.7 ความสามารถในการท างานของรางกาย (Functional Capacity) คอ 5.6 ±1.3, 3.7±0.4 และ 4.5± 0.4 METS (ตารางท 4) อภปรายผล

เนองจากการศกษาครงนท าในผปวยผาตดหวใจทไดรบโปรแกรมการฟนฟหวใจรวมดวย ซงประโยชนของการฟนฟหวใจ ไดแก การปองกนภาวะแทรกซอนจากการนอนนานหรอขาดการเคลอนไหวเพมสมรรถภาพการท างานของรางกายเพมประสทธภาพการท างานของหวใจเพมการไหลเวยนของหลอดเลอด ทงนเพอใหผปวยฟนสภาพโดยเรว มความมนใจในการกล บไปประกอบก จว ตรประจ าว น ทบาน4

ในการศกษาครงน ผปวยมวนนอนเฉลย 10 วน จ านวนวนทไดรบโปรแกรมการฟนฟหวใจเฉลย 6 วนซงสอดคลองกบโปรแกรมฟนฟห ว ใจท ประย กต มาจากโปรแกรมของโรงพยาบาลพระมงกฎเกลาทใชเวลา 5-7 วน2 ท าใหผปวยไดรบโปรแกรมครบและถงเปาหมายกา ร ร กษ า ร ะยะส น ขอ งท ม ง าน ฟ น ฟ ดานภาวะแทรกซอนหล งการผาตดหวใจ รอยละ 22.7


93ปท 9 ฉบบท 1/2560

ตารางท 3 ผลการประเมนระดบความเหนอย (RPE) ระยะทางทเดนได

ขอมลทศกษา กอนผาตด เมอยายมาอย หอผปวยสามญ

ตดตาม 1-2 สปดาหหลงจ าหนาย P-Value

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ ระดบความเหนอย (RPE) รสกสบาย (7) 0 0 1 2.3 20 45.5 <0.001* ไมเหนอย (9) 10 22.7 20 45.4 19 43.1 เรมรสกเหนอย (11) 21 47.7 23 52.3 5 11.4 คอนขางเหนอย (13) 13 29.5 0 0 0 0 ระยะทางทเดนไดเฉลย (เมตร) (SD) 84.6 (53.3) 5.79 (4.4) 73.3 (34.7) *p-value from non-parametric trend test across order groups ตารางท 4 ความสามารถในการท ากจกรรมทางกายรายขอและโดยรวม (DASI)

ขอมลทศกษา กอนผาตด เมอยายมาอย หอผปวยสามญ

ตดตาม 1-2 สปดาห หลงจ าหนาย

ท าได ท าได ท าได จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ 1. การท ากจวตรประจ าวน 44 100 44 100 44 100 2. การเดนภายในบาน 44 100 33 75 44 100 3. การเดนทางราบ 50-100 เมตร 40 90.9 0 0 42 95.5 4. การขนบนได 1 ชน 33 75.0 0 0 26 59.1 5. การวงในระยะทางสน ๆ 12 27.3 0 0 0 0 6. การท างานบานเบา ๆ 43 97.7 34 77.3 43 97.7 7. การท างานบานทตองออกแรงปานกลาง 32 72.7 0 0 12 27.3 8. การท างานบานทตองออกแรงมาก 6 13.6 0 0 0 0 9. การท างานสนาม 4 9.1 0 0 0 0 10. การมเพศสมพนธ 9 20.4 0 0 0 0 11. การเลนกฬาเบาๆ 17 38.6 0 0 0 0 12. การเลนกฬาทออกแรงมาก 0 0 0 0 0 0 DASI*โดยรวมเฉลย (SD) 23.4 (10.9) 8.3 (3.4) 13.9 (3.7) ความสามารถในการท างานของรางกาย (Functional Capacity) **(METS) โดยรวมเฉลย(SD) 5.6 (1.3) 3.7 (0.4) 4.5 (0.4)

*DASI = ผลรวมของคะแนนขอทตอบวาสามารถท าได **โดยค านวณจาก VO2 Peak = ( 0.34 x DASI ) + 9.6 VO2 Peak = ………….ml/kg/min ÷ 3.5 ml/kg/min = ………….MET

จ า กภ า ว ะข อ ง ร ะบ บ ห ว ใ จ แ ล ะ หลอดเลอดทพบมาก คอ Cardiac Arrhythmia ซงเกดจากหลายสาเหต แตสาเหตทพบบอย ไดแก ความเจบปวดหลงการผาตด ภาวะHypoxia, Electrolyte Imbalance(ทพบบอย คอ Hypokalemia) 8

ภาวะแทรกซอนทางระบบหายใจและทรวงอกทพบ คอ ปอดแฟบ ปอดบวม และ ภาวะโรคเดมทม COPD รวม ในการใหโปรแกรมเรองการฝกหายใจและการไอรวมถงการออกก าลงกายพบวา บางครงผปวยจะไมคอยใหความสนใจในเรองการออกก าลงกาย




เนองจากผปวยสวนใหญท างานดานเกษตรกรรม คดวาไดใชแรงในการท างาน อยแลวรวมถงผปวยทอายมาก ระดบการศกษาอยในระดบประถมศกษา ท าใหการฝกการหายใจและการไอรวมถงการใหความรตาง ๆ คอนขางยากซงอาจจะตองมการเนนเรองประโยชนและผลทจะไดรบ สอนทวนซ าและการฝกปฏบตหลาย ๆ รอบ รวมถงการใหผปวยหลงผาตดมาร วมแบ งป นประสบการณ เ พ อ เ พ มประสทธภาพของการใหโปรแกรมการฟนฟหวใจและลดภาวะแทรกซอน จากผลการวจยพบวา ผปวยกอนผาตดหวใจมระดบความเหนอยทแตกตางกนขนอยกบความรนแรงและพยาธสภาพของโรค เมอประเมนจาก Borg’s Scale (Borg’s Rating of Perceived Exertion ; RPE) ทมคาตวเลขบอกระดบความเหนอย จาก 6-20 รวม 15 ระดบ9 สวนใหญมระดบความเหนอยอยทระดบเรมรสกเหนอย (RPE= 11) ทงนอาจจะเนองจากวาผปวยกลมนเปนกลมทมอาการคอนขางมากและมผลกระทบตอการใชชวตประจ าวนจงถกจดใหอยในกลมทจ าเปนตองรบการแกไขการท างานของหวใจดวยการผาตด หลงผาตดหวใจเมอยายมาอยหอผปวยสามญ กลมทมระดบความเหนอยคอนขางเหนอย (RPE= 13) จะเปนกลมทรสกถงระดบความเหนอยทเปลยนแปลงไดชด เนองจากการผาตดหวใจเพอแกไขภาวะความผดปกตเปนทางเลอกสดทายทมผลท าใหเลอดในระบบไหลเว ยนโลห ตเพมข น ห วใจมประสทธภาพในการท างานดขน สงผลใหผปวยมอาการดขนทงอาการเจบหนาอกและอาการหอบเหนอย9

แมจะมในเรองของการเจบแผลผาตด หรอความวตกกงวลตาง ๆ เขามาเกยวของ และเมอตดตาม 1-2 สปดาห หลงการจ าหนายจากโรงพยาบาลซงเปนระยะฟนตวเรวทสดของผปวย ถาไมมอาการอนแทรกซอน เมออาการอน ๆ เชน การเจบแผลดขน การท างานของระบบหวใจและหลอดเลอดคงท ระดบความรสกเหนอยกจะลดลงอยางชดเจนในเรองระยะทางทผปวยสามารถเดนไดโดยไมเหนอย ลดลงในชวงหลงผาตดเมอยายมาอยทหอผปวยสามญทงน เนองจากเปนระยะของการฟนตว และขอจ ากดของระยะทางบนหอผปวยจะมพนทจ ากดเปนระยะทางสนและแคบจงท าใหการเดนในระยะนท าไดเพยง 5-25 เมตรเทานน เมอตาม 1-2 สปดาหหลงการจ าหนาย ระยะทางทเดนไดจงกลบมาใกลเคยงกบกอนผาตดและรอยละ 50 สามารถเดนทดสอบ 6 นาท (Six Minute Walk Test ; 6MNWT) ไดพบวา เมอผปวยสามารถเดนออกก าลงกายตามโปรแกรมการฟนฟหวใจได ผปวยกจะมความมนใจในการเดน รวมถงการท ากจกรรมทางกายตาง ๆ เพมมากขน เนองจากในการศกษาครงนเปนการศกษาตดตามผลในระยะสนเทานนแตกพบวา กลมทมอายนอย การฟนสภาพหลงการผาตดหวใจจะใชเวลานอยกวากลมทมอายมากกวา


95ปท 9 ฉบบท 1/2560

ความสามารถในการท ากจกรรมทางกายประเมนไดจากแบบประเมน Duke Activity Status Index (DASI) ทมคารวมเทากบ 58.2 มการศกษาในกลมผสงอายทไดรบการผาตดหวใจพบวา มคาเฉลยท 27.9 กอนผาตดและเมอตดตาม 12 เดอน หลงผาตด มคาเฉลยอยท 36.810 และมผลการศกษาในตางประเทศซงศกษาเปรยบเทยบคา DASI ระหวางเพศหญงกบเพศชาย ในผปวยหลงผาตดหลอดเลอดหวใจ(CABG) พบวา คาเฉลยกอนผาตดในเพศหญง เทากบ 21.5 ชาย เทากบ 32.2 และเมอตดตามอก 8 เดอนคาเฉลย คอ 42.7 และ 58.2 ตามล าดบ11 ซ งพบวา คาคะแนนท ไดจากการศกษาในคร งนนอยกว า ท งน อาจจะเน อ ง จ าก เป น ก า รศ กษ า ใน ร ะยะส น และขอค าถามของ Duke Score ทมทมาจากตางประเทศมบรบทของกจกรรมทางกายทแตกตางกบคนไทย ในคนไทยนน กจกรรมทางกายนอกบานจะเปนในเรองของการใชแรงกายในการท างานมากกวาการวงและการเลนกฬาตางๆ รวมทงการใหความส าคญกบ เรองเพศสมพนธดวยมการศกษาในไทยในผปวยกอนและหลงผาตดหวใจทมความเหนวาเรองเพศสมพนธเปนสงทไมส าคญส าหรบชวต12

และบางกจกรรม เชน การท างานบานทออกแรงปานกลางหรอการขนบนได 1 ชน ทผปวยบางคนสามารถท าไดกอนผาตดแตเมอตดตามหลงผาตด 1-2 สปดาห

หลงการจ าหนายผปวยไมไดท าเนองจากการปรบสภาพบาน ยายท พกคนดแลหรอลกหลานยงไมใหท าเนองจากยงอยากใหพก แตเมอสมภาษณผปวยบางคนพบวา เรมกลบไปท างานแลวโดยตองท าตามสภาพเทาทท าไดเนองจากมปญหาในเรองของรายไดและความเป นอย เข ามาเก ยวข อง ค า เฉล ยของความสามารถในการท างานของรางกาย เมอตดตาม 1-2 สปดาห หลงการจ าหนายจากโรงพยาบาล โดยรวมมคาเฉลยเทากบ 4.5 ± 0.4 METS ซงมคาใกลเคยงกบ คา METS ทใชในการท ากจกรรมทางกายทความหนกระดบ ปานกลาง ทใชการเผาผลาญพลงงานอยในชวง 3 -5 METS 10 สรปและขอเสนอแนะ ความสามารถในการท ากจกรรมทางกายของผปวยผาตดหวใจในกจกรรมทมความจ าเปนตอการใชชวตประจ าวนจะกลบมาใกลเคยงหรอเพมมากขนหลงการจ าหนายจากโรงพยาบาล 1-2 สปดาห โดยการใหโปรแกรมการฟนฟหวใจ ชวยสงเสรมใหผปวยมความมนใจในการท ากจกรรมทางกายและผปวยหลงผาตดหวใจมแนวโนมการลดลงของระดบของความเหนอยอยางชดเจนซงสามารถน ามาใชในทางคลนกไดในเรองของการกระตนการท ากจกรรมทางกายการท ากจวตรประจ าวนรวมถงการวางโปรแกรมการออกก าลงกายส าหรบผปวย และควรมการตดตามผปวยตอเนองหลงผ าต ดห วใจ 8 -12 ส ปดาห เ พ อต ดตามความสามารถในการท ากจกรรมทางกาย ทหนกขน รวมถงเรองการกลบไปท างานและคณภาพชวต




ประโยชนและการน าไปใชในการพฒนาระบบบรการสขภาพ ควรมการตงเปาหมายรวมกบผปวยและญาตในการวางแผนจ าหนาย ในแตละชวงเวลาเพอใหผปวย และทมไดประเมนถงปญหาและขอจ ากดทจะชวยพฒนาโปรแกรมตอไป กตตกรรมประกาศ คณะผวจยขอขอบคณ นายแพทยสทศน ศรวไล ผอ านวยการโรงพยาบาลเชยงรายฯ ศ.ดร.นพ. ชยนตรธร ปทมานนท, รองศาสตรจารย ชไมพร ทวชศร คณะกรรมการวจย และเจาหนาททเกยวของ โรงพยาบาลเชยงรายฯ References 1. WWW.THAIST.ORG.Online Cardiac surgical database of Thailand registry [Internet].Bangkok : [cited 2012 Dec 9].Available from : http://thaists.org/news_detail.php?new_id=212. 2. Intarakamhang P, Penkitti N , Pibulnakarintr A, Khunadorn F. The result of phase 1 cardiac rehabilitation and follow-up performance of the patients following open heart surgery at Pramongkutklao Hospital. J Thai Rehabil.1998; 8(2) :188-98. 3. Jitardhan K, Kobkitsumongkol K, Uaaree P, Sangmanee S, Sanjaroensuttikul N. Facters relating to the return to work of the patients Post Open Heart Surgery. J Thai Rehabil .2011 ;21 (2) :43-9.

4. Chaiwanichsiri D, Cardiac Rehabilitation. In: Chaiwanichsiri D, Kitisomprayoonkul W, editors , Rehabilitation Textbook . Bangkok : Chulalongkorn University Publisher ; 2009.P.213-26. 5. Tonsiri P.Guideline for cardiac rehabilitation in patient heart disease. The Heart Association of Thailand under the Royal Patronage of H.M. the King. [Internet].Bangkok : [cited 2012 Dec 1].Available from : http://www.thaiheart.org/images/column_1291454908/RehabGuideline.pdf. 6. Numpijit N, Jitpraphai C, Kantaratanakul V, Eararee P, Kobkitsumongkol K, Uaaree P. Effects of Second Stage Cardiac Rehabilitation and Factors Relating to Exercise Role in Heart Failure at Ramathibodi Hospital. Rama Nurs J. 2000; 6(2) :142-53. 7. Bumrungsuk W. Physical Activity. In : Koonchorn Na Ayudhya R, editor, Cardiac Rehabilitation 2. Bangkok : Hason Printing ; 2009.p.117-124. 8. Sayasathid J. Most common problem post cardiac surgery. In: Common cardiac surgery. Phitsanulok: Global Print ;2012.P.81-8. 9. Tan JC. Practical Manaul of Physical Medicine and Rehabilitation, 2nd. Philadelphia :Elsevier Mosby ;2006.


97ปท 9 ฉบบท 1/2560

10. Jaeger AA, Pharm M, Hlatky MA, Paul SM , Gortner SR. Functional capacity after cardiac surgery in elderly patients. Journal of the American College of Cardiology. 1994 ; 24(1) :104-8. 11. Koch CG, Khandwala F, Cywinski JB, Ishwaran H, Estafanous FG, Loop FD, et al. Heath-related quality of life after coronary bypass grafting :a gender analysis using the Duke Activity Status Index. The Journal of thoracic and Cardiovascular Surgery. 2004; 128(2):284-95. 12. Saowakontha P, Kantaratanakul V, Jitpraphai C. Return to work and sexual activity in cardiac patients after cardiac surgery. J Thai Rehabil.2000; 10(2) :73-9.




99ปท 9 ฉบบท 1/2560

ผลของการดแลผพการทางการเคลอนไหวทบานรปแบบปกตเปรยบเทยบกบการดแลรวมกบจตอาสาเครอขายบรการสขภาพ

อ าเภอแมลาว จงหวดเชยงราย

มาลจตร ชยเนตร พย.ม.* , รงลาวลย กาวละ พย.บ.*

บทคดยอ ความเปนมา

ผพการทางการเคลอนไหวเปนผพการทพบมากทสดในประเภทของผพการทงหมด เกดผลกระทบตอผปวย ครอบครว และประเทศชาตเปนอยางมาก การดแลผพการตอเนองทบานโดยทมเยยมบาน ทมสหสาขาวชาชพ ไมสามารถใหการดแลไดตอเนองทวถง จงไดพฒนาให จตอาสาเขามามสวนรวมในการดแล วตถประสงค

เพอศกษาผลของการดแลผพการทางการเคลอนไหวทบานรปแบบปกตเปรยบเทยบกบการดแลรวมกบมจตอาสาเครอขายบรการสขภาพ อ าเภอแมลาว วธการศกษา

การศกษาครงนเปนการศกษาแบบกงทดลอง (Quasi-Experimental Study) ศกษา ผพการทางการเคลอนไหว มภมล าเนาอยในเขตอ าเภอแมลาว จ านวน 98 คนใชวธจดเขากลมแบบสม Randomization แบงเปนกลมทดลองและกลมเปรยบเทยบกลมละ 49 คน ทง 2 กลมไดรบการดแลตามมาตรฐานเดยวกน แตกลมทดลองมจตอาสาเขาไปดแลผพการตอเนองทบานเปนระยะเวลา 6 เดอน รวบรวมขอมลโดยใชแบบสอบถามขอมลสวนบคคล แบบประเมน การปฏบตกจวตรประจ าวน (ADL) แบบประเมนความเครยด และแบบประเมนความพงพอใจผดแล วเคราะหขอมลโดยการแจกแจงความถ รอยละ คาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐาน เปรยบเทยบผลแบบกงทดลอง ชนด 2 กลม วดผลกอนและหลงการศกษา อธบายดวยสถต เชงพรรณนาและทดสอบความแตกตางดวย Exact Probability Test และ t-test ผลการศกษา

หลงการศกษาพบวา ระดบการปฏบตกจวตรประจ าวน (ADL) กลมทดลองเพมขนมากกวากลมเปรยบเทยบ โดยเปลยนจากผพการทชวยเหลอตวเองไดนอย เปนผพการทชวยเหลอตวเองไดมากขน และชวยท าใหความเครยดของผดแลลดลง โดยเฉพาะในกลมท มจตอาสา ให การด แลท บ าน เก ดความพงพอใจอย ในระด บมากท ส ด ร อยละ 100 ลดการเกดภาวะแทรกซอนลง อยางมนยส าคญทางสถต (p<0.001)

นพนธตนฉบบผลของการดแลผพการทางการเคลอนไหวทบานรปแบบปกตเปรยบเทยบกบการดแล

รวมกบจตอาสาเครองขายบรการสขภาพ อ�าเภอแมลาว จงหวดเชยงราย


EFFECTS OF CARING FOR PHYSICALLY DISABLED AT HOME COMPARED WITH VOLUNTEER SPIRIT HEALTH CARE NETWORK,

MAE LAO DISTRICT, CHIANG RAI PROVINCE Maleejit Chainate, M.N.S.* , Runglawal Kawila, B.N.S.*

ABSTRACT BACKGROUND Physical Disability has been largely found in all types of disable people causing big effects against themselves, their families, and country. Caring of Physically Disabled at home care with visiting of family care team and multidisciplinary team was unable to provide extensive care, thus volunteer spirit was asked to participate in giving care to these disabled people. OBJECTIVE To study the effects of caring for physically disabled at home compared with volunteer spirit health care network, Mae Lao District, Chiang rai Province

*โรงพยาบาลแมลาว

สรปและขอเสนอแนะ การดแลผพการทางการเคลอนไหวทบานโดยเจาหนาททมเยยมบานรวมกบมจตอาสา

ชวยท าใหผพการสามารถชวยเหลอตวเองไดมากขน และชวยท าใหความเครยดของผดแลลดลง ดงนนผพการทางการเคลอนไหวควรไดรบการดแลตอเนองจากทงเจาหนาทและจตอาสาและสามารถน าไปเปนแนวทางในการดแลกลมผพการประเภทอนและผปวยโรคเรอรงทบานตอไป

ค าส าคญ ผพการทางการเคลอนไหว, การดแลผพการทางการเคลอนไหวทบาน, จตอาสา

นพนธตนฉบบมาลจตร ชยเนตร, รงลาวลย กาวละ

101ปท 9 ฉบบท 1/2560

* Mae Lao Hospital

METHODS The research was conducted in the form of experimental research in the community in the format of randomized community intervention in order to study on 98 physical disabilities that lived in Mae Lao district. They were obtained by using randomization and they were divided into experimental group and comparison group with 49 persons per group. They were given care under the same standard but the experimental group was given continuous home care by volunteer spirit for 6 months. Data were collected by using questionnaire about personal information, Activities of Daily Living (ADL) evaluation form, stress evaluation form, and satisfaction evaluation form of care givers. Data were analyzed by using frequency, percentage, mean, and standard deviation. The results were compared by using 2 group quasi-experiments. Pre-results and post-results were evaluated and explained by using descriptive statistics. Differences were tested by using exact probability test and t-test. RESULTS This study found that ADL level of experimental group was higher than that of comparison group (p<0.001) by changing from disabled persons who had low level of self-help to be disabled persons with higher level of self-help, especially the group with home care given by volunteers. This also helped to reduced stress level of care givers and led to the highest level of satisfaction by 100% (p<0.001) as well as helped to reduce complications (p<0.001) CONCLUSION AND DISCUSSION Caring for physically disabled at home by family care team and volunteer spirit helped to enable disabled persons to have higher level of self-help as well as helped to reduce the stress of care givers. Consequently, physical disability should be given with continuous care by staffs and volunteer spirit and the results of this research were also able to utilize as the guidelines for giving home care to other types of disabled people and patients with chronic diseases. KEYWORDS Physical Disability, Caring of Physically Disabled, Volunteer Spirit




ความเปนมา จากผลการส ารวจความพการและภาวะทพพลภาพเมอป พ.ศ. 2555 ของส านกงานสถตแหงชาตพบวา มผ พการท งประเทศจ านวน 1.5 ลานคน หรอรอยละ 2.2 ของประชากรทงหมด1 และมแนวโนมจ านวนของ ผพการเพมมากขนเรอย ๆ ซงเมอแยกตามประเภทของความพการพบผพการทางการเคลอนไหวมากทสด รอยละ 48.41 รองลงมา คอ ความพการทางการไดยนและสอความหมาย รอยละ 13.632 ถงแมผพการจะเปนกลมคนเพยงกลมนอยเมอเทยบกบประชากรทงหมดของประเทศแตผพการสวนใหญประสบปญหาหลายดานซ งส งผลกระทบตอการพฒนาประเทศ ในดานการศกษาพบวา คนพการ 1 ใน 3 ไมไดรบการศกษา อกทงขาดสถานทศกษาส าหรบผพการ3 ในดานสงคมพบวา ผพการไมไดรบความเสมอภาคทเทาเทยมกบคนทวไปในสงคม ซงตดโอกาสของการมสวนรวมในชมชนของผพการ4 ผลกระทบทเกดขนนท าใหผ พการสวนใหญรสกหมดหวงในชวตเนองจากสภาพรางกายไมสมบรณ อกท งสญเสยบทบาทหนาทในครอบครวทตนเปนอย เชน การเปนหวหนาครอบครว บดา มารดา และบตร ซงยงเพมความเครยด และอาจท าใหเกดความเจบปวยทางจตแกผพการเนองจาก มผพการในครอบครวสงผลใหเพมภาระใหแกสมาชกในครอบครวมากขนไมวาจะเปนการดแลและฟนฟสมรรถภาพผ พการทบ าน ซงเปนภารกจทยาวนาน เปนงานทหนกและซบซอน รวมทงมคาใชจายทเพมขนจากเดม ท าใหสมาชกครอบครวตองหารายไดมากขนโดยการประกอบอาชพนอกบานซ งท าให การดแลสขภาพบคคลทบาน

รวมท งการดแลผ พการทบานท าได ไมเตมทขาดการฟนฟสมรรถภาพแกผพการอยางตอเนอง ซงมผลกระทบตอคณภาพชวตของผพการทงสน5

องคการอนามยโลกไดตระหนกถงปญหาผพการดงกลาว จงไดเรมแนวคดเกยวกบการฟนฟสมรรถภาพผพการ โดยชมชนเปนฐาน (Community Based Rehabilitation [CBR])6 โดยเปลยนแนวคดจากวธการฟนฟสมรรถภาพ ผ พการโดยสถาบนเปนฐาน ( Institutional Based Rehabilitation [IBR])7 และแบบแผนทางการแพทย (Medical Model) ทเนนบทบาทของผเชยวชาญ หรอนกวชาชพอยเหนอการตดสนใจของผ พการ ทอย ในฐานะของผรบบรการ หรอคนไข เปนแนวคดแบบแผน เชงสงคม (Social Model) ทเนนการเสรมพลงอ านาจ (Empowerment) แกผ พการ8 โดยค านงถงสทธมนษยชนและการสรางชมชนทรวมรบผดชอบตอคนทกคนในชมชน ซงแนวคด CBR น เปนการฟนฟสมรรถภาพโดยชมชนท จะเนนการมสวนรวมของผพการ ครอบครวของผพการ และสมาชกในชมชน9 เพอพฒนาระบบการดแลทตอเนองซงไดรบการสนบสนนจากโรงพยาบาลแมขายใหมบรการฟนฟทบาน10

งานเยยมบานโรงพยาบาลแมลาวเปน แมขายในการดแลและฟนฟผปวย ผพการทบานพบวา ผปวยทไดรบการสงตอใหดแลทบานมากทสด คอ ผพการทางการเคลอนไหว รอยละ 48.50 ซงจากการออกใหการดแล ผพการทบาน จะพบวาเกดภาวะแทรกซอน ไดแก โรคผวหนง จ านวน 24 คน (รอยละ 6.6) ขอตดจ านวน 18 คน (รอยละ 4.9) แผลกดทบ จ านวน 12 คน (รอยละ 3.3) ตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ จ านวน 5 คน (รอยละ 1.3) 11


103ปท 9 ฉบบท 1/2560

เนองจากทมเยยมบานมจ านวนนอย (2 คน) ไมสามารถใหการดแลไดอยางตอเนอง ดงนนทางเจาหนาททมเยยมบานจงไดเชญชวนและรบสมครจตอาสาเพอใหมสวนรวมในการดแลผปวยผพการทบาน โดยใชหลกการชมชนใหมสวนรวม (Participation) เปนหนสวนของการท างานรวมกน (Partnership) ชมชนมความรสกเปนเจาของ12 มความยดมนผกพน ตอการจดกจกรรมอยางตอเนอง พบวา มกลมตาง ๆ สมครเปนสมาชกจตอาสาหลายกลม ไดแก จตอาสาผพการ จตอาสาดแลผพการ ในชมชน จตอาสาพระสงฆ จตอาสาหมอเมอง จตอาสาวยทอง จตอาสาผสงอาย เปนตน จ านวน 634 คน เจาหนาททมเยยมบานและทมสหสาขาวชาชพจงไดจดอบรมใหความรและฝกทกษะการดแลผปวยและผ พการทบาน แกจตอาสาจนสามารถปฏบต ไดจรง และ รวมออกใหการดแลผปวยและผพการทบาน มการประชมตดตามประเมนผลการด าเนนงานทก 3 เดอน เพอใหการดแลผปวย ผพการทบานเกดความตอเนอง มระบบสงตอจากสถานพยาบาลจนถงในชมชน

จากการด าเนนงานการใหการดแล ผพการทบานอยางตอเนอง ผศกษาจงมความสนใจทจะศกษาผลของการด าเนนงานเพอหาค าตอบในการดแลผ พการในชมชน จงไดด าเนนการวจยเรองผลของการดแลผ พการทางการเคล อนไหวท บ านร ปแบบปกตเปรยบเทยบกบการดแลรวมกบจตอาสาเครอขายบรการสขภาพ อ าเภอแมลาว จงหวดเช ยงราย เ พอน ามาผลการว จ ยท ได มาพฒนาการดแลผพการทบานเครอขายบรการสขภาพอ าเภอแมลาวทดขนตอไป

วตถประสงค เพ อศ กษาผลของการด แลผ พการ

ทางการเคล อนไหวท บ านร ปแบบปกต เปรยบเทยบกบการดแลร วมกบจตอาสาเครอขายบรการสขภาพ อ าเภอแมลาว จงหวดเชยงราย วธการศกษา ผ พการทางการเคลอนไหวท แพทยวนจฉยวาเปนผพการตงแตระยะท 3 ขนไป ทไดรบการขนทะเบยนผพการและมภมล าเนาอย ในเขตอ าเภอแมลาว จงหวดเชยงราย จ านวน 98 คน ใชวธจดเขากลมแบบสม แบบเปดซองทบปด แบงเปนกลมทดลองและกล มเปร ยบเทยบจ านวนกล มละ 49 คน ทง 2 กลม ไดรบการดแลตามมาตรฐานเดยวกนจากทมเย ยมบ าน และสหสาขาว ชาชพ รพ.แมลาว เจาหนาท รพ.สต.และจตอาสา ในชมชน แตกลมทดลองมจตอาสาเขาไปสงเสรมฟนฟสขภาพผพการทบานตอเนองมากกวากล มเปรยบเทยบเปนระยะเวลา 6 เดอน ต งแตมนาคม ถง ส งหาคม 2555 ใชคมอการดแลผ พการทางการเคลอนไหว ทบานส าหรบเจาหนาทและจตอาสา รวบรวมขอมลโดยใชแบบสอบถามขอมลสวนบคคล แบบประเมนการปฏบตกจวตรประจ าวน ดชนบารเธลเอดแอล (Barthel Activities of Daily Living : ADL) แบบประเมนและวเคราะหความเครยดดวยตนเองของผดแล และแบบประเมนความพงพอใจผดแลผพการทางการเคลอนไหวทบาน




การวเคราะหขอมล วเคราะหขอมลโดยการแจงแจงความถ รอยละ คาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานและเปรยบเทยบผลแบบกงทดลอง ชนด 2 กลม วดผลกอนและหลงการศกษา อธบายดวยสถตเชงพรรณนาและทดสอบความแตกตางดวย Exact Probability Test และ T-test ผลการศกษา

ขอมลทวไป กลมศกษาทงสองกลม สวนใหญเปนชายมากกวาหญง รอยละ 50 อายมากกวา 60 ป สถานภาพสมรส มากกวารอยละ 60 สวนใหญไมไดรบการศกษามากกวารอยละ 50 ไมไดประกอบอาชพมากกวารอยละ 80 รายไดเฉลยของครอบครวตอเดอนอยระหวาง 1,001-3,000 บาท (ตารางท 1) ระยะเวลาทเกดความพการอยในชวง 1 - 5 ป มากกวารอยละ 40 สาเหตความพการ สวนใหญเนองจากการเจบปวย มากกวารอยละ 55 บตรเปนผใหการดแลผพการทบานมากทสด ในการดแลผพการตอเนองทบาน พบวา เจาหนาทมาเยยมบาน ตอรายทงกลมทดลองและกลมเปรยบเทยบประมาณ 6-10 คร ง มากกว าร อยละ 40 สวนจตอาสามาเยยมบานกลมทดลองมากกวา 10 ครง รอยละ 55.1 และในกลมเปรยบเทยบจ ตอาสามาเย ยมบ านจ านวน 1-5 คร ง รอยละ 65.3 อยางมน ยส าคญ (p<0.001) (ตารางท 2) จตอาสาผพการออกเยยมดแล ผ พการในทงสองกลม มากกวารอยละ 20 (ตารางท 3)

ผลของการดแลผพการ ผลของการด แลผ พ การทางการเคลอนไหวทบานรปแบบปกตเปรยบเทยบกบการด แลร วมกบจ ตอาสาในคร งน ก อนการศกษาพบวาผพการทางการเคลอนไหวในกลมทดลองและกลมเปรยบเทยบคาการปฏบตกจวตรประจ าวน (ADL) ของกลมตวอยาง ทงสองกลมมลกษณะพนฐานในเรองการปฏบตกจวตรประจ าวนผ พการกอนการศกษาไมแตกตางกน คอ การปฏบตกจวตรประจ าวน (ADL) 0-30% จ านวน 24 ราย คดเปนรอยละ 48.9 และคาการปฏบตกจวตรประจ าวน (ADL) 31-75% จ านวน 25 ราย คดเปนรอยละ 51.1 อยางมนยส าคญ (p<0.001)

ภายหลงครบ 6 เดอน กล มผ พการทางการเคลอนไหวท ไดรบการดแลทบาน ในรปแบบปกต พบวา คาเฉลยการปฏบตกจวตรประจ าวน (ADL) กลมทดลองเพมขนมากกวากลมเปรยบเทยบ อยางมนยส าคญ (p<0.001) โดยกลมทดลองเปลยนจากผพการ ทชวยเหลอตวเองไมไดเลยหรอชวยเหลอตวเองไดนอย (ADL 0-30%) ลดลงจากรอยละ 48.9 เปนรอยละ 2.0 สวนในผพการกลมเปรยบเทยบลดลงนอยกวาจากรอยละ 48.9 เปนรอยละ 16.3 ส าหรบผพการทชวยเหลอตวเองไดปานกลาง (ADL 31-75%) กลมเปรยบเทยบเพมขนจากรอยละ 51.1 เปนรอยละ 63.2 สวนในกลมเปรยบเทยบเพมขนจากรอยละ 51.1 เปน รอยละ 83.6 และผพการทางการเคลอนไหวชวยเหลอตวเองไดมาก (ADL 76-100%)


105ปท 9 ฉบบท 1/2560

จากเดมกอนการศกษาไมพบผ พการทางการเคลอนไหวกลมนหลงการศกษาพบวา ในกลมทดลองมผ พการทางการเคลอนไหว ทชวยเหลอตวเองไดมาก รอยละ 34.6 อยาง มนยส าคญ (p<0.001) ความเครยดของผดแลกอนและหลงการศกษา พบวา ความเครยดของผ ดแลท ง 2 กล ม ความเคร ยดลดลงอยาง มนยส าคญ (p<0.001) โดยเฉพาะผดแลในกลมทดลองกอนการศกษาไมพบผดแลทมวามเครยดอยในระดบเลกนอย หลงการศกษาพบวา มความเครยดระดบเลกนอย เพมขนเปนรอยละ 85.7 ความเครยดระดบปานกลาง ลดลงจาก รอยละ 73.4 เปนร อยละ 14.2 และหล งการศกษาไมพบผดแลผ พการมความเครยดระดบส ง จากเด มม ความเคร ยดระดบส ง รอยละ 26.5 สวนในกลมเปรยบเทยบยงพบวา ผดแลมความเครยดในระดบปานกลาง และระดบสงอย รอยละ 51.1 และรอยละ 2.0 ตามล าด บ ความพงพอใจของผ ด แลหล งการศกษาทงสองกลมอยในระดบมากถงมากทสดอย า งม น ย ส า ค ญ (p<0 . 001 ) โ ดยกล ม ผพการทมจตอาสาใหการดแลตอเนองมความ พงพอใจเดมอย ในระดบปานกลางและมาก รอยละ 42.8 เพมขนเปนระดบมากทสดถง รอยละ 100 (ตารางท 4) เนองจากในการเยยมบานของจตอาสาสามารถชวยแบงเบาภาระของผดแลลง เชน การบรหารรางกาย การจดสงแวดลอมภายในบานการชวยดแลสขอนามยสวนบคคล การพดคยใหก าลงใจ เปนตน

ภาวะแทรกซอนท เกดขนระหวางกลมทดลองและกลมเปรยบเทยบ พบวา ผพการในกลมทดลองเกดภาวะแทรกซอน ไดแก ขอตด แผลกดทบ โรคผวหนงและขาดสารอาหาร จ านวน 6 ราย

กลมเปรยบเทยบเกดภาวะแทรกซอน จ านวน 13 ราย เมอเปรยบเทยบการเกดภาวะแทรกซ อนพบว า ในกล มทดลองภาวะแทรกซ อนลดลงร อยละ 34.5 กล มเปรยบเทยบภาวะแทรกซอนลดลง รอยละ 20.4 กลมทดลองภาวะแทรกซอนเพมขนรอยละ 2.1 กลมเปรยบเทยบภาวะแทรกซอนเพมขน รอยละ 16.3 อยางมนยส าคญ (ตารางท 4) ในระหวางการศกษาเหนความตอเนองของจตอาสาในการดแลผ พการทบาน เชน ในกลมทดลองผ พการทางการเคลอนไหว ทไดรบการดแลตอเนองทบานจากจตอาสาดแลผพการ (อสพ.) ออกเยยมบานจ านวนมากถง 180 ครง คดเปน รอยละ 28.4 รองลงมาเปนจตอาสาผ พการและจตอาสาดแลผส งอาย จ านวน 128 ครง และจ านวน 93 ครง คดเปนรอยละ 20.2 และ รอยละ 14.7 ตามล าดบ จตอาสาหมอเมอง ไดท าการบ าบดรกษาตาม ภมปญญาพนบานโดยการนวด ตอกเสน ประคบสมนไพร ย าขาง การฮองขวญ เปนตน รวมทงยงมจตอาสาพระสงฆรวมเยยมบาน โดยการใหธรรมมะ ใหพร ผกขอมอ ใหก าลงใจ ซงสงทจตอาสาไดรวมกนดแลผ พการอยางตอเนองแบบองครวม คอ ใหการดแลทงดานรางกาย จตใจ สงคม และจตวญญาณ สงผล ท าใหการปฏบตกจวตรประจ าวนผพการ (ADL) เพมขน ความเครยดของผดแลลดลง ความพงพอใจตอเจาหนาทและจตอาสาในการดแล ผพการเพมขนอยในระดบมากถงมากทสด และลดการเกดภาวะแทรกซอนลง




ตารางท 1 ลกษณะทวไปของกลมทไดรบการเยยมบานรปแบบปกตและกลมจตอาสามสวนรวม

ลกษณะทศกษา

กลมเยยมบานโดย จตอาสามสวนรวม

(กลมทดลอง)

กลมเยยมบานรปแบบปกต

(กลมเปรยบเทยบ) P-value

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ เพศ 0.683 ชาย 27 55.1 29 59.2 หญง 22 44.9 20 40.8 อาย (ป) 0.927 ต ากวา 15 1 2.0 1 2.0 15-40 9 19.4 8 16.4 41-60 17 32.7 15 30.6 มากกวา 60 22 45.9 25 51.0 เฉลย (SD) 59.3 ( 20.0 ) 57.7 ( 22.0 ) สถานภาพสมรส 0.191 โสด 5 10.2 8 16.4 สมรส 34 69.4 32 65.3 หมาย 10 20.4 6 12.2 หยา , แยก 0 0.0 3 6.1 การศกษาสงสด 0.602 ไมไดรบการศกษา 28 57.1 26 53.1 ประถมศกษา 16 32.7 18 36.7 มธยมศกษา 4 8.2 2 4.1 ปวช./ ปวส./ อนปรญญา 1 2.0 2 6.1 อาชพ 0.257 ไมไดประกอบอาชพ 41 83.7 43 87.8 เกษตรกรรม 6 12.2 2 4.0 รบจาง 2 4.1 4 8.2 รายไดเฉลยของครอบครวตอเดอน (บาท) 0.670 ต ากวา 1,000 12 24.6 9 18.4 1,001 – 3,000 28 57.1 32 65.3 3,001 – 5,000 6 12.2 3 6.1 5,001 – 8,000 2 4.1 4 8.2 8,001 ขนไป 1 2.0 1 2.0


107ปท 9 ฉบบท 1/2560

ตารางท 2 ระยะเวลา สาเหตความพการ ผดแล การไดรบการเยยมบาน และการเกดภาวะแทรกซอน




กลมเยยมบานรปแบบปกต (กลมเปรยบเทยบ) P-value

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ ระยะเวลาทเกดความพการ 0.604 1- 5 ป 23 47.0 21 42.9 6-10 ป 18 36.7 16 32.7 > 10 ป 8 16.3 12 24.5 สาเหตความพการ 0.667 เปนมาแตก าเนด 4 8.2 6 12.3 อบตเหต 13 26.5 15 30.6 การเจบปวย 32 65.3 28 57.1 ความสมพนธของผดแล 0.312 บดา / มารดา 8 16.3 5 10.2 คสมรส 14 28.6 15 30.6 บตร 20 40.8 23 46.9 พ – นอง 3 6.1 2 4.1 บตรสะใภ / บตรเขย 4 8.2 4 8.2 เจาหนาทมาเยยมบาน (ครง) 0.830 1 – 5 ครง 20 40.8 18 36.7 6 – 10 ครง 22 44.9 25 51.0 > 10 ครง 7 14.3 6 12.3 จตอาสามาเยยมบาน (ครง) 0.001 1 – 5 ครง 4 8.2 32 65.3 6 – 10 ครง 18 36.7 15 30.6 > 10 ครง 27 55.1 2 4.1 ภาวะแทรกซอนทเกดขนระหวางการศกษา ขอตด 2 4.1 6 12.2 0.268 แผลกดทบ 1 2.0 2 4.1 1.000 โรคผวหนง 2 4.1 3 6.1 1.000 ขาดสารอาหาร 1 2.0 2 4.1 1.000




ตารางท 3 ประเภทของจตอาสาทเยยมบาน




กลมเยยมบาน รปแบบปกต

(กลมเปรยบเทยบ) จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

ประเภทของจตอาสาทมาเยยม ( ครง ) จตอาสาผพการ 128 20.2 49 25.5 จตอาสาหมอเมอง 24 3.8 10 5.2 จตอาสาวยทอง 72 11.4 12 6.3 จตอาสาดแลผพการ (อสพ.) 180 28.4 24 12.5 จตอาสาพระสงฆ 36 5.7 15 7.8 อาสาสมครดแลผสงอาย (อผส.) 93 14.7 20 10.4 จตอาสานอย (เยาวชน) 12 1.9 5 2.6 อาสาสมครสาธารณสข (อสม.) 64 10.1 49 25.5 จตอาสาองคกรสวนทองถน 24 3.8 8 4.2

ตารางท 4 ผลการดแลผพการทางการเคลอนไหวกอนและหลงการศกษาระหวางกลมเยยมบาน รปแบบปกตและกลมเยยมบานโดยจตอาสามสวนรวม

ลกษณะทศกษา กลมเยยมบานโดยจตอาสา มสวนรวม(กลมทดลอง)

กลมเยยมบานรปแบบปกต (กลมเปรยบเทยบ) P-value

กอน หลง กอน หลง ADL , n(%) 0-30% 24 (48.9) 1 (2.0) 24 (48.9) 8 (16.4) 31-75% 25 (51.1) 31 (63.4) 25 (51.1) 41 (83.6) 76-100% 0 17 (34.6) 0 0 เฉลย (SD) 39.9(16.3) 67.5(14.4) 40.5(16.8) 47.6(15.5) <0.001 ความเครยด (คะแนน) , n(%) เลกนอย (0-23) 0 42 (85.7) 5 (10.2) 23 (46.9) ปานกลาง (24-41) 36 (73.5) 7 (14.3) 36 (73.4) 25 (51.1) สง (42-61) 13 (26.5) 0 8 (16.4) 1 (2.0) รนแรง 62 ขนไป 0 0 0 0 เฉลย (SD) 39.2 (6.0) 22.6 (3.4) 38.4 (7.3) 26 (5.9) <0.001 ความพงพอใจ (คะแนน), n (%) นอย (50-60) 0 0 5 (10.2) 0 <0.001 ปานกลาง (61-70) 21 (42.9 ) 0 11 (22.4) 4 (8.1 ) มาก (71-80) 21 (42.9) 0 11 (22.4) 31(63.3) มากทสด 80 ขนไป 7 (14.2) 49 (100) 3(6.1) 14 (28.6) ภาวะแทรกซอน , n (คน) ภาวะแทรกซอนลดลง 17 34.5 10 20.4 <0.001 ภาวะแทรกซอนคงเดม 31 63.4 31 63.3 ภาวะแทรกซอนเพมขน 1 2.1 8 16.3

หมายเหต P-value ใช สถต t-test เปรยบเทยบความแตกตางของคาเฉลยของคะแนน ADL และใช exact probability test เปรยบเทยบความแตกตางของจ านวนผปวยกอนและหลง ของ 2 กลม


109ปท 9 ฉบบท 1/2560

วจารณ

ผลการศ กษาคร งน แสดงให เห นว า การดแลผพการทางการเคลอนไหวควรมจตอาสาในชมชนใหการดแลรวมกบทมสขภาพซงจตอาสาแตละกลมจะไดรบการอบรมใหความรและ ฝกทกษะในการดแลผปวยผพการทงรายกลมและรายบคคล จากทมเยยมบานและทมสหสาขาวชาชพโรงพยาบาล ในลกษณะรและท าไดตามบทบาทหน าท ท สามารถปฏ บ ต ได เช น จตอาสาผพการ พดคยใหก าลงใจชวยเหลอและใหค าแนะน าเบองตน จตอาสาดแลผ พการ ใหความรและบรหารรางกายแกผพการ จตอาสาหมอเมอง ท าพธกรรม ตอกเสน เชดแหก ย าขาง จตอาสาพระสงฆดแลดานจตใจ จตวญญาณ ผกขอมอ ใหพร ใหธรรมะ องคกรปกครองสวนทองถน เชน อบต. เทศบาลชวยปรบสภาพ แวดลอมภายในบานสรางหองน าท เหมาะสม แกผปวย ชวยเหลอเรองเบยยงชพ เปนตน ซงจะสงเสรมใหผพการมอาการทดขนอยางรวดเรว ลดการเกดภาวะแทรกซอน และชวยใหผดแลมความเคร ยดลดลงสอดคลองกบการศกษา การตดตามเยยมบานผพการโดยการมสวนรวมของชมชนซงมอาสาสมครดแลผพการเยยมดแลฟนฟสขภาพผพการทบานสามารถชวยลดการเกดภาวะแทรกซอนทงทางดานรางกายและจตใจ ของผพการในชมชนได และมการศกษาทพบวา ผพการทไดรบการฟนฟสมรรถภาพผพการโดยกลมจตอาสาดแลคนพการและคนในชมชนใหความรวมมอในการฟนฟสมรรถภาพคนพการอยางตอเนอง จะชวยใหผพการมความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวน (ADL) เพมขน เกดความพงพอใจในระดบมากถงมากทสด13-14

สรปและขอเสนอแนะ ควรมการสงเสรมแนวทางการพยาบาลฟนฟสมรรถภาพผพการทบาน15-16 ใหผพการ ครอบครวและชมชนมสวนรวมในการดแล ผ พการเพอใหผ พการมคณภาพชวตทด 17 และสรางจตอาสาใหมสวนรวมในการดแลสงเสรมฟนฟสขภาพผปวย ผพการในชมชนตนเองอยางตอเนองและยงยน ทมสขภาพใหการยอมรบและชนชมในการดแลผปวยผพการทบาน โดยการมสวนรวมของครอบครวและชมชนโดยชมชนเพอชมชน 18-19 มอบเกยรตบตรและโลหรางวลเชดชการท าความดของจตอาสา ปละ 1 ครง สรางความภาคภมใจใหแกจตอาสาและครอบครว อกทงยงสามารถน าความรและผลการวจยครงนไปเปนแนวทางในการดแล ผพการประเภทอนและกลมผปวยโรคเรอรงตอไป ประโยชนจากการท าวจย และการน าไปใชในการพฒนาระบบบรการสขภาพ ควรมการทดสอบหรอประเมนจตอาสาหรออาสาสมครซงเปนผทผานการอบรมการดแลฟนฟ สขภาพผ พการวาไดตามเกณฑ ทก าหนดมความร ความสามารถจรง และตดตามประเมนทกษะเปนระยะ เพอใหการบรการการดแลผพการทบานมคณภาพ กตตกรรมประกาศ คณะผ วจยขอขอบคณ ศ.ดร.นพ. ชยนตรธร ปทมานนท, รศ. ชไมพร ทวชศร , นพ.เกยรตชาย จระมหาวทยากล ผอ านวยการโรงพยาบาลแมลาว, นางสชาดา จระมหาวทยากล หวหนากลมการพยาบาล คณะกรรมการวจยโรงพยาบาลเชยงรายฯ เจาหนาทผเกยวของทกทาน ผพการ ผดแลผพการ และจตอาสาในชมชน ทใหความรวมมอในการรวบรวมขอมลและจดท ารายงานวจยฉบบน




References 1. Office for the Promotion and Protection of the Disabled. (2555). Statistics on disability registration by type of disability and gender and region. Ministry of Social Development and Human Security. Bangkok: Sri Muang Printing. 2. Kittum P. (2551). The evolution of disability rehabilitation in Thailand. Query source August 2551, from http://www.tddf.or.th/tddf/ library/files/pdf/library-2006-09-24-36.pdf. 3. Tawintarapakti K. (2540). Clear the way for rehabilitation: toward sustainable development of the disabled people. Bangkok: Office of the Rehabilitation Commission for the Disabled people Department of Public Welfare. 4. Cheausuwantavee T. (2549). The appropriate strategies on community-based rehabilitation for Putthamonthon district, Nakornpathom province:[dissertation]. Nakornpathom; Ratchasuda –College Mahidol University;1997. 5. Jalernsan P., Sansurn R., Toonsrili C. (2553). Factors influencing the quality of life of physically disabled persons in Samut Prakarn Province. Journal of the Royal Thai Army Medical Journal.11: 80-88.

6. World Health Organization. (2004). CBR: a strategy for rehabilitation, equalization of opportunities, poverty reduction and social inclusion of people with disabilities. Geneva: World Health Organization. Office for the Promotion and Protection of the Disabled, 2550 7. World Health Organization. Report of 3rd - 4th meeting on development of CBR guidelines.[Internet].2012 [Cited 2012 May 5], Available from http://www.who.int/disabilities/030507_CBR_guideline_3rd_meeting_report.pdf. 8. Suna N. (2555). Attitudes of people with disabilities toward empowerment. Bangkok: Thammasat University; 2012 9.Punkitdee S. Use of educational process and analyse participation of the community with Conmnunity-baswd rehabilitation for the disabled people. Medical Rehabilitation Journal, 8(3), 23-26. 10. Prasarnaticom W. Caring for chronic patients at home: nursing care for chronic illness and family. Bangkok: Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital Mahidol University;2010 11. Mae Lao Hospital. Annual report of Home Health Care Mae Lao Hospital. Chiang Rai: Home Health Care Mae Lao Hospital; 2011


111ปท 9 ฉบบท 1/2560

12. Juntra M., Kangkran S., Hawhan J. Model of promoting participatory behavioral disability for People with disabilities Tumbol Nong Bua Aumphur Sikhoraphum Surin Province. Public Health Journal. 2011;7(1): 12-15. 13. Sirindhorn Center for Rehabilitation of National Persons with Disabilities. Nursing principles for rehabilitation of the disabled people:documentation for the rehabilitation program. Nonthaburi; 2008 14. Onchuanjit S., Treethong R. Home health care service. 2nd ed.Songkla: Faculty of Nurseing, Prince os Songkla Universityy; 2006 15. Janaksornkun S. Role of disabled people and families in improving the quality of life of the disabled in the community.[dissertation]. Chiang Mai : Chiang Mai University; 2004. 16. Dewees M. (2004). Disability in the family: a case for reworking our commitments.Journal of Social Work in Disability & Rehabilitation, 3(1), 3-20. 17. Edmaonds LJ. Mainstreaming community based rehabilitation in primary health care in Bosnia-Herzegovina. Disability & Society, 20(3), 293-309.

18. Khumklang S, Yeiymphul A, Ponkrit N. Development of home visits for the disabled through community involvement. Ban saitho Health Promotion Hospital.[Internet].2012[cited 2012 Aug 20] Available from: http//hrm.moph.go.th/virtual_users/.../work_02984_291112_113757.pdf. 19. Edmaonds, L. J. Mainstreaming community based rehabilitation in primary health care in Bosnia-Herzegovina. Disability & Society 2005; 20(3) : 293-309.




113ปท 9 ฉบบท 1/2560

การปนเปอนของปรมาณฟลออไรดในแหลงน า ตาบลสนปามวง อาเภอเมอง จงหวดพะเยา

วชรา นพคณ วทม.*,พรรคพล ชะพลพรรค วทบ.*, ภทรวด สกใส วทบ. *

บทคดยอ ความเปนมา ฟลออไรดสามารถพบไดตามธรรมชาต ทงดน หน นา โดยเฉพาะพนททเปนภเขา มบอนาพรอน พวกนาบาดาลจะมฟลออไรดมากกวาแหลงนาตามธรรมชาต ในภาคเหนอแหลงนาและนาประปาหมบานมแหลงนาจากนาใตดน การไดรบปรมาณฟลออไรดในปรมาณทมากเกนไป เปนสาเหตของโรคเกยวกบฟน และโรคกระดก การหาปรมาณฟลออไรดในแหลงนาของจงหวดพะเยาจงมความสาคญ วตถประสงค เพอศกษาทาการศกษาการปนเปอนของปรมาณฟลออไรดในแหลงนา และหาความสมพนธของปรมาณฟลออไรดกบชนดนา และพนทเกบตวอยาง วธการศกษา เกบตวอยางนาทกประเภท และทกหมบาน ของพนทตาบลสนปามวง จานวน 30 ตวอยาง ทาการตรวจวเคราะหหาปรมาณฟลออไรด โดยวธไอออนโครมาโตกราฟ และเกบขอมลทวไปโดยใชแบบสอบถาม วเคราะหขอมลและผลทได Chi-square Test ผลการศกษา ผลการวเคราะหหาปรมาณฟลออไรคในตวอยางนา 30 ตวอยาง พบวา ปรมาณฟลออไรดไมผานเกณฑในตวอยางนา ประปาหมบาน และ นาบอตน 15 ตวอยาง คดเปน รอยละ 50 ปรมาณฟลออไรดมคามธยฐานท 0.67 คาสงสดท 2.94 ปรมาณฟลออไรด มความสมพนธกบชนดนาอยางมนยสาคญสถตทระดบ 0.05 สรปผลและขอเสนอแนะ พบการปนเปอนของปรมาณฟลออไรดในแหลงนา จากพนททศกษา รอยละ 50 มฟลออไรดเกนเกณฑมาตรฐาน ผเกยวของควรพจารณาในการกาจดฟลออไรดในนาและตรวจ ตวบงช ไดแก ปรมาณฟลออไรดในปสสาวะ สภาพฟนกระ รวมถงสอสารความเสยงใหประชาชน ทไดรบผลกระทบถงอนตรายและวธกาจดฟลออไรดในแหลงนา คาสาคญ ฟลออไรด, ปรมาณฟลออไรดในนา แหลงนา, ฟนตกกระ

*ศนยวทยาศาสตรการแพทยท1/1 เชยงราย

นพนธตนฉบบการปนเปอนของปรมาณฟลออไรดในแหลงน�า ต�าบลสนปามวง

อ�าเภอเมอง จงหวดพะเยา


FLUORIDE CONTAMINATION IN GROUNDWATER OF SANPAMOUNG SUBDISTRICT MOUNG DISTRICT PHAYAO

Watchara Nophakhun M.Sc.* Packpol Chaponpack BSc. Pattrarawadee Suksi BSc.*

ABSTRACT BACKGROUND Fluoride was found in soil, stone and water especially at mountain area, hot spring. Ground water had fluoride more than other natural water. In Thailand water resources and tab water that got water from ground water. Water resources in northern part and community tape water that got water from groundwater Prayou Province found fluoride over department of health criteria at Ampor Muong and Ampor June. Exess Fluoride in water cause bone and teeth diseases OBJECTIVE To study the violence fluoride in water at Tumbol Sunpamoung Muong district Prayou Province and the relation with area and type of water. METHODS Examine 30 samples were selected from water sources of Tumbol Sunpamuang. Investigation quality of fluoride by Ion exchange chromatography, collected data with questionnaire and interpreted by computer programed. RESULTS The results were about 36.36 percent higher than criteria, the median fluoride was 0.67 ppm, the maximum content was 2.94 ppm and average was 0.67 ppm. There were non-correlation of the area of water collected, water for cooking and water development statistically significant (P > 0.05). CONCLUSION AND DISCUSSION The finding indicated that fluoride in water was a problem. The water should be solution by responsibility officers and the people acknowledged about how fluoride effect to their health, investigation of fluoride in urine and lesion of fluorosis on teeth. KEYWORDS Fluoride, Fluoride content in water sources, Dental Fluorosis *Regional Medica Science Center 1/1 Chiangrai

นพนธตนฉบบวชรา นพคณ, พรรคพล ชะพลพรรค, ภทรวด สกใส

115ปท 9 ฉบบท 1/2560

ความเปนมา ฟลออไรด สามารถพบไดตามธรรมชาต

ทงดน หน นา โดยเฉพาะพนททเปนภเขามบอน าพรอน พวกน าบาดาลจะมฟลออไรดมากกวาแหลงนาตามธรรมชาต1 การไดรบในปรมาณทมากเกนไปกจะทาใหเกดอนตรายไดการเกดพษของฟลออไรด การเกดพษชนดเรอรง เกดจากการไดรบฟลออไรดในขนาดทเกนกวาขนาดทสมควรจะไดรบเปนระยะเวลาตดตอกนเปนเวลานาน อาการทแสดงออก ไดแก ฟนตกกระและจะมปวดขอมอ ขอเทา ถาเปนมากลกลามไปยงกระดกสนหลงจะไมสามารถเคลอนไหวได ทาใหหายใจลาบากและตายในทสด2 ผปวยโรคฟนตกกระ มแนวโนมเพมมากขน โรคฟนตกกระนมสาเหตมาจากการทผปวยไดรบปรมาณฟลออไรดมากกวาปกตในชวงพฒนาฟน ทาใหเกดความผดปกตในการสะสมแรธาตในตวฟนและแสดงลกษณะทางคลนก คอ มแถบหรอจดสขาว สเหลองเขม หรอสนาตาลเขมอาจพบภาวการณมชนเคลอบฟนบกพรองในบางตาแหนงรวมดวย โดยขนอยกบความรนแรงของโรค3 ฟนตกกระพบในเขตภาคเหนอตอนบน จงหวดเชยงใหม ลาปาง ลาพน และทางตะวนตกของประเทศ จงหวดกาญจนบร เพชรบร ปจจบนมรายงานพบฟนตกกระรนแรงในหลายพนทในเขตภาคกลางและภาคใต เชน จงหวดสพรรณบร นครปฐม และสงขลา เปนตน

ปจจบน มการนานาบาดาลมาผลตเปนประปาช มชนมากข นต างจากในอด ตทประชาชนบร โภคน าฝน น าบ อต นหร อ นาผวดนจากแมนาลาธารซงมฟลออไรดตาฟลออไรดมกพบมากในแหล งน าบาดาลมากกวาแหลงนาผวดนโดยเฉพาะพนททางภาคเหนอของประเทศไทยเนองจากสภาพทางธรณวทยา4 ฟลออไรด สามารถตรวจไดจากปสสาวะ โดยวธ Ion Selective Electrod5

พนทบานสนปาบง หม 6 เปนชมชนประสบปญหาเร องของคณภาพน าท ใช ในการอปโภค บรโภค มคาฟลออไรดทสงเกนมาตรฐาน สานกงานสาธารณสขจงหวดพะเยา ฝายทนตสาธารณสข และศนยทนตสาธารณสขระหวางประเทศ ไดสมเกบตวอยางนามาวเคราะห เพอประเมนสถานการณการกระจายของฟลออไรด ในแตละพนท ป พ.ศ. 2552 พบ ปรมาณฟลออไรดเกนมาตรฐานในหลายแหลง และพนทตาบล สนปามวง อาเภอเมอง จงหวดพะเยา เปนพนทหนงทพบวา มปรมาณฟลออไรดสงเกนเกณฑมาตรฐาน6 ใน พ.ศ. 2553 มการเกบตวอยางนาจากแหลงนาดบทกแหล งในหมบานของตาบลสนปามวง อาเภอเมอง จงหวดพะเยา7 เชน นาผวดน นาบอ นาบาดาล นาประปาหมบาน ไปตรวจวเคราะหพบวา ผลการตรวจปรมาณฟลออไรด บานสนปาบง หมท 6 มปรมาณฟลออไรดเทากบ 2.65 มก./ลตร ซงถอวามปรมาณฟลออไรดสงเกนคามาตรฐานท กาหนดถง 3.8 เทา โดยเกณฑคามาตรฐานกาหนดไว ไมเกน 0.7 มก./ลตร8




ในประเทศไทยมการนาถานกระดกมาใชทาไสกรองสาหรบเครองกรองลดปรมาณ ฟล ออไรด ในน าชนดตดต ง ในคร วเร อน(Households Defluoridator) มาตงแตป พ.ศ. 2525 และในป พ.ศ. 2535 กไดมการส ร า ง เ ค ร อ ง ก ร อ ง ช น ด ใ ช ใ น ช ม ช น (Community Defluoridator) ขนซงเครองกรองตางๆ ดงกลาวในชวงเวลานนถกใชงาน ในเขตอาเภอดอยสะเกด จงหวดเชยงใหม อย เปนเวลานานหลายป ปจจบนไดมการปรบปรงและนามาใชงานในบางพนทของประเทศไทย9

วตถประสงค เพอศกษาทาการศกษาการปนเปอนของปรมาณฟลออไรดในแหลงนา และหาความสมพนธของปรมาณฟลออไรดกบชนดนา และพนทเกบตวอยาง วธการดาเนนงาน 1. สมเกบตวอยางนา จากแหลงนาตางๆ ของตาบลสนปามวง ไดแก นาจากอางเกบนาแมตอม นาบาดาล นาประปาภเขา นาประปาหมบาน นาจากนาบอตน นาจากโรงนาดม และ นาฝน จานวนทงสน 30 ตวอยาง 2. ตรวจวเคราะห หาปรมาณ ฟลออไรด โดยวธ IC (Ion Chromatrography) ซงเปนรปแบบหน งของลคควดโครมาโตกราฟประสทธภาพสง เพอใชในการแยกสารละลายและหาปรมาณไอออนในสารละลายทมนาเปน ตวทาละลาย โดยการใชคอลมนทบรรจดวยสารแลกเปลยนไอออนเปนเฟส คงทมเฟสเคลอนท ผานไปยงคอลมนททาใหเกดการแยกประจขนและสารละลายเฟสเคลอนทจะพาประจตาง ๆ ไหลผานไปยงระบบกาจดไอออนรบกวนซงจะกาจดไอออนของเฟสเคลอนทใหมคาการนาไฟฟาทตา

ด งน นจะ เหล อ เ พย ง ไอออนของสารละลายตวอยางผานเขาสระบบตรวจวดคาการนาไฟฟาโดยความสามารถในการแลกเปลยนขนอยกบจานวนประจ และ ขนาดของไอออน10 สารละลายตวอยางทฉดเขาสเครอง IC จะถกนาพาใหเคลอนท โดยสารละลายเฟสเคลอนทจะพาประจตาง ๆ ไหลผานไปยงระบบกาจดไอออนรบกวนซงจะกาจดไอออนของเฟสเคลอนทใหมคา การนาไฟฟาทต า จะเหลอเพยงไอออน ของสารละลายตวอยางผานเขาสระบบวดคา การนาไฟฟา คานวณความเขมข นของฟลออไรด โดยใชพนทใตพคเทยบกบกราฟมาตรฐานมหนวยเปน mg/L11 (ภาพท1 )

ภาพท 1 Flow Diagram ของการตรวจวเคราะห

ฟลออไรด


117ปท 9 ฉบบท 1/2560

ตารางท 1 ผลการวเคราะหหาปรมาณฟลออไรด ในแหลงนา ตาบลสนปามวง อาเภอเมอง จงหวดพะเยา ปงบประมาณ 2559

แหลงตวอยางน า

ผลการตรวจสอบฟลออไรด(คานวณ

เปนฟลออรน) มก./ล.(ppm)

ผาน (เกณฑมาตรฐาน

กรมอนามย)

นาอางเกบนาแมตอม ม.7 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 0.11 1 นาบาดาลบอโยก ม.7 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 0.05 1 นาประปาภเขา ม.7 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 0.05 1 นาประปาหมบานผาชางมบ ม.1 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 0.20 1 นาบอตน ม.1 49/1 ม.1 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 0.25 1 นาประปาหมบานทงตนส ม.2 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 0.73 0 นาบอตน ม.1 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 0.61 1 นาประปาหมบานสนปเลย ม.3 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 0.84 0 นาบอตน ม.3 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 1.47 0 นาประปาหมบาน ม.5 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 0.80 0 นาประปาหมบาน ม.5 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 0.79 0 นาประปาหมบาน ม.8 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 0.97 0 นาบอตน ม.8 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 1.38 0 นาประปาหมบาน ม.4 ต.สนปามวง อ.เมอง จงพะเยา 1.13 0 นาประปาหมบาน ม.4 จดท 2 ต.สนปามวง อ.เมอง จงพะเยา 1.12 0 นาประปาหมบานสนบง ม.6 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 2.94 0 นาบาดาลบอโยก ม.6 ต.สนปามวง องเมอง จงพะเยา 0.86 0 นาโรงนาดม A บานผาชางมบ ม.1 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา ไมพบ 1 นาประปาหมบาน ม.8 ผานเครองกรองนา ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 0.06 1 นาโรงนาดม B บานสาง 79 ม.2 ต.บานสาง อ.เมอง จ.พะเยา ไมพบ 1 นาบอตน ม.6 91 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 0.88 0 นาบอตน ม.6 49 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 1.2 0 นาบอตน ม.6 37 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 1.26 0 นาบอตนกลางทง ม.6 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 1.27 0 นาฝน ม.6 45 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา นอยกวา0.04 1 นาฝน สาธารณ ม.6 45 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา ไมพบ 1 นาฝน ม.6 เบอร 3 50 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา ไมพบ 1 นาฝน ม.6 ใหม 1 28 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา นอยกวา0.04 1 นาฝน ม.6 เบอร 1 91 ต.สนปามวง อ.เมอง จ.พะเยา 0.06 1 โรงนาดม C 201 ม.4 ต.บานตอม อ.เมอง จ.พะเยา ไมพบ 1

รวม ( รอยละ 50) 15




ตางรางท 2 รอยละของชนดแหลงนา และผลการตรวจวเคราะห ของตาบลสนปามวง อาเภอเมอง จงหวดพะเยา

ชนดตวอยาง จานวน สงตรวจ

ผลการตรวจสอบ (หนวย:ตามประกาศกระทรวง

สาธารณสข) คดเปนรอยละ

ทไมผานเกณฑมาตรฐาน หมายเหต

ผาน ไมผาน นาอางเกบนา 1 1 นาบาดาล 2 2 นาประปาภเขา 1 1 นาประปาหมบาน 10 5 5 50.0 นาบอตน 8 5 3 37.50 นาโรงนาดม 3 3 นาฝน 5 5

รวม 30 22 8 36.36 ตารางท 3 คาสถตของปรมาณฟลออไรด

ปรมาณฟลออไรด (ppm) มธยฐาน (Median) 0.67 คาตาสด (Minimuum) 0.00 คาสงสด (Maximum) 2.94 คาเฉลย(สวนเบยงเบนมาตรฐาน,sd) 0.67

ตารางท 4 คาสถต ทดสอบความสมพนธ ชนดแหลงนาพนทเกบตวอยางกบปรมาณฟลออไรด

คา P-value ชนดแหลงนา 0.016 พนททเกบตวอยาง 0.154


119ปท 9 ฉบบท 1/2560

3. วธการรวบรวมขอมล รวบรวมขอมลพนท และขอมลผลการตรวจว เคราะห ทางหองปฏบตการ 4. ว เคราะห ข อม ลความส ม พนธ ชนดตวอยาง และ พนท เกบตวอยาง กบจ านวนต วอย างท ผ าน ค าฟล ออไรด ทเหมาะสมในนาท 0.7 มลลกรมตอลตร (ppm) โดยใชโปรแกรมคอมพวเตอร ทความเชอมน.5 ผลการศกษา

จากการว เคราะห พบวา ปรมาณฟลออไรดทตรวจ มคาอยระหวาง 0.05-2.94 มก.ตอลตร (ตารางท 1) พบปรมาณฟลออไรดเกนเกณฑมาตรฐานตามประกาศของอนามย รอยละ 50 (ตารางท 2) คาปรมาณฟลออไรดมคามธยฐานท 0.67 (ตารางท 3) คาปรมาณฟลออไรดมความสมพนธ กบชนดแหลงนา (ตารางท 4) วจารณ จากการท ม การศ กษาฟล ออไรด ในแหลงนา ตาบลสนปามวง อาเภอเมอง จ งหวดพะเยา จาการศกษาคร งน ย งพบฟลออไรดเกนเกณฑมาตรฐานฟลออไรดในนาไมสามารถกาจดไดโดยวธทวไป และเปนสารทมผลกระทบในระยะยาว ซงยอมมผลกระทบตอสขภาพของประชาชนทอาศยอยบรเวณดงกลาว

สรป ผลการศกษาการปนเปอนฟลออไรด ในแหลงน าตาบลสนปามวง อาเภอเมองจงหวดพะเยา พบวา มการปนเปอนฟลออไรดในตวอยางนา รอยละ 50 ชนดนาทพบ ไดแก นาประปา และนาจากบอนาตน เมอทดสอบสถตดวย Chi-square Test มความสมพนธระหวางปรมาณฟลออไรดกบชนดแหลงนา ขอเสนอแนะ

ฟลออไรดในนาสนปามวง มปรมาณทเกนเกณฑมาตรฐาน เปนขอมลทจะเปนประโยชนตอหนวยงานทเกยวของ นาไปใชประโยชน ในการส อสารความเส ยงใหประชาชนทไดรบผลกระทบความรถงอนตราย และหาวธกาจดฟลออไรดในนา นอกจากนแลวการศกษาดชนตวบงชของการแสดงการไดรบปรมาณฟลออไรด ท เปนอนตรายตอสขภาพ สามารถนามาประกอบการศกษาในการประเมนความเสยง ได แก ป ร ม าณฟล ออ ไ รด ใ นป สส าวะ ฟนตกกระ เปนตน กตตกรรมประกาศ ขอขอบพระคณ ผ อ านวยการศนยวทยาศาสตรการแพทยท 1/1 เชยงรายทใหการสนบสนนในการศกษาครงน ผอานวยการ สถานอนามยเฉลมพระเกยรต อนาลโย ทใหความอนเคราะหเกบตวอยางนา และขอมลตวอยางนา




References 1. Surat Mongkolchaiaranya. Fluoride, silent danger in drinking water. [article].jul 23 2017 Available from: http://www.thaihealth.or.th/Content/26587-%27 2. Narawan Choawit. Fluoride. [Article] 6/10/2553 9:04:02. 2017jul23.2017 Available from: http://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/articledetail.asp?id=91 3. Farida Piengsuk. Fluorosis. [cited 20 Jul,2560];1(1):[ 12 page] Available from :http://web1.dent.cmu.ac.th/ cmdj/fulltext/fulltext_2558_35_2_354.pdf 4. Mongkol chaiaranya .Flooride the silence danger in drinking water and using water - Thaihealth.or.th | [Internet]. Thaihealth.or.th. [cited 2016 Aug 29]. Available from: http://www.thaihealth.or.th/Content/26587-` Flooride the silence danger in drinking water and using water. 5. NIOSH Manual of Analytical Methods (NMAM), Fourth Edition, 8/15/94. FLUORIDE in urine.cited. 2007. Jul 25. Available from: https://www.cdc.gov/niosh/docs/2003-154/pdfs/8308.pdf

6. Bureau of Food and water Sanitation. Standard of Drinking water quality (department of Health). [Internet]. [cited 2017 Aug 8]. Available from: http://www. http://foodsan.anamai.moph.go.th/main.pph?filename=water 7. Keingsak Simok et al. Appication of health believability for behavior change preventing excess criteria of fluoridefromof Tumbol Tungroungtong Ampor June Phayao Province model. Journal of Narasoun. 2560;[cite 20 Jul.2012]: Available from: http://journal.up.ac.th/files/journal_issue_list/1171_51.pdf 8. Amporn Yana .Approriate method in resolve the problem of exess fluoride contamination effect to community health at Sunpabong Moo 6 Sunpamoung Moung Prayou. article.cited2007,jul,2012. Available from: http://www.trf.or.th/2014-01-07-08-33-5/5520-rdg57n0018 9. Montol Kongpun. Get rid of Fluoride from Drinking water. [Internet]. [cited 2017 Aug 7]. Available from: http:// http://fluoride.awardspace.com/new%20archive/waterfreduct.htm


121ปท 9 ฉบบท 1/2560

10. Chotiga Oonchai. SOP 3802049, Method of Ion chromatography (IC) model ICS-3000 by DIONEX. Regional Medical Science Center 1/1 chiangrai.Department of Medical Science.Ministry of Health. May 2006. 11. Pornpimol Somlit. SOP 3802056. Analysis of Fluoride, chloride and nitrate in water by Ion chromatography. Regional Medical Science Center 1/1 chiangrai.Department of Medical Science.Ministry of Health. Nov 2009.




123ปท 9 ฉบบท 1/2560

ผลของโปรแกรมการรบรความเชอดานสขภาพตอระดบทศนคตในสตร ทเขารบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก ต าบลทาขาวเปลอก อ าเภอแมจน

จงหวดเชยงราย

กานดา ศรตระกล พ.ว.* พษณรกษ กนทว ปร.ด.**


โรคมะเรงปากมดลกพบเปนอนดบ 2 ทพบในเพศหญง การตรวจคดกรองเปนประจ าชวยใหพบเซลลมะเรงในระยะเรมแรกทไมรนแรง ซงการรบรความเชอดานสขภาพมผลตอการเขารบการตรวจคดกรอง ดงนนจงไดพฒนาเปนโปรแกรมการรบรความเชอดานสขภาพเพอสงเสรมความรและปรบเปลยนทศนคตและพฤตกรรมใหสตรกลมเสยงตอการเขารบการคดกรองโรคมะเรงปากมดลก จากรายงานการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล ทาขาวเปลอก อ าเภอแมจน จงหวดเชยงรายป พ.ศ. 2556 – 2559 เทากบ รอยละ 1.25, 0.90, 22.36 และ 11.09 ตามล าดบ ซงมผลการคดกรองทต ากวาตวชวดทก าหนดไวมากกวารอยละ 80 วตถประสงค

ศกษาผลของโปรแกรมการรบรความเชอดานสขภาพตอระดบทศนคตในสตรทเขารบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก วธการศกษา

เปนการวจยกงทดลองชนดกลมเดยววดกอนและหลงการทดลองในสตรอาย 30 – 60 ป จ านวน 351 คน ทเขารบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก ซงมาจากการค านวณและการสมตวอยางโดยใชหลกความนาจะเปน กลมตวอยางท าแบบประเมนการรบรความเชอดานสขภาพและทศนคตตอการคดกรองมะเรงปากมดลกกอนและหลงการไดรบโปรแกรมการรบรความเชอดานสขภาพทไดจดกจกรรมใหกบกลมตวอยาง จ านวน 2 วน การวเคราะหขอมลโดยสถตพรรณนาและสถตอนมาน ไดแก Paired Samples t-test เพอเปรยบเทยบคาเฉลยความเชอดานสขภาพและทศนคต ในกอนและหลงการไดรบโปรแกรม

นพนธตนฉบบผลของโปรแกรมการรบรความเชอดานสขภาพตอระดบทศนคตในสตรทเขารบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก

ต�าบลทาขาวเปลอก อ�าเภอแมจน จงหวดเชยงราย


ผลการศกษา หลงการใหโปรแกรมการรบรความเชอดานสขภาพตอระดบทศนคตในสตรทเขารบ

การตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกพบวา การรบรโอกาสเสยงตอการเกดโรคมะเรงปากมดลก การรบรความรนแรงของโรคมะเรงปากมดลก การรบรอปสรรค และทศนคตในการเขารบ การคดกรองโรคมะเรงปากมดลกแตกตางจากกอนการทดลองอยางมนยส าคญทางสถต (P=0.05) สรปและขอเสนอแนะ โปรแกรมการรบรความเชอดานสขภาพตอระดบทศนคตในสตรทเขารบการตรวจ คดกรองมะเรงปากมดลกท าใหกลมตวอยางมระดบการรบรโอกาสเสยงตอการเกดโรคมะเรง ปากมดลก การรบรความรนแรงของโรคมะเรงปากมดลก การรบรอปสรรคและทศนคต ในการเขารบการคดกรองโรคมะเรงปากมดลกเพมขน

ค าส าคญ มะเรงปากมดลก การตรวจคดกรอง ทศนคต แบบแผนความเชอดานสขภาพ

* โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลทาขาวเปลอก เทศบาลต าบลทาขาวเปลอก อ าเภอแมจน จงหวดเชยงราย ** ส านกวชาวทยาศาสตรสขภาพ มหาวทยาลยแมฟาหลวง อ าเภอเมอง จงหวดเชยงราย

THE EFFECT OF HEALTH BELIEF MODEL (HBM) PROGRAM ON THE ATTITUDES OF WOMEN WHO RECEIVE PAP SMEAR

SERVICES IN THA KHAO PLUEAK SUB-DISTRICT, MAE-CHAN DISTRICT, CHIANG RAI

Kanda Sritrakul* Phitsanuruk Kanthawee Ph.D.**

ABSTRACT BACKGROUND Cervical cancer is found as the second rank among cancers in women. Early detection and regular screening of the cervical cancer by Pap smear test can prevent the disease severity. While the key performance index (KPI) of cervical cancer for health promoting hospital is 80%, the report from Tha Khao Plueak health promoting hospital

นพนธตนฉบบกานดา ศรตระกล, พษณรกษ กนทว

125ปท 9 ฉบบท 1/2560

showed that there were a small percentage of women in risk group of cervical cancer came for the Pap smear test from 2013 to 2016 at 1.25, 0.90, 22.36, and 11.09 respectively. Therefore, the Health Belief Model (HBM) program towards perceptions and attitude of Pap smear test was developed for cervical cancer prevention. OBJECTIVE To study the effect of Health Belief Model (HBM) program on the perceptions and attitude among women who came for Pap smear service. METHODS A quasi-experimental study in one group with pre and post-tests among 351 women aged 30-60 years old was carried out in Tha Khao Plueak health promoting hospital. A systematic random sampling of participants was applied and provided the HBM program for 2 days. After the program, the mean scores of self-evaluation tests toward perceptions and attitude for Pap smear service by using the questionnaires between before and after program were compared. The data was analyzed by descriptive study and Pair T-test. RESULTS The results showed that the perceptions of susceptibility, severity, barrier and attitude of cervical cancer screening between before and after HBM program was significantly different at P<0.05. DISCUSSION AND CONCLUSION The HBM program was effect on perceptions and attitude among the women who came for Pap smear test. This program could be applied in the health promoting hospital in order to increase the number of women in the risk group to receive the Pap smear screening test. KEYWORDS Cervical Cancer, Screening, Attitude, Health Belief Model * Health Service Center 1, Health Division, Tah Khaw Plueg Subdistrict Municipality

** School of Health Science, Mae Fah Luang University, Chiangrai




ความเปนมา โรคมะเรงปากมดลก เกดจากการตดเชอไวรสเอชพว Human Papilloma Virus (HPV) บรเวณ อวยวะเพศโดยเฉพาะบรเวณปากมดลก ปจจยเสยงสวนใหญเกดจากการการมคนอนหลายคนมเพศสมพนธเมออาย ยงนอยและตงครรภขณะอายยงนอย อาการแสดง ไดแก การตกเลอดทางชองคลอด เลอดออกกะปรบกะปรอยระหวางรอบเดอน เลอดออกหลงมเพศสมพนธ ตกขาวปนเลอด ซงอาการดงกลาวเปนอาการระยะกอนมะเรง เซลลมะเรงยงไมลกลามไปยงชนเยอบผว ปากมดลก สามารถตรวจพบไดจากการตรวจคดกรองโดยการตรวจทางเซลลวทยาของ ปากมดลกท เ รยก วา แพปสเมยร Pap Smear 1 จากรายงานสถาบนมะเรงแหงชาต ประเทศไทยพบ โรคมะเรงปากมดลกเปนอนดบ 2 รองจากมะเรงเตานม ตงแตป 2552 – 2557 พบ จ านวนผปวยโรคมะเรงปากมดลกรายใหม 289, 276, 289, 340, 356 และ 288 ราย ตามล าดบ2

จากรายงานของส าน กงานปล ด กระทรวงสาธารณสข อตราการคดกรองมะเรงปากมดลกในสตรอาย 30–60 ป ตงแตป 2556 – 2559 พบรอยละ 7.43, 7.58, 15.63 และ 14.39 ตามล าดบ การรณรงคการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก รพ.สต.ทาขาวเปลอก ป พ.ศ. 2556–2559 เทากบ รอยละ 1.25, 0.90, 22.36 และ 11.09 ตามล าดบ3 โดยตวช วดไดก าหนดการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกครอบคลมไมนอยกวา รอยละ 80 ของประชากรกลมเปาหมาย การศกษาผลของการใหโปรแกรมสงเสรมสมรรถนะแกนน าดวยการบรรยายประกอบสอและสาธตปฏบตการ

ชกจงกลมเปาหมาย ความรเรองโรคมะเรงปากมดลกในรายดานพบวา มความแตกตางจากกอนทดลองอยางมนยส าคญทางสถตท P=0.05 และหลงจากใหโปรแกรมในกลมสตรอาย 30 – 60 ป มารบบรการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกเพมขนจากรอยละ 55.2 เปนรอยละ 61.3 เชนเดยวกบการศกษาท ใหโปรแกรมเพอสงเสรมความร การรบรสขภาพและทศนคตมความสมพนธตอการเขารบบรการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกอยางมนยส าคญทางสถตท P= 0.053-6

ดวยเหตผลดงกลาวขางตน ทมผวจยไดศกษาระด บความเ ช อด านส ขภาพต อโรคมะเรงปากมดลกและทศนคตตอการ เขารบการตรวจคดกรองโดยการใชโปรแกรมการรบรความเ ชอดานสขภาพตอระดบทศนคตในสตรทเขารบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก ผลทไดจากการศกษาครงนเพอน าไปปรบใชกบกจกรรม การสงเสรมสขภาพหรอคดกรองของโรคเรอรงอน ๆ ในชมชนตอไป วตถประสงคของการวจย เพอประเมนผลโปรแกรมการรบรความเชอดานสขภาพตอระดบทศนคตในสตรทเขารบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก

รปแบบการวจย การ ศกษาคร งน เ ปนการ วจยก งท ด ล อ ง ช น ด ก ล ม เ ด ย ว ว ด ก อ น แ ล ะ หลงการทดลอง (Quasi- Experimental in One Group Pre-test, Post-test) โดยใชโปรแกรมการรบรความเชอดานสขภาพตอระดบทศนคตในสตรท เ ขารบการตรวจ คดกรองมะเรงปากมดลก


127ปท 9 ฉบบท 1/2560

ประชากรและกลมตวอยาง ประชากรในการศกษาครงน ไดแก สตรอาย 30–60 ป ทเขารบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก ต าบลทาขาวเปลอก อ าเภอแมจน จงหวดเชยงราย จ านวน 1,571 คน ซ ง ค า น ว ณ ก ล ม ต ว อ ย า ง ด ว ย ส ต รRrandomized Clinical Trial ทระดบความเชอมน 95% ไดขนาดกลมตวอยาง ทงหมดจ านวน 412 คน จากนนสมแบบแบงชนภม ในสตรอาย 30–60 ป ของแตละหมบาน ทเขารบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก แบงออกเปน 10 หมบาน ค านวณหาสดสวนประชากรแยกรายหมบาน เกณฑการคดเลอกเขาศกษาเปนการเลอกกลมตวอยางแบบเจาะจง 1. เปนเพศหญง สญชาตไทย ทเขารบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก

2. อายระหวาง 30 – 60 ป 3. มรายชอตามทะเบยนบานและอาศย

อย ในหมบ านพนท ต าบลท า ข าว เปลอก อยางนอย 4 ป

4. มสตสมปชญญะทสมบรณหรอไมมอาการปวยทางจต

5. สามารถอาน เขยนและเขาใจภาษา ไทยชดเจน

6. ยนยอมเขารวมโครงการโดยการ ลงนามในเอกสารขอความยนยอมจาก อาสาสมครกอนเรมกระบวนการวจย

เครองมอทใชในการศกษา แบบประเมนผลโปรแกรมการรบร

ความเชอดานสขภาพ ตอระดบทศนคตในสตรทเขารบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก บางสวนดดแปลงมาจากแบบสอบ ถามปจจยทสงผลตอพฤตกรรมการเขารบการตรวจคดกรองมะเร งปากมดลก 5 , 6 แบงออกเปน 4 สวน

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล สวนท 2 เหตผลการเขารบบรการ

ตรวจมะเรงปากมดลกและการรบขอมลขาวสารเกยวกบโรคมะเรงปากมดลกและการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก

สวนท 3 การรบรตามแบบแผนความเชอดานสขภาพเกยวกบโรคมะเรงปากมดลก เปนขอค าถามเกยวกบการรบรโอกาสเสยงตอการเกดโรคมะเรงปากมดลก จ านวน 11 ขอ การรบรความรนแรงของโรคมะเรงป า ก ม ด ล ก จ า น ว น 9 ข อ ก า ร ร บ รผลประโยชนทไดรบในการเขารบการคดกรองโรคมะเรงปากมดลก จ านวน 5 ขอ และการรบรอปสรรคในการเขารบการคดกรองโรคมะเรงปากมดลก จ านวน 6 ขอ

สวนท 4 ค าถาม ประเมนทศนคตตอการเขารบการตรวจคดกรองโรคมะเรง ปากมดลก จ านวน 15 ขอ แบงเปนค าถามเชงบวกและค าถามเชงลบ การตรวจสอบคณภาพของเครองมอ 1. การหาคาความเทยง (Validity) การตรวจสอบความเทยงตรงตามเนอหา ในดานความสอดคลองของเนอหากบหวขอการวจยจากผเ ชยวชาญ จ านวน 3 ทาน ไดคา IOC = 0.79




ภาพท 1 ขนตอนการด าเนนการวจย

2. การหาคาความเชอมน (Reliability) โดยการน าแบบสอบถามไปทดสอบ (Try Out) กบกล มตวอยางในต าบลใกล เคยงทม ลกษณะคล ายคล งก บกล มตวอย าง คอ พนทบ าน สนโคงงาม ต าบลจอมสวรรค จ านวน 30 คน แลวน ามาทดสอบหาคาความเชอมนของเครองมอ โดยใชส มประสทธแอลฟาของครอนบาค (Cronbach’s Alpha Coefficient) ไดคาความเชอมนของเครองมอ 0.849 สถตทใชในการศกษา การวเคราะห ขอมลสวนบคคลใชสถตพรรณนา (Descriptive Statistics) ไดแก คาความถ รอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน ส าหรบการเปรยบเทยบคาเฉลยการรบรความเชอดานสขภาพและทศนคตเกยวกบโรคมะเรงปากมดลกและการคดกรองมะเรงปากมดลกในกอนและหลงการทดลองการใหโปรแกรมใชสถตอนมาน (Inferential Statistics) ไดแก Paired Samples t-test ก าหนดนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05

สถานทและระยะเวลา การศกษาครงนด าเนนการในพนทต าบลทาขาวเปลอก อ าเภอแมจน จงหวดเชยงราย ตงแตเดอน มนาคม 2560 ถง พฤษภาคม 2560โปรแกรมการรบรความเชอดานสขภาพตอระดบทศนคตในสตรทเขารบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก (Health Belief Model)7 จดกจกรรม 2 วน ซงวนท 1 หมบานทเขารวม ไดแก บานแมลว บานทาขาวเปลอก บานแมหะ บานแมแพง และบานแมลาก วนท 2 ไดแก บานปาไร บานผานศก บานผาเรอ บานผาแตก และบ านศร ยางช ม เ ข าร วมโครงการ 1 ว น ณ หองประชม รพ.สต.ท าขาวเปลอก แบ งกจกรรมเปน 6 ฐาน ฐานละประมาณ 30 นาท

ผลการศกษา เพศหญงทเขารบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกเฉลยอาย 49 ป สถานภาพสมรส รอยละ 91.2 มบตรดวยกน 2 คน รอยละ 54.4 เฉลยอาย ทมเพศสมพนธครงแรก เชนเดยวกบตงครรภครงแรกคอ 20.28 ป และสวนใหญ ไ มมประ วตครอบครวโรคมะเรงปากมดลกมากอนรอยละ 95.2 (ตารางท 1) จากตารางท 2 พบวาหล งการใหโปรแกรมการรบรความเชอดานสขภาพตอระดบทศนคตในสตรท เ ขารบการตรวจ คดกรองมะเรงปากมดลกรายดานพบวาระดบคาคะแนนเฉลยกอนและหลง ไดแก

ภาพท 2 กจกรรมแตละฐาน


129ปท 9 ฉบบท 1/2560

ดงนนผลการวจยครงนแสดงใหเหน วาโปรแกรมการรบรความเชอดานสขภาพตอระดบทศนคตมผลตอการเขารบการตรวจคดกรองมะเร งปากมดลกในสตร ต าบลท าขาวเปลอก อ าเภอแมจน จงหวดเชยงราย และสามารถน าเนอหาโปรแกรมการรบรความเสยง การรบรความรนแรง การรบรประโยชน และการรบรอปสรรคตอการเขารบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก น าไปใหค าแนะน าและน าไปใชในพนท ทมลกษณะประชากรใกลเคยงกน ตลอดจนทงสามารถปรบใชในการศกษาอนๆ ทพฒนารปแบบการรบรตอการตรวจ คดกรองเบองตนในโรคไมตดตอเรอรงอน ๆ ขอจ ากดการศกษา

1. เนองจากศกษาเฉพาะกลมทเขารบการตรวจคดกรอง จงไมอาจเปรยบเทยบปจจยหรอความแตกตางกบกลมทไมเขารบการตรวจคดกรองได

2. เน องจากการศกษาคร งนมกล มตวอยางทไดรบโปรแกรมการรบรความเชอดานสขภาพตอระดบทศนคตในสตรทเขารบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกเพยงกลมเดยว ควรศกษาเปรยบเทยบผลความเชอเพยงกลมเดยว ควรศกษาเปรยบเทยบผลความเชอดานสขภาพและทศนคตกบกลมทไมไดรบโปรแกรมการรบรความเชอดานสขภาพตอระดบทศนคตในสตรทเขารบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก ผลการศกษาทไดจะเพมประสทธภาพ ของโปรแกรมนยงขน

การรบรโอกาสเสยงตอการเกดโรคมะเรงปากมดล ก การรบร ความรนแรงของโรคมะเรงปากมดลก และการรบรอปสรรคในการ เ ข ารบการ คดกรอง โรคมะ เ ร ง ปากมดลกเพมขนจากกอนการใหโปรแกรมอยางมนยส าคญทางสถต (P=0.05) อภปรายผลการศกษา ผลการเปรยบเทยบความเชอดานสขภาพในโรคมะเรงปากมดลกและการตรวจคดกรองพบวา กลมตวอยางมคะแนนเฉลยการรบรโอกาสเสยงตอ การเกดโรคมะเรงปากมดล ก การร บร ความรนแรงของโรคมะเรงปากมดลก และการรบรอปสรรคในการเขารบการคดกรองโรคมะเรงปากมดลก แตกตางจากกอนการใหโปรแกรมอยางมนยส าคญทางสถต ซงสอดคลองกบการศกษาหนงทพบวา หลงการใหโปรแกรมสงเสรมสมรรถนะแกนน าดวยการบรรยายประกอบส อและสาธตปฏบตการ ชกจ งกล ม เป าหมาย ความร เ ร อง โรคมะเร ง ปากมดล ก ในรายดานม การ ร บร เ ร อ งโรคมะ เ ร งปากมดล กมากกวาก อนไดโปรแกรม อกทงการศกษาครงนเปรยบเทยบทศนคตตอการเขารบการตรวจ คดกรองมะเรงปากมดลกพบวาการใหโปรแกรมการรบรความเชอดานสขภาพตอระดบทศนคตในสตรมผลตอการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก ซงสอดคลองกบทศนคตทมตอการตรวจมะเรงปากมดลก และการรบรตามแบบแผนความเชอดานสขภาพมความสมพนธกบพฤตกรรมการมารบบรการตรวจมะเรงปากมดลก3-5




ตารางท 1 ขอมลทวไปของกลมตวอยาง ขอมลทวไป จ านวน (n = 351) รอยละ

อาย (ป) (x ± SD.) 48.56 ± 8.5 นอยกวาหรอเทากบ 30 ป 31 – 40 ป 41 – 50 ป 51 – 60 ป

8 58 118 167

2.3 16.5 33.6 47.6

สถานภาพ โสด สมรส อยดวยกน แยกกนอย / หยาราง หมาย

10 320 7 14

2.8 91.2 2.0 4.0

จ านวนบตร บตร 1 คน บตร 2 คน บตร 3 คน บตร 4 คน

103 191 39 8

29.3 54.4 11.1 2.3

อายตงครรภครงแรก (x ± SD.) 20.28 ± 4.8 โรคประจ าตว ไมม ม

278 73

79.2 20.8

ประวตการเปนโรคตดตอทางเพศสมพนธ ไมม ม

349 2

99.4 0.6

ประวตครอบครวโรคมะเรงปากมดลก ไมม ม

334 17

95.2 4.8

ประวตการมเพศสมพนธครงแรก (อาย) (x ± SD.) 20.28 ± 4.8 การคมก าเนด ไมไดคมก าเนด ยาเมด ยาฝง ยาฉด ใสหวง ท าหมนหญง ถงยาง

66 127 3 45 2

103 5

18.8 36.2 0.9 12.8 0.6 29.3 1.4

การสบบหร สบ ไมสบ สบแตเลกแลว

11 321 19

3.1 91.5 5.4


131ปท 9 ฉบบท 1/2560

ตารางท 2 ความเชอดานสขภาพตอโรคมะเรงปากมดลกแยกรายดานและภาพรวมกอนและหลงทดลอง

ความเชอดานสขภาพ โรคมะเรงปากมดลก

กอนการทดลอง หลงการทดลอง P

x S.D. ระดบ x S.D. ระดบ การรบรโอกาสเสยงตอการเกดโรคมะเรงปากมดลก 5.97 1.84 ปานกลาง 6.42 1.46 ปานกลาง <0.01 การรบรความรนแรงของโรคมะเรงปากมดลก 1.74 0.56 ต า 2.01 0.49 ต า <0.01 การรบรผลประโยชนทไดรบในการเขารบการคดกรองโรคมะเรง ปากมดลก 2.85 0.44 ปานกลาง 2.90 0.32 ปานกลาง 0.05 การรบรอปสรรคในการเขารบการคดกรองโรคมะเรงปากมดลก 2.89 0.96 ปานกลาง 3.37 0.99 ปานกลาง <0.01

ตารางท 3 ผลโปรแกรมการรบรความเชอดานสขภาพตอระดบทศนคตในสตรทเขารบการตรวจคดกรอง มะเรงปากมดลก

ตวแปรทใชในการเปรยบเทยบ กอนการทดลอง หลงการทดลอง

P x S.D. x S.D.

ทศนคตตอการเขารบการตรวจคดกรอง 40.28 5.67 55.71 6.59 <0.01

3. เนองจากประเมนเพยงครงเดยวคอหลงจากรบโปรแกรมทนท ท าใหไมสามารถวดผลความรท ถองแทไดในระยะยาว ดงนนควรตดตามผลเปนระยะ ๆ ไดแก 1 เดอน 3 เ ด อน และ6 เ ด อ น ร วมท ง ส ง เ ก ตก า รเ ป ล ย นแ ป ล ง ท า ง ท ศ นค ต จ า ก จ า น ว น กลมเสยงทเขามารบการตรวจคดกรองมะเรง ปากมดลกในการรณรงคการตรวจครงถดไป เพยงกลมเดยว

References 1. National Cancer Institute. Hospital based cancer registry Annual Report 2014. Bangkok: National Cancer Institute; 2559. 2. Charoensuk S. The effectiveness of competency promoting program of leader toward cervical cancer screening, Khao Kram Sub-district, Mueang District, Krabi Province. J South Technol. 2015;8(1):27–34.




3. Taeprisittapong C. Effect of health education to knowledge and attitude among normal screening result women. Thai J Nurs Counc. 2013;28(2):75–87. 4. Maneechot P, Songwatthana SK P. The effects of motivated teaching program on disease perception and cervical cancer screening rate among rural Thai women. Srinagarind Med J. 2011;26(1):9–16. 5. Tepsiripan S. Factors affecting the behaviors of female personnale for pap smear servinces in Bangkok metropolitan administration general hospital[Thesis]. Bangkok: Kasetsart university; 2012. 6. Rungrueang P, Vatanasomboon P, Tansakoon S, Termsirikulchai L. Factors related to cervical cancer screening behavior among at risk group of women never been screened within the past 3 years. Veridian E-Journal, Sci Technol Silpakorn Univ. 2015;2(2):36–49. 7.Becker MH. The health belief model and personal health behavior. Health education monographs. 1974;2:324–508.


133ปท 9 ฉบบท 1/2560

การวเคราะหตนทนตอหนวยบรการทกหนวยงาน โรงพยาบาลฝาง จงหวดเชยงใหม

เสงยม ทรงวย รปม.*


จากการปรบเปลยนระบบบรการสาธารณสขการน านโยบายไปสการปฏบตนน สถานบรการสขภาพทกแหงตองมการปรบตวอยางมาก โดยเฉพาะอยางยงการจดสรรทรพยากรตางๆ เพอใหการใชทรพยากรเหลานนเกดประโยชนสงสด การวเคราะหตนทนตอหนวยบรการจงมความส าคญ และเปนประโยชนตอการบรหารทรพยากรในโรงพยาบาล รวมทงพฒนาระบบขอมลทางการเงนเพอการบรหารราชการ และพฒนาโปรแกรมคอมพวเตอรส าหรบการบนทกและวเคราะหขอมลรายได วตถประสงค ศกษาตนทนเพอท าแผนของหนวยงานบรการระดบโรงพยาบาลทวไปขนาดเลก (M1) วธการศกษา เปนการวจยเชงพรรณนา ศกษาในมมของผใหบรการ โดยเกบขอมลยอนหลงตงแต 1 ตลาคม 2557 ถง 30 กนยายน 2558 ประชากรท ใช ในการศกษาเปนหนวยตนทนของโรงพยาบาลฝางจ านวน 57 หนวยบรการ แบงออกเปน 3 กลม ไดแก 1) หนวยตนทนทไมกอใหเกดรายได 2) หนวยตนทนทกอใหเกดรายได และ 3) หนวยตนทนทใหบรการผปวย วเคราะหขอมลดวยสถตรอยละ โดยใชโปรแกรมคอมพวเตอร และการกระจายตนทนใชสมการเสนตรง ผลการศกษา ผลการศกษาพบวาตนทนรวมโดยตรงของหนวยตนทน โรงพยาบาลฝาง ปงบประมาณ 2558 มมลคารวม 338,184,971.71บาท สดสวนตนทนคาแรง : ตนทนคาวสด : ตนทนคาลงทน เทากบ 48.06 : 45.84 : 6.10 โดยกลมงานพยาธวทยาคลนกมตนทนรวมโดยตรงสงทสด รอยละ 13.26 เมอจ าแนกตามชนดของตนทนคาแรง ,คาวสด และคาลงทน พบวาหนวยบรการทมตนทนสงสด คอ องคกรแพทย ,พยาธวทยาคลนก และหอผปวยสต-นรเวชกรรม ตามล าดบ สวนตนทนตอหนวยของหนวยบรการผปวยนอก พบวาหนวยบรการงานแพทยแผนไทยและแพทยทางเลอกมตนทนตอครงสงทสด 1,563 .91 บาท/ครง ส าหรบงานผปวยใน พบวาหอผปวยทารกวกฤตมตนทนตอรายสงทสด 146,896.65 บาท/ราย และหอผปวยหนกมตนทนตอวนนอนสงทสด 24,273.21 บาท/วนนอน

นพนธตนฉบบการวเคราะหตนทนตอหนวยบรการทกหนวยงาน

โรงพยาบาลฝาง จงหวดเชยงใหม


*กลมอ านวยการ โรงพยาบาลฝาง จงหวดเชยงใหม

UNIT COST ANALYSIS OF FANG HOSPITAL, CHIANG MAI PROVINCE Sa-Ngiam Songwai MPA*

ABSTRACT BACKGROUND According to the modification of the public health service policy which leads to the execution, there is a great accommodation among all of the health care facilities. Particularly the resource allocation, to achieve the maximum benefit, analyzing the unit cost within the hospital sectors is important. It is useful to manage hospital resources, improve financial information system, and develop programs for income recording and analyzing. OBJECTIVE To study the unit cost of Fang hospital, Chiang Mai Province METHODS This descriptive research studied in the aspect of the service providers. The data had been collected retroactively during 1 October, 2014 to 30 September, 2015. The population was selected from 57 service units of Fang hospital, divided into 3 groups; 1) non-revenue producing cost center (NRPCC) 2) revenue producing cost center (RPCC) and 3) patient service cost center (PS). Percentage statistic was used for data analysis, evaluated by computer program, and cost distributed by Linear Equation.

สรปและขอเสนอแนะ ขอมลทไดจากการศกษาครงนสามารถน าไปใชประกอบการวางแผนด าเนนงานอยาง

ตอเนองและจดท าระบบฐานขอมลทางดานการเงน และการใชทรพยากรของโรงพยาบาลใหมประสทธภาพ ค าส าคญ ตนทนตอหนวยบรการ, โรงพยาบาลฝาง, ตนทนตอหนวยบรการผปวยนอก, ตนทนผปวยในเฉลยตอวนนอน

นพนธตนฉบบเสงยม ทรงวย

135ปท 9 ฉบบท 1/2560

*Fang Hospital, Chiang Mai Province

RESULTS Results of this study showed the total unit cost in fang hospital was 336,184,971.71 bath. Costs of labor: costs of material: costs of investment were 48.06: 45.84:6.10. The department of pathology clinics highest costs directly was 13.26%. Classified type of labor cost, material cost and investment cost, we found the highest cost was health care organization, clinical pathology and obstetrical medicine respectively. The highest cost of outpatient service was Thai traditional medicine (1,563.91 baht per time). For in-patient service, the highest cost per patient was neonatal intensive unit care (146,896.21 baht per patient) and the high test cost of hospitalization day was intensive unit (24,273.21 baht per day). CONCLUSION AND DISCUSSION This study data can continuously in planning operations. Marking financial database system and using hospital resources effectively.

KEYWORDS Unit cost of service, Fang hospital, Cost per OP visit, Cost per IP admission




ความเปนมา จากการปรบเปลยนระบบบรการสาธารณสขครงส าคญของการสาธารณสขไทย ในปงบประมาณ 2545 การน านโยบายไปสการปฏบตนน สถานบรการสขภาพ ท ก แ ห ง ต อ ง ม ก า ร ป ร บ ต ว อ ย า ง ม า ก โดยเฉพาะอยางยงการจดสรรทรพยากร ตาง ๆ เพอใหการใชทรพยากรเหลานนเกดประโยชนสงสด และเปนเครองมอส าคญ ในการตอบสนองเปาหมายและวตถประสงคของระบบบรการสาธารณสขในดานความเปนธรรม และกระตนประสทธภาพของร ะบ บ 1 กา ร เ ร ย ก เ ก บ ค า ใ ช จ า ย จ า กผรบบรการโดยตรง จากเดมซงก าหนดราคาตามรายชนงานบรการในผปวยแตละราย ไดถ กปรบเปนการจดสรรงบประมาณ ซ ง ด า เน นการภายใตหน วยงานหลายหนวยงาน คอ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ส านกงานประกนสงคม และกรมบญชกลาง มกลไกการจายเงนและสทธประโยชนของกล ม เป าหมายทต า งกนโรงพยาบาลในภาครฐทกแหงในกระทรวงสาธารณสข มหนาทดแลรกษาประชาชน ทกกลมสทธอยางเทาเทยมกน แตรายรบจากการใหบรการ หรอจากการเบกชดเชยค า บ ร ก า ร ย ง ม ค ว า ม แ ต ก ต า ง ก น ในสถานการณปจจบน โรงพยาบาลภาครฐหลายแหงในกระทรวงสาธารณสข ไดรบผลกระทบทางดานการเงนจากงบประมาณ ทไดรบการจดสรรไมเพยงพอ บางแหงก าลงประสบปญหาวกฤตทางการเงนระดบรนแรง ขาดสภาพคลองทางการเงน

โรงพยาบาลฝางรบผดชอบประชากรเครอขาย 3 อ าเภอ ฝาง แมอาย และไชยปราการ มงใหบรการดานสาธารณสขครอบคลม 4 มตแกประชาชนในเขตอ าเภอฝางและประชาชนทวไป โดยมงเนนการบรการแบบองครวมทงเช งรกและรบ มการใหบรการการแพทย เฉพาะทาง ดงน สาขาอายรกรรม อายรกรรมโรคไต ศลยกรรม ออโธปดกส กมารเวชกรรม จกษวทยา เวชศาสตรครอบครว วสญญวทยา สตศาสตร แมกซลโลเฟเชยล รงสวทยาทวไป รงสวนจฉย และระบาดวทยา จ านวนเต ยงท เปด ใหบร การจร ง (ไมรวมเตยงเสรม) 210 เตยง ใหบรการผปวยนอกจ านวน 257,014 ครง ผปวยในจ านวน 13 ,468 คน อตราครอง เต ย ง 88.09% จากสถานะทางการเงนการคลงของโรงพยาบาลฝางทพบปญหา และนโยบายกระทรวงสาธารณสข การวเคราะหตนทนของหนวยงานในโรงพยาบาลจงม ความจ าเปนตอการพฒนาประสทธภาพ ทางการเงน การคลง ผศกษาจงสนใจทจะศกษา การวเคราะหตนทนต อหน วยบร การท กหน วยงานในโรงพยาบาลฝาง เพอใหทราบขอมลตนทนตอหนวยบรการของทกหนวยงานในโรงพยาบาลและเปนประโยชนตอการบรหารทรพยากรในโรงพยาบาล รวมทงพฒนาระบบขอมลทางการเงนเพอการบรหารราชการ และพฒนาโปรแกรมคอมพวเตอรส าหรบการบนทกและวเคราะหขอมลรายได น าผลการศกษาทไดไปปรบใชเพอเปนแนวทางในการศกษาตนทนตอหน วยบร การให เพ ยงพอ เหมาะสมก บงบประมาณทไดรบ และก าหนดนโยบายการบรหารของโรงพยาบาลฝางตอไป


137ปท 9 ฉบบท 1/2560

วตถประสงค ศ ก ษ า ต น ท น เ พ อ ท า แ ผ น ข อ งหนวยงานบรการระดบโรงพยาบาลทวไปขนาดเลก (M1) วธการศกษา เปนการศกษาเชงพรรณนา (Descriptive Research) โดยการศกษาขอมลยอนหลง (Retrospective Study) ของปงบประมาณ 2558 โดยเก บข อม ลต งแต 1 ต ลาคม 2557 ถ ง 30 กนยายน 2558 และเปนการศกษาในมมของ ผ ให บร การ ประชากรท ใช ในการศ กษา เปนหนวยตนทนของโรงพยาบาลฝางจ านวน 57 หนวยบรการ เครองมอทใชในการศกษา 1. เอกสารบนทกขอมลตนทน ไดแก ขอมลทวไปของโรงพยาบาล ขอมลคาแรง ขอมลคาวสด ขอมลคาลงทน คาด าเนนการ ตาง ๆ ของปงบประมาณ 2. สถตท ใชในการศกษา ใชสถต เชงพรรณนา (Descriptive Statistics) เพอบรรยายลกษณะขอมลตนทน ไดแก รอยละ แหลงขอมล 1. ขอมลปฐมภม (Primary Data) หรอขอมลทไดจากการสงเกต เชนขอมลรายไดบางสวนทน ามาใชในการกระจายตนทน 2. ขอมลทตยภม (Secondary Data) ไดแก ขอมลจ านวนผปวยทมารบบรการทกแผนก ขอมลคาแรง คาวสดส านกงาน ครภณฑ สงกอสราง

การรวบรวมขอมล 1. ก าหนดมมมองในการประเมนตนทน การศกษาครงนจะประเมนตนทนในมมของผใหบรการ (Provider) เทานน 2. ศกษาการจดระบบการบรหาร โดยศกษาถงแผนภมโครงสรางของระบบงานทวไปและการบรการในโรงพยาบาลฝาง จงหวดเชยงใหม หนาทของผปฏบตงานและลกษณะการใหบรการของหนวยงานตางๆ เพอใหเหนภาพโครงสรางทจะจ าแนกหนวยตนทนตอไป เกบรวบรวมขอมลอางองจากคมอการศกษาตนทนสถานบรการ สงกดส านกงานปลดกระทรวง2 3. จ าแนกและจดกล มหนวยงานตนทน (Cost Center Identification and Group) โดยแบงหนวยตนทนออกเปน 3 ประเภท คอ 1) หนวยตนทนทไมกอใหเกดรายได (Non-Revenue Producing Cost Center ;NRPCC) 2) หนวยตนทนทกอให เกดรายได (Revenue Producing Cost Center ; RPCC) และ 3) หน วยตนทนท ใหบรการผป วย (Patient Service; PS) หมายถง หนวยงานทใหบรการผปวยโดยตรง 4. ก าหนดเกณฑการจดสรรตนทนของหนวยงาน (allocation criteria) โดยใชขอมล ทแสดงถงความสมพนธของการใหบรการระหวางหนวยงาน โดยใชขอมลเชงปรมาณ ซงจะก าหนดใหมความสอดคลองกบสภาพความเปนจรง




การด าเนนการเกบขอมล เกบขอมลยอนหลง โดยเกบขอมล จากแหลงขอมลทตยภม คอ ฐานขอมลการเงนรายบคคล สมดบนทกการใชจาย และบญชงบประมาณตางๆ และการใหบรการตาง ๆ ในปงบประมาณ 2558 การเกบรวบรวมขอมล เก บรวบรวมข อมลต นทนโดยตรง จากเกณฑ เงนสด หรอเกณฑ เงนคงค าง ประกอบดวยตนทนคาแรง (Labor Cost; LC) ,ตนทนคาวสด (Material Cost; MC) และตนทนคาลงทน (Capital Cost; CC) ของแตละหนวยบรการ สวนประกอบของตนทนแตละชนด มดงน 1. ตนทนคาแรง ประกอบดวยเงนเดอน เงนประจ าต าแหนง เงนตอบแทนเงนเดอนเตมขน เงนตอบแทนคาจางเตมขน คาตอบแทน ไมท าเวชปฏบต คาจางลกจางชวคราว หรอพนกงานกระทรวง ประกนสงคม เงน พตส. คาตอบแทนคาลวงเวลาคารกษาพยาบาล และคาใชจายในการไปราชการ/ประชม/อบรม/สมมนา น ามาจากฐานขอมลการเงนรายบคคล 2. ตนทนคาวสด ประกอบดวย คาวสดส านกงาน คาวสดงานบานงานครว คาวสดวทยาศาสตรการแพทย คาวสดวทยาศาสตร คาวสดคอมพวเตอร คาวสดยานพาหนะและขนสง คาวสดเชอเพลงและหลอลน คาวสดไฟฟาและวทย คายา คาเวชภณฑทมใชยา คาวสดโฆษณาและเผยแพร คาวสดงานบานงานคร วว สด บร โภค ค าว สด เคร องแต งกาย วสดกอสราง วสดทนตกรรม

คาซอมแซมเครองส านกงาน/ยานพาหนะ/เคร องใช ไฟฟา/เคร องมอแพทย /เคร องคอมพวเตอร/ครภณฑอน ๆ คาสาธารณปโภค คาจางเหมาท าความสะอาด คาจางเหมารกษาความปลอดภย และคาจางเหมาอน ๆ

3. ตนทนคาลงทน ประกอบดวย คาเสอมราคาของครภณฑ โดยใชวธค านวณคาเสอมราคาตามวธเสนตรง ซงคาเสอม ราคามคาเทากบราคาทซอมาหารดวยอายการใชงาน รวมถงคาเสอมราคาสงกอสราง การวเคราะหขอมล ใชการจดสรรแบ งปนตนทนแบบ Simultaneous Equation Method โดยใชสมการเสนตรง (Linear Equation) และสรางเมตรกซกระจายตนทน (Allocation Criteria) 1. ตนทนรวมโดยตรงของแตละหนวยบรการไดมาจากผลรวมของตนทนคาแรงตนทนคาวสด และตนทนคาลงทนซงค านวณไดจากสตรตอไปน Total Direct Cost = Labor Cost + Material Cost + Capital Cost

2. หาสดสวนในการจดสรรตนทนทางออม (Allocation Criteria) การคดสดส วนในการจดสรรตนทนของแตละหนวยงานจะแตกตางกนไปตามความสมพนธในการใหบรการ หรอการสนบสนนโดยพยายามใชหลกเกณฑทเหมาะสมทสด และขอมลทสามารถเกบรวบรวมได


139ปท 9 ฉบบท 1/2560

3. วเคราะหตนทนทางออม (Indirect Cost Allocation; IDC) โดยการกระจายตนทนรวมโดยตรงของหนวยตนทนทไมกอใหเกดรายไดและหนวยตนทนทกอใหเกดรายได ซงถอวาเปนหนวยตนทนชวคราว (Transient Cost Center; TCC) จะถกกระจายไปใหหนวยงานอนๆ ทกหนวยงานตามเกณฑกระจายตนทน (Allocation Criteria) ทก าหนดขน ขณะเดยวกนจะรบตนทนจากหนวยงานอนทกระจายมาใหในอตราสวนเดยวกนจนกระท งถงจดสมดล (ไมมตนทนเหลอในหนวยตนทนชวคราวเลย) มขนตอนการค านวณดงน 3.1 สราง Matrix การกระจายตนทน โดยแถวของmatrix แสดงการรบตนทนจาก ศนยตนทนสนบสนน และสดมภของ matrix แสดงการสงตนทนจากศนยตนทนสนบสนนโดยทผลรวมของแตละสดมภเทากบ 1 3.2 หาตนทนทงหมด (Full cost) ของหนวยตนทนชวคราว (TCC) โดย

3.2.1 สรางสมการเสนตรงของหนวยตนทนชวคราวทกหนวย เพอหาตนทนทงหมดของหนวยตนทนชวคราว จากสตร

ตนทนทงหมด (Full cost) = ตนทนรวมโดยตรง (Total Direct Cost) + ผลรวมของตนทนทางออมจากหนวยตนทนอนๆ (Total Indirect Cost)

3.2.2 จดสมการตนทนรวมของหนวยตนทนใหตวแปรอยดานเดยวกน แลวจดใหอยในรปแบบทจะแปลงเปน Matrix และแกสมการโดยวธ Matrix

จากสตร [B] = [A] [X]

โดยท A = คา Coefficient ทสงตนทนใหแกกน (Matrix สมประสทธของตวแปร) B = ตนทนรวมโดยตรงของศนยตนทนสนบสนน (TCC) (Matrix ของคาคงท) X = ตนทนทงหมดของหนวยตนทนชวคราว (Full Cost หรอ Matrix ของตวแปร)

3.2.3 น าคา Coefficient A มาหา Inverse matrix จะไดสมการ [X] = [A-1] [B]

3.2.4 น า Inverse matrix ทไดไปคณกบ matrix B จะไดตนทนทงหมดของศนยตนทนสนบสนน

3.2.5 ค านวณตนทนทศนยตนทนหลกไดรบตนทนจรง จาก

Full cost = Total Direct Cost + Total Indirect Cost ซง Total Direct Cost = Labor Cost + Material Cost + Capital Cost Total Indirect Cost = (Full Cost of TCC) *(สดสวนท TCC กระจายใหศนยตนทนหลก) จะไดตนทนทงหมดของหนวยตนทนสดทาย (ACC) ทใหบรการผปวย (PS) ACC Full Cost = Direct Cost of PS + Indirect Cost from NRPCC & RPCC

4. วเคราะหตนทนตอหนวย (Unit Cost Calculation) โดยตนทนตอหนวยเทากบตนทนรวมของหนวยตนทน หารดวยจ านวนหนวยผลผลต ณ ชวงเวลาเดยวกบตนทน สรปได ดงสตรตอไปน

ผปวยนอก ค านวณไดจาก ตนทนตอครง (Cost /Visit) = OPD Full Cost /No.visit




ตารางท 1 ตนทนรวมโดยตรงของโรงพยาบาลฝาง จ าแนกตามประเภทหนวยตนทน ประเภท

หนวยตนทน คาแรง (บาท)

คาวสด (บาท)

คาลงทน (บาท)

ตนทนรวมโดยตรง (บาท) รอยละ

NRPCC 32,492,895.52 27,864,282.94 6,196,144.94 66,553,323.40 19.68 RPCC 66,315,077.49 118,585,826.68 3,496,458.61 188,397,362.78 55.71 PS 63,740,205.57 8,558,161.41 10,935,918.55 83,234,285.53 24.61

รวม 162,548,178.58 155,008,271.03 20,628,522.10 338,184,971.71 รอยละ 48.06 45.84 6.10 100

ผปวยใน ค านวณไดจาก ตนทนตอ วนนอน (Cost /Patient day) = IPD Full Cost / Patient day

ตนทนตอราย (Cost /Registered day) = IPD Full Cost / Registered person ผลการศกษา 1. จากศกษาถงแผนภมโครงสรางของระบบงานทวไปและการบรการในโรงพยาบาลฝาง จงหวดเชยงใหม สามารถจ าแนกและ จดกลมหนวยงานตนทน (Cost Center Identification & Group) โดยพจารณาจากหนาทของผปฏบตงานและลกษณะการใหบรการของหนวยงานตาง ๆ ออกเปน 3 ประเภท

1.1 หนวยตนทนท ไมกอให เกดรายได (Non-Revenue Producing Cost Center; NRPCC) หมายถง หนวยงานทมลกษณะงานในการบรหารจดการหรอสนบสนนการปฏบตงานของหนวยงานอนๆโดยไมเรยกเกบคาบรการจากผปวยโดยตรง หรอโดยทตวมนเองไมกอใหเกดรายได ประกอบดวย 27 หนวยบรการ

1.2 หนวยตนทนทกอใหเกดรายได (Revenue Producing Cost Center; RPCC) หมายถง หนวยงานทมหนาท ใหบรการทางการแพทยแกผปวย และมการเรยกเกบคาบรการจากผปวย ประกอบดวย 16 หนวยบรการ

1.3 หนวยตนทนทใหบรการผปวย (Patient Service; PS) หมายถง หนวยงานทใหบรการผปวยโดยตรง ประกอบดวย 14 หนวยบรการ

2. ตนทนรวมโดยตรงของหน วยตนทนโรงพยาบาลฝาง ปงบประมาณ 2558 มมลคารวม 338,184,971.71 บาท โดยสดสวนตนทนคาแรง : คาวสด : คาลงทน เทากบ 48.06 : 45.84 : 6.10 โดยหนวยตนทนทมตนทนรวมโดยตรงสงทสดคอ หนวยตนทนทกอใหเกดรายได (RPCC) ซงมตนทนรวมโดยตรงเทากบ 188,397,362.78 บาท คดเปนรอยละ 55.71 รองลงมาคอหนวยตนทนทใหบรการผปวย (PS) มตนทนรวมโดยตรงเทากบ 83,234,285.53 บาท คดเปนรอยละ 24.61 และหนวยตนทนทไมกอใหเกดรายได (NRPCC) มตนทนรวมโดยตรงเทากบ 66,553,323.40 บาท คดเปนรอยละ 19.68 (ตารางท 1)


141ปท 9 ฉบบท 1/2560

3. หนวยตนทนทไมกอใหเกดรายได (NRPCC)พบวา งานแผนงานและยทธศาสตร มตนทนรวมโดยตรงสงทสด โดยมมลคารวม 11,643,478.01 บาท คดเปนรอยละ 17.49 เนองจากงานแผนมคาใชจายตามโครงการ รองลงมา คองานเรยกเกบ(งานเคลม)และ งานยานพาหนะ ซงตนทนรวมโดยตรงมมลคารวม 6,544,227.48 บาท และ 5,530,529.75 บาท คดเปน รอยละ 9 .83 และ 8 .31 ตามล าดบ เมอจ าแนกตามชนดของตนทนพบวา งานเรยกเกบ (งานเคลม) มตนทนคาแรงสงสด, งานแผนงานและยทธศาสตรมตนทนคาวสดสงสด และงานบ าบดน าเสย มตนทนคาลงทนสงสด รอยละ 23.55 4. หนวยตนทนทกอให เกดรายได (RPCC) พบวา กลมงานพยาธวทยาคลนก มตนทนรวมโดยตรงสงทสด โดยมมลคารวม 44,850,965.70 บาท คดเปน รอยละ 23.81 รองลงมา คอ งานบรการจายยาผปวยนอก และองคกรแพทย ซงตนทนรวมโดยตรงมม ล ค า ร ว ม 32,909,716.76 บาท และ 32,151,672.58 บาท คดเปนรอยละ 17.47 และ 17.07 ตามล าดบ เมอจ าแนกตามชนดของตนทน พบวาองคกรแพทย มตนทนคาแรงสงสด ,กลมงานพยาธวทยาคลนก มตนทนคาวสดสงสด รอยละ 33.34 และ งานหองผ าต ดมต นทนค าลงทนส งส ด รอยละ 25.

5. หนวยตนทนท ใหบรการผปวย (PS) พบวา งานพยาบาลผปวยนอก มตนทนรวม โดยตรงส งท ส ด โดยม ม ล ค า รวม 8,681,829.73 บาท คดเปนรอยละ 10.43 รองลงมา คอ งานอบตเหตและฉกเฉนและหอผปวยอายรกรรม ซงตนทนรวมโดยตรง ม ม ล ค า ร ว ม 8,589,036.28 บาท และ 8,549,788.63 บาท คดเปน รอยละ 10.32 และ 10.27 ตามล าดบ เมอจ าแนกตามชนดของตนทน พบวางานพยาบาลผปวยนอก มตนทนคาแรงสงสด , งานทนตกรรม มตนทนคาวสดสงสด และหอผปวยสตนรเวช มตนทนคาลงทนสงสด 6. ในภาพรวมของทงโรงพยาบาล พบวา หนวยบรการทมตนทนรวมโดยตรงสงทสด คอ กลมงานพยาธวทยาคลนกมมลคารวมเทากบ 44,850,965.70 บาท รองลงมาคอ งานบรการจายยาผปวยนอก และองคกรแพทย มมลคารวมเทากบ 32,909,716.76 บาท และ 32,151,672.58 บาท ตามล าดบ เม อจ าแนกตามชนดของตนทน พบวา หนวยบรการทมตนทนคาแรงสงสด คอ อ ง ค ก ร แ พ ท ย ม ม ล ค า ร ว ม เ ท า ก บ 31,877,427.30 บาท หนวยบรการทมตนทนคาวสดสงสด คอ กลมงานพยาธว ท ย า ค ล น ก ม ม ล ค า ร ว ม เ ท า ก บ 39,533,811.05บาท เปนวสดของหนวยงานมลคา 311,649.26 บาท และวสดทใหบรการผปวยมลคา 39,222,161.79บาท และหนวยบรการทมตนทนคาลงทนสงสด คอ หอผปวยสตนรเวช มมลคารวมเทากบ 1,713,206.35 บาท (ตารางท 2)




ตารางท 2 ตนทน และตนทนรวมโดยตรงของโรงพยาบาลฝาง จ าแนกตามหนวยบรการ ประเภท หนวยบรการ คาแรง คาวสด คาลงทน รวม รอยละ หนวยงาน PS NRPCC กลมอ านวยการ 613,812.04 3,752,622.90 - 61,290.18 4,427,740.47 6.65

งานพสด 1,829,643.00 932,548.79 - 577,878.80 3,340,079.57 5.02 งานการเงนและบญช 2,086,692.40 123,472.68 - 102,150.29 2,312,322.24 3.47 งานการเจาหนาทและธรการ 1,583,571.00 174,409.26 - 72,964.50 1,830,950.25 2.75 งานยานพาหนะ 2,441,370.50 2,946,346.43 49,400.00 93,394.55 5,530,529.75 8.31 งานซอมบ ารง 1,718,957.50 1,909,389.62 964,619.40 280,183.66 4,873,165.79 7.32 งานศนยคอมพวเตอร 816,279.50 776,122.82 - 61,290.18 1,653,697.79 2.48 งานประชาสมพนธ 789,104.00 196,361.23 - 61,290.18 1,046,758.54 1.57 งานรกษาความปลอดภย 291,422.00 - - 55,453.02 346,875.91 0.52 งานสนาม(ภมทศน) 278,760.00 767,851.95 - 55,453.02 1,102,068.58 1.66 งานแผนงานและยทธศาสตร 1,705,379.00 9,751,269.66 - 186,789.11 11,643,478.01 งานพฒนาคณภาพและ

มาตรฐาน - 18,158.00 - 37,941.54 56,099.60 0.08 งานปองกนและควบคมการ

ตดเชอ 622,038.70 320.00 - 37,941.54 660,302.15 0.99 งานเวชระเบยนและเวชสถต 1,908,746.50 163,168.83 - 125,498.93 2,197,420.72 3.30 งานประกนสขภาพและ

สวสดการสงคม 1,582,462.00 137,416.13 - 169,277.63 1,889,161.12 2.84 งานเรยกเกบ (งานเคลม) 2,925,812.90 3,408,255.60 - 210,137.75 6,544,227.48 9.83 งานบ าบดน าเสย 259,834.00 270,372.90 73,460.00 1,459,289.91 2,062,958.84 3.10 งานซกฟอก 105,900.00 - - 700,459.15 806,359.48 1.21 งานตดเยบ 238,035.00 519,809.50 - 105,068.87 862,915.97 1.30 งานจายกลาง 1,788,597.50 153,735.54 151,890.00 659,599.04 2,753,828.68 4.14 งานรกษาศพ 156,452.00 851.72 - 105,068.87 262,373.08 0.39 งานเปล 1,768,784.00 70,284.00 14,400.00 256,835.02 2,110,308.77 3.17 งานรบ-สงตอผปวย 1,761,169.52 11,479.20 - 140,091.83 1,912,746.01 2.87 งานบรหารเวชภณฑ 1,699,570.50 54,000.00 - 382,333.96 2,135,909.88 3.21 งานบรหารวสดการแพทย 741,297.18 - - 58,371.60 799,671.06 1.20 ส านกงานการพยาบาล 1,144,711.78 9,340.05 - 70,045.92 1,224,101.30 1.84 ส านกงานองคกรแพทย 1,634,493.00 462,926.73 - 70,045.92 2,167,472.34 3.26

7. การกระจายตนทนรวมโดยตรงของแตละหนวยงานไปยงหนวยบรการผปวย (PS) ซ งต องก าหนดเกณฑการจ ดสรรตนท น (Allocation Criteria) ของหนวยตนทน NRPCC และ RPCC โดยเกณฑจดสรรตนทนจะแตกตางไปตามลกษณะของแผนตนทนนน ๆ การก าหนดเกณฑ ในการจ ดสรรต นทนของหนวยงาน จะใชขอมลทแสดงถงความสมพนธของการใหบรการระหวางหนวยงานโดยใชขอมล

ขอมลเชงปรมาณ ซ งจะก าหนดใหมความสอดคลองกบสภาพความเปนจรงโดยการกระจายตนทนรวมโดยตรงจากหนวยตนทนทไมกอใหเกดรายได (NRPCC) หนวยตนทนทกอใหเกดรายได (RPCC) ไปยงหนวยตนทนทใหบรการผปวย (PS) และน ามาวเคราะหดวยสมการเสนตรง พบวา ตนทนรวมของหนวยบ ร ก า ร ท ห บ ร ก า รผ ป ว ยม ม ล ค า ร วม 338,184,971.71 บาท


143ปท 9 ฉบบท 1/2560

ตารางท 2 (ตอ) ตนทน และตนทนรวมโดยตรงของโรงพยาบาลฝาง จ าแนกตามหนวยบรการ ประเภท หนวยบรการ คาแรง คาวสด คาลงทน รวม รอยละ หนวยงาน PS RPCC งานพยาธวทยา

คลนก 5,194,574.30 311,649.26 39,222,161.79 122,580.35 44,850,965.70 23.81 งานธนาคารเลอด 265,360.00 - - 102,150.29 367,510.29 0.20 งานรงสวทยา 2,100,762.18 8,720,266.20 6,122,150.00 151,766.15 17,094,944.53 9.07 งานบรการจายยา

ผปวยนอก 5,469,292.03 256,861.75 26,920,890.80 262,672.18 32,909,716.76 17.47 งานบรการจายยา

ผปวยใน 3,194,325.54 359,886.38 12,429,553.47 87,557.39 16,071,322.78 8.53 กายภาพบ าบด 2,288,819.48 69,786.72 5,000.00 265,590.76 2,629,196.96 1.40 กจกรรมบ าบด 725,286.70 - - - 725,286.70 0.38 งานหองผาตด 6,113,536.08 423,119.00 17,539,359.32 878,492.52 24,954,506.92 13.25 งานวสญญ 3,852,113.65 - - - 3,852,113.65 2.04 ฝายโภชนาการ 426,440.00 5,318,968.24 - - 5,745,408.24 3.05 องคกรแพทย 31,877,427.30 11,573.10 - 262,672.18 32,151,672.58 17.07 งานไตเทยม 1,811,133.35 29,704.54 576,843.46 70,045.92 2,487,727.27 1.32 คลนกให

ค าปรกษา 2,369,449.38 68,632.17 1,780.48 729,644.95 3,169,506.98 1.68 คลนกวณโรค 562,576.00 - - 245,160.70 807,736.70 0.43 งานตรวจสขภาพ

แรงงานตางดาว 63,981.50 - 197,640.00 259,753.60 521,375.10 0.28 งานตรวจสขภาพ

ประจ าป - - - 58,371.60 58,371.60 0.03 PS งานพยาบาล

ผปวยนอก 7,231,705.42 733,785.84 477,014.93 239,323.54 8,681,829.73 10.43 งานอบตเหตและ

ฉกเฉน 6,886,954.18 360,373.51 708,376.77 633,331.82 8,589,036.28 10.32 งานทนตกรรม 6,980,384.51 1,328,891.04 49,668.28 58,371.60 8,417,315.43 10.11 แพทยแผนไทยและ

แพทยทางเลอก 1,513,181.00 15,795.35 35,000.24 1,039,014.41 2,602,991.00 3.13 กมารเวชกรรม 3,817,230.91 98,391.92 147,089.00 - 4,062,711.83 4.88 ศลยกรรม 4,493,602.45 169,910.29 705,350.35 52,534.44 5,421,397.53 6.51 อายรกรรม 6,981,615.60 276,951.05 570,332.77 720,889.21 8,549,788.63 10.27 สต-นรเวชกรรม 5,473,979.40 205,479.14 402,311.73 1,713,206.35 7,794,976.62 9.37 กระดกและขอ 4,793,138.14 103,925.41 248,023.78 1,503,068.60 6,648,155.93 7.99 จกษ 183,756.25 42,898.51 360,470.57 1,479,719.96 2,066,845.29 2.48 พเศษ 5 2,988,832.98 120,830.72 101,023.58 58,371.60 3,269,058.88 3.93 พเศษ 6 2,948,539.73 115,919.03 117,367.50 1,570,195.94 4,752,022.20 5.71 ผปวยหนก 5,662,493.32 74,159.81 585,669.80 1,570,195.94 7,892,518.87 9.48 ทารกวกฤต 3,784,791.68 60,415.41 342,735.08 297,695.14 4,485,637.31 5.39 รวม 63,740,205.57 45,888,687.93 109,119,583.10 10,935,918.55 83,234,285.53 100




ตนทนรวมโดยตรงของหน วยตนทนทใหบรการผปวย (PS) มมลคารวมเทากบ 83,234,285.53 บาท ,ตนทนทางออมของหนวยบรการทใหบรการผปวยมมลคารวม 254,950,686.18 บาท โดยหนวยบรการทมตนทนรวมทงหมด ตนทนรวมโดยตรง และตนทนทางออมสงทสด คอ งานพยาบาลผปวยนอก (ตารางท 3) 8. ตนทนตอหนวยของหนวยบรการทใหบรการผปวย พบวาหนวยบรการทมตนทนตอครงสงทสด คองานแพทยแผนไทยและแพทยทางเลอก 1,563 .91 บาท/ครง ส าหรบงานผปวยใน พบวาหนวยบรการทมตนทนตอรายสงทสด คอผปวยทารกวกฤต 146,896.65 บาท/ราย และหนวยบรการทมตนทนตอวนนอนสงทสดคอ ผปวยหนก 24,273.21 บาท/วนนอน (ตารางท 4) สรปผล และอภปรายผล การศกษาครงนเปนการศกษาตนทน ในปงบประมาณ 2558 โดยท าการศกษายอนหลง การศกษาตนทนนมองในฐานะ ผใหบรการเทานนโดยยดหลกวากจกรรม ตาง ๆ ในโรงพยาบาลทเกดขนเพอบรการผปวยทงสน และไมไดค านงถงความแตกตางเกยวกบความรนแรงของโรค ลกษณะของผป วย และความยากง ายในการรกษา ผลการศกษาตนทนตอหนวยบรการของโรงพยาบาลฝาง พบวา ตนทนรวมโดยตรง มมลคารวม 338,184,971.71 บาท

โดยสดสวนตนทนคาแรง : คาวสด : คาลงทน เทากบ 48.06 : 45.84 : 6.10 ซงสอดคลองกบการศกษาตนทนตอหนวยบรการ พบวาสดสวนตนทนคาแรง : คาวสด : คาลงทน เทากบ 76.31:18.66:5.023 อกการศกษาสดสวนเทากบ 57.73:27.59: 14.694 และ 61:26:135 ส าหรบผปวยนอกพบวา หนวยบรการทมตนทนตอครงสงทสด คอ งานแพทยแผนไทยและแพทยทางเลอก 1,563 .91 บาท/ครง ส าหรบงานผปวยใน พบวา หนวยบรการทมตนทนตอรายสงทสด คอ หอผปวยทารกวกฤต 146,896.65 บาท ตอราย และหนวยบรการทมตนทนตอวนนอนสงทสด คอ หอผปวยหนก 24,273.21 บาทตอวนนอน โดยตนทนตอหนวยของงานผปวยนอกมคานอยกวาการศกษา ทไดศกษาตนทนตอหนวยบรการของงานผปวยนอกพบว าตนทนตอหนวยมค า เท ากบ 2,427.50 บาท/คร ง 6 และงานผป วยในพบวา มคามากกวาการศกษาทไดศกษาตนทนตอราย และตนทนตอวนนอน พบวา ตนทนในงานผปวยในมคาเทากบ 18,080 บาทตอราย และ 890 บาทตอวนนอน7 ทงนการเปรยบเทยบตนทนตอหนวยบรการทไดจากการศกษาไมสามารถน าไปเปรยบเทยบกบโรงพยาบาลอนไดโดยตรง เนองจากความแตกตางในเร องของวธการศกษา ขอบเขตการศกษา ขนาดและบรบทของโรงพยาบาล ระยะเวลาทใชในการศกษา ตลอดจนเกณฑและวธการในการจดสรรกระจายตนทน


145ปท 9 ฉบบท 1/2560

ตารางท 3 ตนทนรวมโดยตรง ตนทนทางออม และตนทนรวมของหนวยบรการทใหบรการผปวย โรงพยาบาลฝาง

หนวยบรการ ตนทนรวมโดยตรง ตนทนทางออม ตนทนรวม (บาท) รอยละ (บาท) รอยละ (บาท) รอยละ

งานพยาบาลผปวยนอก 8,681,829.73 10.43 47,981,719.14 18.82 56,663,548.87 16.76 งานอบตเหตและฉกเฉน 8,589,036.28 10.32 41,200,030.89 16.16 49,789,067.17 14.72 งานทนตกรรม 8,417,315.43 10.11 14,124,268.01 5.54 22,541,583.44 6.67 งานแพทยแผนไทย 2,602,991.00 3.13 6,883,668.53 2.70 9,486,659.53 2.81 กมารเวชกรรม 4,062,711.83 4.88 9,713,621.14 3.81 13,776,332.97 4.07 ศลยกรรม 5,421,397.53 6.51 16,061,893.23 6.30 21,483,290.76 6.35 อายรกรรม 8,549,788.63 10.27 31,027,498.51 12.17 39,577,287.14 11.70 สต-นรเวชกรรม 7,794,976.62 9.37 23,582,938.47 9.25 31,377,915.09 9.28 กระดกและขอ 6,648,155.93 7.99 17,081,695.97 6.70 23,729,851.91 7.02 จกษ 2,066,845.29 2.48 2,371,041.38 0.93 4,437,886.68 1.31 พเศษ 5 3,269,058.88 3.93 13,512,386.37 5.30 16,781,445.24 4.96 พเศษ 6 4,752,022.20 5.71 13,078,970.20 5.13 17,830,992.40 5.27 ผปวยหนก 7,892,518.87 9.48 11,064,859.78 4.34 18,957,378.65 5.61 ทารกวกฤต 4,485,637.31 5.39 7,266,094.56 2.85 11,751,731.87 3.47

รวม 83,234,285.53 100 254,950,686.18 100 338,184,971.71 100 ตารางท 4 ตนทนรวม และตนทนตอหนวยบรการทใหบรการผปวย โรงพยาบาลฝาง หนวยบรการ ตนทนรวม จ านวน หนวย ตนทนตอหนวย(บาท) งานพยาบาลผปวยนอก 56,663,548.87 240,340 ครง 235.76 งานอบตเหตและฉกเฉน 49,789,067.17 43,960 ครง 1,132.60 งานทนตกรรม 22,541,583.44 16,280 ครง 1,384.62 งานแพทยแผนไทยและทางเลอก 9,486,659.53 6,066 ครง 1,563.91 กมารเวชกรรม 13,776,332.97 1,414 ราย 9,742.81 5,116 วนนอน 2,692.79 ศลยกรรม 21,483,290.76 1,884

9,599 ราย

วนนอน 11,403.02 2,238.08

อายรกรรม 39,577,287.14 3,219 16,039

ราย วนนอน

12,294.90 2,467.57

สต-นรเวชกรรม 31,377,915.09 3,185 11,159


9,851.78 2,811.89

กระดกและขอ 23,729,851.91 900 7,960


26,366.50 2,981.14

จกษ 4,437,886.68 498 1,238


8,911.42 3,584.72

พเศษ 5 16,781,445.24 1,688 6,761


9,941.61 2,482.10

พเศษ 6 17,830,992.40 547 ราย 32,597.79 2,966 วนนอน 6,011.80 หอผปวยหนก 18,957,378.65 142

781 ราย

วนนอน 133,502.67 24,273.21

หอผปวยทารกวกฤต 11,751,731.87 80 975


146,896.65 12,053.06




ขอเสนอแนะ 1. การน าผลการวจยไปใช: สามารถน าขอมลทไดมาชวยค านวณหาตนทนตอหนวยของโรงพยาบาล เพอพฒนาระบบขอมลทางการเงน และพฒนาโปรแกรมคอมพวเตอรส าหรบการบนทกและวเคราะหขอมลรายได สามารถปรบใช เ พอเปนแนวทางในการศกษาตนทนตอหนวยบรการใหเพยงพอ เหมาะสมกบงบประมาณทไดรบ และก าหนดน โยบายกา รบร ห า รขอ งโรงพยาบาลตอไป 2. ก า ร ท า ว จ ย ค ร ง ต อ ไ ป : ค ว รท าการศกษาอยางตอเนอง เพอใหทราบแนวโนมของการเปลยนแปลงตนทนของหนวยงานตาง ๆ และใชเปนขอมลพนฐาน ในการก าหนดนโยบาย การวางแผนการจดสรรงบประมาณ เพอบรหารทรพยากรทมอยใหเกดประโยชนสงสด กตตกรรมประกาศ การศกษานผ วจยขอขอบพระคณผอ านวยการโรงพยาบาลฝางทไดอนญาตใหท าการศกษาและใหการสนบสนนดวยดมาตลอด ขอขอบคณผเกยวของทกทานทใหความรวมมอสนบสนนการศกษา ขอบคณเจาหนาททกหนวยงานทชวยรวบรวมขอมล และเจาหนาทในกลมงานอ านวยการทเปนก าลงใจ และสนบสนนใหการศกษาส าเรจลลวงดวยด

References 1. Lapying P. and Srihamrongsawat S. The first-year implementation of primary care unit of the universal health care coverage project : a case study in four provinces.Journal of health science. 2003;12(6):923-936 2. MOPH network of unit cost : unit cost manual for hospital. Nonthaburi ,Thailand : MUCC ; 2014. 3. Sukratamornkul J. Unit cost of service in Bangkhla Hospital ,Chachoengsao Province. Journal of Phrapokklao Nursing College. 2010;21(2): 36-49 4. Ongwandee S. Unit cost of health services in Mae Sariang Hospital, fiscal years 2003 and 2004. Journal of public health. 2008:2(1): 66-75 5. Aiamrod K. and Phakdeewong K. Unit cost of service in Bantak Hospital ,Tak Province in the fiscal year 2003 Buddhachinaraj Medical Journal. 2005:22(2): 135-145 6. Khumoad N. Unit cost of program outputs of health promotion center region 9, Phitsanolok. Journal of public health and development. 2004:6(1): 39-45 7. Riewpaiboon W. Cost analysis of Rehabilitation Service at Sirindhorn National Medical Rehabilitation Center.[research]. Nonthaburi :Health Systems Research Institute;2001.


147ปท 9 ฉบบท 1/2560 142

ระบบการใหความรแกเครอขายทางสาธารณสขผานระบบ การประชมทางไกล: กรณศกษาโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

วชช ธรรมปญญา พ.บ. *, ธนาภทร กตตปญญาวรคณ พ.บ.*

บทคดยอ ปจจบนความรทางการแพทยและความกาวหนาทางวทยาการ รวมถงเทคโนโลย ทางการแพทยเตบโตขนอยางรวดเรว ซงบคลากรทางการแพทยทท างานในโรงพยาบาลชมชน หรอโรงพยาบาลทวไปอาจตามไมทน การศกษาหาความรเปนสงจ าเปนส าหรบวชาชพแพทยและสาธารณสข ทจ าเปนตองมการเรยนรอยางตอเนองเพอน ามาประยกตใชกบผปวย โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหไดน าการสอสารทางไกล โดยผานระบบ การประชมทางไกล (Teleconference) เพอจะน าความรสโรงพยาบาลลกขายและโรงพยาบาล ในเขตลานนา 3 ไดแก โรงพยาบาลชมชนทกแหงในจงหวดเชยงราย และจงหวดพะเยารวมถงโรงพยาบาลพะเยา โดยผลการด าเนนงานในระยะเวลา 2 ป เปนทนาพอใจ เนองจากผฟงสามารถเขาถงไดงาย และสามารถรบฟงยอนหลงไดผานระบบอนเตอร เนต รวมท งโทรศพทมอถอ การบรรยายจะจดขนเดอนละ 2-4 ครง จากวทยากรทงของโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห และจากองคกรภายนอก การประชมดวยระบบนชวยลดเวลาและคาใชจาย ในการเดนทาง รวมถงสามารถประหยดงบประมาณในการจดการประชม ระบบการใหความรแกเครอขายทางสาธารณสขทางผานระบบการประชมทางไกล (Teleconference) เปนวธการทสามารถชวยในการสงมอบความรและตดตอสอสารแบบสองทางไดเปนอยางด ควรทจะมการน าไปใชพฒนาการใหความร การปรกษาทางการแพทยและสาธารณสขใหมากขน ค าส าคญ การประชมทางไกล, เขตสขภาพลานนา 3

*กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

บทความพเศษระบบการใหความรแกเครอขายทางสาธารณสขผานระบบการประชมทางไกล :

กรณศกษาโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

148 >>เชยงรายเวชสาร :: CHIANGRAI MEDICAL JOURNAL143

*Department of internal medicine, Chiangrai Prachanukroh Hospital

THE PUBLIC HEALTH EDUCATION SYSTEM VIA THE TELECONFERENCE SYSTEM: A CASE STUDY OF

CHIANRAIPRACHANUKROH HOSPITAL Vich Thampanya M.D. *, Thanapat Kittipanyaworakun M.D.*

ABSTRACT

Current medical knowledge and advances in procedures, and technologies have grown rapidly. It is difficult to inform and educate the staffs of community hospitals and also the general hospitals in a timely manner. This education is essential for medical profession and public health personnel. These ongoing learning is necessary for application to patients. ChiangraiPrachanukroh Hospital has developed a knowledge-based system through teleconferencing, bringing the knowledge and updates to the network’s team hospitals in all groups of Lanna Health's zone 3. This group consists of all community hospitals in Chiang rai province and all community hospitals in Phayao, including Phayao Hospital. The results of the two-year operation are satisfactory as the listeners are easily accessible. They are able to view the lectures both in real time (live) and/or review as often as needed via internet and/or their mobile phones. The lectures are held 2-4 times a month by lecturers from ChiangraiPrachanukroh hospital, and elsewhere. Teleconference system has saved a substantial amount of money and time that is usually consumed for transportation and reduced budget for conferences in comparison with the previous styles. The remote learning system through teleconference is a method that can assist in the delivery of knowledge with the two-way communication as well. It should be an innovative way to improve the knowledge and to potentiate more medical consultation. KEYWORDS Teleconference, Lanna Health's Zone 3

บทความพเศษวชช ธรรมปญญา, ธนาภทร กตตปญญาวรคณ

149ปท 9 ฉบบท 1/2560 144

ความเปนมา ป จจ บ นความร ท า งการแพท ยและความกาวหนาทางวทยาการ รวมถงเทคโนโลยทางการแพทยเตบโตขนอยางรวดเรว การศกษา หาความรเปนสงทจ าเปนส าหรบวชาชพแพทยและสาธารณสข ทตองมการเรยนรตลอดเวลา ความรเหลานเปนสงทจ าเปนส าหรบการพฒนาศกยภาพเพอการดแลผปวย1,2,3,4,5 โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหไดจดใหมระบบการใหความรแกเครอขายทางสาธารณสขผานระบบการประชมทางไกล (Teleconference) เพอน าความรสโรงพยาบาลลกขายและโรงพยาบาล ในเขตลานนา 3 (เชยงราย-พะเยา) ทงหมด บทความนเสนอกรณศกษา “ระบบการใหความรแกเครอขายทางสาธารณสขผานระบบการประช มทา งไกล (Teleconference)” ในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห โดยมนยามค าศพททเกยวของดงตอไปน การประชมทางไกล (teleconference5) หมายถง การทผประชมหรอกลมผประชมมากกวาสองกลมขนไป อยในสถานทตาง ๆ กน ด าเนนการประชมรวมกนโดยผานระบบการสอสารโทรคมนาคมในรปแบบตางๆ โดยจะตองมองคประกอบพนฐานของการประชม ดงน - สอสารสองทางดวยภาพเสยงหรอทงภาพ และเสยง - ใชชองทางการสอสารโทรคมนาคมในการประชม - เชอมโยงสถานทประชมตงแต 2 แหงขนไป เขาดวยกนโดยระบบโทรคมนาคม - สอสารแบบสองทางทท าใหผรวมประชมสามารถมปฏสมพนธกนได6

เขตสขภาพลานนา 3 (เชยงราย-พะเยา)7 หมายถง การแบงกลมยอยในการบรหารจดการดแลตามสถานบรการสาธารณสข โดยเขตสขภาพลานนาสามอยในเขตสขภาพทหนงซงประกอบดวยจงหวดพะเยาและจงหวดเชยงราย (รปท 1)

การพฒนาระบบการใหความรแกเครอขายทางสาธารณสขผานระบบการประชมทางไกล (Teleconference) ระบบการใหความรแกเครอขายทางสาธารณสข ทจดท าขนในโรงพยาบาลเชยงรายฯ มการพฒนาขน โดยมวตถประสงค เพอเปนชองทางในการตดตอสอสารระบบ

เครอขายลานนา 3 และเปนชองทางในการ ใหความรและขอมลทางการแพทยททนสมย

เพอลดคาใชจายในการจดการประชมพฒนาองคความรทางสาธารณสขแกบคลากร1,2,3,4,5

เพอสามารถจดการประชมไดบอยครงมากกวาระบบการประชมทวไป

ท าใหเกดการวางนโยบายหรอวธการในการปรบปรงชองทางการตดตอ ในการน าสงผปวยโดยหลงจากจบการบรรยายในแตละครง

สามารถใหความร โตตอบ และเรยนรพรอมกนโดยทไมค านงถงเรองระยะทางในการตดตอระหวางโรงพยาบาลเชยงรายฯและโรงพยาบาลเครอขายในเขตลานนา 3 4,5

รปท 1 แสดงพนทบรหารจดการในระดบเขต1 เครอขายลานนา 37



150 >>เชยงรายเวชสาร :: CHIANGRAI MEDICAL JOURNAL145

ตารางท 1 เปรยบเทยบความแตกตางระหวางระบบการประชมแบบเดมกบการประชม Teleconference

ประเดนในการพจารณา ระบบการประชมแบบเดม ระบบการประชมแบบ Teleconference

1.งบประมาณทใชในการจดการประชม

มคาใชจาย ทงผจดประชม และผเขารวมประชมในการด าเนนการ

คาใชจายประหยดกวา ผเขาอบรม ไมตองเสยคาใชจายในการเดนทาง และประหยดงบประมาณในการจดประชม

2.ระยะเวลาการประชม กระบวนการจดอบรมใชเวลานาน และตองมการเตรยมการ

ก าหนดระยะเวลาในการประชมได ใชเวลานอยในการเตรยมงาน

3.ความถในการประชม ไมสามารถจดไดบอย จดประชมไดบอยเพราะการใชงบประมาณ และระยะเวลา ทนอยกวา

4.ระยะทางในการมาประชมแตละครง

ผเขารวมจากทอนตองเสยเวลาเดนทางมาประชม

ใชหองประชมของโรงพยาบาลเครอขายในการรบฟงได

5.ความสะดวกของผบรรยายและผรบฟง

กรณประชมกลมเปาหมายจ านวนมากจะมพนทหองประชมจ ากด

สะดวกเพราะสามารถกระจาย การประชมพรอมกนหลายจด

6. การทบทวนองคความร - ตามความถนดของผเขาอบรม เชนอดเสยงการบรรยายเอง - ทบทวนเอกสารแจกในการบรรยาย

- ท าไดงาย และหลายทาง โดย ผานทาง website โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหทน าTeleconference ทแปลงเปน วดทศน Upload ใน YouTube ใหทบทวนไดไมจ ากดจ านวนครง และสะดวก รวดเรว

7. รปแบบการประชม และการมปฏสมพนธ

- ไดพบปะเหนสหนาของแตละคนขณะบรรยายซงท าใหรบรการตอบสนอง ของผเขารวมประชม - จดรปแบบการประชมไดหลากหลาย

- เปนการปฏสมพนธผานระบบสอสารทางไกล ไมทวถง - มขอจ ากดในการจดรปแบบ การประชมทเปนลกษณะแบงกลม ท ากจกรรม หรอประชมเชงปฏบตการ

8. การใชเทคโนโลย และการลงทน

- ใชเทคโนโลยเดมทมอย และเปนการถายทอดสผฟงโดยตรง

- ตองลงทนเพอตดตงระบบเทคโนโลย - อาศยสญญาณในการถายทอดบางครงสญญาณ Delay หรอมปญหา


151ปท 9 ฉบบท 1/2560

146

จากการประเมนเปรยบเทยบระบบการป ร ะ ช ม เ ด ม แ ล ะ ร ะ บ บ ป ร ะ ช ม ผ า น Teleconference (ตารางท 1) พบขอดทเปนความแตกตาง ซงถงแมวาการประชมดวยระบบเดมจะมขอดคอไดพบปะกนเหนสหนาของ แตละคนในขณะทบรรยาย ซ งท าให รบร การตอบสนอง หร อปฏสมพนธ ระหว า งผบรรยายกบผฟงดวยระบบเดมนาจะดกวา การประชมผาน Teleconference อกทงอยาลมว าระบบประชมผ าน Teleconference จ าเปนตองลงทนระบบและอปกรณตาง ๆ ในครงแรก อยางไรกตามในระยะยาวดวยระบบนอาจประหยดในแงการเดนทาง และเปนทางเลอกสามารถอ านวยความสะดวกใหกบผจดการประชม ผใหความรและผรบความรไดเปนอยางด กระบวนการ ทเกยวของในการเตรยมงานระบบการประชมทางไกล (Teleconference) การใหความรแกเครอขายทางสาธารณสขผานระบบการประชมทางไกล (Teleconference) มาใชในการเผยแพรความรทางวชาการ หรอ การประชม ตองอาศยเทคโนโลย การออกแบบ และจ าเปนตองอาศยกระบวนการอน ๆ รวมในการเตรยมงาน ดงน

A. เทคโนโลย และอปกรณทใชในระบบการประชมทางไกล8 ไดแก 1. อปกรณน าเขาขอมล ตวอยางเชน ไมโครโฟน 2. อปกรณเชอมตอกบระบบโทรคมนาคม เชน เครอขายโทรศพท เครอขายบรการสอสารรวมระบบดจทลหรอไอเอสดเอน ( Integrated Services Digital Network, ISDN) เครอขายคอมพวเตอรภายในองคการหรอแลน (Local Area Network, LAN) เครอขายอนเตอรเนต ส าหรบผบรรยายควรจะมความเรวอนเตอรเนตอยในชวง 20 ถง 50 เมกะบตตอวนาท ส าหรบผรบฟงควรจะมความเรวอนเตอรเนตในชวง 20 เมกะบตตอวนาท 3. อปกรณแสดงผลขอมล ไดแก ล าโพง จอภาพ วดโอ Projector B. การออกแบบระบบการประชมทางไกล โดยการออกแบบระบบไดมการวางแผนและเตรยมการประชมทางไกล ตามล าดบ ดงน 1. ก าหนดหวขอ เวลา และการประชาสมพนธการประชมผาน Teleconference a.ก าหนดหวขอการบรรยาย ผบรรยาย เนอหาทจะบรรยาย และวนเวลา b.ประชาสมพนธสออเลกทรอนกส ทางระบบ LINE เขตสขภาพลานนา 3 c. พมพแผนโปสเตอรประชาสมพนธ ตดตามจดตางๆในโรงพยาบาลเชยงราย ประชานเคราะห 2. มการแจงทางประชาสมพนธของโรงพยาบาลเช ยงรายฯ เพ อขอความร วมม อในการประชาสมพนธกอนการบรรยายสามวนในจดสแกนลายนวมอลงเวลาท างานของเจาหนาทโรงพยาบาลเชยงรายฯ (รปท 2, 3) 3. มการแจงเสยงตามสายในวนทมการบรรยายเพอจะแจงเจาหนาทในโรงพยาบาลเชยงรายฯ เขารบฟง รปท 2,3 (บน,ลาง) ตวอยางโปสเตอรประชาสมพนธ



152 >>เชยงรายเวชสาร :: CHIANGRAI MEDICAL JOURNAL 147

C.ขนตอนการประชมผานระบบTeleconference มดงน 1. เจาหนาทผควบคมการถายทอดสญญาณประสานกบทางส านกงานสาธารณสขจงหวดเชยงรายเพอใหเปดระบบ Teleconference และมการตรวจสอบกอนทจะด าเนนการเขาสระบบWebConference เพอใหไดยนสญญาณเสยงและสญญาณภาพปกต 2. โรงพยาบาลทจะเขาฟงในวนนนจะตองลอกอนผาน Username และPassword ของโรงพยาบาลในระบบ Web Conference ของ CAT Web Conference 3. ด าเนนการประชม/วทยากรบรรยายเมอเสรจสนการบรรยายจะมการแลกเปลยน สอบถาม ขอสงสย หรอหารอรวมกนได 3 ชองทางดวยกน คอ ซกถามในหองประชม ทางชองสอสารผานระบบกลองขอความทอยในโปรแกรม และ ทางLine ของกลม D. การจดการขอมลหลงการบรรยาย ระหวางการบรรยาย จะมมการบนทกการบรรยายในระบบของ Web Conference หลงจากนนจะน าขอมลมาแปลงเขาสระบบ You Tube Upload สเวบไซตโรงพยาบาลเชยงรายฯhttp://www.crhospital.org/mobile/?page=2&topic=37 รวมถงมการ Upload เอกสาร หรอ Slide ประกอบการบรรยาย เพอใหผสนใจเขาไปทบทวนซ า หรอ รบชมยอนหลงได E. การพฒนาหรอปรบปรงระบบTeleconference ตลอดระยะเวลา 2 ป นบแตเรมจดใหมระบบดงกลาว โรงพยาบาลเชยงรายฯ ไดปรบปรงและพฒนา เพอเพมประสทธภาพของการบรหารจดการ และการประชม (ตารางท 2)

ในปงบประมาณ 2560 เมอเสรจสนการบรรยาย ไดสมถามความพงพอใจทงหมด 8 ครงและรบฟงขอเสนอแนะจากผ เขารวมประชม โดยใชแบสอบถามออนไลนทาง Google Form คะแนนประเมนเปนแบบ 5 ระดบ (พงพอใจมากทสด มาก ปานกลาง นอย และนอยทสด) (ตารางท 3) ผเขารวมประชมมขอเสนอแนะอน ๆ เพอการพฒนา เชน เปนระบบทท าใหเปดโอกาสไดรบความรทางวชาการ หวขอบรรยายทสนใจ เวลาทเหมาะสมและความตรงตอเวลาในการเรมประชม ซงจะน าไปพฒนาและปรบปรงระบบตอไป

รปท 4 บรรยากาศหองประชมจากโรงพยาบาลเครอขาย (ซาย) รปท 5 บรรยากาศ ในหองประชมทใชบรรยาย (ขวา)

รปท 6 การบรรยายของวทยากร

รปท 7 การถายรปรวมกนกบวทยากรเมอเสรจสนการบรรยาย


153ปท 9 ฉบบท 1/2560 148

ตารางท 2 การพฒนาระบบทเปลยนแปลงระหวางสองปของระบบประชมทางไกล ประเดนพฒนา/ปงบประมาณ ป 2559 ป 2560

(ตลาคม 2559 – พฤษภาคม 2560)

จ านวนเรองทบรรยาย 23 12 การดยอนหลงและการทบทวนเนอหา

ทางโรงพยาบาลชมชนบนทกการบรรยายและ ดทบทวนดวยคอมพวเตอรทใชดการบรรยายนน

โรงพยาบาลเครอขาย และผสนใจสามารถดทบทวนไดทางโทรศพทมอถอ โดยผานทาง YouTube จากเวบของโรงพยาบาลเชยงรายฯ

วทยากร สวนใหญจะเปนวทยากรทเปนแพทยประจ าโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

การประหยดเวลา การบรหารจดการและงบประมาณในการจดประชม ท าใหสามารถเชญวทยากรสหสาขาวชาชพจากมหาวทยาลยตาง ๆ ไดบอยครงขน

การเชคตาราง การประชม

เชคผานทาง LINE เทานน - ผานทาง LINE - ทางเวบไซตของโรงพยาบาล - Google calendar

ความพงพอใจ และขอเสนอแนะจากผเขารวมประชม

ไมมการประเมน ประเมนความพงพอใจการเขารวม ประชมทางไกลผานทาง Google form

รปท 8 ระบบควบคม และบรรยากาศการฟง Teleconference พรอมกนหลายโรงพยาบาล




149

ตารางท 3 ผลการวเคราะหขอมลแบบสอบถามออนไลน หวขอประเมน คะแนนเฉลยทได ±SD Median

อาชพผรบฟงสวนใหญ แพทย (88.9%) แพทย (88.9%)

ความเหมาะสมของหวขอการบรรยาย 3.584± 0.369 4.0

ระยะเวลาการบรรยาย 3.762± 0.438 4.0

ความเหมาะสมของเนอหา 3.961± 0.372 4.0

ประโยชนทไดรบ 3.8 ± 0.46 4.0

ความพงพอใจโดยรวม 3.787 ± 0.514 4.0

บทสรปและขอเสนอแนะ การใหความรแกเครอขายทางสาธารณสขทางผานระบบสอสารทางไกลทด าเนนการน ถอเปนระบบน ารอง โดยใชเทคโนโลยมาชวยในการสงตอความร และ วชาการ ใหแกบคลากรของโรงพยาบาลเชยงรายฯ และโรงพยาบาลเครอขายในเขตสขภาพลานนา 3 • การพฒนาคน: เกดเปนชมชนการเรยนร รวมถงเปนการจดการความร ในองคกรทสามารถขบเคลอนไดตลอดเวลา และสามารถขยาย เปนวงกวาง : สามารถใหเจาหนาททกระดบ และตางองคกรสามารถแลกเปลยนเรยนร ในเครอขายลานนา 3 ผานระบบ Teleconference พรอม ๆ กน ในการประชมวาระเดยวกน • การพฒนางาน: เพมความสะดวกในการบรหารจดการประชม ลดขอจ ากดในเรองของเวลา สถานท การเดนทาง และงบประมาณในการพฒนาศกยภาพบคลากรสาธารณสข

: น าไปใชพฒนาการบรการผปวย ทงเรองของการน าความรไปใชอางองเพอเปนสอการสอนส าหรบบคลากรทางสาธารณสข สามารถทจะท าใหบคลากรแตละระดบมความสามารถถายทอดความรซงกนและกนได

: น าไปใชการปรกษาหารอ หรอขอตกลงการด าเนนงานตาง ๆ ระหวางเครอขายผานระบบ Teleconference โดยไมตองรอหาเจาภาพเพอจดการประชม • การพฒนาองคกร: ระบบการประชมทางไกลแบบ web conference ระบบอนเตอร เนตไมมคาบรการเพมเตมส าหรบโรงพยาบาลชมชน เปนทางเลอกในการพฒนาองคความรแกบคลากรทไมมภาระคาใชจายสง : บคลากรสามารถด าเนนงานเพอพฒนาองคกร โดยทยงคงไดรบการพฒนาศกยภาพตนเองดวย โอกาสพฒนา • การพฒนาตอยอดโดยทผบรรยายทอยตาง จงหวดทไกลจากพนทถายทอด Teleconference ไมตอง เดนทางมาบรรยายทหองประชมถายทอดสามารถบรรยายจากจงหวดทผบรรยายอยแลว • การพฒนาระบบถายทอดสดการประชมทงภาพและเสยง โดยท ผ เข าร วมรบฟ งผ าน Application มอถอ หรอผานคอมพวเตอร พรอมกน และสามารถสอสารระหวางกนโดย ไมตองรวมกนในหองประชม


155ปท 9 ฉบบท 1/2560

150

• การประชมพดคย แลกเปลยนขอคดเหนหรอขอเสนอแนะระหวางโรงพยาบาลเครอขายลานนาสามทเกยวของโดยขอคดเหนเหลานนสามารถน าเสนอเปนขอมลใหผบรหารเพอหาขอตกลงปรบใชรวมกน ปจจบนนบวาการใหความรแกเครอขายทางสาธารณสขผานระบบเทคโนโลยการประชมทางไกล (Teleconference) เปนอกหนงวธการทสามารถชวยในการส งมอบความร และตดตอสอสารแบบสองทางไดเปนอยางด ควรทจะม ก า รน า ไป ใช พฒนากา รให ค ว ามร การปรกษาทางการแพทยใหมากขน กอนทจะมเทคโนโลยอนทอาจเขามามบทบาทและลดบทบาทระบบ Teleconference ได Teleconference ยอนหลง: http://www.crhospital.org/mobile/?page=2&topic=37

กตตกรรมประกาศ ระบบการใหความรแกเครอขายทางสาธารณสขผานระบบการประชมทางไกล ไดรเรมโดยมแนวคดจากผอ านวยการโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห นพ.ไชยเวช ธนไพศาล ทเหนความส าคญของการน าเทคโนโลยมาใชพฒนาองคความรทางการแพทยและสาธารณสข ขอขอบคณ พญ.เยาวลกษณ จรยพงศ-ไพบลย รองผอ านวยการฝายผลตบคลากรทางการแพทยและ นพ.ส าเรง สแกว ประธานองคกรแพทย โรงพยาบาลเชยงรายฯ ทใหการสนบสนนการด าเนนงาน รวมถงเจาหนาทผดแลระบบ และบคลากรทเกยวของทกทานทรวมด าเนนการ

Plan: การวางโครงการระบบใหความรสเครอขายเขต

สขภาพลานนา 3

Do: จดเตรยมเทคโนโลย ตดตอประสานงาน

วางแผนการประชมสอสารทางไกลและเรมน ารอง

Check: ทดสอบระบบและท าแบบสอบถามการรบฟง

และสอบถามหวขอ การบรรยาย

Act: น าขอแสนอแนะมาปรบปรงระบบและเตรยมเนอหาการบรรยายตอไป



156 >>เชยงรายเวชสาร :: CHIANGRAI MEDICAL JOURNAL 151

References: 1. Pankaj L. Teleconferencing in medical Education: A useful tool. Australas. Med. J 2011; 4(8): 442-447 2. Rajesh Kumar T., Ajay G., Vivek T. Teleconferencing an important tool of information technology , its use in medical education: a review. Int. J. of Multidiscip Res Mod. Educ 2015; 1(1) : 276-287 3. What is telehealth? [Internet] Center for connected health policy [ cited 2017 Jul 2] Available from www.cchpca.orf/what-is-telehealth/video-conferencing 4. Chris lee. 6 ways video conferencing improves healthcare [Internet][ cited 2017 Jul 2] Available from : https://www.eztalks.com/healthcare/6-ways-video-conferencing-improves-healthcare.html 5. Teleconference [Internet] [cited 2017 Jul 3] Available from http://searchunifiedcommunications.techtarget.com/definition/teleconference 6. Defination of Teleconference [Internet] [cited 2017 Jul 5] Available from https://www.gotoknow.org/posts/36278 7. Regional Health 1 [Internet] [cited 2017 Jul 5] Available from http://www.rh1.go.th/site/m1_structure.php 8. Unit 10 Teleconference [Internet] [ cited 2017 Jul 5] Available from http://www.stou.ac.th/Schools/Sst/main/eLearning/Oa/html/charpter10.html


Documents

9 12560 - crhospital.org · 9 12560 7 ค าชี้แจงในการส่งบทความ เชียงรายเวชสาร (Chiangrai Medical Journal) จัดท