Dansk Anæstesi Allergi Center - dsr.dk · Dansk Anæstesi Allergi Center Case 71 årig kvinde –lumpectomi + sentinel node • Kort efter opstart af anæstesi og mærkning af tumor

Dansk Anæstesi Allergi Center


Perioperativ Allergi

FS SASMO Kongres 2018

Koldingfjord 29. oktober 2018

Mogens Krøigaard


Indhold

• Dansk Anæstesi Allergi Center

• Specielle problemer ved perioperativ allergi

• Hvad reagerer man på

• Kliniske manifestationer

• Behandling af anafylaksi

• Udredningsprogram

• Skjulte allergener

• Cases



• Hvem– Allergologer + Anæstesiologer

• Hvad– Patientudredning (landsfunktion)

– Rådgivning og undervisning

– Udfærdigelse af vejledninger/guidelines

– Forskning og udvikling

• Hvor– Klinik for Allergi UA-816GE

Dermato-allergologisk Afdeling U

Gentofte Hospital


Case62-årig mand - ureteroskopisk stenfjernelse i GA

• Ingen kendte allergier

• Ukompliceret anæstesiindledning

• Kort efter indgift af Nebcina (tobramycin) ses pludselig

– BT 70/40, puls 120, sat 88, universel rødme

• Behandles med

– Efedrin - ingen effekt

– Adrenalin 0,4 mg im

– Tavegyl og Dexamethason

• Retter sig efter 10-15 minutter,

– operation gøres færdig hurtigt

• Der anføres CAVE tobramycin i journalen


Case Anamnese

• NIDDM, hyperkolesterolæmi, hypertension

• Aldrig høfeber eller reaktion på medicin/fødevarer

• Kløe og udslet efter blodprøvetagning sidste uge

• Tidligere reaktion ved phimosisoperation:

– Udviklede nældefeber umiddelbart postoperativt


Case Udredning

• Tryptase (55 min efter reaktion) 26,7 µg/l forhøjet (kontrol 7,10 µg/l)

• Specifik IgE negativ for etylenoxid, latex

• IgE antistoffer for klorhexidin 10,6 kUA/l forhøjet (<0,35)

• Skulle opereres igen inden udredning kunne foretages

– Anbefalet at undgå klorhexidin, samt alle stoffer brugt ved bedøvelse og operation.

– Fik midlertidigt CAVE kort på klorhexidin

• Efterfølgende udredning

– Hudtestning positiv for klorhexidin

– Alle andre stoffer testede negativt – inkl. tobramycin


Specielle problemer ved perioperativ allergi

• Diagnosen ”allergi” kan klinisk være svær at stille

– Reaktionerne er sjældne

– Symptomer kan have mange andre årsager

• Mange stoffer gives på en gang

• Mange ”skjulte” eksponeringer

• Man kan ikke ”gætte” hvad der forårsagede reaktionen – 111 reaktioner, i 60% blev der gættet, af disse gættede 73%

helt forkert! (Br J Anaesth 2005;95(4):468-71)

• Perioperativ dokumentation kan være svær at forstå


Case

71 årig kvinde – lumpectomi + sentinel node

• Kort efter opstart af anæstesi og mærkning af tumor ses– Blodtryksfald til 50/35, Svær bronkospasme, Urtikaria, Voldsomt

hævede læber

• Behandles med – Efedrin, Adrenalin (bolus + infusion), Tavegyl, Solu-Medrol

• Operation færdiggøres og patienten køres til ITA– Der tages tryptase (22,2 µg/l)

– Adrenalin trappes ud efter 6 timer

– Fortsat hævede læber næste morgen

• Henvisning sendes til DAAC

• Hudtests positive for Patent Blue


Hvad reagerer man på?

Klorh

exidin

(N=327

)

Late

x (N=3

27)

EO (N

=312

)

Opioid

er (N=4

18)

Anæst

etika

(N=24

9)

Antibio

tika (

N=164

)

Musk

elre

laksa

ntia (N

=183)

Loka

lanæ

stes

i (N=25

0)

Kolloid

er (N

=104)

Paten

t Blu

e (N=2

5)

Oxyto

cin (N

=24)

Andre (N

=387

)

0

5

10

15

20

25

An

tal p

osi

tive

tes

ts

N = Total antal tests

Årsager til positive tests

Resultater DAAC 2004-2012: 327 testede patienter, 133 positive tests hos 126 patienter


Mekanismer ved allergi

Komplementaktivering

Uspecifik histaminfrigørelse

Yderligere mekanismer ?

IgE medieret reaktion:(kræver sensibilisering)

Mastcelle:

Ved degranulering frigives:

• histamin

• tryptase

• div. cytokiner

IgE-molekyler

Allergen krydsbinder

2 IgE-molekyler

Klinisk kan de

enkelte mekanismer

vanskeligt skelnes

fra hinanden

Andre mekanismer:


Symptomer

• Hud/slimhinder (ca 70%) (ses ikke ved svær hypotension)

– udslæt (rødme/flushing → universel urticaria)

– ødem (periorbitalt, pharynx/larynx, universelt)

– kløe

• Kredsløb (ca 70%)

– hypotension, kollaps, hjertestop

– takykardi, arytmi

• Luftveje (ca 45%)

– hoste, bronkospasme, øget inspirationstryk, desaturation

• Mave/tarmsystem

– kvalme, diarré

Vilkårlig rækkefølge!


Behandling af anafylaksi


• Stop administration af potentielt allergen

• Skab fri luftvej og giv 100% ilt

• Trendelenburg

• Kald hjælp, Mål BT, puls og sat

• Væskebehandling (NaCl / Ringer, 20 ml/kg, evt mere – hurtigt indløb!)

• ADRENALIN (ved livstruende A, B ell. C symptom)

(Anæstesien giver adrenalin iv i µg doser)

– Alle andre giver Adrenalin im:

• Voksne og børn > 25 kg: 0,3 mg im

• Børn < 25 kg: 0,15 mg im

– Gentages efter 5 min ved utilstrækkelig effekt

– Hvis hjertestop følges alm. hjertestopbehandling

Anafylaksi – Primær behandling – Op.spl.


Anafylaksi – Sekundær behandling

• Antihistamin

• Steroid

• Inotropi

• Bronkodilatorer

• Stillingtagen til videre forløb og opfølgning

– Afbrydelse/udsættelse af operation

– Postoperativ observation

– Information af patient

– Henvisning til DAAC + Tryptaseblodprøve

• Husk nøjagtig registrering af alle eksponeringer


Anafylaksipakken

Indhold:

2 grønne kanyler

2 holdere

2 tørglas (rød top 10 ml)

2 forsendelsesrør

desuden:

2 rekvisitionsblanketter

2 adresserede kuverter

1 behandlingsvejledning

Evt. henvisningsblanketDownload fra:

www.daac.dk


DAAC udredning

Klinisk information

• DAAC henvisning, Journalmateriale, Patientspørgeskema, Telefoninterview med patienten

Undersøgelser

• Tryptase, Specifik IgE, HR-test

• Hudtestning (prik- og intracutantest)

• Provokation (iv, sc, po)

Retningslinier

• Alle stoffer givet før reaktion vurderes

• Alle testes for klorhexidin, latex, ethylenoxid, macrogoler,

methylcelluloser


Tryptase versus histamin

Fra produktinformation fra Pharmacia


DAAC udredning

Klinisk information

• DAAC henvisning, Journalmateriale, Patientspørgeskema, Telefoninterview med patienten

Undersøgelser

• Tryptase, Specifik IgE, HR-test

• Hudtestning (prik- og intracutantest)

• Provokation (iv, sc, po)

Retningslinier

• Alle stoffer givet før reaktion vurderes

• Alle testes for klorhexidin, latex, ethylenoxid, macrogoler,

methylcelluloser



De ”skjulte” allergener

• Forekommer ofte ”skjult” flere steder

• Eksakt eksponeringstidspunkt ofte ukendt

• Patienten har ofte haft gentagne reaktioner

• Det er ikke altid, at patienten reagerer ved eksponering

*Indgår alle i DAAC-standard testprotokol

Detaljerede henvisningsinformationer er alt afgørende!!!

???

Etylenoxid*Metylcelluloser*

Latex* Macrogoler*

Klorhexidin*

???

???


Klorhexidin

Meget udbredt

• Standard hud-desinfektionsmiddel i Danmark

• Indholdsstof i cremer, mundskyllevæske, medicin etc

• Bruges flere steder på samme patient ved operation

Patienter positive for Klorhexidin

• Ofte mænd +50 år, urologiske indgreb

• Reaktioner 20 - 40 minutter efter operationsstart

• Reaktioner ofte livstruende og gentagne (milde forud for alvorlige)

Hvem kan ellers tænkes at være sensibiliseret

• Brudt hudbarriere, atopikere (4% har antistoffer), psoriasis, piercinger

• Mistænkt allergi overfor LA (fx hos tandlægen) – bør undersøges for klorhexidin

• Sundhedspersonale ? – næppe


Klorhexidin er godt til desinfektion- allergi er sjælden!!!


Latex (naturgummi) allergi

To typer• IgE medieret (type I allergi) overfor latex protein

kløe, nysen, ødem, udslet, astma, anafylaktisk shock

• Cellemedieret (type IV allergi) overfor tilsætningsstoffer

kontakteksem

Hyppighed måske faldende• SST vejledning 2004

– Primær forebyggelse (ungå sensibilisering – gummi m lavt proteinindhold, ingen pudrede handsker)

– Sekundær forebyggelse (ungå reaktion hos sensibiliserede – opsporing, der skal forefindes latexfri alternativer

• Mange utensilier er i dag latexfri

• Risikopatienter opereres idag helt latexfrit– Spina bifida, læbe-gane børn, urologiske misdannelser


Etylenoxid – EO

Gassterilisering af medicinske utensilier

• Velegnet til sterilisering af plast, tekstil, metal, etc.

• Alkylerer proteiner og nucleinsyrer

→ dræber effektivt bakterier, virus, sporer, etc

• Adhærerer til bl.a. plastmaterialer

→ langsom afgasning → EO-rester i mange utensilier

Allergi

• EO bindes til albumin → hapten (allergen)

• Specifik IgE mod EO kan måles

• Påvist hos 1,5% af DAAC-pt. - men ikke alle pt. reagerer

• Allergi ses typisk. hos dialyse pt. og shunt pt.

• Pt. med tidl. reaktion på EO skal bedøves og opereres ”EO-minimeret”

OBS ”vigtig” kirurgi må ikke aflyses/udskydes !

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/04/Ethylene-oxide-3D-balls.png


Macrogoler (polyethylenglycol/PEG) og Methylcelluloser

• Bruges som fyldstoffer/fortykningsmidler/ overfladebehandling

mm

• Findes i mange forskellige produkter

– Depot injektioner f.eks steroider

– Tabletter (stort set alle tabletter indeholder enten macrogol eller

methylcellulose)

– Geler, lokalanæstesisprays, sårhelingsprodukter, bandager etc

• Reaktioner er ekstremt sjældne, men ofte overset og derfor

underrapporterede


Ting fra hjemmet som indeholder macrogol/PEG


Brug af macrogoler i sundhedsvæsenetWenande E et al AA Case Reports 2015;4:61-4


Det vigtigste at huske

• Allergiske reaktioner kan opstå

– hvor som helst

– når som helst

– og udløses af stort set hvad som helst

Nøjagtig registrering af alle eksponeringer er vigtig

for at sikre mulighed for efterfølgende udredning


Kontakt til DAAC

[email protected]

www.daac.dk


Klinik for Allergi UA-816GE

Dermato-Allergologisk Afd. U

Gentofte Hospital

2900 Hellerup

Tlf: 38 67 24 97 ell.

38 67 20 64 (sekr)

Documents

Dansk Anæstesi Allergi Center - dsr.dk · Dansk Anæstesi Allergi Center Case 71 årig kvinde –lumpectomi + sentinel node • Kort efter opstart af anæstesi og mærkning af tumor