A nőgyógyászati rosszindulatú daganatok kezelésének modern …rendszermedicina.hu/files/dr.Szantho.nogyogyaszat.onko... · 2016. 2. 23. · A nőgyógyászati rosszindulatú

A nőgyógyászati rosszindulatú daganatok kezelésének modern

szemlélete

Dr. Szánthó András Ph.D.

Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi KarI. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

Onkológiai Osztály

Quintess Tudásközpont 2016.

Daganatos halálozási ok a nők körében a világon

Évenkénti új esetek Évenkénti halálozás1. Emlő 1. Emlő

1 383 523 458 3672. Colorectalis 2. Tüdő és bronchus

570 099 427 3923. Cervix uteri 3. Colorectalis

529 828 288 0494. Tüdő és bronchus 4. Cervix uteri

513 637 275 1285. Gyomor 5. Gyomor

349 042 273 6346. Corpus uteri 6. Máj

287 107 217 5687. Máj 7. Petefészek

225 916 140 1538. Petefészek 8. Nyelőcső

225 484 130 677Összes Összes6 038 358 3 345 839

GLOBOCAN 2008


Méhtestrák előfordulásaMagyarországon

2001 1375 eset †4652004 1283 eset †4022005 1289 eset †3192011 1526 eset †3862014 1504 eset †417Nemzeti Rákregiszter 2015 KSH 2014


Petefészekrák előfordulásaMagyarországon

2001 1329 eset † 6172002 1323 eset † 6122003 1215 eset † 6792004 1202 eset † 6662005 1098 eset † 6122011 1289 eset † 6872014 1357 eset † 739Nemzeti Rákregiszter 2015 KSH 2014


Méhnyakrák előfordulásaMagyarországon

2000 1697 eset2001 1422 eset2005 1098 eset2006 1135 eset2007 1130 eset2010 1000 eset2012 900 eset2013 1120 eset2014 1154 eset

Nemzeti Rákregiszter 2015Quintess Tudásközpont 2016.

Petefészekrák

• Második leggyakoribb nőgyógyászati daganat 1100-1300 évente

• A leggyakoribb nőgyógyászati daganatos halálok 617 haláleset 2001-ban Mo-n

739 haláleset 2013-ban Mo-n

• Nincs megfelelő szűrési eljárás• Az esetek nagy része előrehaladott stádiumú


Petefészekrák - rizikó faktorok

Csökkentik az előfordulást

• szülések száma• első szülés korai időpontja• fogamzásgátló tbl. szedése• szoptatás• Petevezeték - ill.• méheltávolítás

Növelik az előfordulást

• familiáris előfordulás• genetikai markerek

(BRCA 1-2)• fogamzást segítő

gyógyszerek• ionizáló sugárzás• étkezési eltérés


Az epitheliális petefészekrákok molekulárisan heterogének

• A petefészekrák keletkezésében és progressziójában számos genetikai eltérés játszik szerepet

• Az epitheliálispetefészekrákok különböző altípusaiban különböző genetikai eltérések észlelhetők

• A VEGF overexpresszióminden szöveti típusban megtalálható

Lawrenson, Gayther. PLoS Med 2009

Tumor altípus Gyakori genetikai eltérések

High-grade serosus BRCA1, BRCA2 és TP53 mutációk

Borderline serosus KRAS, BRAF és PIK3CA aktivált

Mucinosus KRAS és HOXA11 aktivált

Endometrioid HOXA10 aktivált; PTEN és MMR jelátviteli utakinaktiváltak

Világos sejtes PTEN és MMR jelátviteli utak inaktiváltak


A serosus petefészekrák kialakulásaA high-grade serosus petefészekrák (HGSC)

előfordulása csökkent salpingectomián átesett egészséges nőkben. Az eredmények szerint a fimbriában történő molekuláris pathológiai folyamatok során a petevezetékben jön létre a carcinogenezis.

A petevezetékben biológiai változások történnek főleg menopausában. A gén expressziók abnormális hatására gyakran alakul ki a daganat.

Érintett a PAX2, ALDH1, LEF1, RCN1, RUNX2, beta catenin, EZH2 és mások.


A LGSC és HGSC kialakulása

A. A tuba fimbriából származó normális epithelium megtapad az ovarium felszínén és inclusiós cystát hoz létre. A KRAS/BRAF/ERRB2 vagy TP53 mutácioktól fűggően low-grade vagy high-grade serosus carcinomajön létre. Low-grade serosus carcinoma gyakran a serosus borderline tumor (SBT), amelyik serosus cystadenomából alakul.

B. Direkt terjedés mehanizmus szerint a serosus tubaris intraepithelialis carcinoma (STIC) lehulló sejtjei ágyazódnak a petefészek felszinére és high-grade serosus carcinoma alakul ki.


Rizikó csökkentő salpingo-oophorectomia (RRSO)

helyettRadikalis fimbriectomia

+kiterjesztett szövettani feldolgozás (SEE-FIM - sectioning and extensively examining the FIMbriated end)


Petefészekrák - felismerésSpeciális tünetek hiánya miatt nehéz 70%-ban

előrehaladott állapotban kerül felismerésre• Bimanualis vizsgálat• Képalkotó eljárások

• Ultrahang vizsgálat• Röntgen vizsgálat• Mágneses resonancia vizsgálat• Positron emissziós tomographia• Immunoscintigraphia

• Tumor markerQuintess Tudásközpont 2016.

Képalkotó eljárások

• Ultrahang vizsgálat• Röntgen vizsgálat• Mágneses resonancia vizsgálat• Positron emissziós tomographia• Immunoscintigraphia


Képalkotó eljárások - IUltrahang vizsgálat• a daganat nagysága, szerkezete, határa• a fal szerkezete• a septumok vastagsága • az echogenitas foka, a terime solid rész arányaSzínkódolt ultrahang vizsgálat• ereződés typusa, neovascularisatio• áramlás vizsgálat:

resistentia index RI < 0.41pulzatilitasi index PI < 0.1


Képalkotó eljárások - II

Röntgen vizsgálat• mellkas röntgen - áttét kimutatás• intravénás pyelographia - elfolyási akadály• irrigoscopia - bélfalra terjedés• peritonealis vagy cseplesz áttét > 1 cm• Computer tomographia


Kontrasztanyagos CT kép Mko.kevert solid és cysticus tumor (nyíl), cseplesz áttét (csillag) ascites.

V. R. Iyer , S. I. Lee AJR 2010Quintess Tudásközpont 2016.

Képalkotó eljárások - III

Mágneses rezonancia vizsgálat MRI• nyirokcsomó áttétek kimutatásaPositron emissziós tomographia PET• stadium meghatározás• metastasis kimutatás• recidiva kimutatásImmunoscintigraphia• recidíva kimutatása


Serosus petefészekrák. T2-súlyozott mko > 8-cm komplex cysticus adnex terime (nyíl), jelentős ascites (csillag)


Serosus petefészekrák gadolinium-kiemelt axialis MR


Tumor marker vizsgálatok

CA 125, HE4, CA 15-3, TAG 72-3, OVC

• diagnózis alátámasztása (ROMA index)• a kezelés hatásosságának megítélése• ellenőrző vizsgálatok, után követés• recidíva kimutatása


A kezelés módjai

• Sebészi• stádiumhoz illesztett kezelés

• Gyógyszeres• első vonalbeli kezelés• második vonalbeli kezelés

• SugarasQuintess Tudásközpont 2016.

A stádium meghatározás módja• Megfelelő operatör• Megfelelő metszésvonal• Cytologiai vizsgálat-hasi öblítés• Diaphragmáról mintavétel• Biopsia az összenövésekből és a gyanús

területekről• Cseplesz eltávolítás és peritoneális biopsia• Mintavétel a nyirokcsomókból esetleges

lymphadenectomia


Sebészeti kezelés

• Elsődleges daganat megkisebbítés• optimális műtét - Lehetőség szerint teljes eltávolítás!

Konzerváló sebészeti eljárás, csak szigorúan meghatározott korai esetekben

• suboptimális műtét• Másodlagos daganat megkisebbítés• Közbülső (intervallum) daganat megkisebbítés• Palliatív sebészeti beavatkozás


Korai stádium

• Konzerváló sebészeti eljáráskomplett sebészi stádium meghatározásIA stadium (másik oldali petefészek?)szövettani lelet:jól differenciált serosus tumor, gyermek iránti vágy,utánkövetés biztosított

(ultrahang vizsgálat,tumor marker)beleegyező nyilatkozat


Előrehaladott stádium• Elsődleges sejtcsökkentő műtét• Optimalis műtétHasi méh- és petefészekeltávolítás +csepleszresectio + cytológia + biopsia

(maradék daganat nincs)• Suboptimalis műtét

(maradék daganat > 1 cm)• Daganat megkissebbítés

(debulking surgery)


Petefészekrák sebészeti kezelése

A visszamaradt daganat nagysága az egyetlen kezelés által befolyásolható

prognosztikai factor!


Gyógyszeres kezelés

• Cyclicus polychemotherapia• első vonalbeli kezelés• második vonalbeli kezelés

• Consolidatiós kezelés• Intraperitoneális kezelés• Hormonális kezelés• Supportív kezelés


Cytostaticus kezelés• Platina származékok• Taxánok• Angiogenesis gátlók• Topoisomerase I bénítók• Anthracyclinek• Podophyllotoxin• Pyrimidin antimetaboliok• Alkyláló szerek


Tantermi előadás 2010Quintess Tudásközpont 2016.

PetefészekrákKiújulás

Elősegíti• nem optimális sebészeti ellátás• szövettan (világos sejtes-, mucinosus carcinoma)• grade (G1: 22%, G2:39%, G3: 56%)• nem platina alapú első vonalbeli kezelés• előrehaladott stádium• nagy kiterjedésű daganat• ascites jelenléte• rossz általános állapot


Második vonalbeli kezelés

100 betegkorai stádium előrehaladott stádium

25 75CR 40 PR

pCR 16 pPR 24 progr.35relapsus 6 relapsus 8

második vonalbeli kezelésre szorul 73 beteg


• Serológiai recidíva (CA 125 emelkedés)• Lokalizált folyamat• Intraperitonealis disseminació• Extraperitonealis disseminació• Tünetekkel vagy tünetek nélkül


• Korábbi kezelések→ ismételt kezelések mellékhatásai fokozottak

• A beteg általános állapota• Csontvelő tartalék állapota• Más szervek működési zavarai• Supportív kezelés költségei


Bulk

Túl korán IdőbenPS* 0-1

Túl későnPS* 3-4

Tu.mére

Serum CA-125

* PS = Performance status


Eredményes kezelésTúlélés meghosszabításaAz objectív válaszadás meghosszabbításaA daganat által kiváltott tünetek csökkentéseAz életminőség javítása (összhangban a válaszadással)A daganat progresszió késleltetése

Markman and Bookman. The Oncologist. 2000;5(suppl 1):26-35.


Platina terápiára adott válasz

Kiújulásig eltelt idő

További platina ter.

adott válaszPlatina érzékeny 12 hó 30-60%

Részlegesen platina érzékeny 6-12 hó 25-30%

Platina rezisztens < 6 hó < 10%

Platina refraktórikus Nincs válasz N/AQuintess Tudásközpont 2016.

• A beteg platina érzékenysége valószínűleg a legfontosabb kritérium a további kezelések szempontjából

• Minél hosszabb a platina mentes időszak, annál hosszabb lesz az ismételt kezelésre a válasz

• A platina mentes időszakot nem-platina alapú ágenssel lehet megnyújtani

Armstrong et al. The Oncologist. 2002;7:20-28;Markman and Bookman. The Oncologist. 2000;5:26-35;

Salzberg et al. Oncology. 2005;68:293-298.Quintess Tudásközpont 2016.

Petefészekrák- chemotherapia

Második vonalbeli kezelés

• Taxánok• Topotecan• Etoposide• Gemcitabine• Anthracycline• Vinorelbin• Altretamin


A terápia változása a fejlődés során

Adapted from Edmonson JH. Gynecol Oncol 2000

Citotoxikus kemoterápia

Genetikailag specifikus, molekulárisan célzott kezelés

1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040Évek

0

20

40

60

80

100

Terá

pia

%


A petefészekrák: számos célzott kezelés terápiás területe lehet

Adaptálva Hanahan and Weinberg. Cell 2011

Tumour-promoting

inflammation

Enablingreplicativeimmortality

CytokinekT-REGSCA-125-Abagovomab

Avoidingimmune

destruction

mTOREvadinggrowth

suppressors

Sustainingproliferative

signaling

Deregulatingcellular

energetics

Resistingcell death

HomológrekombinációhiányaPARPi

Activatinginvasion &matastasis

InducingangiogenesisAngiogenézis gátlás

VEGF, angiopoietin

Genomeinstability

& mutation

EGFR, HER-2Folát receptor

Molekularis lehetőségekA sejt szabályozását gátló hatóanyagokA sejtfelszíni receptorok gátlásaFehérjék és foszfolipidek foszforilációjának gátlása a

citoplasmábanA szabályozó fehérjék élettartamának befolyásolásaA kromatin működés módosításaA sejtciklus szabályozásának gátlásaA fehérjeszintézis szabályozásának gátlása


Angiogenesis gátlásVEGF- ellenes terápiaBevacizumab (Avastin) – emlő-, vastagbél- nem

kissejtes tüdőrák, petefészekrák, méhnyakrák

MAPK

AK

T

A bevacizumab hatásmechanizmusa

MEK

Raf

Sos Grb2 Shc

RASAKT

PI3K PDK1

Endotheliálisproliferáció

Tumor angiogenezis

Apoptózis Túlélés

VEGF A bevacizumab a VEGF-hez kötődve megakadályozza annak kötődését a VEGF receptorhoz

A VEGF receptor jelátviteli út nem stimulálódik

A VEGF receptor jelátvitel gátlása miatt az apoptózis nő, a sejtek túlélése csökken

Ezért csökken az endothél proliferációja és a daganatos angiogenezis

A BIBF 1120 három támadáspontúangiokinase gátló

*

Endothelialis sejtek(VEGFRs, FGFRs)

Pericyták(PDGFRs)

Símaizom sejtek(FGFRs, PDGFRs)

VEGFs

FGFs

PDGFs

StimulatioLigands Sejt típus (proliferatio, túlélés)

BIBF 1120 három meghatározó jelentőségű factort blokkol


PARP inhibitorok alkalmazása

DNS kettősszálú törések javításaPoli-ADP-riboz-polimeráz (PARP) indukált repairBRCA-1 és 2 mutációt hordozó sejtek érzékenyek a PARP 1-2-3 gátlásra

PetefészekrákA jövő lehetőségei

• A korai diagnosis elősegítése• Consolidatios therapia alkalmazása• Az intraperitonealis kezelések fejlesztése• Intervallum műtét (debulking surgery)

suboptimális cytoreductio esetén• Új gyógyszerek kipróbálása, az ismertek újabb

kombinációs lehetőségeinek kipróbálása• A mellékhatások csökkentése, az életminőség

(quality of life) javítása


A méhnyakrák


A méhnyakrák előfordulása

• A világon• 490.000 nőnél diagnosztizálnak méhnyakrákot• 240.000 nő hal meg cervixrák következtében

World Health Organization. Initiative for Vaccine Research. Human paillomavirus. Accessed March 21, 2006


Az eredményes kezelés feltételei:• Megelőzés

• vakcináció• Az időben történő felismerés javítása

• szervezett szűrés• Gyógyítás

• az operatív lehetőségek fejlődése• a sugárkezelés fejlődése• a gyógyszeres kezelés kiterjesztése


Rizikófaktor

Daganat-előállapot

Invazív daganat

Halál

Szexuális viselkedés

HPV fertőzés és CIN

Incidencia

Halálozás

Progresszió

Szekunder prevenció

Primer prevenció

Tercier prevenció

Vakcináció

Szűrés

Gyógykezelés

Kim

enetBeavatkozási lehetőségek a méhnyakrák

kialakulása során


.

Laphám elváltozások citológiai értékelése a Bethesda-rendszer szerint

• Atypusos laphámsejtek (atypical squamous cells ASC)• ASC-US nem meghatározható jelentőséggel ( undetermined significance)• ASC-H Nem zárható ki H-SIL ( high-grade squamous intraepithelial lesions)

• Squamous intraepithelial lesions (SIL) • LSIL Low-grade SIL: enyhe dysplasia, cervical intraepithelial neoplasia CIN

1• HSIL High-grade SIL : közepes és súlyos dysplasia, cervical intraepithelial

neoplasia CIN 2/3, carcinoma in situ (CIS)

Normal ASCUS LSIL HSIL


Méhnyakrák szűrés feladata• Felismerni és kezelni a rákmegelőző

állapotokat - dysplasiákat és így megakadályozni az invazív rákok kialakulását

• Ez másodlagos preventio és nem a méhnyakrák kiváltó okát szünteti meg


Szűrés és HPV fertőzés

• A szűrés nem előzi meg a HPV fertőzést.• Csak azon betegeket szűri ki, akiknél már

méhnyak elváltozások alakultak ki.• A nők mintegy 30%-a soha nem jelenik

meg szűrésen.

-


A HPV szerepe a rosszindulatú daganatok kialakulásában

• 1974 a HPV-k szerepet játszhatnak a méhnyakrák kialakulásában H.zur Hausen

• 1977 HPV jelenléte a női alsó genitalis traktus kóros elváltozásaiban Meisels

• 1983 a HPV 16-os típusa a leggyakrabban kimutatható kórokozó méhnyakrákban

H.zur Hausen• 1988 HPV kimutatása méhnyakrákban Mo-n

• Czeglédy l988, Póka 1991

• 2008 Nobel díj –H zur HausenQuintess Tudásközpont 2016.

A HPV infekció jelentősége• A világon az összes emberi daganat 6,1%-a HPV

eredetű (World Cancer Report,2003)

• A HPV a leggyakoribb genitalis virális fertőzés• A HPV fertőzés a nőket és a férfiakat is érinti• Világszerte a szexualisan aktív nők több, mint 50%-a

élete során HPV fertőzésen esik át• A 15-24 év közötti férfiak és nők negyede érintett• A fertőzöttek közel 80%-ban a fertőzés átmeneti• Felmérés szerint a magyar női lakosság 17,5%-a,más

adatok szerint a női lakosság 27%-a HPV-vel fertőzött (Cseh, 1998, Kornya, 2002) (Szentirmay, 2005)


A HPV okozta betegségek/diagnózisok becsült aránya világviszonylatban

Méhnyakrák: 493 ezer eset, 20021

High-grade precancerosus léziók: 10 millió2

Low-grade cervicális léziók: 30 millió2

Genitális szemölcsök: 30 millió3

HPV fertőzés kimutatható rendellenességek nélkül: 300 millió2


A HPV okozta carcinogenesis• A HPV a veleszületett természetes immunitast kapcsolja ki• A HPV sejtreceptorai a mukopoliszacharidok• A fertőzést követően nem alakul ki gyulladás, nem

termelődik interferon• IL 10 keletkezik, ami a cytotoxikus immunitás kialakulását

gátolja• A primer fertőzés célsejtjei a bazális sejtek-korai fehérjék• Virusrészecskék kialakulása csak a felsőbb rétegekben• p53 tumor suppresszor aktivitásának blokkolása


HPV osztályozás a méhnyakrák kialakulásában játszott szerep

alapján• A HPV nagy kockázatú típusai (16, 18, 45, 31, 33,

52, 58, 35) összefüggésbe hozhatók:• a méhnyakrákkal• a súlyos fokú cervicalis dysplasiával (CIN 2/3)• és az enyhe fokú dysplasiával (CIN1)

• A HPV 16 és 18 típusa felelős:• A méhnyakrák és a CIN 2/3 esetek 70%-áért• A CIN 1-es esetek 25%-áért


A HR- HPV típusok szerepe a méhnyakrák kialakulásában

• A HPV magas rizikójú típusai a méhnyakrák kialakulásában a legnagyobb szerepet játszák1

• 22 országot érintő vizsgálatban 932 méhnyakrákos anyagban 99,7%-ban mutatták ki magas rizikójú HPV-DNS jelenlétét2

• 1. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé, et al. N Engl J Med. 2003;348:518–527. • 2. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. J Pathol. 1999;189:12–19.


Rosszindulatú daganat kialakulásának kockázata

• Emlőrák kialakulásának kockázata hormonpótlásban részesülő nők esetében 1,8

• Tüdőrák kialakulásának kockázata dohányzó férfiak esetében 8

• Méhnyakrák kialakulásának kockázata HPV 16 pozitív esetekben 434


A védőoltás jelentősége• A megelőző védőoltások hatásai az eddigi eredmények

alapján meghatározó jelentőségűek• A védőoltott egyénekben csökkennek a precancerosus

elváltozások ( a típusazonos elváltozások csökkenése 100%-os)

• A rossszindulatú elváltozások száma hasonló módon csökkent

• A komplex megelőzés 20%-al javítja a védőoltások megelőzés eredményét

• Tekintettel arra, hogy 100 HPV genotypus létezik a rákmegelőzésben a védőoltáson kívül továbbra is alkalmazni kell a rákszűrés módszereit!


.

Képalkotó eljárások

• Ultrahang vizsgálat• Röntgen vizsgálat• Mágneses rezonancia vizsgálat• Positronemissziós tomographia


A méh normál anatomiai képeSagit.T2-súlyozott kép

C Normal cervix.

L Leiomyoma

Nyíl Myometrium

Csillag SC heg


Méhnyakrák(a) Sagittalis T2-súlyozott MRI (b) coronalis fusiós PET/CT primer tu. és nycs. (nyil), (c) axialis fúziós PET/CT bal o. supraclavicularis nycs.áttét (d) axialis fúziósPET/CT met. j.periscapularis regio (nyíl).

Iyer RB, Balachandran A, Devine CE.Cancer Imaging. 2007


Méhnyakrákos betegek stádium és életkori megoszlása hazánkban

Stádium Százalék Átlagéletkor (év)

CIN 3 36,5% 36,3 évI A 19,8% 40,7I B 10,7% 47,5IIA 5,18% 51,9IIB 10,1% 55,4IIIA 8,1% 57,9IIIB 6,6% 56,3IVA 2,8% 60,2

Szánthó A. Orv HetilQuintess Tudásközpont 2016.

Prognosztikai faktorok• Kismedencei nyirokcsomó áttét• Többszörös vagy mindkét oldali nyirokcsomó áttét• Tumor nagysága, egyenlő vagy nagyobb 4 cm-nél• Carcinomás invázió mélysége a strómában

egyenlő vagy mélyebb 10 mm-nél• Nyirokér invázió• Szövettani typus (adenoca, adeosquamosus ca.)• Szövettani grade alacsonyan differenciált ca.• Előrehaladott stádium (II A)• Tumor beterjedése a corpusba• 35 év alatti életkor


A méhnyakrák kezeléseO stádium épben való conisatioInvaziv carcinomaI.a.1.stádiumban: szimpla méheltávolitásI.a.2.stádiumban: radicalis műtét pelvicus

lymphadenectomiával,I.b. II a -b stádium radicalis műtét javasolt. Ha a tumor

nagyobb, a parametriumot a medencefalig el kell távolitani. Ehhez ajánljuk a paraaorticus lymphadenectomiát a v. mesent. eredésének magasságáig. Ha a pelvicus nyirokcsomók metastasisaira van gyanu, ugy ki kell terjeszteni a lymphadenectomiát a v. renalisig.

III a -b stádium primer sugárkezelésQuintess Tudásközpont 2016.

MÉHNYAKRÁK

Túlélés:(Stádiumok szerinti várható ötéves túlélés)

I stádium 80-95%II stádium 63-66%III stádium 33-38%IV stádium 9-17%


A méhtestrák kezelése

.Quintess Tudásközpont 2016.

A méhtest rákmegelőző állapotai I.Hyperplasiák• Hyperplasia symplex atypia nélkül• Komplex hyperplasia atypia nélkül• Hyperplasia symplex atypiával• Komplex atypusos hyperplasia→ I-es típusú méhtestrákgenetikai eltérések:• mikrosatellita instabilitas (MSI) • PTEN gén gátolt átírás → mTOR fokozódása • 10-30%-ában K-ras mutáció igazolható


A méhtest rákmegelőző állapotai II.

Endometrialis intraepithelialis neoplasiaméhnyálkahártya atrofia talaján→ II-es típusú endometrialis carcinoma→ serosus vagy világos sejtes daganatGenetikai eltérések:TP53, ERBB2, CDKN2A, E-cadherin


Felismerés

• Anamnesticus adatok

• Szinkódolt ultrahang vizsgálat

• Fractionált curretage


Méhtestrák(a) CT retroperitonealis

<1cm nyirokcsomó(b) axialis PET/CT

nyirokcsomó FDG felvétel, áttét

. Iyer RB, Balachandran A, Devine CE.Cancer Imaging. 2007


Kiterjedt méhtestrák


Stadium beosztás /FIGO/

• 1971 klinikai• 1988 sebészi-pathológiai• 2009 revisio


Az endometriumcarcinoma sebészeti-patológiai stádiumbeosztása (FIGO 2009)

I stádium* – a rák a méhtestre korlátozódik• IA* nincs vagy a myometrium felénél

kevesebb tumorinvázió• IB* tumorinvázió a myometrium feléig

vagy azon túlII stádium* – a daganat a cervix strómába

tör, de nem terjed a méhen túl**



III stádium* –lokális és/vagy regionális daganat terjedésIIIA* a tumor a méhtest serosára és/vagy az adnexumokra

terjed***IIIB* hüvelyi és/vagy parametrialis terjedés***IIIC* kismedencei és/vagy paraaorticus nyirokcsomó-

metasztázisok***IIIC1* pozitív kismedencei nyirokcsomókIIIC2* pozitív para-aorticus nyirokcsomók, pozitív kismedencei nyirokcsomókkal vagy kismedencei nyirocsomók érintettsége nélkül

IV stádium – húgyhólyagra vagy rectumra terjedés, illetve távoli áttétekIVA* a tumor a hólyagra és/vagy a bélmucosára terjedIVB* távoli metasztázis, beleértve az inguinalis és/vagy a hasüregi nyirokcsomó-metasztázisokat isQuintess Tudásközpont 2016.


* G1,G2,G3 eseteiben is** endocervicális mirigybe terjedést ezentúl I

stádiumnak kell tekinteni és nem II stádiumnak

*** a pozitív peritoneális cytológiát külön kell jelezni, a stádiumon nem változtat


Stadium megoszlás

Stadium USA túlélés MagyarországI. 75% 76% 89,5%II. 13% 50% 6,2%III. 9% 30% 2,9%IV. 3% 1,2%


Prognosticai factorok

• Grade• Myometrialis invasio• Cervixre terjedés• Peritonealis mosófolyadék pozitivitás• Nyirokcsomó érintettség• Nyirokér invasio• Receptor status


Kezelés

• Sebészi kezelés

• Sugárkezelés

• Gyógyszeres kezelés


Sebészi kezelésObesitasThrombosis profilaxisAlsó median laparotomiaAblasticitasPeritonealis mosófolyadék

1541 betegnél 225 +PPC 14,7% (10-19%)Retroperitoneum


Gyógyszeres kezelés

• Cytostasticus kezelés

• Hormonalis kezelés• receptor meghatározás !• Progestogen kezelés

• Megace• Depo-Provera


Köszönöm megtisztelő figyelmüket!


Gestatios trophoblast tumorok


Gestatios trophoblast tumorokA gestatiós throphoblast neoplasia (GTN), azon daganatos

megbetegedések csoportja, melyek valamilyen kapcsolatban vannak a terhességgel, legyen az normál, vagy kóros egyaránt. Az eredetüket tekintve a trophoblastból alakulnak ki, s az összes nőgyógyászati daganatoknak mintegy 1 %-át alkotják. Klinikai viselkedésük alapján négy csoportba sorolhatók:

• Mola hydatidosa • Invasiv mola hydatidosa• Choriocarcinoma• Placentaris throphoblast tumor


CHORIOCARCINOMA

A chemotherapiás érát megelőző időkben, az 50-es évek táján a többi nőgyógyászati daganathoz viszonyítva ritkán előforduló choriocarcinoma igen súlyos lefolyású és magas mortalitású betegségnek számított. A therapiás palettát kizárólag az operatív lehetőségek alkották, amelyek a choriocarcinomás betegeknek mindössze 15-20%-ában hoztak gyógyulást. Manapság a daganatellenes gyógyszerek széles körben való elterjedésének köszönhetően ezen betegpopulatio mintegy 90%-a meggyógyítható


Klinikai megjelenés

• A betegség képét általában a molaterhesség kiürítését, vagy normál terhességet követő, s szűnni nem akaró vérzés uralja. Jellegzetes a hasi fájdalom, a megnagyobbodott méh, valamint a tapintható ovarialis theca-lutein cysták. Ez utóbbiakban az excessiv hCG hatás következtében a thecasejt hyperplasia igen ritkán androgenek termeléséhez, s virilisatiós tünetek megjelenéséhez vezet.


I. StádiumA daganat az uterust involválja.I/A A daganat csak az uterust érinti, rizikófaktor

nincs.I/B A daganat csak az uterust érinti, + 1

rizikófaktor.I/C A daganat csak az uterust érinti, + 2

rizikófaktor.


II. StádiumA daganat a hüvelyre és/vagy a kismedencére

lokalizálódik.II/A A daganat az uteruson kívül is megtalálható, de

csak a genitáléket érinti, rizikófaktor nincs.II/B A daganat az uteruson kívül is megtalálható, de

csak a genitáléket érinti, + 1 rizikófaktor.II/C A daganat az uteruson kívül is megtalálható, de

csak a genitáléket érinti, + 2 rizikófaktor.


III. StádiumAz összes pulmonáris metastasissal rendelkező

beteg, uterinális, vaginális, pelvicális érintettséggel, vagy anélkül.

III/A A daganat a tüdőt is érinti, ismert genitális manifestatióval, vagy nélküle, rizikófaktor nincs.

III/B A daganat a tüdőt is érinti, ismert genitális manifestatióval, vagy nélküle, + 1 rizikófaktor.

III/C A daganat a tüdőt is érinti, ismert genitális manifestatióval, vagy nélküle, + 2 rizikófaktor.


IV. StádiumAz agyat, veséket, májat, vagy az emésztő

rendszert érintő távoli metastasisokkal rendelkező beteg.

IV/A Az összes egyéb metastaticus tumor, rizikófaktor nincs.

IV/B Az összes egyéb metastaticus tumor, + 1 rizikófaktor.

IV/C Az összes egyéb metastaticus tumor, + 2 rizikófaktor.


Rizikófaktorok

1 - serum hCG > 100.000 mIU/mL.2 - a betegség az utolsó terhesség

befejeződése után 6 hónappal még fennáll


Diagnosztika• A physicalis vizsgálat (palpatio, bimanuális vizsgálat) után

elsődleges teendő a serum hCG concentratio meghatározása, amelyet a méhűr curette-tel vagy vacuum-aspiratióval végzett kiürítése, valamint a kaparék hystopathologiai feldolgozása követ.

• A kezelést megelőzően alapos kivizsgálást kell végezni az esetlegesen meglévő áttétek felderítése céljából. A rutin vérsejtszám-vizsgálat, serum máj- és veseenzimek koncentrációjának meghatározása után végzett mellkas RTG, teljes hasi, illetve kismedencei ultrahang- és koponya CTés/vagy MR vizsgálat kötelező része a protocollnak, míg válogatott esetekben arteriographia, urographia, izotóp szcintigráfia végezhető


Áttétek• A choriocarcinomára jellemző a korai, többnyire

haematogén, ritkábban lymphogén úton történő metastatisálás. A leggyakrabban érintett szervek a gyakoriság sorrendjében a következők:

• tüdő (80%)• hüvely (30%)• kismedence (20%)• agy (10%)• máj (10%)


Prognosztikai faktorokPrognosztikai faktor

0 1 2 4

Kor ≤ 40 ≥ 40Előző terhesség Mola

hydatisodaAbortus Kiviselt

terhességKezelés elötti hCG

≤ 1000 1000-10000

10000-100000

≥100000

Terhesség óta eltelt hónap

≤ 4 4- ≤ 7 7-12


Prognosztikai faktorokPrognosztikai faktor

0 1 2 4

Max. tumor mérete

≤ 3 cm 3-5 cm ≥ 5 cm

Áttét helye tüdő Lép, vese GI tractus Máj, agy

Áttét száma 1-4 5-8 ≥ 8

Előzetes eredménytelen kemotherapia

1 gyógyszer

≥ 1gyógyszer


Kockázati kategóriák• Alacsony összpontszám 7 vagy kevesebb

• Magas összpontszám 8 vagy több


"Low risk„Kezdő therapiaMethotrexat + folsav, rezisztens esetekben váltás Actinomycin-D-re

Rezisztens esetekben:Kombinált chemotherapia


"High risk"

n Kezdő therapiaEMA-CO kombinált therapia(etoposid, methotrexat, actinomycin-D, cyclophosmaphamid, vincristin (Oncovin)

Rezisztens esetekPVB therapia(cisplatin, vinblastin, bleomycin)


Documents

A nőgyógyászati rosszindulatú daganatok kezelésének modern …rendszermedicina.hu/files/dr.Szantho.nogyogyaszat.onko... · 2016. 2. 23. · A nőgyógyászati rosszindulatú