A kivlaszts szervrendszereEndokrinolgia - diabtesz

Dr. Wagner Lszl

SE, Transzplantcis s Sebszeti Klinika

A vesk feladataA szervezet folyadk hztartsnak fenntartsaEgy felntt ember testnek kb. felt vz teszi,az let vizes oldatban zajlik. Mindennap vesztnk, s vesznk fel vizet s st. A bels mili stabilitsnak fenntartst,a folyadkforgalmat bonyolult lettani szablyozsi rendszerek irnytjk amik megszabjk a folyadkok trfogatt s sszettelt.MregtelentsAz anyagcsere folyamn keletkezett salakanyagok, gygyszerek, mrgek kivlasztsaHormonok termelseA vrkpzs, vrnyoms, csontanyagcsere szablyozsban vesznek rszt.

Egy kis anatmiaA vese pros, tokkal krbevett, bab alak szerv, amely a hts hasfalon, retroperitonealisan helyezkedik el, nagyjbl az utols ht- s a kt fels gyki csigolya magassgbanA kt vese slya tlag 260-290 gtmetszetn ltszik, hogy a mirigyes szvet karjszeren krbeveszi az erekkel, vesemedencvel, zsrszvettel kitlttt veseblt. Ktfle, kreg s velllomnyt klnbztetnk meg. A velllomny 8-18 pyramisbl ll, amit ezek cscsi rsznek kivtelvel vesz krbe a kreg.Anatmiai s funkcionlis egysge a nephron

A vese rszei

A nephron szerkezete I.Valamennyi nephron a Bowman-tokbl s glomerulusnak nevezett capillaris hlzatbl, proximlis s distalis tubulusokbl s a kztk lv Henle kacsbl ll.

Nephron szerkezete II.A distalis tubulusok gyjtcsatornkba szeddnek ssze,ezek pedig egyeslve a vesekelyhekbe szjadzanak.

Nephronok mkdse I A glomerulusokban percenknt 120 ml, azaz napi 180 l primer vizelet keletkezik, ami a plasmaultrafiltrtum sszettelvel egyezik meg.A vgleges vizelet mennyisgnek s sszettelnek kialaktsa a tubulusokban zajlik: a tubulus lumenbl az interstitium, plasma fel irnyul ramls a reabsorptio, ellenkez irny a secretio.

Nephron mkdse II

Vizelet elvezetseA tubulusokat, csatornkat megjrt, vgleges vizelet ezutn a vizelet elevezet rendszeren t rl: ennek rszei az ureterek, s hgyhlyag.

A vesemkds vizsglata I

Serum kmia vizsglata: creatinin, cabamid, creatinin clearenceVizelet vizsglat: trfogat, fajsly, fehrje, cukor, keton, vr, nitrit rits, ledk mikroszkpos vizsglata Vrkp vizsglata: anaemia jelenlte eytropoetin hiny kvetkeztben /normocyter normochrom/ de polyglobulia is jelen lehet pl.: polycystas vesebetegsgben

Vesemkds vizsglata IIHaematuria: pl nagyszm vvt rts kre, gyulladsra utalhat, de glomerularis eredet is lehet, ha az ritett vvt-k morpholgiai vltozst mutatnak,IgA nephritisben, Proteinuria: leggyorsabb tesztcskkal, ez az albumint alacsony koncentrciban mutatja ki

Proteinuria: normlis vagy kros fehrje magas plasma koncentrcioja- tlfolysos proteinuria, lehet intermittl, orthostatikus, lland, nyomonkvets indokolt, 24 rs fehrjerts elvgzse / normlisan < 150 mg/nap/

Glukosuria: diabeteses eredet, norm. vrcukor rtk mellett renalis tubularis funkci zavar

Ketonuria: lehet hezsben, nem ellenrztt diabetes mellitusban

Vesemkds vizsglata IIIVizelet tenysztses vizsglata baktriumok, gombk okozta fertzsek

Kpalkot eljrsok natv hasi rtg, UH, iv urographia, angiographia, CT, MRI

Veseelgtelensg IAcut veseelgtelensg: azon klinikai llapotok sszessge, amelyek gyorsan s folyamatosan roml vesemkdssel jrnak, oliguria ksretben, vagy anlkl

Osztlyozsa, eredete:Praerenalis: nem megfelel vesetramls, kering vrmennyisg cskkense/ vrzs,GI veszts, ascites, gs/ cardio-vascularis betegsgPostrenalis: ureter elzrds vesekvessg, vesepapilla necrosisa, vralvadk ltal, extraluminalis okknt retroperitonealis fibrosis,colorectalis tu, hlyagobstrukcio

Veseelgtelensg IIRenalis: Acut tubulris srls /ischaemia kvetkeztben: mtt, vrzs, vns vagy artris elzrds, gyulladscskkentk, ACE gtlk hatsra, toxikus gens kvetkeztben-myoglobinuria, nehzfmsk, intrarenalis kicsapds kvetkeztben- hypercalcaemia, uratok, myeloma fehrje/Acut ill. rapidan progredil glomerulonephritis: flholdkpzdsel jr GN, polyarteritis nodosa, Wegener garnulomatosis, Goodpasture sy, immuncomplex-lupus glomerulonephritis, postinfectiosus glomerulonephritisAcut tubulointerstitialis nephritis gygyszer, infekciAcut vascularis nephropathia

Veseelgtelensg IIIAz acut veseelgtelensg tnetei, diagnosisa, kezelse A tnetek az veseelgtelensg kialakulsnak gyorsasgval s a kivlt okokkal fggnek ssze. Terleten egyetlen jel lehet a cola szn vizelet utn jelentkez oliguria, anuria, vagy ppen reggeli szemdagads, illetve bokadagads; tarktji fjdalom A diagnosis fellltsban se creatinin emelkedse segt, legelszr a prerenalis s postrenalis okokat kell kizrni.Kezelsben a kivlt ok a mrvad: pl. vrzs esetn transzfzi, keringstmogats, obstrukcio megszntetse, folyadk s elektrolit egyensly fenntartsa, sze. dialzis

Veseelgtelensg IVChronikus veseelgtelensg: a vese kivlaszt s szablyoz chr. krosodsbl szrmaz llapot

Leggyakoribb oka a diabeteses nephropathia, a hypertensiv nephropathia, polycystas vese, illetve chr. glomerulonephritisek

Veseelgtelensg VChronikus veseelgtelensg tnetei, diagnosisa, kezelseTnetek: els jel lehet a fradkonysg, cskkent szellemi teljestkpessg, hypertonia, spadt-szrks br, viszkets, esetleg periphrias neuropathiak, GI fekly kpzds,A diagnosis fellltsban a rutin vizsglatok segtenekKezels: dita, folyadk s elektrolit szintek tartsa, anaemia s pH korrekcija, vrnyoms rendezse, vgstdiumban mvesekezels, transzplantci

Veseptl kezels ICAPD kezels

Veseptl kezels IIHaemodyalisis kezels

Veseptl kezels IIIVesetransplantci

Glomerularis betegsgek IOlyan szertegaz betegsgek csoportja, amelyek elssorban a glomerulust rintik.Tbb betegsget viszonylag specifikus fny , immunfluorescens vagy elektronmikroszkpos szvettani elvltozs jellemezRendszerint immunolgiai tnyezk okozzk, vagy a glomerulus basal membran ellen irnyul antitestek lerakdsa, vagy nagyobb immundepositumok kialakulshoz vezet antign-antitest depositumok lerakodsa igazolhat. Lehetnek elsdlegesek, illetve systemas betegsghez kapcsoltan msodlagosak.Pathogenetikailag kt rszre nephritis s nephrosis sy-ra oszthatk

Glomerularis betegsgek Strukturalis eltrs a glomerulus memebran krosodsa

Glomerularis betegsgek IINephritis sy: a haematuria, hypertonia, veseelgtelensg s oedema tnetegyttese jellemzi, lehet acut s tmeneti, fulminansan vagy lassan progredil Acut nephritis sy: a glomerulusok diffuz gyulladsos elvltozsai, hirtelen kialakul haematuira, vvs cylinderek, gyakran hypertonia, enyhe proteinuria jellemziGyorsan progredil GN: focalis s segmentalis necrosis s sejtproliferatio kialakulsa, fulminans veseelgtelensghez vezet, proteinurival, haematurival, vvt cylinderekkel

Glomerularis betegsgek IIIPrimer renalis haematuria-proteinuria sy: IgA nephropathia, recurral haematuria, mrskel proteinuria, glomerularis eltrsek jellemzik, brmyel letkorban megjelenhetChronikus nephritis-proteinuria sy: a glomerulusok diffuz sclerosisa jellemzi, proteinuria, cylindruria, ltalban hypertonia

IgA nephropathia

Glomerularis betegsgek IVPrimer Nephrosis sy: a glomerulus slyos, elhzd protein- permeabilitas fokozdsa kvetkeztben jn ltre

Minimal change betegsg: gyorsan kialakul oedema, nagymrtk, szelektiv proteinuria, norm. vesefunkci jellemezFocalis, segmentalis glomerulosclerosis: proetinuria, mrskelt haematuria, hypertonia, azotaemia, ids kori kezdet, Membranosus glomerulonephritis: lappangan kialakul oedema, kifejezett proteinuria, normlis vesefunkci, esetenknt normotensio, okozhatjk daganat, szisztms betegsg, gygyszer, fertzs, vagy ismeretlen okMesangialis proliferativ glomerulonephritis: vltoz mrtk proteinuria, haematurival, amit a mesangiumban fellp immuncomplex depositio idz el Mesangiocapillaris glomerulonephritis: vltoz mrtk proteinuria, haematurival

Glomerularis betegsgek V4. Congenitalis nephrosis sy

5. Nephrosis sy. multisystemas betegsgekkel: - diabeteses nephropathia (mesangialis sejtproliferatio okozza, vgstdium veseelgtelensg leggyakoribb oka) - SLE immuncomplex medilta GN

Tubulointerstitialis betegsgekAcut tubulointerstitialis nephritis: elssorban a tubulusokat s az interstitiumot rint veseelgtelensggel jr sy.-gygyszer induklta, systemas infectio, pyelonephritis, anyagcsere betegsgek/ hypercalcaemia, hyperuricaemia/

Chronikus tubulointerstitialis nephritis: a tubulointerstitialis terlet elvltozsa dominal a glomerularis, vascularis elvltozssal szemben- gygyszer induklta, fizikai tnyezk,infectio, rkrosods kvetkeztben kialakult, cystikus betegsgek/ polycastas vese, medullaris szivacsvese/ dysproteinaemiak kvetkeztben/ myeloma muliplex/

Hgyti fertzsek IA normlis hgyti rendszer steril s igen ellenll a fertzsekkel szembenA tbbsgket Gram negativ,aerob baktrium okozza:E.coli, Klebsiella, Enterococcus, Preteus, Pseudomonas, amik a hvely s hgycs bemenetbl vndorolnak fel hlyagba, az ureter mentn a vesbe.Urethritis:dysuria, pyuriaCystitis: hirtelen kezdet, gyakori, srget vizelsi inger,g, fjdalmas vizeletrtssel Prostatitis: hidegrzs, lz, gyakori vizelsi ingerAcut pyelonephritis: Hirtelen kezdet, lz, derktji, fjdalom hnyinger, hnysChronikus pyelonephritis: bizonytalan panaszok/ derkfjs, lz/

Hgyti fertzsek IIDiagnosis, kezels Az als s fels hgyti fertzesek nem mindig klnthetk el a klinikum alapjn de van nhny jellegzetessg: haematuria ltalban cystitisre utal,a vizelet ledk vizsglat, tenyszts megersti ezt, acut pyelonephritisben leukocytosis, pyuria, fehrvrsejt cylinderek tmasztjk alKezels: ltalban fuoroquinolok/ ciprofloxacin/, acut pyelonephritisben parenteralis ampicillin, fuoroquinol, cephalosporinGomba-parasita fertzsek: candida fajok, trichomoniasis, malaria

rkltt s veleszletett vesebetegsgekCystas nephropathiakPolycystas vesebetegsg: szmos bilateralis vesecysta jellemz, autosomalis dominans vagy recessiv rkldsMedullaris cystas betegsg: a medulla cystosus talakulsa jellemz, medullaris szivacsvesben a vesepyramisokban gyjtcsatorna tgulatNem cystas nephropathiakAlport sy/ haematuria, cskkent vesemkds, sensoroneuralis sketsg, szemrendellenessg/

Mi a Diabetes Mellitus (DM)?Olyan komplex anyagcserezavar, melynek htterben abszolt, vagy relatv inzulinhiny ll. Kezeletlen formban progresszv termszet hyperglikaemival jellemezhet, s idvel mikro- illetve makroangiopathias szvdmnyek ksrik.

A sznhidrt anyagcsere tpusai Egszsgeshomi rtk< 6,1OGTT 2 rs rtke< 7,8

IFG-Emelkedett homi vrcukorszinthomi rtk6,1- 6,9OGTT 2 rs rtke< 7,8IGT-Cskkent glkztoleranciahomi rtk< 7, 0OGTT 2 rs rtke7,8- 11,0Diabetes Mellitushomi rtk 7,0OGTT 2 rs rtke 11,1

Vns vr mmol/l

Dg.: Diabetes MellitusHa az homi glukzrtk 7.0 mmol/l vagyRandom vrcukorvizsglat 11,1 mmol/lvagyOGTT 2 rs rtke 11,1 mmol/l

Diagnzis fellltsaKlinikai tnetek -polyuria, polydipsia, fogys, szjszrazsg, altesti viszkets, pyogn brinfekcik. A betegsg kezddhet drmaian, coma formjban, vagy fokozatosanVrcukorvizsglat: mindig vns vrbl, lehetsg szerint tkezezs utn 8 rval, enzimatikus eljrssal

DM etiolgiai osztlyozsa I.1-es tpus (-sejt pusztuls, mely tbbnyire abszolt inzulinhinyhoz vezet)-autoimmun tpus-idiopathis tpus2-es tpus (lehet kezdeti inzulinrezisztencia relatv inzulinhinnyal, vagy elsdleges inzulinelvlasztsi zavar inzulinrezisztencival, vagy anlkl

DM etiolgiai osztlyozsa II.Specilis formk:- Cystas Fibrosishoz - Thalassemiahoz- Malnutritiohoz- -sejt genetikai hibjhoz trsul - gygyszer, vagy kmiai anyagok okoztaGestatios diabetes

A DM krfejldse

DM megoszlsa100 DMKb. 10 1-es tip.Kb. 90 2-es tip.5 ketoacidzisra hajlamos85 nem hajlamos75 elhzott10 nem 25% dita50 % OAD25 % Inzulin

1-es tip. DM pathogenesise I.Krnyezeti tnyezkinsulitisAutoimmunits aktivlsa-sejtek immunfolyamat kzvettette pusztulsaDMrkletes fogkonysg (6-os kromoszmn HLA-D gn)Vrus? Toxin?Aktivlt T-lymphocyts beszrdsSajt- nem sajtSzigetsejt-ellenes antitestek sejtkzvettette immunvlasz

-sejt tmegrkletes hajlamInsulitis -sejt krosodsPre- DMDMidIAA, GAD, ICA ellenanyag pozitivitsNorml inzulinszintGyors inzulinvlasz cskkense1-es tip. DM pathogenesise II.

2-es tip. DM Pathogenesise I.TltplltsgElhzsHyperglikaemiaInzulinrezisztenciaHyperinsulinemiaInzulinreceptorok szmnak cskkense, vagy mkdszavara-sejtek kimerlse (Genetikai hajlam esetn fokozottabban)DM

2-es tip. DM Pathogenesise II.Normoglikmia fenntartsnak akadlyozottsga- a szigetsejtek cskkent glukz rzkenysge- cskkent inzulinszintzis s elvlaszts- cskkent inzulinreceptor aktivits (izomban s zsrszvetben)- cskkent perifris glukzfelvtel- perifris inzulinrezisztencia- cskkent inzulin szekrci- fokozott hepatikus glukz produkci

BMI s 2-es tp. diabetes kialakulsnak rizikjaRelatve rizikAmi a httrben van: elhzsBMI (kg/m2)

TerpiaDita, testmozgsPer os antidiabetikumInzulinterpiaVesetranszplantci

Klnbz kombincii

Per os antidiabetikumokA sznhidrt felszvdst ksleltet vagy gtl vegyletek1. alfa-glukozidz-hidroxilz enzim gtlkInsulinrzkenytk2. biguanid vegyletek3. thiazolidindion vegyletek (PPAR-agonistk)4. DPP4-gtlk5. GLP-1 analgokInsulinkivlasztk- kezdemnyezk:6. meglitinid vegyletek7. sulfanylurea vegyletek- hatsfokozk:8. termszetes anyagok: arginin, glucagon, acetyl-cholin

Orlis antidiabetikumok f hatsmechanizmusaiTiazolidndion

Tlslyos s kvr 2-es tpus diabteszes betegek optimlis kezelsi smja2. LPCS

2x-es kombinci1. LPCS

Metformin monoterpia

3. LPCS

3x-os komb.vagy(metformin +) inzulin

MINDENEK ELTT 3 hnap letmdvlts

Dita s testmozgsDohnyzs elhagysa

Inzulinkezels indikciiAbszolt indikcik:- DM ketoacidzis s coma- 1-es tpus DMRelatv javallatok:- 2-es tpus DM-nl, amikor adekvt dita, maximlis per os terpia ellenre sem rnk el normoglikmit; tmeneti inzulinterpia; prekoncepcionlis gondozs

Inzulinkezelst befolysol tnyezk

Napi ktszeri premix inzulinNapi ktszeri inzulinads s az inzulinhatshoz illesztett tkezsek

Napi hromszori inzulinadsReggel gyors s bzis-, vacsora eltt gyors-, este bzis inzulin adsa.

Intenzv inzulinkezelsNapi egyszeri bzisinzulinnal s az inzulinhatshoz illesztett tkezsek

Funkcionlis inzulinkezelsNapi ktszeri bzisinzulinnal s az tkezsekhez illesztett gyorshats inzulinadagolssal

Gyors- s ultragyors hats inzulinok hatsgrbiNovoRapid

DM szvdmnyei (chronicus)Microangiopathia- Retinopathia- Nephropathia- Neuropathia (sensoros, motoros, autonom)

Macroangipathia- szv-, agy- s alsvgtagi trszklet- Atherosclerosis, Hypertonia

Az inzulinrezisztencia kialakulsnak molekulris mechanizmusa mig tisztzatlan. Ugyanakkor egyre inkbb gy tnik, hogy az elhzs nmagban okoz inzulinrezisztencit (br a krds vglegesen nem eldnttt), tovbb mind tbb adat utal arra, hogy a pathogenezis tekintetben primer eltrs a zsrsejtek inzulinrezisztencija, s kvetkezmnyes eltrs a tbbi inzulinrzkeny szerv (izomszvet, mj) inzulinrezisztencija. 2-es tpus diabetesre a centrlis (= abdominlis = alma tpus = android) tpus elhzs jellemz, amely alatt a viscerlis zsrraktr (mesenterium, kis- s nagycseplesz) nvekedst rtjk.

Elhzs alatt ltalban a test tmegnek a zsrszvet felszaporodsbl ered nvekedst rtjk. Ennek egyik legelterjedtebb mrszma a testtmeg index (BMI = body mass index), ami a kilogrammban kifejezett testtmeg s a mterben kifejezett testmagassg ngyzetnek hnyadosa. A BMI 20-25 kztt normlis, 25-30 kztt beszlnk tlslyrl, mg 30 felett elhzsrl. A mdszer htrnya, hogy az elhzs tpusnak jellemzsre nem alkalmas. A nagyobb rizikt jelent centrlis elhzs s a perifris (krte tpus: fenk, comb) elhzs elklntsre vezettk be a derk/csp hnyadost, illetve mg jabban egyszeren a haskrfogat mrst. Ennek hatrrtke frfiakon 94 cm, nkn 80 cm. Nyugati demokrcikban ill. Magyrorszgon is a felntt lakossg 1/3-a elhzott, a tlslyosakat is belertve 50%-os az arny.Elad megjegyzsei:Van teht egy tnyeken alapul, intenzv terpis megkzeltsnk 2-es tpus diabteszben. Ez a megkzelts jl dokumentlt, vilgos stratgia a HbA1c clrtk elrsre az inzulinrezisztencia cskkentse rvn, vgssoron pedig a szvdmnyek cskkentsre.1,2A 2-es tpus diabtesz kezelse letmd vltoztatssal indul, belertve a testslycskkentst, melyet a terpia sorn folymatosan vgezni kell. Ugyanakkor a betegek tbbsgnl a glikmis kontroll nem rhet el ill. tarthat fenn egyedl dits kezelssel. Ha a HbA1c 7% fl emelkedik, orlis gygyszeres kezelst indtunk, ltalban metforminnal.A metformin first-line kezelsknt javasolt, mivel igazolt a mikrovaszkulris s kardiovaszkulris szvdmnyeket cskkent hatsa 2-es tpus diabteszben. Azokban a betegeknl, akiknl metformin adsa kontraindiklt vagy metforminra intolernsak, glitazon vagy szulfanilurea adsa megfontoland.A hagyomnyos monoterpia (szulfanilurea vagy metformin) azonban ltalban elgtelen a tarts glikmis kontroll fenntartsra. Egy msodik szer korai hozzadsa javasolt, ha a HbA1c 7% fl emelkedik.Klnbz kombincik alkalmazhatk, ms-ms hatsmechanizmussal:Glitazonok klnsen alkalmasak tlslyos teht inzulinrezisztens betegeknekSzulfanilurek alkalmasak lehetnek sovny vagy norml testsly betegeknek.Hrmas kombinci vagy inzulinra val tlls (+/ orlis szer) alkalmazhat szksg esetn.Ha el is rjk a clrtket, amennyiben rendszeres ellenrzs s intenzv kezels (megfelel idben terpia mdosts) nem trtnik, a betegek el fogjk szenvedni a glikmis teher kvetkezmnyeit.

Kapcsolds a kvetkez dihoz:Nos, gondoljuk t a teljes terpis stratgit 2-es tpus diabteszben. Referencik1. Barnett A et al. Treating to target in Type 2 diabetes. London: Synergy Medical Education, 2003.2. Higgs ER et al. Pract Diab Int 2004; 21: 12.