Upload
jalena
View
68
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Az emlőrák kezelése. Dr. Bánhidy Ferenc. Szövettani típusok. Invazív ductalis (70-75 %) Invazív lobularis (8-10 %) Medullaris Mucinosus Papillaris, adenoid cysticus, cribriform Nem invazív tumorok (DISC, LISC) Kötőszöveti daganatok. Történeti áttekintés. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Az emlőrák kezelése
Dr. Bánhidy Ferenc
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Szövettani típusok
• Invazív ductalis (70-75 %)
• Invazív lobularis (8-10 %)
• Medullaris
• Mucinosus
• Papillaris, adenoid cysticus, cribriform
• Nem invazív tumorok (DISC, LISC)
• Kötőszöveti daganatok
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Történeti áttekintés
• Széles excízió - A. Paré (1500-as évek)
• Excízió + axill. disszekció (1600-as évek)
• Radikális mastectomia – Halsted (1915)
• Az irradiáció, valamint az adjuváns kemo-, és hormonterápia fejlődése lehetővé tette az emlőkonzerváló műtétek bevezetését (Veronesi, Fisher - 2002)
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Emlőkonzerváló műtétek
• Napjainkban az I. és II. stádiumú betegek 75%-ánál végeznek emlőkonzerváló operációt
• Műtéttípusok:- lumpectomia- kvadrantectomia- parciális mastectomia
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Az indikációban szerepet játszó rizikófaktorok
• Életkor• Tumorméret• Nyirokcsomó-érintettség• Szövettani típus• Differenciáltság (grading)• Ér-, és nyirokút invázió• Mitózis index• Hormonreceptor – státusz (ER, PgR)
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Emlőmegtartásos műtét feltételei
• A tumor nem nagyobb 30 (40) mm-nél• A tumor nagyobb, de neoadjuváns kezelésre
megkisebbedik• Kellő biztonsági zónával lehet eltávolítani• Esztétikai értékű emlőszövet marad vissza• Nem centrális• Multicentrikus, de csak egy szektort érint• Posztop. irradiáció feltételei adottak
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Abláció + axillaris blokkdisszekció
• Az emlőmegtartásnak nincsenek meg a feltételei• A tumor többgócú, több szektort érint• Centralis retromamillaris elhelyezkedésű• III/B• T3 esetén, kemo-radio-hormonterápia után,
megfelelő regresszió esetén• Életminőség javításának célzatával, előrehaldott
esetekben, de ilyenkor is lényeges az adjuváns kezelés
Axillaris blokkdissectio
Invazív rák miatt végzett műtéteknél minden esetben
elvégezzük az axillaris nyirokcsomó staging-et (sentinel biopszia vagy
blokk disszekció)
Imprint citológiával vagy szövettani vizsgálattal tumorpozitív
őrszem-nyirokcsomó esetében is javasolt az axill. blokkdisszekció
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Miért szükséges az axillaris blokkdisszekció?
• Információt ad a nyirokcsomókról
• Lehetővé teszi a pTNM besorolást
• Segíti az adjuváns kezelés meghatározását
• Informál a várható prognózisról
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
A blokkdisszekció hátrányai
• 60-65%-ban felesleges (nincs metasztázis)
• Paresztézia, fájdalom
• Savóképződés
• Posztoperatív lymphoedema
• Hosszabb felépülés
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Mikor hagyható el az axillaris blokkdisszekció?
• In situ emlőrák
• Tumornegatív őrszem-nyirokcsomó
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Sugárkezelés
A besugárzás célja a daganat kiújulásának megelőzése a céltérfogatokban (loko-regionális kontroll), amellyel a túlélés
szignifikáns növelése érhető el.
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
A sugárterápia alapelvei
• Az emlőmegtartó műtét csak a besugárzással együtt helyettesítheti a mastectomiát
• Négy, vagy több pozitív axilláris nyirokcsomó esetén a legtöbb centrumban mastectomia után is végeznek sugárkezelést
• Medialis és centrális tumorok esetében az axilláris nyirokcsomók kiterjedt érintettségénél indokolt az a. mammaria interna menti nyirokcsomólánc besugárzása is
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Technikák
• Teleterápia emlőmegtartó op. után• A tumorágy kiegészítő (boost, megemelt
dózisú) kezelése percutan vagy szövetközti brachyterápiával
• A „maradék” emlő kezelése kizárólag brachyterápiával
• Parasternalis, axillaris, supraclavicularis régió kezelése
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Vitás kérdések
• Mikor hagyható el a besugárzás emlőmegtartó op. után? (idős kor? ritka szövettani típus?)
• Boost besugárzás vs. Reexcízió ? (makroszkóposan is érintett sebészi szél + EIDC?)
• Kizárólagos tumorágybesugárzás? (tu<20mm? Mikroszkóposan is ép sebészi szél?)
• Axilláris régió besugárzása? (elégtelen lymphadenectomia?)
• Supraclaviculáris régió sugárkezelése?
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Hormonkezelés
• 1920-as években röntgensugaras kasztráció
• 40-es évektől sebészi ablatív módszerek (oophorectomia, adrenalectomia)
• 70-es években felfedezik a tamoxifent
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
• Az endokrin kezelés célja a hormonfüggő emlőráksejtek proliferációjához szükséges ösztrogénszint csökkentése
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Tamoxifen (Zitazonium)
• Ösztrogénreceptorokon kifejtett kompetitív gátlás
• Direkt citotoxikus hatás• NK-sejtek aktivitásának fokozása• Csökkentio a daganatnövekedést serkentő
autokrin növekedési faktorokat (TGF-alfa, IGF-1)
• Részleges agonista hatás (endometrium!)• Tamoxifenrezisztencia esetén droloxifen,
toremifen (klinikai vizsgálatok)
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
GnRH-analógok
• Intranasalis spray vagy subcutan injekció• Mo.-on goserelin (Zoladex)• „Slow release depot” – havi egyszeri kezelés• Hormonreceptor pozitív tumorokban a
legeredményesebb• Korai emlőrákban is alkalmazzák,
praemenopausalis korú betegeknél, tamoxifennel együtt
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Aromatázgátlók
• Szteroid típusú (irreverzíbilis gátlás) formestane, exemestane
• Nem-szteroid típusú (reverzíbilis gátlás) – aminogluthetimid, fadrozol
• A legújabb szerek (anastrozol, letrozol) jelentős szelektivitással rendelkeznek (idegrendszerei mellékhatások elkerülése)
Kemoterápia
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
A korai emlőrák kemoterápiája
• A betegek jelentős részében mikrometasztázisok már a dg. felállításakor
is megtalálhatók
• A szubklinikus mikrometasztázisok később távoli áttéteket, majd halált okoznak
• Az adjuváns sziszt. th. célja a feltételezett, rejtett mikrometasztázisok felszámolása
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Posztop. szisztémás kezelést nem igényel
• Noninvazív rák
• Invazív rák, azonos oldali nyirokcsomó áttét nélkül, ha– Mikroinvazív (<1mm)– 1cm-nél kisebb (ductalis vagy lobularis)– 3cm-nél kisebb (tubularis, mucinosus,
papillaris)
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Posztop. szisztémás terápiát igényel
Invazív, de azonos oldali nyirokcsomó áttétet nem adó rák, ha– >1cm (ductalis vagy lobularis)– >3cm (tubularis, mucinosus, papillaris)
Invazív, azonos oldali nyirokcsomó-áttétetis adó rák, tekintet nélkül a nagyságára ésszövettani típusára
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Nyirokcsomóáttét-mentes betegek kockázati besorolásában
szerepet játszó tényezők
• Daganatméret
• Hormonreceptor-státusz
• Grade
• Életkor
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
A kezelés alapelvei
• Premenop., receptor poz.: KEM+TAM, GnRH-analóg
• Premenop., receptor neg.: KEM
• Posztmenop., receptor poz.: TAM+KEM
• Posztmenop., receptor neg.: KEM
• Idősek (>70év): TAM, receptor neg. esetekben szóba jön KEM
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Neoadjuváns kemoth.
• Egyre inkább teret nyer nagykockázatú, korai rákok kezelésében is
• Csökkenti a primer daganat méretét műtét előtt, és redukálhatja az áttétes
nyirokcsomók számát is• In vivo kemoszenzitivitási próbaként
tekinthető• Csökkenti a rezisztencia esélyét
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Helyileg előrehaladott emlőrák kemoterápiája
• Mivel csaknem biztosra vehető, hogy távoli áttétek alakultak ki, neoadj. th. indokolt
• Antraciklin (5-FU) tartalmú kombinációk• Komb. multimodális kezeléssel (neoadj. kemoth.- műtét- irrad.- adjuváns kemoth.,
receptor pozitivitás esetén hormonkezeléssel)
az 5 éves túlélés 60% fölé emelhető
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Helyileg kiújult emlőrák kemoterápiája
• 5-35%-ban számolhatunk kiújulással
• Mastectomia után a hegben, emlőmegtartó műtét után a primer tumorral azonos negyedben
• Kimetszés, irradiáció, kemo-, illetve hormonterápia különböző kombinációi
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Az áttétes emlőrák kemoterápiája
• A komplex kezelés célja a túlélés meghosszabítása mellett az optimális
palliáció
• Jelenleg a taxánok tekinthetők a leghatásosabb szereknek
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Herceptin (trastuzumab)
• Az emlőrákok 25%-ában a HER-2-neu onkogén overexpressziója mutatható ki,
ezek a tumorok agresszívebbek, és rezisztensebbek a kemoterápiára
• HER-2-neu onkoprotein elleni monoklonális antitest (immunterápia) a tünetmentes és a teljes túlélést is növeli
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Szupportív terápia
• GM-CSF, G-CSF, EPO (nagydózisú kezelések lehetővé tétele)
MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003
Biszfoszfonátok
• Feltartóztatják a tumoros oszteolízist
• Csökkentik a csontfájdalmakat
• Csökkentik a patológiás törések gyakoriságát
• Egyes tanulmányok szerint gátolják a további csontáttétek kialakulását