23
หัวข้อ Risk Title สาหรับระบุใน Risk Register

หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

  • Upload
    others

  • View
    2

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

หวขอ Risk Title

ส าหรบระบใน Risk Register

Page 2: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน
Page 3: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

สารบญ

Clinical ความเสยงดานคลนก

Patient Safety Goal

CPS : Safe Surgery 2

CPI : Infection Prevention and Control 3

CPM : Medication & Blood Safety 3

CPP : Patient Care process 4

CPL : Line, Tube & Catheter and Laboratory 6

CPE : Emergency Response 6

Other 7

Specific Clinical Risk

CSG : Gynecology & Obstetrics diseases and procedure 7

CSS : Surgical diseases and procedure 8

CSM : Medical diseases and procedure 9

CSP : Pediatric diseases and procedure 10

CSO : Orthopedic diseases and procedure 10

CSE : Eye Ear Nose Throat diseases and procedure 11

CSD : Dental diseases and procedure 11

Page 4: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

General ความเสยงทวไป

Personnel Safety Goals

GPS : Social media and Communication 14

GPI : Infection and Exposure 14

GPM : Mental Health and Mediation 14

GPP : Process of work 15

GPL : Lane(Traffic)and Legal Issues 16

GPE : Environment and working Conditions 16

GPO : Other 17

Organization Safety Goals

GOS : Strategy, Structure, Security 17

GOI : Information Technology&Communication, Internal control&Inventory 17

GOM: Manpower, Management 18

GOP : Policy, Process of work&Operation 18

GOL : Licensed & Professional certificate 19

GOP : Environment 19

Page 5: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

1

Clinical : ความเสยงดานคลนก C : Clinical : ความเสยงดานคลนก

1.Patient Safety Goal 2.Specific Clinical Risk

S: Safe Surgery G: Gynecology & Obstetrics

diseases and procedure I: Infection Prevention and

Control S: Surgical diseases and

procedure

M: Medication & Blood Safety M: Medical diseases and

procedure

P: Patient Care Process P: Pediatric diseases and

procedure L: Line, Tube & Catheter and

Laboratory O: Orthopedic diseases and

procedure

E: Emergency Response E: Eye, Ear, Nose, Throat diseases and procedure

O: Other (อนๆ ซงไมสามารถจดเขา SIMPLE ได)

D: Dental diseases and procedure

Page 6: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

2

CPS101 ผาตดผดต าแหนง ผดขาง (Surgery or other invasive procedure performed on the wrong

body part)*

CPS102 ผาตดผดคน (Surgery or other invasive procedure performed on the wrong patient)*

CPS103 ผาตดผดชนด (Wrong surgical or other invasive procedure performed on a patient)*

CPS104 การมอปกรณหรอสงตกคางอนใดในรางกายผปวย (Unintended retention of foreign object

in a patient after surgery or other procedure)***

CPS105 Wrong implant/prosthetic***

CPS106 บาดเจบอวยวะขางเคยงระหวางผาตด (Internal organ injury or Accidental puncture or

laceration)**

CPS107 Perioperative hemorrhage or hematoma**

CPS108 ภาวะแทรกซอนอนๆ ของผปวยระหวางการผาตดทปองกนได

CPS109 ผาตดซ าโดยไมไดวางแผน

CPS110 ความคลาดเคลอนของการสงและ/หรอผลชนเนอหรอสงสงตรวจอนใดในกระบวนการผาตด

CPS111 Intraoperative or immediately postoperative/post procedure death in an ASA PS I

patient*

CPS112 SSI: Surgical Site Infection

CPS113 Postoperative Acute Kidney Injury Requiring Dialysis**

CPS114 Postoperative Hip Fracture**

CPS115 Postoperative Respiratory failure**

CPS116 Postoperative Sepsis**

CPS117 Postoperative Wound dehiscence**

CPS118 ภาวะแทรกซอนอนๆ ของผปวยหลงการผาตดทปองกนได

CPS119 เกดภาวะ Venous Thromboembolism (VTE) หลงผาตด

CPS201 เกดภาวะแทรกซอนทเกยวของกบการระงบความรสก

CPS202 ภาวะหวใจหยดเตนระหวางผาตดในผปวย ASA PS I, II

CPS203 ใสทอหายใจซ าภายใน 2 ชวโมงหลงการถอดทอหายใจ(re-intubation within 2 hrs. after ex-

tubation)

C P S Clinical Patient Safe Surgery

Page 7: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

3 CPS301 เกดความไมปลอดภยของสงแวดลอมในหองผาตดทสงผลตอความปลอดภยของผปวย

CPS302 ไฟฟาส ารองไมท างานภายในระยะเวลาทก าหนดเมอไฟดบระหวางผาตด

CPS303 เครองมอ-อปกรณส าหรบการผาตดไมพรอมใชงาน

CPS304 เกดภาวะแทรกซอนจากเครองมอและหรออปกรณทเกยวกบการผาตด เชนเครองจไฟฟา

CPS305 การไมปฏบตตามขนตอนกระบวนการดแลผปวยทมารบการผาตด

CPS306 การเลอนการผาตดทไมเรงดวนจากสาเหตความไมพรอมหรอการประเมนไมครบถวนของทม

CPS307 การเปดเผยความลบของผปวย หรอกระท าอนใดอนโดยไมค านงถงศกดศร ความเปนมนษย

และสทธผปวย

C P I Clinical Patient Infection Prevention and Control

CPI101 ไมลางมอ/ ลางไมเหมาะสมกอนท ากจกรรมกบผปวย

CPI201 CAUTI: Catheter Associated Urinary Tract Infection

CPI202 VAP: Ventilator-Associated Pneumonia

CPI203 CLABSI: Central Line-Associated Bloodstream Infection

CPI204 การไมปฏบตตามแนวทางปองกนการแพรกระจายเชอกอโรคในสถานพยาบาล Standard

Precaution (ยกเวนการลางมอ)

CPI301 การเกดระบาดโรคอบตใหม อบตซ า

CPI401 การเกดตดเชอดอยา

C P M Clinical Patient Medication & Blood Safety

CPM101 แพยาซ า

CPM102 ไมม/ ไมปฏบตตาม Guideline ของการใช High Alert Drug

CPM103 ผปวยมภาวะแทรกซอนทปองกนไดจากการไดรบยาความเสยงสง

CPM104 Miss selection of a strong potassium containing solution***

CPM105 แพยา (ยกเวน แพยาซ า)/ ADE: Adverse Drug Events ทมความรนแรงระดบ E ขนไป

CPM106 ไมม/ ไมปฏบตตาม Guideline ของการใช Fatal Drug

CPM107 ผปวยไดรบยาทมคยาปฏกรยารนแรง

Page 8: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

4 CPM201 Medication error : Prescribing

CPM202 Medication error : Transcribing

CPM203 Medication error : Pre-dispensing

CPM204 Medication error : Dispensing

CPM205 Medication error : Administration

CPM206 ไมม/ ไมปฏบตตาม Guideline เกยวกบ Look-Alike Sound-Alike Medication Names

CPM207 ผปวยไดรบยา ในกลม Look-Alike Sound-Alike Medication Names

CPM208 ไมม/ ไมปฏบตตามมาตรฐาน หรอ Guideline ของการใชยา ยกเวน HAD, Fatal drug, Look-Alike

Sound-Alike, Antibiotics

CPM301 ไมม/ ไมปฏบตตาม Guideline เกยวกบ Medication Reconciliation

CPM302 ผปวยไมไดรบยาเดมตอเนองจากไมไดท า Medication Reconciliation

CPM303 ผปวยไดรบยาซ าซอนจากไมไดท า Medication Reconciliation

CPM304 ผปวยไดรบยาทมปฏกรยากนโดยไมไดท า Medication Reconciliation

CPM401 ไมม/ ไมปฏบตตาม Guideline เกยวกบ Rational Drug Use

CPM402 การใชยาปฏชวนะในโรคตดเชอทระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอกเสบเฉยบพลน

ในผปวยนอก

CPM403 การใชยาปฏชวนะในโรคอจจาระรวงเฉยบพลน

CPM404 การใชยาอยางไมสมเหตผล (ยกเวนยาปฏชวนะ)

CPM501 การใหเลอดผดหม (ผดคน)

CPM502 การมปฏกรยาจากการไดรบเลอด (Transfusion reaction)**

C P P Clinical Patient Patient Care Process

CPP101 Patient Identification

CPP201 การรายงานอาการ หรอสอสารขอมลเกยวกบผปวยไมเหมาะสม/ ไมครบถวน

CPP202 การสอสารเพอการสงตรวจหรอการรกษาทางรงสวทยาผดพลาด/ ไมครบถวน

CPP203 การสอสารเพอการสงตรวจทางหองปฏบตการผดพลาด/ ไมครบถวน

CPP204 การสอสารหรอสงตอขอมลการรกษาพยาบาลผปวยผดพลาด เชน ไมสอสาร/ สอสารผด/ สอสารไม

ครบถวน/ สอสารลาชา

Page 9: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

5 CPP205 ไมรายงาน Critical Test Results หรอรายงานลาชา

CPP206 เกดความผดพลาดในการรกษาพยาบาลซงมสาเหตมาจาก Verbal or Telephone Order/

Communication

CPP207 เกดความผดพลาดจากการใชสอในกระบวนการรกษาพยาบาล เชน ใชค ายอ/ ชอยอ/ สญลกษณทไม

เปนสากล

CPP301 Misdiagnosis or delay diagnosis จนเกดความรนแรงระดบ G,H,I

CPP302 (Access & Entry) ผปวยเขาถงหรอไดรบบรการ ผด/ ลาชาไปจากเกณฑ หรอโรคทเปน

CPP303 (Patient Assessment) ผปวยไมไดรบการประเมน/ ประเมนผด/ ประเมนไม ครบถวน ตามเกณฑ

อาการหรอการด าเนนโรค

CPP304 (Planning of Care) ผปวยไมไดรบการวางแผนดแล/ วางแผนไมครอบคลม หรอวางแผนผดไปจาก

พยาธสภาพ/ สภาวะของโรค

CPP305 (Discharge Planning) ผปวยกลมโรคจ าเปนไมไดรบการวางแผนจ าหนาย/วางแผนไมครอบคลม ตาม

เกณฑ หรอประเดน

CPP306 (Patient Care Delivery) ผปวยไดรบการดแลไมครอบคลม/ ไมเชอมโยง/ ไมสอดคลอง ตามเกณฑ

อาการ หรอโรค

CPP307 (Patient Care Delivery) ผปวยไดรบการท าหตถการทมความเสยงใน สถานการณ หรอสถานทไม

เหมาะสม

CPP308 (Patient Care Delivery) ผปวยไดรบอาหารไมเหมาะสมตามความตองการ พนฐาน หรอขอบงช

ของโรค/ การเจบปวย

CPP309 (Information and Empowerment) ผปวย/ ครอบครวไมไดรบขอมลเพอ เสรมพลง หรอไดรบไม

ชดเจน/ ไมตอเนอง/ ไมเหมาะสม กบการรบรหรอมสวนรวม

CPP310 (Information and Empowerment) ขอมลการวนจฉย/ การดแลรกษาของ ผปวยไมไดรบการ

บนทกหรอไดรบการบนทกไมครบถวน ไมชดเจน ไมเชอมโยงตอเนอง

CPP311 (Continuity of Care) ผปวยไดรบการดแลไมตอเนอง/ ไมเชอมโยง/ ไมสอดคลอง กบบรบทและ

สภาวะของโรค

CPP401 ผปวยเกดภาวะแทรกซอนจากกระบวนการพยาบาลซงปองกนได (ยกเวน เกด แผลกดทบ, ตกเตยง)

CPP402 ผปวยพยายามฆาตวตาย

CPP403 ผปวยถกลกพาตว สลบ หรอสญหาย

CPP404 เกดแผลกดทบ

Page 10: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

6 CPP405 ตกเตยง

CPP501 ผปวยไมไดรบ หรอไดรบการบรรเทาอาการปวดไมเหมาะสมกบสภาพอาการ

CPP502 ผปวยมภาวะแทรกซอนหรอเหตการณไมพงประสงคจากการจดการความปวด

CPP503 ผปวย Acute Pain ไมไดรบ หรอไดรบการบรรเทาอาการปวดไมเหมาะสม

CPP504 Chronic Non-Cancer Patients ไดรบการสงใช Opioids ไมเหมาะสม

CPP505 ผปวยมภาวะแทรกซอนหรอเหตการณไมพงประสงคจากการใช opioids ใน การระงบปวดเรอรงท

มใชมะเรง

CPP506 Management for Cancer Pain and Palliative Care ไมเหมาะสม

CPP601 ผปวยทจ าเปนตองสงตอเพอการรกษา ไมไดรบการสงตอหรอสงตอไดในชวงเวลาไมเหมาะสม

CPP602 มภาวะแทรกซอนหรอเหตการณไมพงประสงคทปองกนไดระหวางสงตอ

C P L Clinical Patient Line,Tube & Catheter and Laboratory

CPL101 ทอ เลอนหลดเกด re-intubation

CPL102 Mis-connect, Dis-connect

CPL103 ความคลาดเคลอนการใหสารน าจากการใช Infusion pump

CPL201 ตรวจวเคราะห Lab ผดพลาด (เชน ลาชา/ ผดสงสงตรวจ/ ผดวธการ)

CPL202 สงสงตรวจ ผดชนด/ ผด container/ ไมตรงกบใบสงตรวจ/ ไมเพยงพอหรอม สภาพไมพรอมตรวจ/

ไมครบ

CPL203 เตรยมตรวจ/ ตรวจทางรงสผดพลาด (เชน ผดประเภท/ ผดค าสง/ ผดต าแหนง/ ผดขาง/ ผดเทคนค

การตรวจ)

C P E Clinical Patient Emergency Responce

CPE101 Un-planed Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)

CPE201 Sepsis with death

CPE202 ผปวย Acute Coronary Syndrome ไมไดรบการตรวจรกษาในชวงเวลา Golden period

CPE203 Acute Ischemic Stroke ทใหการรกษาไมทน golden period

CPE204 เกดภาวะแทรกซอนจากการท า Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)

Page 11: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

7 CPE301 PPH with Complicate

CPE302 มารดาเสยชวตจากการคลอด

CPE303 ทารกเสยชวตจากการคลอด

CPE304 ภาวะแทรกซอนจากการคลอดทปองกนไดเกดขนกบมารดา

CPE305 ภาวะแทรกซอนจากการคลอดทปองกนไดเกดขนกบทารก (Birth injury)

CPE306 Severe Birth Asphyxia

CPE401 ผปวยฉกเฉนไมไดรบการตรวจรกษาภายในระยะเวลา 30 นาท

CPE402 Under triage

CPE403 Over triage

CPE404 ผปวยไมรอตรวจ ไมพงพอใจ รองเรยน

CPE405 Delay Diagnosis and Delay treatment ในผปวย ฉกเฉน และผปวย Fast Track

CPE406 ผปวยเสยชวตทหองฉกเฉนระหวางรอการตรวจรกษา

CPE407 Missed Diagnosis

CPE408 Un-planed ICU ในผปวยฉกเฉน/ ผปวยวกฤต

CPE409 ผปวยไดรบการตรวจรกษาในหองฉกเฉนนานมากกวา 2 ชวโมงกอน Admit หรอนานมากกวา 4

ชวโมงกอนการจ าหนายกลบบาน

CPE410 เกดอบตภยหมทใหความชวยเหลอไดไมทนเวลา

CPE411 เกด disaster หรอภาวะฉกเฉนทไมพงประสงคตางๆ ท ER

C P O Clinical Patient Other

CPO101 เรองอนๆ ทไมใช SIMPLE โปรดระบ .............................................................

C S G Clinical Specific Clinical Risk Gynecology & Obstetrics diseases

and procedure CSG101 เกดปญหา in VBAC เชน Uterine rupture/ ตกเลอด

CSG102 เกดปญหาใน Preclampsia (เชน Eclampsia/ HELLP Syndrome/Severe eclampsia/

Abruption/ SE from MgSO4)

CSG103 เกดปญหาใน Pregnancy with GDM (เชน Polyhydramneos/PIH/ Macrosomia/DFIU)

Page 12: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

8 CSG104 เกดปญหาใน Pregnancy with HIV เชน M-F transmission

CSG105 เกดภาวะวกฤตใน Placenta Previa (เชน APH/ PPH)

CSG106 เกดภาวะแทรกซอนใน Amniocentisis (เชน Haemorrhage/ Sepsis/ Fetal loss/ Abort/

Uterine contraction)

CSG107 เกดปญหาใน Premature Contraction (เชน Preterm labour/ SE from Inhibit)

CSG201 เกดปญหาใน Twin (เชน Preterm labour/ PROM/ PPH/ Birth asphysia/ PIH/ Discordant

twin)

CSG301 เกด TOA ใน PID

CSG302 เกดภาวะวกฤต ใน Abort (เชน Embolism/ Shock)

CSG303 เกดภาวะวกฤตใน Ectopic pregnancy (เชน Rupture/ Shock)

CSG304 เกดภาวะวกฤตใน Ovarian tumor (เชน Rupture/ Twist)

CSG305 เกดภาวะแทรกซอนใน CIN (เชน Persistence/ Recurrent/ CA Cervix)

CSG306 เกดภาวะแทรกซอนใน Myoma uteri (เชน Hypermenorrhea/ Infertile/ Urinary

Incontenence)

C S S Clinical Specific Clinical Risk Surgical diseases and procedure

CSS101 ท า Perm-cath insertion แลวเกด Bleeding/ Pneumothorax

CSS102 เกด Bleeding with shock ในโรค Blunt abdominal injury

CSS103 เกด Bowel gangrene ในโรค Hernia

CSS104 เกด Gut obstruction ในโรค Carcinoma of colon

CSS105 เกด Intracranial hemorrhage ในโรค Head injury

CSS106 เกด Rupture ในโรค Acute appendicitis

CSS107 เกด Sepsis ในโรค Acute cholecystitis

CSS108 เกด Sepsis ในโรค Cellulitis

CSS201 เกด Bleeding ใน PCNC

CSS202 เกด Hydro-pneumothorax ใน PCNC

CSS203 เกด Renal pelvis perforation ใน PCNC

Page 13: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

9

C S M Clinical Specific Clinical Risk Medical diseases and procedure

CSM101 เกด Hypoxemia/ Respiratory failure ใน Exacerbation of COPD

CSM102 เกด Hypoxemia/ Respiratory failure ใน Severe asthma

CSM103 เกด Hypoxemia/ Respiratory failure ในโรค Avain influenza

CSM104 เกด Hypoxemia/ Respiratory failure ในโรค H1N1 influenza

CSM105 เกด Hypoxemia/ Respiratory failure ในโรค SARS

CSM106 เกดภาวะ Hypoxemia/ Pneumothorax ในโรค PCP

CSM107 เกดภาวะ Hypoxemia/ Respiratory failure ในโรค TB Lung

CSM201 เกด CHF/ Arrhythmia/ Cardiogenic shock ใน AMI

CSM301 เกดภาวะ Hypokalemia ในโรค Acute/ Chronic Diarrhea

CSM302 เกดภาวะ Hypovolumic Shock ในโรค Acute/ Chronic Diarrhea

CSM303 เกดภาวะ Hypovolumic Shock ในโรค UGI Bleeding

CSM401 เกดภาวะ Brain herniation ในโรค Toxoplasmosis

CSM402 เกดภาวะ Brain herniation ในโรค CVA

CSM403 เกดภาวะ Aspirate pneumonia ในโรค CVA

CSM404 เกดภาวะ IICP ในโรค Cryptococcal meningitis

CSM501 เกด Internal bleeding จากการท า Liver biopsy

CSM502 เกด Pneumothorax จากการท า Bronchoscopy

CSM503 เกด Brain herniation จากการท า Lumbar puncture

CSM504 เกด Gut perforation จากการท า Gastroscopy/ Colonoscopy

CSM601 เกดภาวะ Sepsis/ Malnutrition ใน Steven Johnson Syndrome

CSM602 เกดภาวะ Septic shock ในโรค Acute pyelonephritis

CSM603 เกดภาวะ Septic shock/ Cardiac arrest ใน Sepsis

CSM604 เกดภาวะ Severe acidosis ใน Lactic acidosis

CSM605 เกดภาวะ Shock/ Arrhythmia จากการท า Hemodialysis

CSM606 เกดภาวะแทรกซอนฉกเฉนในโรค DM (เชน Hypoglycemia/ DKA)

CSM607 เกดภาวะแทรกซอนฉกเฉนในโรค Dengue fever (เชน Shock/ Bleeding)

CSM608 เกดภาวะแทรกซอนฉกเฉนในโรค ESRD (เชน Fluid overload/ Hyperkalemia)

Page 14: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

10 CSM609 เกดภาวะแทรกซอนฉกเฉนในโรค HT (เชน CVA/ Encephalopathy)

C S P Clinical Specific Clinical Risk Pediatric diseases and procedure

CSP101 เกด Apnea/ RDS/ BPD/ ROP/ NEC/ Anemia ใน Preterm ท VLBW

CSP102 เกด Hypo-Hyperglycemia ใน Preterm ท VLBW

CSP103 เกด Hypo-Hyperthermia ใน Preterm ท VLBW

CSP104 เกด Hypo-Hyperglycemia/ Polycythemia ใน Macrosomia/LGA/GDM

CSP105 เกด PPHN/ Pneumothorax ใน MAS

CSP201 เกด Acidosis/ Electrolyte Imbalance ในโรค Acute Diarrhea

CSP202 เกด Sepsis/ Emphysema/ IRDS/ Hypoxia ในโรค Pneumonia

CSP203 เกด Shock/ Bleeding/ Pleural effusion ในโรค DHF

C S O Clinical Specific Clinical Risk Orthopedic diseases and procedure

CSO101 กระดกหกใกลขอ/หลงเขาเฝอก 24 ชวโมง แลวเกด Compartment syndrome

CSO102 ดงถวงน าหนกผานกระดก แลวเกดการเปลยนแปลงระบบไหลเวยนเลอดสวนปลาย และระบบ

ประสาท

CSO103 เกดภาวะแทรกซอนในโรค Long bone fracture เชน Chest injury/Abdominal injury/ C-spine

injury/ Fat embolism

CSO104 เกดภาวะแทรกซอนใน Total knee replacement เชน Active blood loss/ spinal shock

CSO105 เกดภาวะแทรกซอนใน Hip replacement เชน Dislocation/ Sciatic nerve injury/

Hematoma/ Fracture

CSO106 เกดภาวะแทรกซอนใน Laminectomy/Discectomy เชน Cauda equina syndrome/ Nerve

root injury

Page 15: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

11

C S E Clinical Specific

Clinical Risk Eye, Ear, Nose, Throat diseases and

procedure CSE101 Iris prolapsed ใน ECCE

CSE102 Rupture posterior capsule ใน ECCE

CSE103 Rupture posterior capsule ใน Phaco with IOL

CSE104 กระจกตาบวม ใน ECCE

CSE105 กระจกตาบวม ใน Phaco with IOL

CSE106 Endophthalmitis ใน ECCE

CSE107 Endophthalmitis ใน Phaco with IOL

CSE108 Endophthamitis ใน Intravitreous

CSE201 เกดภาวะแทรกซอนในการท า Tracheostomy Tube (เชน Subcutaneous Emphysema/

Bleeding/ Pneumothorax/ T-E fistula/ Nerve injury)

CSE202 เกดภาวะแทรกซอนใน Thyroidectomy (เชน Nerve injury/

Hematoma/Hypoparathyroidism/ Dysphagia)

CSE203 เกดภาวะแทรกซอนใน Tonsillectomy (เชน Bleeding/ Nasopharygeal stenosis)

C S D Clinical Specific

Clinical Risk Dental diseases and procedure

CSD101 เกดปญหาใน Dental Tx ผปวยโรค DM เชน Hypo-Hyperglycemia/ แผลหายชา/ Advance

Periodontitis

CSD102 เกดปญหาใน Dental Tx in Hemorrhagic disorders เชน Spontaneous or prolong

bleeding/ Delayed healing

CSD103 เกด Airway obstruction ในโรค Ludwig's Angina

CSD104 เกด Allergy to Local anesthesia ใน Dental Tx

CSD105 เกด Chest pain/Acute MI ใน Dental Tx ผปวยโรค Angina pectoris or MI

CSD106 เกด Subacute bacterial endocarditis ใน Dental Tx ผปวยโรคลนหวใจ หรอใสลนหวใจเทยม

CSD107 เกด Tumor that extends to malignancy ในโรค Oral lesion แผลในชองปาก

Page 16: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

12 CSD108 เกดภาวะฉกเฉนใน Emergency in dental clinic เชน Syncope/ Hyperventilation/ Toxic

effect of local anesthesia

CSD109 เกดภาวะแทรกซอนในผปวย Head and neck cancer therapy เชน Osteoradionecrosis/

Halitosis/ Mucositis

CSD110 เกดภาวะแทรกซอนใน Oral surgery/Simple-Surgical extraction เชน Bleeding/ Pain and

Swelling/ Fibrinolytic alveolitis

CSD111 แผลถอนฟนหายชาและตดเชอ ในผปวย HIV/ Immunosuppressive/On steroid

Page 17: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

13

General ความเสยงทวไป G : General : ความเสยงทวไป

1. Personnel Safety Goals 2. Organization Safety Goals S: Security and Privacy of

Information and Social Media S: Strategy, Structure, Security

I: Infection and Exposure I: Information Technology &

Communication, Internal control & Inventory

M: Mental Health and Mediation

M: Manpower, Management

P: Process of work P: Policy, Process of work

& Operation L: Lane (Ambulance) and

Legal Issues L: Licensed & Professional

certificate E: Environment and Working

Conditions E: Environment

O: Other (อนๆ ซงไมสามารถจดเขา SIMPLE ได)

Page 18: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

14

G P S General Personnel Safety Goals Social Media and Communication

GPS101 เกดอบตการณความไมมนคงปลอดภยสารสนเทศและความเปนสวนตวของ ขอมลสารสนเทศท

เกดขนในสถานพยาบาล

GPS201 บคลากรถกเผยแพรขอมลทปรากฏ identifier เชน ชอนามสกล เลข 13 หลก ภาพใบหนา โดยไมขอ

อนญาตตอสอสาธารณะหรอสอออนไลน

GPS202 บคลากรเปนผเผยแพรขอมลผปวยทปรากฏ identifier เชน ชอนามสกล เลข 13 หลก ภาพใบหนา

โดยไมขออนญาตตอสอสาธารณะหรอสอออนไลน

GPS203 บคลากรใชสอสงคมออนไลนไมเหมาะสมสงผลกระทบตอบคลากรหรอองคกร

G P I General Personnel Safety Goals Infection and Exposure

GPI101 บคลากรถกของมคม

GPI102 บคลากรเกดอบตเหตหรอบาดเจบจากการท างาน (ยกเวน ถกของมคม)

GPI103 บคลากรไมไดรบวคซน (pre-exposure prophylaxis, active immunization) ทเหมาะสมตามล าดบ

ความส าคญและหนาท

GPI104 บคลากรไมไดรบการปองกนการตดเชอหลงสมผสโรคตดเชอทอาจตดตอได ระหวางปฏบตงาน

(post-exposure prophylaxis, passive immunization)

GPI105 บคลากรถกเลอดหรอสารคดหลงกระเดนเขาปาก/ ตา หรอมอทมแผล สมผสเลอด (exposure to

blood and body fluid ทไมใชของมคมทมต า)

GPI201 เจาหนาทตดเชอ Airborne Transmission จากการท างาน เชน วณโรค

GPI202 เจาหนาทตดเชอ Droplet Transmission จากการท างาน เชน ไขหวดใหญ

GPI203 เจาหนาทตดเชอ Contact Transmission จากการท างาน เชน HIV, HBV

GPI204 เจาหนาทตดเชอ Vector Borne Transmission จากการท างาน เชน ไขเลอดออก

G P M General Personnel Safety Goals Mental Health and Mediation

GPM101 เจาหนาททะเลาะกนในขณะปฏบตงาน

GPM102 เจาหนาทถกคกคามทางจตใจ

GPM103 เจาหนาทมภาวะเปน second victim

Page 19: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

15 GPM104 เจาหนาทมภาวะเครยดจากการท างาน

GPM201 เจาหนาทถกรองเรยน ถกฟองรอง

G P P General Personnel Safety Goals Process of work

GPP101 บคลากรปฏบตงานโดยมภาระงานทมากเกนเกณฑมาตรฐาน (work load)

GPP102 บคลากรทมภาวะเสยงตอการตดเชอ หรอรบการแพรกระจายเชอ ไมไดรบการปองกนหรอดแลท

เหมาะสม

GPP201 องคกรเกดภาวะทคกคามบคลากรดานกายภาพ ไดแก เสยงดง (noise) แสงสวาง (light) ความรอน

(heat)

GPP202 บคลากรไมไดรบ/ ไมไดใชอปกรณ หรอใชไมถกตองในการปองกน และคมครองความปลอดภยทาง

กายภาพ

GPP203 บคลากรเกดโรคจากการท างาน ซงมสาเหตจาก Physical Hazard

GPP204 องคกรมภาวะความไมปลอดภยจากสารเคมและวตถอนตราย

GPP205 บคลากรไมไดรบ/ ไมไดใชอปกรณ หรอใชไมถกตองในการปองกนและคมครองความปลอดภยทางเคม

GPP206 บคลากรเกดโรคจากการท างาน ซงมสาเหตจาก Chemical Hazard

GPP207 องคกรเกดความไมปลอดภยจากรงสในทท างาน เชน เกดการรวไหลของรงส

GPP208 บคลากรไมไดรบ/ ไมไดใชอปกรณ หรอใชไมถกตองในการปองกนและคมครองความปลอดภยทางรงส

GPP209 บคลากรเกดโรคจากการท างาน ซงมสาเหตจาก Radiation Hazard

GPP210 บคลากรมการท างานในทาทางหรอลกษณะอนอาจมผลกระทบตอสขภาพ ดานโครงรางของกระดก

และกลามเนอ

GPP211 บคลากรไมไดรบค าแนะน า/ อปกรณในการปรบ การท างานเพอลดผลกระทบ ตอสขภาพดานโครงราง

ของกระดกและกลามเนอ

GPP212 บคลากรเกดโรคจากการท างานเกยวกบโครงรางกระดกและกลามเนอ ซงม สาเหตจาก

Biomechanical Hazard

GPP301 บคลากรไมไดตรวจสขภาพกอนการรบเขาท างาน

GPP302 บคลากรไดรบการตรวจสขภาพประจ าป ซงมโปรแกรมการตรวจไมครบถวน เหมาะสม ตรงตาม

ลกษณะงาน

GPP303 บคลากรทมโอกาสแพรกระจายเชอตางๆ มาท างานโดยไมปองกนและควบคม

Page 20: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

16

G P L General Personnel Safety Goals Lane (Traffic) and Legal Issues

GPL101 อปกรณบนรถพยาบาลไมพรอมใช ไมเหมาะสมและไมปลอดภยส าหรบการสงตอผปวย

GPL102 บคลากรทเกดอบตเหตจากการคมนาคมหรอการเดนทางโดยระบบขนสง สาธารณะระหวางการ

ปฏบตงาน

GPL103 บคลากรเสยชวตหรอบาดเจบจากการปฏบตหนาทระหวางการสงตอผปวย ดวยรถพยาบาล

GPL104 เกดอบตเหตของรถพยาบาลระหวางปฏบตหนาท

GPL105 พนกงานขบรถมสภาพไมพรอมสมบรณส าหรบการขบรถพยาบาล เชน พกผอนนอย อายมากดมสรา

GPL106 พนกงานขบรถไมปฏบตตามแนวทางความปลอดภยของรถบรการการแพทย ฉกเฉน และรถพยาบาล

เชน ขบรถเรวเกนกวาก าหนด

GPL201 บคลากรไมปฏบตตามแนวทางการใหขอมลดานสขภาพแกผรบบรการ

GPL202 บคลากรใหขอมลไมครบถวนแกผปวยและญาต

GPL203 บคลากรบนทกขอมลในเวชระเบยนไมครบถวน ไมถกตอง

GPL204 บคลากรแกไขขอมลในเวชระเบยนโดยไมถกตองตามแนวทางและขอก าหนดตามกฎหมาย

G P E General Personnel Safety Goals Environment and Working

Conditions GPE101 อนตรายจากโครงสรางอาคารสถานทและสงแวดลอมเชงกายภาพ เชน แสง เสยง ฝนละออง

GPE201 บคลากรไดรบผลกระทบ Psychosocial factors จากผบงคบบญชา หรอเพอนรวมงาน

GPE202 บคลากรไมม work-life balance

GPE203 บรรยากาศในการท างานและสภาวะแวดลอมไมเหมาะสม

GPE204 บคคลากรไดท างานในต าแหนงทไมมความช านาญ และไมมการเตรยมความพรอม

GPE301 บคลากรไดรบภยคกคามหรอถกท ารายทางวาจาจากบคคลภายใน

GPE302 บคลากรไดรบภยคกคามหรอถกท ารายทางกายจากบคคลภายใน

GPE303 บคลากรไดรบภยคกคามหรอถกท ารายทางวาจาจากผปวยและญาตหรอบคคลภายนอก

GPE304 บคลากรไดรบภยคกคามหรอถกท ารายทางกายจากผปวยและญาตหรอบคคลภายนอก

GPE305 เกดกรณความไมสงบในสถานพยาบาล เชน เมาสราอาละวาด

Page 21: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

17

G P O General Personnel Safety Goals Other

GPO101 เรองอนๆ ทไมใช SIMPLE โปรดระบ ..............................................................

G O S General Organization Safety Goals Strategy, Structure, Security

GOS101 เกดปญหาดานการควบคมการวางแผน เชน ไมมแผนปฏบตการ-แผนไมครอบคลม/ การสอสารแผน/

การมอบหมายผรบผดชอบ/ไมก าหนดวตถประสงค

GOS102 เกดปญหาดานการควบคมกระบวนการปฏบตงาน เชน ไมก าหนดกระบวนการปฏบตงานทส าคญ/

ขาดการประเมนประสทธภาพ/ ขาดการตดตามผล/ ไมมการปรบปรงแกไขขอเสนอแนะ

GOS103 เกดปญหาดานการตดตามประเมนผล เชน ไมมการประเมนความคบหนา/ไมเปรยบเทยบผลการใช

จายเงน/ไมแจงผลการประเมนใหทราบ/ไมไดทบทวนวตถประสงค-แผนและกระบวนการด าเนนงาน

GOS201 อาคารสถานท/ พนทใหบรการ ไมเหมาะสม/ ไมปลอดภย/ ไมถกสขลกษณะ

GOS202 หองน าหรอหองสขาไมพรอมใช (เชน ช ารด/ กดชกโครกไมลง/ สวมเตม/ ไมพอใช) หรอไมสะดวกตอ

ผพการ

GOS301 อนตรายจากภยธรรมชาต อทกภย อคคภย วาตภย

G O I General Organization Safety

Goals Information Technology &

Communication, Internal control & Inventory

GOI101 เกดปญหาดาน Hardware เชน ไมมแผนบรหารจดการ/ ไมเพยงพอ/ ไมพรอมใช/ ใชไมตรง

วตถประสงค/ ใชผดวธ- เทคนค

GOI102 เกดปญหาดาน Network & Security เชน ไมพรอมใช/ระบบลม/มการเขาถงโดยผไมมสทธ

GOI103 เกดปญหาดาน Software เชน ไมเขากบ hardware/ ไมพรอมใช/ไมตอบสนองความตองการ/

ใชผดวธ-เทคนค

GOI104 เกดปญหาดาน User & IT Team เชน ไมมอบหมายผรบผดชอบ/ ไมพรอม/ ไมครอบคลมบทบาท

หนาท/ ขาดความรและทกษะ

GOI105 เกดปญหาดานขอมล สารสนเทศ เชน ไมถกตอง/ ไมครบถวน/ ไมนาเชอถอ/ ไมเปนปจจบน

Page 22: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

18 GOI106 เกดปญหาดานระบบ/ กระบวนการสอสาร เชน ไมมแผน/ วธการหรอชอง ทางการสอสาร,

ไมสอสารหรอสอสารไมตอเนอง/ ไมครบถวน, ขาดการตดตามประเมนผลการสอสาร

GOI201 เกดปญหาดานการควบคมการเงนและงบประมาณ/ ทรพยสน เชน ไมก าหนด ระเบยบ/ ผรบผดชอบ,

ไมมทะเบยนคม/ เอกสารหลกฐานก ากบ, ขาดการตรวจสอบหรอสอบทาน

GOI202 เกดปญหาดานระบบบรหารการพสด เชน ไมก าหนดระเบยบ/ แผนความ ตองการและการจดหา,

ไมมทะเบยนคม/ การตรวจรบ/ การบ ารงรกษา, ขาดการควบคมการแจกจาย/ การจ าหนาย

GOI203 เกดปญหาดานการควบคมการใชทรพยากร เชน จดสรรไมเหมาะสม/ ใชไมคม-ไมถกตามมาตรฐาน/

บคลากรไมปฏบตตามขอก าหนด-ขาดทกษะการใช

G O M General Organization Safety

Goals Manpower, Management

GOM101 เกดปญหาดานการรบสมคร บรรจ แตงตงบคลากร เชน ไมมการก าหนด กระบวนการคดเลอก/

ทกษะและความสามารถทจ าเปนกบต าแหนง, ไมมการเผยแพรขอมลการรบสมคร/ การสอบคดเลอก,

ไมมค าสงเปนลายลกษณอกษรโดยผบรหารสงสด

GOM102 เกดปญหาดานการบรหารจดการเกยวกบบคลากร เชน ไมก าหนดหนาท ความรบผดชอบ/ การ

เปลยนแปลงทส าคญเกยวกบการมอบหมายงานเปนลายลกษณอกษร, ไมมการจดท าแนวทางการปฏบตเรอง

คาตอบแทน, การเลอนขนเงนเดอนไมมการพจารณาอนมตและจดท าเปนลายลกษณอกษร

GOM103 เกดปญหาดานการพฒนาบคลากร เชน ไมมการจดสรรงบประมาณ/ ทรพยากร/ เครองมอ และการ

จดฝกอบรม, ไมมการพจารณาความตองการฝกอบรมของบคลากรเพอพฒนาทกษะ

GOM201 เกดปญหาดานการควบคมสภาพแวดลอมของการด าเนนงาน เชน เอกสาร กระบวนการด าเนนงาน

ไมเปนปจจบน/ ไมมกฎ ระเบยบ ความรบผดชอบทชดเจน/ ขาดการตดตามผลและวางแผนปองกน

G O P General Organization Safety

Goals Policy, Process of work & Operation

GOP101 เกดปญหาดานการควบคมภารกจ เชน ไมก าหนดวตถประสงค-เปาหมายการ ด าเนนงาน/ ภารกจไม

ชดเจนเปนลายลกษณอกษร/ ขาดการประกาศสอสารภารกจ

GOP201 เกดปญหาดานกระบวนการบรการ เชน ไมมการก าหนดมาตรฐานขนตอนกระบวนการบรการ,

ใหบรการไมครอบคลม/ ไมพรอม/ ไมตรงตามชวงระยะเวลา

Page 23: หัวข้อ Risk Title · CPM401 ไมมี/ ไมปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Rational Drug Use CPM402 การใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

19

G O L General Organization Safety Goals Licensed & Professional certificate

GOL101 เกดปญหาดานการควบคม ก ากบดแลดานวชาชพ เชน บคลากรมคณสมบต ไมเหมาะสมตาม

มาตรฐานวชาชพ, ละเลยการปฏบตหนาท หรอปฏบตหนาทโดยไมใชความรตามหลกวชาการ, ประพฤตตนและ

ประกอบกจแหงวชาชพโดยไมถกตองตามกฎหมาย

GOL102 เกดเหตการณการทจรตในหนาท หรอปฏบตโดยมอคต และ/ หรอใชอ านาจ หนาทเพอผลประโยชน

สวนตน

G O E General Organization Safety

Goals Environment

GOE101 เกดปญหาดานการจดการสภาพแวดลอมในการใหบรการ เชน ไมมปายใหค าแนะน า/บอกทาง,

ไมมทางหนไฟหรอมแตไมพรอมใช/ มสงกดขวาง, ลฟทขดของ มคนตดในลฟท หรอ ลฟทไมพรอมใชงาน/

ช ารด/ ตดคาง

GOE201 เกดปญหาดานการควบคมสงแวดลอมในสถานทท างาน เชน ระบบน าอปโภค-บรโภคไมเพยงพอ/ ไม

พรอมใช, ระบบแสงสวาง/ ไฟฟาไมเพยงพอ ไมพรอมใช/ ดบ/ ชอต/ กระพรบ, การบ าบดน าเสย/ ก าจดขยะ ไม

ถกวธ/ ไมไดมาตรฐาน