ความตาย นักสืบ

ปฏิบัติการคลี่คลายเงื่อนปมยุ่งเหยิง ในระบบข้อมูลสุขภาพระดับชาติ

พิมพ์ครั้งที่ 1 กุมภาพันธ์ 2553

ที่ปรึกษา นพ.พินิจ ฟ้าอำนวยผล

พญ.เยาวรัตน์ ปรปักษ์ขาม

คุณอรพิน ทรัพย์ล้น

นพ.บุญชัย กิจสนาโยธิน

นพ.สุวิทย์ โรจนศักดิ์โสธร

นพ.วุฑฒา สว่างสภากุล

บรรณาธิการ อภิญญา ตันทวีวงศ์

ผู้เขียน อรดี อินทร์คง

ประสานงานวิชาการ ศิริพร เค้าภูไทย

กองบรรณาธิการ ภคมาศ วิเชียรศรี

ปิยวรรณ์ กิจเจริญ

การ์ตูนประกอบ ธงชัย ขันติวรธรรม

ออกแบบรูปเล่ม วัฒนสินธุ์ สุวรัตนานนท์

ผลิตโดย สำนักพิมพ์ “ต้นคิด”

ห้อง 3D ถกลสุขเพลส 115 ถนนเทอดดำริ

เขตดุสิต กรุงเทพฯ 10300

ผู้จัดพิมพ์ สำนักงานพัฒนาระบบข้อมูลข่าวสารสุขภาพ

(Health Information System Development Office)

70/7 ห้อง 408 ชั้น 4 อาคารเอไอนนท์

ต.ตลาดขวัญ อ.เมือง จ.นนทบุรี 11000

สนับสนุนการจัดพิมพ์โดย สำนักงานกองทุน

สนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.)

พิมพ์ที่ บริษัท ที คิว พี จำกัด

เลขมาตรฐานสากล 978-616-11-0248-7

คำนำ นักสืบความตาย ก้าวสำคัญของการปฏิรูประบบข้อมูลสุขภาพ

การพฒันานโยบายและแผนงานสรา้งเสรมิสขุภาพ และ

บริการสาธารณสุขให้สัมพันธ์กับปัญหาและความต้องการของ

ประชาชน และนำไปสู่การใช้ทรัพยากรทั้งด้านบุคลากรและ

งบประมาณที่มีอยู่จำกัดให้เกิดความคุ้มค่าสูงสุดนั้นไม่อาจเป็น

ไปได้เลย หากไม่รู้ว่าสถานการณ์เกี่ยวกับ “ปัญหา” และ

“โอกาส” ที่เกิดขึ้นจริงในแต่ละช่วงเวลาคืออะไร

ในช่วงร้อยปีที่ผ่านมา ประเทศไทยมีการพัฒนาระบบ

ฐานข้อมูลด้านสุขภาพมาเป็นลำดับ ทั้งข้อมูลการเกิด ภาวะ

สุขภาพ การเจ็บป่วย และการตาย แต่จนถึงวันนี้ผู้เกี่ยวข้องใน

แวดวงการพัฒนาด้านสุขภาพต่างตระหนักดีว่า ระบบข้อมูล

ข่าวสารด้านสุขภาพของประเทศของเรายังมี “ช่องว่าง” ที่

จำเป็นต้องเร่งเติมเต็มในอีกหลายด้าน

เป้าหมายสำคัญก็คือ ทำอย่างไร สถานการณ์ความ

เคลื่อนไหวว่าด้วยการเกิด การเจ็บป่วย การตาย ร่องรอย

ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคภัยไข้เจ็บที่ป้องกันได้ของคนไทยทั้ง

ประเทศจะแสดงตัวให้ผู้ เกี่ยวข้องทุกฝ่ายสามารถติดตาม

ศึกษา วิเคราะห์ และนำไปใช้ประโยชน์ในเชิงป้องกันได้อย่าง

สะดวกและรวดเร็ว จนถึงขั้นที่ว่า “เกิดเหตุเมื่อไร รายงานเมื่อ

นั้น”

ความก้าวหน้าของเทคโนโลยีสารสนเทศ ผ่านระบบ

การสื่อสารด้วยเครือข่ายอินเทอร์เน็ต และโปรแกรมรวบรวม

บันทึก และประมวลข้อมูลอันมหาศาลได้ภายในเวลาอัน

รวดเร็ว เป็นปัจจัยท้าทายให้การปฏิรูประบบข้อมูลข่าวสาร

สุขภาพของประเทศไทยขยับใกล้เป้าหมายดังกล่าวยิ่งขึ้น

หนังสือ “ต้นคิด” ชุดแรกนี้ นำเสนอความเคลื่อนไหว

ของปฏิบัติการปฏิรูประบบข้อมูลข่าวสารสุขภาพของประเทศ

ไทย ซึ่งสำนักงานพัฒนาระบบข้อมูลข่าวสารสุขภาพ ได้มี

ส่วนร่วมผลักดัน ผ่านพ็อกเก้ตบุ๊กขนาดกะทัดรัด เพื่อบอก

เล่าถึงความก้าวหน้าสำคัญๆ ที่เกิดขึ้นในสังคมของเรา ด้วย

ความตั้งใจและทุ่มเทอย่างยิ่งของผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย

ปฏบิตักิารเหลา่นีเ้ปน็เพยีงสว่นหนึง่ของความเคลือ่นไหว

ที่เกิดขึ้น เมื่ออ่านแล้วเชื่อว่าทุกท่านจะเห็นตรงกันกับเราว่า

เรื่องราวที่ดูเหมือนเต็มไปด้วยเทคนิควิชาการอันซับซ้อน

แท้ที่จริงแล้วมีที่มาและที่ไปอันเรียบง่าย และไม่อาจแยกออก

จากชีวิตของเราแต่ละคนได้

เพราะหัวใจของการพัฒนาระบบข้อมูลข่าวสารสุขภาพ

ก็คือกระจกสะท้อนความเป็นไปในชีวิตของคนไทยให้ปรากฏ

แจ่มชัด เพื่อนำไปกำหนดแผนงานในการปกป้องคุ้มครอง

คุณภาพชีวิตให้แก่เราทุกคนนั่นเอง

นพ.พินิจ ฟ้าอำนวยผล

ผู้อำนวยการสำนักงานพัฒนาระบบข้อมูลข่าวสารสุขภาพ

สารบัญ

1. ไขเหตุความตาย คลายทุกข์คนเป็น 6

2. บุกไขความลับ กับ “นักสืบความตาย” 20

3. Verbal Autopsy (VA) ชุดคำถามไขความตาย 28

4. ระบบ “มรณบัตร” เรื่องที่ต้องพัฒนา 44

5. แกะร่องรอยความตาย คลี่คลายด้วย “แฟ้มผู้ป่วย” 74

6. บทสรุป และก้าวต่อไป 90

บรรณานุกรม 99

ภาคผนวก

ภาคผนวก 1 โครงสร้าง Verbal Autopsy (VA)

และตัวอย่าง 102

ภาคผนวก 2 การรับรองสาเหตุการตาย 124

ภาคผนวก 3 การเลือกสาเหตุการตาย

ตามหลักการของ ICD-10 129

คลายทุกข์คนเป็น ไขเหตุความตาย

ใบมรณบัตรนับแสนๆ ใบ ที่ถูกบันทึกขึ้นมาในแต่ละปี เป็น “ลายแทง”

เพื่อวิเคราะห์ย้อนกลับไป ทำความเข้าใจว่าอะไรคือภยันตรายสำคัญ

ที่คุกคามชีวิตผู้คนในสังคม

1

ไขเหตุความตาย คลายทุกข์คนเป็น / �

ข้อมูลเกี่ยวกับ สาเหตุการตาย มีความสำคัญมากกว่าที่เราคาดคิด เพราะไม่เพียงเป็นข้อมูลที่สะท้อน

ปัญหาสุขภาพของคนในประเทศ แต่ยังเป็นข้อมูลพื้นฐานที่

ใช้ในการวางแผนพัฒนางานสาธารณสุขระดับชาติ

ใบมรณบัตรนับแสนๆ ใบที่ถูกบันทึกขึ้นมาในแต่ละปี

มิได้เป็นเพียงเอกสารที่ต้องจัดทำตามกฎหมาย แต่ยังเป็น

“ลายแทง” เพื่อการวิเคราะห์ย้อนกลับไปทำความเข้าใจว่า

อะไรคือภยันตรายสำคัญที่คุกคามชีวิตผู้คนในสังคมแต่ละ

ช่วงเวลา

ฉะนั้นข้อเท็จจริงที่ว่า ฐานข้อมูลในเรื่องสาเหตุการ

ตายของคนไทยมีสภาพแหว่งวิ่นจากความ “อึมครึม” เพราะ

เอกสารมรณบัตร อันเป็นต้นทางในการประมวลภาพรวม

เกี่ยวกับสถานการณ์การเสียชีวิตของคนไทยในแต่ละปีมิได้

ระบุสาเหตุการตายที่ชัดแจ้งถึง 3 จาก 10 ราย จึงทำให้

ประเทศไทยขาดข้อมูลที่สำคัญถึงขั้น “คอขาดบาดตาย” ใน

การนำมาใช้เป็น “เข็มทิศ” กำหนดทิศทางปกป้องสุขภาพ

และชีวิตคนไทยให้สอดรับกับสาเหตุที่แท้จริง

พญ.เยาวรัตน์ ปรปักษ์ขาม “คุณหมอนักสถิติ” ผู้บริหารโครงการศึกษาทางเลือกเชิงนโยบายต่อภาระโรค (SPICE)

เรามีทะเบียนราษฎรเป็นเรื่องเป็นราว

และส่งรายงานให้ องค์การอนามัยโลก (WHO)

มาแล้วกว่า 50 ปี แต่ในปัจจุบันเราก็ยังพบว่า

เอกสารที่เผยแพร่รายงานการตาย

ของประเทศต่างๆ นั้น

กลับไม่มีข้อมูลของประเทศไทย

ในฐานะของหมอนักสถิติ ดิฉันก็ไปถามว่าทำไม

เขาตอบกลับมาว่า

เป็นเพราะรายงานสาเหตุการตาย

ของประเทศไทยระบุว่า “ไม่ทราบสาเหตุ”

สงูถงึ รอ้ยละ 30 - 40 ขณะทีเ่กณฑข์อง WHO ถอืวา่

ถ้าระบุสาเหตุไม่ได้สูงถึง ร้อยละ 30

ข้อมูลของประเทศนั้น เผยแพร่ไม่ได้

เพราะถ้าตีพิมพ์ก็จะผิดเพี้ยนไปหมด

10 / นักสืบความตาย ไขเหตุความตาย คลายทุกข์คนเป็น / 11

และกลายเป็นแรงผลักดันให้คนกลุ่มหนึ่งจับมือกันบุก

เบิกสิ่งใหม่ๆ เพื่อเป็น “ข้อต่อ” ระหว่าง “สภาพที่กำลังเป็น

อยู่” กับ “อนาคตที่ดีกว่า” ให้เชื่อมโยงถึงกัน

ด้วยการย้อนสืบสาวไปพร้อมๆ กับสร้างสรรค์ระบบ

ข้อมูลการตายในประเทศไทยให้มีคุณภาพยิ่งกว่ายุคใดๆ ที่

เคยเปน็มา

ย้อนรอย “ระบบข้อมูลการตาย” สไตล์ไทย เมื่อเอ่ยถึง “ความตาย” หลายคนคงนึกถึงฉาก

สุดท้ายของชีวิตที่ไม่มีใครหลีกหนีได้พ้น

แต่สำหรับบรรดานักสถิติสาธารณสุข เหตุการณ์

สำคัญนี้กลับเป็นจุดเริ่มต้นที่พวกเขาจะไขปริศนาหาสาเหตุ

การตายที่แท้จริง เพื่อนำข้อมูลที่ได้มาใช้ประโยชน์กับคนที่

ยังมีลมหายใจ

ทั้งนี้ การตาย (mortality) ตามความหมายทาง

ประชากรศาสตร ์หมายถงึ ประชากรทีเ่กดิมามชีพีแลว้ตายไป

องค์การอนามัยโลก (WHO) และ องค์การสห-

ประชาชาติ (UN) ได้ให้คำนิยามของ “การตาย” ว่า เป็น

การสิ้นสูญอย่างถาวรของหลักฐานทั้งมวลเกี่ยวกับการมีชีวิต

ในขณะใดขณะหนึ่ง โดยการสิ้นสูญจะต้องเกิดขึ้นภายหลัง

การมีชีพหรือเกิดรอดแล้วเท่านั้น

การสิ้นสูญของหลักฐานทั้งมวลเกี่ยวกับการมีชีวิต

ในที่นีห้มายถงึ การหยดุทำงานอยา่งถาวรของระบบประสาท

สว่นกลาง ระบบไหลเวียนของเลือด และระบบหายใจ

นบัเปน็เวลาหลายรอ้ยปมีาแลว้ทีป่ระเทศตา่งๆ ทัว่โลก

ได้ให้ความสำคัญกับการพัฒนาระบบทะเบียนราษฎรและ

สถิติที่ เกี่ยวข้องกับการตาย แต่สำหรับกลุ่มประเทศใน

ภูมิภาคเอเชียที่มีระบบทะเบียนราษฎรและสถิติชีพที่ครอบ

คลุมทั้งประเทศ ยังมีเพียง 1 ใน 3 เท่านั้นที่ให้ความสำคัญ

ในเรื่องนี้ และไทยก็เป็นประเทศหนึ่งในกลุ่มนี้ องค์การ

อนามัยโลกระบุว่า ประเทศไทยได้ส่งรายงานสถิติชีพของการ

เกิดและตายเป็นประจำทุกปีมาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2493 (ค.ศ.

1950) 1

ประวัติความเป็นมาของการรวบรวมข้อมูลจำนวน

พลเมือง และการทำทะเบียนผู้เสียชีวิตเริ่มขึ้นในรัชสมัยของ

พระบาทสมเด็จพระจุลจอมเกล้าเจ้าอยู่หัว รัชกาลที่ 5 (พ.ศ.

2411-2453) ซึ่ งมีการทำ สำมะโนประชากร ที่ครอบ

คลุม 17 จังหวัดของประเทศ เสร็จสมบูรณ์เป็นครั้งแรกในปี

พ.ศ. 2453 เพื่อใช้ประโยชน์ในการเก็บภาษี การเกณฑ์ทหาร

และการปกครองประเทศ

สำหรับการจัดทำ ทะเบียนผู้เสียชีวิต มีวัตถุประสงค์

เพื่อควบคุมโรคติดต่อจากผู้อพยพที่มาทางทะเล เช่น จาก

เกาะฮ่องกง ฯลฯ จนกระทั่งในปี พ.ศ. 2459 ได้มีการออก

1 เยาวรัตน์ ปรปักษ์ขาม, โครงการพัฒนาคุณภาพสาเหตุการตายใน

ประเทศไทย พ.ศ. 2548-2551, กรุงเทพฯ: จรัญสนิทวงศ์การพิมพ์,

2552, หน้า 1.

12 / นักสืบความตาย ไขเหตุความตาย คลายทุกข์คนเป็น / 13

พระราชกฤษฎีการะบบรายงานสถิติชีพในประเทศไทย ซึ่ง

กำหนดให้คนไทยทุกคนต้องมีทะเบียนบ้านเรือน รายงาน

การเกิด การตาย และการเปลี่ยนแปลงที่อยู่อาศัยแก่ทาง

ราชการ

นับจากนั้น ระบบทะเบียนราษฎรก็ได้กลายเป็นข้อมูล

ประชากรที่สำคัญของประเทศไทย

พัฒนาการของ ทะเบียนราษฎร ในประเทศไทย อยู่

ภายใตห้นา้ทีค่วามรบัผดิชอบของกรมการปกครอง กระทรวง

มหาดไทย โดยจำนวนประชากรและสถิติการเกิด การตาย

จะถูกรวบรวมไว้ในทะเบียนของแต่ละปี และจัดให้มีการเผย

แพร่เป็นรายงานประจำทุกปี

นับตั้งแต่ปี พ.ศ. 2513 เป็นต้นมา ระบบทะเบียน

ราษฎรได้มีการปรับปรุงครั้งสำคัญ โดยใช้ความก้าวหน้าของ

ระบบคอมพิวเตอร์ในการบันทึก จัดเก็บ และวิเคราะห์

นอกจากนี้ได้เริ่มระบบเลขประจำตัวประชาชนจำนวน 13

หลัก มีรายการข้อมูลมากกว่า 30 ล้านหน่วย และได้ปรับ

เปลี่ยนจากกระดาษรายงานมาเป็นฐานข้อมูลในคอมพิวเตอร์

ปัจจุบันเราสามารถค้นหาข้อมูลเกี่ยวกับ การเกิด

การตาย การแต่งงาน การหย่าร้าง และการเปลี่ยนแปลงที่

อยู่อาศัย ได้จากฐานข้อมูลออนไลน์ ซึ่งเชื่อมต่อกันทั่วทั้ง

ประเทศ โดยมีสำนักบริหารการทะเบียน กรมการปกครอง

กระทรวงมหาดไทย เป็นศูนย์กลางข้อมูลทั้งหมด

ข้อมูลที่ได้มาจากสำนักทะเบียนราษฎร ประกอบด้วย

ข้อมูลประชากรจำแนกตามเพศและจังหวัด โดยในวันที่

31 ธันวาคมของทุกปี จะถูกส่งมาที่สำนักบริหารการทะเบียน

และตัวเลขเหล่านี้จะนำเสนออย่างเป็นทางการโดยกระทรวง

มหาดไทยในปีถัดไป

ข้อมูลจำนวนประชากรจะนำมาเป็นแหล่งอ้างอิงใน

การคำนวนหาจำนวนผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ทั้งในระดับท้องถิ่น

และระดับประเทศ

สำหรับข้อมูลอีกชุดหนึ่งคือ ข้อมูลการเกิดและการ

ตาย ซึ่งกฎหมายได้กำหนดว่า การเกิดของเด็กทุกคน จะ

ต้องแจ้งต่อสำนักทะเบียนที่อำเภอภายใน 15 วัน

ส่วนเรื่องของการตายนั้น ผู้ใดที่พบเห็นการตายของ

บุคคลจะต้องแจ้งสำนักทะเบียนที่อำเภอภายใน 24 ชั่วโมง

หลังจากนั้นข้อมูลที่ได้จากทะเบียนเกิดหรือทะเบียน

ตายจะถูกส่งมาที่สำนักบริหารการทะเบียนในส่วนกลางของ

กระทรวงมหาดไทย และฐานข้อมูลนี้จะถูกส่งมาที่สำนัก

นโยบายและยทุธศาสตร ์สำนกังานปลดักระทรวงสาธารณสขุ

เพื่อนำมาวิเคราะห์และเสนอเป็นรายงานประจำปีของสถิติ

สาธารณสุข

ปัจจุบันข้อมูลการตายจากสำนักทะเบียนราษฎรได้

กลายมาเป็นฐานข้อมูลหลักที่ใช้ในการตัดสินใจเกี่ยวกับ

นโยบายสาธารณสุข และกำหนดแผนยุทธศาสตร์เพื่อลด

ภาวะโรค ร่วมกับการพัฒนาสุขภาวะของคนในประเทศ

14 / นักสืบความตาย ไขเหตุความตาย คลายทุกข์คนเป็น / 15

ที่มา รายงานสถิติชีพ สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์

งานศึกษาวิจัยหลายชิ้น 2 แสดงถึงคุณภาพของข้อมูลการ

ตายที่ยังเป็นปัญหา โดยมีประเด็นหลักคือ ความครบถ้วน

สมบูรณ์ของข้อมูลการตายที่ได้จากทะเบียนราษฎร และ

คุณภาพของสาเหตุการตายต้นกำเนิด

เรื่องฉงนฉงายจากแฟ้มสาเหตุ “การตาย” แม้ว่าประเทศไทยมีระบบการจดทะเบียนข้อมูลการ

ตายทั่วทั้งประเทศมาตั้งแต่สมัยรัชกาลที่ 5 ทว่าข้อมูลเกี่ยว

กับจำนวนและสาเหตุการตายยังคงมีความคลาดเคลื่อนอยู่

มาก

ปัญหาด้านคุณภาพข้อมูลที่พบ ได้แก่

• จำนวนการตายต่ำกว่าความเป็นจริง โดยเฉพาะ

ในเดก็แรกเกดิ การตายขณะคลอด การเกดิไรช้พี

หรือการตายของผู้สูงอายุที่บ้าน

• ความผิดพลาดเกี่ยวกับข้อมูลผู้ตาย เช่น วัน

เดือนปีเกิด อายุ เพศ, ความผิดพลาดของวันเสีย

ชีวิต

• ความคลาดเคลื่อนของสาเหตุการตาย ซึ่งปัญหา

นี้แวดวงสาธารณสุขถือว่ามีความสำคัญที่สุด

รายงานการประเมินคุณภาพสาเหตุการตายจากระบบ

ทะเบียนราษฎรของประเทศไทยพบว่า สัดส่วนการตายที่ไม่

ทราบสาเหตุ หรือสาเหตุไม่ชัดแจ้งมีอยู่ถึง ร้อยละ 30-40

โดยที่อัตราส่วนนี้ ไม่ เปลี่ยนแปลงมากนักในระยะเวลา

3 ทศวรรษที่ผ่านมา

ภาพที่ 1 แสดงสัดส่วนการตายที่สามารถจำแนกได้และ

จำแนกไม่ได้ของประเทศไทย พ.ศ. 2546-2550

สาเหตุการตายที่พบในกลุ่มที่ไม่สามารถจำแนก

สาเหตุการตายได้ เนื่องจากเป็นการบันทึก “รูปแบบการ

ตาย” ไม่ใช่การบันทึกสาเหตุที่นำไปสู่ความตายอย่างแท้จริง

ข้อมูล “รูปแบบการตาย” ที่มีการบันทึกมากที่สุด

แต่ไม่อาจทำให้เกิดความรู้ที่เข้าถึงสาเหตุที่นำไปสู่ความ

ตายได้เลยก็คือ ภาวะหัวใจล้มเหลว การหายใจล้มเหลว

2 ปรีชา ทองมูล, สิริพร วงศ์ตรี และคณะ, รายงานผลการศึกษาการ

พัฒนารูปแบบการสันนิษฐานสาเหตุการตายจังหวัดอุบลราชธานี ปี

2550-2553, 2552, หน้า 9-10.

100

2546

จำแนกไม่ได้ จำแนกได้

ร้อยละ

80

60

40

20

0 2547 2548 2549 2550

16 / นักสืบความตาย ไขเหตุความตาย คลายทุกข์คนเป็น / 17

ขาดอากาศหายใจ ป่วย ชราภาพ ติดเชื้อในกระแสโลหิต

เสียเลือดมาก เคยป่วย เป็นต้น

ข้อมูลรูปแบบการตายที่ถูกบันทึกลงในใบมรณบัตร

และฐานข้อมูลด้านการตายของประชากรไทยเหล่านี้เป็น

ปัญหาอย่างยิ่งในการนำมาใช้ประโยชน์เพื่อการวิเคราะห์เชิง

สถิติ ในการสะท้อนสถานการณ์ให้เห็นภาพสาเหตุการตาย

ได้ใกล้เคียงความเป็นจริง เพราะเป็นข้อมูลที่ไม่จัดอยู่ใน

สาเหตุการตายตามหลักการวินิจฉัยของบัญชีการจำแนกโรค

ระหว่างประเทศ หรือ ICD-10 (International Statistical

Classif ication of Diseases and Related Health

Problem 10 th Revision) ซึ่งทำขึ้นโดยองค์การอนามัยโลก

อันเป็นหัวข้อหลักสำหรับการบันทึกข้อมูลสุขภาพในระบบ

ข้อมูลของกระทรวงสาธารณสุขไทยในปัจจุบัน

หากเปรียบเปรยในเชิงอาชญากรรม ข้อมูลเหล่านี้

กค็อืคำชีบ้อกอนัคลมุเครอืตอ่รปูพรรณสนัฐานของ “ฆาตกร”

ที่คร่าชีวิตคนไทย ทำให้ไม่อาจสเก็ตช์ภาพคนร้ายออกมาได้

อย่างแจ่มชัดพอที่จะแจกจ่ายกันเพื่อใช้เป็นเครื่องมือสกัดกั้น

เพื่อถอดเขี้ยวเล็บได้...

ตัวอย่างใบมรณบัตร

รูปแบบการตายไม่ใช่สาเหตุการตาย ข้อผิดพลาดที่มักจะพบมากที่สุด สำหรับหนังสือรับรอง

การตายที่เขียนโดยแพทย์ คือ การเขียนรูปแบบการตาย

(Mode of Death) ลงไปในหนังสือรับรองการตาย

ตัวอย่างรูปแบบการตาย ได้แก่ คำว่า Heart failure หรือ

Cardiac Arrest (หัวใจล้มเหลว), Respiratory failure

(หายใจล้มเหลว), Cardio respiratory failure (ระบบ

ไหลเวียนโลหิตล้มเหลว), Shock หรือ Brain dysfunction

เป็นต้น

แพทย์หลายคนเข้าใจว่า รูปแบบการตายคือสาเหตุการ

ตาย ซึ่งตามความเป็นจริงแล้วไม่ใช่ เพราะรูปแบบการตาย

แตกต่างจากสาเหตุการตายตรงที่ รูปแบบการตาย คือ การ

บ่งบอกว่า อวัยวะสำคัญใดที่หยุดทำงานไปก่อนที่ผู้ป่วย

จะเสียชีวิต ส่วนสาเหตุการตายคือเหตุต้นกำเนิด ที่ทำให้

เกดิการบาดเจบ็ หรอืการเจบ็ปว่ย อนัทำใหเ้กดิโรคแทรกซอ้น

ต่างๆ จนนำไปสู่การตาย

เกร็ดนักสืบ

18 / นักสืบความตาย ไขเหตุความตาย คลายทุกข์คนเป็น / 1�

ตารางที่ 1 แสดงการตายในและนอกสถานพยาบาลของ คนไทย ปี 2546-2550

ปี ตายใน ตายนอก รวม พ.ศ. สถานพยาบาล สถานพยาบาล จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ

2546 113,822 29.63 270,309 70.37 384,131

2547 135,714 34.48 257,878 65.52 393,592

2548 140,098 35.43 255,276 64.57 395,374

2549 140,815 36.00 250,311 64.00 391,126

2550 142,160 36.15 251,095 63.85 393,255

เฉลี่ย 134,522 34.36 256,974 65.64 391,496

ที่มา รายงานสถิติชีพ สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์

การที่คุณภาพของการรายงานสาเหตุการตายของ

ประเทศไทยยังคงมีปัญหา ส่วนหนึ่งมาจากผู้ที่ตายที่บ้าน ซึ่ง

มีถึง ร้อยละ 65 ของการตายทั้งหมด และมักเกิดขึ้นใน

ชนบท ทำให้ผู้ระบุสาเหตุการตายส่วนใหญ่ไม่ใช่แพทย์ และ

มีการชันสูตรศพน้อยมาก

ทีเ่หลอือกีประมาณ รอ้ยละ 30-35 ตายในโรงพยาบาล

โดยแพทย์ผู้รักษาเป็นผู้กรอกสาเหตุการตายในใบรับรองการ

ตายเพื่อให้ญาตินำไปแจ้งต่อทางเขตหรืออำเภอนั้น แม้ว่าจะ

มขีอ้มลูการตายทีส่ามารถระบสุาเหตโุรคไดช้ดัเจนถงึ รอ้ยละ

60-70 แต่ก็ยังมีข้อมูลจากการวิจัยที่พบว่า ส่วนหนึ่งมีการ

เลือกสาเหตุการตายไม่ตรงกับหลักการวินิจฉัยของบัญชีการ

จำแนกโรคระหว่างประเทศ หรือ ICD-10

ปัจจุบัน หลายประเทศมีการพัฒนาระบบการบันทึก

ข้อมูลการตายและการวินิจฉัยสาเหตุการตายอย่างเป็นระบบ

มีการชันสูตรและวินิจฉัยโดยแพทย์ ทำให้ได้ข้อมูลที่มี

คุณภาพ ถูกต้อง น่าเชื่อถือ สามารถนำไปใช้ในการวางแผน

แก้ไขปัญหาสุขภาพของประชาชนได้อย่างตรงจุด

ICD-10 ย่อมาจาก International Classification of

Diseases and Related Health Problem 10th Revision

หรือ บัญชีจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับแก้ไข ครั้งที่ 10

ระบบการบันทึกข้อมูลดังกล่าวนี้ มีองค์ประกอบสำคัญ 2

ส่วน ดังนี้

1. ระบบการจัดหมวดหมู่ของโรค และปัญหาสุขภาพ

ต่างๆ ที่พบในมนุษย์

2. ระบบรหัสโรคและรหัสปัญหาสุขภาพ

ระบบการจัดหมวดหมู่ของโรคใช้หลักการของศาสตร์

แห่งการจัดหมวดหมู่โรค (Nosology) หรือ ในการจัดกลุ่ม

โรคที่มีลักษณะใกล้เคียงกัน มาอยู่ในหมวดหมู่เดียวกัน

ส่วนระบบรหัสโรค และรหัสปัญหาสุขภาพใช้การกำหนด

รหัสเป็นสัญลักษณ์แทนโรค หรือปัญหาทางสุขภาพ

เกร็ดนักสืบ

บุกไขความลับ กับ

“นักสืบความตาย”

ปัญหาคุณภาพของข้อมูลการตาย

จุดประกายให้หลายหน่วยงาน สวมบท “นักสืบ” และค้นหาทางออก

2

บุกไขความลับ กับ “นักสืบความตาย” / 23

นักสืบหมายเลข 1 สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

(สนย.) เริ่มโครงการพัฒนาระบบข้อมูลการตายนอกสถาน

พยาบาลราวกลางปี พ.ศ. 2551 โดยทดลองทำคู่ขนานกัน 2

รูปแบบ ใน 2 จังหวัด

รูปแบบแรกเป็นการศึกษาแบบ มองไปข้างหน้า

(prospective) คือ ทำกับกรณีที่เกิดการเสียชีวิตในช่วง

ดำเนินโครงการ โดยปรับขั้นตอนการบันทึกในใบมรณบัตร

จากเดมิทีญ่าตผิูต้ายมาแจง้ตอ่เจา้หนา้ทีท่อ้งถิน่ ไดแ้ก ่กำนนั

ผู้ใหญ่บ้าน หรือญาติจะเป็นผู้ระบุสาเหตุการตายในมรณบัตร

ด้วยการสอบถามจากญาติ มาเป็นขั้นตอนใหม่ว่า เมื่อกำนัน

หรือผู้ใหญ่บ้านได้รับแจ้งเหตุแล้ว ให้ญาติมาพบเจ้าหน้าที่

สถานีอนามัย ซึ่งจะสัมภาษณ์ตามแบบฟอร์มใหม่ เพื่อให้ได้

รายละเอียดข้อมูลเกี่ยวกับสาเหตุการตายที่ชัดเจนพอที่จะนำ

คุณภาพของข้อมูลการตาย

ที่ยังไม่สามารถสะท้อน

ปัญหาสุขภาพอย่างแท้จริง

จุดประกายให้หลายหน่วยงาน

คิดหาทางออกในการปรับปรุงคุณภาพข้อมูล

สาเหตุการตายในประเทศไทย

ในที่นี้ เราจะไปติดตามทัศนะ

และการทำงานของ 2 หน่วยงาน

24 / นักสืบความตาย บุกไขความลับ กับ “นักสืบความตาย” / 25

ไปสู่การสันนิษฐานสาเหตุได้อย่างถูกต้องใกล้เคียงที่สุด ก่อน

ที่จะนำเอกสารไปยื่นต่อทางอำเภอเพื่อขอใบมรณบัตรต่อไป

ส่วนรูปแบบที่สองเป็น การศึกษาย้อนหลัง (retro-

spective) โดยทางสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) ได้

นำข้อมูลการตายจากใบมรณบัตรที่มีการออกไว้แล้วกับ

กระทรวงมหาดไทย มาส่งมอบให้แก่สถานีอนามัยในพื้นที่

ของผู้ตายเพื่อให้ย้อนกลับไปหาญาติผู้เสียชีวิต และสอบถาม

ข้อมูลให้รอบด้านพอที่จะวิเคราะห์ทบทวนสาเหตุการตาย

ที่แท้จริง และกรอกข้อมูลลงในแบบฟอร์มเดียวกันกับที่ใช้ใน

รูปแบบแรก แล้วส่งกลับไปยังสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด

(สสจ.) เพื่อรายงานสู่ระบบข้อมูลของกระทรวงสาธารณสุข

ในส่วนกลางต่อไป

รูปแบบแรกได้ทดลองทำที่จังหวัดราชบุรี และจังหวัด

อุบลราชธานี ส่วนรูปแบบที่สองทดลองทำที่จังหวัดลพบุรี

ปัจจุบันการดำเนินงานในพื้นที่ทั้งสองกลุ่มสิ้นสุดลงแล้ว

ขณะนี ้ (พ.ศ. 2553) เปน็ขัน้ตอนของการประมวลผลและปรบั

ข้อมูลให้สมบูรณ์ วิเคราะห์จุดอ่อน จุดแข็งของการดำเนิน

งานในแต่ละรูปแบบ เพื่อนำแนวคิดและข้อค้นพบเสนอต่อ

ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข ผู้เกี่ยวข้องในกระบวนการ

ออกมรณบัตรจากจังหวัดต่างๆ เพื่อให้เกิดการแลกเปลี่ยน

และขยายผลไปสู่จังหวัดที่เห็นความสำคัญของข้อมูลการตาย

อย่างไรก็ตาม จังหวัดอุบลราชธานี ยังคงนำโครงการวิจัยมา

ปรับใช้ในการพัฒนารูปแบบการสันนิษฐานสาเหตุการตายอยู่

ในปัจจุบัน โดยได้รับการสนับสนุนทางด้านวิชาการและ

งบประมาณบางส่วนจากสำนักนโยบายและยุทธศาสตร ์

กระทรวงสาธารณสุข

คุณอรพิน ทรัพย์ล้น สำนักนโยบาย และยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

ตัวอย่างมรณบัตร

พญ.เยาวรัตน์ ปรปักษ์ขามโครงการศึกษาทางเลือก เชิงนโยบายต่อภาระโรค (SPICE)

26 / นักสืบความตาย บุกไขความลับ กับ “นักสืบความตาย” / 27

นักสืบหมายเลข 2 โครงการศึกษาทางเลือกเชิงนโยบายต่อภาระโรค (Setting Priorities using Information on Cost-Effectiveness: SPICE)

โครงการศึกษาทางเลือกเชิงนโยบายต่อภาระโรค

(Setting Priorit ies using Information on Cost-

Effectiveness: SPICE 2004-2009) เป็นโครงการวิจัยความ

รว่มมอืระหวา่งกระทรวงสาธารณสขุ กบั School of Population

Health, University of Queensland, Australia ดำเนินการ

ระหว่างปี 2547-2552 โดยมีจุดมุ่งหมายในการวิจัยเพื่อศึกษา

ระดับคุณภาพข้อมูลการตายในประเทศไทย ซึ่งได้แก่ ความ

ครอบคลุมของสถิติการแจ้งตายจากระบบทะเบียนราษฎร

และแบบแผนความคลาดเคลื่อนของสาเหตุการตายจากใบ

มรณบัตร โดยพยายามแก้ปัญหาด้วยเครื่องมือสอบสวน

สาเหตุการตายด้วยการสัมภาษณ์ หรือ Verbal Autopsy

(VA) ซึ่งจะพัฒนามาจากต้นแบบขององค์การอนามัยโลก

รูปแบบของการทำงานเป็น การวิจัยสำรวจแบบย้อน

หลงั โดยสุม่ตวัอยา่งคนไทยทีเ่สยีชวีติในป ีพ.ศ. 2548 จากฐาน

ข้อมูลสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

กลุ่มตัวอย่างมีทั้งกลุ่มที่ตายในสถานพยาบาลและตายนอก

สถานพยาบาล ซึง่ครอบคลมุพืน้ที ่27 อำเภอ จาก 9 จังหวัด

ปัจจุบันโครงการวิจัยได้ดำเนินการเสร็จสิ้นลงแล้ว

โดยทางโครงการสามารถพัฒนาแบบสอบถาม VA ที่ได้รับ

การพิสูจน์แล้วว่ามีความเที่ยงตรงเพียงพอในการวินิจฉัย

แบบแผนของโรคที่เป็นสาเหตุสำคัญ และสามารถลดสัดส่วน

ของสาเหตุการตายที่ไม่สามารถระบุได้

จากข้อมูลเกี่ยวกับ “นักสืบ” ทั้งสองสาย ทั้งโดย

“การสืบและการสร้าง” ทำให้เรามองเห็นถึงความเคลื่อนไหว

ในการพัฒนาระบบใหม่ ไปพร้อมๆ กับการสะสางข้อมูลเก่า

บนเป้าหมายเดียวกัน

นั่นคือการทำให้ระบบข้อมูลข่าวสารว่าด้วย “ความ

ตาย” ของประเทศไทยก้าวไปสู่ยุคใหม่ที่ก้าวไกลกว่าเดิม

Verbal Autopsy (VA)

การชันสูตรศพ เป็นสิ่งที่จะช่วยยืนยัน สาเหตุการตายที่แท้จริงได้

แต่ด้วยข้อจำกัดด้านบุคลากรของประเทศ... เป็นไปได้หรือไม่ที่จะใช้วิธีการอื่น ที่มีประสิทธิภาพเท่าเทียมกัน?

ชุดคำถามไขความตาย

3

Verbal Autopsy (VA) ชุดคำถามไขความตาย / 31

จากระบบทะเบียนราษฎรของประเทศไทยในช่วงปี พ.ศ. 2546-2550 พบว่าคนไทย ร้อยละ 65 ตายที่

บ้านหรือนอกสถานพยาบาล ส่วนหนึ่งมาจากความเชื่อที่ว่า

วาระสุดท้ายควรเป็นช่วงเวลาที่ได้อยู่บ้านกับลูกหลานที่มา

ดูใจ

อย่างไรก็ตามการตายนอกสถานพยาบาลเป็นปัจจัย

หนึ่งที่ทำให้เราไม่สามารถระบุสาเหตุการตายที่ชัดเจนได้ถึง

รอ้ยละ 38 เปน็เพราะขาดการชนัสตูรศพโดยแพทย ์ทำใหเ้กดิ

คำถามตามมาวา่ หากมกีารคน้หาเครือ่งมอืทีถ่กูตอ้ง แมน่ยำ

เพื่อหาสาเหตุการตายที่แท้จริงได้ ก็น่าจะเกิดประโยชน์ต่อ

วงการสาธารณสุขไทยเป็นอย่างมาก

นี่คือที่มาของการสอบสวนสาเหตุการตายโดยการ

สัมภาษณ์ หรือ Verbal Autopsy (VA) หรือ “ชุดคำถาม

ไขความตาย”

แม้ว่าคนไทยจะมีอายุเฉลี่ยที่ยืนยาวขึ้น

แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าจะมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

เสมอไป เพราะกว่าจะถึงวันสุดท้ายของชีวิต

อาจจะต้องเผชิญกับมรสุมโรคภัยไข้เจ็บต่างๆ

ที่เข้ามารุมเร้า และนับวันโรคภัยเหล่านี้

ก็ยิ่งทวีความรุนแรงและซับซ้อนมากขึ้น

สำหรับประเทศที่พัฒนาแล้ว

การชันสูตรศพโดยแพทย์

เพื่อหาสาเหตุการตายที่แท้จริง

จึงเป็นสิ่งที่ไม่อาจข้ามขั้นตอนไปได้

แต่สำหรับประเทศไทย

ที่ยังคงมีคนไข้ตายนอกสถานพยาบาลจำนวนมาก

เป็นไปได้หรือไม่ที่การให้สาเหตุการตาย

อาจไม่จำเป็นต้องทำโดยแพทย์!

32 / นักสืบความตาย Verbal Autopsy (VA) ชุดคำถามไขความตาย / 33

รู้จักกับ Verbal Autopsy (VA) Verbal Autopsy (VA) แปลตรงตัวก็คือ การชันสูตร

ศพด้วยการสัมภาษณ์ โดยใช้ชุดคำถามเป็นเครื่องมือในการ

สอบสวนหาสาเหตุการตาย เพื่อถามถึงอาการของโรค และ

การได้รับการรักษาก่อนเสียชีวิตของผู้ตาย จากผู้ใกล้ชิด

ผู้ดูแล หรือคนในครอบครัว ทั้งนี้ผู้ที่สัมภาษณ์อาจไม่จำเป็น

ต้องเป็นแพทย์ก็ได้

คณุอรพนิ ทรพัยล์น้ แหง่สำนกันโยบายและยทุธศาสตร ์

กระทรวงสาธารณสุข หนึ่งในแกนนำผู้พัฒนาระบบข้อมูล

การตายนอกสถานพยาบาล เล่าถึงพลังของ VA ที่ช่วยให ้

การสันนิษฐานสาเหตุการตายมีความคล่องตัวขึ้นว่า

“ก่อนหน้านี้ทางกระทรวงสาธารณสุขเคยขอความ

ร่วมมือให้แพทย์เป็นผู้เขียนสาเหตุการตายไม่ว่าในกรณีที่ตาย

ในหรือนอกสถานพยาบาล รวมทั้งตายตามธรรมชาติและ

ผิดธรรมชาติ แทนที่จะให้กำนันหรือผู้ใหญ่บ้าน ซึ่งเป็น

นายทะเบียนท้องถิ่นเป็นผู้เขียน เพราะเราเชื่อว่าถึงอย่างไร

ข้อมูลที่มาจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญก็น่าจะมีความเที่ยงตรงมาก

กว่า ปัญหาที่ตามมาก็คือปริมาณแพทย์ที่มีจำนวนไม่มาก

ซึ่งรักษาเฉพาะคนเป็นก็แทบจะไม่มีเวลาแล้ว ทำให้ทาง

แพทยสภาออกมาทำหนังสือทักท้วงวิธีปฏิบัตินี้ ในที่สุดจึง

ต้องกลับไปให้นายทะเบียนท้องถิ่นเป็นผู้เขียนสาเหตุการตาย

ตามเดิม

“แตเ่มือ่ม ีVA หรอืแบบสอบถาม ทำใหเ้รามเีครือ่งมอื

ทีจ่ะชว่ยสนันษิฐานสาเหตกุารตายโดยทีแ่พทย ์หรอืเจา้หนา้ที่

สาธารณสุขไม่เห็นศพได้ ซึ่งเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่ผ่านการ

อบรมจะสามารถนำ VA ไปใช้ได้ โดยอาจมีแพทย์เป็นผู้ให้

คำปรึกษาอีกที วิธีนี้ช่วยเติมช่องว่างในการเขียนสาเหตุ

การตายระหว่างนายทะเบียนท้องถิ่นที่ไม่มีความเชี่ยวชาญ

เรื่องโรคกับแพทย์ที่มีจำนวนไม่เพียงพอ”

เนื้อหาที่ได้จากการสัมภาษณ์ประกอบด้วย ประวัติ

ของผู้ตาย โรคหรือเหตุการณ์ที่เป็นเส้นทางนำไปสู่การเสีย

ชวีติ บนัทกึทกุโรคและอาการ รวมทัง้ระยะเวลาของการรกัษา

และพฤติกรรมเสี่ยงด้านสุขภาพ

จากต้นแบบสากลสู่เครื่องมือของคนไทย ปัจจุบันประเทศไทยมี Verbal Autopsy หรือ VA

ฉบับภาษาไทย ซึ่งพัฒนามาจากต้นแบบขององค์การอนามัย

โลก ทำให้เครื่องมือสอบสวนสาเหตุการตาย โดยการ

สัมภาษณ์ของไทยมีโครงสร้างและเนื้อหาที่เหมาะสมกับ

สภาพปัญหาสาธารณสุขและสังคมของประเทศไทยมากขึ้น

“VA เวอร์ชั่นไทย” มีการปรับคำถามที่เป็นอาการ

หลักของแต่ละโรคให้ตรงที่สุด แล้วเรียงลำดับแต่ละส่วนใหม่

ตามความเหมาะสม เริ่มด้วยข้อมูลพื้นฐานของผู้ตาย

เหตกุารณท์ีน่ำไปสูก่ารตาย แลว้ตามดว้ยชดุคำถามตรวจสอบ

ถึงอาการเฉพาะของโรคที่เป็นก่อนเสียชีวิต โรคประจำตัว

34 / นักสืบความตาย Verbal Autopsy (VA) ชุดคำถามไขความตาย / 35

และปัจจัยเสี่ยง คำถามสำหรับผู้ให้ข้อมูลสรุปว่า ผู้ตายมี

อาการอย่างไรบ้าง และคิดว่าตายด้วยสาเหตุใด สุดท้ายคือ

ข้อมูลจากแพทย์ที่ให้การรักษาผู้ป่วยว่าเป็นอะไรตาย

พญ.เยาวรัตน์ ปรปักษ์ขาม ผู้บริหารโครงการศึกษา

ทางเลือกเชิงนโยบายต่อภาระโรค เป็นหนึ่งในผู้มีบทบาท

สำคัญด้านการพัฒนา Verbal Autopsy หรือ VA เครื่องมือ

ในการสืบหาสาเหตุการตายที่แท้จริงในคนไทย เล่าถึง

แนวคิดในการประยุกต์ VA ขององค์การอนามัยโลกมาสู่

VA ที่เหมาะสมกับคนไทยว่า

“VA เป็นแบบสอบถามซึ่งองค์การอนามัยโลกได้ริเริ่ม

จัดทำขึ้น ตอนที่เราทำวิจัยในปี 2542 เราก็ออกแบบชุด

คำถามของเราเองในทำนองเดียวกันนี้ เป้าหมายคือเพื่อเป็น

เครื่องมือในการสัมภาษณ์ญาติผู้เสียชีวิต เพื่อสืบให้รู้สาเหตุ

แน่ๆ ว่าคืออะไร ในการวิจัยปี 2548 เรานำ VA ของ

องค์การอนามัยโลกมาปรับให้เข้ากับการใช้กับคนไทย ระมัด

ระวังเป็นพิเศษไม่ให้คำถามสร้างความกระทบกระเทือนใจ

หรือเป็นการไปตราหน้าตำหนิใคร และจากการที่เราได้

ทดสอบเครื่องมือนี้อย่างต่อเนื่องพบว่า ได้ผลดีพอสมควร

เพราะชี้บอกโรคที่เป็นสาเหตุการเสียชีวิตได้เที่ยงตรง ช่วย

แกป้ญัหาขอ้มลูในกลุม่ “ไมท่ราบสาเหต”ุ ได ้และทำใหข้อ้มลู

สาเหตุการตายในโรคอื่นๆ เที่ยงตรงมากขึ้นด้วย”

ประเด็นสำคัญ นอกจากที่แบบสอบสวนสาเหตุการ

ตาย หรือ VA จะถูกออกแบบให้มีโครงสร้างและเนื้อหาที่

เหมาะสมกับสภาพปัญหาสุขภาพและวัฒนธรรมในท้องถิ่น

แล้ว การได้ข้อมูลการเจ็บป่วย และการได้รับการรักษาก่อน

เสียชีวิตที่ถูกต้องจากผู้ตอบแบบสัมภาษณ์ ก็เป็นปัจจัยที่

สำคัญประการหนึ่งที่ไม่ควรมองข้าม

ที่ผ่านมามีโครงการพัฒนาด้านสาธารณสุขในประเทศ

ไทยที่ทดลองนำแบบสัมภาษณ์สาเหตุการตาย โดยประกอบ

ด้วยแบบสัมภาษณ์สำหรับผู้ตาย 3 ชุด ได้แก่

ชุดที่ 1 ผู้ตายอายุต่ำกว่า 29 วัน

ชุดที่ 2 ผู้ตายอายุ 29 วัน ถึงต่ำกว่า 5 ปี

ชุดที่ 3 ผู้ตายอายุ 5 ปีขึ้นไป

ดร.วรางคณา ผลประเสริฐ หนึ่งในทีมนักวิจัย

“โครงการพัฒนาคุณภาพสาเหตุการตายในประเทศไทย

พ.ศ. 2548-2551” เล่าถึงผลที่ได้จากการใช้ VA ของ

องค์การอนามัยโลกจากโครงการนำร่องดังกล่าว ซึ่งพบจุดที่

เป็นปัญหาอยู่หลายจุด ทำให้ไม่เหมาะสมที่จะนำมาใช้ใน

เมืองไทยได้โดยตรง สรุปปัญหาที่พบได้ดังนี้

1. แบบสอบถามสาเหตุการตาย ไม่สามารถจำแนก

โรคที่เป็นสาเหตุการตายในผู้ตายที่เป็นหลายโรคพร้อมกันได้

2. แบบสัมภาษณ์ขาดอาการที่สำคัญของโรคที่เป็น

สาเหตุการตายที่พบบ่อยในคนไทยหลายโรคที่ต้องเพิ่มเติม

36 / นักสืบความตาย Verbal Autopsy (VA) ชุดคำถามไขความตาย / 37

คือ ไข้เลือดออก เอชไอวี/เอดส์ ไข้ฉี่หนู ไข้หวัดนก ตับแข็ง

ไตวายเรื้อรัง และไหลตาย

3. แบบสัมภาษณ์ชุดที่ 2 ซึ่งเป็นแบบสัมภาษณ์

สำหรับเด็กที่ตายเมื่ออายุ 29 วันถึงต่ำกว่า 5 ปีนั้น มี

ความใกล้เคียงกับแบบสัมภาษณ์ชุดที่ 1 และไม่ครอบคลุม

อาการเจ็บป่วยที่เป็นสาเหตุการตายของเด็กอายุ 1 ปีขึ้นไป

นอกจากนั้นบางส่วนยังเจ็บป่วยด้วยโรคที่ใกล้เคียงกับกลุ่ม

ผู้ใหญ่ จึงทำการปรับเพิ่มข้อคำถามที่เป็นอาการของสาเหตุ

การตายที่สำคัญเหล่านี้

จากสภาพดังกล่าวจึงได้มีการดำเนินการพัฒนาชุด

สอบสวนสาเหตุการตายขึ้นใหม่เพื่อให้เหมาะสมกับการใช้ใน

ประเทศไทย โดยการสร้างชุดคำถามที่เรียบเรียงตามหลัก

ข้อมูลการแพทย์ ใช้คำถามปลายปิดทั้งหมด หลีกเลี่ยงการ

ใช้ศัพท์เทคนิค แต่จะใช้ภาษาที่เรียบง่าย หรือภาษาท้องถิ่น

เพื่อความเข้าใจที่ถูกต้องระหว่างผู้สัมภาษณ์และผู้ตอบ

พร้อมทั้งจัดทำคู่มือแบบฟอร์มสำหรับแพทย์ เพื่อเลือกสาเหตุ

การตายที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุด

นอกจากนั้นยังมีการปรับแบบสัมภาษณ์ให้เหลือเพียง

2 ชุด คือ ชุด A สำหรับเด็กอายุต่ำกว่าหนึ่งปี และชุด B

สำหรับผู้เสียชีวิตที่มีอายุหนึ่งปีขึ้นไป ที่สำคัญได้เพิ่มเติมโรค

ที่เป็นสาเหตุการตายที่พบบ่อยในคนไทย เช่น ไข้เลือดออก

เอชไอวี/เอดส์ ไข้ฉี่หนู ไข้หวัดนก ตับแข็ง ไตวายเรื้อรัง

และไหลตาย

จนกลายเป็น Verbal Autopsy ฉบับภาษาไทย ที่ใช้

อยู่ในปัจจุบัน

สาเหตุไม่ชัดแจ้ง ลดลงได้ด้วย VA ตามพระราชบัญญัติทะเบียนราษฎร พ.ศ. 2534 ได้

แบ่งการดำเนินงานในการแจ้งตายออกเป็น 3 ส่วน คือ การ

เสียชีวิตที่บ้าน เจ้าบ้านจะต้องเป็นผู้แจ้งต่อนายทะเบียนผู้รับ

แจ้งแห่งท้องถิ่น หากเป็นการเสียชีวิตนอกบ้าน บุคคลที่ไป

กับผู้ตายหรือผู้พบศพจะต้องเป็นผู้แจ้งต่อนายทะเบียนผู้รับ

แจ้งแห่งท้องถิ่น และการเสียชีวิตในโรงพยาบาลหรือสถาน

พยาบาล ผู้รักษาต้องออกหนังสือรับรองการตาย (ท.ร.4/1)

ให้ผู้มีหน้าที่แจ้งตายนำไปยื่นต่อนายทะเบียนเพื่อออก

ใบมรณบัตร

แบบสมัภาษณส์นันษิฐานสาเหตกุารตาย หรอื Verbal Autopsy (VA)

38 / นักสืบความตาย Verbal Autopsy (VA) ชุดคำถามไขความตาย / 39

อย่างไรก็ตามที่ผ่านมาขั้นตอนของการแจ้งตาย มี

ปัญหาในเรื่องของความถูกต้องในการระบุสาเหตุการตาย

ตามที่องค์การอนามัยโลกกำหนดไว้ โดยข้อผิดพลาดที่ส่งผล

ให้สาเหตุการตายที่ระบุในใบมรณบัตรไม่ถูกต้องพบว่าเกิด

จากหลายสาเหตุ เช่น ถ้าเป็นการตายในโรงพยาบาล อาจ

เกิดจากวิธีการเลือกสาเหตุการตายของแพทย์

ดร.วรางคณา ยกตัวอย่างว่า

“ใบสง่ตอ่ผูป้ว่ยรายหนึง่เขยีนวา่ ผูป้ว่ยประสบอบุตัเิหตุ

จากรถจักรยานยนต์ (MCA motorcycle accident) และ

ผู้ป่วยก็รักษาตัวอยู่ไม่กี่วันก็เสียชีวิต ดังนั้นการระบุสาเหตุ

การตายรายนีจ้ะตอ้งเปน็อบุตัเิหต ุแตเ่มือ่ตามไปทีโ่รงพยาบาล

พบว่าในหนังสือรับรองการตาย กลับเขียนว่า Severe Head

Injury หรือบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง ซึ่งถ้าเขียนอย่างนี้

ถามว่าสาเหตุการตายเกิดจากอุบัติเหตุรถชนใช่ไหม คำตอบ

คืออาจจะไม่ใช่ก็ได้ เพราะการบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง

อาจไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุรถชนก็ได้.... อาจเมาแล้วตก

บันได หัวก็อาจถูกกระทบกระเทือนจนเกิดการบาดเจ็บที่

ศีรษะอย่างรุนแรงได้เช่นกัน ดังนั้นถ้าโรงพยาบาลเข้าใจหลัก

การของการเลือกสาเหตุการตาย ข้อมูลก็จะถูกต้อง”

ส่วนปัญหาการแจ้งตาย ในกรณีการตายนอกสถาน

พยาบาล ก็มีอยู่หลายสาเหตุ เช่น นายทะเบียนผู้รับแจ้งตาย

ไม่มีความรู้เรื่องโรคเพียงพอ ทำให้ซักถามอาการเจ็บป่วย

และเลือกสาเหตุการตายที่คลาดเคลื่อน หรือกรณีที่ผู้ตาย

อายุมากกว่า 60 ปี ก็มักจะสรุปว่าตายด้วยโรคชรา นอกจาก

นั้นบางโรคซึ่งเป็นโรคที่สังคมไทยไม่ยอมรับ ญาติก็จะหลีก

เลี่ยงการแจ้งสาเหตุการตายที่แท้จริง

ดร.วรางคณา ยังได้เล่าถึงประสบการณ์ตรงในการ

ลงพื้นที่เพื่อสอบสวนสาเหตุการตายด้วย VA ว่า

“เวลาที่ลงพื้นที่ จะพบว่าวัฒนธรรมคนไทยนั้น จะไม่

อยากให้ใครรู้ว่าลูกหลานของตนฆ่าตัวตาย เพราะฉะนั้นเมื่อ

ตายที่บ้านถ้าเป็นการตายปกติก็จะไปแจ้งที่กำนันหรือ

ผู้ใหญ่บ้าน ซึ่งจะออกใบรับแจ้งตายเพื่อให้ญาติไปยื่นที่

อำเภอขอออกใบมรณบัตร โดยระบุว่าสาเหตุการตายคือ

อะไร แต่ถ้ากรณีที่ตายโดยผิดธรรมชาติก็ต้องมีตำรวจมา

สบืสวน บางทญีาตกิเ็ลีย่ง เพราะในฐานขอ้มลูของใบมรณบตัร

แจ้งว่า ปอดอักเสบตาย แต่พอไปทำ VA แล้ว ก็พบว่าฆ่า

ตัวตายและตายที่บ้าน แต่พอดีรู้จักกับผู้ใหญ่บ้านก็เลยไม่

อยากให้ใครรู้ว่าลูกตัวเองฆ่าตัวตาย เป็นต้น”

ปญัหาการเขยีนสาเหตกุารตายทีค่ลาดเคลือ่น ไมเ่พยีง

เกิดขึ้นเฉพาะกรณีที่ผู้ป่วยตายนอกสถานพยาบาลเท่านั้น

ทีมนักสืบความตายยังพบว่าปัญหานี้เกิดขึ้นกับผู้ป่วยที่ตาย

ในสถานพยาบาลด้วยเช่นกัน โดยเฉพาะในกรณีที่แพทย์

เขียนรูปแบบการตายแทนสาเหตุการตายที่แท้จริง ดังนั้นเพื่อ

ให้ VA สามารถตรวจสอบและแก้ไขปัญหาได้ครอบคลุม จึง

แบ่งการเก็บข้อมูลออกเป็น 2 ส่วน คือ

40 / นักสืบความตาย Verbal Autopsy (VA) ชุดคำถามไขความตาย / 41

1. การเก็บข้อมูลโดยการสัมภาษณ์สาเหตุการตาย ซึ่ง

เป็นการสำรวจภาคสนามโดยใช้ Verbal Autopsy (VA)

2. การเก็บข้อมูลจากเวชระเบียนโรงพยาบาล

เมื่อ “ความจริงหลบใน” จะไขอย่างไร? สิ่งสำคัญในการสัมภาษณ์สาเหตุการตายคือ การ

เลือกผู้ให้ข้อมูล ผู้ตอบแบบสัมภาษณ์เป็นบุคคลสำคัญที่จะ

ให้ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ตาย ดังนั้นในการนำชุดคำถามไขความ

ตายไปใช้ จึงควรเลือกบุคคลที่มีความใกล้ชิดกับผู้ตายมาก

ที่สุดในระหว่างเจ็บป่วย และรู้อาการเจ็บป่วย เช่น บิดา

มารดา สามี ภรรยา พี่น้อง หรือปู่ ย่า ตา ยาย

เมื่อได้ข้อมูลจากการสัมภาษณ์ครบถ้วน ผู้ควบคุม

งานภาคสนามจะทำการตรวจสอบคุณภาพของข้อมูลทั้งใน

ด้านความถูกต้อง ความครบถ้วนของข้อมูล เพื่อส่งให้ทีม

นักวิจัยจากส่วนกลางตรวจสอบคุณภาพของข้อมูลก่อน

ส่งแบบสัมภาษณ์ สู่กระบวนการวิเคราะห์ข้อมูล และส่งให้

ทีมแพทย์วินิจฉัยสาเหตุการตายต่อไป โดยผู้สัมภาษณ์ต้อง

เข้ารับการฝึกอบรม และทดลองปฏิบัติก่อนที่จะลงเก็บข้อมูล

จริง โดยในเบื้องต้นอาจมีพี่เลี้ยงหรือผู้ควบคุมงาน ร่วมลง

พืน้ทีเ่กบ็ขอ้มลูกบัผูส้มัภาษณ ์จนมัน่ใจวา่ผูส้มัภาษณส์ามารถ

ปฏิบัติงาน และเก็บข้อมูลได้อย่างมีประสิทธิภาพ

นอกเหนือจากแบบสอบถามที่จะช่วยค้นหาสาเหตุการ

ตายได้จริงแล้ว พนักงานสัมภาษณ์ก็ถือเป็นหัวใจสำคัญของ

การดำเนินการด้วยเช่นกัน โดยผู้สัมภาษณ์ซึ่งเป็นเจ้าหน้าที่

สาธารณสุข มักจะเป็นคนในชุมชนที่ญาติผู้ตายรู้จักดี

ในสถานการณ์จริงขณะสัมภาษณ์เพื่อสอบสวนหา

สาเหตุการตาย (VA) หากผู้สัมภาษณ์เจอกับคำถามของ

ญาติ เช่น “หมอวินิจฉัยผิดใช่ไหม” ผู้สัมภาษณ์ก็จะต้อง

ตอบคำถาม หรือข้อข้องใจของญาติให้กระจ่าง หรือหากเกิด

ความบกพร่อง ไม่ครบถ้วนของแบบสัมภาษณ์ พนักงาน

สมัภาษณจ์ะตอ้งกลบัไปสมัภาษณใ์หม ่กอ่นสง่แบบสมัภาษณ์

กลับไปให้ทีมแพทย์วินิจฉัยถึงสาเหตุการตายที่แท้จริงต่อไป

“ความไว้วางใจ” คือหัวใจสำคัญ ในกรณีของผู้ที่ เสียชีวิตด้วยโรคที่สังคมไม่ยอมรับ

การใช้ VA จะช่วยให้การซักถามข้อมูลจากญาติผู้เสียชีวิต

ง่ายขึ้น แต่ทั้งนี้ก็ขึ้นอยู่กับตัวผู้สัมภาษณ์ว่าจะทำให้ญาติ

ผู้เสียชีวิตไว้ใจและยอมเล่าความจริงให้ฟังมากน้อยแค่ไหน

ดังนั้นหลักการทำ VA จึงต้องทำให้ญาติผู้เสียชีวิตไว้ใจเรา

ก่อนที่จะเล่าข้อมูล

ดร.วรางคณา เน้นย้ำถึงหลักการข้อนี้กับเจ้าหน้าที่

ผู้ทำการสัมภาษณ์อยู่เสมอ โดยกล่าวถึงกรณีตัวอย่างที่พบไว้

วา่

“ครั้งหนึ่งน้องพนักงานสัมภาษณ์ ไปสัมภาษณ์แล้ว

ได้รับคำตอบว่า เป็นอะไรไม่รู้ แล้วพอไปหาหมอ หมอก็บอก

ว่าเป็นโรคซีด พอกลับมาบ้านก็เป็นลมตายที่บ้าน นี่คือสิ่งที่

42 / นักสืบความตาย Verbal Autopsy (VA) ชุดคำถามไขความตาย / 43

ญาติเล่าให้พนักงานสัมภาษณ์ฟังในตอนแรก แต่หลังจากนั้น

พอได้พยายามสืบสวนให้ลึกลงไป โดยดูจากประวัติการรักษา

ของโรงพยาบาลประกอบ ก็พบว่าที่จริงแล้วผู้ป่วยรายนี้เป็น

เอดส์ แต่ญาติไม่เล่าให้ตรงกับความเป็นจริง ....เมื่อเราเห็น

ความผิดปกติของข้อมูล จึงแนะนำให้ผู้สัมภาษณ์ กลับไป

ชี้แจงให้ญาติได้รับทราบ ว่าข้อมูลที่เรามาสัมภาษณ์จะถูกนำ

ไปใช้ทำอะไร และทั้งหมดจะถูกเก็บเป็นความลับ จึงทำให้

ญาติไว้ใจและยอมเล่าถึงสาเหตุการตายตามความเป็นจริง”

นอกจากการเสียชีวิตด้วยโรคที่สังคมไม่ยอมรับแล้ว

ความคลาดเคลื่อนของข้อมูลสาเหตุการตายจากปากคำของ

ญาติยังเกิดขึ้นได้จากปัจจัยอื่นๆ ด้วย เช่น เรื่องของระบบ

ประกันหรือ บางทีญาติก็ไม่รู้จริงๆ ว่าผู้ตายเป็นอะไร

“เคยได้มีโอกาสไปคุยกับเจ้าหน้าที่ทะเบียนราษฎร

ถึงสาเหตุการระบุสาเหตุการตายที่ไม่ตรงกับความเป็นจริง

เจ้าหน้าที่ทะเบียนราษฎรก็ชี้แจงว่า ที่จริงแล้วสำนักทะเบียน

ราษฎรไม่ได้มีระเบียบกำหนดไว้ว่าจะต้องใส่ว่าเป็นโรคอะไร

ตาย พร้อมกับนำระเบียบมาให้ดู ก็เลยถามว่าแล้วเจ้าหน้าที่

ทำอย่างไร ก็ได้รับคำตอบว่า ก็แล้วแต่แต่ละที่ บางคนก็

สอบถามจากญาติว่าก่อนหน้านี้ผู้ตายเคยไปโรงพยาบาลไหม

ถ้าไปแล้ว โรงพยาบาลบอกว่าเป็นโรคอะไร เขาก็จะเขียนว่า

เป็นโรคนั้น หรือบางแห่งก็สอบถามจากญาติโดยตรงว่า

“เป็นอะไรตาย” ซึ่งถ้าถามกันตรงๆ คำตอบก็ขึ้นอยู่กับญาติ

แล้วว่าจะบอกว่า สาเหตุการตายคืออะไร ซึ่งก็อาจไม่ใช่

สาเหตุที่แท้จริง”

ความซับซ้อนของโรคภัยไข้เจ็บที่คร่าชีวิตผู้คน ทำให้

การชันสูตรศพเป็นสิ่งจำเป็นที่จะช่วยยืนยันสาเหตุการตาย

ที่แท้จริงได้ แต่ด้วยข้อจำกัดด้านบุคลากรของประเทศ ทำให้

ยากที่ทุกศพจะผ่านการชันสูตรจากมือแพทย์

Verbal Autopsy (VA) เป็นเครื่องมือสำคัญที่เพิ่ม

ทางเลือกให้กับการไขปริศนาสาเหตุการตายนอกสถาน

พยาบาลที่แพทย์ไม่ได้พิสูจน์ศพ และในขณะเดียวกันเมื่อ

นำมาใช้ตรวจสอบกับเวชระเบียนในโรงพยาบาล ก็ยิ่งทำให้

ข้อมูลสาเหตุการตายมีคุณภาพมากขึ้น ความแม่นยำ

เที่ยงตรงของข้อมูล เป็นกุญแจที่จะบอกถึงสถานการณ์

ด้านสุขภาพ และวิธีการรับมือกับโรคภัยต่างๆ

การสืบสวนสาเหตุการตายจึงไม่ได้เป็นแค่เรื่องของ

“คนตาย” แต่ยังสัมพันธ์กับคุณภาพชีวิตของ “คนเป็น”

ด้วย

ระบบ “มรณบัตร” เรื่องที่ต้องพัฒนา

ที่จังหวัดอุบลราชธานี ทีม “นักสืบความตาย”

ทุ่มเทแรงกายแรงใจให้กับงานนี้ จนก้าวกระโดดจากตำแหน่งรั้งท้าย

ของจังหวัดที่ ไม่สามารถระบุสาเหตุการตาย กลายเป็นจังหวัดที่ทำได้เป็นอันดับต้นๆ

4

ระบบ “มรณบัตร” เรื่องที่ต้องพัฒนา / 47

อุบลราชธานี “สนามสืบ” สายที่หนึ่ง จังหวัดอุบลราชธานีเป็นพื้นที่หนึ่งที่เดินหน้าพัฒนา

ระบบข้อมูลการตายนอกสถานพยาบาลอย่างจริงจัง โดยได้

รบัการสนบัสนนุจากสำนกันโยบายและยทุธศาสตร ์กระทรวง

สาธารณสขุ เริม่ดำเนนิงานตัง้แตป่ ีพ.ศ. 2551 อยา่งไรกต็าม

ก่อนหน้านั้น ทางจังหวัดเป็นพื้นที่หนึ่งในการสุ่มตัวอย่างของ

งานวิจัยโครงการศึกษาทางเลือกเชิงนโยบายต่อภาระโรคด้วย

นพ.สุวิทย์ โรจนศักดิ์โสธร รอง นพ.สาธารณสุข

จังหวัดอุบลราชธานี หนึ่งในผู้บุกเบิกงานยกเครื่องระบบ

ข้อมูลการเสียชีวิตของอุบลราชธานี เล่าถึงความคิดริเริ่ม

ในการเข้าร่วมโครงการว่า

“ความคิดแรกเริ่มเกิดจากเราพบว่า ข้อมูลการตายใน

พื้นที่จังหวัดอุบลราชธานี ไม่สามารถระบุสาเหตุการตาย

ที่แท้จริงได้มาเป็นอันต้นๆ ของประเทศ โดยข้อมูลจาก

มรณบัตรระบุว่า มีการเสียชีวิตเพราะโรคชราในสัดส่วนที่สูง

มากกว่า 40% ซึ่งไม่เพียงทำให้ข้อมูลไม่น่าเชื่อถือ แต่ยัง

ในสายตาของหลายคน

การยกเครื่องระบบข้อมูลมรณบัตร

และการพัฒนาระบบข้อมูลสาเหตุการตาย

นอกสถานพยาบาล

เป็นเรื่องใหญ่ที่ยุ่งยากและซับซ้อน

เพราะการปฏิรูประบบจำเป็นต้องอาศัย

พลังขับเคลื่อนจากหลายฝ่าย

ซึ่งต้องมองเห็นเป้าหมายเดียวกัน

อีกทั้งยังเป็นงานที่ใช้เวลาเนิ่นนาน

กว่าจะเห็นผลเป็นรูปธรรม งานสืบสวนความตาย

จึงเป็นเรื่องท้ายๆ ที่คนทำงานจะนึกถึง

แต่สำหรับจังหวัดอุบลราชธานี

ทีมนักสืบความตายกลับทุ่มเทแรงกายแรงใจ

ให้กับงานนี้ จนสามารถเพิ่มคุณภาพ

ให้กับสาเหตุการตายได้มากเกินกว่าเท่าตัว

จากเดิมที่เคยอยู่ในตำแหน่งรั้งท้ายจังหวัด

ที่ไม่สามารถระบุสาเหตุการตายได้สูงสุด

ของประเทศ กลายเป็นจังหวัดที่สามารถระบุ

สาเหตุการตายได้มากเป็นอันดับต้นๆ

48 / นักสืบความตาย ระบบ “มรณบัตร” เรื่องที่ต้องพัฒนา / 49

ทำให้เราไม่สามารถนำข้อมูลเหล่านี้ไปใช้ประโยชน์ได้

ในการวางแผนเชิงป้องกันให้ได้ตรงจุด จึงจำเป็นต้องมีข้อมูล

ที่ชัดเจน อีกทั้งเราคิดว่าการวินิจฉัยสาเหตุการตาย ควรเป็น

หน้าที่ โดยตรงของหน่วยงานด้านสาธารณสุขมากกว่า

นายทะเบียนท้องถิ่น”

ข้อมูลสาเหตุการตายของจังหวัดอุบลราชธานี พบว่า

ในป ีพ.ศ. 2546 สาเหตกุารตายตามใบมรณบตัรทีไ่มส่ามารถ

ระบุสาเหตุที่แท้จริงตามหลัก ICD-10 สูงถึง ร้อยละ 40.96

เช่น โรคชรา ระบบหายใจล้มเหลว ขาดอากาศ และในปี

พ.ศ. 2547-2549 สาเหตุการตายที่ไม่สามารถจำแนกได้ ยัง

คงมีสัดส่วนคงที่สูงคือ ร้อยละ 39.06, 41.91 และ 40.05

ตามลำดับ

จากปัญหาเหล่านี้ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด

อุบลราชธานีจึงเกิดแนวคิดที่จะพัฒนาแนวทางในการหา

สาเหตุการตาย โดยลดข้อจำกัดในประเด็นที่แพทย์เป็น

ผู้วินิจฉัยและไม่กระทบต่อการให้บริการประชาชน

มาตรการที่กำหนดขึ้นจากนั้นคือ ให้ เจ้าหน้าที่

สาธารณสุขที่ปฏิบัติงานในสถานีอนามัย โรงพยาบาลชุมชน

ศูนย์สุขภาพชุมชน สามารถวินิจฉัยและสันนิษฐานสาเหตุ

การตายได้ โดยมีแพทย์เป็นที่ปรึกษาในบางกรณี และให้

ปฏิบัติได้เฉพาะกรณีตายนอกสถานพยาบาลที่เป็นการตาย

ตามธรรมชาติเท่านั้น

เดินเครื่องทำงานพร้อมการเรียนรู้ การพัฒนารูปแบบการสันนิษฐานสาเหตุการตายของ

จังหวัดอุบลราชธานี ปี 2551-2553 เป็นโครงการปรับปรุง

ระบบงานที่ ปฏิบัติ ในระดับพื้ นที่ พร้ อมกันทั้ งจั งหวัด

อุบลราชธานี โดยมีหน่วยงานที่เกี่ยวข้องประกอบด้วย สถานี

อนามัยโรงพยาบาล สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ สำนักงาน

ทะเบียนอำเภอ สำนักงานทะเบียนท้องถิ่น ตลอดจนกำนัน

ผูใ้หญบ่า้น เจา้หนา้ทีเ่ทศบาล ซึง่มหีนา้ทีเ่กีย่วขอ้งกบั พ.ร.บ.

การทะเบียนราษฎร พ.ศ. 2534

คุณปรีชา ทองมูล นักวิชาการสาธารณสุข กลุ่มงาน

พัฒนายุทธศาสตร์สาธารณสุข สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด

อุบลราชธานี เล่าถึงกระบวนการทำงานที่เกิดขึ้นควบคู่ไปกับ

การเรียนรู้ว่า

นพ.สุวิทย์ โรจนศักดิ์โสธร

รองนายแพทย์สาธารณสุข

จ.อุบลราชธานี

คุณปรีชา ทองมูล

นักวิชาการสาธารณสุข

ชำนาญการ

50 / นักสืบความตาย ระบบ “มรณบัตร” เรื่องที่ต้องพัฒนา / 51

“ในทุกขั้นตอนการทำงาน ถือเป็นเรื่องใหม่ที่ทีมงาน

จะต้องเรียนรู้ เพราะเป็นเรื่องที่ยังไม่ค่อยมีใครทำ โชคดี

ที่ทาง จังหวัดอุบลฯ ได้เข้าร่วมกับโครงการวิจัยของทาง

Spice ซึ่งเปิดโอกาสให้เรารู้จักกับ VA แต่อย่างไรก็ตาม

เมื่อนำมาใช้จริง เราต้องมีการปรับเปลี่ยนให้เหมาะกับการ

ใช้งาน ความรู้ตรงนี้เราค่อยๆ เรียนรู้กันไปในขั้นตอนปฏิบัติ

จริงคือ เกิดปัญหาก็นำมาคุยกัน ช่วยกันแก้ ช่วยกันปรับ

ล้มลุกคลุกคลานไปด้วยกัน”

กระบวนการทำงานควบคู่ไปพร้อมกับการเรียนรู้ของ

ทีมนักสืบความตายจังหวัดอุบลราชธานี เกิดขึ้นในลักษณะ

ของการวิจัยเชิงปฏิบัติการ (action research) โดยแบ่งการ

ดำเนินงานเป็น 3 ระยะ ดังนี้

ระยะที่ 1 การเตรียมการ มีโครงการพัฒนาบุคลากร

ทุกสถานบริการทุกระดับ และมีการประสานสำนักทะเบียน

กลาง กรมการปกครอง กระทรวงมหาดไทย เพื่อขอความ

เห็นชอบ และสั่งการในสายงานที่เกี่ยวข้อง ประกอบด้วย

กิจกรรมสำคัญ 2 กิจกรรม คือ

1. การพัฒนาบุคลากร โดยจัดอบรมหลักสูตรการ

สันนิษฐานสาเหตุการตายด้วยการสัมภาษณ์

(Verbal Autopsy) ใช้แบบสัมภาษณ์ที่ปรับปรุง

โดยสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ หลักสูตร

1 วนั มกีารบรรยายเนือ้หาและการฝกึปฏบิตั ิโดย

มีเป้าหมายการฝึกอบรมให้ครอบคลุมทุกสถาน

บรกิาร (สถานอีนามยั โรงพยาบาล ศนูยส์ขุภาพ

ชุมชนในเขตเทศบาล) ก่อนที่จะประกาศให้

ดำเนินการ จัดอบรมเพิ่มเติมเพื่อให้ทุกสถาน

บริการมีบุคลากรที่สามารถปฏิบัติงานได้อย่าง

น้อย 2 คน ลดปัญหาบุคลากรไม่อยู่ และจัด

อบรมเฉพาะกลุ่มตามสถานการณ์ เพื่อสร้าง

ความเข้าใจในแนวทางปฏิบัติที่เหมือนกัน

2. การปรับระบบการสันนิษฐานสาเหตุการตายทั้ง

ระบบ โดยประสานความร่วมมือกับสำนัก

ทะเบยีนกลาง กระทรวงมหาดไทย ในการกำหนด

แนวทางปฏิบัติให้สำนักทะเบียนอำเภอและ

ท้องถิ่นทราบและให้ถือปฏิบัติทุกหน่วยงาน โดย

มีสาระสำคัญคือ เมื่อมีการตายเกิดขึ้นในชุมชน

ใหเ้จา้บา้นแจง้ตายกบัพนกังานเจา้หนา้ที ่ และให้

ไปขอหนงัสอืสนันษิฐานสาเหตกุารตายจากสถานี

อนามัยหรือโรงพยาบาล ที่เป็นเขตรับผิดชอบ

หมู่บ้านหรือชุมชนนั้นๆ เพื่อนำไปใช้ประกอบ

การขอออกใบมรณบัตรที่สำนักทะเบียนอำเภอ

หรือท้องถิ่น มีแนวทางดังต่อไปนี้

• การกำหนดผังขั้นตอนการปฏิบัติในการแจ้งตาย

การปฏิบัติในการแจ้งตายของประชาชนตามแนวทาง

เดิมคือ เมื่อมีการตาย ญาติหรือเจ้าบ้านแจ้งตายต่อ

นายทะเบียน นายทะเบียนเขียนสาเหตุการตายลงใน ทร.4

52 / นักสืบความตาย ระบบ “มรณบัตร” เรื่องที่ต้องพัฒนา / 53

ตอนหน้า (ไม่ผ่านเจ้าหน้าที่สาธารณสุขหรือแพทย์) สำนัก

ทะเบียนออกใบมรณบัตร ระบบที่ปรับปรุงใหม่จะลดขั้นตอน

ของนายทะเบียนรับแจ้งตาย ไม่ต้องลงสาเหตุการตาย ให้ส่ง

ตอ่ไปสถานบรกิารสาธารณสขุใกลบ้า้น เจา้หนา้ทีส่าธารณสขุ

ซักประวัติและออกหนังสือสันนิษฐานสาเหตุการตายแนบใบ

ทร.4 ตอนหน้า เพื่อแจ้งต่อสำนักทะเบียนอำเภอหรือท้องถิ่น

เพื่อออกมรณบัตร กรณีที่เจ้าหน้าที่สาธารณสุขไม่มั่นใจหรือ

ตอ้งการขอ้มลูเพิม่เตมิ ใหม้แีพทยห์รอืพยาบาลในโรงพยาบาล

แม่ข่ายให้คำปรึกษาและค้นข้อมูล ดังภาพที่ 2 (หน้า 53)

• การปรับระบบบริการของหน่วยงานสาธารณสุข

ขั้นตอนการปฏิบัติที่ปรับปรุงใหม่ต้องการให้การเขียน

สาเหตุการตายเป็นหน้าที่ของบุคลากรสาธารณสุข ซึ่งถือว่า

เป็นบทบาทใหม่ที่เพิ่มขึ้น แนวทางเดิมจะมีเฉพาะแพทย์ที่

เกี่ยวข้องกับการตายในสถานพยาบาล และการตายผิด

ธรรมชาติที่กฎหมายกำหนดให้แพทย์เป็นผู้ชันสูตรพลิกศพ

การปรับแนวทางใหม่ทั้งระบบจำเป็นต้องเตรียมทุกหน่วยงาน

ที่เกี่ยวข้อง ให้สามารถรับระบบใหม่โดยไม่มีข้อติดขัดในการ

บรกิารประชาชน จงึกำหนดแนวทางใหส้ถานบรกิารสาธารณสขุ

ดำเนินการดังนี้

- สถานีอนามัย

สถานีอนามัยทุกแห่งต้องมีเจ้าหน้าที่ที่ผ่านการอบรม

หลักสูตรการสอบสวนสาเหตุการตายโดยการสัมภาษณ์

ภาพที่ 2 ขั้นตอนการแจ้งตายตามระบบที่ปรับปรุงใหม ่

ที่มา กลุ่มงานพัฒนายุทธศาสตร์สาธารณสุข สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดอุบลราชธานี

เมื่อมีประชาชนตายในพื้นที่ (ตายตามธรรมชาติ)

ญาติ แจ้งตายต่อผู้ช่วย/นายทะเบียนท้องที่ภายใน 24 ชั่วโมง

เขตสถานีอนามัย เจ้าหน้าที่สาธารณสุข (จพ.สสช./ นว.สส./RN

ซักประวัติญาติออกหนังสือสันนิษฐาน

แพทย์ ให้

คำปรึกษา บางกรณี

เขตโรงพยาบาล เจ้าหน้าที่ฝ่าย เวชปฏิบัติ

ซักประวัติญาติ ออกหนังสือสันนิษฐาน

ภาพที่ 2 ขั้นตอนการแจ้งตายตามระบบที่ปรับปรุงใหม่

สำนักทะเบียนอำเภอ/ท้องถิ่น ออกใบมรณบัตร

54 / นักสืบความตาย ระบบ “มรณบัตร” เรื่องที่ต้องพัฒนา / 55

อย่างน้อย 2 คน และทุกคนควรปฏิบัติได้ เพื่อให้บริการ

ประชาชนซึ่งโดยเฉลี่ยในเขตรับผิดชอบจะมีคนตายประมาณ

2-3 คนต่อเดือน

- โรงพยาบาล

มอบหมายให้กลุ่มเวชปฏิบัติครอบครัว ซึ่งรับผิดชอบ

งานชุมชน เป็นหน่วยงานรับผิดชอบการสัมภาษณ์กรณีการ

ตายในเขตรับผิดชอบของโรงพยาบาล โดยให้จัดช่องทางแยก

จากระบบบริการผู้ป่วย มีป้ายบอกชัดเจน และให้เป็นหน่วย

ประสานในการค้นประวัติและการขอคำปรึกษาแพทย์กรณีที่

จำเป็นหรือไม่มั่นใจ โรงพยาบาลที่มีความพร้อมอาจมีการ

มอบหมายให้แพทย์ดำเนินการได้แล้วแต่ความเหมาะสม ใน

กรณีที่ญาติมาขอรับบริการจากนอกเขต ห้ามปฏิเสธให้มีการ

ดำเนินการตามแนวทางเช่นเดียวกัน แต่ให้มีการประสาน

สำนักงานสาธารณสุขอำเภอเพื่อดำเนินการแก้ไขเชิงระบบไม่

ให้เกิดซ้ำ ประชาชนมาขอรับบริการข้ามเขต และเป็นปัญหา

ของหน่วยงานที่จะต้องแก้ไข ไม่ให้ประชาชนกลับไปกลับมา

- สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ (สสอ.)

มอบหมายให้ สสอ. เป็นหน่วยงานประสานและต้องมี

บุคลากรที่สามารถสัมภาษณ์หาสาเหตุการตายได้อย่างน้อย

2 คนเพื่อป้องกันกรณีเกิดปัญหา เช่น ไปอำเภอแล้วเอกสาร

ไม่ครบ ขาดหนังสือสันนิษฐานสาเหตุการตายจากเจ้าหน้าที่

สาธารณสุข ประชาชนไม่ต้องกลับไปสถานบริการใกล้บ้าน

ให้สาธารณสุขอำเภอดำเนินการและสอบถามข้อมูลประวัติ

เพิ่มเติมจากเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง

- สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.)

มอบหมายให้ สสจ. เป็นหน่วยงานประสานและจัด

ระบบเครือข่ายการให้คำปรึกษา ทั้งในประเด็นการวินิจฉัย

ทางการแพทย์ และปัญหาข้อขัดข้องอื่น โดยมีรอง นพ.

สาธารณสุข จังหวัดเป็นหัวหน้าทีม

นอกจากการปรับระบบบริการของสถานบริการ

สาธารณสุขทุกระดับแล้ว เพื่อเป็นการป้องกันด้านกฎหมาย

และเพื่อความสบายใจของผู้สันนิษฐานสาเหตุการตาย จึง

กำหนดให้มีการออกหนังสือสันนิษฐานสาเหตุการตายทุกครั้ง

และจัดเก็บไว้ 10 ปี หนังสือสันนิษฐานมีสาระสำคัญใน

ประเด็นการสันนิษฐานสาเหตุการตาย เป็นการสันนิษฐาน

จากการสัมภาษณ์ จากคำบอกเล่า ไม่ใช่การตรวจชันสูตร

ผู้ให้ข้อมูลจึงเป็นผู้รับผิดชอบทั้งหมด

ในการสัมภาษณ์ญาต ิ เจ้าหน้าที่ระดับสถานีอนามัย

และกลุ่มเวชปฏิบัติครอบครัวสามารถเก็บข้อมูลผู้ตายผนวก

ในกิจกรรมการเยี่ยมบ้าน (ส่วนใหญ่จะป่วยก่อนตาย) ทำให้

ได้ข้อมูลที่ชัดเจนมากยิ่งขึ้น ในกรณีที่ไม่ป่วยแล้วตายทันที

ทันใด มักเป็นการตายผิดธรรมชาติซึ่งไม่เข้าข่ายที่จะปฏิบัติ

ตามแนวทางนี้ อนึ่งในการสัมภาษณ์ให้ระมัดระวังกรณีตาย

ผิดธรรมชาติ ห้ามดำเนินการโดยเด็ดขาดเพราะอาจมี

ความผิด ตามประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา

และกฎหมายเกี่ยวกับการชันสูตรพลิกศพ

56 / นักสืบความตาย ระบบ “มรณบัตร” เรื่องที่ต้องพัฒนา / 57

• การประสานขอความรว่มมอืจากสำนกัทะเบยีนกลาง

ในการปฏิบัติตามแนวทางที่ปรับปรุงใหม่ เกี่ยวข้อง

กบัสำนกัทะเบยีนอำเภอและสำนกัทะเบยีนทอ้งถิน่ สำนกังาน

สาธารณสุขจังหวัดเป็นหน่วยงานประสานขอความเห็นชอบ

และอนุญาตให้ดำเนินการเป็นการเฉพาะในพื้นที่จังหวัด

อุบลราชธานี การประสานได้ดำเนินการไปพร้อมกับการ

พัฒนาบุคลากรและพัฒนาระบบภายในของหน่วยงาน

สาธารณสุข เมื่อได้รับความเห็นชอบ สามารถดำเนินการได้

ทันทีโดยไม่เป็นอุปสรรคต่อประชาชน

ระยะที่ 2 ติดตามประเมินผลการดำเนินงานประเมิน

คุณภาพ (Audit) แบบสัมภาษณ์ VA การดำเนินการใน

ระยะเริ่มต้น โดยกำหนดให้เจ้าหน้าที่สัมภาษณ์ญาติทุกราย

และเก็บแบบสัมภาษณ์ไว้เพื่อให้ผู้เชี่ยวชาญประเมินคุณภาพ

โดยให้ส่งแบบสัมภาษณ์ VA เป็นรายไตรมาส นอกจากนั้น

ได้จัดให้มีการฝึกอบรมซ้ำในพื้นที่ที่ยังมีข้อบกพร่อง

ผลการดำเนินการใน ระยะที่ 2 มีดังนี้

1. การประเมินคุณภาพ (Audit) แบบสัมภาษณ์

เมือ่เจา้หนา้ทีส่มัภาษณญ์าตแิละออกหนงัสอืสนันษิฐาน

สาเหตุการตายแล้ว ให้เก็บแบบสัมภาษณ์ไว้ที่หน่วยงาน สรุป

การออกหนังสือสันนิษฐานสาเหตุการตายตามแบบฟอร์มส่ง

สำนกังานสาธารณสขุอำเภอเปน็รายเดอืน และใหร้วบรวมแบบ

สัมภาษณ์ส่งรายไตรมาสเพื่อตรวจสอบคุณภาพการสัมภาษณ์

ผลการประเมินคุณภาพการสัมภาษณ์โดยการสุ่ม

ตัวอย่างแบบสัมภาษณ์จากทุกอำเภอ จำนวน 1,029 ชุด

ตรวจสอบโดย พญ.จันทร์เพ็ญ ชูประภาวรรณ และสำนัก

นโยบายและยุทธศาสตร ์พบว่า ข้อมูลในแบบสัมภาษณ ์

มคีวามสมบรูณแ์ละสอดคลอ้งกบัการสนันษิฐานรอ้ยละ 81.24

มีอำเภอที่แบบสัมภาษณ์ไม่ได้คุณภาพ 2 อำเภอ ตรวจสอบ

คุณภาพไม่ได้ 2 อำเภอ ปัญหาที่พบมีดังนี้

- ซักประวัติไม่ครอบคลุม ไม่เพียงพอ

- ประวัติไม่สอดคล้องกับการสันนิษฐาน

- สันนิษฐานเป็นรูปแบบการตายแทนสาเหตุการ

ตายที่แท้จริง

- อำเภอที่ตรวจสอบคุณภาพไม่ได้เนื่องจากมีการ

แกไ้ขแบบสมัภาษณภ์ายหลงัการสนันษิฐานสาเหตุ

การตาย ทำให้สาเหตุการตายตามใบมรณบัตร

ไม่ตรงกับสาเหตุการตายตามแบบสัมภาษณ์ จึง

ไม่สามารถตรวจสอบความสอดคล้องได้

2. การอบรมเฉพาะพื้นที่และการปรับปรุงแบบ

สัมภาษณ์

ผลจากการตรวจสอบคุณภาพแบบสัมภาษณ์ทำให้มี

การปรับปรุงหลักสูตรการอบรมและปรับปรุงแบบสัมภาษณ์

ดังนี้

2.1 การปรับปรุงหลักสูตร และดำเนินการฝึก

อบรมในอำเภอที่พบว่าคุณภาพแบบสัมภาษณ์ยังไม่ดี โดย

เนน้ใหม้กีารสมัภาษณญ์าตแิบบรายบคุคล คอื ญาตผิูเ้สยีชวีติ

58 / นักสืบความตาย ระบบ “มรณบัตร” เรื่องที่ต้องพัฒนา / 59

1 คน ต่อ เจ้าหน้าที่ 1-2 คน เจ้าหน้าที่ทุกคนต้องใช้แบบ

สัมภาษณ์คนละชุด เมื่อสัมภาษณ์เสร็จแล้วให้สืบค้นข้อมูล

ประวัติการรักษาจากฐานข้อมูลในโรงพยาบาล และรายงาน

สรุปเพื่อให้แพทย์ร่วมวินิจฉัยและเสนอแนะในการซักประวัติ

สำคัญ ผลการฝึกอบรม ครั้งที่ 5 พบว่า บุคลากรมีความ

เข้าใจมากขึ้น

2.2 การปรับปรุงแบบสัมภาษณ์ สืบเนื่องจาก

แบบสัมภาษณ์เดิม (Form A, B ) มีจำนวนหน้า 12 หน้า

และเป็นแบบสัมภาษณ์ที่ใช้ในโครงการวิจัย คำตอบเป็นแบบ

เลือกตอบ จึงมีการปรับแบบสัมภาษณ์ให้สั้นและสอดคล้อง

กบัการปฏบิตัจิรงิ คำตอบเปน็แบบเขยีนตอบ จำนวน 4 หนา้

สอดคล้องกับหลักการซักประวัติมากขึ้น ใช้เวลาน้อยกว่า

ประกาศให้ใช้อย่างเป็นทางการเมื่อ เดือนมีนาคม 2552

ระยะที่ 3 ประเมินผลลัพธ์ของโครงการ โดยวิเคราะห์

ข้อมูลสาเหตุการตายตามใบมรณบัตร เพื่อการปรับปรุงการ

ดำเนินงานให้มีคุณภาพต่อไป

ภาพใหม่ที่ค้นพบ จากการพัฒนารูปแบบการสันนิษฐานสาเหตุการตาย

จังหวัดอุบลราชธานี ปี 2550-2553 โดยเปลี่ยนแปลงระบบ

โดยให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขเป็นผู้สันนิษฐานสาเหตุการตาย

แทนกำนัน ผู้ใหญ่บ้าน ซึ่งดำเนินการอย่างเป็นทางการตั้งแต่

มกราคม 2551 ผลการวิเคราะห์สาเหตุการตายตามใบ

มรณบัตรเปรียบเทียบกับสถานการณ์ก่อนดำเนินการ เป็น

ดังนี้

สถานการณ์ทั่วไป

จังหวัดอุบลราชธานีมีจำนวนประชากรตาย (พ.ศ.

2546-2551) เฉลี่ย 9,665 คนต่อปี อัตราตายอย่างหยาบ

(Crude Dead Rate) เฉลี่ย 5.43 ต่อพันประชากร สัดส่วน

การตายเพศชายมากกว่าเพศหญิง อัตรา 56.67: 43.33 ดัง

ตารางที่ 2

คณะทำงาน อ.กุดข้าวปุ้น จ.อุบลราชธานี ชนาธิป ศรีพรหม, แพรพิลาส ผ่องแผ้ว, รังสรรค์ ศรีล้วน, ชยานันต์ ศรีธรรมา (จากซ้ายไปขวา)

60 / นักสืบความตาย ระบบ “มรณบัตร” เรื่องที่ต้องพัฒนา / 61

การตายแยกตามสถานที่ตายพบว่า สัดส่วนการตาย

ในสถานพยาบาลโดยเฉลี่ยร้อยละ 25.33 จะเห็นได้ว่า เมื่อปี

2546 มีเพียงร้อยละ 14.05 และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นในปีต่อมา

และมีสัดส่วนคงที่ ประมาณร้อยละ 25-28 ดังตารางที่ 3

ปี ตายใน ตายนอก รวม พ.ศ. สถานพยาบาล สถานพยาบาล จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ

2546 1,334 14.05 8,161 85.95 9,495

2547 2,621 27.93 6,764 72.07 9,385

2548 2,765 28.00 7,111 72.00 9,876

2549 2,689 28.10 6,880 71.90 9,569

2550 2,604 26.90 7,077 73.10 9,681

2551 2,673 26.78 7,310 73.22 9,983

เฉลี่ย 2,448 25.33 7,217 74.67 9,665

ทีม่า ฐานขอ้มลูการตายตามใบมรณบตัร สำนกันโยบายและยทุธศาสตร ์กระทรวงสาธารณสุข

ตารางที่ 3 แสดงจำนวนและร้อยละของการตายแยกตาม

สถานที่ตาย จังหวัดอุบลราชธานี

ปี พ.ศ. ชาย หญิง รวม

จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ จำนวน อัตรา/พัน

2546 5,474 57.65 4,022 42.35 9,464 5.30

2547 5,347 56.97 4,038 43.03 9,385 5.32

2548 5,618 56.89 4,258 43.11 9,876 5.56

2549 5,452 56.98 4,117 43.03 9,569 5.36

2550 5,400 55.78 4,281 44.22 9,681 5.42

2551 5,570 55.79 4,413 44.21 9,983 5.59

เฉลี่ย 5,477 56.67 4,188 43.33 9,665 5.43

ทีม่า ฐานขอ้มลูการตายตามใบมรณบตัร สำนกันโยบายและยทุธศาสตร ์กระทรวงสาธารณสุข

ตารางที่ 2 แสดงจำนวนและอัตราตายของประชากรจังหวัด

อุบลราชธาน ี

ภาพที่ 3 เปรียบเทียบสัดส่วนการตายในและนอกสถาน

พยาบาลจังหวัดอุบลราชธาน ี

100

2546

ใน นอก ร้อยละ

80

60

40

20

0

2547 2548 2549 2550 2551

62 / นักสืบความตาย ระบบ “มรณบัตร” เรื่องที่ต้องพัฒนา / 63

ผลการวิเคราะห์การจำแนกสาเหตุตามหลัก ICD-10

สาเหตุการตายของประชากรจังหวัดอุบลราชธานีในปี

2551 และ 2552 (3 เดือน) พบว่า สาเหตุการตายที่สามารถ

จำแนกโรคตามรหัส ICD-10 ได้ สูงถึงร้อยละ 72.80 ในปี

2551 และร้อยละ 71.70 ในปี 2552 (3 เดือน) เมื่อเปรียบ

เทียบกับจังหวัดในเขต 13 (ศรีสะเกษ อำนาจเจริญ ยโสธร)

พบว่า จังหวัดอุบลราชธานีมีสัดส่วนของสาเหตุการตายที่

สามารถจำแนกโรคได้สูงกว่าทุกจังหวัดในเขต 13 และสูง

กว่าค่าเฉลี่ยของประเทศ ดังภาพที่ 5

ภาพที่ 4 เปรียบเทียบการตายผิดธรรมชาติและการตายตาม

ธรรมชาติ

100

2546

ร้อยละ

80

60

40

20

0 2547 2548 2549 2550 2551

ผิดธรรมชาติ ตามธรรมชาติ

การตายแยกตามการตายธรรมชาติและผิดธรรมชาติ

พบว่า ประชากรตายผิดธรรมชาติเฉลี่ยร้อยละ 9.45 หรือ

ประมาณ 900 คนต่อปี

สาเหตุการตายที่ไม่สามารถจำแนกได้ ของจังหวัด

อุบลราชธานี ในปี 2551 เมื่อแยกตามสถานที่ตาย พบว่า

สาเหตุการตายที่ไม่สามารถจำแนกได้ร้อยละ 27.20 แยก

เป็นการตายในสถานพยาบาลที่วินิจฉัยสาเหตุการตายโดย

แพทย์ร้อยละ 4.19 และเป็นการตายนอกสถานพยาบาล

ร้อยละ 23.01 สำหรับปี 2552 พบว่า สาเหตุการตายที่ไม่

สามารถจำแนกได้ร้อยละ 28.30 ดังตารางที่ 4

สาเหตุการตายที่ไม่สามารถจำแนกได้ตามหลัก ICD-

10 ที่พบในใบมรณบัตร เช่น ชรา ชราภาพ ระบบหายใจ

ลม้เหลว หวัใจลม้เหลว ขาดอากาศ หวัใจหยดุทำงาน ระบบ

ไหลเวยีนลม้เหลว ปว่ย เคยปว่ย บาดเจบ็รนุแรง สมองตาย

เสียเลือด ฯลฯ ซึ่งข้อความทั้งหมดนี้ไม่ใช่สาเหตุการตาย แต่

ภาพที่ 5 สัดส่วนสาเหตุการตายที่จำแนกได้ของจังหวัดใน

เขต 13 และประเทศ

2550 2551 2552

อุบล ศรีสะเกษ ยโสธร อำนาจเจริญ ประเทศ

80 70 60 50 40 30 20 10 0

ที่มา ฐานข้อมูล สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

64 / นักสืบความตาย ระบบ “มรณบัตร” เรื่องที่ต้องพัฒนา / 65

ตารางที่ 4 เปรียบเทียบคุณภาพการระบุสาเหตุการตายกรณี

ตายในและนอกสถานพยาบาล จังหวัดอุบลราชธานี

2551 2552(3 เดือน) สถานที่ ทั้งหมด รหัส ร้อยละ ทั้งหมด รหัส ร้อยละ ตาย R00- R00- R99 R99

นอกสถาน 7,310 2,297 23.01 1,868 498 24.26

พยาบาล

ในสถาน 2,673 418 4.19 185 83 4.04

พยาบาล

รวม 9,983 2,715 27.20 2,053 581 28.30

เป็นรูปแบบการตาย รูปแบบการตายนี้ส่วนใหญ่ ร้อยละ

86.15 อยู่ในกลุ่มผู้สูงอายุ

สาเหตุการตายที่เปลี่ยนแปลงชัดเจน

สำหรับสาเหตุการตายที่สามารถจำแนกได้ภายหลัง

จากการพัฒนารูปแบบการสันนิษฐานสาเหตุการตายในปี

2551 มผีลการวเิคราะหส์าเหตกุารตายรายโรคพบวา่ สาเหตุ

การตายจากโรคบางโรคมีการเปลี่ยนแปลงชัดเจนดังนี้

1. มะเร็ง

สาเหตุการตายจากโรคมะเร็ง ตามใบมรณบัตรในปี

2546 พบว่ามีอัตราตาย 65.09 ต่อแสนประชากร และเพิ่ม

เป็น 90.62 ต่อแสนประชากรในปี 2551 เมื่อวิเคราะห์ข้อมูล

เฉพาะในกลุ่มผู้สูงอายุ (60 ปีขึ้นไป) พบว่า ผู้สูงอายุตาย

จากโรคมะเรง็ ในป ี2546 รอ้ยละ 10.84 และเพิม่เปน็รอ้ยละ

15.59 ในป ี2551 ในขณะทีโ่ครงสรา้งการตายในกลุม่ผูส้งูอายุ

เปลี่ยนแปลงเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยคือ ในปี 2546 ผู้สูงอายุ

เสียชีวิตร้อยละ 54.40 ของการเสียชีวิตทั้งหมด และเพิ่มเป็น

ร้อยละ 61.95 ของการตายทั้งหมด ในปี 2551

2. เบาหวาน

สาเหตุการตายจากโรคเบาหวานตามใบมรณบัตร พบ

ว่า ในปี 2546 จังหวัดอุบลราชธานีมีประชากรตายจาก

เบาหวานอัตรา 13.33 ต่อแสนประชากร ในปี 2551 พบว่า

อัตราตายจากเบาหวานเพิ่มเป็น 24.76 ต่อแสนประชากร

เมื่อวิเคราะห์สาเหตุการตายเฉพาะกลุ่มผู้สูงอายุพบว่า มี

ผู้สูงอายุตายจากโรคเบาหวานร้อยละ 2.71 และเพิ่มเป็น

ร้อยละ 5.30 ในปี 2551

3. ความดันโลหิตสูง

โรคความดันโลหิตสูงเป็นอีกสาเหตุหนึ่งที่มีการเปลี่ยน

แปลงเพิ่มขึ้น ในปี 2546 พบว่ามีอัตราตาย 2.40 ต่อแสน

ประชากร และเพิม่เปน็ 7.73 ตอ่แสนประชากร เมือ่วเิคราะห์

สาแหตุการตายจากโรคความดันโลหิตสูงในกลุ่มผู้สูงอายุพบ

วา่ มผีูส้งูอายตุายจากโรคความดนัโลหติสงูในป ี2546 รอ้ยละ

0.56 และเพิ่มเป็นร้อยละ 1.88 ในปี 2551

66 / นักสืบความตาย ระบบ “มรณบัตร” เรื่องที่ต้องพัฒนา / 67

การวิเคราะห์ความเปลี่ยนแปลงสาเหตุการตายเฉพาะ

กลุ่มผู้สูงอายุ พบว่า สาเหตุการตายที่ไม่สามารถจำแนกได้

ลดลงอย่างชัดเจนคือ ในปี 2546 พบร้อยละ 57.89 ลดลง

เหลือร้อยละ 37.82 ในปี 2551 สำหรับกลุ่มสาเหตุที่สามารถ

จำแนกได้มีแนวโน้มดีขึ้น โดยเฉพาะที่ชัดเจนที่สุดคือ สาเหตุ

จากมะเร็ง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ที่เปลี่ยนแปลง

ชัดเจน

สำหรับการวิเคราะห์ข้อมูลสาเหตุการตายปี 2552

(3 เดือน) พบว่า มีจำนวนคนตายทั้งหมด 2,053 ราย เป็น

เพศชายร้อยละ 54.87 และเพศหญิงร้อยละ 45.13 สาเหตุ

การตายที่ไม่สามารถจำแนกได้ จำนวน 581 รายคิดเป็น

ร้อยละ 28.30 และมีโครงสร้างคล้ายกับปี 2551

ตารางที่ 5 แสดงจำนวนและร้อยละของการตายปี 2552

(3 เดือน) จังหวัดอุบลราชธานี

การจำแนกสาเหตุการตาย จำนวน ร้อยละ

สาเหตุการตายที่จำแนกไม่ได้ (R00-R99) 581 28.30

สาเหตุการตายที่จำแนกได้ 1,472 71.70

รวม 2,053 100

ผลงานที่เบ่งบาน กว่า 2 ปีในการบุกเบิกพัฒนารูปแบบการสันนิษฐาน

สาเหตกุารตายของจงัหวดัอบุลราชธาน ีภายใตก้ารสนบัสนนุ

จากกระทรวงสาธารณสขุ และหนว่ยวชิาการตา่งๆ ทำให้เกิด

การพัฒนา VA ต้นแบบที่นำมาใช้งานในปัจจุบัน

ผลจากความทุ่มเทซึ่งเห็นเป็นรูปธรรมจากสนามของ

นักสืบที่จังหวัดอุบลราชธานีพบว่า มีการเปลี่ยนแปลงใน

เชิงระบบและการเปลี่ยนแปลงของสาเหตุการตายในหลาย

ประเด็นดังนี้

1. สาเหตุการตายในกลุ่มที่ไม่สามารถจำแนกได้

ตาม ICD-10 คือ R00-R99 ลดลงอย่างชัดเจน

จากร้อยละ 40.96 ในปี 2546 เหลือเพียงร้อยละ

27.20 ในปี 2551 สอดคล้องกับรายงานผลการ

ศึกษาของ พญ.จันทร์เพ็ญ ชูประภาวรรณ และ

คณะ ที่ใช้เครื่องมือ VA ในการสอบสวนสาเหตุ

การตายพบว่า สาเหตุการตายจากโรคมะเร็ง

พบมากกว่าที่รายงานในใบมรณบัตร 1.6 เท่า

โรคติดเชื้อพบมากกว่าที่รายงานในใบมรณบัตร

2.9 เท่า และการศึกษาของ พญ.เยาวรัตน์

ปรปักษ์ขาม และคณะ ที่ใช้เครื่องมือ VA ใน

การสอบสวนพบวา่ สาเหตกุารตายในกลุม่ R00-

R99 พบในใบมรณบัตร ร้อยละ 44.3 เมื่อตรวจ

สอบกับข้อมูลการสัมภาษณ์แล้วเหลือ ร้อยละ

9.5 หรือลดลง 5 เท่า สาเหตุการตายจากระบบ

68 / นักสืบความตาย ระบบ “มรณบัตร” เรื่องที่ต้องพัฒนา / 69

หัวใจล้มเหลว ตามใบมรณบัตรพบ ร้อยละ 13.7

เมื่อตรวจสอบแล้วเหลือ ร้อยละ 0.6 หรือลดลง

22.8 เท่า

2. สาเหตุการตายที่สามารถจำแนกโรคได้ตาม

ICD-10 เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะโรคที่มีความเกี่ยว

เนือ่งสมัพนัธก์นั เชน่ เบาหวาน ไตวาย ความดนั

โลหิตสูง ซึง่โรคเหลา่นีม้กัพบในผูส้งูอาย ุ เมือ่เสยี

ชีวิตญาติหรือนายทะเบียนที่รับแจ้งมักระบุเป็น

รูปแบบการตาย ให้เป็นโรคชรา เครื่องมือ VA

สามารถช่วยในการสืบค้นหาสาเหตุได้ชัดเจนกว่า

3. การพัฒนารูปแบบการสันนิษฐาน ให้ดำเนินการ

ไปข้างหน้า (prospective) เจ้าหน้าที่ระดับ

ปฏิบัติการที่สถานีอนามัย ศูนย์สุขภาพชุมชนไม่

รูส้กึเปน็ภาระ และมกีารนำเครือ่งมอื VA ไปเกบ็

ข้อมูลในกระบวนการเยี่ยมบ้านก่อนเสียชีวิต

ข้อมูลมีความถูกต้องมากขึ้น

4. ระบบการติดตาม ควบคุมกำกับ และการคืน

ข้อมูลย้อนกลับสู่ผู้ปฏิบัติ (feed back) มีผลต่อ

ความสำเร็จโดยตรง ระดับจังหวัดต้องมีระบบ

ตดิตามผล รายงานผล การควบคมุคณุภาพ การ

ให้คำปรึกษาเมื่อเกิดปัญหา และการนำเสนอ

ข้อมูลที่เป็นผลงานของผู้ปฏิบัติ เช่น การเปลี่ยน

แปลงของสาเหตุการตาย ปัญหาที่พบจากการ

ประเมินคุณภาพจะช่วยให้ผู้ปฏิบัติเข้าใจมากขึ้น

และพัฒนาคุณภาพมากขึ้น

ประสบการณ์ในการทำงานและความเปลี่ยนแปลงที่

เกิดขึ้นในพื้นที่จังหวัดอุบลราชธาน ี ยังเป็นต้นแบบของ

การพฒันาคณุภาพขอ้มลูสาเหตกุารตายใหก้บัพืน้ทีอ่ืน่ๆ ดว้ย

คุณสิริพร วงศ์ตรี หัวหน้ากลุ่มงานพัฒนายุทธศาสตร์

สาธารณสุข คณะทำงานระดับจังหวัดอุบลราชธานี ได้ให้ข้อ

เสนอแนะในการทำงานแก่พื้นที่ที่สนใจไว้ว่า แม้ว่าการสอบ

สวนสาเหตกุารตายโดยเจา้หนา้ทีส่าธารณสขุ ใช้เครื่องมือ VA

ในการสัมภาษณ์พบว่า สาเหตุการตายมีคุณภาพระดับหนึ่ง

คือ ลดสาเหตุการตายที่จำแนกไม่ได้อย่างชัดเจน แต่ควรมี

หน่วยงานหรือองค์กรอื่น ตรวจสอบคุณภาพการวินิจฉัยด้าน

การแพทย์ (Medical Audit) เพื่อประเมินความสอดคล้อง

อาจดำเนินการ ทุก 2 ปี นอกจากนั้นควรมีการพัฒนา

บุคลากรในระยะเริ่มต้น โดยเน้นการฝึกปฏิบัติการสัมภาษณ์

การสืบค้นข้อมูลและการสรุป case conference ซึ่ง

คุณสิริพร วงศ์ตรี หัวหน้ากลุ่มงานพัฒนายุทธศาสตร์สาธารณสุข คณะทำงานระดับจังหวัดอุบลราชธานี

70 / นักสืบความตาย ระบบ “มรณบัตร” เรื่องที่ต้องพัฒนา / 71

บุคลากรจะได้ความรู้และทักษะมาก ที่สำคัญควรให้มีการนำ

ข้อมูลจากการปฏิบัติจริงเป็นข้อมูลในการอบรมฟื้นฟู

ส่วน คุณปรีชา ทองมูล นักวิชาการสาธารณสุข

ชำนาญการ คณะทำงานระดับจังหวัด ผู้คลุกคลีในพื้นที่อีก

ท่านหนึ่ง ได้เสนอแนะเพิ่มเติมด้วยว่า การพัฒนาบุคลากร

ระยะยาว ควรให้สถาบันการศึกษาด้านสาธารณสุขมี

ส่วนร่วม โดยพัฒนาให้มีวิชาการสันนิษฐานสาเหตุการตาย

ในหลักสูตรการเรียนการสอน เช่น วิทยาลัยพยาบาล

วิทยาลัยการสาธารณสุข โรงเรียนแพทย์ เมื่อบุคลากรเหล่านี้

บรรจุเป็นบุคลากรประจำการสามารถปฏิบัติหน้าที่ได้ทันที

โดยไม่ต้องฝึกอบรม

ปัจจุบันจังหวัดอุบลราชธานีถือเป็นจังหวัดที่มีข้อมูล

สาเหตุการตายที่ระบุไม่ได้น้อยที่สุดในประเทศ โดยมีข้อมูลที่

ไม่สามารถระบุได้เพียง ร้อยละ 20

ผลจากการทำงานกว่า 2 ปี ไม่เพียงทำให้ทางจังหวัด

มีข้อมูลสถานการณ์การตายที่สะท้อนปัญหาสุขภาพของ

ประชาชนอย่างชัดเจน น่าเชื่อถือ แต่ยังนำมาซึ่งการกำหนด

นโยบายการแก้ปัญหาสุขภาพระดับจังหวัดที่ตรงจุดมากขึ้น

จากเดิมสาธารณสุขจังหวัดรับรู้ว่าโรคที่คร่าชีวิตผู้คนเป็น

อันดับต้นๆ คือ โรคมะเร็ง แต่ก็ไม่สามารถหานโยบายการ

ป้องกันโรคที่ชี้เฉพาะได้ ทำให้ต้องจัดสรรงบประมาณและ

กำลงัคนไปกบัการปอ้งกนัโรคเกนิความตอ้งการจรงิ ภายหลงั

จากการดำเนินงาน ทำให้สาธารณสุขจังหวัดสามารถจำแนก

โรคได้ชัดเจนขึ้น โดยพบว่าสถิติการป่วยด้วยโรคมะเร็งตับสูง

เป็นอันดับหนึ่ง

ขอ้มลูการจำแนกโรคทีช่ีเ้ฉพาะชดัเจน ทำใหส้าธารณสขุ

จังหวัด กำหนดเป้าหมายได้ตรงจุดมากขึ้น เกิดการศึกษาถึง

ปัจจัยและพฤติกรรมเสี่ยงของโรค โดยพบว่าสาเหตุสำคัญที่

นำไปสู่โรคมะเร็งตับคือ พยาธิที่อยู่ในปลาดิบ ซึ่งอยู่ใน

อาหารการกินตามวิถีชีวิตของชาวอีสาน การค้นพบสาเหตุได้

นำไปสูก่ารวางแผนเชงินโยบาย เชน่ การปรบัเปลีย่นพฤตกิรรม

ในการรับประทานอาหาร การตรวจหาพยาธิของผู้อยู่ในกลุ่ม

เสี่ยง ฯลฯ

นอกจากนั้นข้อมูลการจำแนกโรค ที่มีฐานข้อมูลมา

จากการระบุสาเหตุการตาย ยังทำให้ผู้กำหนดนโยบาย มอง

เห็นความแตกต่างของโรคในแต่ละพื้นที่แยกย่อยลงไปได้อีก

ทำให้การกำหนดแผนเชิงป้องกันเจาะเข้าถึงกลุ่มเป้าหมายได้

อย่างแท้จริง

บทเรียนการทำงานอย่างตั้งใจจริงของจังหวัดอุบล-

ราชธานี ถือเป็นบทเรียนสำคัญให้กับผู้กำหนดนโยบายจาก

ส่วนกลาง คือ สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวง

สาธารณสุข โดย คุณอรพิน กล่าวว่า

“ความสำเร็จของจังหวัดอุบลราชธานี แสดงให้เห็น

ชัดเจนว่า ข้อมูลสาเหตุการตาย ในที่สุดแล้วสามารถนำมา

ใช้วางแผนเชิงป้องกันได้ตรงจุด ประหยัด และคุ้มค่า ซึ่งเรา

72 / นักสืบความตาย ระบบ “มรณบัตร” เรื่องที่ต้องพัฒนา / 73

ยังต้องการข้อมูลตัวนี้อีกมากสำหรับนำมาวางแผนในระดับ

ประเทศ

“ทุกวันนี้ข้อมูลสถิติของโรคอาจพูดไม่ได้เต็มปากเต็ม

คำว่า แม่นยำร้อยเปอร์เซ็นต์ อย่างเช่น เรารู้ว่า โรคหัวใจ

เป็นสาเหตุการตายอันดับต้นๆ ของคนไทย เราก็พยายามไป

สร้างศูนย์รักษาโรคหัวใจตามโรงพยาบาลต่างๆ พยายาม

ทุ่มเทงบประมาณสร้างบุคลากรที่มีความชำนาญเฉพาะทาง

มากมาย ซึ่งในความเป็นจริงแล้ว เราไม่สามารถบอกได้เลย

ว่าตัวเลขที่มีอยู่นั้นถูกต้องกี่เปอร์เซ็นต์”

ปัจจุบันนายทะเบียนท้องถิ่นจะบันทึกรับแจ้งการตายไว้ในฐาน

ข้อมูลคอมพิวเตอร์

ข้อมูลสาเหตุการตาย ไม่เพียงเป็นประโยชน์ต่อ

หน่วยงานที่มีหน้าที่เกี่ยวข้องกับการกำหนดนโยบายด้าน

สาธารณสุขโดยตรงเท่านั้น เพราะในที่สุดแล้ว ข้อมูลเหล่านี้

จะกลับมาช่วยให้คนเป็น สามารถอยู่ได้อย่างมีคุณภาพชีวิต

ที่ดีขึ้นด้วย

ที่โรงพยาบาลศูนย์เจ้าพระยายมราช จังหวัดสุพรรณบุรี

เป็นหนึ่งในสนามการสืบข้อมูลการตาย ในโรงพยาบาลย้อนหลังผ่าน “แฟ้มเวชระเบียน”

แกะร่องรอยความตาย คลี่คลายด้วย “แฟ้มผู้ป่วย”

5

แกะร่องรอยความตาย คลี่คลายด้วย “แฟ้มผู้ป่วย” / 77

จุดเริ่มต้น การรบัรองสาเหตกุารตาย เปน็หนา้ทีส่ำคญัอยา่งหนึง่

ของแพทย์ โดยหลังจากผู้ป่วยเสียชีวิต แพทย์จะต้องบันทึก

ชื่อโรคที่เป็นสาเหตุการตายลงในหนังสือรับรองการตาย

ญาตผิูต้ายกจ็ะใชห้นงัสอืรบัรองการตายไปตดิตอ่แจง้การตาย

กับนายทะเบียนท้องถิ่น ซึ่งจะเก็บหนังสือรับรองการตายไว้

และออกใบมรณบัตรเป็นหลักฐานให้แทน ข้อมูลจากหนังสือ

รับรองการตายจะถูกบันทึกลงในฐานข้อมูลการตายของ

กระทรวงมหาดไทย และกระทรวงสาธารณสุขเพื่อวิเคราะห์

ต่อไป ข้อมูลสถิติการตาย จึงมีประโยชน์ในการค้นหาปัญหา

สาธารณสุข เพื่อป้องกันโรคที่คร่าชีวิตคนไทยก่อนวัยอัน

สมควร เพื่อวางแผนและกำหนดนโยบายในการส่งเสริม

สุขภาพและรักษาโรคของคนไทย

ในประเทศกำลังพัฒนาหลายประเทศรวมถึงประเทศ

ไทย ความถกูตอ้งในการระบสุาเหตกุารตายในหนงัสอืรบัรอง

การตายคือปัญหาหนึ่งที่เกิดขึ้นมาโดยตลอด โดยจะพบว่า

ปัญหาส่วนใหญ่มาจากแพทย์สรุปโรคที่เป็นสาเหตุการตายไม่

ความคลาดเคลื่อนของการระบุสาเหตุการตาย

ไม่เพียงเกิดขึ้นกับผู้ป่วย

ที่ตายนอกสถานพยาบาลเท่านั้น

ข้อมูลจากระบบมรณบัตรส่วนหนึ่งยังพบว่า

หลายครั้งที่ความคลาดเคลื่อนของการเขียน

สาเหตุการตายเกิดขึ้นภายในโรงพยาบาล

โดยเฉพาะเมื่อแพทย์เขียนรูปแบบการตาย

แทนสาเหตุการตาย ทำให้เกิดความคิด

ในการชันสูตรซ้ำสองด้วยการนำ

Verbal Autopsy มาใช้ตรวจสอบเวชระเบียน

เพื่อไขปริศนาสาเหตุการตายที่แท้จริง

โรงพยาบาลศูนย์เจ้าพระยายมราช

จังหวัดสุพรรณบุรี เป็นหนึ่งในสนามการสืบข้อมูล

การตายย้อนหลังด้วย

“แฟ้มเวชระเบียน”

78 / นักสืบความตาย แกะร่องรอยความตาย คลี่คลายด้วย “แฟ้มผู้ป่วย” / 79

ถูกต้องตามหลักวินิจฉัยของบัญชีการจำแนกโรคระหว่าง

ประเทศ หรือ ICD-10 ที่กำหนดโดยองค์การอนามัยโลก

ทำให้ข้อมูลในหนังสือรับรองการตายที่ออกโดยแพทย์ ให้

ญาตินำไปยื่นต่อนายทะเบียน เพื่อออกใบมรณบัตรมี

ความคลาดเคลื่อน และเป็นที่มาของการศึกษาการพัฒนา

ระบบข้อมูลการเสียชีวิตภายในโรงพยาบาล ด้วยการวินิจฉัย

จากเวชระเบียนของผู้ป่วยที่เสียชีวิตในโรงพยาบาล เพื่อปรับ

ความคลาดเคลื่อนของสาเหตุการตายให้ถูกต้อง ให้เกิด

ประสิทธิภาพในการวางแผนด้านสุขภาพในอนาคต

โรงพยาบาลศนูยเ์จา้พระยายมราช จงัหวดัสพุรรณบรุ ี

เป็นสนามของนักสืบความตายอีกแห่งหนึ่งที่เข้าร่วมศึกษา

การพัฒนาระบบข้อมูลการเสียชีวิตภายในสถานพยาบาล

ตามโครงการพัฒนาคุณภาพสาเหตุการตายในประเทศไทย

พ.ศ. 2548-2551 โดย ดร.วราคณา ผลประเสริฐ ซึ่งเป็นทีม

นักวิจัยสาเหตุการตายจากโครงการพัฒนาคุณภาพสาเหตุ

การตายในประเทศไทย กล่าวถึงวิธีการคัดเลือกกลุ่มตัวอย่าง

เพื่อทำการศึกษาในครั้งนี้ว่า

“เราต้องการทำสาเหตุการตายของคนทั้งประเทศ

ดงันัน้เราจงึแบง่ประเทศออกเปน็ 4 ภาคกอ่น โดยมกีรงุเทพฯ

เพิ่มเข้ามาอีกหนึ่งพื้นที่ และทั้ง 4 ภาคจะใช้วิธีการสุ่มเลือก

จังหวัดมั่วๆ ก็ไม่ได้ ดังนั้นเราจึงแบ่งจังหวัดเป็นกลุ่มที่มี

คนตายเยอะ กับกลุ่มที่มีคนตายน้อย เพราะฉะนั้นจากภาค

ใหญ่ๆ เราก็แบ่งเป็นสองกลุ่มคือ กลุ่มที่มีการตายมาก และ

กลุ่มที่มีการตายน้อย เราก็ได้มาภาคละสองจังหวัดจากสอง

กลุ่ม และต่อมาเรามาดูในระดับอำเภอโดยนำมากระจายเลย

ตั้งแต่อำเภอที่มีการตายมาก จนถึงอำเภอที่มีการตายน้อย

แต่ที่ต้องมีแน่ๆ คืออำเภอเมือง เพราะเราถือว่า อำเภอเมือง

เป็นที่ตั้งของโรงพยาบาลใหญ่ ทำให้เราได้โรงพยาบาลที่

เป็นกลุ่มตัวอย่าง จากทั้ง 4 ภาค ภาคละสองจังหวัด และ

แต่ละจังหวัดต้องได้สองอำเภอ และต้องมีอำเภอเมืองด้วย”

ดงันัน้ในภาคกลาง จงัหวดัทีเ่ปน็ตวัแทนของการศกึษา

สาเหตุการตายก็คือสุพรรณบุรี ซึ่งมีอัตราการตายมาก และ

จังหวัดนครนายกที่มีอัตรการตายน้อย โดยเลือกโรงพยาบาล

ศูนย์เจ้าพระยายมราช ในเขตอำเภอเมืองสุพรรณบุรี ซึ่งจัด

ว่าเป็นสถานพยาบาลที่มีการจัดเก็บข้อมูลเวชระเบียนที่เป็น

ระบบ ทำให้ง่ายต่อการนำข้อมูลมาทบทวนสาเหตุการตาย

เป็นอย่างดี

ไขความลับจากเวชระเบียน ภายในหอ้งเวชระเบยีนของโรงพยาบาลศนูยเ์จา้พระยา

ยมราช นพ.วุฑฒา สว่างสภากุล หนึ่งในทีมนักสืบความตาย

กำลังคร่ำเคร่งอยู่กับการค้นหากลุ่มตัวอย่างเวชระเบียนของ

ผูป้ว่ยทีเ่สยีชวีติภายในโรงพยาบาลรว่มกบัเจา้หนา้ทีเ่วชระเบยีน

เพื่อนำมาทบทวน และวินิจฉัยใหม่ตามหลักเกณฑ์ของการ

หาสาเหตุการตาย

นพ.วุฑฒา สว่างสภากุล แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ด้านศัลยศาสตร์ทางเดินปัสสาวะ

80 / นักสืบความตาย แกะร่องรอยความตาย คลี่คลายด้วย “แฟ้มผู้ป่วย” / 81

นพ.วุฑฒา สว่างสภากุล เป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้าน

ศัลยศาสตร์ทางเดินปัสสาวะ จบการศึกษาจากมหาวิทยาลัย

มหิดล และได้มาปฎิบัติหน้าที่ ในการรักษาผู้ป่วยอยู่ที่

โรงพยาบาลศูนย์เจ้าพระยายมราช จังหวัดสุพรรณบุรี มา

นานกว่า 15 ปี

ปจัจบุนัคณุหมอวฑุฒา เปน็หวัหนา้ทมีดแูลเวชระเบยีน

ของโรงพยาบาลแห่งนี้ จึงทำให้คุณหมอให้ความสนใจและ

มุ่งมั่นที่จะค้นหาสาเหตุการตายที่แท้จริง

การเลือกแพทย์ผู้ทำการวินิจฉัยสาเหตุการตายจาก

เวชระเบียน ถือเป็นหัวใจสำคัญในการสอบสวนสาเหตุความ

ตายจากเวชระเบียนให้กระจ่าง ดังนั้นโครงการวิจัยจึงได้ระบุ

คุณสมบัติของแพทย์ผู้ทำการวินิจฉัย โดยแพทย์นักสืบความ

ตายจากเวชระเบียน ควรต้องจบการศึกษาแพทยศาสตร์

บัณฑิตและเป็นแพทย์เฉพาะทาง เช่น เป็นอายุรแพทย์

กุมารแพทย์ หรือสูตินารีแพทย์ เป็นต้น แพทย์ที่เข้าร่วม

โครงการจะต้องได้รับการอบรมเกี่ยวกับการวินิจฉัยสาเหตุ

การตาย และมีประสบการณ์การวินิจฉัยสาเหตุการตายตาม

เกณฑ์ของบัญชีจำแนกโรคระหว่างประเทศ (ICD-10) ที่

สำคัญต้องเป็นแพทย์ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลที่ทำการ

ศึกษาด้วย

จากแนวทางการศึกษาสาเหตุการตาย ซึ่งเริ่มจาก

การแกะรอยสาเหตุการตายจากฐานข้อมูลเวชระเบียนของ

โรงพยาบาลศูนย์เจ้าพระยายมราช จังหวัดสุพรรณบุรีแห่งนี้

ทำให้พบว่าที่นี่ มีระบบการจัดเก็บเวชระเบียนและเอกสาร

ใบรับรองการตายที่ค่อนข้างเป็นระบบ โดยเอกสารทั้งหมด

จะถูกบันทึก โดยการทำสำเนาเป็นไฟล์ดิจิตอล (สแกน) เก็บ

ไว้เป็นไฟล์ในคอมพิวเตอร์ ทำให้ทีมแพทย์นักสืบความตาย

สามารถค้นหาและนำข้อมูลเวชระเบียนของผู้เสียชีวิตมา

ทบทวน และวินิจฉัยได้อย่างสะดวก

นพ.วุฒฑา ได้ให้รายละเอียดเพิ่มเติมว่า

“แฟ้มเวชระเบียนก็เหมือนบันทึกของคนไข้ตั้งแต่เข้า

โรงพยาบาลจนถึงเสียชีวิต ประวัติวันที่เขามาเป็นอย่างไร

ช่วงที่เขาอยู่โรงพยาบาลเป็นอย่างไร สุดท้ายเขาก็เสียชีวิต

พอไดป้ระวตัพิวกนัน้แลว้เรากจ็ะคอ่นขา้งรู ้คอืม ีประวตั ิมผีล

ทางห้องปฏิบัติการ มีผลเอ็กซเรย์ ผลเลือด การให้ยา ทำให้

เรามีข้อมูลมาเขียนตามหลักการ และสุดท้ายก็มาดูว่าเค้าน่า

จะเสียชีวิตจากโรคอะไรเป็นสาเหตุ”

82 / นักสืบความตาย แกะร่องรอยความตาย คลี่คลายด้วย “แฟ้มผู้ป่วย” / 83

สำหรับความคลาดเคลื่อนที่พบจากการแกะรอย

สาเหตุการตายจากเวชระเบียนนั้น คุณหมอนักสืบกล่าวว่า

ส่วนใหญ่จะมาจากความผิดพลาดของแพทย์เจ้าของไข้

“ทางแพทย์เจ้าของไข้คิดว่าอันนี้เป็นสาเหตุการตาย

แตพ่อเรามาดแูลว้มนัไมใ่ช ่มนันา่จะมาจากสาเหตอุืน่ สว่นใหญ ่

ที่พบก็จะเป็นเรื่องการติดเชื้อในกระแสเลือด และบาดเจ็บ

รุนแรง เช่น แพทย์เจ้าของไข้มักจะเขียนระบุว่า บาดเจ็บ

รุนแรงหลายแห่ง หรือติดเชื้อในกระแสเลือดแล้วเสียชีวิต แต่

พอทีมผมมาดู ก็พบว่าสาเหตุน่าจะเป็นอย่างอื่น เช่น การที่

เขาติดเชื้อต้นเหตุอาจมาจากวัณโรคบ้าง จากนิ่วบ้าง คือเรา

ไปดูต้นเหตุได้มากกว่า”

นอกจากนั้นยังมีกรณีผู้ป่วยถูกรถชนและมีอาการ

บาดเจ็บ เช่น ตับแตกและเสียชีวิต ที่ผ่านมาแพทย์ส่วนใหญ่

ก็มักจะระบุสาเหตุการตายว่า ตับแตก แต่ตามหลักเกณฑ์

การเลือกสาเหตุการตาย แพทย์จะต้องระบุสาเหตุการเสีย

ชีวิตที่เกิดขึ้นว่ามาจากอุบัติเหตุ เนื่องจากเป็นต้นเหตุของ

การเสียชีวิตที่แท้จริง ทั้งสองกรณีที่ยกตัวอย่างนี้ คุณหมอ

วุฑฒากล่าวว่า เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ที่พบในการลงสาเหตุ

การตายที่ผิดพลาดในเวชระเบียนของโรงพยาบาลศูนย์

เจ้าพระยายมราช

อย่างไรก็ตาม แม้องค์การอนามัยโลกจะไม่มีกฎหรือ

ข้อห้ามที่ชัดเจนที่ระบุว่าแพทย์ไม่ควรเขียนว่าโรคใดเป็น

สาเหตุการตาย แต่การระบุสาเหตุการตายว่าเกิดจากการติด

เชื้อในกระแสโลหิต หรือบาดเจ็บรุนแรง ก็เป็นสิ่งที่แพทย์ควร

หลีกเลี่ยง เนื่องจากต้องมีต้นเหตุที่นำมาสู่การติดเชื้อ ซึ่ง

แพทย์ควรหาสาเหตุให้พบ แล้วระบุสาเหตุการตายที่ต้นเหตุ

เป็นหลัก

ขั้นตอนต่อมาหลังจากที่คุณหมอได้ทำการทบทวน

เวชระเบียนจนมั่นใจแล้วว่าเลือกสาเหตุการตายได้ถูกต้อง

พร้อมกับสรุปสาเหตุการตายลงในแบบฟอร์ม Medical

certificate of cause of Death อย่างครบถ้วนแล้ว ข้อมูล

ที่ได้จะถูกสง่ตอ่ไปยงัเจา้หนา้ทีเ่วชสถติเิพือ่ลงรหสัโรค โดยใช้

หลกัเกณฑ ์ICD-10 ขององคก์ารอนามยัโลก และเพือ่เปน็การ

ตรวจสอบคุณภาพ ความถูกต้อง ของการให้สาเหตุการตาย

เวชระเบียนนั้นสำคัญอย่างไร? ขั้นตอนการดำเนินการวินิจฉัยสาเหตุการตายจาก

เวชระเบียน ทำให้ได้รับรู้ว่า เวชระเบียนนั้นเป็นเอกสารที่มี

ความสำคัญอย่างมาก เพราะเวชระเบียน หรือ medical

record เป็นการรวบรวมข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพของ

ผู้ป่วยและประวัติสุขภาพรวมถึงประวัติการเจ็บป่วยในอดีต

และในปัจจุบันและการรักษา ซึ่งจดบันทึกไว้โดยแพทย์

ผู้ดูแล เวชระเบียนจะต้องบันทึกตามเวลาที่ศึกษาดูแลผู้ป่วย

และควรจะต้องมีข้อมูลที่เพียงพอที่จะต้องบอกให้ทราบถึง

การวิเคราะห์โรค และการดูแลรักษาโรคได้ และต้องเป็น

เอกสารที่ถูกต้องครบถ้วน

เกร็ดนักสืบ

ทีมแพทย์ผู้วินิจฉัยค้นหาเวชระเบียนของผู้ตาย

84 / นักสืบความตาย แกะร่องรอยความตาย คลี่คลายด้วย “แฟ้มผู้ป่วย” / 85

คุณหมอนักสืบจะต้องส่งแบบฟอร์มการให้สาเหตุการตาย

กลับมาที่ โครงการวิจัยส่วนกลาง ซึ่งจะมีทีมผู้เชี่ยวชาญ

ตรวจสอบข้อมูลเพื่อความถูกต้องอีกครั้ง

ขั้นตอนการวินิจฉัยสาเหตุการตาย จากเวชระเบียน

การดำเนินการวินิจฉัยสาเหตุการตายจากเวชระเบียน

โดยส่วนใหญ่จะมีขั้นตอนที่คล้ายคลึงกันทั่วประเทศ ดังนั้น

เพื่อให้เข้าใจได้ง่ายยิ่งขึ้นจึงขอสรุปขั้นตอนการวินิจฉัยสาเหตุ

การตายจากเวชระเบียน กล่าวคือ ทีมแพทย์ผู้ทำการวินิจฉัย

จะค้นหาเวชระเบียนของผู้ตายที่สุ่มตัวอย่างเพื่อทำการศึกษา

เมื่อเวชระเบียนผู้ตายส่งถึงมือ ทีมแพทย์จะเริ่มลงมือวินิจฉัย

ทบทวนสาเหตุการตายใหม่ตามหลักเกณฑ์ของ Verbal

Autopsy แลว้จงึกรอกขอ้มลูลงในเอกสาร Medical Record

Data Abstraction Form ซึ่งเป็นเอกสารที่จะสรุปผลการ

ชนัสตูรโรคตา่งๆ ของผูเ้สยีชวีติ เชน่ ผล Lab, ผลการ X-ray

เป็นต้น โดยนำข้อมูลเหล่านี้มาจากเวชระเบียนของผู้เสียชีวิต

นั่นเอง

ขั้นต่อไป เมื่อได้รายละเอียดครบถ้วนแพทย์ผู้วินิจฉัย

ก็จะนำผลที่ได้จาก Medical Record Data Abstraction

Form มาวินิจฉัยลงในเอกสาร Complete the medical

cert i f icate of cause of death และ Concept

Framework on pathophysiologic processes of

diseases and cause of death เพื่อค้นหาความเชื่อมโยง

สาเหตุการตายที่แท้จริง

จากนั้นทีมแพทย์นักสืบความตายจะสรุปสาเหตุ

การตายลงใน Medical certificate of cause of Death

เป็นลำดับสุดท้ายก่อนส่งให้เจ้าหน้าที่เวชสถิติเป็นผู้ลงรหัส

โรค ICD-10 ตามกฎเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลก แล้วนำ

กลับมาให้แพทย์หัวหน้าทีมตรวจสอบความถูกต้อง และ

ความครบถ้วนของข้อมูลเป็นครั้งสุดท้าย

อุปสรรคของ “นักสืบ” แม้โดยภาพรวมการทบทวนเวชระเบียนเพื่อหาสาเหตุ

การตายของโรงพยาบาลศูนย์เจ้าพระยายมราช จังหวัด

สพุรรณบรุ ีในครัง้นีจ้ะไมค่อ่ยพบอปุสรรค เนือ่งจากฐานขอ้มลู

เวชระเบียนของโรงพยาบาลค่อนข้างละเอียดครบถ้วนและ

มีประสิทธิภาพ แต่คุณหมอวุฒฑาในฐานะผู้วินิจฉัยสาเหตุ

ทีมแพทย์ลงมือวินิจฉัยทบทวนสาเหตุการตายตามหลักเกณฑ์ของ

Verbal Autopsy

86 / นักสืบความตาย แกะร่องรอยความตาย คลี่คลายด้วย “แฟ้มผู้ป่วย” / 87

การตาย ได้ตั้งข้อสังเกตไว้อย่างน่าสนใจว่า สาเหตุที่ทำให้

แพทย์เจ้าของไข้ในประเทศไทยส่วนใหญ่ลงสาเหตุการตาย

ไม่ถูกต้องนั้น อาจเป็นเพราะความไม่เข้าใจของแพทย์ โดยที่

ผ่านมาหลักสูตรในโรงเรียนแพทย์ไม่ได้มีการสอนในเรื่องนี้

“ผมมาสอบถามก็พบว่าแพทย์รุ่นหลังๆ นี้เองที่สอน

จากโรงเรยีนแพทยเ์ลยวา่ผูป้ว่ยตอ้งมสีาเหตกุารตาย การใหโ้รค

อย่างไร แต่ก่อนไม่มี... รุ่นก่อนๆ จะมีแต่การอบรมเป็นระยะ

จากกระทรวงสาธารณสุข ทำให้ความทั่วถึงมีน้อย แพทย์

บางคนก็ไม่เข้าใจ แต่พอเราไปบอกหลักเกณฑ์ เขาก็เข้าใจ”

นอกจากนัน้ ในกรณทีีค่นไขเ้ขา้รบัการรกัษาไดไ้มน่าน

ก็เสียชีวิตอย่างกระทันหัน ก็เป็นปัจจัยสำคัญอีกอย่างหนึ่งซึ่ง

ทำให้แพทย์นักสืบความตาย ไม่สามารถสรุปสาเหตุการตาย

ที่เกิดขึ้นนั้นได้แม่นยำ

“บางรายก็มีปัญหาว่า ทำไมยังเขียนว่าติดเชื้ออีก

หมอก็บอกว่า มันไม่รู้อะไรเลย เราก็บอกว่า เพราะผลเลือด

ผลอะไรก็บ่งบอกว่าติดเชื้อ เราไม่รู้อะไรเลย เราก็เลยต้อง

ยืนยันว่าติดเชื้อ เพราะมันไม่พบอย่างอื่นจริงๆ ซึ่งจริงๆ

แล้วต้องเลี่ยง แต่ถ้าคนไข้อยู่หลายวันเราจะรู้ แต่บางที ไม่มี

ข้อมูลเลย มาโรงพยาบาลเพียงหนึ่งชั่วโมงก็ตาย และมีแต่

ไข้สูง ทำให้ข้อมูลที่มีอยู่ไม่พอต่อการวินิจฉัย ที่นี่พบบ่อย

และทำให้มีปัญหา”

ในกรณีที่คนไข้ที่มาใช้ระยะเวลาอยู่สั้นมาก ทำให้

แพทย์ไม่สามารถระบุสาเหตุการตายที่ชัดเจนได้ ตัวอย่างที่

พบได้บ่อยคือ ผู้ป่วยที่ไม่รู้สติ เกือบจะเสียชีวิตแล้ว ส่วน

ปัญหาที่อาจเกิดจากขั้นตอนของการลงรหัสโรคผิดนั้น

สำหรับในโรงพยาบาลศูนย์เจ้าพระยายมราช คุณหมอวุฒฑา

กล่าวว่า ในขั้นตอนนี้จะพบความผิดพลาดอยู่เพียงเล็กน้อย

เพราะส่วนใหญ่เจ้าหน้าที่เวชสถิติ ซึ่งเป็นผู้ลงรหัสโรคจะต้อง

เรียนทางด้านนี้มาโดยตรง และจะลงรหัสโรคตามที่แพทย์

เป็นผู้ระบุสาเหตุการตาย

โครงการ SPICE-COD ได้ศึกษาข้อผิดพลาดที่พบใน

ขั้นตอนการวินิจฉัยสาเหตุการตายจากเวชระเบียน จากการ

สุ่มตัวอย่างโรงพยาบาลทั่วประเทศ และสรุปประเด็นสำคัญ

ออกมาได้ดังนี้

1. การจัดลำดับสาเหตุการตาย หมายถึง ในการ

เลอืกสาเหตกุารตายทีถ่กูตอ้งแตล่ะราย จำเปน็จะตอ้งพจิารณา

จากลำดบัของโรค หรอืภาวะตา่งๆ เพือ่กรอกลงในแบบฟอรม์

88 / นักสืบความตาย แกะร่องรอยความตาย คลี่คลายด้วย “แฟ้มผู้ป่วย” / 89

การสลับตำแหน่งของโรคหรือภาวะต่างๆ อาจทำให้สาเหต ุ

การตายแตล่ะรายผดิเพีย้นไปได ้ซึง่จะมกีฎเกณฑใ์นการเลือก

สาเหตกุารตายกำกบัไวท้กุรปูแบบ แพทยต์อ้งจดัเรยีงลำดบัโรค

ทีเ่กดิกอ่นและหลงั รวมถงึการกรอกขอ้มลูโรคหรอืภาวะตา่งๆ

2. การลงรหสั ICD-10 ผดิ หมายถงึ เจา้หนา้เวชสถติิ

เลือกรหัสไม่ตรงกับโรคที่แพทย์ได้ทำการวินิจฉัย

3. การรวมรหัสโรค หมายถึง เจ้าหน้าที่ลงรหัส ICD-

10 รวมรหัสโรคที่มีความสัมพันธ์กัน เหลือเพียงรหัสเดียว

โดยไม่สนใจโรคหรือภาวะต่างๆ ที่แพทย์ระบุลงในแบบฟอร์ม

ตามการวินิจฉัยของแพทย์

บทเรียนการสืบจากเวชระเบียน แม้ว่าทุกวันนี้การระบุสาเหตุการตายของแพทย์จาก

โรงพยาบาลศนูยเ์จา้พระยายมราช จะยงัมขีอ้ผดิพลาดอยูบ่า้ง

แตค่ณุหมอวฒุฑา กใ็ชค้วามพยายามอยา่งตอ่เนือ่งและเตม็ที ่

เพื่อให้แพทย์เจ้าของไข้ ระบุสาเหตุการตายที่ต้นกำเนิด หรือ

ไม่นำรูปแบบการตายมาสรุปเป็นสาเหตุการตาย

การศึกษาทบทวนเวชระเบียนเพื่อระบุสาเหตุการตาย

ที่ถูกต้อง ตามหลักเกณฑ์ของ Verbal Autopsy (VA) สร้าง

บทเรียนในการคิดใหม่ ทำใหม่ โดยเริ่มจากทีมแพทย์ผู้ศึกษา

สาเหตุการตายจากเวชระเบียน ซึ่งมองเห็นประโยชน์ที่จะ

เกิดขึ้นจากข้อมูลดังกล่าว ช่วยกันกระตุ้นเตือนและอธิบาย

ให้แพทย์ทุกคนของโรงพยาบาลทบทวนเวชระเบียนของคนไข้

ให้รอบคอบก่อนที่จะระบุสาเหตุการตาย เพราะข้อมูลสาเหตุ

การตายที่ถูกต้องแม่นยำ จะมีความสำคัญอย่างมากต่อ

อนาคตของการวางแผนสุขภาพโดยรวมของประเทศไทย

โดยคุณหมอวุฒฑาได้กล่าวย้ำว่า

“อยากให้คุณหมอทุกคนตระหนักว่า การระบุสาเหตุ

การตายนั้นสำคัญอย่างไร ทุกวันนี้หากคุณหมอเจ้าของไข้

คนไหน ยงัเขยีนสาเหตกุารตายวา่ตดิเชือ้ในกระแสเลอืด หรอื

พบว่าคนไข้ประสบอุบัติเหตุมาแล้วเสียชีวิต แต่แพทย์เจ้าของ

ไข้ยังระบุสาเหตุการตายที่ปลายเหตุ ผมก็จะส่งเอกสารกลับ

ไปใหค้ณุหมอทา่นนัน้ไดท้บทวนใหม.่.. อาจจะไมด่ขีึน้เตม็รอ้ย

แต่ก็กล่าวได้ว่าดีขึ้นกว่าเดิมมาก”

นอกจากนั้นคุณหมอวุฒฑา ยังเสนอแนะให้กระทรวง

สาธารณสุขเร่งบรรจุเนื้อหาการเขียนสาเหตุการตายตาม

หลักเกณฑ์ของ Verbal Autopsy (VA) ไว้ในหลักสูตรการ

เรียนการสอนของแพทย์โดยเร็ว เพื่อจะได้แก้ปัญหานี้อย่าง

เป็นระบบ

แม้ว่าขั้นตอน การสอบสวนสาเหตุการตายจาก

เวชระเบียน จะค่อนข้างยุ่งยาก และต้องอาศัยความชำนาญ

และความเข้าใจในการเลือกสาเหตุการตายและการลงรหัส

ICD-10

แต่ “คุณหมอยอดนักสืบ” เชื่อมั่นว่าหากแพทย์ทุก

คนให้ความใส่ใจในเรื่องการระบุสาเหตุการตายอย่างจริงจัง

จะเป็นกุญแจสำคัญที่ช่วยไขความลับแห่งความตาย และ

ค้นพบแนวทางการวางแผนสุขภาพที่มีประสิทธิภาพสำหรับ

สังคมไทยต่อไป

บทสรุป และก้าวต่อไป

ทุกๆ ปมมรณะที่คลี่คลายได้ จะช่วยสร้างความแจ่มชัดให้กับอนาคต

ของคนที่ยังมีลมหายใจ ด้วยความหวังที่ว่า

พลังของข้อมูลจะช่วยให้มองเห็นแนวทางป้องกันโรคที่ตรงจุด ประหยัด และคุ้มค่า

6

บทสรุป และก้าวต่อไป / 93

บทเรียนจาก “2 สนามสืบ” แม้ว่าสนามของนักสืบทั้ง 2 แห่ง จะเกิดขึ้นภายใต้

โครงการวิจัยที่แตกต่างกัน หากแต่เป้าหมายของงานต่างมุ่ง

ไปในทิศทางเดียวกันคือ พัฒนาระบบข้อมูลสาเหตุการตาย

ให้มีคุณภาพมากขึ้นกว่าที่ผ่านมา ซึ่งการระบุสาเหตุการตาย

ไม่ชัดแจ้งอยู่ในอัตราที่สูงถึง ร้อยละ 30-40 ความคลุมเครือ

ของข้อมูลทำให้เราไม่สามารถนำข้อมูลมาใช้อ้างอิงทางสถิติ

เกี่ยวกับสุขภาพได้อย่างเต็มปากเต็มคำ

ที่สำคัญกว่านั้นคือ ทำให้เราขาดข้อมูลที่ชัดเจน

สำหรับวางแผนเชิงป้องกัน กระทั่งแก้ไขปัญหาสุขภาพได้

อย่างตรงจุด การเพิ่มคุณภาพให้กับข้อมูลสาเหตุการตาย จึง

เท่ากับเป็นการเพิ่มคุณภาพชีวิตให้กับคนเป็นด้วย แต่ดู

เหมือนว่าที่ผ่านมาการขับเคลื่อนงานส่วนนี้ยังคงขาดพลัง

คณุอรพนิ ทรพัยล์น้ แหง่สำนกันโยบายและยทุธศาสตร ์

กระทรวงสาธารณสุข หนึ่งในแกนนำการพัฒนาระบบข้อมูล

การเสียชีวิตมองว่า ปัญหาส่วนหนึ่งเกิดจากการมองไม่เห็น

ความสำคัญ

ข้อมูลสาเหตุการตายเปรียบเสมือน

“จิ๊กซอว์” แต่ละชิ้น ที่นักสืบช่วยกันปะติดปะต่อ

จนเกิดเป็นภาพที่สมบูรณ์

ซึ่งจะทำให้เราทราบถึงสถานการณ์ด้านสุขภาพ

ของผู้คนในสังคมชัดเจนยิ่งขึ้น

แม้ในวันนี้จิ๊กซอว์จะยังขาดหายไปมาก

แต่งานเล็กๆ ที่ค่อยๆ ก่อรูป

ก็ช่วยจุดประกายและสร้างบทเรียน

ให้กับวงการสาธารณสุขของบ้านเรา

หันกลับมาเห็นความสำคัญ

ของข้อมูลการตายมากขึ้น

94 / นักสืบความตาย บทสรุป และก้าวต่อไป / 95

“ที่ผ่านมาเราพยายามผลักดันเรื่องการปรับปรุงข้อมูล

สาเหตุการตายมาหลายปีแล้ว เพราะเรามองเห็นว่าข้อมูลเรา

มีปัญหามาก ถ้าพูดในแง่ภาพรวมของประเทศ ตอนนี้ความ

ถูกต้องของสาเหตุการตายมีแค่ 40% แล้วมาตรฐานโลก

80% ของเรายังอีกไกล นี่พูดถึงในแง่ตัวชี้วัดที่ดี แต่ที่น่า

กังวลกว่านั้นคือ เรามีข้อมูลไม่ด ี วางแผนระดับจังหวัดก็ไม่ด ี

ระดับประเทศก็ไม่ดี ทีนี้ประเทศจะเป็นยังไง... ที่ผ่านมาเรา

ยังให้ความสำคัญกับข้อมูลส่วนนี้น้อยเกินไป หลายคนยัง

มองไม่เห็นประโยชน์ว่าจะนำไปทำอะไรได้บ้าง ทั้งที่ในความ

เป็นจริงแล้วข้อมูลการตายมีความสำคัญไม่ต่างจากข้อมูล

สุขภาพด้านอื่นๆ”

พลังของข้อมูลสาเหตุการตายที่ เห็นเป็นรูปธรรม

อาจพิจารณาได้จากผลสำเร็จของการพัฒนารูปแบบการ

สันนิษฐานสาเหตุการตายของจังหวัดอุบลราชธานี ซึ่งใน

ระยะเวลาที่ดำเนินงานเพียง 2 ปี (พ.ศ. 2551-2552) ทำให้

ทางจงัหวดัมขีอ้มลูเกีย่วกบัสถานการณด์า้นสขุภาพของคนใน

พื้นที่ชัดเจนขึ้น คุณภาพของข้อมูลได้นำไปสู่การกำหนด

นโยบายเชิงป้องกันปัญหาสุขภาพที่ตรงจุด ประหยัด และ

คุ้มค่า และในขณะเดียวกันยังทำให้คนทำงานได้เรียนรู้

ธรรมชาติของโรคภัยไข้เจ็บที่นับวันจะยิ่งซับซ้อนมากขึ้นด้วย

ความเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากกระบวนการทำงานควบคู่การ

เรียนรู้ ทำให้ปัจจุบัน จังหวัดอุบลราชธานีกลายเป็นจังหวัด

ที่มีข้อมูลผู้เสียชีวิตที่ไม่สามารถระบุสาเหตุได้ น้อยที่สุดใน

ประเทศ

นพ.บญุชยั กจิสนาโยธนิ สำนกันโยบายและยทุธศาสตร ์

กระทรวงสาธารณสขุ มองวา่ บทเรยีนการทำงานของจงัหวดั

อุบลราชธานี ที่เกิดขึ้นน่าจะกลายเป็นต้นแบบให้กับพื้นที่

อื่นๆ ที่มีแนวคิดในการพฒันาระบบขอ้มลูการตายตอ่ไป โดย

เฉพาะบทเรยีนทีส่ะทอ้นปัจจัยสำเร็จ

“ปัจจัยที่ทำให้การทำงานของอุบลฯ ประสบผลสำเร็จ

มีหลายส่วนด้วยกัน หนึ่งคือ การได้เรียนรู้เครื่องมือ VA

จากการร่วมทำงานวิจัยกับ SPICE ซึ่งทำให้เขาเห็นประโยชน์

ของเครื่องมือตัวนี้ ประกอบกับส่วนที่สองคือ ก่อนหน้านั้น

ทางกระทรวงสาธารณสุขได้ขอความร่วมมือให้แพทย์เป็น

ผู้เขียนสาเหตุการตายในทุกกรณี ซึ่งในทางปฏิบัติเป็นไปได้

ยาก เขาจงึพยายามหาทางออกใหก้บัปญัหานี ้ซึง่กม็าลงตวักบั

การใช้ VA ที่ให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขเป็นผู้เขียนสันนิษฐาน

สาเหตุการตายแทนนายทะเบียนท้องถิ่น และปัจจัยที่สำคัญ

ที่สุดคือ ตัวผู้นำและทีมงาน ซึ่งมองเห็นความสำคัญ และ

ตั้งใจทำงานอย่างจริงจัง ไม่ย่อท้อกับอุปสรรคต่างๆ”

บทเรียนในการทำงานของจังหวัดอุบลราชธานี ยัง

ทำให้สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

มองเห็นทิศทางในการขับเคลื่อนงานในอนาคตต่อไป ด้วย

การสร้างต้นแบบในการขยายผลไปสู่จังหวัดอื่นๆ เช่น การ

จัดทำหลักสูตรอบรมการใช้ VA, การทำคู่มือการสันนิษฐาน

สาเหตุการตาย ฯลฯ เพื่อให้พื้นที่ที่สนใจมีรูปแบบที่ชัดเจน

ในการดำเนินงานได้ด้วยตนเอง

96 / นักสืบความตาย บทสรุป และก้าวต่อไป / 97

ในขณะที่ จังหวัดอุบลราชธานีเป็นต้นแบบสำหรับ

การพัฒนาระบบข้อมูลการตายนอกสถานพยาบาล จังหวัด

สุพรรณบุรี ก็เป็นแม่แบบสำหรับการพัฒนาระบบข้อมูลการ

ตายในสถานพยาบาล ด้วยการทบทวนเวชระเบียน ซึ่งจาก

ข้อมูลมรณบัตรที่พบว่า ความคลาดเคลื่อนของสาเหตุการ

ตายส่วนหนึ่งมาจากการเขียนสาเหตุการตายโดยแพทย์

เจ้าของไข้ ที่มักจะเขียนรูปแบบการตายแทนสาเหตุการตาย

ที่แท้จริง

ปัญหาที่เกิดขึ้นทำให้เกิดคำถามตามมาว่า ถึงเวลา

แล้วหรือยังที่จะบรรจุหลักสูตรเกี่ยวกับการเขียนสาเหตุ

การตายให้กับนักศึกษาแพทย์หรือบุคลากรด้านสาธารณสุข

หรือแม้แต่การพยายามหาตัวช่วยในการจำแนกโรคที่ทวี

ความซับซ้อนมากขึ้น

พญ.เยาวรัตน์ ปรปักษ์ขาม ผู้บริหารโครงการ SPICE

ชี้ให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่างข้อมูลสาเหตุการตายและ

ความซับซ้อนของโรคภัยไข้เจ็บในปัจจุบันไว้อย่างน่าสนใจว่า

“สมัยนี้ประเทศไทยพัฒนามาไกลแล้ว คนที่เป็นโรค

ใดโรคหนึ่งแล้วตายในทีเดียวหายาก เพราะรักษาได้หรือมี

วัคซีนฉีดป้องกันได้ เพราะฉะนั้นคนในทุกวันนี้จะเป็นโรคที่

เป็นแล้วยังไม่ตาย และก็เป็นหลายโรคด้วย พอเป็นหลายโรค

เมื่อไหร่ สิ่งที่เป็นปัจจัยเสี่ยงก็จะมีหลายตัว ซึ่งต้องควบคุม

ให้ได้... การที่เรารู้ว่าเขาตายด้วยโรคอะไร มันจะทำให้เรา

ถอยหลังไปได้ และหาทางป้องกันให้เขามีภาระโรคน้อยลง

หมายถึงมีช่วงชีวิตที่จะมีสุขภาพดีนานขึ้น เช่น ถ้าเป็นโรค

ไขมันในเลือดสูง ต้องเริ่มทำการรักษาตั้งแต่อายุเท่าไหร่ ใช้

ยาอะไรทีถ่กูและคุม้คา่ทีส่ดุ ใหเ้ขาใชช้วีติตามปกตไิด ้ทำงาน

ได้ อันนี้คือทางที่เราหวัง ให้ทุกคนเป็นอย่างนี้ และมีอายุยืน

ถึงจะเป็นโรคก็ไม่เป็นไร ซึ่งข้อมูลที่ได้จากการสืบสวนหา

สาเหตุการตายจะตอบโจทย์ตรงนี้ได้”

ในที่สุดแล้วการสืบสวนสาเหตุการตายจะกลับมาสอด

คล้องกับปรัชญาพื้นฐานของการให้บริการด้านสาธารณสุข

ของประเทศ ซึ่งเน้นการนำข้อมูลไปใช้ป้องกันไม่ให้เกิดโรค

เป็นอันดับแรก และอันดับสองคือต้องให้รู้ว่าเกิดโรคเมื่อไหร่

ให้เร็วที่สุด เพื่อที่จะได้รักษา หากรักษาไม่หายก็ต้องควบคุม

ให้อยู่ และสุดท้ายคือให้ผู้ป่วยได้ตายอย่างสบาย

ก้าวต่อไป ทุกวันนี้โครงการพัฒนารูปแบบการสันนิษฐานสาเหตุ

การตายของจังหวัดอุบลราชธานี ยังคงเดินหน้าไปอย่าง

ต่อเนื่อง พร้อมกับการสะสมความรู้และประสบการณ์ในการ

ทำงาน มีการตรวจสอบคุณภาพของข้อมูลเป็นประจำทุก

ไตรมาส มกีารจัดเวทีแลกเปลี่ยนประสบการณ์ของทีมงานใน

แต่ละอำเภอ รวมถึงการร่วมกันขบคิด แก้ไขปัญหาต่างๆ

ในขณะเดียวกันก็ได้รับการสนับสนุนด้านงบประมาณและ

ข้อมูลวิชาการจากส่วนกลาง โดยเฉพาะสำนักนโยบายและ

ยุทธศาสตร ์ กระทรวงสาธารณสุข ที่จัดให้มีการอบรมฟื้นฟู

98 / นักสืบความตาย บทสรุป และก้าวต่อไป / 99

ทักษะการใช้ VA อย่างต่อเนื่อง มีการให้คำปรึกษาในกรณีที่

มีปัญหาเกี่ยวกับการใช้ VA โดยทางผู้บริหารสำนักนโยบาย

และยุทธศาสตร ์ กระทรวงสาธารณสุข ตั้งใจผลักดันให้

จังหวัดอุบลราชธานี เป็นจังหวัดนำร่องในการพัฒนารูปแบบ

การสันนิษฐานสาเหตุการตายให้กับจังหวัดอื่นๆ ต่อไป

นพ.บุญชัย เล่าถึงแผนงานต่อไปในอนาคต หลังจาก

สรุปบทเรียนการทำงานในพื้นที่จังหวัดอุบลราชธานีว่า

“ก้าวต่อไป เราจะนำแนวคิดและข้อมูลของจังหวัด

อุบลราชธานีเสนอต่อจังหวัดอื่นๆ ที่สนใจพัฒนาระบบข้อมูล

สาเหตุการตาย โดยทาง สนย. อาจจะประเมินศักยภาพของ

แต่ละพื้นที่ สนับสนุนให้มีการทำวิจัย เพื่อให้เกิดองค์ความรู้

ใหม่ๆ รวมถึงสร้างการตระหนักถึงความสำคัญของข้อมูล

ส่วนนี้ในระดับผู้บริหารของทั้งพื้นที่และระดับกระทรวง เพื่อ

ให้เกิดการผลักดันเชิงนโยบายต่อไป”

ความตาย เป็นฉากสุดท้ายที่ทำให้ทุกชีวิตจบลงอย่าง

สมบูรณ์ แต่สำหรับนักสืบความตาย งานของพวกเขากลับ

เพิ่งเปิดฉากขึ้นหลังความตายมาเยือน

ทุกๆ ปมมรณะที่คลี่คลายได้จะช่วยสร้างความแจ่ม

ชัดให้กับอนาคตของคนที่ยังมีลมหายใจ ด้วยความหวังที่ว่า

พลังของข้อมูลจะช่วยให้มองเห็นแนวทางป้องกันโรคที่ตรงจุด

ประหยัด และคุ้มค่า

เพื่อชีวิตที่มีคุณภาพดีกว่าวันวาน...

บรรณานุกรม

ปรชีา ทองมลู, สริพิร วงศต์ร ีและคณะ 2552. รายงานผลการ

ศึกษาการพัฒนารูปแบบการสันนิษฐานสาเหตุการตาย

จังหวัด อุบลราชธานี ปี 2550-2553. อุบลราชธานี: กลุ่ม

งานพัฒนายุทธศาสตร์สาธารณสุข สำนักงานสาธารณสุข

จังหวัดอุบลราชธานี 2552.

เยาวรตัน ์ปรปกัษข์าม 2552. โครงการพฒันาคณุภาพสาเหตุ

การตายในประเทศไทย พ.ศ. 2548-2551. กรุงเทพฯ:

จรัญสนิทวงศ์การพิมพ์.

สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ 2544. คู่มือการพัฒนาระบบ

ข้อมูลการตาย. เอกสารอัดสำเนา

ภาคผนวก

102 / นักสืบความตาย ภาคผนวก / 103

แบบสัมภาษณ์สาเหตุการตายที่ใช้ในประเทศไทย แบ่ง

เป็น 2 ชุด คือ ชุด A และชุด B

ชุด A เป็นแบบสอบถามสำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี ซึ่ง

ประกอบด้วย

ตอนที่ 1 ข้อมูลพื้นฐานของมารดาผู้ตาย

ตอนที่ 2 ข้อมูลพื้นฐานของผู้ตาย

ตอนที่ 3 เหตุการที่นำไปสู่การตาย

ตอนที่ 4 การเจ็บป่วยที่นำไปสู่การตาย

ตอนที่ 5 คำอธิบายรายละเอียดการป่วยและการตาย

โดยผู้ให้ข้อมูล

ตอนที่ 6 ข้อมูลการรักษาพยาบาลของผู้ตาย

ตอนที่ 7 ข้อมูลการตายจากเอกสาร

ชุด B สำหรับผู้ตายที่มีอายุ 1 ปีขึ้นไป ประกอบด้วย

ตอนที่ 1 ข้อมูลพื้นฐานของผู้ตาย

ตอนที่ 2 เหตุการที่นำไปสู่การตาย

ตอนที่ 3 การเจ็บป่วยที่นำไปสู่การตาย

ตอนที่ 4 ประวัติการเจ็บป่วยหรือโรคประจำตัวและ

พฤติกรรมเสี่ยง

ตอนที่ 5 คำอธิบายรายละเอียดการป่วยและการตาย

โดยผู้ให้ข้อมูล

ตอนที่ 6 ข้อมูลการรักษาพยาบาลของผู้ตาย

ตอนที่ 7 ข้อมูลการตายจากเอกสาร

ภาคผนวก 1 โครงสรา้ง Verbal Autopsy (VA) และตัวอย่าง

104 / นักสืบความตาย ภาคผนวก / 105

106 / นักสืบความตาย ภาคผนวก / 107

108 / นักสืบความตาย ภาคผนวก / 10�

110 / นักสืบความตาย ภาคผนวก / 111

112 / นักสืบความตาย ภาคผนวก / 113

114 / นักสืบความตาย ภาคผนวก / 115

116 / นักสืบความตาย ภาคผนวก / 117

118 / นักสืบความตาย ภาคผนวก / 11�

120 / นักสืบความตาย ภาคผนวก / 121

122 / นักสืบความตาย ภาคผนวก / 123

124 / นักสืบความตาย ภาคผนวก / 125

การรับรองสาเหตุการตายลงในหนังสือรับรองการตาย ถือ

เป็นหน้าที่สำคัญอย่างหนึ่งของแพทย์ ซึ่งการเลือกสาเหตุการตาย

ของผู้เสียชีวิตแต่ละราย จะพิจารณาจากความเห็นของแพทย์ผู้

ดูแลเป็นหลัก ดังนั้นแพทย์จึงควรมีความรู้และความเข้าใจในหลัก

การรับรองสาเหตุการตายอย่างถ่องแท้ จึงจะสามารถบันทึก

หนังสือรับรองการตายได้ถูกต้อง โดยในที่ประชุมสมัชชาอนามัย

โลก ครั้งที่ 20 ในปี พ.ศ. 2530 ได้ให้คำนิยามสาเหตุการตายที่

ได้ลงในใบรับรองสาเหตุการตายว่าหมายถึง โรคหรือสภาวะเจ็บ

ป่วย หรือการบาดเจ็บ ซึ่งมีผลทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ความตาย โดย

รวมถึงอุบัติเหตุ หรือความรุนแรงที่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บดังกล่าว

การให้คำนิยามสาเหตุการตาย ก็เพื่อเน้นให้มีการบันทึก

ข้อมูลที่เกี่ยวข้องให้ครบถ้วน และเพื่อไม่ให้ผู้ให้สาเหตุการตาย

เลือกบันทึกภาวะเพียงบางประการและละเลยการบันทึกสาเหตุ

การตายให้ครบถ้วน

ความสำคัญของหนังสือรับรองการตาย หนังสือรับรองการตาย (ท.ร.4/1) เป็นเอกสารที่แพทย์

หรือผู้รักษาพยาบาล ในโรงพยาบาล ออกให้ญาตินำไปแจ้งต่อ

นายทะเบียนในท้องที่ที่คนตาย ภายในเวลาที่กฎหมายกำหนด

เพื่อให้นายทะเบียนออก “ใบมรณบัตร” ให้

ภาคผนวก 2 การรับรองสาเหตุการตาย

แบบฟอร์มหนังสือรับรองการตายที่ใช้อยู่ในประเทศไทย

ปัจจุบันนี้ มี 2 แบบ คือ

1. หนังสือรับรองการตาย (ดูรูปล่าง) ที่ใช้สำหรับรับรอง

การตายที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล เพื่อประกอบการแจ้งตายและ

ขอใบมรณบัตร

หนังสือรับรองการตาย (ท.ร.4/1)

2. หนังสือรับรองสาเหตุการตายที่ ใช้บันทึกสาเหตุ

การตายเพื่อใช้เป็นข้อมูลภายในของโรงพยาบาล

126 / นักสืบความตาย ภาคผนวก / 127

แบบฟอร์มการตายทั้งสองแบบนี้ ประเทศไทยได้ดัดแปลง

โดยคงรปูแบบเดมิ จากแบบฟอรม์หนงัสอืรบัรองการตาย Medical

Certificate of Cause of Dead ที่กำหนดไว้ในหนังสือเล่มที่ 2

ของบัญชีจำแนกโรคระหว่างประเทศ (ICD) ฉบับปรับปรุง แก้ไข

ใหม่ ครั้งที่ 10 และองค์การอนามัยโลกได้แนะนำให้ประเทศ

สมาชิกทุกประเทศขององค์การอนามัยโลก ใช้หนังสือรับรองการ

ตายให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน

สาเหตุที่นานาชาติใช้หนังสือรับรองการตายที่เป็นรูปแบบ

เดียวกัน เป็นเพราะในการเลือกสาเหตุการตายที่ถูกต้องของ

ผู้ตายแต่ละราย จำเป็นจะต้องพิจารณาจากลำดับของโรคหรือ

ภาวะต่างๆ ในบรรทัดแต่ละบรรทัดของหนังสือรับรองการตาย ที่

แพทย์ผู้ดูแลเป็นผู้บันทึก การสลับตำแหน่งของโรคแต่ละโรค อาจ

ทำให้สาเหตุการตายของผู้ตายแต่ละรายแตกต่างกันได้ ซึ่งจะมี

กฎเกณฑ์ในการเลือกสาเหตุการตายกำกับไว้ทุกรูปแบบ ดังนั้น

หนังสือรับรองการตายต้องมีรูปแบบที่เป็นมาตรฐาน จึงจะใช้

กฎเกณฑ์การเลือกได้ถูกต้อง

ส่วนประกอบของหนังสือรับรองการตาย

หนังสือรับรองการตาย ประกอบด้วย ส่วนต้นของหนังสือ

คือส่วนที่แสดงข้อมูลจำเพาะประจำตัวของผู้ตายแต่ละราย และ

ส่วนที่แสดงรายการตาย ซึ่งเป็นส่วนหลักที่ใช้ในการเลือกสาเหตุ

การตายที่ถูกต้อง โดยส่วนที่แสดงสาเหตุการตายในหนังสือ

รับรองการตาย แบ่งเป็น 2 ส่วน

ส่วนที่ 1

โรคที่เป็นสาเหตุการตายเขียนเป็นตัวพิมพ์ใหญ่ภาษา

อังกฤษ (Capital letter)

(a) …………………………………………….(due to)

(b) ……………………………………………. (due to)

(c) ……………………………………………. (due to)

(d)

และ ส่วนที่ 2

โรคหรือภาวะอื่นที่เป็นเหตุหนุน.........................................

128 / นักสืบความตาย ภาคผนวก / 12�

ในการบันทึกหนังสือรับรองการตาย ส่วนที่ 1 ถือเป็น

ส่วนที่สำคัญที่สุด เพราะเป็นส่วนที่จะถูกวิเคราะห์และนำไปเลือก

สาเหตุการตายสำหรับผู้ตายรายนั้น ในส่วนนี้ใช้สำหรับแสดง

ลำดับเหตุการณ์ของโรคหรือภาวะแทรกซ้อนต่างๆ อันนำไปสู่

การตาย โดยเรียงลำดับเหตุการณ์ย้อนจากปัจจุบันไปหาอดีต

โดยเหตุการณ์ล่าสุดจะอยู่บรรทัดบนสุด ส่วนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น

ก่อนนั้นจะอยู่ในบรรทัดถัดลงไป จนย้อนไปถึงสาเหตุการตาย

ที่แท้จริงในบรรทัดล่างสุด

โดยการกรอกหนังสือรับรองการตาย ส่วนที่ 1 นี้ อาจ

กรอกได้เป็น 2 รูปแบบใหญ่ๆ แล้วแต่กรณีคือ

* กรณีที่การตายมีเหตุการณ์ที่ดำเนินต่อเนื่องมีเหตุผล

ซึ่งกันและกัน (Logical Sequence)

* กรณีที่การตายไม่มีเหตุการณ์ดำเนินต่อเนื่องอันมี

เหตุผลซึ่งกันและกัน

การตายที่มีเหตุการณ์ดำเนินต่อเนื่องมีเหตุผลซึ่งกันและ

กัน (Logical Sequence) ในกรณีนี้ การบันทึกสาเหตุการตาย

จะบันทึกโดยเรียงลำดับเหตุการณ์ย้อนจากปัจจุบันไปหาอดีต

โดยเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นก่อนการตายไม่นานจะถูกบันทึกอยู่ใน

บรรทัดบนสุด คือ (a) เหตุการณ์ที่เป็นสาเหตุของเหตุการณ์แรก

จะอยู่บรรทัดล่าง (b), (c) ไล่หาสาเหตุไปเรื่อยๆ จนถึงสาเหตุ

การตายที่แท้จริงจะอยู่บรรทัดล่างสุด คือ (c) หรือ (d)

ภาคผนวก 3 การเลือกสาเหตุการตายตามหลักการ ของ ICD-10

จากหนังสือรับรองการตายจะพบว่า เมื่อแพทย์วินิจฉัย

สาเหตุการตายได้ถูกต้องแล้ว ขั้นตอนต่อไป เจ้าหน้าที่เวชสถิติ

จะต้องทำการลงรหัสโรค ICD-10 ให้ถูกต้องตามที่แพทย์วินิจฉัย

โดยประเทศไทยได้นำ ICD-10 มาใช้ตั้งแต่ พ.ศ. 2537 เป็นต้นมา

โดยสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานปลัดกระทรวง

สาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข พร้อมกับขยายผลการใช้ ICD-

10 ในโรงพยาบาลต่างๆ ทั่วประเทศ ICD-10 จึงเป็นการลงรหัส

โรคที่ เป็นสากลตามที่องค์การอนามัยโลกได้กำหนดไว้เป็น

มาตรฐาน เพือ่จดัจำแนกกลุม่โรคตา่งๆ ใหเ้ปน็มาตรฐานเดยีวกนั

ในระดับนานาชาติ

หลักการของ ICD-10

การเลือกสาเหตุการตายตามหลักการของ ICD-10 นั้นมี

หลักสากลอยู่ว่า ผู้ตายแต่ละราย จะมีสาเหตุการตายจากโรค

เพียงโรคเดียวเท่านั้น สำหรับการเลือกสาเหตุการตายในกรณีที่

แพทย์เขียนโรคที่เป็นสาเหตุการตายมามากกว่า 1 โรค เช่น 2

โรคขึ้นไป นักเวชสถิติจำเป็นจะต้องใช้หลักเกณฑ์การเลือกตาม

ICD-10 เป็นหลักในการตัดสินใจเลือกให้ถูกต้อง

130 / นักสืบความตาย ภาคผนวก / 131

ลักษณะรหัสของ ICD-10

รหัส ICD-10 เป็นรหัสตัวอักษรผสมตัวเลข โดยรหัสแต่ละ

ตัวจะขึ้นต้นด้วยตัวอักษรภาษาอังกฤษ A-Z (ยกเว้นตัว U) แล้ว

ตามด้วยตัวเลขอารบิก 0-9 อีก 2-4 ตัว และจะมีเครื่องหมาย

จุด (.) คั่นกลางระหว่างรหัสตำแหน่งที่ 3 กับรหัสตำแหน่งที่ 4

เพื่อทำให้อ่านได้ง่ายขึ้น

ตัวอย่างของ รหัส ICD-10 เช่น

Viral hepatitis B ไวรัสตับอักเสบ บี

ICD-10 คือ B181

Amoebiasis other organ (Liver abscess) ฝีในตับ

ICD-10 คือ A06.4

Encephalitis unspecified ไข้สมองอักเสบ

ICD-10 คือ G049

การใช้ ICD ในประเทศไทย

แนวคดิในการจดักลุม่โรคเปน็หมวดหมู ่เริม่ขึน้ครัง้แรกในป ี

ค.ศ. 1785 หรือ ปี พ.ศ. 2328 โดย Dr.Sauvage Bertillon

ผลงานของ Bertillon นี้อาจถือเป็นต้นกำเนิดของ International

Classification of Disease ฉบับแรก (ICD-1) ที่ประชุมพิจารณา

ผลงานของ Bertillon ในคราวนั้นได้ยอมรับหลักการในการจัดทำ

มาตรฐานการจัดกลุ่มโรคกันในระดับนานาชาติ ถือว่าเป็นจุด

กำหนดของ ICD-1 และทีป่ระชมุนัน้ยงัไดว้างแนวทางการปรบัปรงุ

แก้ไขรายการจำแนกโรคดังกล่าวทุกๆ 10 ปี

การพัฒนา ICD-10 ได้ดำเนินต่อมาจนถึงปี ค.ศ.

1992 ได้มีการจัดทำ ICD-10 สำเร็จ และเริ่มใช้ในประเทศต่างๆ

ทั่วโลก ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1994 หรือปี พ.ศ. 2537 โดยประเทศไทย

เดนมาร์ก และเช็กโกสโลวาเกีย เป็น 3 ประเทศแรกที่เริ่มใช้

ICD-10 หลังจากนั้นประเทศอื่นๆ ก็เริ่มเปลี่ยนมาใช้ ICD-10

จนถึงปัจจุบัน จึงทำให้ ICD-10 เป็นรหัสโรคที่ได้มาตรฐานใน

ระดับโลก