Upload
vukhuong
View
225
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Dansk Anæstesi Allergi Center
Perioperativ anafylaksi og anafylaksibehandling
DSPAP årsmøde Kolding d. 17. januar 2014
Lene Heise Garvey, overlæge, ph.d,
Speciallæge i anæstesiologi, fagområdespecialist i allergologi DAAC, Klinik for allergi
Gentofte Hospital
Dansk Anæstesi Allergi Center
Dansk Anæstesi Allergi Center
• Patientudredning – Mistænkte allergiske reaktioner ved anæstesi og operation – Samarbejde anæstesiologer/allergologer, Gentofte Hospital – Etableret 1998, Landsfunktion siden 2010
• Rådgivning og undervisning – Patienter – Anæstesipersonale – Sundhedspersonale i øvrigt
• Udfærdigelse af guidelines etc. – Lokalt, nationalt, internationalt
• Forskning og udvikling – 10 Phd studerende/medicinstuderende/unge læger tilknyttet
Dansk Anæstesi Allergi Center
Sensibilisering
IgE antistoffer
klorhexidin
IgE antistoffer er specifikke for f.eks klorhexidin, kat eller birk, de kan måles i blodet og er udtryk for sensibilisering
Kun nogle mennesker udvikler sensibilisering og kun nogle af disse udvikler allergi, dvs allergiske reaktioner ved kontakt med allergenet
Dansk Anæstesi Allergi Center
Mastceller og IgE-medieret allergi
Histamin,
cytokiner etc.
Tryptase
kan måles i blodet
IgE antistoffer
Degranulering
klorhexidin
Næste møde med allergenet kan medføre allergisk reaktion
Dansk Anæstesi Allergi Center
Anafylaksi
• Livstruende tilstand som rammer uventet – Kan være dødelig hos ellers raske børn og unge
• Årsag ikke altid let at erkende
• Angst hos patient/omgivelser for re-eksponering
– Større hvis årsag ikke fundet
• Angst for at milde allergiske reaktioner bliver til anafylaksi næste gang – Uforudsigelighed skræmmer
Dansk Anæstesi Allergi Center
Anafylaksi – kliniske definitioner
”Severe life-threatening generalised or systemic hypersensitivity reaction”
SGO Johansson et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Comittee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2003:113(5):832-836
”Acute onset of an illness (minutes to several hours) with
involvement of the skin, mucosal tissue or both (generalized hives, pruritus, flushing, swollen lips-tongue-uvula)”
AND AT LEAST ONE OF THE FOLLOWING: 1) Respiratory compromise 2) Reduced BP or associated symptoms of end-organ
dysfuntion (eg hypotonia, syncope, incontinence) HA Sampson et al. Second symposium on the definition and management of
anaphylaxis: Summary report – Second National Institute of Allergy and infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7
Dansk Anæstesi Allergi Center
Drug hypersensitivity - definitions
Non-allergic drug hypersensitivity
SGO Johansson et al. Revised nomenclature for allergy for global use.
J Allergy Clin Immunol 2003:113(5):832-836
Drug allergy
IgE-mediated
drug allergy
Non-IgE-mediated
drug allergy
Dansk Anæstesi Allergi Center
Mekanismer og mastcelle aktivering
Lægemidler (opioider,
røntgenkontrast)
Allergener
Komplement
Cytokiner Bakterie proteiner
Neuropeptider
Kan ikke skelnes fra hinanden klinisk!!
Dansk Anæstesi Allergi Center
Symptomer Worm M et al Allergy 2012;67:691-8
• Hud/slimhinder (84%) – rødme, urticaria, universelt udslæt, periorbitalt ødem, ødem i
pharynx/larynx, kløe i håndflader/fodsåler, kløe i svælg/ører/hårbund
• Kredsløb (72%) – hypotension, takykardi, arytmier, kollaps, hjertestop
• Luftveje (68%) – hæshed/stridor, hoste/rømmen, bronkospasme, øget
inspirationstryk, desaturation, astmaanfald
• Mave/tarmsystem – kvalme, mavekramper, opkastninger/diarré
Vilkårlig rækkefølge!
Dansk Anæstesi Allergi Center
Differentialdiagnoser
• Akut astmaanfald – Ofte ikke tidligere diagnosticeret eller dårlig compliance
• Mastocytose – Forhøjet baseline serum tryptase
• Andre former for shock – Hypovolæmi/sepsis/cardiogent
• Hyperventilation/angstanfald/Münchausen by proxy – Ingen hudsymptomer
• Vasovagal reaktion/besvimelse – Ingen hudsymptomer, hurtig spontan bedring
• Angioødem – ACE-hæmmere (yderst sjældent hereditært)
• Histaminreaktion (fordærvet fisk/skaldyr)
Dansk Anæstesi Allergi Center
Behandling af anafylaksi udenfor
operationsstuen (voksne)
91 læger fra forskellige specialer besvarede spørgeskema om behandling af anafylaksi
92 % ville give adrenalin som initial behandling 20% kendte den korrekte dosis og administrationsvej 43% ville give iv, 20% af disse i doser på 1mg eller mere! Thain S, New Zealand Medical Journal 2007
Dansk Anæstesi Allergi Center
Behandling af anafylaksi hos børn Muraro et al Allergy 2007;62:857-71
SSAI guidelines Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:655-70
• ”Stands ulykken”(stop mistænkt allergen) • Frie luftveje og ilt 5-10 l/min (tragt/maske) • Lejring med ben oppe
• ADRENALIN gentaget efter 5-10 min ved behov
– 0,01 mg/kg im (max 0,3mg) – Adrenalinpen 0,15 mg < 20-30 kg – Adrenalinpen 0,3 mg > 20-30 kg – svær cirkulatorisk påvirkning og monitoreret pt.(0,001-0,005mg = 1-5 µg iv)
• Væskebehandling – 20ml/kg NaCl
Dansk Anæstesi Allergi Center
Behandling af anafylaksi hos børn
Sekundær behandling: • Bronkospasme: Bronkodilatation (β2-agonist) • Larynxødem: Adrenalininhalation (1mg i 3-5 ml NaCl) • Antihistamin Tavegyl 0,025 mg/kg i.v. (max 2mg) • Steroid Solumedrol 2mg/kg i.v. (max 80mg) • Inotropi • Stillingtagen til observation/opfølgning og
udredning – Bifasiske reaktioner 1,5% af positive 614 fødevarereaktioner
Lee J et al Allergy Asthma Proc 2013;34:220-26
– Behov for Adrenalinpen før allergiudredning?
Dansk Anæstesi Allergi Center
Symptomer – hvornår skal man give adrenalin?
Livstruende symptomer, hurtigt progredierende symptomer, evt tidligere ved kendt anafylaksi • Hud/slimhinder
– rødme, urticaria, universelt udslæt, periorbitalt ødem, ødem i pharynx/larynx, stridor, hæshed, synkebesvær, kløe
• Luftveje (Airway og Breathing) – Irritativ hoste, bronkospasme, svær astma, desaturation, cyanose,
respirationsstop
• Kredsløb (Cirkulation) – hypotension, takykardi, arytmier, bradykardi, svimmelhed,
konfusion, kollaps hjertestop
Dansk Anæstesi Allergi Center
Study of fatal anaphylaxis RSH Pumphrey, Clin exp allergy 2000; 30: 1144-1150
124 fatale reaktioner i Storbritannien 1992-1998 Tidsinterval fra eksponering til respirationsstop/hjertestop
– 30 minutter for peroralt indtag – 15 minutter ved insektstik – 5 minutter ved iv indgift
Årsager til dødsfald: • Ingen (48) eller sen (60) administration af adrenalin • Manglende klinisk respons på adrenalin (1) • For høj dosis adrenalin til milde reaktioner (3)
Dansk Anæstesi Allergi Center
Dansk Anæstesi Allergi Center
Symptomer perioperativt
• Hud/slimhinder (70-90%) – rødme, urticaria, universelt udslæt, periorbitalt ødem, ødem i
pharynx/larynx, kløe i håndflader/fodsåler, kløe i svælg/ører/hårbund
• Kredsløb (70-80%) – hypotension, takykardi, arytmier, kollaps, hjertestop
• Luftveje (45-60%) – hæshed/stridor, hoste/rømmen, bronkospasme, øget
inspirationstryk, desaturation, astmaanfald
• Mave/tarmsystem – kvalme, mavekramper, opkastninger/diarré
Vilkårlig rækkefølge!
Dansk Anæstesi Allergi Center
Problemer - anafylaksi i forbindelse med anæstesi
• Reaktioner meget sjældne – Anslået incidens 1:5000 anæstesier
• De fleste reaktioner sker ved indledning
– Mange stoffer administreres samtidigt
• Diagnosen kan være svær at stille – symptomer ligner ”normale” reaktioner ved indledning – patienten dækket til så hudsymptomer overses
• Fordele
– fuldt monitoreret patient med iv adgang! – specialister i behandling af akutte livstruende tilstande
Dansk Anæstesi Allergi Center
Anafylaksi i forbindelse med anæstesi
42 anæstetister i anafylaksisimulation 0 stillede diagnosen indenfor 10 minutter 6 hold overvejede anafylaksi efter 15 minutter og
kraftige ledetråde fra instruktøren 0 havde en plan for behandling af anafylaksi Jacobsen J Acta Anaesthesiol Scand 2001
Dansk Anæstesi Allergi Center
Behandling af anafylaksi i forbindelse med anæstesi
• 270 voksne patienter henvist til DAAC i 1999-2008 – Detaljeret information om behandling: stoffer inkl. adrenalin,
tidsinterval mellem reaktion og adrenalinindgift, dosering, administrationsvej
• Reaktioner scoret af DAAC anæstesiolog
– Klasse 1: Milde reaktioner som forsvinder spontant – Klasse 2: Mere alvorlige reaktioner som forsvinder efter 10-
20 min med/uden behandling – Klasse 3: Anafylaksi (forventes at blive behandlet med
adrenalin) – Klasse 4: Hjertestop
45,2% af reaktioner klasse 3+4
Dansk Anæstesi Allergi Center
Resultater anafylaksi studie
Route of administration Total4 3 2 1
Intravenous 8 87 10 1 106
Intramuscular 0 2 2 0 4
Subcutaneous 0 1 1 0 2Inhalation 0 2 5 3 10
Not known 0 1 0 0 1Total 8 93 18 4 123
Reaction class
94% af klasse 3+4 reaktioner behandlet med intravenøs adrenalin
63,2% behandlet indenfor 10 minutter efter blodtryksfald
36,8% behandlet senere end 10 minutter
Dansk Anæstesi Allergi Center
Timing af adrenalin i relation til anden behandling
Sequence of drug administration Total4 3 2 1
Epinephrine first drug administered* 4 22 5 0 31
Epinephrine administered before AH/S 1 45 0 0 46
Epinephrine administered after AH/S 1 16 12 4 33AH/S not administered 2 10 1 0 13Total 8 93 18 4 123* Epinephrine administered as first vasoactive drug (before efedrine, phenylephrine etc)AH AntihistamineS steroid
Reaction class
17/101 (16,8%) patienter med shock behandlet med antihistamin og binyrebarkhormon før adrenalin
Dansk Anæstesi Allergi Center
Konklusioner - anafylaksi studie
Garvey LH et al. Anaesthesiology 2011; 115: 111-6
• Anafylaksi er svært at diagnosticere i forbindelse med anæstesi, hvilket forsinker behandlingen – (> 1/3 af patienter fik adrenalin senere end 10 minutter efter
debut af blodtryksfald)
• Tidlig behandling med adrenalin (< 10 min efter
blodtryksfald) mindsker muligvis behov for langvarig behandling
• Løbende behov for undervisning af anæstesipersonale i diagnose og behandling af anafylaksi i forbindelse med anæstesi
•
Dansk Anæstesi Allergi Center
DAAC - principper for udredning
• Stoffer givet før reaktion bliver testet - inkl. latex, klorhexidin og
etylenoxid hos alle patienter
• Både milde og alvorlige reaktioner undersøges – Individuel vurdering ved milde reaktioner (ring evt før henvisning)
• Udredning
– Anamnese (reaktion, anæstesi+opv. skema) – Tryptase (ved reaktion) – Tryptase (kontrol) – Specifik IgE – Priktest (SPT) – Intradermaltest (IDT) – Provokation (iv, sc, po) – HR-test
Dansk Anæstesi Allergi Center
Tryptase
• Protryptase α og β udgør baselineniveau i blodet – Indikator for antal mastceller i
kroppen
• β-tryptase findes i granula – stiger kun ved degranulering – Indikator for mastcelleaktivering
• ImmunoCAP tryptase måler
totaltryptase (protryptase α og β + β-tryptase)
Dansk Anæstesi Allergi Center
IgE antistoffer
Degranulering
klorhexidin
Tryptase og histamin ved IgE medieret allergisk reaktion
Normalområde for tryptase < 11,4 µg/l
Fra Phadia produktinformation
Dansk Anæstesi Allergi Center
Klinisk brug af tryptase i serum
Reaktionstryptase - Treact • Bruges til at bekræfte anafylaksi
– Skadestue/under indlæggelse – Peroperativt – Post-mortem
Baseline tryptase - Tbasal • Bruges til at bekræfte normalisering efter
anafylaksi • Forhøjet baseline ses bl.a. ved
– Mastocytose og myelodysplastiske blodsygdomme – Nedsat nyrefunktion
Dansk Anæstesi Allergi Center
Værd at vide om tryptaseprøve/analyse
• Tages og sendes ubehandlet ved stuetemperatur (skal helst nå frem indenfor 2 døgn)
• Ens værdier i serum og plasma
• Meget reproducérbar, skal sammenlignes med baseline værdi taget > 24 timer senere
• Normalværdi < 11,4 µg/l (måleområde 1-200 µg/l)
• Ved mistænkt anafylaksi skal prøven helst tages i intervallet 15 min- 3 timer efter reaktion og tidspunkt for reaktion og prøve noteres
Dansk Anæstesi Allergi Center
Brug af tryptase i Dansk Anæstesi Allergi Center
• Nyttig ved mistænkte allergiske reaktioner under anæstesi og operation – Allergidiagnosen ikke altid oplagt – Kan tages efter patienten er stabiliseret
• Alle patienter der bliver undersøgt i DAAC, får taget baseline tryptase (Tbasal)
• Ca. 60-70% har fået taget tryptaseprøve i forbindelse med reaktion (Treact)
Dansk Anæstesi Allergi Center
Tryptase studie – konklusioner Garvey LH et al Anesthesiology 2010; 112:1184-9
• Ingen stigning i forbindelse med anæstesi – tværtimod lille fald pga fortynding (120 elektive patienter)
• Mulighed for at relevant stigning kan ses indenfor normalområdet (< 11,4 µg/l) Eksempel: – Reaktionstryptase 9,4 µg/l (klinisk allergisk reaktion) – Baseline tryptase 4,3 µg/l – Difference 5,1 µg/l
– Ændringer > 2,2 µg/l hos patienter med mistænkt allergisk
reaktion er sandsynligvis klinisk relevante (timing af blodprøve også vigtig)
Dansk Anæstesi Allergi Center
Specifik IgE måling
Dansk Anæstesi Allergi Center
Mulige analyser med ImmunoCAP™ Phadia
• Kommercielt tilgængelige – Penicillin G+V – Amoxicillin, ampicillin – Chlorhexidine – Latex – Ethylenoxid – Suxamethonium, morfin, pholcodine – Cefaclor, chymopapain, gelatin – Insulin (bovin, human, porcin)
Dansk Anæstesi Allergi Center
Mulige analyser med ImmunoCAP™ Phadia
• Research only – ACTH, protamin, tetanus toxin
• Research only - IgE proven
– Penicillin minor determinants, bacitracin, cefamandole, cefoxitin, ceftriaxon, cefuroxim, mepivacain, methylprednisolon, propyphenazon, rifamycin S, rocuronium, thiopental
• Research only - IgE possible
– Clavulansyre, diclofenac, paracetamol, streptomycin, sulfamethoxazol, trimethoprim
Dansk Anæstesi Allergi Center
Klorhexidin – Specifik IgE
Allergy to chlorhexidine: Yes* Allergy to chlorhexidine: No
Specific IgE positive 21 10
Specific IgE negative 0 313
* Allergy to chlorhexidine: Yes if ≥ 2 positive tests (IDT, SPT, HR) Most samples taken < 3 months after reaction
Sensitivitet 100 % Specificitet 96.8 %
IgE and HR over time (pt #11)
Months0 5 10 15 20 25
kUA/L
0
10
20
30
40
50
IgE (immunoCAP)
0 5 10 15 20 25
HR
-cla
ss
0
1
2
3
4
5
6
Histamine release
Garvey LH et al, J Allergy Clin. Immunol 2007;120:409-15
• Variabelt fald over tid < 0.35 kUA/l
selv hos sensibiliserede patienter
• Kan måles på reaktionstidspunktet
Dansk Anæstesi Allergi Center
Konklusioner om brug af specifik IgE
• Sensitivitet og specificitet varierer fra allergen til
allergen
• Negativt svar udelukker ikke klinisk betydende allergi
• Tidsrelation mellem prøvetagning og reaktion er vigtig for tolkning af resultat – bliver negativ over tid ved manglende eksponering
Dansk Anæstesi Allergi Center
Histamine Release /Basophil Activation Tests
• Udføres på levende blod < 24 timer gammelt
• Måler histamine release eller markører (CD63) efter udsættelse af patientens blod for allergen
• Sensitivitet varierende - ofte lav • Specificitet ofte høj
• Kan udføres for stort set alle stoffer inkl. faste
stoffer eller andet – bare det kan puttes i et reagensglas og allergenet kan frigives
Dansk Anæstesi Allergi Center
Dansk Anæstesi Allergi Center
• Priktest (epidermal) (SPT)
– lille volumen i høj koncentration – tendens til falsk negative
• Intrakutantest (intradermal - IDT) – større volumen/lavere koncentration – tendens til falsk positive – Smertefuld (kun børn > 10 år) – risiko for systemiske reaktioner
Hudtestning ved IgE medieret allergi
Dansk Anæstesi Allergi Center
Hudtestning
Mulige kilder til variation i testresultater
• patient • medikament • undersøger • utensilier • testlokalisation arm/ryg • Metode (dobbeltbestemmelse) • aftegning • tolkning/diagnostiske kriterier
Dansk Anæstesi Allergi Center
Provokation
“The gold standard” • af- eller bekræfter mistanke om overfølsomhed • uafhængig af mekanisme • utitreret eller titreret - afhængigt af risiko • administrationsvej og dosis som ved reaktion
– Ingen provokation latex, klorhexidin, neuromuskulære blokkere
• co-faktorer kan ikke genskabes • kontraindiceret ved mistanke om alvorlige type-IV
reaktioner • specialistopgave pga risiko for anafylaksi
Dansk Anæstesi Allergi Center
Afsluttende rådgivning
• Kombination af resultater af alle udførte tests, anamnese og beskrivelse af reaktion
• Advarsel mod stoffer med positivt resultat i en
eller flere tests
• Brev og advarselskort udleveres til patienten
• Kopi af brev til egen læge og henvisende læge/spl
Dansk Anæstesi Allergi Center
Resultater DAAC 2004-2012 (n=327) 133 positive tests hos 126 patienter
Klorhexid
in (N=327
)
Latex (
N=327
)
EO (N
=312
)
Opioider (N=4
18)
Anæstetik
a (N=24
9)
Antibiotik
a (N=1
64)
Muskelr
elaksan
tia (N
=183)
Loka
lanæstesi (
N=250)
Kolloider
(N=104
)
Patent B
lue (N=2
5)
Oxyto
cin (N
=24)
Andre (N
=387
)
0
5
10
15
20
25
Anta
l pos
itive
test
s
N = Total antal tests
Årsager til positive tests
Dansk Anæstesi Allergi Center
Resultater DAAC - børn 1999-2012
• 33 børn udredt (13P/20D) – 4 < 2 år / 14 3-10 år / 15 11-17 år
• Reaktionsklasse – 19 klasse I (Milde reaktioner, svinder spontant/med antihistamin) – 7 klasse II (Moderate reaktioner som svinder efter 10-20 min
med/uden behandling) – 7 klasse III (Anafylaksi - adrenalinkrævende cirkulatorisk eller
respiratorisk påvirkning)
• 10 testede positivt (30,3%) – 4 latex – 2 klorhexidin – 1 etylenoxid, 1 bupivacain/morfin, 1 aprotinin, 1 pethidin
Dansk Anæstesi Allergi Center
Case 1
16-årig dreng, eksplorativ laparotomi pga subileus – ingen kendte allergier- fraset udslet fra “julestjerne” – 12-14 operationer i første leveår pga hydronephrose
– ukompliceret anæstesiindledning – en time efter kirurgi start ses takykardi (130), hypotension
(60/30), universel rødme, ødem af genitalia – retter sig langsomt på væske, efedrin og metaoxedrin,
stabiliseres efter adrenalin – oplyser postoperativt at han får voldsom kløe af at blæse
balloner op
• Testet positiv for latex i specifik IgE og priktest, øvrige stoffer negative
Dansk Anæstesi Allergi Center
Latex allergi
To typer: (kan forekomme samtidigt) • IgE medieret (type I allergi) overfor latex protein
– kløe, nysen, ødem, udslet, astma, anafylaktisk shock • T-cellemedieret (type IV allergi) overfor gummikemikalier
–kontakteksem
Direkte udspørgen er vigtig – spørg om: • symptomer i forbindelse med latexhandsker, balloner, sutter,
tandlægebesøg, operationer • høj-risiko gruppe sundhedspersonale, atopi, gentagne
operationer f.eks. spina bifida, urologiske misdannelser etc. • krydsallergi til fødevarer banan, kiwi, fersken, passionsfrugt,
papaya, melon, avocado, tomat, kastanier, kartoffel
Dansk Anæstesi Allergi Center
Børn og latex allergi
Hyppighed – Alle børn - 0,2% (britisk undersøgelse af 1800 7-årige) – Børn med anafylaktisk reaktion på hospital - 27% (SD Dibs
Pediatrics 1997)
Risikogrupper
– Multiopererede: ventrikuloperitoneal shunt (hydrocephalus), myelomeningocele, medfødte urologiske misdannelser, premature (NEC), anorektale misdannelser, esophagus atresi
– Muligvis tidlig exponering dvs første levedage – Atopikere
Hvad med læbe-gane børn og hjertebørn???
Dansk Anæstesi Allergi Center
Forebyggelse af latexallergi
Sundhedsstyrelsens vejledning (2003): • latex skal fortsat bruges i sundhedssektoren
• primær forebyggelse af sensibilisering
– Latexfrit miljø ved operation/anæstesi af højrisiko børn (myelomeningocoele, hydrocephalusshunts, urologi)
• sekundær forebyggelse af symptomer hos
sensibiliserede patienter/personale
Dansk Anæstesi Allergi Center
Case 2 – 14 år gammel dreng
• Planlagt herniotomi – ukompliceret GA
• Ved operationens slutning universel urticaria umiddelbart efter lokalinfiltration af bupivacain ved sårrand
• Han får iv antihistamin og udslet forsvinder efter 1-2 timer
• Frembyder intet yderligere – betragtes som CAVE bupivacain
•
Dansk Anæstesi Allergi Center
Case 2 - undersøgelser
• Serum tryptase ved reaktion 4.95µg/l (kontrol 2.36µg/l )
sandsynligvis relevant let forhøjelse på 2,59
• Specifik IgE negative for thiopental, propofoladditivers (soya, æg,
peanut), ethylene oxide, latex
• Hudtests (SPT og IDT) negative for thiopental, propofol,
remifentanil, fentanyl, bupivacain, latex, EMLA creme
• Provokation negative for thiopental, propofol, remifentanil, fentanyl og bupivacain (sc)
• Specifik IgE, SPT, IDT positive for klorhexidin
Dansk Anæstesi Allergi Center
Risikogruppe for klorhexidin allergi i forbindelse med anæstesi?
• Mænd i alderen 50-80 år (15-25 årige for nyligt..) • Oftest ingen kendte allergier
• Svære, gentagne reaktioner • Ofte relateret til urologisk procedure/indgreb • Forsinkede reaktioner optil 20-30 minutter inde i
operationen
• Tidligere milde reaktioner Garvey LH et.al. J Allergy Clin Immunol 2007;120(2):409-415.
Dansk Anæstesi Allergi Center
Hvem er ellers udsat for klorhexidin?
• Sundhedspersonale? – Lav hyppighed Garvey LH et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2003:47:720-4
– Stigende? Nagendran V et al. Occup Med 2009 Jun;59(4):270-2
• Almen befolkningen?
– 4% af danske atopikere har antistofniveau > 0,35 kuA/l Floorvag/Johansson personal communication
– Sensibilisering? Piercinger, tandbøjler, brudt hudbarriere?
• Patienter med mistænkt allergi overfor lokalanæstesi hos tandlæger og ved invasive procedurer såsom KAG? – Bør testes for latex og klorhexidin Harboe T et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2010
May;54(5):536-42
Dansk Anæstesi Allergi Center
Klorhexidin er godt til desinfektion - allergi er meget sjælden!!!
Dansk Anæstesi Allergi Center
Case 3 – 10 år gammel pige med spastisk paraparese, hydrocephalus
• Planlagt bilateral osteotomi af hofter i GA
• Ukompliceret procedure (flere timer) indtil start af FFP infusion herefter pludseligt blodtryksfald til 50/30, universel urtikaria og hævelse af øjenlåg
• Stabiliseret på adrenalin, antihistamin og steroid og overflyttet intuberet til intensiv
• Stabil natten over men fortsat urtikaria følgende morgen
Dansk Anæstesi Allergi Center
Case 3 - undersøgelser
• Serum tryptase 20,4µg/l (2 hrs 45 min efter reaktion) signifikant forhøjet (kontrol 3,49 µg/l)
• Specifik IgE negative for thiopental, klorhexidin, latex,
propofol additiver, penicilliner
• Hudtests SPT og IDT negative for propofol, remifentanil,
hydroxyethylstivelse, heparin, klorhexidin, latex
• Provocation negativ for propofol, remifentanil,
hydroxyethylstivelse, heparin
Specifik IgE for etylenoxid 55,1kUA/l
Dansk Anæstesi Allergi Center
Etylenoxid
Dansk Anæstesi Allergi Center
EO sterilisation meget udbredt
• Medicinske utensilier – Udvortes: Plastik, gummi, metal, handsker, sterilt tøj – Indvortes: Hæmodialysefiltre, katetre (urethrale og vaskulære),
ventrikuloperitonale shunts, suturer
• Virkningsmåde – Alkylering af DNA, RNA, enzymer – Binding til sulfhydryl, hydroxyl, amino og carboxyl grupper –
ødelægger cellefunktion
• Meget toxisk og carcinogent – grænseværdier for restmængde af EO i utensilier
Dansk Anæstesi Allergi Center
Allergi overfor EO
• Højrisiko grupper – Hæmodialyse patienter 12,1% har antistoffer mod EO – Spina bifida patienter 23% har antistoffer mod EO – DAAC patienter 1,5% har antistoffer mod EO
• Ikke alle med antistoffer får allergiske reaktioner men risikoen er der! – Hvorfor udvikles antistoffer? – Eksponering over tid: Implanterede ting – jj katetre, shunts – Utensilier med højt indhold – Mange utensilier på én gang som ved anæstesi og operation – Eksponering direkte i blodet (tidl. ved dialyse)
Dansk Anæstesi Allergi Center
Neurokirurgiske patienter RH
• j • 6 patienter med gentagne shunt
dysfunktioner og kroniske symptomer
• Alle 6 havde IgE antistoffer mod EO
• Alle har nu fået fjernet shunts og implanteret ikke-EO steriliseret materiale
• Alle har faldende IgE niveauer
• Nogle har færre kroniske symptomer
• De fleste har haft intermitterende allergiske symptomer under indlæggelse, to har haft anafylaksi i forbindelse med operation
Dansk Anæstesi Allergi Center
Konklusioner anafylaksi og anæstesi
• Reaktioner er sjældne
• Symptomer kan have mange andre årsager
• Mange stoffer gives på en gang og man kan ikke gætte hvad der forårsagede reaktionen – 111 reaktioner, i 60% blev der gættet, af disse gættede 73% helt forkert!
(Br J Anaesth 2005;95(4):468-71)
• Alvorlige konsekvenser hvis diagnosen stilles for sent
• Adrenalin er førstevalgsbehandling ved anafylaksi – Obs!! forskel på behandling med og uden IV adgang/monitorering
Dansk Anæstesi Allergi Center
Falsk negativ testning eller ufuldstændig udredning
Giver “russisk roulette” ved næste anæstesi..
Derfor: Ved klinisk anafylaksi, hvor årsag ikke bliver fundet i første omgang - Kig igen!!
Dansk Anæstesi Allergi Center
Kontakt til DAAC
Dansk Anæstesi Allergi Center [email protected]
www.daac.dk