שימו לב: הפרטים הממולאים בטופס זה מהווים מידע ציבורי וייתכן ויפורסמו באמצעים שונים בכללם ברשת

האינטרנט;יחידים מחוץ זיהוי של ומספרי ובכלל זה שמות יש להימנע ממילוי פרטים אישיים, משום כך להימנע ממילוי יש וכן בצנעת הפרט לפגיעה נדרש הדבר מפורשות, מחשש לסעיפים שבהם

פרטים שאין לפרסמם לפי דין. 1 שקלים חדשים פטורה ממילוי טבלת היעדים בפרט 500,000עמותה שמחזורה אינו עולה על

דוח מילולי לשנת

מתכבדים 1980 לחוק העמותות, התש"ם- א 37 לפי סעיף בזאת חברי ועד העמותה להגיש לרשם העמותות דין וחשבון בדבר פעילות

העמותה בשנת _______:

שםהעמותה:

)ע"ר(מספר:

מחזורה הכספי של העמותה בשקלים חדשים בשנת הדוח הינו: _______________

חלק א': פרטי התקשרות עם העמותה )מעודכן ליום שבו אישרה האסיפההכללית את הדוח(

המען הרשום של העמותה בישראל )מספר תא דואר אינו מען רשום(.1

מספרהרחוב, השכונההבית

המיקודשם הישוב

אצל:

דרכי התקשרות אחרות עם העמותה:.2אלקטרוני: דואר כתובת

_______________________________________________האלקטרוני הדואר באמצעות העמותות מרשם דיוור לקבל מסכימה העמותה

במקום באמצעות המען הרשום )אנא סמן(: כן/לא

טלפון: ___________________אתר האינטרנט של העמותה: ______________

דרכי התקשרות נוספות: ________________________

לתשומת הלב,

1

02

ניתן לציין בשדה "אצל", את שמו של נושא משרה או את שמו ומענו של יחיד שאינו.1 נושא משרה בעמותה. ציון שמו של מי שאינו נושא משרה, מחייב קבלת הסכמה מצדוויתכן כי יפורסמו יהיו גלויים לציבור ולכך שפרטיו לקבלת דברי דואר של העמותה

באמצעים שונים ובכללם ברשת האינטרנט. של חלק א', כולם או חלקם.2אין חובה למלא את הפרטים שבפרט .2

חלק ב': נתונים לשנת הדוח ואירועים חריגים שאירעו עד למועד אישורהדוח באסיפה הכללית

פעולות עיקריות שבוצעו בשנת הדוח

הפעולות העיקריות שביצעה העמותה לצורך קידום מטרותיה הרשומות במהלךשנת הדוח, בין אם היו כרוכות בהוצאה כספית ובין אם לאו:

יעדים שנתיים להגשמת מטרות העמותההדוח שנת שלאחר לשנה הרשומות אנא הדוח(. מוגש שבה לשנה )קרי מרכזיים יעדים חמישה עד אחד ציינו

לפי סדר החשיבות

העמותה שבכוונת העיקריות הפעולות לבצע בשנת הדוח הבאה לצורך מימוש

יעדיה השנתיים

2

)א( האם כיהנו בעמותה בשנת הדוח מנהל כללי, מנהל כספים )או תפקיד.1דומה כדוגמת גזבר( או מבקר פנימי?

___כן ___לאאם כן, אנא פרט את פרטיהם:

שםמספר זיהויפרטי

שםמשפחה

תפקידבעמותה

תארי ך

סיוםכהונ

ה אם חל

בשנ ת

הדוח

יש להתייחס גם לבעלי תפקידים שסיימו את כהונתם במהלך שנת הדוח. הערה: : ליחיד2009לעניין טבלה זו , "מספר זיהוי"- כהגדרתו בתקנות העמותות )טפסים(, התשס"ט –

בעל תעודת זהות ישראלית– מספר תעודת זהות, לגבי יחיד שאינו בעל תעודת זהות ישראלית, מספר דרכונו תוך ציון המדינה בה הוצא ובדיווח הראשון לגביו, יצורף לטופס זה העתק כאמור

לתקנות האמורות; 15בתקנה

מספר המועסקים בשכר בעמותה בשנת הדוח

)נכון לסוף שנת הדוח(:

מספר המתנדבים בעמותה בשנת הדוח

)נכון לסוף שנתהדוח(:

__________

מספר החברים בעמותה בשנת הדוח

)נכון לסוף שנתהדוח(:

_________

)ב( האם העמותה מינתה רואה חשבון לביקורת על הדוחות הכספיים של שנתהדוח?

___כן ___לאאם כן, אנא ציינו את פרטיו:

שם פרטי/מספר זיהוישם תאגיד

שםמשפחה

כתובת דואר אלקטרוני אוכתובת אחרת למשלוח דואר

3

: ליחיד2009לעניין טבלה זו: "מספר זיהוי"- כהגדרתו בתקנות העמותות )טפסים(, התשס"ט – בעל תעודת זהות ישראלית- מספר תעודת זהות, לגבי יחיד שאינו בעל תעודת זהות ישראלית, מספר דרכונו תוך ציון המדינה שבה הוצא ובדיווח הראשון לגביו, יצורף לטופס זה העתק כאמור

לתקנות האמורות, לגבי תאגיד: מספר התאגיד, ואם התאגיד אינו תאגיד ישראלי -15בתקנה רשם אצל או החברות חוק לפי חוץ כחברת החברות רשם אצל בישראל רשום הוא אם

-1975השותפויות כשותפות חוץ לפי פקודת השותפויות ]נוסח חדש[, התשל"ה – יש לציין את מספר התאגיד שלו בישראל; אם אינו רשום כאמור יש לציין את מספר התאגיד הזר ולצרף,

לתקנות האמורות; 15בדיווח הראשון לגביו, מסמכים מתאימים כאמור בתקנה

פירוט בעניין תאגידים קשורים בשנת הדוח:

לפחות5%האם יש תאגידים שהעמותה שולטת בהם, חברה בהם, מחזיקה ב- נושא משרה* זכות למנות מזכויות ההצבעה באסיפה הכללית או שהיא בעלת

:)למשל, תאגיד בת או תאגיד נכדה של העמותה(בהם?

לעניין זה:

"נושא משרה" - חבר ועד, חבר ועדת ביקורת או הגוף המבקר, לפי העניין, המנהל הכללי שלהעמותה וכל מנהל שכפוף במישרין למנהל הכללי;

__כן __לאאם כן, אנא פרט:

ביןסוג התאגיד *מספר זיהוישם התאגיד הקשר טיב לתאגיד העמותה האם פרט: )אנא מחזיקה העמותה כן, ואם בתאגיד, האם שיעור; באיזה למנות רשאית היא נושאי משרה, ואם כן – מהם נושאי המשרהשהיא רשאית למנות(

4

לעניין טבלה זו: )ב( בחלק ב';2"מספר זיהוי"- כהגדרתו בפרט

*תחת סוג התאגיד יש לציין האם מדובר בחברה ישראלית, חברת חוץ, שותפות, שותפות חוץ, חברה לתועלת הציבור, חברת חוץ לתועלת הציבור, עמותה, אגודה שיתופית או תאגיד אחר וכן

אם מדובר בהקדש ציבורי.

האם העמותה גייסה תרומות בשנת הדוח באמצעות מי שאינם עובדי העמותה

____ כן ____לא אם כן, אנא פרט:

אופן הגיוס )כגון: מבצעגורם מגייס חיצוני גיוס,

וכיוצא באלה(

עלות גיוס התרומה בשקליםחדשים

שהתקבל הסכום בשקלים חדשים

האם העמותה העבירה בשנת הדוח, ללא תמורה ושלא במהלך העסקים הרגיל, . 2? כספים ונכסים )שאינם נכסי מקרקעין(

____כן ____לאאם כן, אנא פרט:

תיאור הנכס/סכום

הכסףשהועבר

הכספי השווי הנכס של בשקלים חדשים

שםהאדם/הגו

אליו ף הועבר

הנכס/כסף

בין הקשר האדם/גוף

הועבר אליו הנכס/כסף,

או לעמותה לנושא משרהבה, אם קיים

מטרת ההעברה

3לעניין טבלה זו , "נושא משרה"- כהגדרתו בפרט

? האם העמותה הייתה צד לעסקאות במקרקעין או לגבי מקרקעין בשנת הדוח . 3

____ כן ___לא

5

אם כן, אנא פרט:

תיאור הנכס

חלקה ______ תת חלקה ________גוש _____

מהות העסקה )נא לבחור בחלופה המתאימה(: מכירה בידי העמותה / קניהשנים / החכרה5בידי העמותה / חכירה )שכירות( לתקופה של למעלה מ-

מ- למעלה לתקופה של של5)השכרה( לתקופה )שכירות( חכירה / שנים שנה / החכרה )השכרה( לתקופה של למעלה מ- 25למעלה מ- שנה /25

אחר )נא לפרט( ______________

שווי העסקה )בשקלים חדשים( ___________

אם נדרש הסבר על התמורה, אנא פרט: ______________

אם העסקה הייתה עם צד קשור לעמותה, אנא פרט:

הקשר לעמותהשם הצד לעסקה

לעניין טבלה זו:;3"נושא משרה" – כהגדרתו בפרט

( עובד העמותה;3( נושא משרה בעמותה; )2( חבר העמותה; )1)"צד קשור" – כל אחד מאלה: מהמחזור20%( תורם שתרם באחת משלוש השנים האחרונות לעמותה סכום העולה על 4)

(6(; )4( עד )1( בני זוגם וקרוביהם של מי מהמפורטים בפסקאות משנה )5שלה באותה שנה; ) לפחות מזכויות ההצבעה,25%( מחזיק ב-5( עד )1תאגיד שמי מהמפורטים בפסקאות משנה )

שיש לו זכות למנות נושא משרה בו או שהוא משמש נושא משרה בו או מכהן בו בתפקיד מקביללנושא משרה;

"קרוב" – בן זוג, אח או אחות, הורה, הורי-הורה, צאצא וכן צאצא, אח, אחות או הורה של בןהזוג או בן זוגו של כל אחד מאלה.

האם מכהנים או מועסקים בעמותה קרובי משפחה של נושאי משרה בעמותה? . 4

לעניין זה:;3"נושא משרה" – כהגדרתו בפרט

; 6"קרוב" – כהגדרתו בפרט

6

___כן ___לא אם כן, אנא פרט:

שם נושא המשרה שקרובו מועסק

או מכהןבעמותה

תפקידו של נושא המשרהבעמותה

שמו של

הקרוב

תפקידו של

הקרוב

מהות הקשר

המשפחתי

שכר חודשי ממוצע ברוטו

של הקרוב בשנת

הדיווח)אנאסמן(:

היקף המשרה

של הקרוב)באחוזי

ם(עד שכר

מינימום*מעל שכר

המינימום ועד10,000

10,000-20,000 20,000-30,000

מעל 30,000

הערה: אם מדובר בקרוב של נושא משרה שהוא נושא משרה בעצמו, די לצינו פעם אחת.

.1987*"שכר מינימום" – כהגדרתו בחוק שכר מינימום, התשמ"ז-

או 6 האם העמותה הייתה צד לעסקאות, שלא פורטו בפרטים . 5 , עם צדדים 7 קשורים בשנת הדוח, בכלל זה יש להתייחס להלוואות ולהתקשרויות לקניית או

: למכירת שירותים. 6לעניין זה, "צד קשור" – כהגדרתו בפרט

לעניין הערה: אין צורך לפרט עסקאות עם צד קשור, אם השירות ניתן מכירת שירותים, .לאותו צד קשור כאחד מציבור הזכאים ליהנות משירותי העמותה לפי מטרותיה

____ כן _____לא אם כן, אנא פרט:

סכוםסוג העסקה העסקה בשקליםחדשים

השני הצד שם לעסקה

הקשר בין הצד השנילעסקה לבין העמותה

האם העמותה קיבלה בשנת הדוח דרישה לתיקון ליקויים מאת גוף ציבורי? . 6

7

לעניין זה, "גוף ציבורי" - משרד ממשלתי, רשות מקומית או רשות אחרת המוסמכת לפי דין.

___כן ___לא

אם כן, אנא ציין את שם הגוף הציבורי:_________

מאפייני העמותה: . 7

תחומי פעילות:א()

יש לסמן את תחום הפעילות העיקרי של העמותה בשנת הדוח, ולצדו לציין במקום המיועד– חינוך השכלה או הכשרה מקצועית, תת תחום לכך תת תחום, למשל: תחום פעילות- מעונות יום וחינוך קדם יסודי; ניתן לסמן עד שני תחומי פעילות עיקריים, לפי סדר החשיבות;

.יש לסמן אך ורק תחומי פעילות שבהם עסקה העמותה בפועל בשנת הדוח

תת תחום )אנא פרט(תחום פעילות עיקרי

איגודים מקצועיים;

בריאות או הצלת חיים;

דת;

סביבה ובעלי חיים;

;ארגוני סנגור, שינוי חברתי ופוליטי

חינוך השכלה או הכשרה מקצועית;

מחקר מדע וטכנולוגיה;

מורשת או הנצחה;

ספורט;

קהילה וחברה;

קשרים בין-לאומיים;

שיכון ופיתוח עירוני;

שירותי רווחה;

8

תרבות או אמנות;

קרנות )הקמת פילנתרופיות קרנות לעידוד או לתמיכה בגוף הפועל לאחת אויותר מהמטרות המנויות לעיל( והתנדבות;

אזורי פעילות:ב()

יותר בו פעלה העמותה בשנת הדוח מבין הרשימה המפורטת להלן; אנא סמן אזור אחד או אפשר לסמן יותר מאזור אחד;

ארצי;

אזורי;

דרום;

צפון;

מרכז;

תל-אביב;

ירושלים;

חיפה;

יהודה והשומרון;

)אנא בחר מתוך רשימת ישובים, ניתן לבחור יותר מישוב אחד(מקומי

.)אנא ציין את שם המקום באופן חופשי(אחר

)ג( קהלי יעד של העמותה בשנת הדוח:

ניתן לבחור יותר מקהל יעד אחד

אוכלוסייה מקומית;

אוכלוסייה ארצית;

שאינם אזרחי ישראל;

אנשים עם מוגבלויות;

ארגונים ללא כוונת רווח;

בלתי מועסקים;

9

בני ישיבות ואברכים;

בני עדה או דת מסוימת;

בעלי העדפה מינית מסוימת;

גברים;

הציבור הרחב;

חיילים, חיילים משוחררים, חיילי מילואים;

חולים;

ילדים ונוער;

ניצולי שואה;

נשים;

סטודנטים או צעירים;

עולים;

קהילה גיאוגרפית או שכונה;

קשישים;

תלמידי בית ספר;

אחר;

)ד( מתן שירותים על ידי העמותה:

אנא בחר מתוך הרשימה המפורטת להלן, את האופן או האופנים שבהם ניתן השירות או הסיועניתן נוגע לעניין, האם השירות ציין במקום המתאים, אם הדבר בידי העמותה. בנוסף, אנא

בתמורה או שלא בתמורה; ניתן לסמן יותר מאחד, הן בעמודות והן בשורות.

ללא תמורהכספית

בתמורהכספית

בתמורהסמלית

נוגע לא לעניין

הפעלת מתנדבים

הלוואות או ערבויות

השמה והכשרה

זכויות שימוש בנכסים

10

ייצוג, ייעוץ ומתן מידע

)השאלה, ציוד או מוצרים חלוקה או מכירה(

כספית תמיכה או מלגות ליחידים

מימון מחקר או ביצוע מחקר

מתן שירותים

סנגור ושדולה

תמיכה כספית לארגונים

אחר

:זכויות במקרקעין )ה(

האם לעמותה זכות שימוש במקרקעין שנתן לה גוף ציבורי*, ובכלל זה רשות מקומית ורשותמקרקעי ישראל?

.9*"גוף ציבורי" – כהגדרתו בפרט

כן ___ לא ___

אם כן, אנא פרטו בטבלה להלן:

)אנא הנכס פרטי כתובת את ציינו שלגביה המקרקעין

ניתנה הזכות(

)אנא הזכות תיאור הקצאת סמנו: בתמורה קרקע הקצאת סמלית, ללא קרקע

תמורה/אחר(

את שנתן הגוף הזכות

מועד מתן הזכות

פירוט נתונים כספיים נבחרים לשנת הדוח . 8

)א( נתונים כספיים כלליים

11

מחזור הפעילות )הכנסות(בשקלים חדשים

הקצבותוהשתתפויות:

מהמדינה

מרשויות מקומיותמאחרים סך הכל

בארץ תרומותמחוץ לישראל

סך הכל הכנסות מפעילות

לקידום מטרותהעמותה

מתן שירותים למדינה מתן שירותים לרשויות

מקומיות מתן שירותים או מכירות

לאחריםסך הכל

מדמי חברהכנסות אחרות ממקור אחר )מימון, השכרה,

פרסום וכיוצא באלה(סך הכל

סך הכל מחזור הפעילות

שקלים חדשים, תמלא500,000עמותה שמחזור פעילותה אינו עולה על (1)חלק זה:

עלות הפעילות )הוצאות(הוצאות שכר ונלוותיתר עלות הפעילות

סך הכל עלות פעילות

עודף או גרעון שנתי )סך הכל מחזור הפעילות פחות סך הכל הוצאות

העמותה(

יתרה בבנק

האם העמותה לקחה הלוואות שטרם נפרעו בשנת הדיווח? ___ כן ___ לאאם כן, אנא פרט )מטרת ההלוואה, סכומה ותנאיה אם ישנם(:

שקלים חדשים )לפי הדוח500,000עמותה שמחזור פעילותה עולה על (2) הכספי של העמותה(, תמלא חלק זה:

הוצאותהוצאות שכר ונלוות הוצאות הנהלה

12

וכלליות יתר הוצאות הנהלה

וכלליותהוצאות הכל סך

הנהלה וכלליותהוצאות אחרות

סך הכל הוצאות העמותה

עודף או גרעון שנתי )סך הכל מחזור הפעילות פחות סך הכל הוצאותהעמותה(

)ב( נתונים לגבי תרומות שקיבלה העמותה בשנת הדוח:

האם העמותה קיבלה תרומות לגביהן נדרש לציין בדוח הכספי את שם התורם לפי- 7תקנה התשס"ט )טפסים(, העמותות לתקנות שנתית2009א )תרומה

שקלים חדשים או תרומה100,000מצטברת מתורם מסוים בסכום העולה על והמהווה 50,000שנתית מצטברת של שקלים חדשים לפחות מהמחזור20%

הכספי השנתי של העמותה לפחות(?

___כן ____לא

לדוח המילולי והכספי שבטופס3אם נתקבלו תרומות כאמור, יש למלא את נספח זה.

האם העמותה מבקשת חיסוי פרטי תורם לגבי תרומה שהתקבלה מיחיד?

____ כן ____ לא

לתשומת הלב, אם העמותה מבקשת חיסוי פרטי תורמים, על העמותה לציין זאת לדוח המילולי והכספי שבטופס זה; כמו כן, עליה לצרף בקשה מנומקת3בנספח

לדוח המילולי4בכתב בצירוף תצהיר של חבר ועד בעמותה, ערוכים לפי נספח והכספי שבטופס זה.

שקלים חדשים, יש500,000לבקשה לחיסיון לגבי תרומה שסכומה עולה על לצרף גם בקשה מנומקת של התורם.

לנושאי משרה בעמותה, לעובדיג() האם העמותה חילקה מלגות בשנת הדוח העמותה או לקרוביהם?

___כן ___לא

אם כן, אנא פרט בטבלה שלהלן:

מספרזיהוי

שםמשפחה

תפקידשם פרטיבעמותה/פיר

וט הזיקה לבעל תפקיד

בעמותה

סיבת קבלתהמלגה

סך הכל הכספים שניתנו לאותו אדם

כמלגה

13

בשנתהדוח

לעניין פרט משנה זה - )ב( בחלק ב';2"מספר זיהוי"- כהגדרתו בפרט

;3"נושא משרה" – כהגדרתו בפרט ;6"קרוב" -כהגדרתו בפרט

)ד( האם העמותה שילמה במהלך שנת הדוח שכר, גמול והחזר ההוצאות, לפי העניין, למנהל הכללי )אם לא נכלל בחמשת מקבלי השכר הגבוה של העמותה(,

לחברי הוועד ולחברי וועדת הביקורת או הגוף המבקר? ___כן ___לא

אם כן, אנא פרט שכר, גמול והחזר הוצאות, לפי העניין, ששולמו במצטבר בשנתהדוח, למנהל הכללי, לחברי הוועד ולחברי ועדת הביקורת או הגוף המבקר:

תפקידבעמותה

מספרזיהוי

שם פרטי ושם

משפחה

גמול כולל ששולם במהלך השנה

בשקלים חדשים

)כולל שכר ששולם למנהל

הכללי או לחבר הגוף

המבקר(

החזר הוצאות

בעדהשתתפו

תבישיבות

החזרהוצאו

תאחר

מנהל כללי יושב ראש

הוועדחבר ועד

חבר ועדתביקורת

חבר הגוףהמבקר

)ב( בחלק ב'.2לעניין טבלה זו , "מספר זיהוי" – כהגדרתו בפרט

)ה( האם יש נושאי משרה או עובדים בעמותה שגורם חיצוני לעמותה משלם אתשכרם בעד ביצוע תפקידם בעמותה, כולו או חלקו ?

14

___ כן ___לא

אם כן, אנא ציין : מספר זיהוי של הגורם

החיצוני שם פרטי ושם משפחה/שם

התאגיד

טיב הקשרלעמותה

כמות נושאי משרה או עובדים ששכרם

משולם על ידיהגורם

)ב( בחלק ב'.2לעניין טבלה זו, "מספר זיהוי"- כהגדרתו בפרט

עניין מהותי אחר שאירע בשנת הדוח או עד.9 כל או פירוט אירועים חריגים למועד אישור הדוח באסיפה הכללית:

לעניין זה: "אירועים חריגים" כדוגמת: התפטרות מוסד ממוסדות העמותה, התפטרות המנהל הכללי אואו באזור הפעילות שלה, היעד של העמותה שינוי משמעותי בקהל נושא משרה* אחר, פתיחה בחקירה פלילית כנגד העמותה או מי מנושאי המשרה בה בקשר עם ביצוע תפקידו בעמותה, הגשת כתב אישום נגד העמותה או נגד מי מנושאי המשרה בה בקשר עם תפקידו

בעמותה, גילוי של מעילה בעמותה וכיוצא באלה. .3*"נושא משרה – כהגדרתו בפרט

מועד האירועתיאור האירוע והשפעתו על העמותה

חלק ג': בעלי התפקידים המכהנים בעמותה ביום שבו אישרה האסיפה הכלליתאת הדוח

)ב( בחלק ב'.2לעניין חלק זה , "מספר זיהוי" – כהגדרתו בפרט

חברי הוועד: . 1

שםמספר זיהויפרטי

שםמשפחה

כתובת דואר

אלקטרוני

15

חברי ועדת ביקורת או הגוף המבקר: . 2

שם פרטי/מספרמספר זיהויהתאגיד

שם משפחה

מורשי החתימה: . 3

הרכב החתימות הנדרש כדי לחייב את העמותה הוא: חתימתם של שניים ממורשי החתימה שפורטו לעיל בצירוף חותמת העמותה

הרכב חתימות אחר כמפורט להלן: ___________________________

)לדוגמא: אם ניתן להסתפק בחלק מהחתימות או אם נדרש הרכב שונה עבור נושאיםשונים, או בצירופים מבין מורשי החתימה לפי קבוצות(

16

תפקיד בעמותהשם משפחהשם פרטימספר זיהוי

---

חתימת חברי ועד העמותהועד העמותה, ו- ___________, שני חברי אנו, החתומים מטה, ____________

המפורט לעיל ואת20מאשרים בזאת את פרטיו של הדוח המילולי לשנת __ הביקורת/לגוף וועדת לחברי שהוגש והכספי, המילולי לדוח הנספחים פרטי

המבקר ביום ___________ ושאישרה האסיפה הכללית ביום______________.

___________________________________

חתימה חתימהתאריך

שבתוספת לתקנות העמותות )טפסים(, התשס"ט -2 יש לצרף דוח זה לטופס , ולהגישו בצירוף פרוטוקול האסיפה הכללית שאישרה את הדוח המילולי2009

ואת הדוח הכספי והמלצות ועדת הביקורת/הגוף המבקר לעניין הדוח המילולי שבתוספת לתקנות האמורות.8והדוח הכספי לפי טופס

לתשומת לב- ניתן לצרף מסמכים לצורך הבהרות או ציון פרטים נוספיםמעבר לנדרש בדוח.

לדוח המילולי והכספי 1 נספח ( 19 ו- 17 א 16 )ג(, 7 )תקנות

רשימת חמשת מקבלי השכר הגבוה בעמותה לשנת ______

אם מועסקים בעמותה עובדים בשכר, יש לפרט את כלל התשלומים ששילמה העמותה או התחייבה לשלם לכל אחד מחמשת מקבלי השכר הגבוה בעמותה, לרבות תנאי פרישה

ותשלומים שניתנו לאחר בשל העסקתם.

מספרזיהוי

שםפרטי

שםמשפח

ה

שכרתפקיד ברוטושנתי

היקף המשרה )אנא ציין את אחוזהמשרה(

מספר חודשי

העסקה במהלך שנת

הדיווח, ככל שהוא

תשלומים אחרים

והתחייבויות לתשלום ובכלל

זה הלוואות, סכומי כסף או

שווי כסף,

17

פחות מ-12

הפרשות סוציאליות, תנאי פרישה וכל הטבה

אחרת )פירוטמילולי וכמותי(

לדוח המילולי והכספי 2 נספח ( 19 ו- 17 א, 16 )ה(, 7 )תקנות

תרומות מישות מדינית זרה לשנת _______

שקלים חדשים תמלא נספח זה;300,000עמותה שמחזורה הכספי עולה על

א36בנספח זה, "ישות מדינית זרה", "תרומה", "מחזור" - כהגדרתם בסעיף לחוק.

האם נתקבלו במהלך שנת הדוח תרומות ששווין המצטבר עולה על סכום של? שקלים חדשים מתורם/תורמים שהם ישות מדינית זרה20,000

לא ___כן___

אם נתקבלו תרומות כאמור יש לציין:

זהות נותןהתרומה

מטרת התרומה אוסכום התרומהיעודה

לתרומה, התנאים התחייבויות לרבות שנתנה העמותה בנוגעאו פה בעל לתרומה, או במישרין בכתב, בעקיפין, אם יש כאלה

18

האם יש לעמותה אתר אינטרנט? לא ___כן___

אם כן, על העמותה לפרסם את המידע לעניין תרומות מישות מדינית זרה באתרהאינטרנט שלה.

לדוח המילולי והכספי 3 נספח ( 19 ו- 17 א, 16 א)ד(, 7 )ד(, 7 )תקנות

רשימת תורמים לשנת _____

יש למלא נספח זה, אם התקיים בעמותה אחד או יותר מאלה: 100,000התקבלו במהלך שנת הדוח תרומות מתורם בסכום מצטבר העולה על .1

; שקלים חדשים 50,000התקבלו במהלך שנת הדוח תרומות מתורם בסכום מצטבר העולה על .2

לפחות מהמחזור הכספי השנתי של העמותה; 20%שקלים חדשים המהוות

לעניין זה -יראו תורם כתורם אחד:

יחיד ובני ביתו הסמוכים על שולחנו; (1) ( תאגיד ובעל שליטה בו וכן תאגיד אחר המצוי בשליטת התאגיד או בשליטת בעל2)

השליטה.

מספ ר

זיהוישל * התור

ם

שם ושם

משפחשל ה התורם

סוגהתורם )אנא

Xסמן

בעמודההמתאימ

ה(

מקור התרומה)אנא סמן Xבעמודה

המתאימה(

סכום התרומההמצטב

ר

ייעודהתרומ

ה

אםהעמות

המבקש

ת אישור לחיסוי פרטי

התורםאנא ,

19

סמןי

חיד

תאגיד ללא

כוונתרווח/קרן

תאגידעסקי

מחוץמישראללישראל

)אנא ציין את

המדינה שבה

מתגורר התורם או

מדינתההתאגדו

של ת התאגיד

לפי הזר, העניין(

1.2.

*"מספר זיהוי"- ליחיד בעל תעודת זהות ישראלית – מספר תעודת זהות, לגבי יחיד שאינו בעל תעודת. זהות ישראלית, מספר דרכונו, תוך ציון המדינה שבה הוצא, לתאגיד – מספר התאגיד

לתשומת הלב, לגבי תורם זר:. אין צורך לצרף צילומי דרכון או מסמכי התאגדות לגבי תורם;1. אם אין מספר דרכון, יש לציין "אין" תחת העמודה "מספר זיהוי";2.לגבי תאגיד שאינו תאגיד ישראלי: 3

)א( אם הוא רשום בישראל אצל רשם החברות כחברת חוץ לפי חוק החברות או אצל רשם השותפויות–1975כשותפות חוץ לפי פקודת השותפויות ]נוסח חדש[, התשל"ה – יש לציין את מספר התאגיד שלו

בישראל; )ב( אם הוא אינו רשום בישראל כאמור , יש לציין את מספר התאגיד הזר ואת מדינת ההתאגדות.

לדוח המילולי והכספי 4 נספח ( 19 ו- 17 א, 16 ב, 7 )תקנות

בקשה לחיסוי פרטי תורם ותצהיר חבר ועד לתמיכה בבקשה לחיסוי פרטיתורם

זהות שמספרה אני הח"מ, _____________ )שם מלא של חבר הוועד(, נושא תעודת ________________ , שכתובתי היא ______________________, לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת כולה ואמת בלבד וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא

אעשה כן, מצהיר בזאת כדלקמן:

20

ומספרה((1) העמותה ______________)שם בעמותת ועד חבר משמש אני )להלן-העמותה(; אני נותן תצהירי זה לתמיכה בבקשת העמותה לחיסוי פרטיו של- )להלן חדשים שקלים ___________ של כולל בסכום תרומה לגבי תורם, התרומה( שהתקבלה מאת _______________ )להלן - התורם(, בעל תעודת זהותמוצא במדינת ______ שמספרו דרכון בעל או ,______________ שמספרה

________ שכתובתו היא ______________________________________. אני מצהיר כי התורם ביקש לחסות את פרטיו מטעמים אלה:(2)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

.___________________________________________________________________אני מצהיר כי העמותה אינה מנציחה או מפרסמת בדרך אחרת, את זהותו של(3)

התורם בקשר לתרומה; אני מצהיר כי )יש למחוק את המיותר(: (4)

אין קשר בין התורם, עסקיו או ענייניו האישיים לבין פעילות העמותה;א()העמותה,ב() פעילות לבין האישיים ענייניו או עסקיו התורם בין קיים קשר

להלן: כמפורט __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

אני מצהיר כי זהו שמי, להלן חתימתי ותוכן תצהירי לעיל אמת. (5)

חתימת חבר הוועדתאריך

אישור

,_________ רישיון מספר בעל ,_______________ דין עורך החתום מטה, אני שכתובתו במשרדי בפניי הופיע ______________ ביום כי מאשר לי המוכרים ,__________________________ מר/גב' ,_________________ ,_____________________________ שמספרה זהות תעודת לפי אישית/שהזדהו ולאחר שהזהרתיו כי עליו להצהיר את האמת כולה ואת האמת בלבד וכי יהיה צפוי

לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפניי.

ולראיה באתי על החתום:

חתימה";תאריךשם עורך הדין

21