กยศ.มฟล.03

แบบค ำขอกยมเงน

บนทกกำรตรวจสอบเอกสำรกำรกยมเงน กองทนเงนใหกยมเพอกำรศกษำ (กยศ.) มหำวทยำลยแมฟำหลวง ประจ ำปกำรศกษำ.................

ชอ-สกลของผขอกยมเงน (นาย/นางสาว)............................................................................................................................ นกศกษาส านกวชา....................................................................สาขา ................................................................................. หลกสตร...............ป ชนปท.................................รหสประจ าตวนกศกษา........................................................................ โทรศพท (มอถอ) ...........................................................Email Address………………………..………………………..

รำยกำรเอกสำร/หลกฐำน ทใชประกอบกำรพจำรณำกยมเงนจำกกองทนเงนใหกยมเพอกำรศกษำ

1. แบบค าขอกยมเงน (กยศ.101) 2. แบบค าขอกยมเงนทพมพจากระบบ e-studentloan ท www.studentloan.or.th * 3. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนและส าเนาทะเบยนบานของผกยม (ถายใหอยในหนาเดยวกน) 4. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนและส าเนาทะเบยนบานของบดา (ถายใหอยในหนาเดยวกน) 5. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนและส าเนาทะเบยนบานของมารดา ( ถายใหอยในหนาเดยวกน) 6. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนและส าเนาทะเบยนบานของผปกครอง(กรณไมมบดาและมารดา) (ถายใหอยในหนาเดยวกน) 7. หนงสอรบรองรายไดของครอบครว และ/หรอหนงสอรบรองเงนเดอน ของบดา/ มารดา หรอผปกครอง/ ผอปการะ

7.1 กรณบดา/มารดา หรอผปกครอง ประกอบอาชพ รบราชการ/บรษทหางราน/รฐวสาหกจ หรอธนาคาร ตองใชหนงสอรบรองเงนเดอน ทออกใหโดยตนสงกด 7.2 กรณบดา/มารดา หรอผปกครอง ประกอบอาชพอสระ เชน ท านา ท าไร หรอคาขาย ขอใหใชแบบฟอรม หนงสอรบรองรำยไดของครอบครว ( กยศ.102) (ตำมทแนบในใบสมครน) 8. ส าเนาบตรขาราชการผรบรองรายได กรณใชแบบฟอรมหนงสอรบรองรำยไดของครอบครว (กยศ.102)

9. แผนผงทอยอาศยตามทะเบยนบานของบดา/มารดา (พรอมภาพถายบานผขอกยม ตดลงในแบบฟอรมทก าหนด) (กยศ.มฟล.06) 10.เหตผลและความจ าเปนในการขอกยมเงนกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา (กยศ.มฟล.07) 11.ใบแสดงผลการเรยน (นกศกษารนพ พมพจากระบบ reg.mfu.ac.th / นกศกษาใหม ใชส าเนาใบ ปพ.1 ) 12.ส าเนาใบมรณบตรของบดา/มารดา (กรณบดา/มารดาเสยชวต), ส าเนาทะเบยนหยา (กรณบดา/มารดาหยาราง) 13 หนงสอรบรองสถานภาพครอบครว (กรณบดา/มารดาแยกทางกนโดยไมไดจดทะเบยนสมรส/ขาดการตดตอ) (กยศ.มฟล.08)

14. หนงสอรบรองความเปนผอปการะทมใชบดา/มารดา (กรณนกศกษาอยในความอปการะของบคคลอนทมใชบดามารดา)(กยศ.มฟล.09) 15. แบบบนทกการเขารวมโครงการทมงจตอาสา (อยางนอย 36 ชวโมง) เฉพำะนกศกษำชนปท 2 ขนไป ใหสงเอกสำรเพมเตมดงน

16.ใบแสดงระเบยนประวต (พมพจากระบบ reg.mfu.ac.th ) 17.หนงสอแสดงความคดเหนของอาจารยทปรกษา (กยศ.103)

หมำยเหต 1.มหาวทยาลยจะรบพจารณาผกยมทสงเอกสารครบถวนเทานน

เฉพำะเจำหนำท ไดรบเอกสาร ครบ ไมครบ ขาด........................................................รายการ ดงน

............................................................................................................................. .........................................

............................................................................................................................. .........................................

ลงชอ................................................................ผรบเอกสาร วนท...................................................................

ส ำหรบผกยมรำยใหม

กยศ. 101-1

แบบค ำขอกยมเงน กองทนเงนใหกยมเพอกำรศกษำ ประจ ำปกำรศกษำ ................ มหำวทยำลยแมฟำหลวง

โปรดกรอกขอควำมดวยตวบรรจงหรอพมพ

1. ชอ นาย/นาง/นางสาว..................................................................................วนเดอนปเกด.............................อาย..............ป สญชาต.............................เชอชาต............................เลขทบตรประจ าตวประชาชน ............................................................ นกเรยน/นกศกษาระดบ...................................ชนปท.....................ส านกวชา...................................................................... คะแนนเฉลยสะสม...................รหสประจ าตวนกศกษา............................ชออาจารยทปรกษา............................................ 2. ภมล าเนาเดม เลขท .....................หมท................ ตรอก/ซอย ...........................................ถนน .......................................... ต าบล/แขวง .................................................... อ าเภอ/เขต …………………………………จงหวด ................................... รหสไปรษณย ……………………..โทรศพท ............................................... 3. ทอยปจจบน เลขท .....................หมท................ ตรอก/ซอย ...........................................ถนน .......................................... ต าบล/แขวง .................................................... อ าเภอ/เขต …………………………………จงหวด ................................ รหสไปรษณย ……………………..โทรศพท ...............................................

4. จบการศกษาขนสงสดระดบ............................................................................สาขา............................................................. สถานศกษา......................................................................................................ปการศกษา................................................... 5. เคยไดรบทนการศกษา ปการศกษา ประเภท ชอทนการศกษา จ านวนเงน

ไมเคยไดรบทนการศกษา 6. เคยกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ครงท ปการศกษา ระดบการศกษา ชนปท สถานศกษา วงเงนก

ไมเคยกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ตดรปถาย ของผยน ค าขอกเงน

กยศ. 101-2

7. บดาขาพเจาชอ............................................................................... ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย....................ป เลขทบตรประจ าตวประชาชน .............................................................................................................................................. จบการศกษาขนสงสด...............................................................จากสถานศกษา.................................................................... อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง ................................................................................................ หนาท ........................................................................................................................................................ คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน ลกษณะสนคา ............................................................................................................................................ รบจาง (ระบงานใหชดเจน)....................................................................................................................... เกษตรกร ประเภท .................................................................................................................................... โดย เปนเจาของทดน รวม.....................ไร เชาทรวม.......................ไร รายไดปละ.........................................บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบน เลขท......................หมท.............ตรอก/ซอย...............................................ถนน............................................. ต าบล/แขวง......................................................อ าเภอ/เขต................................................จงหวด......................................... รหสไปรษณย...................................โทรศพท....................................................

8. มารดาขาพเจาชอ............................................................................ ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย....................ป เลขทบตรประจ าตวประชาชน .............................................................................................................................................. จบการศกษาขนสงสด................................................................จากสถานศกษา................................................................... อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง ................................................................................................ หนาท ........................................................................................................................................................ คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน ลกษณะสนคา ........................................................................................................................................... รบจาง (ระบงานใหชดเจน)....................................................................................................................... เกษตรกร ประเภท .................................................................................................................................... โดย เปนเจาของทดน รวม.....................ไร เชาทรวม.......................ไร รายไดปละ.........................................บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบน เลขท......................หมท.............ตรอก/ซอย...............................................ถนน............................................. ต าบล/แขวง......................................................อ าเภอ/เขต................................................จงหวด......................................... รหสไปรษณย...................................โทรศพท....................................................

9. สถานภาพสมรสของบดามารดา อยดวยกน หยา แยกกนอยตามอาชพ อน ๆ ระบ....................................................................................................................................................................

กยศ. 101-3

10. พนองรวมบดามารดา รวมผขอกยม ม................คน ชาย...............คน หญง................คน ขาพเจาเปนคนท.................... พนองก าลงศกษาอยรวม...................คน คอ

คนท เพศ อาย ชนป สถานศกษา

11. พนองทประกอบอาชพแลวรวม...................คน คอ

คนท เพศ อาย วฒการศกษา สถานทท างาน รายไดเดอนละ

12. คสมรสขาพเจา(ถาม) ชอ.................................................................... ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย..............ป เลขทบตรประจ าตวประชาชน ............................................................................................................................................ จบการศกษาขนสงสด................................................................จากสถานศกษา................................................................. อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง ................................................................................................ หนาท ........................................................................................................................................................ คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน ลกษณะสนคา ............................................................................................................................................ รบจาง (ระบงานใหชดเจน)....................................................................................................................... เกษตรกร ประเภท .................................................................................................................................... โดย เปนเจาของทดน รวม..................ไร เชาทรวม....................ไร รายไดปละ.........................................บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบน เลขท......................หมท.............ตรอก/ซอย..............................................ถนน............................................. ต าบล/แขวง......................................................อ าเภอ/เขต...............................................จงหวด......................................... รหสไปรษณย...................................โทรศพท.................................................... 13. ขาพเจาไดรบคาใชจายเดอนละ............................................บาท (นอกเหนอจากคาเลาเรยน) 14. ขาพเจาไดรบการอปการะดานการเงนจาก............................................................................................................................ เลขทบตรประจ าตวประชาชน ............................................................................................................................................ มความสมพนธกบขาพเจาโดยเปน......................................................................................................................................

กยศ. 101-4

15. ผปกครอง (กรณไมใชบดา มารดา หรอพนองรวมบดามารดา หรอคสมรส) ชอ........................................................สกล..................................................เกยวของกบขาพเจาโดยเปน.......................... เลขทบตรประจ าตวประชาชน ............................................................................................................................................ จบการศกษาขนสงสด................................................................จากสถานศกษา................................................................. อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง ................................................................................................ หนาท ........................................................................................................................................................ คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน ลกษณะสนคา ............................................................................................................................................ รบจาง (ระบงานใหชดเจน)....................................................................................................................... เกษตรกร ประเภท .................................................................................................................................... โดย เปนเจาของทดน รวม..................ไร เชาทรวม....................ไร อนๆ (ใหระบ ......................................................................................) รายไดปละ.........................................บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบน เลขท......................หมท.............ตรอก/ซอย..............................................ถนน............................................. ต าบล/แขวง......................................................อ าเภอ/เขต...............................................จงหวด......................................... รหสไปรษณย...................................โทรศพท.................................................... 16. ขาพเจามความประสงคจะขอกยมเงนเพอใชในการศกษาจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา 16.1 เงนกยมทจายเขาบญชของสถานศกษา ไดแก คาเลาเรยนและคาใชจายทเกยวเนองกบการศกษา* หนวย : บาท

ภาคเรยนท 1 ภาคเรยนท 2 รวม 16.1.1 คาเลาเรยนตามทสถานศกษาเรยกเกบ 16.1.2 คาใชจายเกยวเนองกบการศกษาตามท สถานศกษาเรยกเกบ

16.1 รวม 16.2 เงนกยมทจายเขาบญชของนกเรยน/นกศกษา ไดแก คาครองชพ (คาทพกและคาใชจายสวนตว) โดยใหกตามวงเงนทก าหนดไว ในแตละรายและในแตละระดบการศกษา* 16.2.1 คาครองชพ เดอนละ .....2,200..................... บาท เปนเวลา................................เดอน

16.1 และ 16.2 รวมเปนเงนทงสน (บาท)

หากขาพเจาไดรบการพจารณาใหกยมเงนเพอการศกษา ขาพเจามความประสงคเบกจายเงนจาก ธนาคารกรงไทย จ ากด (มหาชน) สาขา............................................................จงหวด..................................................... ธนาคารอสลามแหงประเทศไทย สาขา............................................................จงหวด..................................................... ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความทงหมดนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรอง ขอความอนเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบตอความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา พรอมน ขาพเจาไดแนบเอกสารตาง ๆ เพอประกอบการพจารณาแลว จ านวน.............................รายการ

ลงชอ........................................................................ (.......................................................................) วนท............เดอน..............................พ.ศ. ................ *ตำมทระบไวในประกำศคณะกรรมกำรกองทนเงนใหกยมเพอกำรศกษำ เรอง ก ำหนดขอบเขตกำรใหกยมเงนเพอกำรศกษำประจ ำปกำรศกษำนน ๆ

กยศ. 102-1

หนงสอรบรองรำยไดของครอบครวผขอก

วนท ...........เดอน ...........................พ.ศ................

ขาพเจา ...................................................................................... ต าแหนง ......................................................................... สถานทท างาน ..............................................................................................เลขท .................................หมท ................................. ตรอก/ซอย ......................................ถนน ......................................................ต าบล/แขวง ............................................................... อ าเภอ/เขต ...................................จงหวด .........................................รหสไปรษณย ..................โทรศพท ....................................... ขอรบรองวา นกศกษา ชอ นาย/นาง/นางสาว................................................................................................................................... บดา ชอ ............................................................................................. � ยงมชวตอย � ถงแกกรรม (แนบใบมรณบตร) ประกอบอาชพ ...........................................ต าแหนง..........................................สถานทท างาน ....................................................... เลขท ...................... หมท..................ตรอก/ซอย................................................ถนน....................................................................... ต าบล/แขวง .............................................อ าเภอ/เขต..............................................จงหวด............................................................... รหสไปรษณย.......................โทรศพท...................................................................มรำยไดปละ.............................................บำท มารดา ชอ ......................................................................................... � ยงมชวตอย � ถงแกกรรม (แนบใบมรณบตร) ประกอบอาชพ ...........................................ต าแหนง....................................สถานทท างาน ............................................................ เลขท ...................... หมท..................ตรอก/ซอย...........................................ถนน........................................................................... ต าบล/แขวง ..........................................อ าเภอ/เขต...............................................จงหวด................................................................ รหสไปรษณย.......................โทรศพท..........................................................มรำยไดปละ......................................................บำท ผปกครอง (ทมใชบดา–มารดา) ชอ................................................................� ถงแกกรรม � ยงมชวตอย ประกอบอาชพ ...........................................ต าแหนง........................................สถานทท างาน ...................................................... เลขท ...................... หมท..................ตรอก/ซอย...........................................ถนน........................................................................ ต าบล/แขวง ..........................................อ าเภอ/เขต..............................................จงหวด............................................................... รหสไปรษณย.......................โทรศพท........................................................มรำยไดปละ.....................................................บำท

ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรอง ขอความอนเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบตอความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ลงชอ ....................................................................... (.....................................................................)

ต าแหนง ...................................................................

หมำยเหต

1. การรบรองรายไดของครอบครวผขอก ใหบคคลดงตอไปนเปนผรบรอง (ขอใดขอหนง) 1.1) เจาหนาทของรฐ "เจาหนาทของรฐ" หมายความวา

(1) ขาราชการการเมอง (2) ขาราชการกรงเทพมหานคร

กยศ. 102-2

(3) ขาราชการคร

(4) ขาราชการต ารวจ (5) ขาราชการทหาร

(6) ขาราชการฝายตลาการ (7) ขาราชการฝายรฐสภา (8) ขาราชการฝายอยการ (9) ขาราชการพลเรอน (10) ขาราชการพลเรอนในมหาวทยาลย (11) สมาชกสภาผแทนราษฎรและสมาชกวฒสภา (12) สมาชกสภาทองถนและหรอผบรหารทองถน (13) ขาราชการหรอพนกงานขององคกรปกครองสวนทองถน (14) ก านน ผใหญบาน แพทยประจ าต าบล สารวตรก านน และผชวยผใหญบาน (15) เจาหนาทหรอพนกงานของรฐวสาหกจ องคกรของรฐ หรอองคการมหาชน (16) ขาราชการ พนกงาน หรอเจาหนาทอนซงมพระราชกฤษฎกาก าหนดใหเปนเจาหนาทของรฐตาม พระราชบญญตน

2) เจาหนาทของรฐผรบบ าเหนจบ านาญ "เจาหนาทของรฐผรบบ าเหนจบ านาญ" หมายความวา เจาหนาทของรฐ ซงออกจากราชการหรอพนจากต าแหนง โดยมสทธไดรบบ าเหนจบ านาญ 3) สมาชกสภาเขต สมาชกสภากรงเทพมหานคร/ผวาราชการกรงเทพมหานคร 4) หวหนาสถานศกษาทผขอกยมศกษาอย

2. ผรบรองรายไดตองเขยนขอความดวยลายมอตนเองทงฉบบ ไมมการขด ลบ ขด ฆา หากเขยนผด ตองมลายเซนผ รบรองรายไดเซนก ากบ หามใชน ายาลบค าผด 3. แนบส าเนาบตรประจ าตวขาราชการ/บตรประจ าตวเจาหนาทรฐ ผรบรองรายไดครอบครว จ านวน 1 ฉบบ พรอม รบรองส าเนาถกตองดวยลายมอของผรบรองรายไดฯ

กยศ. มฟล. 06 - 1

แผนผงทอยอำศยตำมทะเบยนบำนของบดำ/มำรดำผขอกยม

นาย/นางสาว....................................................................................รหสนกศกษา.................................................................. บานเลขท.......................หมท...........ซอย...................................ถนน........................................ต าบล................................... อ าเภอ...............................................จงหวด...........................................หมายเลขโทรศพท...................................................

หมำยเหต: ใหใชปากกาวาดแผนผงจากสถานทส าคญของจงหวด อ าเภอ หรอต าบล มายงทอยอาศยของนกศกษา โปรดแจงระยะทางของถนนทกสาย จากจดส าคญมายงทอยอาศยของนกศกษาดวย

กยศ. มฟล. 06 - 2

ภำพถำยบำนนกศกษำผขอกยมเงนกองทนเงนใหกยมเพอกำรศกษำ 1. ภาพถายภายนอกบาน

เหนตวบานชดเจน (กรณบาน 2 ชน ตองเหนทง 2 ชน) ทากาวตดลงกระดาษใหเรยบรอย

2. ภาพถายภายในบาน

เหนสภาพภายในของบานอยางชดเจน ทากาวตดลงกระดาษใหเรยบรอย

ขอรบรองวาเปนบานพกอาศยของ(นาย/นางสาว)............................................................................................ ตงอย ณ บานเลขท..............หมท..........ซอย...............................ถนน...................................ต าบล................................. อ าเภอ........................................จงหวด.................................................จรง

ลงชอ......................................................ผรบรอง (.................................................................)

ต าแหนง................................................................ หมายเลขโทรศพท.................................................

หมายเหต: 1.รบรองภาพถายบานโดย ก านน/ผใหญบาน/ประธานชมชน/สมาชกสภาเทศบาล/ขาราชการ หรอบคคลทรบรองรายไดของครอบครวผขอกยมฯ

2.แนบส าเนาบตรประจ าต าแหนงผรบรองภาพถายบาน จ านวน 1 ฉบบ (รบรองส าเนาถกตอง)

กยศ. มฟล. 07

ควำมจ ำเปนในกำรขอกยมเงนกองทนเงนใหกยมเพอกำรศกษำ(กยศ.) ประจ ำปกำรศกษำ..................

ชอ – สกล(นาย/นางสาว)...................................................................รหสประจ าตวนกศกษา.............................. นกศกษาส านกวชา.............................................................สาขาวชา................................................................... ใหเขยนบรรยายสภาพครอบครวความเปนอย โดยครอบคลมตามหวขอตงตอไปน

- ปญหาในชวตครอบครว/สภาพครอบครว - ปญหาดานสขภาพของนกศกษา/ผปกครอง - ปญหาดานการเงนและรายไดของครอบครว และเหตผลอนๆ

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

ลงชอ.....................................................ผขอกยม (.................................................................) วนท.........../.........................../...................

กยศ. มฟล. 08

หนงสอรบรองสถำนภำพครอบครวผขอก

วนท ...........เดอน ...........................พ.ศ................

ขาพเจา ................................................................................. ต าแหนง ................................................................. สถานทท างาน ..........................................................................................เลขท ...............................หมท .......................... ตรอก/ซอย ......................................ถนน .................................................ต าบล/แขวง ....................................................... อ าเภอ/เขต ...................................จงหวด .........................................รหสไปรษณย ..................โทรศพท .......................... ขอรบรองวา นกศกษา ชอ นาย/นาง/นางสาว............................................................................................ ม บดา ชอ.............................................................................................................................. ม มารดา ชอ.......................................................................................................................... มสถานภาพ ดงน แยกทางกนโดยไมไดจดทะเบยนสมรส ขาดการตดตอ(โปรดระบ)............................................................................ อนๆ (โปรดระบ).......................................................................................... โดยนกศกษาไดอยในความปกครองของ นาย/นาง/นางสาว..............................................................เกยวของเปน............. ประกอบอาชพ ...........................................ต าแหนง....................................สถานทท างาน ................................................ เลขท ...................... หมท..................ตรอก/ซอย...........................................ถนน............................................................... ต าบล/แขวง ..........................................อ าเภอ/เขต...........................................จงหวด........................................................ รหสไปรษณย.......................โทรศพท..................................................มรำยไดปละ.............................................บำท ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ หากปรากฏภายหลงวาไดรบรองขอความเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบตอความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนใหกยมเพอการศกษาทกประการ

ลงชอ ....................................................................... (.....................................................................)

ต าแหนง ...................................................................

หมำยเหต 1. การรบรองสถานภาพครอบครว ของผกยมใหบคคลดงตอไปนเปนผรบรอง 1.1 ขาราชการผด ารงต าแหนงระดบ 5 ขนไป หรอ ต าแหนงเทยบเทา หรอ 1.2 ผบรหารสถาบนการศกษา หรอ 1.3 ผปกครองทองถนระดบผใหญบานขนไป ไมรบพจำรณำผรบรองทนอกเหนอจำกทก ำหนด 2. ผรบรองตองเขยนขอควำมดวยลำยมอตนเองทงฉบบ ไมมการขด ลบ ขด ฆา หากเขยนผด ตองมลายเซนผรบรองเซนก ากบ หามใชน ายาลบค าผด 3. แบบส าเนาบตรประจ าตวขาราชการของผรบรอง

(* หำกมเอกสำรทำงรำชกำรยนยนสถำนภำพครอบครวแลว เชน ใบหยำ นกศกษำไมตองท ำหนงสอฉบบน*)

กยศ. มฟล. 09

หนงสอรบรองควำมเปนผอปกำระทมใชบดำ/มำรดำ (ใชกรณบดำ/มำรดำไมอปกำระโดยสนเชง)

วนท..........เดอน..............................พ.ศ................

ขาพเจา.......................................................................................ต าแหนง............................................................................... สถานทท างาน.................................................................................................................เลขท....................................หมท................... ตรอก/ซอย.....................................................ถนน..................................................ต าบล/แขวง........................................................... อ าเภอ/เขต.........................................จงหวด..........................................รหสไปรษณย..........................โทรศพท................................ 1. ขอรบรองวานาย...............................................................ซงเปนบดาของนาย/นางสาว.................................................................... ประกอบอาชพ................................................................สถานทท างาน............................................................................................ เลขท.............หมท........... ตรอก/ซอย....................................ถนน.........................................ต าบล/แขวง....................................... อ าเภอ/เขต......................................จงหวด............................................รหสไปรษณย.........................โทรศพท.............................. มรายไดปละ...................................บาท มไดอปกำระเลยงด นำย/นำงสำว.............................................................................................ตงแต ป พ.ศ.................................... เนองจำก........................................................................................................................................................................................... 2. ขอรบรองวานาง...............................................................ซงเปนมารดาของนาย/นางสาว............................................................... ประกอบอาชพ..................................................................สถานทท างาน......................................................................................... เลขท.............หมท........... ตรอก/ซอย..................................ถนน...........................................ต าบล/แขวง...................................... อ าเภอ/เขต......................................จงหวด............................................รหสไปรษณย.........................โทรศพท............................. มรายไดปละ...................................บาท มไดอปกำระเลยงด นำย/นำงสำว.................................................................................................ตงแต ป พ.ศ................................. เนองจำก............................................................................................................................................................................................ ปจจบน นาย/นางสาว.................................................................................................................................อยในความอปการะของ นาย/นาง/นางสาว..........................................................เกยวของเปน......................................ของนกศกษา ตงแตป พ.ศ................

ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรองขอความ อนเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบตอความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ลงชอ........................................................................... (...........................................................................)

ต าแหนง........................................................................... หมำยเหต 1. การรบรองความเปนผอปการะทมใชบดา/มารดา ใหบคคลดงตอไปนเปนผรบรอง 1.1 ขาราชการผด ารงต าแหนงระดบ 5 ขนไป หรอ ต าแหนงเทยบเทา หรอ 1.2 ผบรหารสถาบนการศกษา หรอ 1.3 ผปกครองทองถนระดบผใหญบานขนไป ไมรบพจำรณำผรบรองทนอกเหนอจำกทก ำหนด 2. ผรบรองตองเขยนขอควำมดวยลำยมอตนเองทงฉบบ ไมมการขด ลบ ขด ฆา หากเขยนผด ตองมลายเซนผรบรองเซนก ากบ

หามใชน ายาลบค าผด 3. แบบส าเนาบตรประจ าตวขาราชการของผรบรอง

กยศ.มฟล.11

แบบบนทกการเขารวมโครงการทมงจตอาสา

มหาวทยาลยแมฟาหลวง

ปการศกษา ................................................. ภาคเรยนท ...............................

จ านวนรวมชวโมงจตอาสา.......................................................................ชวโมง

ชอ ............................................................... ชนปท......................................

รหสนกศกษา.................................................................................................

ส านกวชา......................................................................................................

สาขาวชา.......................................................................................................

ขาพเจาขอรบรองวา ขาพเจาไดเขารวมกจกรรมจตอาสาทเปนประโยชนตอสวนรวมจรง รายละเอยด

ตามเอกสารแนบ

ลงชอ.................................... ผกยม

(....................................)

วนท......เดอน..............พ.ศ.........

ความคดเหนอาจารยทปรกษา

.....................................................................................................................................

................................................................................................................................................

........................................................................................................................................ ........

ลงชอ....................................... อาจารยทปรกษา

(.......................................)

วนท......เดอน....................พ.ศ.........

กยศ.มฟล.12

บนทกการเขารวมโครงการ/กจกรรม ทมงจตอาสา ปการศกษา ..................... ภาคเรยนท ...................

ลงชอ......................................................(ผกยม)

(.......................................................)

วน............เดอน..........................พ.ศ..............

ชอ

โครงการ /กจกรรม

จตอาสา

สถานท

ด าเนนโครงการ /

กจกรรม

วน / เดอน /

ป

เวลา จ านวน

ชวโมง

(รวม) /วน

ลกษณะของกจกรรมท

ด าเนนการจรง

(โดยละเอยด)

ลายมอชอ

ผควบคมงาน/ผรบผดชอบ

โครงการ

ลายมอชอ

หวหนาหนวยงาน/ผรบผดชอบ

ลงชอ....................................

(.........................................)

โทรศพท...............................

ลงชอ.......................................

(...........................................)

โทรศพท..................................

ลงชอ....................................

(.........................................)

โทรศพท...............................

ลงชอ.......................................

(...........................................)

โทรศพท.................................

ลงชอ....................................

(.........................................)

โทรศพท...............................

ลงชอ.......................................

(...........................................)

โทรศพท..................................

ลงชอ....................................

(.........................................)

โทรศพท...............................

ลงชอ.......................................

(...........................................)

โทรศพท.................................