IndIkatIonsstIllIng

Hæmoglobin:Hgb anføres i mmol/l total-kolesterol:anføres i mmol/lVægt:anføres i kg

Behandlingsside:1 højre side; 2 venstre side; 4 alt andet

Behandlingsindikation (vælg 1-3 alternativer)

01 akut ekstremitets iskæmi02 amaurosis fugax03 aneurysme - asymptomatisk04 aneurysme - symptomgivende 05 aneurysme - rumperet06 aneurysme - tromboseret07 aneurysme - pseudo-08 aneurysme - mykotisk 09 aneurysme - dissektion13 blødning, hæmatom14 infektion15 kronisk instestinal iskæmi, angina abdominalis16 funktionsbetinget iskæmi17 kronisk iskæmi - hvilesmerter18 kronisk iskæmi - sår19 kronisk iskæmi - gangræn20 renovaskulær hypertension21 stroke22 thoracic outlet syndrome

Ikke opereret/endovask. behandlet

HVoRFoR1 teknisk inoperabel; 2 dårlig at3 teknisk op., men ikke indikation4 obs pro - ej befundet; 5 arteriografi6 operation aflyst pga. manglende kapacitet8 anden årsag - skriv hvilken!

HVIlkEn0 ingen 1 medicinsk behandling2 formaliseret gangtræning8 andet - skriv!

EVt. dØdsÅRsag0 levende; 1 cardiel; 2 cerebrovaskulær; 3 uræmi; 4 blødning5 MoF; 6 tarmgangræn7 neoplasme; 8 andet; 9 ukendt årsag

UdskRIVnIngs- /dØdsdato: Udskrevet hvortil 1 hjemmet2 plejehjem3 hospital - skriv hvilket og afdeling:4 død

1 2 4

uvist(Udfyldes af operatøren/epikriseskrivende)

0 1 2

anaMnEsEIndlagt1 akut2 subakut (indlæggelse inden for få dage)3 planlagt

tobak 0 ikke ryger 1 tidligere ryger (> 3mdrs. ophør)2 ryger

Plejebehov 1 selvhjulpen 2 klarer sig med hjemmehjælp/beskyttet bolig3 plejehjem/hospital diabetes 0 nej1 type 12 type 2 Cerebrovaskulært0 nej1 tIa/amaurosis fugax2 stroke Hypertension0 nej1 velbehandlet2 dårligt reguleret/nyopdaget kardielt 0 ingen symptomer1 arrytmi, aMI > 6 uger siden2 aP og/eller hjertemedicin3 ustabil aP, inkomp. Mb cordis, aMI <6 uger 4 tidl hjerteopereret incl. PtCa ingen aktuelle sympt. Pulmonalt0 ingen1 behandlingskrævende lungesygdom2 svær dyspnoe (hvile/tale)

andet0 intet1 alkoholforbrug >5 gst. dgl.2 aktuel cancersygdom3 dialyse4 svær demens5 immunosuppressiv behandling8 andet:................

Bt- målested 1 ankel, 2 tå, 3 arm sgmt. syst. blodtryk (mmHg)angives P for puls bliver index 100

- Index

tidl karkirurgi(incl. Pta)0 nej1 supraaorticalt2 visceralt/renalt3 aorto-iliaco-femoralt4 hø. infraingvinalt5 ve. infraingvinalt6 embolektomi8 anden karrelateret kirurgi aktionsdiagnose:

1 2 3 8

0 1 2 8

0 1 2

0 1 2 3 4 8

0 1 2 3 4 5 8

0 1 2

(Journalskrivende læge)

Navn:

CPR:

Kommune/postnr.:

Indlæggelsesdato:

Indlæggelsestidspunkt:

(Prægeplade / label)

0 1 2 8 9

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

(Epikriseskrivende læge - udfyld også "præoperativt")

1 2 3

Landsregistret Karbase

23 transitorisk iskæmisk attak (tIa)24 traume25 trombose af karrekonstruktion26 uræmi27 varicer28 vasospasme (Raynaud)29 venetrombose30 truende rekonstruktions svigt31 permanent central venøs adgang50 sårkomplikation51 fascieruptur52 ileus53 akut tarmiskæmi54 aorto-intestinal fistel55 protese infektion56 kompartment syndrom57 langvarig intubation58 retroperitoneal fibrose88 andet: (skriv hvad)

%

Højre Venstre

%

JL 5/12-07

1 2 3 4 5 6 8 9

0 1 2

Aktionsdiagnose:

1 2 3

0 1 2 3 4 5 6 8 Hvis JA udfyld Follow-up skema for hvert indgreb

Creatinin:se-creatinin i mmol/l

Hdl-kolesterol:anføres i mmol/lHøjde:anføres i cm

1 2 3 4 8 9

oPERatIonskodER

BypassHusk tillægskode for bypass materialePAH25 bypass fra a. carotis til a. subclaviaPAH30 bypass fra a. subclaviaPBH10 bypass fra a. axillarisPBH20 bypass fra a. brachialisPBH99 bypass fra anden arterie i OE (radialis/ulnaris)PGH23 axillo-bifemoral bypassPGH22 axillo-femoral bypassPCH10 bypass fra aorta abdominalis (supracoeliakalt-juxtarenalt)PCH20 bypass fra truncus coeliacusPCH30 bypass fra a. mesenterica superiorPCH40 bypass fra a. renalisPCH99 bypass fra anden visceral arterie (mes. inf.)PDH20 aorto-iliakal bypassPDH21 aorto-biiliakal bypassPDH22 aorto-iliakal/femoral bypass, kontralateraltPDH23 aorto-femoral bypassPDH24 aorto-bifemoral bypassPDH30 iliaco bypassPDH35 iliaco-femoral bypass.PGH40 femoro-femoral bypassPEH20 bypass fra a. femoralis til a. poplitea over knæPEH30 bypass fra a. femoralis til a. poplitea under knæPFH10 bypass fra a. poplitea til a. popliteaPFH23 bypassfraa.femoralis/popliteatiltruncustibiofibularePFH24 bypass fra a. femoralis/poplitea til a. tibialis posterior proximaltPFH25 bypass fra a. femoralis/poplitea til a. tibialis posterior distaltPFH29 bypass fra a. femoralis/poplitea til a. plantaris pedisPFH26 bypass fra a. femoralis/poplitea til a. peronealis proximaltPFH27 bypass fra a. femoralis/poplitea til a. peronealis distaltPFH21 bypass fra a. femoralis/poplitea til a. tibialis anterior proximaltPFH22 bypass fra a. femoralis/poplitea til a. tibialis anterior distaltPFH28 bypass fra a. femoralis/poplitea til a. dorsalis pedis

Fjernelse af bypassPGU88 fjernelse af axillo-femoral/bifemoral bypassPDU88 fjernelse af bypass fra aorta infrarenalis / iliacaPGU88 fjernelse af femoro-femoral bypassPEU88 fjernelse af bypass fra a. femoralis til a. poplitea over knæ

Operativ revision af infraligamentære bypass operationerforlængelse kodes som ny operationPEU74 trombektomi/embolektomi af bypass fra a. fem. til a. popliteaPEU81 ligaturaffistelvedbypassfraa.femoralistila.popliteaPEU82 plastik på bypass fra a. femoralisPEU89 ligatur af bypass fra. a. femoralisPEU99 Anden OP efter tidl. rekonstruktion fra a. femoralis til a. popliteaPFU74 trombektomi/embolektomi af bypass fra femoralis/poplitea til cruskarPFU81 ligaturaffistelvedbypassfraa.femoralis/popliteatilcruskarPFU82 plastik på bypass fra a. femoralis/poplitea til cruskar (ikke oprettet)PFU89 ligatur af bypass fra a. femoralis/poplitea til cruskarPFU99 Anden OP efter tidl. rekonstruktion fra a.femoralis/poplitea til cruskar

Operation for aneurismePCG99 aneurismeoperation på anden visceral arteriePDG10 aneurismeoperation på infrarenale aortaPDG20 aneurismeoperation med aorto-iliakal bypassPDG21 aneurismeoperation med aorto-biiliakal bypassPDG22 aneurismeoperation med aorto-iliaca/femoral bypass kontralateralPDG23 aneurismeoperation med aorto-femoral bypassPDG24 aneurismeoperation med aorto-bifemoral bypassPDG30 aneurismeoperation på a. iliacaPDG35 aneurismeoperation med iliaco-femoral bypassPDG99 aneurismeoperation på a. iliaca med anden bypassPEG10 aneurismeoperation på a. femoralis communisPEG11 aneurismeoperation på a. profunda femorisPEG12 aneurismeoperationpåa.femoralissuperficialisPFG10 aneurismeoperation på a. poplitea

TEAPAF20 TEA a. carotidis communisPAF21 TEA a. carotidis internaPAF22 TEA a. carotidis externaPAF30 TEA a. subclaviaPCF40 TEA a. renalisPDF10 TEA infrarenale aortaPDF15 TEA aorta-iliacaPDF30 TEA a. iliacaPDF35 TEA iliaca-femoralt PEF10 TEA a. femoralis communisPEF11 TEA a. profunda femorisPEF12 TEAa.femoralissuperficialis

kommentarer:

Exploration af arteriePBA20 exploration af a. brachialisPEA10 exploration af a. femoralis com.PEA11 exploration af a. prof. femorisPEA12 exploration af a. femoralis sup.PFA10 exploration af a. poplitea

Ligatur af arteriePCB99 ligatur af anden visceral arterie (mes. inf.)

Ligatur af bypassPEU89 ligatur af iliaco-fem bypassPFU89 ligatur af bypass fra a. fem /a. popl

Sutur af arteriePBC10 sutur af a. axillarisPBC20 sutur af a. brachialisPBC30 sutur af a. radialis eller ulnarisPBC99 sutur af anden arterie i overekstremitetenPDC30 sutur af a. iliacaPEC10 sutur af a. femoralis communisPEC11 sutur af profunda femorisPEC12 suturafa.femoralissuperfic.PFC10 sutur af a. poplitea

Transposition af arteriePAJ30 transpositio a. subclaviaPCJ99 transpositio af anden visceral arterie (mes. inf.)

Plastik på arteriePEN11 plastik på a. profunda femoris

PTAHvis der er lagt stent anvendes også tillægskoden ZPD30PAP30 PTA a. subclaviaPCP40 PTA a. renalisPCP99 PTA anden visceral arteriePDP10 PTA infrarenale aortaPDP30 PTA a. iliacaPEP10 PTA a. femoralis communisPEP11 PTA a. profunda femorisPEP12 PTAa.femoralissuperficialisPFP10 PTA a. popliteaPFP30 PTA crus eller fodarteriePBU83 PTAA-VfistelpåOEPCU83 PTA bypass på suprarenale aorta + viscerale arterierPDU83 PTA bypass fra infrarenale aorta og a. iliacaPEU83 PTA bypass fra a. femoralis til poplitea over/under knæetPEU83 PTA bypass fra a. femoralis og dens grenePFU83 PTA bypass fra a. femoralis/a. poplitea/crusarterier

Endovaskulær protese Evt. supplerende PTA skal ikke kodes selvstændigt

P*Q** Indsættelse af endoprotese i....P*U84 endovaskulært implantat i bypass på ......

Injektion af lægemiddel eller embolisering (f. eks. THROMBOLYSE)Husk tillægskode for lægemiddel ex. thrombolytisk agensPDT 10 Inj. af lægemiddel eller embolisering af infrarenale aortaPET 20 Inj. af lægemiddel eller embolisering i bypass fra a.fem. til a. pop.PFT 30 Injekt. af lægemiddel/embolisation i arterie i underben/fod

Trombektomi / embolektomi af arterie / bypassPBE10 trombektomi/embolektomi a. axillarisPGU74 trombektomi/embolektomi af axillo-bifemoral/femoral bypassPBE20 trombektomi/embolektomi a. brachialis PBE30 trombektomi/embolektomi a. radialis/ulnarisPCE99 trombektomi/embolektomi af anden visceral arteriePDE10 trombektomi/embolektomi af infrarenale aortaPDU74 trombektomi/embolectomi af bifurkationsprotesePDE30 trombektomi/embolektomi a. iliacaPEE10 trombektomi/embolektomi a. femoralis communisPEE11 trombektomi/embolektomi a. profunda femorisPEE12 trombektomi/embolektomia.femoralissuperficialisPGU74 trombektomi/embolektomi af cross-over bypassPEU74 trombektomi/embolektomi af femoro-popl. bypassPFU74 trombektomi/embolektomi af femoro-distal bypass sv.t. anatomikodenPFE10 trombektomi/embolektomi af a. popliteaPFE30 trombektomi/embolektomi af cruralkar

Vejledende procedurekoder, hvis koden ikke er på listen henvises til Sundhedsstyrelsens klassifikation

VenekirurgiPHD99 resektion af anden venePHE22 trombektomi af v. femoralisPHE23 trombektomi af v. iliacaPHE30 trombektomi af v. cava inferiorPHE31 trombektomi af v. renalisPHE99 trombektomi af anden vene

ReoperationerRevision af bypass kodes med koder for dettePWA00 sutur af sårruptur efter karoperationPWB00 reoperationforoverfladisksårinfektionPWC00 reoperation for dyb infektionPWD00 reoperationforoverfladiskblødningPWE00 reoperationfordybblødningPWH00 reoperation for lymfocelePWW99 sårrevision

SårrevisionQDA10 incision af absces på UE inkl. fodQDB00 sutur af hud på UE inkl. fodQDE00 excision af hud på UE inkl. fodQDG20 revision af ulcus på UE inkl. fod

Diverse forekommende operationerPBL20anlæggelseafa-vfistelfraa.brachialisPBL30anlæggelseafa-vfistelfraa.radialisellera.ulnarisADA20 sympatectomia thoracalisADA30 sympatectomia lumbalisGAE40 resectio costae (incl. excisio costa cervicalis)GBB00 tracheostomiaJAH00 laparotomia explorativaJMA10 splenectomiaKAC00 nephrectomiaKBH50 ureterolysisKKB10 excisio tumoris retroperitonealisKKW96 andre operationer på retroperitonealt vævNGM09 fasciotomia crurisNHQ17 amputatio digiti pedis partialisNHQ14 amputatio transmetatarsalisQDA10 incision af abscesQDB00 sutur af hud på UETPH05 venefremlægning (+ permanent SC. injektionsport ZPD11)TPW99 Anden mindre operation (fjernelse af Hickmann katheter, mv.)

Tillægskoder/materialekoderZPM00 intet implantatZPM10 autolog vendt vene eller venepatchZPM20 autolog in-situ veneZPM30 autolog arterieZPM40 dacronZPM50 biologisk homograftZPM60 biologisk heterograftZPM70 PTFE (også selvom der er anlagt venemuffe)ZPM80 sammensat graftZPM98 andetspecificeretmaterialeZPM99 andetuspecificeretmaterialeZPD12 arteriovenøsexternshuntellerandenshunttil/frakarsystemetZPD20 venacavafilterZPD30 endovaskulær stent, angiv desuden fabrikat/materiale 1 - 9ZPD40 embolisationsmaterialeZPD41 skleroserende agensZPD50 trombolytisk agensZPD51 vasomotorisk agens

(Udfyldes af operatøren, HUsk "præoperativt")

oPERatIon

Akut/elektiv:1 OP start akut < 2 timer efter indl.2 OP start akut > 2timer efter indl.3 Elektiv

ASA-score: 1. normalt helbred2. mild systemsygdom (SS)3. svær SS, funktionsbegrænsende4. Konstant og livstruende SS5. forventet død uden intervention.

Assistanceoperation:0 Nej1 Ja

operationstype: 1 primær karkirurgisk rekonstruktion2 primær kar operation, hvor der tidligere er opereret proximalt eller distalt for aktuelle3 sekundær rekonstruktion (redo) dvs. patienten er tidligere opereret i samme segment4 trombektomi/revision af bestående rekonstrukt.5 operation for komplikation til karkirurgi8 alle andre operationer

Hvis op-type er 3,4 el 5, Primære operationsdato:

og kodeIkke materialekode

aktuelle operations dato:

operations start og slut:

kirurger: initialer på operatør og assistenter.

superviseret operation: Blodtab: skønnet blodtab i ml

Perop blodtransfusioner:antal sagM port./ antal autotransf.

anæstesi: 0 ingen1 generel anæstesi alene2 Regional anæstesi alene3 generel + epidural/spinal i kombination4 lokal analgesi8 andet Incision: 0 ingen abdominal/ thorakal operation1 midtlinie laparotomi2 tvær laparotomi3 retroperitoneal adgang4 thoraco-abdominal adgang5 thoracotomi

sårets renhedsgrad: 1 rent2 potentielt kontamineret3 kontamineret4 pus

1 2 3 4 5 8

0 1 2 3 4 8

0 1 2 3 4 5

1 2 3 4

1 2 3

Protese navn og type:_________________________ (for kunststof )

Hvis opkode 2 og 3 er selvstændige indgreb skal de indtastes separat på nye skemaer.

opkode 1

opkode 2

opkode 3

matr.kode 1

matr.kode 2

matr.kode 3

0 1

Vejledende procedurekoder, hvis koden ikke er på listen henvises til Sundhedsstyrelsens klassifikation

1 2 3 4 5

Nej Ja

4 5 8

0 1

1 2 3 4 5

5/12/07

Behandlingsside:1 højre side, 2 venstre sidea andet/ irellevant

Behandlingsindikation:

Behandlingsdiagnose:

Akut/subakut/elektiv:

ASA-score: 1. normalt helbred2. mild systemsygdom (SS)3. svær SS, funktionsbegrænsende4. Konstant og livstruende SS5. forventet død uden intervention.

Assistanceoperation:0 Nej1 Ja

Operationstype: nB nyt skema ved 1,2 eller 3

dato:

operations start og slut:

kirurger:

superviseret operation: Blodtab(ml):

Perop blodtransfusioner:antal sagM port./ antal autotransf.

anæstesi: Incision:

sårets renhedsgrad:

1. sUPPlEREndE IndgREB: (Udfyldes af operatøren)

V H a

opkode 1

opkode 2

matr.kode 1

matr.kode 2

1 2 3

0 1 2 3 4 8

1 2 3 4

0 1 2 3 4 8

1 2 3 4 8

H V

0 1 2 3 4 5

0 1 2

0 1 8

0 1 2 3 8

første

sidste

0 1 2 3 4 5

Hø: Ve:

% %

dato for udskrivelse Udskrevet hvortil 1 hjemmet2 plejehjem3 hospital 4 død Rekonstruktionens åbenhed/patency ved udskrivelsen0 lukket 1 åben8 ej rekonstr. antal okklusioner postoperativt

Hvis rekonstruktionen er lukket eller har været trombektomeret angives dato for okklusion Har rekonstruktionen været lukket mere end én gang: - Behandling: 0 ingen; 1 trombektomi; 2 trombektomi samt revision; 3 ny rekonstruktion = redo nYt skEMa 7 rekanalisering mislykket sgmt. syst. blodtryk (mmHg)angives P for puls bliver index 100

Index:

Hvis amputation - niveau: 0 ingen;1 tå el forfod; 2 crus; 3 knæeks.; 4 femur; 5 arm. dato:

side: H højre; V venstre

operationssår komplikationer:0 ingen; 1 hæmatom; 2 lymfesiven>2dg eller lymfocele; 3 randnekrose

Infektion i operationssår:0 ingen;1 overfladisk el subcutan infektion; 2 dyb infektion incl. proteseinfektion

- Bakterietype: 0 steril; 1 staph aureus; 2 staph epidermidis; 3 gramneg. stave; 4 anaerob; 5 blandingsflora 8 andet; 9 ikke podet- dato for infektion:

andre kirurgiske komplikationer: 0 ingen;1 beh. krv. blødning; 2 fascieruptur; 3 ileus; 4 beh. krv. tarmiskæmi; 5 perifer embolisering;7 perifer nervelæsion

almene komplikationer: 0 ingen;1 kardielle (aMI/ pumpesvigt/arytmi); 2 beh. krv. pulmonal komplikation; 3 Postop. atIn;4 dialyse postoperativt, nyopstået behov5 intensiv afd>3dgn; 6 tCI7 stroke.10 dVt; 11 lungeemboli;12 kompart. syndr. med fasciotomi;13 MoF

Blodtransfusioner i alt:antal sagM port./ antal autotransf. under hele indl.

0 1 2 3 4 5 6 7 9

0 1 2 3 4 5 8 9

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13

PostoP. FoRlØB tIl UdskRIVElsEn

0 1 2 3 7 0 1 2 3 7

første

sidste

Nej Ja

ak behandling efter udskrivelsen:0 ingen; 1 asa eller anden aggr.hæmmer; 2 kumarinderivater død - datoårsag: 0 levende;1 cardiel; 2 cerebrovaskulær; 3 uræmi; 4 blødning5 MoF; 6 tarmgangræn7 neoplasme; 8 andet; 9 ukendt årsag

aktionsdiagnose:

0 1 2 8 9

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Højre Venstre Bilateralt / andet

0 1 2 3 7

Operations dato:Operations kode:Rekonstruktionens åbenhed/patency:0 lukket; 1 åben8 ikke rekonstrueret; 9 uvist

Hvis rekonstruktionen er lukket eller ergenåbnet siden sidste kontrolDato for okklusion:

Behandling:0 ingen; 1 trombektomi;2 trombektomi samt revision;3 ny rekonstruktion = redo;7 rekanalisering mislykkedes, men forsøgt

Sgmt. syst. blodtryk (mmHg)angives P for puls bliver index 100

IndexNiveau1 ankel; 2 tå; 3 arm

Ekstremitetsstatus:1 bevaret,ingen symptomer;2 claudikatio; 3 hvilesmerter4 gangræn/ikke helende sår; 5 amputeret;Hvis patienten efter udskrivelse/siden sidster amputeret angivesAmputationsdato:

Niveau:0 ingen; 1 tå el forfod;2 crus; 3 knæeks.; 4 femur.

Sår status:0 ingen sår; 1 mgl. heling af operationssår;2 nye iskæmiske sår i rel. til operationenopstået;3 præop. iskæmiske sår resterer.

Kommentarer:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 9

0 1 8 9

Followup Dato:LANDSREGISTRET KARBASE

Navn:

CPR:

0 1 2 3 7

0 1 8 9

%

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 9

1 2 3 4 5 8 9

1 2 3

0 1 8 9

%

0 1 2 3 4 8 9

1 2 3 4 5 8 9

1 2 3

0 1 2 3 9

0 1 2 8 9

0 1 2 3 4 5 8 9

JL20/11/02

0 1 2 3 7

Infektion i operationssåret opståetefter udskrivelseDato:Type:0 ingen;1 overfladisk el subcutan infektion;2 dyb infection incl. graftinfektion.

Bakterietype:0 steril; 1 Staph aureus; 2 Staphepidermidis;3 gramneg. stave; 4 anaerob; 5blandingsflora8 andet; 9 uvist

Plejebehov:1 selvhjulpen2 hjemmehjælp/beskyttet bolig ;3 plejehjem / hospital.

Død efter udskrivelsen/sidensidste kontrol - Dato:Årsag:0 levende;1 cardiel;2 cerebrovaskulær;3 uræmi; 4 blødning5 MOF; 6 tarmgangræn7 neoplasme; 8 andet;9 ukendt årsag

Aktionsdiagnose: