№()н)ояб№ря ь-№рТрАбБТр АНОМАЛЬНЫЕ …()н)ояб ря ь- рТрАбБТр 76 5 (13) / ноябрь 2013 ISSn 2309-4117 ное кровотечение

клиническое руководство

74 №5 (13) / ноябрь 2013 www.reproduct-endo.com.uaISSn 2309-4117

АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИя У ЖЕНЩИН

В ПРЕМЕНОПАУЗЕКЛИНИЧЕсКОЕ ПРАКТИЧЕсКОЕ РУКОВОдсТВО

МЕЖдУНАРОдНОй фЕдЕРАцИИ гИНЕКОЛОгОВ И АКУшЕРОВ, ОбЩЕсТВА АКУшЕРОВ И гИНЕКОЛОгОВ КАНАдЫ, 2013

ТАБЛИЦa 1. УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Качество оценки доказательств Классификация рекомендаций

I Доказательства получены как минимум из одного рандомизированного клинического исследования (РКИ)

A Доказательств достаточно для того, чтобы рекомендовать использовать полученные результаты на практике

II-1 Доказательства получены из хорошо спланированных контролируемых нерандомизированных исследований

B Доказательства слабые, чтобы применять результаты на практике

II-2 Доказательства получены из хорошо спланированных когортных (проспективных или ретроспективных) исследований или

исследований типа случай-контроль, выполненных более чем одним центром или исследовательской группой

C Полученные доказательства спорные и не позволяют разработать рекомендации по применению (или неприменению) полученных

результатов в клинической практике

II-3 Доказательства, полученные путем сравнения времени или места с/без вмешательства. Результаты неконтролируемых экспериментов

(например, результаты лечения пенициллином в 40-х годах прошлого века)

D Доказательства слабые, чтобы рекомендовать использовать полученные результаты

E Доказательства достаточно сильные для того, чтобы рекомендовать не применять полученные результаты

III Мнение уважаемых ученых, основанное на клиническом опыте, описательные исследования или сообщения экспертных комиссий

L Доказательства недостаточны (по качеству или количеству), чтобы дать какие-либо рекомендации

Данные клинические рекомендации под-готовлены Комитетом гинекологов,

одоб рены Комитетом педиатрии и подрост-ковой гинекологии и утверждены Эксперт-ным советом Общества акушеров и гинеко-логов Канады (Society of obstetricians and Gyneacologists of canada, SoGc).

В рекомендациях представлен обзор су-ществующих методов диагностики и лечения аномальных маточных кровотечений (АМК) у женщин репродуктивного возраста.

Качество полученных доказательств оце-нено с использованием критериев, представ-ленных в табл. 1.

Нарушения менструального цикла являются ча-стой причиной посещения врача женщинами ре-продуктивного возраста, тяжелыми менструаль-ными кровотечениями страдают до 30% женщин в течение всего репродуктивного периода жизни. И это может существенно влиять на качество жиз-ни женщины, а также привести к хирургическому вмешательству, в том числе гистерэктомии, и в конечном счете оказывает существенное влия-ние на систему здравоохранения.

ЗаключениеАМК характерны для женщин репродуктив-

ного возраста и имеют значительные соци-альные и экономические последствия (II-2).

ОПРЕдЕЛЕНИЕ ПОНяТИйВажное значение для улучшения понима-

ния между врачами имеет стандартизирован-ная универсальная терминология в отноше-нии АМК. Обзор существующей медицинской терминологии и литературных данных выя-вил запутанные и непоследовательные опре-деления АМК. В итоге Рабочая группа по нарушениям менструального цикла Между-народной федерации гинекологов и акуше-ров (International Federation of Gynecology and obstetrics, FIGo) разработала новые руководя-щие принципы для терминологии, связанной с АМК. Предложенная номенклатура АМК на-правлена на упрощение описания клиничес-кой картины и устранения таких терминов, как «меноррагия», «метроррагия» и «дисфунк-циональные маточные кровотечения».

Аномальное маточное кровотечение – это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярнос-ти и частоты менструаций, продолжитель-ности кровотечения или количества теряе-мой крови. АМК могут быть подразделены на различные виды в зависимости от объема кровопотери, регулярности, частоты, про-должительности менструации, хронического течения и в связи с репродуктивным возрас-том. В таблицах 2.1 и 2.2 представлена тер-


www.reproduct-endo.com.ua №5 (13) / ноябрь 2013ISSn 2309-4117 75

минология и описаны нарушения менстру-ального цикла, согласно критериям Рабочей группы по нарушениям менструального цик-ла FIGo.

Классические описания АМК основаны на цикличности и обильности менструации. Но первостепенным значением для их лечения является восприятие кровотечения пациент-кой. В конечном счете женщина сама опре-деляет влияние кровотечения на качество ее жизни, что, в свою очередь, определяет сте-пень требуемого врачебного вмешательства. Восприятие АМК женщиной зависит от ее субъективного опыта и впечатления от объема кровопотери.

Тяжелое менструальное кровотечение является наиболее распространенной жало-бой при АМК. Его определяют как «чрезмер-ную менструальную кровопотерю, наруша-ющую физическое состояние, социальные, эмоциональные и/или материальные условия жизни женщины... может быть изолированной либо сочетаться с другими симптомами».

ЗаключениеСовременная терминология, используемая

для описания АМК у женщин репродуктивно-го возраста, призвана упростить определе-ние понятий и унифицировать описание со-стояния пациентки (III).

Влияние АМК на общее состояние здоровья женщины определяет степень требуемого врачебного вмешательства (II-2).

Рекомендации1. Следует придерживаться принятой стан-

дартизированной международной термино-логии для АМК (III-c).

дИАгНОсТИКААнамнез, физикальное обследование и лабораторные исследованияСбор анамнеза и физикальное обследова-

ние помогают установить причину АМК, на-править женщину на дальнейшие исследова-ния, определить тактику ведения пациентки. Определение количества, частоты и регуляр-ности кровотечений, наличия посткоиталь-ных или межменструальных кровотечений и любой дисменореи или предменструальных симптомов помогает отличить ановулятор-

ТАбЛИцА 2.1. ТЕРМИНОЛОгИя АМК

ТАБЛИЦА 2.1

Характеристики менструального кровотечения

Объем Регулярность Частота Длительность Другое

Тяжелое Нерегулярное Частое Длительное Межменструальное

Нормальное Регулярное Нормальное Нормальное Пременструальное

Легкое Отсутствует Редкое Укороченное Прорыва

ТАБЛИЦА 2.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕРМИНОВ ДЛЯ МАТОчНОГО КРОВОТЕчЕНИЯ

Характеристика Терминология Описание

Объем Тяжелые менструальные кровотечения Чрезмерная менструальная кровопотеря, влияющая на физическое состояние женщины, эмоциональные, социальные и материальные условия жизни. Может

быть самостоятельной или сочетаться с другими симптомами

Регулярность (норма 20 ± 2 дня)

Нерегулярные менструальные кровотечения Кровотечения разного диапазона длительности, включающего интервалы без кровотечения более 20 дней в течение одного 90-дневного периода

Отсутствие менструальных кровотечений (аменорея)

Отсутствие кровотечения в течение 90-дневного периода

Частота (норма – каждые 24–38 дней)

Редкие менструальные кровотечения Интервал между кровотечениями > 38 дней (1 или 2 кровотечения за 90 дней)

Частые менструальные кровотечения Интервал между кровотечениями < 24 дней (более 4 кровотечений за 90 дней)

Длительность (норма – 3–8 дней)

Длительные менструальные кровотечения Длительность менструального кровотечения превышает 8 дней

Укороченные менструальные кровотечения Менструальное кровотечение длится менее 3 дней

Нерегулярные, неменструальные

кровотечения

Межменструальные Нерегулярные эпизоды кровотечения, часто легкие и короткие, возникающие между периодами нормального менструального кровотечения

Посткоитальные Кровотечения после полового акта

Пременструальные и постменструальные кровянистые выделения

Кровотечения, которые могут быть регулярными и возникать в течение одного или более дней до или после менструального кровотечения

Кровотечение вне репродуктивного

возраста

Постменопаузальное Кровотечения, возникающее позже, чем через год после менопаузы

Преждевременное, до начала менструации Кровотечение в возрасте до 9 лет

Острое или хроническое АМК

Острое Кровотечение у небеременной женщины репродуктивного возраста, объем которого требует немедленного вмешательства с целью предотвращения

дальнейшей потери крови

Хроническое Кровотечение аномальной продолжительности, объема и/или частоты в течение большей части последних 6 месяцев



ное кровотечение от овуляторного, а также от обусловленного анатомическими причи-нами, такими как патология шейки матки или полипы эндометрия. Овуляторные АМК, как правило, регулярные и часто ассоциируются с предменструальными симптомами и дис-менореей. Ановуляторные кровотечения, ко-торые, как правило, появляются до менархе и в перименопаузе, часто нерегулярные, тяже-лые и продолжительные. И, вероятно, связа-ны с гиперплазией эндометрия и раком.

Анамнез должен включать следующие сведения: симптомы, указывающие на анемию (на-

пример, головокружение, одышка при физи-ческой нагрузке);

сексуальный и репродуктивный анамнез (способ используемой контрацепции, риск беременности и инфекций, передаваемых половым путем, планирование будущей бере-менности, наличие бесплодия, прохождение женщиной цервикального скрининга);

влияние кровотечения на социальное и сексуальное качество жизни женщины;

симптомы, указывающие на системные причины кровотечения, такие как гипотире-оз, гиперпролактинемия, нарушения сверты-

ваемости крови, синдром поликистозных яич-ников, нарушения функции надпочечников или гипоталамуса;

сопутствующие симптомы, такие как вы-деления из влагалища и/или запах, тазовые боли, повышенное артериальное давление.

Также следует выяснить семейный анам-нез – наличие наследственных нарушений свертываемости крови, синдрома полики-стозных яичников, рака эндометрия или тол-стой кишки, а также любых сопутствующих за-болеваний, таких как гормонально зависимые опухоли, тромбоэмболические заболевания или сердечно-сосудистые нарушения, влияю-щие на выбор лечения АМК. Кроме того, сле-дует выяснить, принимает ли женщина лекар-ственные средства (в том числе растительные препараты), которые могут препятствовать овуляции или иным образом быть связаны с кровотечением (табл. 3.1). В ходе физикально-го осмотра необходимо искать проявления системных заболеваний, которые могут вы-звать АМК, а также нужно оценить состояние нижних половых путей и органов малого таза, чтобы выявить источник кровотечения и его анатомические причины, такие как миома матки или полипы шейки матки (табл. 3.2).

Женщине с анамнезом тяжелых кровотече-ний рекомендован общий анализ крови. Не выявлено доказательств, что рутинное изме-рение уровня ферритина в сыворотке крови при нормальном общем анализе крови даст дополнительную информацию, которая мо-жет повлиять на тактику лечения.

Если есть вероятность беременности, она должна быть исключена путем измерения сывороточного уровня хорионического го-надотропина человека β. чувствительность к стимуляции тиреотропным гормоном следует определять только при наличии дополнитель-ных симптомов или симптомов, указывающих на патологию щитовидной железы. Тесты на нарушения свертываемости крови следу-ет выполнять женщинам, которые имеют в анамнезе тяжелые кровотечения, начиная с менархе; послеродовые кровотечения или кровоизлияния в результате удаления зубов; проявления других кровотечений или при на-рушениях коагуляции в семейном анамнезе.

Не существует доказательств в пользу того, что измерение уровня сывороточного гонадотропи-на, эстрадиола или прогестерона может помочь в выборе тактики ведения пациентки с АМК.

Дифференциальный диагноз АМК зависит от предполагаемой причины и проводится на ос-нове анамнестических выводов и результатов физикального обследования. Для подтвержде-ния причины или для исключения предраковых и злокачественных заболеваний могут быть выполнены дополнительные исследования.

Классификация АМКЖенщины с кровотечениями, которые рань-

ше назывались «дисфункциональные маточные кровотечения», скорее всего, имеют одну или несколько коагулопатий, нарушение овуляции или первичные эндометриальные нарушения.

ТАбЛИцА 3.1. ЛЕКАРсТВЕННЫЕ сРЕдсТВА, КОТОРЫЕ МОгУТ бЫТЬ сВяЗАНЫ с АМК

ТАБЛИЦА 3.1

Препараты

Антикоагулянты

Антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические)

Гормональные контрацептивы

Тамоксифен

Антипсихотические препараты (первого поколения и рисперидон)

Кортикостероиды

Травы: женьшень, прутняк обыкновенный, шалфей

ТАбЛИцА 3.2. фИЗИКАЛЬНАя ОцЕНКА сОсТОяНИя ЖЕНЩИНЫ с АМК

ТАБЛИЦА 3.2

Общая оценка Гинекологическое обследование

Основные показатели (дыхание, сердцебиение и др.)

Осмотр вульвы, влагалища, шейки матки, ануса и мочеиспускательного канала

Вес/индекс массы тела Бимануальное исследование матки и придатков

Осмотр щитовидной железы Ректальное обследование при подозрении на кровотечение из прямой кишки или риске

сопутствующей патологии

Осмотр кожи (бледность, синяки, стрии, гирсутизм, петехии)

Тесты: мазок по Папаниколау; при вероятности наличия инфекций, передаваемых половым путем – бакпосев из цервикального каналаОсмотр живота

(масса, гепатоспленомегалия)



Международный консенсус экспертов Рабо-чей группы по менструальным нарушениям FIGo предложил стандартизированную сис-тему классификации АМК, именуемую акрони-мом paLm-coeIn : polyp, adenomyosis, Leiomy-oma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, Iatrogenic, and not otherwise classified (табл. 3.3).

Эта классификация позволяет охарактеризо-вать АМК, вызванное несколькими причинами у одной и той же пациентки. часть классифи-кации paLm поясняет структурные причины АМК, которые могут быть оценены и диагнос-тированы с помощью визуализационных мето-дов исследования и/или биопсии. часть coeIn указывает основные медицинские нарушения, которые могут привести к АМК.

ЗаключениеТщательный сбор анамнеза и физикальное

обследование часто позволяют выявить при-чину АМК и выбрать тактику дальнейшего об-следования и лечения (III).

Рекомендации2. Общий анализ крови рекомендован жен-

щинам с тяжелыми или длительными кровоте-чениями (II-2a).

3. При подозрении на беременность женщи-не следует выполнить тест мочи или сыворот-ки крови на беременность (III-c).

4. Исследования нарушений свертывания крови следует выполнять только у женщин с анамнезом тяжелых менструальных кровоте-чений после начала менархе или при наличии личного или семейного анамнеза АМК (II-2В).

5. Функциональные тесты щитовидной же-лезы не показаны, если нет клинических про-явлений заболеваний щитовидки (II-2d).

ВИЗУАЛИЗАцИОННАя дИАгНОсТИКА ПАТОЛОгИИВизуализация и гистероскопияВизуализационные исследования при АМК

показаны в случаях: когда при осмотре выявлены структурные

причины кровотечения; неэффективности консервативного лечения; риске малигнизации.

УЗИТрансвагинальное УЗИ позволяет деталь-

но оценить анатомические аномалии матки и эндометрия, а также позволяет выявить пато-логию миометрия, шейки матки, маточных труб и яичников. Этот метод исследования может помочь в диагностике полипов эндометрия, аденомиоза, лейомиомы, аномалий матки, эн-дометрия и генерализированного утолщения эндометрия, связанного с гиперплазией и зло-качественными новообразованиями.

Солевая инфузионная соногистерогра-фия заключается в введении от 5 до 15 мл физиологического раствора в полость матки во время трансвагинального УЗИ и улучшает диагностику внутриматочной патологии. Осо-бенно в случаях полипов и фибромиом матки этот метод исследования позволяет добиться более точной диагностики расположения па-тологического образования и его отношения к полости матки. Солевая инфузионная соно-гистерография может устранить необходи-мость проведения МРТ с целью диагностики и лечения аномалий матки.

Клинические советы1. Ультразвуковая оценка эндометрия: эндомет-

рий оценивается по максимальной передне-задней толщине эхо-сигнала по длинной оси трансвагинального вида на матку. Нормальный эндометрий в пременопаузе у женщины имеет переменную толщину, в зависимости от менструального цикла, которая варьирует от 4 мм в фолликулярной фазе до 16 мм в лютеиновой фазе.

2. Солевая инфузионная соногистерография является полезным методом визуализации перед запланированным гистероскопическим или лапаро-скопическим вмешательством при миомах, полипах, аномалиях матки для обеспечения безопасного хирур-гического вмешательства

МРТМРТ редко используется для оценки эндо-

метрия у пациенток с меноррагиями. Этот метод может быть полезным для выявления точного расположения миомы при планиро-вании операции, а также перед проведением терапевтической эмболизации сосудов ми-омы матки. МРТ также может быть полезной при оценке эндометрия, когда невозможно выполнить трансвагинальное УЗИ или ин-струментальное исследование матки (напри-мер, на предмет наличия врожденных анома-лий).

гистероскопияГистероскопия при АМК является методом

прямой визуализации полостной патологии и облегчает проведение прямой биопсии.

ТАбЛИцА 3.3. PALM-COEIN

КЛАссИфИКАцИя АМК

ТАБЛИЦА 3.3

Структурные причины (PALM) Неструктурные причины (COEIN)

Полипы Коагулопатии

Аденомиоз Нарушение овуляции

Лейомиомы: субмукозные

другие

Эндометриальные нарушения (первичные нарушения механизмов регуляции локального

гемостаза эндометрия)

Злокачественные новообразования и гиперплазия эндометрия

Ятрогенные

Неспецифические

Не существует доказательств в пользу того, что измерение

уровня сывороточного гонадотропина, эстрадиола или

прогестерона может помочь в выборе тактики ведения

пациентки с АМК



Гистероскопия может выполняться в ам-булаторных условиях с или без анестезии или в операционной под местной или общей анестезией. Прямая биопсия под контролем зрения является основным преимуществом перед «слепой» дилатацией и выскабливани-ем полости матки. Риски гистероскопии вклю-чают перфорацию матки, инфицирование, рваные раны шейки матки, создание ложных ходов и перегрузку жидкостью.

ЗаключениеВизуализационные методы диагностики и

гистероскопия дают врачу дополнительную информацию для оценки состояния пациент-ки и выбора тактики лечения (I).

Рекомендации6. Если пациентке показана визуализация при

АМК, трансвагинальное УЗИ должно быть пер-вым диагностическим методом выбора (I-А).

7. Солевая инфузионная соногистерогра-фия и диагностическая гистероскопия долж-ны применяться для диагностики и описания дискретных внутриматочных аномалий, таких как подслизистая миома (I-А).

ОцЕНКА ЭНдОМЕТРИя И бИОПсИяОценка эндометрия у пременопаузальных женщин с меноррагиямиЗлокачественные и предраковые состоя-

ния могут привести к АМК и, следовательно, у таких женщин может потребоваться оценка полости матки.

Оценка эндометрия у женщин в пременопау-зе с кровотечением может быть выполнена не-сколькими способами. Эндометрий может быть исследован непосредственно путем биопсии эндометрия, а также с помощью УЗИ, гистеро-скопии или путем дилатации и выскабливания.

факторы риска предрака и рака эндометрияСредний возраст женщин, имеющих рак эн-

дометрия, составляет 61 год, но от 5% до 30% случаев рака эндометрия приходятся на пре-менопаузу. Это объясняется тем, что женщины

в возрасте до 50 лет имеют многие из факто-ров риска развития рака эндометрия, харак-терных для женщин старшего возраста: ожи-рение, сахарный диабет, отсутствие родов в анамнезе, синдром поликистозных яичников, семейный анамнез наследственного неполи-позного колоректального рака (табл. 3.4).

Женщины с наследственным неполипозным колоректальным раком имеют риск развития рака эндометрия и рака прямой кишки в тече-ние жизни, равный 40–60%, и риск рака яич-ников, равный 12%. У 51% женщин рак эндо-метрия впервые диагностируется в возрасте около 44 лет. Поэтому медицинские работни-ки должны учитывать, что молодые женщи-ны с диагнозом «рак эндометрия» имеют вы-сокий риск рака толстой кишки и яичников. Женщины с нерегулярными кровотечениями с отсутствием родов в анамнезе, ожирением, синдромом поликистозных яичников, диабе-том, семейным анамнезом наследственного неполипозного колоректального рака име-ют больший риск развития рака эндометрия в пременопаузе. У молодых женщин с этими факторами риска рекомендуется исследовать состояние эндометрия.

биопсия эндометрияОфисная биопсия эндометрия является ми-

нимально инвазивным способом оценки эн-дометрия у женщин с риском малигнизации. частота выявления злокачественных образо-ваний выше у женщин в постменопаузе, неже-ли в пременопаузе.

Биопсия эндометрия обычно легко вы-полняется пременопаузальным женщинам с вагинальными родами в прошлом. Такие ро-жавшие женщины имеют очень низкий риск развития рака матки. Труднее осуществить биопсию женщинам с кесаревым сечением в анамнезе, нерожавшим и тем, которым были выполнены операции на шейке матки, такие как конусная биопсия. Биопсия позволяет вы-явить более 90% случаев рака эндометрия. Поскольку биопсия является слепым методом диагностики, то можно пропустить очаговое поражение. Поэтому при обнаруженном на УЗИ очаговом поражении рекомендуется гис-тероскопически направленный выборочный отбор биоптата.

При исследовании патологии эндометрия можно диагностировать рак эндометрия или определить вероятность рака будущем. Так, например, в недавнем исследовании было показано, что кумулятивный 20-летний риск прогрессирования рака среди женщин сос-тавляет менее 5% для неатипичной гиперпла-зии эндометрия и 28% для атипичной гипер-плазии эндометрия (Lacey J.V., Sherman m.e., rush B.B. et al., 2010).

ТАбЛИцА 3.4.фАКТОРЫ РИсКА РАКА ЭНдОМЕТРИя

ТАБЛИЦА 3.4

Факторы риска

Возраст

Ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2)

Отсутствие родов в анамнезе

Синдром поликистозных яичников

Сахарный диабет

Неполипозный колоректальный рак в семейном анамнезе

Женщины с нерегулярными кровотечениями с отсутствием родов в анамнезе, ожирением, синдромом поликистозных яичников, диабетом, семейным анамнезом наследственного неполипозного колоректального рака имеют больший риск развития рака эндометрия в пременопаузе



Клинические советы1. Показания к биопсии эндометрия у женщин с АМК: возраст > 40 лет; факторы риска развития рака эндометрия; неэффективное лечение; значительные межменструальные кровотечения.

2. Целесообразность проведения биопсии эндометрия также может рассматриваться у женщин с редкими мен-струациями по причине ановуляторных циклов

дилатация и выскабливаниеДилатация и выскабливания больше не яв-

ляется стандартом первоначальной оценки эндометрия. Это слепая процедура, риск ос-ложнений которой похож на таковой при гис-тероскопии.

Рекомендации8. Биопсия эндометрия при кровотечении

показана женщинам старше 40 лет или при отсутствии эффекта медикаментозной тера-пии, а также молодым женщинам с факторами риска рака эндометрия (II-2a).

9. Офисная биопсия эндометрия должна за-менить дилятацию и выскабливания полости матки в качестве начальной оценки состоя-ния эндометрия для этих женщин (II-2a).

10. Биопсию очаговых поражений эндомет-рия следует выполнять под контролем гисте-роскопии (II-2a).

МЕдИКАМЕНТОЗНАя ТЕРАПИяПосле исключения злокачественных ново-

образований и патологии органов малого таза в качестве первой линии терапии АМК следу-ет рассматривать медикаментозное лечение. Перед началом лекарственной терапии АМК рекомендуется осуществить лечение забо-левания, которое может обусловливать АМК (например, гипотиреоза). Женщины с выяв-ленной анемией по причине маточных крово-течений должны немедленно начать прини-мать препараты железа.

Регулярные, тяжелые менструальные крово течения можно успешно лечить и гор-мональными, и негормональными средства-ми. Негормональная терапия нестероидны-ми противовоспалительными препаратами (НПВП) и антифибринолитиками проводится во время менструации, чтобы уменьшить по-тери крови, и, следовательно, является эф-фективной при тяжелых менструальных кро-вотечениях, когда можно предсказать время кровотечения.

Нерегулярное или длительное кровотече-ние наиболее эффективно лечить с помощью гормональных средств, которые регулируют цикл, уменьшая вероятность незапланиро-ванных и потенциально тяжелых кровотече-

ний. Циклические прогестины, комбиниро-ванные гормональные контрацептивы (КГК) и левоноргестрелвысвобождающая внутрима-точная система (ЛНГ-ВМС) являются примера-ми эффективных препаратов гормональной терапии, которые обеспечивают более пред-сказуемый менструальный цикл и защищают эндометрий от эстрогенов, снижая риск раз-вития гиперплазии и карциномы. Медикамен-тозная терапия также может быть полезной в некоторых случаях для уменьшения менстру-альных кровопотерь, связанных с фибромио-мой матки или аденомиозом.

Независимо от типа АМК, при выборе кон-кретной лекарственной терапии важное значение имеет индивидуальный подход к пациентке. Удовлетворенность лечением и его продолжение будет зависеть не только от его эффективности, но и целей женщины и переносимости побочных эффектов. Реше-ние о проведении пробного лечения должно основываться на предпочтениях пациентки, ее желании забеременеть или применять кон-трацепцию, сопутствующих заболеваниях и противопоказаниях, наличии дисменорреи и тяжести кровотечения. Медикаментозное ле-чение АМК будет рассматриваться отдельно. В таблице 4.1 перечислены доступные лекар-ственные средства для лечения АМК. В табли-це 4.2 содержатся дополнительные сведения о механизмах, режимах дозировки, эффектив-ности, побочных эффектах и контрацептивных преимуществах каждого способа лечения.

Негормональное лечениеНестероидные противовоспалительные

средстваУ женщин с тяжелыми менструальными

кровотечениями в тканях матки повышены уровни простагландина Е2 и простагландина F2α. В пределах эндометрия циклооксигеназа превращает арахидоновую кислоту в проста-гландины. НПВП уменьшают общий уровень синтеза простагландинов путем ингибирова-ния циклооксигеназы, сдвигая баланс между простагландинами и тромбоксанами, что спо-собствует вазоконстрикции в матке.

ТАбЛИцА 4.1. ЭффЕКТИВНЫЕ

МЕдИцИНсКИЕ ПРЕПАРАТЫ дЛя ЛЕЧЕНИя АМК

ТАБЛИЦА 4.1

Лекарственные препараты

Негормональные НПВП

Антифибринолитики

Гормональные КГК

ЛНГ-ВМС

Оральные прогестины (длительной фазы)

Депо медроксипрогестерона ацетата (ДМПА)

Даназол

Агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов (ГнРГ)



ТАБЛ

ИЦ

А 4

.2. М

ЕДИ

КАМ

ЕНТО

ЗНА

Я ТЕ

РАП

ИЯ

АМ

К

Лече

ние

Доза

/реж

имМ

ехан

изм

Прот

ивоп

оказ

ания

Побо

чны

е эфф

екты

Эффе

ктив

ност

ь/по

льза

Конт

раце

птив

ный

эффе

кт

Горм

онал

ьная

тера

пия

КГК

1. Еж

едне

вные

табл

етки

в те

чени

е 21

дня к

ажды

й мес

яц

2. Не

прер

ывны

й или

длит

ельн

ый

режи

м

3. Ко

нтра

цепт

ивно

е кол

ьцо и

ли

плас

тырь

цикл

ичес

кого

или

непр

ерыв

ного

прим

енен

ия

Пода

влен

ие ос

и «ги

пофи

з –

яичн

ики»

, энд

омет

риал

ьная

ат

рофи

я

В ана

мнез

е вен

озна

я тро

мбоэ

мбол

ия

(ВТЭ

) или

инсу

льт, н

екон

трол

ируе

мая

гипе

ртен

зия,

куре

ние >

15 си

гаре

т в

день

, воз

раст

стар

ше 35

лет, м

игре

нь

с аур

ой, р

ак м

олоч

ной ж

елез

ы,

ишем

ичес

кая б

олез

нь се

рдца

, за

боле

вани

е поч

ек/п

ечен

и

Нагр

убан

ие м

олоч

ных ж

елез

, из

мене

ние н

астр

оени

я, за

держ

ка ж

идко

сти,

кров

отеч

ение

прор

ыва

Редк

о: ВТ

Э, ин

суль

т, инф

аркт

ми

окар

да

Регу

лярн

ость

мен

стру

аций

, сн

ижен

ие м

енст

руал

ьной

кр

овоп

отер

и на 2

0–50

%,

умен

ьшен

ие ди

смен

ореи

и п

редм

енст

руал

ьног

о си

ндро

ма

Есть

ЛНГ-В

МСКа

ждые

24 ча

са ко

нтра

цепт

ив

выде

ляет

20 м

кг ле

воно

ргес

трел

а. Де

йств

ие од

ной Л

НГ-В

МС ра

ссчит

ано

на ср

ок до

5 ле

т

Мест

ное п

одав

лени

е пр

олиф

ерац

ии и

васк

уляр

изац

ии эн

доме

трия

Объе

мная

внут

рипо

лост

ная п

атол

огия

, ра

к мол

очно

й жел

езы,

неда

вние

или

реци

диви

рующ

ие во

спал

ител

ьные

за

боле

вани

я орг

анов

мал

ого т

аза

Нере

гуля

рные

кров

отеч

ения

в п

ервы

е 6 м

есяц

ев,

боле

знен

ност

ь мол

очны

х же

лез,

угре

вая с

ыпь,

судо

роги

, гол

овны

е бол

и

Умен

ьшае

т кро

вопо

терю

на

70–9

7%, у

80%

жен

щин

чере

з 1 го

д воз

ника

ет

амен

орея

, уме

ньша

ет

дисм

енор

ею

Есть

Цикл

ичес

кий

перо

раль

ный

прог

есте

рон

5–10

мг м

едро

ксип

роге

стер

она

ацет

ата в

нутр

ь в те

чени

е с 10

-го по

14

-й де

нь ци

кла (

люте

инов

ая ф

аза,

анов

улят

орны

е кро

воте

чени

я), 5

мг

норэ

тист

ерон

а три

раза

в де

нь с

5-го

по

26-й

день

цикл

а (дл

ител

ьная

фаз

а, ов

улят

орны

е кро

воте

чени

я)

Пода

вляе

т про

лифе

раци

ю эн

доме

трия

Бере

менн

ость

, рак

мол

очно

й жел

езы,

за

боле

вани

я печ

ени

Нагр

убан

ие м

олоч

ных ж

елез

, из

мене

ния н

астр

оени

я, вз

дути

е жив

ота,

угре

вая с

ыпь,

голо

вные

боли

, уве

личе

ние

веса

Умен

ьшае

т кро

воте

чени

е до

87%

при п

рием

е в

длит

ельн

ой ф

азе

Отсу

тств

ует,

но сн

ижен

а сп

особ

ност

ь к з

ачат

ию

Инъе

кции

пр

огес

теро

на15

0 мг Д

МПА в

нутр

имыш

ечно

1 ра

з в 9

0 дне

йПо

давл

яет с

теро

идог

енез

в яи

чник

ах и

прол

ифер

ацию

эн

доме

трия

Бере

менн

ость

, рак

мол

очно

й жел

езы,

ос

трые

забо

лева

ния п

ечен

и, оп

ухол

и пе

чени

Нере

гуля

рные

кров

отеч

ения

, бо

лезн

енно

сть м

олоч

ных

желе

з, ув

елич

ение

мас

сы

тела

, изм

енен

ия на

стро

ения

У 60%

паци

енто

к выз

ывае

т ам

енор

ею в

тече

ние 1

2 ме

сяце

в, у 6

8% –

в те

чени

е 24

мес

яцев

Есть

Дана

зол

От 10

0 до 4

00 м

г в де

нь вн

утрь

Пода

вляе

т сте

роид

оген

ез

в яич

ника

х и вы

зыва

ет

атро

фию

эндо

метр

ия

Забо

лева

ния п

ечен

иУв

елич

ение

веса

, акн

е, мы

шечн

ые су

доро

ги,

расс

трой

ства

ЖКТ

, ра

здра

жите

льно

сть

Умен

ьшае

т кро

воте

чени

е на

80%

, у 20

% па

циен

ток

вызы

вает

амен

орею

, у 7

0% –

олиг

омен

орею

Отсу

тств

ует

Агон

исты

ГнРГ

Лейп

роли

да ац

етат

внут

римы

шечн

о еж

емес

ячно

, от 3

до 6

меся

цев

(при

прие

ме бо

лее 6

мес

яцев

ре

коме

ндов

ана в

озвр

атна

я го

рмон

альн

ая те

рапи

я)

Прек

раща

ет ст

ерои

доге

нез

в яич

ника

х и вы

зыва

ет

атро

фию

эндо

метр

ия

Алле

ргия

, под

озре

ние н

а бер

емен

ност

ьСи

мпто

мы ги

поэс

трог

ении

(п

рили

вы, н

очна

я пот

ливо

сть,

сухо

сть в

лага

лища

), бо

ль в

кост

ях, с

ниже

ние

мине

раль

ной п

лотн

ости

ко

стно

й тка

ни, и

змен

ения

на

стро

ения

Кров

отеч

ение

ос

тана

влив

аетс

я у 89

%

женщ

ин в

тече

ние 3

–4

неде

ль

Отсу

тств

ует



В Кокрановском обзоре 17 рандомизированных исследова-ний НПВП уменьшали менструальную кровопотерю на 33–55% по сравнению с плацебо, без существенной разницы в частоте неблагоприятных эффектов. НПВП также имеют дополнитель-ное преимущество – уменьшают дисменорею у 70% пациенток.

Несмотря на то, мефенамовая кислота и напроксен являются наиболее широко изученными препаратами, ибупрофен, дикло-фенак, индометацин и ацетилсалициловая кислота также пока-зали свою эффективность при приеме во время менструации. В идеале терапию НПВП следует начинать за день до менструации и продолжать в течение от 3 до 5 дней или до прекращения кро-вотечения. Противопоказания к терапии НПВП включают гипер-чувствительность к лекарству, ранее сущест вовавший гастрит и язвенную болезнь. Побочные эффекты, такие как желудочно-кишечные расстройства, вряд ли будут значительными, чтобы из-за них прекращать терапию, так как лечение НПВП длится только в течение несколько дней каждый месяц.

Клинические исследования, сравнившие НПВП с другими лекарственными средствами, показали, что они менее эффек-тивны в снижении менструальной кровопотери, чем транекса-мовая кислота, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), даназол и ЛНГ-ВМС.

Значительные различия эффективности между разными НПВП не выявлены, но в одном из исследований было установ-лено, что напроксен имеет более высокий риск желудочно-ки-шечных побочных эффектов, чем мефенамовая кислота (Hall p., macLachlan n., thorn n. et al., 1987).

АнтифибринолитикиАктиваторы плазминогена представляют собой группу фер-

ментов, которые вызывают фибринолиз, или деградацию тром-бов. У женщин с тяжелыми менструальными кровотечениями, по сравнению с женщинами с нормальными менструациями, в эндометрии повышен уровень активаторов плазминогена с более выраженной местной фибринолитической активностью. Транексамовая кислота является антифибринолитическим средством (ингибитором активатора плазминогена), которое обратимо связывается с плазминогеном, уменьшая местный распад фибрина без изменения параметров свертывания крови.

В плацебо-контролируемых исследованиях показана эффек-тивность транексамовой кислоты в снижении менструальной кровопотери на 40–59% от исходного уровня. Наиболее час то назначаемая и изученная схема лечения включает в себя 1 г тра-нексамовой кислоты внутрь каждые 6 часов во время менстру-ации. Также установлена эффективность однократной суточной дозы в 4 г. При острой кровопотере рекомендовано внутривен-ное введение транексамовой кислоты в дозе 10 мг/кг каждые 6 часов. Транексамовая кислота не влияет на дисменорею.

В рандомизированных исследованиях продемонстрирова-но превосходство транексамовой кислоты над прогестинами и НПВП, без значимой разницы в побочных эффектах. Побоч-ные эффекты, как правило, незначительные, но могут включать тошноту, рвоту, понос и головную боль.

Спорным остается вопрос риска развития ВТЭ при приеме транексамовой кислоты. Исследования, изучавшие эффек-тивность транексамовой кислоты в лечении меноррагии, не зарегистрировали ВТЭ, но мощность этих испытаний была недостаточной для выявления данного исхода. Небольшое ре-троспективное исследование по изучению антифибринолити-ков у женщин с повышенным риском не выявило повышенный риск развития ВТЭ (Lindoff c., rybo G., astedt B., 1993). Популя-П

РОД

ОЛЖ

ЕНИ

Е ТА

БЛИ

ЦА

4.2

Лече

ние

Доза

/реж

имМ

ехан

изм

Прот

ивоп

оказ

ания

Побо

чны

е эфф

екты

Эффе

ктив

ност

ь/по

льза

Конт

раце

птив

ный

эффе

кт

Него

рмон

альн

ая те

рапи

я

НПВП

Напр

оксе

н 500

мг 1

–2 ра

за/су

тки,

ибуп

рофе

н 600

–1 20

0 мг 1

раз/

сутк

и, ме

фена

мова

я кис

лота

500 м

г вн

утрь

раз в

сутк

и в пе

рвый

день

ме

нстр

уаци

и или

за де

нь до

ее

нача

ла в

тече

ние 3

–5 дн

ей ил

и до

прек

раще

ния м

есяч

ных

Сниж

ение

уров

ня

прос

тагл

анди

нов в

эн

доме

трии

Алле

ргия

, заб

олев

ания

поче

к, не

лече

ная г

ипер

тенз

ия, н

аруш

ения

св

ерты

вани

я кро

ви ил

и обр

азов

ания

тр

омбо

цито

в, ос

трый

гаст

рит и

ли

язве

нная

боле

знь

Расс

трой

ства

ЖКТ

, ух

удше

ние/

обос

трен

ие

астм

ы, га

стри

та ил

и язв

енно

й бо

лезн

и

Умен

ьшен

ие

менс

труа

льны

х кр

овот

ечен

ий на

20–5

0%,

умен

ьшен

ие ди

смен

ореи

до

70%

Отсу

тств

ует

Анти

фибр

инол

итик

иТр

анек

само

вая к

исло

та (ц

икло

капр

он)

во вр

емя м

енст

руац

ий пе

рора

льно

1 г

4 раз

а/су

тки и

ли 4

г раз

в де

нь

Блок

ируе

т пла

змин

оген

, ин

гиби

рует

фиб

рино

лиз

ВТЭ в

анам

незе

Нару

шени

я пищ

евар

ения

, ди

арея

, гол

овна

я бол

ь, су

доро

ги но

г

Умен

ьшае

т мен

стру

альн

ое

кров

отеч

ение

на 40

–59%

Отсу

тств

ует


КЛИНИчЕСКОЕ РУКОВОДСТВО

ционное исследование, проведенное в Великобритании, показало, что частота ВТЭ при приеме транексамовой кислоты сопоставима со спонтанной частотой ВТЭ среди всех женщин (rybo G., 1991). Несмотря на отсутствие дока-зательств, многие специалисты по-прежнему выступают против использования антифибринолитиков у пациенток с тромбоэмболией в анамнезе. Последнее случай-контроль исследование женщин, получающих медикаментозную те-рапию по поводу меноррагии, выявило повышенный риск развития ВТЭ среди принимающих транексамовую кисло-ту, по сравнению с принимающими другие гормональные и негормональные препараты, но такая разница не была статистически достоверной (Sundstrom a. et al., 2009). В этом исследовании риск ВТЭ был повышен у всех женщин, получающих лечение по поводу меноррагии, и это позво-ляет предположить, что меноррагия сама по себе может быть протромботическим состоянием.

гОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫКомбинированные гормональные контрацептивыКГК, в том числе КОК, контрацептивные плас тыри и ва-

гинальные кольца, обеспечивают отличный контроль мен-струального цикла, значительно уменьшая менструаль-ные кровопотери, а также уменьшая дисменорею. Потеря менструальной крови снижается у 40–50% женщин, при-нимающих КОК в традиционных циклических режимах. Прогестероновый компонент КГК обеспечивает подав-ление овуляции и угнетает стероидогенез в яичниках, вы-зывая атрофию эндометрия, в то время как эстрогенный компонент поддерживает эндометрий, что уменьшает вероятность развития внепланового кровотечения про-рыва. Большинство медицинских противопоказаний к КГК, такие как тромбоз и инсульт в анамнезе, неконтро-лируемая артериальная гипертензия, мигрень с невро-логическими симптомами, ишемическая болезнь сердца, заболевания печени, рак молочной железы в анамнезе, опасны в первую очередь из-за эстрогенного компонента контрацептивов.

Несмотря на широкое использование в клинической практике для лечения тяжелых менструальных кровотече-ний КОК, содержащих этинилэстрадиол, данных рандоми-зированных исследований об их эффективности для этой цели недостаточно. Плацебо-контролируемое рандоми-зированное исследование трехфазных КОК у женщин с нерегулярными тяжелыми менструациями показало, что у 73,2% из них значительно уменьшалась менструаль-ная кровопотеря по сравнению с 39,6% женщин в группе плацебо (davis a. et al., 2000). Также выполнено рандоми-зированное исследование с участием 45 женщин, изучав-шее эффективность в лечении овуляторной меноррагии монофазных гормональных контрацептивов и содержа-щих 30 мкг этинилэстрадиола КОК в сравнении с даназо-лом, транексамовой кислотой и напроксеном (Fraser I.S., mccarron G., 1991). Результаты этого исследования пока-зали, что КОК уменьшают менструальные потери на 43% от исходного уровня, подобное улучшение выявлено и среди других групп лечения. Контрацептивные пластыри и вагинальные кольца не были специально изучены в ка-честве средств для лечения АМК, но было установлено, что они уменьшают менструальные кровопотери во вре-

мя обычной менструации, что теоретичес ки делает их до-полнительным способом лечения АМК.

Постоянное применение КОК, контрацептивного пласты-ря и вагинального кольца сокращает как количество кро-вопотери за цикл, так и количество кровотечений в год по сравнению с КОК, которые принимаются с ежемесячным «свободным от КОК» периодом. Режим постоянного при-ема КОК, который длительно подавляет яичники, особенно полезен для женщин с дисменореей и тазовой болью; це-лесообразность назначения КОК в данном режиме следует рассматривать у женщин с АМК, которые также страдают от этих состояний. В целом КГК, принимаемые в любом ре-жиме, представляют собой отличный способ лечения жен-щин с АМК, которые ищут надежный метод контрацепции.

Оральные прогестиныЦиклические прогестины, такие как ацетат медрокси-

прогестерона и норэтиндрона (или норэтистерон), прини-маемые в течение 12–14 дней каждого месяца, признаны средствами для лечения ановуляторных кровотечений. Эта схема приема позволяет около 50% женщинам с нере-гулярным менструальным циклом достичь регулярного цикла. Кроме того, оральные прогестины дополнитель-но защищают эндометрий от воздействия эстрогенов. Тем не менее, прогестины, принимаемые в лютеиновой фазе, не являются эффективным средством для лечения регулярных тяжелых менструальных кровотечений. Ис-следования по изучению воздействия норэтистерона в дозе 5 мг, принимаемого перорально 2 или 3 раза в день с 7-го по 11-й день цикла ежемесячно у женщин с регу-лярными тяжелыми менструациями, не выявили значи-тельного уменьшения средней кровопотери (Higham J.m., Shaw r.w., 1993). Кокрановский мета-анализ семи ран-домизированных испытаний показал, что циклические прогестины лютеиновой фазы значительно менее эффек-тивны в лечении меноррагии, чем НПВП, транексамовая кислота и даназол (Lethaby a., Irvine G.a., cameron I.t., 2008). Общие побочные эффекты оральных прогестинов включают нагрубание молочных желез, задержку воды, увеличение массы тела, головные боли и акне.

Было показано, что длительный прием высокодозных оральных прогестинов уменьшает менструальные крово-потери у женщин с тяжелыми менструальными кровоте-чениями. В одном исследовании при участии 44 женщин с регулярным циклом сравнивали длительный перораль-ный режим приема норэтистерона в дозе 5 мг (3 раза в день в течение 21 дня) сравнивали с ЛНГ-ВМС (Irvine G.a. et al., 1998). Обе группы отмечали значительное умень-шение средней кровопотери по сравнению с исходным уровнем (на 87%), но данное уменьшение было более вы-ражено среди женщин, использующих ЛНГ-ВМС. При этом пациентки, принимавшие высокие дозы норэтистерона, менее благосклонно воспринимали лечение из-за побоч-ных эффектов, в итоге 78% из них отказались продолжать терапию через три месяца. Вероятность выраженных по-бочных эффектов норэтистерона, следовательно, ограни-чивает его применение на практике.

У некоторых женщин наблюдается уменьшение мен-струальной кровопотери при приеме чисто прогестеро-новых контрацептивов с противозачаточной целью. Но

Г


такой нецик лический низкодозный пероральный режим приема норэтистерона в дозе 0,35 мг в отношении влия-ния на лечение АМК не изучался.

Инъекционный прогестинДМПА, обеспечивая отличную контрацепцию, часто ис-

пользуется в клинической практике для лечения тяжелых менструальных кровотечений.

ДМПА подавляет овуляцию яичников и стероидогенез, снижает эстроген-опосредованную стимуляцию эндоме-трия и, в конечном счете, вызывает атрофию эндометрия. В исследованиях, изучавших контрацептивную эффек-тивность ДМПА, выявили, что у более половины женщин через год после его приема наблюдалась аменорея, при этом многие из них сообщали о неплановых кровотечени-ях в первые несколько месяцев терапии.

Кроме нерегулярных кровотечений прорыва или кро-вянистых выделений, другие частые побочные эффекты ДМПА включают болезненность молочных желез, тошно-ту, увеличение веса, расстройства настроения и неболь-шое снижение минеральной плотнос ти костной ткани, что является обратимым после прекращения его приема. Опубликованные исследования, изучавшие воздействие ДМПА на АМК, отсутствуют.

ЛНг-ВМсУстановлено, что при отсутствии значительной структур-

ной патологии ЛНГ-ВМС существенно уменьшает менстру-альные кровопотери, и недавно этот контрацептив был одобрен Министерством здравоохранения Канады для ле-чения идиопатической меноррагии. Кроме того, выявлено, что ЛНГ-ВМС уменьшает дисменоррею и тазовую боль при эндометриозе. Этот контрацептив выделяет 20 мкг лево-норгестрела непосредственно в эндометрий каждый день, вызывая его атрофию и уменьшая среднюю плотность ва-скуляризации матки. Минимальные концентрации (от 0,4 до 0,6 нмоль/л) левоноргестрела всасываются в систем-ный кровоток, что ограничивает вероятность системных гормональных побочных эффектов. Было показано, что и контрацептивный эффект, и контроль маточного кровоте-чения при использовании ЛНГ-ВМС длится до 5 лет.

Уменьшение менструального кровотечения на 86% че-рез 3 месяца и на 97% через 12 месяцев было продемон-стрировано в исследовании по использованию ЛНГ-ВМС у женщин с меноррагией, а также другие многочислен-ные исследования сообщали о подобных результатах (andersson J.K., rybo G., 1990, Lethaby a. еt al., 2005). Так-же выявлено увеличение уровня гемоглобина и сыворо-точного ферритина после введения ЛНГ-ВМС женщинам с анемией, возникшей из-за тяжелого менструального кро-вотечения. В течение первого года применения ЛНГ-ВМС у многих женщин наступает полная аменорея, частота кото-рой составляет от 20% до 80%. Показано, что ЛНГ-ВМС по эффективности существенно превосходит другие медика-ментозные средства, в том числе НПВП и транексамовую кислоту. На сегодня нет опубликованных исследований, сравнивших эффективность ЛНГ-ВМС и КГК в лечении АМК.

Несколько клинических исследований сравнивали эф-фективность и приемлемость ЛНГ-ВМС с хирургическим лечением АМК, включая аблацию и гистерэктомию. Ко-крановский мета-анализ 8 исследований, сравнивающих

все хирургические методы лечения, показал, что хотя де-струкция эндометрия, особенно при гистерэктомии, бо-лее эффективно уменьшала менструальную кровопоте-рю, ЛНГ-ВМС обес печивала такое же улучшение качества жизни женщины, что и данная хирургическая методика (marjoribanks J., Lethaby a., Farquhar c., 2006).

Hurskainen et al. (2004) рандомизировали женщин с менор-рагией на группу гистерэктомии и группу ЛНГ-ВМС. В итоге было выявлено, что обе группы имели сопоставимое каче-ство жизни и здоровья в течение 5 лет. В исследовании жен-щин, ожидающих гистерэктомии, пользователи ЛНГ-ВМС сравнивались с женщинами, применяющими различные другие лекарственные средства. У более 2/3 женщин, ис-пользующих ЛНГ-ВМС, была отменена операция из-за ее не-надобности по сравнению с 14,3% пациентками контроль-ной группы (Lahteenmaki p., Haukkamaa m., puolakka J., 1998).

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты ЛНГ-ВМС включают нерегулярные кровотечения и кро-вянистые выделения, спазмы и гормональные побочные эффекты, такие как нагрубание молочной железы, измене-ния настроения и акне. Гормональные симптомы обычно незначительны и со временем проходят, и только 1–2 па-циента на 100 женщин нуждаются в прекращении терапии в течение 1 года по причине этих симптомов. Нерегуляр-ные кровотечения после введения ЛНГ-ВМС – обыкновен-ное явление, которое обычно проходит самостоятельно. Поэтому пациенток следует предупредить об этом. Не-регулярные, длительные кровотечения (более 8 дней) уменьшаются к 20% от исходного уровня в первый месяц и к 3% в течение трех месяцев использования ЛНГ-ВМС. Нерегулярные кровотечения после введения ЛНГ-ВМС у женщин с меноррагией могут длиться больше времени, в среднем до 6 месяцев.

Для введения ЛНГ-ВМС длинна полости матки должна составлять от 6 до 9 см. Риск экспульсии и перфорации зависит от мастерства специалиста, который вводит этот контрацептив в матку. Общий риск перфорации – менее 1 случая на 1 000 введений. Вероятность экспульсии – 1 случай из 20 в течение 5 лет, наибольшая вероятность экс-пульсии – с первой менструацией после введения контра-цептива. ЛНГ-ВМС следует использовать с осторожностью у женщин с сильно ослабленым иммунитетом и высоким риском инфекций, передаваемых половым путем. Риск развития воспалительных заболеваний органов таза наи-более высок в течение первых 20 дней после введения ЛНГ-ВМС и составляет менее 1% среди женщин низкого риска.

даназолДаназол вызывает атрофию эндометрия путем угне-

тения стероидогенеза яичников через подавление оси «гипофиз – яичники» и уменьшает менструальные крово-потери до 80%. Как правило, даназол принимается в дозе 100–400 мг/сутки в несколько приемов. Более высокие дозы обычно более эффективны в борьбе с кровотече-нием, чем более низкие дозы. При приеме низких доз в диапазоне от 100 до 200 мг/сутки примерно у 20% женщин возникает аменорея, и у большинства – олигоменорея. Прием даназола связан с более выраженными побочными эффектами, чем прием других лекарственных средств: в частности, происходит увеличение веса, появление акне и андрогенных эффектов.




Агонисты гонадотропных рилизинг-гормоновАгонисты ГнРГ вызывают обратимое состояние гипогона-

дизма. Атрофия эндометрия и аменорея у пременопаузаль-ных женщин обычно достигаются в течение 3–4 недель их приема. Помимо эффективного лечения тяжелых менстру-альных кровотечений, агонисты ГнРГ облегчают связанную с аденомиозом и эндометриозом дисменорею. Длительное использование агонистов ГнРГ ограничено их значитель-ным неблагоприятным действием, в том числе болями в костях, снижением плотности костной ткани и гипоэстро-генными эффектами, включая приливы, ночную потли-вость и сухость влагалища. «Возвратная» терапия (add-back therapy) эстрогеном и прогестинами в малых дозах позво-ляет свести к минимуму неблагоприятные последствия аго-нистов ГнРГ и должна применяться в том случае, когда дли-тельность лечения агонистами ГнРГ превышает 6 месяцев.

Показано, что агонисты ГнРГ уменьшают размеры лей-омиомы матки на 60% и поэтому часто используются для краткосрочной пред операционной терапии. Длительный прием агонистов ГнРГ при АМК рекомендован только в случаях, когда противопоказаны другие медицинские или хирургические методы лечения. Пациентки должны быть предупреждены о возможных временных «вспышках» или обострении симптомов заболевания сразу же после вве-дения агонистов ГнРГ.

Клинические советыДолгосрочное использование агонистов ГнРГ при АМК должно быть огра-

ничено случаями, когда женщине противопоказаны другие медицинские или хирургические методы лечения

ЗаключениеПосле того, как у пациентки были исключены злокаче-

ственные новообразования и патология органов малого таза, следует начать медикаментозное лечение, которое является эффективной первой линией терапии АМК (I).

Лечение следует проводить с учетом терапевтических целей конкретной женщины, ее желания использовать контрацепцию, сопутствующих заболеваний и переноси-мости побочных эффектов. Учет этих факторов будет со-действовать соблюдению пациенткой лечения и максими-зирует вероятность терапевтического успеха (III).

Рекомендации11. Негормональные препараты, такие как НПВП и анти-

фибринолитики, могут эффективно применяться для лече-ния тяжелых менструальных кровотечений, которые явля-ются циклическими или предсказуемыми во времени (I-А).

12. КОК, ДМПА и ЛНГ-ВМС значительно уменьшают мен-струальные кровотечения и должны быть использованы для лечения женщин с АМК, желающих получить эффек-тивную контрацепцию (I-А).

13. Циклические прогестины, принимаемые в лютеиновой фазе, не эффективно уменьшают кровопотерю и, следова-тельно, не должны использоваться в качестве специфиче-ского лечения тяжелых менструальных кровотечений (I-Е).

14. Даназол и агонисты ГнРГ эффективно уменьшают мен-струальные кровотечения и могут быть использованы в слу-чаях, когда другие медицинские или хирургические методы лечения потерпели неудачу или противопоказаны (I-c).

15. Пациентки, принимающие агонисты ГнРГ в течение более 6 месяцев, должны дополнительно получать гормо-нальную терапию возврата, если только она уже не была назначена с момента начала приема агонистов ГнРГ (I-А).

ХИРУРгИЧЕсКОЕ ЛЕЧЕНИЕМедикаментозная терапия тяжелых менструальных

кровотечений эффективна у многих женщин, при этом эф-фективность лечения с помощью ЛНГ-ВМС может быть со-поставима с хирургическими методами в отношении улуч-шения качества жизни женщины.

Показания к хирургическому лечению женщин с АМК включают:

неэффективность медикаментозной терапии; невозможность применения лекарственной терапии

(из-за побочных эффектов, противопоказаний); выраженная анемия; влияние на качество жизни; сопутствующая патология матки (миома матки боль-

ших размеров, гиперплазия эндометрия).Улучшение качества жизни женщины является конечной

целью лечения, которую можно достичь, достигнув эуме-норреи или аменорреи.

Хирургические методы лечения АМК зависят от нескольких факторов, включая ожидания пациентки и патологию матки.

Хирургические методы лечения АМК включают: расширение (дилатация) и выскабливание полости матки; гистероскопическую полипэктомию; удаление эндометрия; миомэктомию: гистерэктомию.

дилатация и выскабливание, за исключением случаев тяжелого острого кровотечения, которое поддается меди-каментозной терапии, должны быть отнесены к диагности-ческой методике, которая выполняется в случае, если не-возможно отобрать образец эндометрия или выполнить гистероскопию.

гистероскопия против абляции эндометриягистероскопия является методом прямой визуализа-

ции канала эндометрия и выполняется с целью диагности-ки или лечения. С помощью гистероскопии можно осуще-ствить полипэктомию, прямую биопсию и миомэктомию.

Абляция эндометрия является минимально инвазив-ным хирургическим способом лечения тяжелого менстру-ального кровотечения. Она рекомендована женщинам, лекарственная терапия у которых была неэффективной, а также не планирующим больше рожать и тем, у которых нельзя выполнить серьезную операцию. В настоящее вре-мя применяются два метода абляции эндометрия. Первый включает гистероскопическую резекцию и/или абляцию. Абляция эндометрия и гистероскопически контролируе-мая абляции эндометрия, являясь техниками «первого по-коления», применяются уже значительное количество лет и показали эффективные результаты. Lethaby et al. (2009) выполнили мета-анализ исследований, представленных в Кокрановской базе данных, и выявили, что гистероскопи-ческие абляционные методы являются весьма эффектив-ными в борьбе с кровотечением у 87–97% женщин. часто-та аменореи у них варьировала от 23–60%, и лишь 6–20%



пациенток требовали дальнейшего хирургического вме-шательства (обычно гис терэктомии) в течение периода наблюдения, составившего 1–5 лет.

Негистероскопические методы или техники «второго поколения» включают ряд различных методов, которые разрушают эндометрий без прямой визуализации. В Ка-наде в настоящее время доступны негистероскопические техники, использующие нагретый баллон, радиочастот-ные биполярные устройства и микроволновые приспо-собления. Они различаются по типу используемой энер-гии, времени применения и исходами. Однако сравнить различные техники весьма сложно, поскольку они имеют большое количество вариантов. Основным ограничени-ем негистероскопических методов лечения является их неэффективность в лечении такой патологии матки как полипы и подслизистые миомы. Противопоказанием для выполнения некоторых методов может быть большая или очень маленькая полость матки.

Неблагоприятные последствия проведения абляции эн-дометрия включают перфорацию матки, инфекции, кро-вотечения, травмы кишечника и мочевого пузыря. Также может развиться постабляционный синдром – состояние, связанное с выполненной в настоящее время или про-шлом перевязкой маточных труб и абляцией, заключаю-щееся в развитии гематометры, циклической боли с или без гематосальпинкса. Неблагоприятные последствия ги-стероскопических методов включают перегрузку жидко-стью, особенно при использовании гипотонических рас-творов (например, 1,5% глицина), и гипонатриемию.

Сравнения гистероскопических и негистероскопиче-ских методов абляции эндометрия демонстрируют схожую удовлетворенность пациенток лечением; основное отли-чие заключается в неблагоприятных последствиях, о ко-торых речь шла выше. Кроме того, негис тероскопические методы лечения занимают меньше времени (в среднем длятся на 15 минут меньше), но имеют больше проблем с оборудованием.

Ряд рандомизированных контролируемых исследова-ний сравнили методы абляции эндометрия с гистерэк-томией. Для большинства типов абляции эндометрия общий уровень удовлетворенности лечением пациенток сос тавил > 90%, а около 30% женщин нуждались в по-вторной гистерэктомии в течение последующих 4 лет. При этом гистерэктомия имеет более высокий риск ос-ложнений.

Абляция эндометрия при сравнении с ЛНГ-ВМС имеет одинаковую эффективность в отношении прекращения кровотечения у женщин с меноррагиями.

Клинические советыКлючевые моменты для консультирования женщин, у которых плани-

руется абляция эндометрия:1) подтвердить, что женщина больше не планирует рожать;2) подтвердить, что женщина нуждается в контрацепции;3) исключить лежащую в основе патологию матки (например, гиперпла-

зию и злокачественные новообразования);4) четко определить ожидания пациентки (удовлетворенность лечени-

ем, нежелание появления аменореи); 5) обсудить возможные риски гистерэктомии

ЗаключениеНегистероскопические методы абляции эндометрия, по

сравнению с гистероскопичес кой абляцией, имеют мень-ший риск развития осложнений и большую удовлетворен-ность пациентов результатом лечения (I-А).

Рекомендации16. ЛНГ-ВМС при сравнении с абляцией эндометрия име-

ет аналогичную эффективность в лечении женщин с тяже-лыми менструальными кровотечениями и поэтому может применяться до хирургического вмешательства (I-А).

17. Негистероскопические методы абляции эндометрия должны быть методом выбора в виду их более высокой эффективности и безопасности в отличие от гистероско-пических методов (I-А).

Клинические советыТехники баллонной, микроволновой и радиочастотной абляции имеют

большой клинический опыт применения. Одним из главных преимуществ этих методов является успешное проведение хирургического вмешатель-ства в условиях стационара, позволяющее избежать использования опе-рационной и общего наркоза

гистерэктомияГистерэктомия применяется для купирования АМК в ка-

честве окончательного метода лечения и имеет высокий уровень удовлетворенности пациенток результатами. Тем не менее, сначала должны рассматриваться менее инвазив-ные способы лечения, чтобы избежать возможных ослож-нений, которые может повлечь за собой гистерэктомия.

Если женщине все-таки требуется гистерэктомия, следует выбрать наименее инвазивный метод вмеша-тельства, чтобы свести к минимуму послеоперацион-ную заболеваемость и время восстановления. Согласно недавнему Кокрановскому обзору, идеальный способ лечения должен быть наименее инвазивным для боль-шинства пациенток. Преимущества лапароскопической гистерэктомии, выполняемой при невозможности ва-гинального доступа, были изучены в нескольких иссле-дованиях, а также в Кок рановском обзоре (nieboer t.e., Johnson n., Lethaby a. et al., 2009). Детальное описание проведения гистерэктомии не входит в рамки данного руководства.

ЗаключениеГистерэктомия является окончательным способом лече-

ния АМК (I).

АМК при фибромиоме маткиФибромиома матки представляет собой распростра-

ненную структурную патологию, обусловливающую АМК. АМК может возникать, если вся миома или ее часть находится в полости матки. Подслизистые узлы матки приводят к тяжелым и/или нерегулярным крово-течениям вследствие нестабильной васкуляризации и поражения большой площади эндометрия, который не заживает и не восстанавливается как это должно быть в норме, а также вследствие неспособности матки к со-кращению, что приводит к дальнейшему сдавливанию сосудов эндометрия.



Лечение фибромиомы матки включает медикаментоз-ную супрессию, эмболизацию маточных артерий и хирур-гическое лечение (схема). Хирургическое лечение зависит от репродуктивных планов пациентки и включает в себя миомэктомию или гистерэктомию. Миомэктомия может выполняться путем лапаротомии, лапароскопии, гистеро-скопии в зависимости от расположения и размера миомы, а также опыта хирурга.

Детальная тактика ведения женщин с фибромиомой матки выходит за рамки данного руководства.

Клинические советыВажное значение для выбора тактики лечения фибромиомы матки име-

ет визуализация ее локализации. Солевая соногистерография и гистероско-пия дают информацию о внутриматочном или подслизистом расположении миомы. Эти типы миом связаны с тяжелыми менструальными кровотече-ниями. Отсутствие реакции на лечение АМК может быть связано с внутри-полостной локализацией узла, например, при подслизистой фибромиоме

ЗаключениеЖенщинам с АМК, возникшим вторично в результате

подслизистой миомы матки, может быть рекомендована гистероскопическая миомэктомия (I).

ОсОбЫЕ сЛУЧАИНаследственные геморрагические заболеванияНаследственные геморрагические заболевания могут

быть основной причиной АМК, и в настоящее время в большинстве случаев обусловлены болезнью Виллебран-да (II-2).

Рекомендации18. При наследственных геморрагических заболеваниях

у женщин с нормальной свертываемостью крови могут эффективно применяться те же лекарственные препара-ты, что и для лечения тяжелых менструальных кровотече-ний, за исключением НПВП (II-1В).

19. Женщины с наследственными геморрагическими заболеваниями, страдающие значительными тяжелыми менструальными кровотечениями или те, у которых обыч-ная медикаментозная терапия неэффективна, нуждаются в междисциплинарном подходе к лечению с привлечени-ем смежных специалистов (III-c).

20. Планирование гистерэктомии или терапии препара-тами крови для женщин с наследственными геморрагичес-кими заболеваниями должно осуществляться после кон-сультации с гематологом (III-c).

Острое кровотечениеОстрые тяжелые менструальные кровотечения могут

привести к выраженной анемии и необходимости оказа-ния неотложной помощи (III).

Рекомендации21. Острые тяжелые менструальные кровотечения сле-

дует лечить быстро и системно, чтобы минимизировать ухудшение состояния пациентки и потребность в перели-вании крови (III-c).

22. Высокие дозы эстрогена и транексамовой кислоты могут уменьшить или остановить острое тяжелое мен-струальное кровотечение (III-c).

ПОдРОсТКИАМК в подростковом возрасте наиболее час то возника-

ют по причине овуляторной дисфункции, связанной с не-зрелостью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси (II-2).

Клинические советы1. При выборе медикаментозной терапии АМК у подростков следует

рассмотреть вопрос о необходимости контрацепции. Длительную обрати-мую контрацепцию можно считать первой линией терапии для сексуально активных подростков.

2. Олигоменорея в возрасте 15 лет является предиктором персистирую-щей олигоменореи в раннем взрослом возрасте и требует наблюдения

Рекомендации23. У подростков с тяжелыми менструальными кровоте-

чениями, возникшими до и непосредственно перед менар-хе, следует собрать анамнез и провести необходимые ис-следования, чтобы выявить причину кровотечения (II-2a).

С полной версией руководства можно ознакомиться по ссылке:

http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/05/giu292CPG1305E1.pdf

ЭМбОЛИЗАцИя МАТОЧНЫХ АРТЕРИй

гИсТЕРОсКОПИя

гИсТЕРЭКТОМИя

МИОМЭКТОМИяАМК ПРИ фИбРОМИОМЕ

ЛАПАРОсКОПИя/ЛАПАРОТОМИя

сХЕМА. ТАКТИКА ВЕдЕНИя АМК ПРИ фИбРОМИОМЕ МАТКИ

0,1 мг 3,75 мг 11,25 мг

З турботою про жінку

Україна, 01004,м. Київ, вул. Пушкінська, 36,

тел./факс: +38(044) 502-65-29

РП МОЗ України на ЛС №UA/9454/01/01 від 17.03.09,

UA/0695/01/02 від 17.03.10

i



ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. woolcock JG, critchley Ho, munro mG, Broder mS, Fraser IS Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding. Fertil Steril 2008; 90: 2269–80.2. Fraser IS, critchley Ho, munro mG, Broder m Writing Group for this Menstrual Agreement Process. A process designed to lead to international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding. Fertil Steril 2007; 87: 466–76.3. Fraser IS, critchley Ho, munro mG Abnormal uterine bleeding: getting our terminology straight. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19: 591–5.4. munro mG Abnormal uterine bleeding. Cambridge: Cambridge University Press; 2010.5. national collaborating centre for women’s and children’s Health. National Institute for Health and Care Excellence. NICE guideline CG44: heavy menstrual bleeding. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2007. 6. damsa c, Bumb a, Bianchi-demicheli F, Vidailhet p, Sterck r, andreoli a et al. «Dopamine-dependent» side effects of selective serotonin reuptake inhibitors: a clinical review. J Clin Psychiatry 2004; 65: 1064–8. 7. thangavelu K, Geetanjali S Menstrual disturbance and galactorrhea in people taking conventional antipsychotic medications. Exp Clin Psychopharmacol 2006; 144: 459–60.8. Kelly dL, conley rr Sexuality and schizophrenia: a review. Schizophr Bull 2004; 767–79.9. Kabalak aa, Soyal oB, urfalioglu a, Gogus n Menometrorrhagia and tachyarrhythmia after using oral and topical ginseng. J Womens Health (Larchmt) 2004; 13: 830–3; 1071.10. tesch BJ Herbs commonly used by women: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol 2003;188(5 Suppl):S44–S55. 11. wu t, ni J, wei J Danshen (Chinese medicinal herb) preparations for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2: CD004465. DOI: 10.1002/14651858.CD004465.pub2.12. national collaborating centre for women’s and children’s Health. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline CG44: heavy menstrual bleeding. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2007.13. new Zealand national Health committee working party Guidelines for the management of heavy menstrual bleeding. National Health Committee 1998. 14. Krassas Ge, pontikides n, Kaltsas t, papadopoulou p, paunkovic J, paunkovic n et al. Disturbances of menstruation in hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 50: 655–9.15. munro mG, critchley Ho, Broder mS, Fraser IS for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Apr; 113: 3–13.16. Vercellini p, cortesi I, oldandi S, moschetta m, deGiorgi o, crosignani pG The role of transvaginal ultrasonography and outpatient diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with menorrhagia. Hum Reprod 1997; 12: 1768–71.17. wolman I, Jaffa a, Hartoov J, Bar-am a, david m Sensitivity and specificity of sonohysterography for the evaluation of the uterine cavity in perimenopausal patients. J Ultrasound Med 1996; 15: 285–8.18. widrich t, Bradley Ld, mitchenson ar, collins rI Comparison of saline infusion sonography with office hysteroscopy for the evaluation of the endometrium. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1327–34.19. Farquhar c, ekeroma a, Furness S, arroll B A systematic review of transvaginal ultrasonography, sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493–504.20. Van dongen H, de Kroon cd, Jacobi ce, trimbos JB, Jansen Fw Diagnostic hysteroscopy in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2007; 114: 664–75.21. Soliman pr, oh Jc, Schmeler Km, Sun cc, Slomovitz Bm, Gershenson dm et al. Risk factors for young premenopausal women with endometrial cancer. Obstet Gynecol; 105: 575–80.22. Farquhar cm, Lethaby a, Sowter m, Verry J, Baranyai J An evaluation of risk factors for endometrial hyperplasia in premenopausal women with abnormal menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 525–9.

23. Iatrakis G, Zervoudis S, Saviolakis a, troulos m, antoniou e, Sarantaki a et al. Women younger than 50 years with endometrial cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2006; 27: 399–400.24. Schmeler Km, Soliman pt, Sun cc, Slomovitz Bm, Gershenson dm, Lu KH Endometrial cancer in young, normal-weight women. Gynecol Oncol 2005; 99: 388–92.25. al-Zoughool m, dossus L, Kaaks r, clavel-chapelon F, tjonneland a, olsen a et al. Risk of endometrial cancer in relationship to cigarette smoking: results from the EPIC study. Int J Cancer 2007; 21: 2741–7.26. Friberg e, mantzoros cS, wolk a Diabetes and risk of endometrial cancer: a population-based prospective cohort study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007; 16: 276–80.27. pillay oc, te Fong LF, crow Jc, Benjamin e, mould t, atiomo w et al. The association between polycystic ovaries and endometrial cancer. Hum Reprod 2006; 21: 21: 924–9.28. Lu KH, dinh m, Kohlmann w, watson p, Green J, Syngal S et al. Gynecologic cancer as a «sentinel cancer» for women with hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome. Obstet Gynecol 2005; 105: 569–74.29. Lucenteforte e, talamini r, montella m, dal maso L, pelucchi c, Franceschi S et al. Family history of cancer and the risk of endometrial cancer. Eur J Cancer Prev 2009; 8: 95–9.30. willman ea, collind wd, clayton Sc Studies on the involvement of prostaglandins in uterine symptomatology and pathology. BJOG 1976; 83: 337–41.31. Smith SK, abel mH, Kelly rw, Baird dt Prostaglandin synthesis in the endometrium of women with ovular dysfunctional uterine bleeding. BJOG 1981; 88: 434–42.32. dawood mY Nonsteroidal antiinflammatory drugs and reproduction. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1255–65.34. Lethaby a, augwood c, duckitt K, Farquhar c Nonsteroidal antiinflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4: CD000400.35. elder mG Prostaglandins and menstrual disorders. BJOG 1993; 287: 703–4.36. milsom I, andersson K, andersch B, rybo G A comparison of fluribuprofen, tranexamic acid, and a levonorgestrel-releasing intrauterine contraceptive device in the treatment of idiopathic menorrhagia. AJOG 1991; 164: 879–83.37. Bonnar J, Sheppard BL Treatments of menorrhagia during menstruation: randomised controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid, and tranexamic acid. BMJ 1996; 313: 579–82.38. Fraser IS, mccarron G Randomized trial of 2 hormonal and 2 prostaglandin-inhibiting agents in women with a complaint of menorrhagia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1991; 31: 66–70.39. reid pc, Virtanen-Kari S Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and mefenamic acid for the treatment of idiopathic menorrhagia: a multiple analysis using total menstrual fluid loss, menstrual blood loss and pictoral blood loss assessment charts. BJOG 2005; 112: 1121–5.40. dockeray cJ, Sheppard BL, Bonnar J Comparison between mefenamic acid and danazol in the treatment of established menorrhagia. BJOG 1989; 96: 840–4.41. Hall p, macLachlan n, thorn n, nudd mwe, taylor GG, Garrioch dB Control of menorrhagia by the cyclo-oxygenase inhibitors naproxen sodium and mefenamic acid. BJOG 1987; 94: 554–8. 42. Bonnar J, Sheppard BL, dockeray cL The haemostatic system and dysfunctional uterine bleeding. Res Clin Forums 1983; 5: 27–36.43. Gleeson n, devitt m, Sheppard BL Endometrial fibrinolytic enzymes in women with normal menstruation and dysfunctional uterine bleeding. BJOG 1993; 100: 76–81.44. menzies Sa, Hartley Ja, Hitchcock er The effect of tranexamic acid on bleeding time and haemostasis. Neurochirurgia (Stuttg) 1991; 34: 141–3.45. Gleeson n, Buggy F, Sheppard BL The effect of tranexamic acid on measured menstrual loss and endometrial fibrinolytic enzymes in dysfunctional uterine bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 274–7.46. Lethaby a, Farhuhar c, cooke I Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000; 4: CD000249.47. ong YL, Hull dr, mayne ee Menorrhagia in von Willebrand disease successfully treated with single daily dose tranexamic acid. Haemophilia 1998; 4: 63–5.



48. preston Jt, cameron It, adams eJ, Smith SK Comparative study of tranexamic acid and norethisterone in the treatment of ovulatory menorrhagia. BJOG 1995; 100: 401–5.49. Lindoff c, rybo G, astedt B Treatment with tranexamic acid during pregnancy, and the risk of thromboembolic complications. Thromb Haemost 1993; 70; 238–40.50. rybo G Tranexamic acid therapy: effective treatment in heavy menstrual bleeding. Clinical update on safety. Ther Adv 1991; 4: 1–8.51. wellington K, wagstaff aJ Tranexamic acid: a review of its use in management of menorrhagia. Drugs 2003; 63: 1417–33.52. Sundstrom a, Seaman H, Kieler H, alfredsson L The risk of venous thromboembolism associated with the use of tranexamic acid and other drugs used to treat menorrhagia; a case-control study using the General Practice Research Database. BJOG 2009; 116: 91–7.53. Larsson G, milsom I, Lindstedt G, rybo G The influence of a low dose combined oral contraceptive on menstrual blood loss and iron status. Contraception 1992; 46: 327–34.54. milman n, clausen J, Byg Ke Iron status in 268 Danish women aged 18–30 years: influence of menstruation, contraceptive method, and iron supplementation. Ann Hematol 1998; 77: 13–9.55. Black a, Fleming n, pymar H, Brown t, Smith t Combined hormonal contraception. In: Canadian contraception consensus SOGC Clinical Practice Guidelines, No. 143: Part 2 of 3, March 2004. JOGC 2004; 26: 219–36.56. Farquhar c, Brown J Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD000154.57. davis a, Godwin a, Lippman J, olson w, Kafrissen m Triphasic norgestimate-ethinyl estradiol for treating dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol 2000; 96: 913–20.58. audet mc, moreau m, Koltun wd Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal patch vs an oral contraceptive: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 2347–54.59. Bjarnadottir rI, tuppurainen m, Killick Sr Comparison of cycle control with a combined contraceptive vaginal ring and oral levonorgestrel/ethinyl estradiol. AJOG 2002; 186: 389–95.60. marjoribanks J, Lethaby a, Farquhar c Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2: CD003855.61. abbott Ja, Hawe J, Garry r Quality of life should be considered the primary outcome for measuring success of endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10: 491–5; discussion 495.62. Grimes d Diagnostic dilatation and curettage: a reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1982; 142: 1–6.63. macKenzie I, Bibby J Critical assessment of dilatation and curettage in 1029 women. Lancet 1978; 2: 566–8.

64. Lethaby a, Hickey m, Garry r, penninx J Endometrial resection/ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD001501.65. munro mG Complications of hysteroscopic and uterine resectoscopic surgery. Obstet Gynecol Clin North Am 2010; 37: 399–425.66. dwyer n, Hutton J, Stirrat Gm Randomised controlled trial comparing endometrial resection with abdominal hysterectomy for the surgical treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 237–43.67. Gannon mJ, Holt em, Fairbank J, Fitzgerald m, milne ma, crystal am et al. A randomised trial comparing endometrial resection and abdominal hysterectomy for the treatment of menorrhagia. BMJ 1991; 303: 1362–4.68. crosignani pG, Vercellini p, apolone G, de Giorgi o, cortesi I, meschia m Endometrial resection versus vaginal hysterectomy for menorrhagia: long-term clinical and quality-of-life outcomes. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 95–101.69. o’connor H, Broadbent Ja, magos aL, mcpherson K Medical Research Council randomised trial of endometrial resection versus hysterectomy in management of menorrhagia. Lancet 1997; 349: 897–901.70. pinion SB, parkin de, abramovich dr, naji a, alexander da, russell It et al. Randomised trial of hysterectomy, endometrial laser ablation, and transcervical endometrial resection for dysfunctional uterine bleeding. BMJ 1994; 309: 979–83.71. dickersin K, munro mG, clark m, Langenberg p, Scherer r, Frick K et al. Hysterectomy compared with endometrial ablation for dysfunctional uterine bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007; 110: 1279–89.72. Lethaby a, Shepperd S, cooke I, Farquhar c Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000329.73. Kaunitz am, meredith S, Inki p, Kubba a, Sanchez-ramos L Levonorgestrel-releasing intrauterine system and endometrial ablation in heavy menstrual bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2009; 113: 1104–16.74. Lethaby ae, cooke I, rees m Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD002126.75. nieboer te, Johnson n, Lethaby a, tavender e, curr e, Garry r et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2009; 3: CD003677.76. Lefebvre G, allaire c, Jeffrey J, Vilos G, arneja J, Birch c et al. Hysterectomy. SOGC Clinical Practice Guidelines, No. 109, January 2002 J Obstet Gynaecol Can 2002; 24: 37–61; quiz 74–6.

АНОМАЛЬНІ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ У ЖІНОК В ПРЕМЕНОПАУЗІ

Клінічне практичне керівництво Міжнародної федерації гінекологів та акушерів, Товариства акушерів і гінекологів Канади, 2013

Аномальні маткові кровотечі є безпосередньою причиною значного погіршення стану здоров’я жінок та тягарем для їхніх сімей і суспільства в цілому. До 30% жінок звертаються за медичною допомогою з приводу цієї проблеми в репродуктивному віці. Дане керівництво замінює попередні клінічні протоколи з цієї теми, і його мета полягає у наданні основаних на принципах доказової медицини практичних рекомендацій щодо діагностики та медико-хірургічного лікування цієї поширеної патології.

Ключові слова: менорагія, тяжкі менструальні кровотечі, аномальні маткові кровотечі, гістеректомія, ендометріальна абляція.

ABNORMAL UTERINE BLEEDING IN PRE-MENOPAUSAL WOMEN

Clinical practice guideline of the International Federation of Gynecology and Obstetrics, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2013

Abnormal uterine bleeding is the direct cause of a significant health care burden for women, their families, and society as a whole. Up to 30% of women will seek medical assistance for this problem during their reproductive years. This guideline replaces previous clinical guidelines on the topic and is aimed to enable health care providers with the tools to provide the latest evidence-based care in the diagnosis and the medical and surgical management of this common pathology.

Key words: menorrhagia, heavy menstrual bleeding, abnormal uterine bleeding, hysterectomy, endometrial ablation.

Documents

№()н)ояб№ря ь-№рТрАбБТр АНОМАЛЬНЫЕ …()н)ояб ря ь- рТрАбБТр 76 5 (13) / ноябрь 2013 ISSn 2309-4117 ное кровотечение