� Monsieur M âgé de 58 ans

�MOTIF D’HOSPITALISATION :

découverte d’un nodule pulmonaire unique chez un patient avec ATCD de néoplasie

pulmonaire

�ANTECEDENT :

- pneumonectomie G en 2009 pour un adénocarcinome à prédominance acineuse

classé pT3N2M0 traité par chimiothérapie et radiothérapie adjuvante

CAS CLINIQUE

classé pT3N2M0 traité par chimiothérapie et radiothérapie adjuvante

- tabagisme sevré depuis 2 ans évalué à 20PA

- cardiopathie ischémique et 2 stents coronarien

- pneumopathie atypique d’évolution favorable

�TRAITEMENT : plavix

kardegic

Histoire de la maladie

� CLINIQUE :

Bon état général

Activité physique régulière

TDM thoracique :

du mois de juin 2010 est normal

du mois de janvier 2011 retrouve une opacité nodulaire unique de 17mm postero- basale

du LID

� TEP SCAN :� TEP SCAN :

fixation isolée de l’opacité avec un SUV à 4.7

� IRM CEREBRAL :

normal

QUE LUI PROPOSEZ VOUS?

1 - Bronchoscopie souple

2 - Ponction trans-thoracique sous scanner

3 - Chirurgie thoracique

4 - Diagnostic anatomopathologique non nécessaire pour la suite de la prise en charge

� Ponction trans-thoracique sous guidage scanner :

- Méthode de référence

- Sensibilité 90% pour les tumeurs malignes, 65% pour les bénignes

- mais risqué chez ce patient avec atcd de pneumonectomie

- Risque de pneumothorax 25% dont 5% de drainage

� Chirurgie thoracique :

- Uniquement si tumeur résécable et si le patient est opérable- Uniquement si tumeur résécable et si le patient est opérable- Poumon unique ne CI pas la chirurgie - Résection atypique possible sous ECMO, si T périphérique et EFR correct

- Localisation de la T chez ce patient obligerait à une lobectomie, chirurgie non envisageable

• Preuve anatomopathologique pas obligatoire :

- si critères morphologiques de malignité

- si patient non opérable

- si aucun examen ne permet d’obtenir le diagnostic histologique

-étude sur la radiothérapie stéréotaxique 57 patients inclus 19 sans histologie ( J Clin Oncol 27. © 2009 by American

Society of Clinical Oncology)

- autre étude sur la radiothérapie stéréotaxique 69% des patients traités sans histologie(Int. J.

Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 70, No. 3, pp. 685–692, 2008, FRANK J.

LAGERWAARD)

7

1 - Bronchoscopie souple standard

2 - Bronchoscopie souple sous scopie

3 - Bronchoscopie souple avec navigation virtuelle

4 - Bronchoscopie souple avec guidage électromagnétique

5 - Bronchoscopie souple avec mini-sonde d’échographie radiale5 - Bronchoscopie souple avec mini-sonde d’échographie radiale

� Bronchoscopie souple standard :

- sensibilité 34% pour des lésions < 2cm

� Guidage électromagnétique permet d’obtenir le dg histologique :

- cellules adénocarcinomateuse TTF1+

� Indication :

- lésion périphérique- situation où la ponction trans-thoracique sous scanner est risquée (emphysème, IRC, atcd de pneumonectomie…)

� Risque d’échec :

- nodule non bronchocentré (navigation virtuelle préalable avec le CD du TDM)

- lésion < 20 mm

� CI : pace maker , défibrillateur

� Réalisé à l’endoscopie sous sédation, patient coopérant et pouvant rester alité

� Possibilité d’utiliser une mini-sonde radiale de 20-MHz introduite au travers d’un guide positionné dans le canal opératoire du bronchoscope

- Localisation de la lésion : Tissu tumoral : aspect plus homogène et plus sombre

Rendement diagnostic de ces techniques

Eberhardt R, Anantham D, Ernst A, et al. Multimodality bronchoscopic diagnosis of peripheral lung lesions:

a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:36-41

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Quelle est votre proposition thérapeutique ?

1 - Chimiothérapie

2- Radiothérapie conventionnelle

3 - Chirurgie

4- Radiothérapie stéréotaxique

5 - Ablation par radiofréquence5 - Ablation par radiofréquence

6- Abstention thérapeutique

• Radiothérapie conventionnelle :

- nodule localisé au niveau du lobe inférieur on

privilégie la radiothérapie stéréotaxique ou la

radiofréquence, en raison de la mobilité du lobe inf

• Radiofréquence:

- Risque de 20 à 30% de pneumothorax

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Décision

� Radiothérapie stéréotaxique

La radiothérapie stéréotaxique

� DEFINITION

«technique de radiothérapie externe, délivrant de

manière très précise une dose élevée de

rayonnement à une cible extra-crânienne, en

utilisant soit une dose unique soit un petit

nombre de fractions.»

� Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

� Etudes Janvier 2000-Décembre 2010

� 68 études ; 4418 patients

� Prospectives = 35 ; Rétrospectives = 33

� Age (années) moyen = 71.1

� Suivi (mois) Moyen = 19.7 � Suivi (mois) Moyen = 19.7

Critères d’inclusion

� Preuve histologique

� Inopérables ou refus de la chirurgie

� Taille de la tumeur < 7 cm

� Fonction pulmonaire

� Espérance de vie minimale

� l'OMS 0-2� l'OMS 0-2

Résultats

� Contrôle local

TOXICITE

� Fréquents

- Fièvre : 10-30 %

- Douleur : 10 %

- Œsophagite : grade 1

- Pneumopathie

- grade 1 : 90-100 % dans le volume irradié en TDM sans tr. fonctionnel.fonctionnel.

- grade 3 : 0

Conclusion

� Tumeur T1-2 N0 M0

� Patient inopérable ou opérable mais refusant l’intervention

� 54 Gy 3-4 séances 2 semaines

� Les doses totales, par fraction, et le fractionnement doivent encore faire l’objet d’études afin d’optimiser le rapport efficacité/tolérance.

Epilogue

• TepScan à 3 mois de la radiothérapie stéréotaxique: bonne réponse

� À 6 mois maintien d’une réponse, absence d’une atteinte fonctionnelle surajoutée