A várandósgondozásról a gyógyszertárban a szülészorvos szemével

Dr. Silhavy Mihály klinikai igazgatóhelyettes

SE. I. Sz. Szülészeti és Nıgyógyászati Klinika

� Külsı nemi szervek

� Szeméremdomb (mons pubis)

� Szeméremtest (vulva)

� Csikló (clitoris)

� Kis szeméremajak (labia minora)

� Nagy szeméremajak (labia majora)

� Hüvelycsarnok (vestibulum)

� Szőzhártya (hymen)

� Belsı nemi szervek

� Hüvely (vagina)

� Méh (uterus, delphys, hystera, metra)

� Petevezeték, méhkürt (tuba uterina, salpinx)

� Petefészek (ovarium, oophoron)

� Nıi kismedence

� Csípıcsont (os ileum)

� Ülıcsont (os ischiadicum)

� Szeméremcsont (os pubis)

� Keresztcsont (os sacrum)

� Farkcsont (os coccygis)

� Medencefenék izmai

� Alátámasztja a hasőri szerveket

� Zárja a medencekimenetet

� Nyitja és zárja a húgycsı és végbél nyílását

� Részt vesz a hüvely tónusának megtartásában

� A szülés során lágyrész-toldalékcsövet hoz létre

� A. iliaca communis

� a. iliaca externa� a. epigastrica inferior

� a circumflexa ilium profunda

� a. hypogastrica zsigeri ágai� a. uterina

� a. vesicalis media

� a. vesicalis inferior

� a. vaginalis

� a. rectalis media

� a. umbilicalis

Belsı nıi nemi szervek – frontalis metszet

Belsı nıi nemi szervek – A-P metszet

Nıi kismedence

� Nıgyógyászati vizsgálat

� Megtekintés

� Hüvelyi feltárás

� Colposcopia

� Kenetkészítés

� Bimanualis vizsgálat

� Ultrahang

� „Sunt unum vir et uxor, erant duo corpora at unum corpus erant, dou sunt filius atque parens”

� Férj és feleség két test voltak, majd váltak eggyé, s íme megint két test lesz a szülı s a gyermek

� Megtermékenyülés (zygota)

� Praeembryonalis szak (morula, blastula, blastocysta) barázdálódás

� Embryonalis szak (embryo 12. hétig)

� Fetalis szak (fetus)

� Gondozás a terhesség elıtt

� Praeconceptionalis gondozás� Családtervezés

� Meddıség

� Genetikai tanácsadás

� Psychologia gondozás

� Várandós anyák gondozása

� egészséges, szövıdménymentes terhesek

� veszélyeztetett, rizikócsoportba tartozó terhesek

� patológiás terhesek

� Terhesség idıtartama

� 280 nap

� 10 holdhónap

� 40 hét

� Naegele számítás� utolsó vérzés elsı napjához 7 napot adunk, majd három

naptári hónapot levonunk� pl.: UM.: szeptember 27.- VT: július 4.

� Terhességi gyanújelek

� közérzetre vonatkozó szubjektív jelek

� émelygés, hányinger, reggeli hányás

� szokatlan táplálékok megkívánása

� undor érzés

� Terhességi valószínőségi jelek

� a kismedencei nemi szerveken és az emlın létrejövı objektív tünetek és a terhességi tesztek� havi vérzés elmaradása

� szeméremtest livid elszínezıdése

� hüvelyfalak megduzzadnak, hüvelyváladék fokozódik, savassá válik

� a méhszáj körül ectropium

� méhtest contractilitása fokozódik

� 6. héten tojásnyi

� 12 . héten férfiökölnyi

� 24 . héten köldök magasságában

� 32 . héten 4/k

� 38 . héten xy/2

� méhnyálkahártya deciduává alakul

� a petefészek sárgatestje 12. hétig progeszteront és ösztrogént termel

� emlıbimbó és a bimbóudvar pigmentáltsága fokozódik

� emlı megnagyobbodik, elıtej termelıdik

� Terhességi tesztek a hCG kimutatásán alapulnak

� 59.000 dalton, glikoproteinek közé tartozik, α- és β-alegységbıl áll

� a várt menstruáció napján se 75 NE/l, a vizeletben is megjelenik

� Biológiai próbák alapja a hCG-nek a kísérleti állat ivarmirigyére kifejtett hatása

� Ascheim-Zondek (egér)

� Friedmann-Lapham (nyúl)

� Galli-Mainini (béka)

� Immunológiai tesztek alapja vizelet hCG tartalmának kimutatása direkt vagy indirekt agglutinációval� érzékenysége 25-350 NE/l hCG

� tartama 2 perc- 2 óra

� általában menses elmaradása után 4-7 nap múlva lesz pozitív

� álpozitívitás: proteinuria, csökkent vesemőködés, immunbetegség, hypothyreosis, LH emelkedés (mőtét, tranquillansok)

� RIA érzékenysége 10 NE/l alatt van, elınye a β-alegység kimutatása

� A terhesség biztos jelei: az ébrény, a magzat és mellékrészeinek kimutatása, vagy életmőködéseinek észlelése

� ultrahang

� szívhang hallgatás, CTG

� Terhesség elsı trimesterében végzendı vizsgálatok (12. hétig)� laborok

� vizelet

� nıgyógyászati vizsgálat

� ultrahang

� belgyógyászati vizsgálat, EKG

� fogászat

� sz.e. genetika

� Második trimester (24. hétig)

� hepatitis B (HBsAg)

� lues

� ellenanyag szőrés

� ultrahang

� PP-2-VC

� Harmadik trimester

� ultrahangok (28-31.hét, 37-38. hét)

� 35. héttıl CTG (NST)

� 40. hét után amnioscopia

� sz.e. flowmetria

A teratológia alapjai

A congenitalis anomaliák lehetséges kórokai

� Genetikai rendellenességek� Monogénes kórképek 15-20 %

� Chromosoma rendellenességek 5 %

� Környezeti ártalmak� anyai betegségek 4 %

� fertızések 3 %

� gyógyszerek, vegyszerek, sugárzás 1 %

� Praeconceptionalis hatások ???

� Ismeretlen (polygénes?) 65 %

Teratológiai alapfogalmak

� “teratos” - szörny (görög)� teratológia: morphológiai és/vagy

functionalis anomaliát okozó hatásokkal foglalkozó tudomány

� teratogén: mindazon ágensek, melyek a fejlıdı embryóban / magzatban morphológiai és / vagy functionális zavart okozhatnak

A teratogenesis alapjai

� fogékony faj� inter- és intraspecies variabilitas

� fogékony fejlıdési stádium (sensitiv periódus)� organogenesis idıszaka (criticus periódus: 35-70. nap

post menstruationem)� CNS anomaliák a gestatio teljes ideje alatt

kialakulhatnak� pre-differentiatio periódusa: “minden vagy semmi”

törvény

� dózis dependentia

Sensitiv (criticus) periódusok

Praeconceptionalis gondozás

� A gestatio legsérülékenyebb periódusa (a beágyazódást követı 1-2 hét) nem tervezett terhesség esetén nagyrészt védtelen

� Therapia módosítás (elhagyás?) még fogamzás elıtt (epilepsia)

� Egyéb lehetséges ártalmak kerülése� Anyai betegségek optimális kontrollja

(diabetes, pajzsmirigy betegségek)� Folsav alkalmazása – primer preventio (NTD)

A teratogén hatás dózis dependentiája

� hatás - küszöb modell (no observable effect level - NOEL)

� a lehetséges hatások:� functionális deficit� növekedési retardatio� veleszületett rendellenességek� a fejlıdı szervezet halála

Relatív teratogenitási index

NOEL: no observable effect leveladult NOEL / developmental NOEL = A/DA/D = 1 alacsony kockázatA/D > 1 magas kockázat(thalidomid A/D = 60)

A teratogenesis feltételezhetı mechanizmusai

� A regeneratiós képességet meghaladó sejtpusztulás

� Mitoticus késés: a sejtciklus hosszának növekedése

� A differentiatio folyamatának lassulása vagy elakadása

� Vascularis, vagy egyéb physicalis hatás� Gátolt sejt migratio és sejt communicatio� A histogenesis folyamatának megzavarása: sejt

depletio, necrosis, calcificatio etc.

Gyógyszeres kezelésterhességben

Szkülla és Kharibdisz: óvatos egyensúlyozás a terhes nı gyógyszeres kezelésének elmaradásából adódó esetleges szövıdmények és a therapia lehetséges embryonalis / magzati ártalmai között.

A veleszületett rendellenességek lehetséges kóreredete gyógyszeres therapia esetén

� Az alapbetegség esetleges genetikai vonatkozásai

� A betegség szövıdményeinek lehetséges káros hatása

� A therapia esetleges teratogén hatása(genetikai predispositio?)

Gyógyszertájékoztatók

� „Terhességben történı alkalmazása: nincs adat.”

� „Terhességben alkalmazása ellenjavallt.”� „Terhesség alatti alkalmazása csak az

elıny-kockázat gondos mérlegelésével tanácsos.”

FDA gyógyszer classificatio I.(terhesség alatti alkalmazás)

� „A” kategóriaSem humán, sem állatkísérletes adatok nem igazoltak magzatkárosító hatást.

� „B” kategória� Állatkísérletekben biztonságos, de megfelelı humán

tanulmányok nem állnak rendelkezésünkre.� Állatkísérletekben káros reproduktív hatás lehetısége merült fel,

de megfelelı statisztikai erejő humán vizsgálatok teratogén hatást nem igazoltak.

FDA gyógyszer classificatio II.(terhesség alatti alkalmazás)

� „C” kategória� Állatkísérletekben teratogén, humán adatok hasonló

káros hatásról nem számoltak be.� Nincs megfelelı statisztikai erejő humán- vagy

állatkísérletes vizsgálat.

� „D” kategóriaHumán adatok alapján teratogén hatás feltételezhetı.

FDA gyógyszer classificatio III.(terhesség alatti alkalmazás)

� „X” kategóriaTerhesség alatti alkalmazása ellenjavallt. Teratogén hatás humán adatok alapján egyértelmő.

FDA gyógyszer classificatio IV.(terhesség alatti alkalmazás)

� „D” kategória:� Példák: aspirin, ACE inhibitorok, doxycyclin,

lithium, phenytoin, propylthiouracyl� „X” kategória:

� Példák: accutane, clomiphene, cumarin, fluvastatin (Lescol), sexual steroidok, cytostaticumok

Hydantoin syndroma (craniofacialis anomaliák)

� Microcephalia� Strabismus � Hypertelorismus� Epicanthus� Rövid, széles orr� Széles ajak

Valproát syndroma(craniofacialis anomaliák)

� Strabismus� Epicanthus � Lapos orrnyereg� Hosszú philtrum� Kicsi, felfelé görbülı

orr� Vékony felsı-, vastag

alsó ajak� Mélyen ülı fülek

Retinát syndroma

� 30 % feletti kockázat!

� Craniofacialis dysmorphia:� ajakhasadék,

micrognathia � ocularis anomaliák � microtia� CNS anomaliák

Egyéb lehetséges teratogén ártalmak

� Alkohol� Hyperthermia� Ionizáló sugárzás� Általános anaesthesia� Infectiók� Vegyszerek, munkahelyi- környezeti ártalmak� Dohányzás

Magzati alkohol syndroma

� Hypertelorismus� Széles orrnyereg� Lefelé görbülı,

rövid szemrés� Microcephalia� Maxilla hypoplasia� Psychomotoros

fejlıdés lassulása

Conclusiók I.

� A terhesség alatti gyógyszerfogyasztás mértéke világszerte – így hazánkban is –szükségtelenül magas

� Az alkalmazott készítmények jelentıs részének nincs megalapozott terhességi javallata

Conclusiók II.

� A gyakran rendelt készítmények döntı többsége teratológiai szempontból nem kiemelkedıen kockázatos- FDA „A”, „B”, „C” kategória –(specifikus teratogén kockázat < 10%)

� A kockázat megítélése:� az elérhetı adatok alapján (teratológiai adatbázisok)� az alkalmazás ideje, dózisa figyelembevételével� az anyai alapbetegség mérlegelésével� a praenatalis diagnosztika magas szintő alkalmazása

után a genetikai tanácsadó feladata

Conclusiók III.

� A terhesség teratogén kockázat alapján történı megszakításának a javallata csak igen ritkán állítható fel!

� Hazánkban indokolatlanul magas a terhességi gyógyszerfogyasztás vélt kockázata miatt végzett interruptiók aránya

� Teratogén kockázat lehetısége miatt csak a genetikai tanácsadás (teratológus) szakértı véleménye alapján végezhetı terhességmegszakítás

Conclusiók IV.

� A praeconceptionalis gondoskodás elveinek maradéktalan alkalmazása a primer preventio megvalósításának eszköze

� Tervezett terhesség = nagyobb biztonság

� Anyai betegségek

� Thrombosisos kórképek� Leiden mutatio, thrombophiliak

� Migraine� sumatriptan, pizotifen

� ergotaminok ellenjavalltak

� Diabetes mellitus� oralis antidiabeticumok terhességben nem adhatók

� Anyai betegségek� Sclerosis multiplex

� regionalis anaesthesia ellenjavallt

� Myasthenia gravis� pyridostigmin (Mestinon) kezelést folytatni kell

� Mg ellenjavallt

� Pszichiátriai kórképek� tébolyállapotok esetén psychopharmakonok adása lehetıleg

kerülendı

� sz.e. benzodiazepin készítmények (pl.: diazepam) adása jön szóba

� Anyai betegségek� asthma bronchiale

� kezelése megegyezik a nem terhesekével

� prostaglandin készítmények és ergot alkaloidák adása ellenjavallt

� gastro-oesophagealis reflux (GOR)� oralis antacidumok

� ulcus (fekélybetegség)� diéta, antacidumok

� H2-receptorblokkolók, elsısorban ranitidin

� protonpumpa-gátlók lehetıleg kerülendık

� Anyai betegségek� Colitis ulcerosa, m. Crohn

� Asymptomaticus bacteriuria, cystitis� kezelés lehetıleg tenyésztés alapján

� Pyelonephritis� 90%-ban E. coli

� kórházi kezelés: parenteralis antibioticum, sequentialiskezelés

� Human teratogen gyógyszerek és teratogen hatások az elsı trimesterben

� Szintetikus ösztrogénszármazékok (diethylstilboestrol)� a vagina világossejtes adenocarcinomája

� masculinisatio, méhfejlıdési rendellenességek

� Oralis anticoagulansok� nasalis hypoplasia, lapos orrgyök, szem- és kézanomaliák,

corpus callosum agenesia, hydrocephalus

� Human teratogen gyógyszerek és teratogen hatások az elsı trimesterben

� Lítium� szív és nagyérfejlıdési rendellenességek, Ebstein anomalia

� A-vitamin nagy adagban� szív és nagyérfejlıdési rendellenességek, thymusaplasia,

központi idegrendszer rendellenességei

� Human teratogen gyógyszerek és teratogen hatások a második és harmadik trimesterben

� Kumarinszármazékok� magzati haemorrhagia

� Non steroid gyulladásgátlók � ductus arteriosus korai záródása, pulmonalis hypertensio,

nagy dózisú salycilátok esetén vérzés

� Sulfonamidok� hyperbillirubinaemia

� Human teratogen gyógyszerek és teratogen hatások a második és harmadik trimesterben

� Tetracyclinek� fogazat elszínezıdése, a csontképzıdés/ növekedés zavara

� Aminoglikozidok� süketség, vestibularis károsodás

� β-receptor blockolók� intrauterin retardatio, bradycardia, hypoglycaemia

� Drogabusus és terhesség

� nagy a localis és sytemás fertızések száma (nemi betegségek, hepatitis, AIDS, helyi tályogok)

� terhesség alatt hypertonia, acut tüdıoedema, cardialis arrhytmia

� gyakori a vetélés, koraszülés, retardatio, lepényleválás

� sokkal több az alcohol és nicotinfogyasztó

� opiát átjut a placentán (facialis dysmorphia)

� születés után elvonási tünetek

� Terhességi dietetika� energiaszükséglet 300kcal-val nı, szoptatáskor 500-

600 kcal-val

� zsírfogyasztás fokozása nem indokolt

� súlygyarapodás 11,5-18kg

� fehérjeigény 45g/nap, mely 30g/nap nı

� sómegszorítás nem szükséges

� Ca szükséglet 1200mg/nap

� Mg igény nı 10mg/ttskg

� Terhességi dietetika

� jódszükséglet 200-300µg/nap Magyarországon a lakosság 80%-a jódhiányos

� vas: 30-60mg elemi vas utolsó 10 hét a legfontosabb

� fólsav: 0,5-0,8mg

� vitaminigény nı

� vegetariánusok

� Terhességi anaemia

� 20-32. hét között 11g% alatt (6,82mmol/l)

� 32. hét után 12g% alatt (7,44mmol/l)

� 75%-ban vashiányos, 120-180mg elemi vas szükséges

� 10-25%-ban fólsavhiányos

� Terhesség alatti gyógyszeres kezelés szempontjai

� a gyógyszermetabolizmus a terhességben lassabb

� kerülni kell a terhesség alatti öngyógyszerezést

� a gyógyszergyárak önvédelembıl még a legártatlanabbnak tőnı készítményeket is a terhességben ellenjavalltnak tüntetik fel

� cost-benefit

� Leggyakoribb kérdések� görcsöl a hasam

� folyásom van

� fáj a fejem

� lázas vagyok

� hasmenésem van

� hányás

� sőrőn kell pisilni

� mit szedjek

Köszönöm

figyelmüket!