แบบค าขอกยมเงน กองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ประจ าปการศกษา......2563.......

สถานศกษา....มหาวทยาลยราชภฏก าแพงเพชร....

ขาพเจามความประสงคขอกยมเงน ดงน ลกษณะท 1 เงนกยมเพอการศกษา ใหแกนกเรยนหรอนกศกษาทขาดแคลนทนทรพย (กยศ.เดม) ลกษณะท 2 เงนกยมเพอการศกษา ใหแกนกเรยนหรอนกศกษาในสาขาทเปนความตองการหลก (กรอ.เดม) ขอมลการขอกยมเงน 1. ชอ นาย/นางสาว/นาง..............ทศนย สงหลอ................วน/เดอน/ปเกด ....22.../.....ม.ย..../...2539... อาย .....22..... ป สญชาต...........ไทย...........เชอชาต..........ไทย..............เลขทบตรประจ าตวประชาชน.............1629900386542.............. นกเรยน/นกศกษาระดบการศกษา.......ปรญญาตร............ชนปท .....1....... คณะ .....มนษยศาสตรและสงคมศาสตร....... สาขาวชา.................บรรณารกษศาสตร...................คะแนนเฉลยสะสมปการศกษากอนทจะขอก................3.10............. รหสประจ าตวนกเรยน/นกศกษา............591220603.........ชออาจารยทปรกษา.......อาจารยอรณลกษณ รตนพนธ....... 2. ทอยตามทะเบยน เลขท ......11/1 หมท ......21..... ตรอก/ซอย ...................-.................. ถนน .................-.................... ต าบล/แขวง ........โกสมพ............ อ าเภอ/เขต .................โกสมพนคร................จงหวด ................ก าแพงเพชร............... รหสไปรษณย .............62000.................โทรศพท ..............083-0652769........... 3. ทอยปจจบน เลขท ......11/1.... หมท ......21....... ตรอก/ซอย ...................-.................. ถนน ....................-.................... ต าบล/แขวง ........โกสมพ............ อ าเภอ/เขต .................โกสมพนคร................จงหวด ................ก าแพงเพชร............... รหสไปรษณย .............62000.................โทรศพท ..............083-0652769........... 4. ส าเรจการศกษาระดบปรญญาตร เคยส าเรจการศกษาระดบปรญญาตร จาก................................................................................................................ คณะ.................................................................. สาขาวชา ....................................................................................... ไมเคยส าเรจการศกษาระดบปรญญาตร 5. เคยไดรบทนการศกษา

ปการศกษา ประเภท ชอทนการศกษา จ านวนเงน 2559 ทนไมตอเนอง ทน SET 5,000 ไมเคยไดรบทนการศกษา 6. เคยกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา กยศ. กรอ.

ปการศกษา ระดบการศกษา ชนปท สถานศกษา เงนทกยม 2560 มธยมตอนปลาย 4 โรงเรยนโกสมพวทยา 42,400 2561 มธยมตอนปลาย 5 โรงเรยนโกสมพวทยา 41,700 2562 มธยมตอนปลาย 6 โรงเรยนโกสมพวทยา 41,700 ไมเคยกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ตดรปถายของผยนแบบค าขอ

ก (ชดนกศกษา)

กยศ.101

ใสชออาจารยทปรกษาจาก รร.เดม

เกรดฉลยเทอมสดทายจาก รร.เดม

2

7. ขาพเจาไดรบการอปการะดานการเงนจาก................................นางวาสนา เขยวทอง............................................................... มความสมพนธกบขาพเจาโดยเปน.................................................มารดา................................................................................... 8. ขาพเจาไดรบเงนคาใชจายเดอนละ .....................1,500........................ บาท (นอกเหนอจากคาเลาเรยน) ขอมลบดา – มารดา 9. บดาขาพเจาชอ .................................................................................. ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย .................. ป เลขทบตรประจ าตวประชาชน.......................................................................................................................... จบการศกษาสงสดในระดบ ...............ประถมศกษาชนปท ................... จากสถานศกษา ......................................................... อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ/พนกงานองคการของรฐ ต าแหนง ........................................................................ สถานทท างาน............................................................................................................................................................ พนกงาน/ลกจางบรษท ต าแหนง .............................................................................................................................. สถานทท างาน............................................................................................................................................................ คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร/แผงลอย เชาราน ลกษณะสนคา ........................................................................................................................................................... รบจาง (ระบงานใหชดเจน)........................................................................................................................................ เกษตรกร ประเภท ................................................................................................................................................... โดย เปนเจาของทดน รวม ............................... ไร เชาทรวม ...................................................ไร รายไดปละ ....................... บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบน เลขท ............ หมท ............ ตรอก/ซอย ............................................ ถนน .................................................... ต าบล/แขวง ............................ อ าเภอ/เขต ........................................................ จงหวด ..................................................... รหสไปรษณย ................................ โทรศพท ................................................ 10. มารดาขาพเจาชอ ................นางสาววาสนา เขยวทอง..................... ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย .........44........... ป เลขทบตรประจ าตวประชาชน................................1-6200-16958-89-2.................................................................... จบการศกษาสงสดในระดบ ............ประถมศกษาชนปท 4................. จากสถานศกษา .........รร.บานหนองววด า..................... อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ/พนกงานองคการของรฐ ต าแหนง ........................................................................ สถานทท างาน............................................................................................................................................................ พนกงาน/ลกจางบรษท ต าแหนง .............................................................................................................................. สถานทท างาน............................................................................................................................................................ คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร/แผงลอย เชาราน ลกษณะสนคา .....................................................ขายน าปน...................................................................................... รบจาง (ระบงานใหชดเจน) ....................................................................................................................................... เกษตรกร ประเภท .................................................................................................................................................... โดย เปนเจาของทดน รวม ............................... ไร เชาทรวม .............................................ไร รายไดปละ ........68,000......... บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบน เลขท ....12..... หมท ......2........ ตรอก/ซอย ................-......................... ถนน ...................-.............................. ต าบล/แขวง ..........โกสมพ............. อ าเภอ/เขต ...................โกสมพ....................... จงหวด .....................ตาก......................... รหสไปรษณย ...............62000................. โทรศพท ...............082-4635997...................... 11. สถานภาพสมรสของบดามารดา อยดวยกน หยา แยกกนอยตามอาชพ อนๆ ระบ ......................................................................................................................................................................

หากบดามารดาไมไดจะทะเบยนหยาใหตกทชอง อนๆ และ

ระบวาบดามารดาไมไดจะทะเบยนหยา

รายไดมารดาตองไมเกน 360,000 บาท/ป

3

12. พนองรวมบดามารดา (รวมผขอกยม) ......3......... คน เปนชาย .....1....... คน เปนหญง ........2....... คน ขาพเจาเปนคนท......2...... มพนองก าลงศกษาอยรวม .........0........... คน คอ

คนท เพศ อาย ชนป สถานศกษา (ไมตองใสผก) 13. พนองทประกอบอาชพแลวรวม ........2........... คน คอ คนท เพศ อาย การศกษาสงสด สถานทท างาน รายไดเดอนละ

1 หญง 26 ปรญญาตร มรภ.ก าแพงเพชร 12,100 3 ชาย 20 ปวช. อโกสมพนคร 8,500

ขอมลผปกครอง (กรณทไมใชบดา มารดา) 14. ผปกครองของขาพเจา ชอ .......................................... สกล ...................................... เกยวของกบขาพเจาโดยเปน....................... เลขทบตรประจ าตวประชาชน........................................................................................................................................................... จบการศกษาสงสดในระดบ .................................................... จากสถานศกษา...................................................................................... อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ/พนกงานองคการของรฐ ต าแหนง ..................................................................................... สถานทท างาน......................................................................................................................................................................... พนกงาน/ลกจางบรษท ต าแหนง ........................................................................................................................................... สถานทท างาน......................................................................................................................................................................... คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร/แผงลอย เชาราน ลกษณะสนคา ........................................................................................................................................................................ รบจาง (ระบงานใหชดเจน) ................................................................................................................................................... เกษตรกร ประเภท ................................................................................................................................................................ โดย เปนเจาของทดน รวม ............................... ไร เชาทรวม .............................................ไร รายไดปละ ........................ บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบน เลขท .................. หมท ................ ตรอก/ซอย ........................................... ถนน ..................................................... ต าบล/แขวง ..................................... อ าเภอ/เขต .................................................. จงหวด .......................................................... รหสไปรษณย ............................................... โทรศพท .............................................................

4

ขอมลคสมรสของผกยมเงน (ถาม) 15. คสมรถขาพเจา ชอ ..................................................................... ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย ....................... ป เลขทบตรประจ าตวประชาชน................................................................................................................................................... จบการศกษาสงสดในระดบ ................................................................... จากสถานศกษา ....................................................... อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ/พนกงานองคการของรฐ ต าแหนง ...................................................................... สถานทท างาน.......................................................................................................................................................... พนกงาน/ลกจางบรษท ต าแหนง ............................................................................................................................ สถานทท างาน.......................................................................................................................................................... คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร/แผงลอย เชาราน ลกษณะสนคา .......................................................................................................................................................... รบจาง (ระบงานใหชดเจน) ...................................................................................................................................... เกษตรกร ประเภท ................................................................................................................................................... โดย เปนเจาของทดน รวม ............................... ไร เชาทรวม .............................................ไร รายไดปละ ................................. บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบน เลขท ................ หมท ............... ตรอก/ซอย ........................................... ถนน .................................................. ต าบล/แขวง .............................. อ าเภอ/เขต .......................................................... จงหวด ..................................................... รหสไปรษณย ........................................... โทรศพท .................................................

******************************************************** ขาพเจามความประสงคจะขอกยมเงนเพอใชในการศกษาจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ดงน คาเลาเรยน คาใชจายเกยวเนองกบการศกษา คาครองชพ

ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความทงหมดนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรองขอความอนเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา พรอมนขาพเจาไดแนบเอกสารตางๆ เพอประกอบการพจารณาแลวไดแก

ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผยนค าขอกยมเงน ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของบดา และมารดา หรอผปกครอง ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของคสมรสของผยนค าขอกยมเงน (ถาม) ส าเนาทะเบยนบานของผยนค าขอกยมเงน บดาและมารดาหรอผปกครอง คสมรส (ถาม) เอกสารประกอบการรบรองรายได

มรายไดประจ า (หนงสอรบรองเงนเดอน/สลปเงนเดอน) ไมมรายไดประจ า (หนงสอรบรองรายไดครอบครวของผกยม (แบบ กยศ.102) พรอมส าเนาบตรประจ าตวขาราชการของผรบรองรายได)

แผนผงแสดงทตงของทอยอาศย พรอมรปถายทอยอาศยของบดา มารดา หรอผปกครอง ใบแสดงผลการศกษา/ส าเรจการศกษาในปการศกษาทผานมา บนทกกจกรรมจตอาสา หนงสอแสดงความคดเหนของอาจารยแนะแนวหรออาจารยทปรกษา (แบบ กยศ.103) อนๆ (ถาม) …….ใบหยา…………………………………………………………………………………………..

ลงชอ............................................................................ (......................................................................................) วนท ....21..... เดอน ......มถนายน... พ.ศ. .....2562........

หมายเหต - กคาครองชพและคาเลาเรยนใหตกทงสองชอง - กแคคาครองชพหรอกแคคาเลาเรยนใหเลอกตกอยางใดอยางหนง

5

แผนผงแสดงทตงของทอยอาศย พรอมรปถายทอยอาศยของบดา มารดา หรอผปกครอง

ใสรปถายบานของนกศกษา

แผนทบานโดยปรนมาจาก Google Map

6

หนงสอรบรองรายไดครอบครวของผขอกยมเงน

วนท....12....... เดอน.....มถนายน........... พ.ศ......2562... ขาพเจา...........นายสมศกด มานะ............................................... ต าแหนง.......................ผใหญบาน........................................... สงกด.....ส านกบรหารการปกครองทองท กรมการปกครองกระทรวงมหาดไทย... สถานทท างาน .....บานไมแดง....................................... เลขท............. หมท......1.......ตรอก/ซอย........................................ ถนน...........................................ต าบล/แขวง....โกสมพนคร................. อ าเภอ/เขต............โกสมพนคร............ จงหวด........ก าแพงเพชร............. รหสไปรษณย.....62000......... โทรศพท......012-3456789......... ขอรบรองวา นาย/นาง/นางสาว...................ทศนย สงหลอ.............................................................................................. ผขอกยมเงน

ประกอบอาชพ..................นกศกษา....................... สถานทท างาน.......มหาวทยาลยราชภฏก าแพงเพชร............อยบานเลขท......69......... หมท......1...... ตรอก/ซอย..................-.......................... ถนน...................-........................ ต าบล/แขวง...................นครชม...................... อ าเภอ/เขต.............เมอง..................... จงหวด.........ก าแพงเพชร............. รหสไปรษณย....62000..........โทรศพท........ 083-0652769....... มรายไดปละ..............-........................บาท

คสมรสของผกยมเงน ชอ............................................................................................................ ถงแกกรรม ยงมชวตอย ประกอบอาชพ.............................................................สถานท างาน.............................................................. เลขท............ หมท................ ตรอก/ซอย.............................................. ถนน ต าบล/แขง................................................. อ าเภอ/เขต...................................................... จงหวด............................................... รหสไปรษณย............................. โทรศพท................................ มรายไดปละ........................... บาท

บดาของผกยม ชอ............................................................................................................ ถงแกกรรม ยงมชวตอย ประกอบอาชพ.............................................................สถานท างาน.............................................................. เลขท............ หมท................ ตรอก/ซอย.............................................. ถนน ต าบล/แขง................................................. อ าเภอ/เขต...................................................... จงหวด............................................... รหสไปรษณย............................. โทรศพท................................ มรายไดปละ........................... บาท

มารดาของผกยม ชอ....................นางสาววาสนา เขยวทอง...................................................... ถงแกกรรม ยงมชวตอย ประกอบอาชพ...................คาขาย...................................สถานท างาน.............................................................. เลขท....12..... หมท......2...... ตรอก/ซอย.............................................. ถนน ต าบล/แขง.........โกสมพนคร.......................... อ าเภอ/เขต............โกสมพนคร..................... จงหวด........ก าแพงเพชร....................... รหสไปรษณย......62000................. โทรศพท.... 082-4635997...... มรายไดปละ...68,000...บาท ผปกครองของผกยม (ทมใชบดา-มารดา) ชอ.............................................................................. ถงแกกรรม ยงมชวตอย ประกอบอาชพ.............................................................สถานท างาน.............................................................. เลขท............ หมท................ ตรอก/ซอย.............................................. ถนน ต าบล/แขง................................................. อ าเภอ/เขต...................................................... จงหวด............................................... รหสไปรษณย............................. โทรศพท................................ มรายไดปละ........................... บาท

ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรองขอความอนเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบตอความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ลงชอ................................................................ (...............................................................) ต าแหนง.........................................................

หมายเหต การรบรองรายไดของครอบครวใหบคคลดงตอไปน เปนผรบรอง

1.เจาหนาทของรฐ หรอเจาหนาทของรฐผรบบ าเหนจบ านาญ

ตามพระราชบญญตบตรประจ าตวเจาหนาทของรฐ พ.ศ.2542

2. สมาชกสภาเขต สมาชกสภากรงเทพมหานคร หรอผวาราชการ

กรงเทพมหานคร

3. หวหนาสถานศกษาทผขอกยมศกษาอย

เบอรโทรศพทนกศกษา

ส าหรบผรบรองลงนาม กยศ.102

7

หนงสอแสดงความคดเหนของอาจารยแนะแนว/อาจารยทปรกษา

วนท....12......เดอน....มถนายน..........พ.ศ...2563.........

ขาพเจา........นายอรณลกษณ รตนพนธ.................................ต าแหนง........อาจารยทปรกษา......................................... ท าการสอนประจ าภาคชน/ภาควชา/สาขา.......มธยมศกษาปท 6............................................................................................... คณะ.....................................-........................................สถานทท าการสอน.......................โรงเรยนโกสมพวทยา............................ เปนอาจารยแนะแนว/อาจารยทปรกษาของ.........ทศนย สงหลอ............................................................................................... นกเรยน/นกศกษา ชนปท.......6..........ภาควชา/สาขาวชา.........................................-.................................................................... คณะ.............................-...............................................สถานทท าการสอน..................................-................................................... ความเหนของอาจารยแนะแนว/อาจารยทปรกษา........................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................

ลงชอ......................................................

(.......................................................)

ต าแหนง.................................................

ส าหรบอาจารยทคดเลอกคณสมบตลงนาม กยศ.103

8

เอกสารทตองแนบมาดวย - ส าเนาบตรประชาชนผก,ส าเนาบตรประชาชนมารดาพรอมเซนส าเนาถกตอง (ตรวจเชควนหมดอายของ

บตรประชาชน) - ส าเนาทะเบยนบานผก,ส าเนาทะเบยนบานมารดาพรอมเซนส าเนาถกตอง (ทะเบยนค าน าหนานามจะตอง

เปนนายหรอนางสาวเทานนถายงเปนเดกชายหรอเดกหญงใหรบไปเปลยนทอ าเภอ) - ส าเนาใบจดทะเบยนหยา พรอมเซนส าเนาถกตอง (ใหนกศกษาเซนส าเนาถกตอง) ถาบดามารดาไมไดจด

ทะเบยนหยาใหผใหญบานเซนรบรองการแยกกนอย แบบฟอรมโหลดจากเวบกองพฒนานกศกษามหาวทยาลยราชภฏก าแพงเพชร

- ถามารดาท างานประจ าจะตองมสลปเงนเดอนหรอใบรบรองเงนเดอนแนบมาดวย เชน พนกงานบรษท ลกจางในหนวยงานของรฐ

- ใบแสดงผลการเรยน - หนงสอแสดงความคดเหนของอาจารยแนะแนว/อาจารยทปรกษาใหอาจารยจาก รร.เดมเขยนแสดง

ความคดเหน (นกศกษายงไมตองเอาไปใหอาจารยเซนเนองจากตดสถานการณโควด 19 ใหรอสถานการณคลคลายกอน)

- รายไดมารดาจะตองไมเกน 360,000 บาท/ป - รายไดมารดาในหนาท 2 จะตองตรงกนกบรายไดในหนงสอรบรองรายไดครอบครว - ในหนา 2 ใหใสขอมลเฉพาะคนทนกศกษาอยดวยเทานน เชน บดาและมารดาหยากนนกศกษาอาศยอยกบ

มารดาใหใสขอมลของมารดาผเดยวของบดาไมตองใส - ใหใชปากกาน าเงนเทานน - หามเขยนผด หามเขยนย า และหามใชน ายาลบค าผดเดดขาด

9

ตวอยางการเซนส าเนาถกตอง

10

ตวอยางทะเบยนบาน

ค าน าหนาตองเปนนายหรอนางสาวเทานน