A magas vérnyomás és gyógyszeres kezelése

Huszár JuditBiológia Msc

2010

Vérnyomás

• Az artériás középnyomás értékét két tényező befolyásolja:

• A) perctérfogatA) perctérfogat (függ: 1. a vénás visszaáramlás nagyságától 2. a szívizom kontraktilitásától)

• B) perifériás keringési ellenállás (befolyásolják: 1.adrenerg mechanizmusok 2.renin-angiotenzin rendszer 3.vazopresszin 4.kortikoszteroidok 5.vazodilatator mechanizmusok)

Vérnyomás regulációja fiziológiás körülmények között

A vérnyomás idegi szabályozása

• Fő központ: nyúltvelőben elhelyezkedő vasomotor centrum

• Aktiválója elsődlegesen a vér CO2 tartalma(CO2 konc. emelkedése, O2 hiány értónus fokozódás vérnyomás-emelkedés)

• Az impulzusokat vasomotor idegek szállítják és adják át az érfal izomzatának

• Az értónus idegi szabályozása reflexes szabályozás

• Az érrendszerben ún. reflexogén area ismeretes, amelynek adekvát ingere a vérnyomás, amit spec. nyomásérzékeny receptorok (pressor receptorok )fognak fel

A vérnyomás idegi szabályozása

• Az aortaív-reflex pressor receptorai a nervus depressor végződései

• A sinus caroticus-reflex az ún. sinusideg pressor receptoraiban keletkező ingerületek nyúltagyi feldolgozása alapján működik.

• E két rendszer közös feladata a vérnyomás megfelelő szinten tartása, hatásuk azonban nem terjed ki a szív, az agy és a vese saját véredényeire

A vérnyomás idegi szabályozása

• Bainbridge-reflex pressor receptorai a jobb pitvar és a nagy vénák falában vannak(vagus-tónus csökken, szívfrekvencia fokozódik)

• A mechanoreceptorokon kívül a kemoreceptoroknak is nagy szerepe van, amik az O2 hiányra érzékenyek.

Az érrendszer kettős beidegzésű (szimpatikus és paraszimpatikus)

• A véredényszűkítő (vasoconstrictor)rostok általában szimpatikus eredetűek (kivéve a szívkoszorúereket, amik erre a hatásra tágulnak)

• A véredénytágító (vasodilatator) rostok főként paraszimpatikus eredetűek.

• A III., VII., IX., és X. agyideg viszi ezeket az impulzusokat.

A szimpatikus receptorok eloszlása, funkciói

Receptor Elhelyezkedés Receptoraktivitás következménye

Alfa1 Erek

Bronchus

Hólyagszfinkter

Méh

Prostata

Gyomor-bélrendszer

Lép

Szem

→ összehúzódás – vérnyomás emelkedés (legfontosabb hatás) → szekréciócsökkenés → összehúzódás → motilitás fokozódás,összehúzódás → simaizom összehúzódás → összehúzódás a szfinkterek szintjén, motilitás csökkenés → lépösszehúzódás → midriázis (az irisz sugárizmainak összehúzódása révén)

A szimpatikus receptorok eloszlása, funkcióiReceptor Elhelyezkedés Receptoraktivitás

következménye

Alfa 2 Preszinaptikusan

Gyomor-bélrendszer

Pancreas

→ gátolja a katekolamin felszabadulást a szinaptikus résbe (legfontosabb hatás), negatív feedback → bélizmok elernyedése → inzulinszekréció gátlása

ß1 Szív

Vese

Gyomor-bélrendszer

Zsírszövet

→ + ino-, + chrono-, + dromotrop, nő az excitabilitás (legfontosabb hatás) → reninelválasztás fokozása → elernyedés → lipolízis fokozása

ß2 Erek

Légutak

Húgyhólyag izmok

Méh

Máj

Pancreas

Vázizmok

→ elernyedés (coronariák és vázizmok szintjén)

→ elernyedés

→ elernyedés

→ elernyedés

→ glikogenolízis és glukoneogenézis fokozása

→ inzulinfelszabadulás fokozása

→ tremor (periférás eredetű)

Adrenerg mechanizmusok

Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer

Az érfal vérnyomásszabályozó hatása

• Az erek belső felszínén lévő endothelium értágító anyagot, nitrogén-monoxidot termel.

• A NO elősegíti az erek tágulását, elősegíti a sejtek működését, javítja az életfontosságú szervek vérellátását.

• Ha az endothelium károsodik, csökken az értágító- és emelkedik az érszűkítő anyagok termelődése.

Magas vérnyomás (hipertenzió, hipertónia)

Vérnyomás Szisztolés vérnyomás (Hgmm)

és/vagy Diasztolés vérnyomás(Hgmm)

Optimális <120 és <80

Normális 120-129 és 80-84

Emelkedett normális 130-139 és/vagy 85-89

Hipertónia

I.Fokozat(enyhe) 140-159 és/vagy 90-99

II.Fokozat(középsú-lyos)

160-179 és/vagy 100-109

III.Fokozat(súlyos) >180 és/vagy >110

Izolált szisztolés hipertónia

>140 <90

A magas vérnyomáshoz vezető mechanizmusok

Hipertenzió formái

• A) a kórosan magas vérnyomással járó állapotok többségében a kiváltó és fenntartó okok ismeretlenek = primer, esszenciális hipertónia

• B) az esetek kisebb részét képezik a más alapbetegséghez csatlakozó hipertenziók= szekunder szimptómás hipertenzió:– Vese eredetű(renális)– Belső elválasztású mirigyek

működészavara okozta(endokrin)

– Szív-érelváltozások okozta(kardiovaszkuláris)

– Idegi eredetű(neurogén)– Gyógyszerek okozta(iatrogén)

Esszenciális hipertónia• Az esszenciális hipertónia természetes

lefolyása • Esszenciális hipertónia húszéves kor alatt, illetve

ötvenéves kor felett ritkán jelentkezik. Az öröklõdés és környezeti hatások következtében létrejövõ betegség általános folyamatát az alábbi szakaszokra bonthatjuk.

• 1. Hipertóniát megelőző időszak: általában 0-30 éves korig fordul elõ, amikor a szervezet a stresszre és a fizikai aktivitásra fokozott, a szokásos vérnyomás-emelkedést meghaladó vérnyomással válaszol, jellemzõ továbbá a felsõ testfél elhízása és a magasabb szívfrekvencia. A vérnyomásértékek nyugalomban normálisak.

• 2. Korai esszenciális hipertónia: általában 20-40 éves kor között jelentkezik, a vérnyomás már a hipertóniás tartományba esik. Az esetek egy részében a vérnyomás visszatér a normális értékre.

• 3. Kialakult esszenciális hipertónia: általában 30-50 év között alakul ki, érkomplikációk, célszerv-károsodások jelennek meg, fokozott a kardiovaszkuláris veszélyeztetettség, illetve a halálozás.  

Renális hipertenzió

• A) renovascularis hipertenzió (veseartéria veleszületett vagy szerzett beszűkülése következtében)

• B) parenchimás vesebetegséghez kapcsolódó

• http://video.about.com/highbloodpressure/Renovascular-Hypertension.htm

Endokrin hipertenzió

• A) mellékvesevelő daganata miatt az extrém fokú katekolaminszekréció fokozott adrenerg stimulációhoz vezet és ez okoz hipertenziót

• B) Cushing-szindrómában az aldoszteron- és kortizolhiperszekréció Na+ és vízretenciót, ebből következően az extracelluláris-, és plazmatérfogat jelentős növekedését okozza

• C) hipertireózis is emelkedett szisztolés vérnyomáshoz vezet a pulzustérfogat növekedése miatt ( a pajzsmirigyhormonnak az adenil-cikláz-cAMP rendszerre kifejtett hatása fokozza a szívizom kontraktilitását)

Kardiovaszkuláris hipertenzió

• Leggyakoribb oka a nagy artériák arterioszklerózisa

• További okok:• -coarctatio aortae

(aortaszűkület)• -aortainszufficiencia

(aortabillentyű elégtelensége)• -hiperkinetikus szindrómában

a szív béta-adrenerg receptorainak fokozott érzékenysége miatt

• -teljes AV blokk

Neurogén hipertenzió

• Encephalitishez, poliomyelitishez,

tallium-,ólom-, szénkéreg-mérgezéshez, beriberihez társulhatnak.

A perctérfogat és a perifériás ellenállás emelkedése egyaránt szerepelhet létrejöttükben.

A főbb vérnyomást (PTF-ot és/vagy a TPR-t) csökkentő mechanizmusok a szervezetben

1/ az ún. magasnyomású baroreceptor mechanizmus, amely a vérnyomás emelkedésének (carotis sinus és aortaív baroreceptorok) hatására csökkenti a szimpatikus vazokonstriktor tónust, valamint negatív chrono- és inotróp hatású;

2/ sóterhelés utáni csökkent szimpatikus idegi aktivitás; 3/ csökkent reninszekréció, angiotenzin I és angiotenzin II képzés és aldoszteron

elválasztás a veséken átáramló vér nyomásának (artériás nyomás) emelkedése, valamint fokozott sófelvétel hatására;

4/ fokozott nitrogén monoxid, prosztaglandin, bradykinin, kallidin, vagy renomedullaris lipid (valamennyi anyag értágító és diuretikus hatású) szintézis a vérnyomás és az erek endotheliumán ható nyíróerő (a vér áramlási sebessége - perctérfogat) emelkedésekor;

5/ fokozott atrialis natriuretikus peptid (ANP, nátriuretikus és diuretikus, valamint értágító hatású) elválasztás a vérnyomás (vagy a vértérfogat) emelkedésekor;

6/ a vérnyomásemelkedésre (intrarenalis hidrosztatikus nyomás növekedésére) kialakuló fokozott renalis Na+- és vízürítés, amely az intravascularis térfogat gyors csökkentésével csökkenti a PTF-ot és ezzel a vérnyomást. Az egyes hormonális tényezők hatását lokális koncentrációik és specifikus receptoraik funkciója együtt határozza meg.

A magas vérnyomás gyógyszeres kezelése

• 1. keringő vér mennyiségének csökkentésével ható szerek

• 2. értágító hatású szerek

Kalcium-antagonista szerek• A kalcium döntő szerepet játszik az izmok

működésében. Az erek falában lévő simaizomsejtek összehúzódása érösszehúzódást hoz létre és így nő a vérnyomás. A simaizomsejtek összehúzódásához szükség van kalciumra, amely a kalciumcsatornákon át áramlik be az izomsejtbe.

A kalcium-antagonisták ezeket a csatornákat zárják el, megakadályozzák a kalciuminonok sejtbe jutását, kalcium hiányában pedig értágulat jön létre, ennek következtében csökken a vérnyomás.

• A Ca-antagonisták hatásukat az L-típusú kalciumcsatorna alfa1 alegységének három vagy több pontja egyikéhez való kötődés útján fejtik ki.

• Pl. Tenox Presid Lomir Lincil Cordaflex Corinfar Nifedipin Baypress Unipress Diltan Dilzem

Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszerre hatók

• A) ACE gátlók (pl. Lotensin, Tensiomin, Coverex)

• B) angiotenzin II. receptorhoz való kötődését akadályozó szerek (pl. Atacand, Teveten, Aprovel, Diovan)

Vízhajtók (diuretikumok)

• Keringő vér mennyiségének csökkentésével hatnak pl. Furon, Furosemid

Alfa-1-adrenerg-receptor blokkolók

• A perifériás alfa-1-adrenerg-receptor blokkolók a posztszinaptikus alfa-1-receptor katecholaminok okozta aktivációját gátolják, ezáltal arteriolás és venulás dilatációt okoznak. A perifériás rezisztencia csökkenése a perctérfogat lényes változása nélkül következik be, amelynek hátterében a preload és a reflexes szimpatikus stimuláció csökkentése áll.

• A kifejezetten jó vérnyomáscsökkentõ hatás mellett a szelektív perifériás alfa-1-receptor blokkolók emelik a HDL, és csökkentik az LDL cholesterin szintet, valamint növelik az inzulin-érzékenységet.

• Pl. : Huma-Prazin, Minipress, Cardura-Uro

Béta adrenerg blokkoló szerek• A hatvanas években vezették be a klinikai gyakorlatba az

első, nem szelektív (béta-1 és béta-2- receptort is blokkoló) úgynevezett első generációs készítményt. Mivel a tüdőben találhatók a béta-2 receptorok, a nem szelektív béta-blokkolók azokat is gátolják, így ezek alkalmazása krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegek esetén nem javasolt.

• Pl. Sandonorm• A nyolcvanas évek elején forgalomba kerültek a második

generációs, szelektív (kardioszelektív) béta-1-blokkolók. Pl. Nebilet, Bisogen, Lokren

• Majd nem sokkal később már megjelentek az ún. harmadik generációs szerek is, melyek mind a béta- mind az alfa-receptorokat gátolják, így értágító hatásuknak köszönhetően még erélyesebb vérnyomáscsökkentő hatással rendelkeznek.

• A néhány éve bevezetett legújabb béta-blokkoló készítmény újdonságot jelent a béta-blokkolók között is. Az erős béta-1 szelektivitással rendelkező receptor-blokkoló készítmény, jellegzetes egyedi tulajdonsága az, hogy stimulálja az érbelhártya nitrogén-monoxid (NO) szintézisét, s ezáltal érellazító (vazodilatatív) és antioxidáns tulajdonsággal is rendelkezik.

• A béta-blokkolók közös tulajdonsága tehát, hogy a béta-receptorok gátlása révén, a szimpatikus idegrendszer idegvégződéseiben felszabaduló adrenalin, noradrenalin hatását mérséklik, így hatásukra csökken a szívfrekvencia, a balkamra-telődés, a szívösszehúzódás mértéke, a szimpatikus tónus, és ezen hatások eredményeképpen a vérnyomásunk is csökken.

Direkt szimpatikus hatást gátló szerek

• A központi idegrendszerre és az ún. perifériás antiadrenerg rendszerre ható szerek értágító hatása mind az artériás, mind a vénás rendszeren az ún. posztszinaptikus alfa-1-receptorok bénító hatásán keresztül érvényesül, gátolva a katekolaminok érszűkítő hatását.

• Ma már ritkán használják az ilyen típusú szereket.

Források• SH atlasz: Élettan• Nagy István-dr. Nyilas Károly: Az ember biológiája és egészségtana• Dr. Hársing László (szerk.):Kórélettan• Ádám György-Fehér Ottó (szerk.): Élettan biológusoknak• Braunwald-Fauci-Kasper-Hauser-Longo-Jameson (szerk.) Belgyógyászati kézikönyv• Dr. Barna István: Kalciumcsatorna blokkolók in: Családorvosi Fórum 2010.augusztus• Dr. Barna István: Hipertóniások könyve• Dr. Barna István: Magas vérnyomás• Háziorvos Továbbképzõ Szemle 2: 27–32 (1997) / HIPERTÓNIA • http://physiology.elte.hu/eloadas/kiegtanar_elettan/ker_szabalyozas_2009.pdf• http://sunrise.sote.hu/htsz/losoncz.htm• http://www.termeszetvilaga.hu/kulonsz/k001/rosivall2.html• www.mnsza.hu