Embed Size (px)
Citation preview
โครงการเมลดพนธคณภาพ
(Quality Seed : QS)
โครงการเมลดพนธคณภาพ
วตถประสงค >> สรางความร ความเขาใจเกยวกบพนฐาน
การพฒนาคณภาพสาหรบบคลากรใหมใหสามารถนาไป
ประยกตใชในหนวยงานไดอยางตรงประเดน และยงยน
กลมเปาหมาย >> บคลากรระดบปฏบต สงกดคณะ
แพทยศาสตรฯ ทมอายงานในคณะฯ ไมเกน 5 ป
(Quality Seed : QS)
ผลลพธ >> ผเขารวมโครงการฯ สามารถเปนแกนนาในการ
สรางผลงานคณภาพในหนวยงานไดอยางเปนรปธรรม
1.แนวคดเกยวกบมาตรฐานสาหรบสถานบรการสขภาพ
2.Service profile : การใชประโยชน
3.การทบทวน 12 กจกรรม
4.การบรหารความเสยง (RM) ระดบหนวยงาน
5.การเรยนร และตอยอด RM ระดบหนวยงาน
(นาเสนอตวอยางและวพากษ)
6.การทา CQI/ QA ระดบหนวยงาน
ชดความร
7. การเรยนร และตอยอด CQI / QA ระดบหนวยงาน
(นาเสนอตวอยางและวพากษ)
8. เรยนรมาตรฐาน HA-HPH
เนน ตอน 3 กระบวนการดแลผปวย
9. Clinical tracer Highlight
10. การทบทวนเวชระเบยน
11. SHA : การดแลดวยหวใจ
12. เชอมโยงระบบคณภาพสงานประจา / ปดโครงการ
ชดความร
โครงการเมลดพนธคณภาพ ครงท 3 วนจนทรท 24 มนาคม 2557
12 กจกรรมทบทวน
อาพน วมลวฒนา
ฝายพฒนาและประกนคณภาพ
คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล
EducationalProcess
Self Assessment
Self ImprovementExternal Evaluation Recognition
Not an inspection
แนวคดพนฐานของกระบวนการ HAแนวคดพนฐานของกระบวนการ HA
Safety & Quality of Patient Care
Hospital Accreditation (HA) คอกลไกประเมน เพอกระตน
ใหเกดการพฒนาระบบงานภายในของโรงพยาบาล
โดยมการพฒนาอยางเปนระบบ และพฒนาทงองคกร ทาใหองคกร
เกดการเรยนร มการประเมนและพฒนาตนเองอยางตอเนอง7
1. Unit Optimization2. Patient Safety3. Clinical Population
5. Strategic Management6. Self Assessment
4. Standard Implementation
6 QI Tracks & 4 Domains
•แนวคดพนฐาน คอ การใช 3P
•หวหนาพาทาคณภาพ
•กจกรรมคณภาพพนฐาน : SS,
5ส. ESB, สนทรยสนทนา, KM
• Service Profile
• กจกรรมทบทวนคณภาพ
• เชอมโยง Performance
Management System (PMS)
• การทบทวนทางคลนก/RCA
• การตามรอย PSG: SIMPLE
• Trigger Tool
• สรางทมนาระบบ/ ศกษา SPA
• ตามรอยเพอเหนของจรง & วจย
• พฒนาระบบ
• เชอมโยงกบหนวยงานและระบบอนๆ•เรมเขยน SA ตามมาตรฐาน
• ทบทวนความทาทายขององคกร• ทบทวนแผนกลยทธ / ตวชวด
• เกบขอมลตวชวด baseline
• ถายทอดแผนและตวชวดสระดบตางๆ• ทบทวน/ปรบแผนกลยทธ
• ประมวลผลขอมลตวชวด
• Clinical Tracer
• Clinical Self Enquiry
เขยน Hospital Profile
ศกษา Overall Scoring/ Detailed Scoring
ศกษา/เขยน SA ตามมาตรฐานตอนท I-IV
ขน 1 ขน 2 ขน 3
ภาพรวม ใชวกฤตเปนโอกาส เชงรก สรางวฒนธรรมคณภาพ
จดเรม นาปญหามาทบทวนเพอแกไขปองกน วเคราะหเปาหมายและกระบวนการ
อยางเปนระบบ
ประเมนระดบการปฏบตตาม
มาตรฐาน
เครองชวด
ความสาเรจ
ปฏบตตามแนวทางปองกน
ปญหาทกาหนด
QA/CQI ทสอดคลองกบเปาหมาย
หลกของหนวยงาน
เครองชวดคณภาพทดขน
มาตรฐาน HA ยงไมเนนมาตรฐาน HA มาตรฐาน HA ทจาเปน
และปฏบตไดไมยาก
มาตรฐาน HA ครบถวน
ประเมนตนเอง เพอปองกนความเสยง
(ไมเนนแบบฟอรม)
เพอการหาโอกาสพฒนา เพอสงเคราะหความพยายามในการ
พฒนาและผลทไดรบ
ความครอบคลม ครอบคลมปญหาทเคยเกดขน ครอบคลมกระบวนการสาคญทงหมด เชอมโยงกระบวนการและระบบงาน
เปรยบเทยบบนได 3 ข น ส HA
ทาไมตองกจกรรมทบทวนคณภาพทบทวนคารองเรยน
ทบทวนตวชวด
ทบทวนการใชทรพยากร
คนหาความเสยง
ทบทวนขางเตยง
ทบทวนเวชระเบยน
ทบทวนเหตการณสาคญ
ทบทวนศกยภาพ
ทบทวนการสงตอ
ทบทวนการใชความรวชาการทบทวนการใชยา
ทบทวนการตดเชอ เปนกระจกสองตวเอง
เปนเครองมอหาโอกาสพฒนาทมชองตาขายถ
เปาหมายเพอรบรปญหา รบรสาเหต
และนาไปสการปองกนทรดกม แนะนาไว
หลายวธเพอใหดกจบปญหาใหไดมากทสด
วตถประสงค
1.การทบทวนขณะดแลผปวย
1) ผปวยทมความซบซอนไดรบการดแลอยางเปน
องครวม
2) ทมงานไดเรยนรจากของจรง ใชเวลาทากจกรรม
พฒนาคณภาพโดยอยใกลชดกบผปวยปฏบตจนเปน
ปกตประจาวน
3) สมาชกมความไวตอการรบรปญหา
แพทยและพยาบาลรวมกนทบทวนผปวยทกสปดาห
และเมอมผปวยซบซอน
มวชาชพอนมารวมทบทวนอยางนอยเดอนละครง
บนทกกรณทนาสนใจไวเปนบทเรยน
การวเคราะห Root cause อยางเหมาะสม และนาไป
สการปรบปรงระบบงาน
สมาชกในหนวยงานสามารถประยกตการทบทวนกบ
ผปวยทกรายในหอผปวยได
ความคาดหวง
การทบทวนขณะดแลผ ปวย (C3THER)
? หวใจสาคญของการทบทวนขณะดแลผ ปวยคออะไร
เพมความไวในการคนหาปญหาของผปวย
ตอบสนอง/แกปญหาของผปวยในทนท
เรยนรจากสงทผปวยแตละคนหยบยนให
เรยนรจากมมมองของวชาชพอน
เหนประเดนทจะนาไปปรบปรงระบบงาน
การทบทวนขณะดแลผ ปวย (C3THER)
? ทกหนวยงานจะตองทบทวนเรองนหรอไม
- หนวยงานทจะไดประโยชนจากการทบทวนนมากทสด
คอ หอผปวย หรอ หองสงเกตอาการ ซงมระยะเวลาสมผสกบผปวยนานพอ
- หนวยงานอนๆ อาจจะประยกตแนวคดนไปใชได
- หนวยงานเชน OPD, ER, ทนตกรรม มวธการอนทใหประโยชน เชน Trauma Audit,Retrospective Review
ภาพใหญของโรงพยาบาลสตร C3THER
C: Care ผปวยไดรบการดแลเหมาะสมหรอไม
C: Communication ผปวยและญาตไดรบขอมลท
จาเปนและเขาใจหรอไม
C: Continuity ผปวยและญาตไดรบการเตรยมตว
เพอการดแลตอเนองเมอกลบไปอยบานหรอไม
T: Team วชาชพอนไดเขามามสวนรวมในการดแล
ผปวยหรอไม15
ภาพใหญของโรงพยาบาล
H :HRD ทมงานมความรและทกษะเพยงพอทจะดแล
ผปวยอยางมคณภาพหรอไม
E : Environment สงแวดลอมเหมาะสม ปลอดภย
หรอไม สงเกตบรเวณทจดเกบและเตรยมยา
E : Equipment มเครองมอจาเปนและพรอมใชวางในท
ทเหมาะสมหรอไม ทกษะการใชและการดแลประจาวน
R : Record บนทกเวชระเบยนผปวยสมบรณหรอไม
สตร C3THER
16
การทบทวนขณะดแลผ ปวย (C3THER)
? จะตองทบทวนใหครบ C3THER ทกครงหรอไม
- C3THER เปนเพยงเครองเตอนใจเพอความครบถวน ในการปฏบตตามมาตรฐานวชาชพ
- ในขนฝกปฏบต ควรทบทวนใหครบทกประเดน
- เมอเขาใจเปาหมายและมทกษะในการมองปญหาดแลว
อาจจะเลอกทบทวนเฉพาะประเดนสาคญของผปวยแตละราย
- เมอคลองแลว อาจจะใชสตรเตอนใจอนๆ กได
การทบทวนขณะดแลผ ปวย (C3THER)
? จาเปนตองทบทวนโดยทมสหสาขาวชาชพหรอไม
- ทมสหสาขาวชาชพ ชวยใหเกดมมมองทหลากหลาย และชวยในการประสานแผนการดแลผปวย มความจาเปนในผปวยทซบซอน- การรอทบทวนโดยทมสหสาขาวชาชพเพยงอยางเดยว อาจจะทาให เสยโอกาสในการเรยนรจากผปวย- แนะนาใหทบทวนในทกโอกาสทเปนไปได เมอมเวลาวาง, หรอระหวางทใหการดแล/รกษา/พยาบาลผปวย จะเปนโดยคนคนเดยว หรอรวมกบเพอนกได
การทบทวนขณะดแลผ ปวย (C3THER)
? ควรทบทวนบอยเพยงใด
- ทกคนทขนทางานกบผปวย ควรฝกทบทวนในทกโอกาสททา
ได ไมตองรอคนอน สามารถทาไดทกวน
- การทบทวนรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ควรทบทวนทก
สปดาห ถาเปนไปได
- ในการตรวจเยยมผปวยรวมกนระหวางแพทยกบพยาบาล ก
สามารถฝกซอมการทบทวนในบางประเดนทสงเกตเหนได
การทบทวนขณะดแลผ ปวย (C3THER)
? จะบนทกขอมลอยางไร
- R คอสวนหนงของการทบทวนเวชระเบยน ถาเวชระเบยนไม
สมบรณ กควรบนทกขอมลเพมเตมใหสมบรณ
- ถาการทบทวนพบปญหาบางอยางทมองขามไป กควรบนทกสงท
พบเหนและการดแลผปวยทเพมเตมขนมานนในเวชระเบยน
- อาจพบวาบางกรณมความนาสนใจทควรบนทกไวเรยนรใน
อนาคต กควรจดบนทกไวตางหาก หากยนดเผอแผใหเพอนๆ
ในโรงพยาบาลอนไดรบร พรพ.กพรอมทจะเปนตวกลางให
การทบทวนขณะดแลผ ปวย (C3THER)
? จะเชอมโยงกบเรองความเสยงทางคลนกอยางไร
- การพจารณาวาผปวยรายนนมความเสยงตอการเกด
ภาวะแทรกซอนอะไร มอะไรทเราละเลยไป คอการคนหาความ
เสยงทางคลนก
- การทเราตอบสนองตอความเสยงทคนพบ คอการจดการกบ
ความเสยงเพอปองกนผลทไมพงประสงค
- ขอมลทพบเหลานจะเปนประโยชนอยางยงในการปองกน
ความเสยงสาหรบผปวยทมลกษณะคลายกน
การทบทวนขณะดแลผ ปวย (C3THER)
? การทา M&M Conference ใชแทนไดหรอไม
- M&M Conference เทยบไดกบการทบทวนอบตการณทรนแรง ซงนานๆ คร งจะเกดขน- M&M Conference เปนการทบทวนหลงจากเกดเหตการณทไมพงประสงคแลว มใชการทบทวนระหวางการดแลผปวย
การทบทวนขณะดแลผ ปวย (C3THER)
? จาเปนหรอไมทตองทบทวนขางเตยงผ ปวย
- การดผปวยทขางเตยง จะไดรบขอมลมากกวาการรบฟงการนาเสนอในหองประชม- การอภปรายในทม ไมควรกระทาทขางเตยงผปวย- อยาหลงประเดนสบสนกบการทา Journal Club ซงเปนการทบทวนความรทางวชาการทควรทา แตไมควรดงทมออกมาจากการดสภาพจรงทตวผปวย
การทบทวนขณะดแลผ ปวย (C3THER)
? คาดหวงวาจะตองนาผลการทบทวนไปใชแคไหน
ปรบปรงการดแลผปวยรายนนทนท
ปรบปรงระบบงานทเกยวของ
สอสารใหผเกยวของเขาใจเหตผลของการปรบระบบงาน
จดระบบทจะใหมการเรยนรรวมกนในอนาคต
ทกคนมความไวมากขนในการตรวจจบปญหา
วตถประสงค
2.การทบทวนความคดเหนและขอรองเรยน
1) ความคดเหน/คารองเรยนของผรบบรการไดรบ
การตอบสนองอยางเหมาะสม
2) ความคดเหน/คารองเรยนของผรบบรการนาไป
สการปรบปรงระบบงานเพอปองกนปญหา
3) เพมความไวในการรบรและการตอบสนอง
โดยทมงาน
มระบบรบความคดเหน/คารองเรยนในเชงรก
มการวเคราะห/จดลาดบความสาคญ
เลอกเรองทสาคญมาพจารณาปรบปรงระบบงาน
ไมมคารองเรยนทสาคญ ซงอาจสงผลกระทบตอ
ความเชอมนของ ร.พ. ทไมไดรบการตอบสนอง
ความคาดหวง
การทบทวนคารองเรยน/ขอเสนอแนะ
? หวใจสาคญของการทบทวนคารองเรยนคออะไร
- ไวตอการรบรและตอบสนองความตองการของผรบบรการ
- การทผรบบรการเหนวาโรงพยาบาลยนดรบขอคดเหน
คอภมคมกนสาคญของโรงพยาบาล
การทบทวนคารองเรยน/ขอเสนอแนะ
? ประเดนทควรทบทวนมอะไรบาง
ทบทวนทาทและชองทางในการรบขอมล
ทบทวนแหลงขอมล
ทบทวนความสามารถในการตอบสนองตอคารองเรยน/ขอเสนอแนะ
การทบทวนคารองเรยน/ขอเสนอแนะ
? ควรเกบขอมลในระดบหนวยงานหรอโรงพยาบาล
- ควรเกบขอมลในทงสองระดบ
- การเกบขอมลระดบโรงพยาบาลชวยลดภาระงานใน
ระดบหนวย
- ระดบหนวยจะใกลชดกบผรบบรการ และสามารถ
พดคยอยางไมเปนทางการกบผรบบรการไดทกวน
การทบทวนคารองเรยน/ขอเสนอแนะ
? ควรทบทวนบอยเพยงใด
- การทบทวนเนอหาในคารองเรยน ควรทาใหบอยทสด เพอให
สามารถตอบสนองไดอยางรวดเรว เชน ทนททไดรบคารองเรยน
- การทบทวนระบบจดการคารองเรยนจะบอยเพยงใด ขนอยกบ
การมองเหนโอกาสในการพฒนา
การทบทวนคารองเรยน/ขอเสนอแนะ
? ควรเกบขอมลไวอยางไร
ควรเกบไวในรปแบบทสามารถนามาวเคราะหใหเหนภาพรวม
และแนวโนมของปญหา สามารถตดตามผลลพธของการ
ตอบสนองได
การทบทวนคารองเรยน/ขอเสนอแนะ
? ผ ปวยไมชอบเขยนคารองเรยน จะทาอยางไร
- เจาหนาทของโรงพยาบาลสามารถเขยนคารองเรยน/
ขอเสนอแนะแทนผปวยได
- การพดคย รบฟง กบผรบบรการทมทาทไมสบอารมณ จะทา
ใหทราบปญหาในการเขารบบรการ
- การพดคย รบฟง กบผรบบรการทมทาททด จะทาใหทราบจด
ดของโรงพยาบาล และขอเสนอแนะดๆ
วตถประสงค
3. การสงตอ/ขอยาย/ปฏเสธการรกษา
เพอประเมนศกยภาพในการดแลผปวย
ของโรงพยาบาลรวมทงความเหมาะสม
ในการดแลกอนทจะมการสงตอ
ทบทวนผปวยทไดรบการสงตอ/ขอยาย/
ปฏเสธการรกษาทกราย
วเคราะหสาเหต จดออน โอกาสพฒนา
ตดตามผลงาน จากหนวยงาน / ร.พ.
ทรบการสงตอ
ความคาดหวง
การทบทวนการสงตอ/ขอยาย/ปฏเสธการรกษา
? หวใจสาคญของการทบทวนการสงตอฯ คออะไร
คอการมองหาในสงทเราทาไมได หรอทาไดไมด
เพอนามาสการปรบปรงศกยภาพของบคคล/องคกร
และระบบงาน
การทบทวนการสงตอ/ขอยาย/ปฏเสธการรกษา
? ควรทบทวนบอยเพยงใด
- ควรทบทวนทกคร งทมการสงตอ/ขอยาย/ปฏเสธการรกษา
- ควรทบทวนโดยเรว ในขณะทผเกยวของยงจดจาเหตการณ
ตางๆ ทเกดขนได ยงรบรความรสกของผรบบรการ
การทบทวนการสงตอ/ขอยาย/ปฏเสธการรกษา
? ใครควรเขารวมในการทบทวน
- ควรรวมมอกนในทกระดบ- ผปฏบตงานทหนางานควรสรปเหตการณทเกดขน พรอมทงคาอธบายสาเหตในมมมองของตน- หวหนาหนวยงาน/แพทย ควรทบทวน หาขอมล และใหความเหนเพมเตม- ในเรองสาคญ ควรใหทมงานทเปนกลาง เขารวมหาขอมลเพมเตม แตอาจตองจากดขอบเขตการรบรหากเปนเรอง sensitive
การทบทวนการสงตอ/ขอยาย/ปฏเสธการรกษา
? เนอหาในการทบทวนควรเนนอะไรบาง
- เหตผลทเกดเหตการณ เปนเพราะทาไมได หรอทาไมด หรอทาดแตไมเปนทถกใจของผรบบรการ- ถาทาไมได ควรจะมการเพมศกยภาพของบคคล/องคกรอยางไร- ถาทาไมด จะทาใหดขนไดอยางไร- การวนจฉยและการดแลกอนสงตอ ทาไดถกตองเหมาะสมเพยงใด
การทบทวนการสงตอ/ขอยาย/ปฏเสธการรกษา
? คาดหวงวาจะนาผลการทบทวนไปใชแคไหน
- การทบทวนควรนามาสการพฒนาศกยภาพ มใชทบทวนแลว
ไดแตขอสรปวา “ผปวยสมควรไดรบการสงตอ” เพยงอยาง
เดยว
- การรบ feedback จาก รพ.ทรบผปวยมความสาคญสงมาก
ในการพฒนาศกยภาพของเรา
การทบทวนการสงตอ/ขอยาย/ปฏเสธการรกษา
? จะตองใชขอมจาก รพ.ทรบผ ปวยเพยงใด
- ควรมการสอสารกบ รพ.ทรบผปวยอยางใกลชด
- จะทาใหรวาเราใหการวนจฉยถกตองหรอไม เราใหการดแล
ขนตนเหมาะสมหรอไม เราใหการดแลระหวางสงตอเหมาะสม
หรอไม เราละเลยบางสงบางอยางไปหรอไม เราขาดความรใน
บางเรองทควรจะรหรอไม
วตถประสงค
4. การตรวจรกษาโดยผชานาญกวา
เพอเปนหลกประกนวาผปวยทมารบบรการ
จะไดรบการดแลอยางมคณภาพและปลอดภย
ในทกชวงเวลาของการรบบรการ
ทบทวนการตรวจรกษานอกเวลา โดยพยาบาลทกวน
โดยเลอกกรณทมขอสงสยรวมกนกบการสม
ตดตามมาตรวจรกษาใหม กรณทพบวาไดรบการ
รกษาทไมเหมาะสม
สรปความผดพลาดทพบบอยเพอนามาสการฝกอบรม
และสรางสอเรยนรทจาเปน
ตดตามประเมนผลความผดพลาดทพบบอย
ความคาดหวง
การทบทวนโดยผ ชานาญกวา
? หวใจสาคญของการทบทวนโดยผ ชานาญกวา คออะไร
- คอการใชศกยภาพของผทเกงกวาในองคกร มาพฒนา
ศกยภาพของผทมประสบการณนอยกวา
- เปนการเรยนรทตรงประเดน เปนประโยชนในการใชงานจรง
- มการแกไขขอผดพลาดอยางรวดเรว
การทบทวนโดยผ ชานาญกวา
? ควรจะทบทวนบอยเพยงใด
- สาหรบ ER ควรทบทวนทนทในวนรงขน เพราะหากม
ความผดพลาดเกดขน อาจกอใหเกดผลเสยรนแรง
- การทบทวนเปนรายเดอนหรอรายสปดาหในผปวย ER ไม
นาจะเพยงพอ
- สาหรบงานในลกษณะอนๆ ขนอยกบดลยพนจ
การทบทวนโดยผ ชานาญกวา
? จะคดเลอกกรณมาทบทวนอยางไรใหประหยดเวลา
- พยาบาลเลอกกรณทตนไมมนใจหรอตองการเรยนรมาให
แพทยทบทวน
- จดระบบสมผปวยอนมาทบทวนอกจานวนหนง
- เวลาทใชในการทบทวนไมควรเกนวนละ 15 นาท เมอทา
ชานาญขนจะทบทวนไดมากขนหรอใชเวลานอยลง
การทบทวนโดยผ ชานาญกวา
? ควรนาผลการทบทวนไปใชอยางไร
- ตดตามผปวยมารบการตรวจรกษาเพมเตม ถาจาเปน
- จดใหเกดการเรยนรในกลมคนทตองทางานโดยเรวทสด
ไมควรรอวางแผนเปนเดอนๆ
การทบทวนโดยผ ชานาญกวา
? จะขยายความหมายหรอประยกตใชกบงานตางๆ อยางไร
- แพทย ทบทวนการตรวจรกษาของพยาบาล- แพทยผเชยวชาญ ทบทวนการตรวจรกษาของแพทยท วไป
- ผมประสบการณสง/ไดรบการฝกอบรมมาเปนการเฉพาะ
ทบทวนการปฏบตงานโดยผมประสบการณนอยกวา ในงาน
บางอยางทตองใชความชานาญ เชน Counseling, การอาน
EKG
การทบทวนโดยผ ชานาญกวา
? จะเกบความร จากการทบทวนใหเปนประโยชนอยางไร
- ทกกรณลวนเปนแหลงขอมลทเปนประโยชนเพอการเตอนใจ
คนทางานในอนาคต
- การสรปบทเรยน ควรระมดระวงทจะไมพาดพงถงผเกยวของ
แตตองมรายละเอยดมากพอสาหรบการเรยนร
- ควรจดทาเปนฐานขอมลทผปฏบตงานทไดรบมอบหมาย
สามารถเขาถงได
วตถประสงค
5.การคนหาและปองกนความเสยง
เพอเปนหลกประกนวาผปวย ผรบบรการ
และผปฏบตงาน จะอยในสงแวดลอมท
ปลอดภย มความเสยงตอการเกดเหตการณ
ทไมพงประสงคนอยทสด
สารวจความเสยงทางกายภาพอยางสมาเสมอ
นาปญหา/ความเสยงทเกดขน ร.พ.อนมาพจารณา
ตดตามการไหลเวยนของผรบบรการ วสด ขอมลขาวสาร
เพอคนหาความเสยงและดาเนนการแกไขปองกน
ใชบญชความเสยงมาวเคราะหโอกาสเกดความเสยง
วเคราะหความเสยงทางคลนกในกลมผปวยสาคญ
คนหาความเสยงอนๆ เชนเหตการณไมพงประสงค
วเคราะหลาดบความสาคญของความเสยงและแสดงให
เหนวามการแกไขปองกน
ความคาดหวง
การคนหาและปองกนความเสยง
? หวใจสาคญของการคนหาและปองกนความเสยงคออะไร
คนหาลกระเบดทซกซอนอยตามทตางๆ และรอวนระเบด
จดการกาจดลกระเบดเหลานนใหสน
อยาใหเกดระเบดขนเปนอนตรายกบผรบบรการและผใหบรการ
การคนหาและปองกนความเสยง
? ควรใชวธการคนหาอะไรบาง
- ทบทวนประสบการณทเคยพบ- ขอมลจากการทบทวนขณะดแลผปวย- ตรวจสอบสงแวดลอมทเหนในปจจบน- ตามรอยผปวย วสด ขอมลขาวสาร- เรยนรจากความผดพลาดของโรงพยาบาลอน- ตรวจเยยมหนวยงานตางๆ และถามความเหนของผปฏบตงาน- ทบทวนเวชระเบยนวามอะไรหลดลอดไป
การคนหาและปองกนความเสยง
? หวใจของการปองกนคออะไร
- ถาเคยมเหตการณเกดขน ตองเขาไปศกษาขอมลรายละเอยด
ทาความเขาใจความรสกของผปฏบตงาน
- พยายามออกแบบระบบงานใหงายตอผปฏบตงาน และสามารถ
ปองกนเหตไมพงประสงคได (ถามตวเองวาทาอยางนแลวจะม
โอกาสเกดเหตการณซามากเพยงใด)
การคนหาและปองกนความเสยง
? จะตองจดทาเอกสารอะไรบาง
แนวทางปองกนความเสยงถอวามความสาคญทผเกยวของ
ทกคนตองรบร การจดทาคมอเพอสอสารใหทกคนรบทราบ
จงเปนสงทสมควรทา คมอทจดทาควรกระชบและงายตอ
การทาความเขาใจ
การคนหาและปองกนความเสยง
? ทาอยางไรจงจะมการปฏบตตามแนวทางทกาหนดไว
คมอไมใชคาตอบ เปนเพยงเครองมอสอสาร
คาตอบอยทความตระหนกในโอกาสเกดปญหา
เครองเตอนใจ สงอานวยความสะดวก การตดตาม
และสะทอนกลบ
วตถประสงค
6.การเฝาระวงการตดเชอใน ร.พ.
เพอสรางหลกประกนวาผปวยและ
ผปฏบตงานจะมความเสยงตอการตดเชอ
ในโรงพยาบาลในระดบตาทสด
มระบบปองกนการตดเชอจากการปฏบตงานของ จนท.
กาหนดการตดเชอทเปนความเสยงสาคญ
มการเกบขอมลอตราการตดเชอเหมาะสมกบระดบ รพ.
วเคราะหและนาขอมลไปใชประโยชน
กาหนดมาตรการทวไปเพอปองกนการตดเชอใน ร.พ.
(การลางมอ,เทคนคปราศจากเชอและการแยกผปวย)
กาหนด มาตรการเฉพาะ เพอปองกน/ลดระดบการตดเชอ
โดยอาศยขอมลวชาการ
ความคาดหวง
การเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล
? หวใจสาคญของเรองการเฝาระวงตดเชอคออะไร
การรบรจดเสยงตอการตดเชอ ซงจะนาไปสการปองกน
เพอใหเกดความปลอดภยทงตอผปวยและเจาหนาท
การเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล
? IC ในรพ.ขนาดเลก ตางจาก รพ.ขนาดใหญอยางไร
- เนนการเฝาระวงกระบวนการมากกวาผลลพธ
- OPD เปนจดเสยงทตองเฝาระวงไมแพ IPDโดยเฉพาะอยางยง การตดเชอในระบบทางเดนหายใจ
- การเฝาระวงตอเนองไปในชมชนมความสาคญ
- การนาเสนอขอมลทมอตราการตดเชอตา อาจนาเสนอดวย
ชวงหางของการตดเชอ (จานวนผปวยทไมตดเชอ)
การเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล
? กระบวนการทควรใหความสาคญมอะไรบาง
- Hand Hygiene & Personal Protective Equipment- สขอนามยเพอปองกนการแพรกระจายเชอทางอากาศ(Respiratory Hygiene)- Standard Precaution อนๆ
วตถประสงค
7.การปองกนและเฝาระวงการคลาดเคลอนทางยา
เพอเปนหลกประกนวาผปวย
ไดใชยาอยางถกตองและปลอดภย
นาปญหาทเคยเกดขนท ร.พ. อนมาวเคราะหระบบ
กาหนดแนวทางปองกน
พจารณายาทมโอกาสเกดปญหา ความคลาดเคลอนสง
กาหนดมาตรการปองกนทรดกม
กาหนดแนวทางปฏบตงานทชดเจนเพอความปลอดภย
ในการใชยา เชน คายอ , การยนยนคาสงดวยวาจา,
การเกบยาใน Ward, การใชยาทผปวยนามา
การเฝาระวงความคลาดเคลอนทางยา และทบทวน
ประสทธภาพของการเฝาระวงเปนระยะๆ
ความคาดหวง
คดเลอก
เกบรกษา
นโยบาย
จดหา
สงใช
ถายทอดคาสงเตรยม
จดจาย บรหารยา
เฝาระวงประเมน/ปรบปรง
กก.ยา เภสชกร แพทย พยาบาล
สอสาร/ใหความร
Med Error, DUR
ระบบยา
การเฝาระวงความคลาดเคลอนทางยา
? หวใจสาคญเรองความคลาดเคลอนทางยาคออะไร
คอการรบรโอกาสเกดความคลาดเคลอน ซงจะนาไปส
การปรบปรงเพอปองกนอนตรายจากการใชยา
การเฝาระวงความคลาดเคลอนทางยา
? ความผดพลาดสวนใหญเปนเรองไมรนแรง
มประโยชนอะไรทจะเฝาระวง
การเฝาระวงคอการวางระบบใหเกดความตนตว ความ
รบผดชอบ และความมนใจวาการรายงานความ
ผดพลาดคลาดเคลอนเปนเรองปกตทไมเกดผลเสยตอ
ผรายงาน
การเฝาระวงความคลาดเคลอนทางยา
? การเฝาระวงทดควรเปนอยางไร
- ควรครอบคลมทกขนตอน: การส งยา การจดยา การใหยา- ควรเชอมโยงกบการเกดผลทไมพงประสงค
- ตอบสนองผลไมพงประสงคทเกดขนอยางรวดเรว
- ควรครอบคลมเหตการณเกอบพลาด (near miss)
การเฝาระวงความคลาดเคลอนทางยา
? นอกจากเฝาระวงความคลาดเคลอนแลว
มอะไรทเปนเรองสาคญอก
- การทบทวนการใชยาทมความเสยงสง เทยบกบแนวปฏบตตามมาตรฐานวชาชพ - การทบทวนเมอเกดผลทไมพงประสงคจากยา
- การระบยาทมความเสยงสง (high alert drug) วางแนวทางการใชยาและการตดตามผล- การทบทวนคาส งใชยาเมอแรกรบ, เมอมการเปลยนแปลงจดใหบรการ, และเมอจาหนาย- การประเมนความเขาใจในการใชยาบางตวทใชยาก
วตถประสงค
8.การทบทวนจากเหตการณสาคญ
เพอเรยนรและปรบเปลยนวกฤตใหเปนโอกาส
ใชความสญเสยทเกดขนมาสรางหลกประกนวา
จะไมเกดเหตการณทไมพงประสงคซา
โดยเนนการปองกนไปทการวางระบบงานทด
ทบทวนผปวยทเสยชวต หรอ เหตการณไมพง
ประสงคทรนแรงทกราย
ทบทวนการเกดภาวะแทรกซอนและการรกษาซา
โดยทนทเพอวเคราะหหาสาเหตและวธปองกน
มการทาความเขาใจและใหความสาคญกรณ
“เกอบพลาด
วเคราะหการปรบปรงระบบทไดดาเนนการไป
ความคาดหวง
การทบทวนเหตการณสาคญ
? หวใจสาคญของการทบทวนเหตการณสาคญคออะไร
การจดการกบปญหารนแรงอยางเหมาะสม
การเรยนรและจดระบบเพอปองกนมใหเกดปญหาซา
การทบทวนเหตการณสาคญ
? เหตการณสาคญอะไรบางทควรนามาทบทวน
- ผปวยเสยชวตทกราย ควรไดรบการทบทวน
- ผปวยทมภาวะแทรกซอนทกราย ควรไดรบการทบทวน
- ผปวยทญาตแสดงความไมพอใจสง มโอกาสเกดการรองเรยน
ควรไดรบการทบทวน
- อบตเหตทกอใหเกดการบาดเจบตอผปวย/เจาหนาท
การทบทวนเหตการณสาคญ
? ทบทวนอยางไรจงจะไดประโยชนอยางแทจรง
- รบทบทวนทนทเมอทราบเหต
- เกบขอมลรายละเอยดตางๆ ในสถานทจรงใหมากทสด ทงจาก
การสมภาษณ และหลกฐานทเกยวของ
- มองระบบทเกยวของใหครบถวน
- วเคราะหใหได root cause เพอการแกไขปองกนทย งยน
- การปองกนควรเนนการออกแบบระบบใหคนทางานงายขน
การทบทวนเหตการณสาคญ
? ใครควรเปนผ ทบทวน
- ควรเปนคนกลางทไมเกยวของโดยตรงกบเหตการณ
(ถาทาได)
- ควรเปนผมความรในเรองนนด และเปนทยอมรบ
- ควรจากดจานวนใหมนอยทสด (1-3 คน)
- ควรรายงานตรงตอผอานวยการ
- อาจปรกษาผเชยวชาญภายนอกถาจาเปน
การทบทวนเหตการณสาคญ
? M & M Conference ใชทดแทนไดหรอไม
- M & M เปนเหตการณสาคญ- การทบทวนในทนมงใหเกดการปรบปรงระบบงานและการเพมศกยภาพของผปฏบตงาน- การทบทวนทมงหาคาตอบเชงวชาการวาผปวยเปนอะไร ไมเพยงพอเพอการพฒนา- ทมสามารถปรบปรงระบบงานได แมไมรวาการ
วนจฉยโรคคออะไร
วตถประสงค
9. ความสมบรณของการบนทกเวชระเบยน
เพอใหสามารถใชประโยชนจากเวชระเบยน
สาหรบการสอสารระหวางการดแลผปวย
และการประเมนคณภาพของการดแลผปวย
ไดอยางเตมท
ทบทวนความสมบรณของเวชระเบยนระหวาง
การดแลผปวยและเพมเตมใหสมบรณ
มระบบการทบทวนทสมาเสมอ
ความสมบรณของเวชระเบยนมแนวโนมทดขน
ความคาดหวง
การทบทวนเวชระเบยน
? หวใจสาคญของการทบทวนเวชระเบยนคออะไร
เพอใหเหนจดออนของการบนทกเวชระเบยนทเปนอย
นาไปสการปรบปรงวธการบนทกใหเปนประโยชนตอการ
ดแลผปวย และการประเมนคณภาพการดแลผปวยมากขน
การทบทวนเวชระเบยน
? ควรเรมตนทบทวนความสมบรณอยางไร
ควรเรมดวยการประเมนความตองการและการใชประโยชน
หยบเวชระเบยนขนมาฉบบหนง ตงคาถามทานองน
- แพทยอยากรขอมลอะไรจากพยาบาล มอยหรอไม ตรงไหน
- พยาบาลอยากรขอมลอะไรจากแพทย มอยหรอไม ตรงไหน
- ทม HHC อยากรขอมลอะไรเพอการเยยมบานตอ - ถาผปวยมภาวะแทรกซอน จะรกษาตอเนองไดหรอไม
- ถามการฟองรอง จะมขอมลอะไรแสดงวาเรารกษาอยางเตมท
การทบทวนเวชระเบยน
? ควรทบทวนบอยเพยงใด
ในชวงทการบนทกยงมปญหาเรองความสมบรณ และทมงานม
เปาหมายการพฒนาทชดเจน ควรทบทวนใหบอยพอทจะกระตน
การพฒนา ขณะเดยวกนใหเวลาในการปรบปรงทไมเนนนาน
เกนไป เชน ทบทวนทกเดอน
การทบทวนเวชระเบยน
? เปาหมายการพฒนาความสมบรณควรเปนอยางไร
- ควรตงเปาเปนลาดบขน
- ตงเปาทสาคญ และมความเปนไปไดทจะบรรลเปาในเวลาไมนาน
- อยาต งเปาสาหรบการประเมนเมอสนป เพราะจะทาใหทมใจเยน
และไมเปนไปตามเปา
- ตวอยาง “ปรบปรงการบนทก progress note โดยบนทก
เหตผลของการเปลยนแปลงการรกษาทกราย ภายใน 1 เดอน”
การทบทวนเวชระเบยน
? เมอไรทควรจะประเมนความสมบรณออกมาเปนตวเลข
เมอทมงานเขาใจวธการและประโยชนของการประเมนเวช
ระเบยนในแงการใชประโยชน มการปฏบตในชวตประจาวน
อยางสมาเสมอ มการพฒนาความสมบรณมาไดมากพอสมควร
เมอนนการประเมนเปนตวเลขจะเกดประโยชนในการกระตนให
เกดความสมบรณมากยงขน
การทบทวนเวชระเบยน
? ภาระงานมากจะทาใหเวชระเบยนสมบรณไดอยางไร
- ยงภาระงานมากยงตองทบทวนวาอะไรคอขอมลทจาเปน
- ถาไมมการทบทวน จะยงสญเสยเวลากบเรองทไมจาเปน
ไมมโอกาสทจะสรางคณคาใหมๆ ใหกบผรบบรการ
- การทบทวนตองนามาสความเขาใจวาอะไรคอขอมลทจาเปน
และเปนประโยชน
การทบทวนเวชระเบยน
? ควรออกแบบฟอรมชวยการบนทกอยางไร
- แบบฟอรมมท งขอดและขอเสย
- ขอดคอชวยเตอนใจ ชวยลดภาระการเขยน
- ขอเสยคอทาใหไมคด และเปนภาระในการกรอกจนลมปญหา
ของผปวย
- ควรมแบบฟอรมเทาทจาเปน ทบทวนประโยชนและการใชบอยๆ
วาเปนไปตามวตถประสงคทตองการหรอไม
- ไมควรลอกเลยนแบบฟอรมของ รพ.อน ทดด แตซบซอน
การทบทวนเวชระเบยน
? การบนทกเวชระเบยนทดควรทาอยางไร
- ควรบนทกในขณะทความทรงจาปญหาของผปวยยงอยในใจ
หรอไปบนทกอยทหนา/ขางเตยงผปวย
- ควรบนทกเหตผลของการกระทาควบคกบการกระทา บนทก
ทมาของแผนการรกษาควบคกบแผน/คาส งการรกษา
- ควรเลกคดลอกขอความทบนทกตามๆ กนมา
การทบทวนเวชระเบยน
? การทบทวนขณะดแลผ ปวยกบการทบทวนเวชระเบยน
จะทารวมกนไดหรอไม
- เปนสงทสมควรทารวมกนอยางยง
- จะทาใหมโอกาสทบทวนไดบอยขน
- จะทาใหมโอกาสปรบปรงเวชระเบยนใหสมบรณมากขน
- จะทาใหเหนความสมพนธระหวางความเปนจรงของผปวย กบสงท
บนทกในเวชระเบยน และทาใหเกดความสอดคลองกนมากขน
วตถประสงค
10.การทบทวนการใชความรทางวชาการ
เพอเปนหลกประกนวาจะมการดแลผปวย
อยางเหมาะสม ปลอดภย มประสทธภาพ
บนพนฐานของขอมลวชาการททนสมย
นาเชอถอ
วเคราะหโรคทสาคญและประเดนปญหา/
ความเสยงในโรคนนๆ
ปรบปรงการดแลผปวย โดยใชขอมลวชาการรวม
กบการพฒนาจาก approach อน ๆ
มความพยายามในการนาขอมลวชาการมา
ปรบปรงการดแลผปวยอยางตอเนอง
ความคาดหวง
การทบทวนการใชความร ทางวชาการ
? หวใจสาคญของการใชความร ทางวชาการคออะไร
คอการเพมคณคาใหแกการดแลผปวยดวยขอมลวชาการ
ทาในสงทเกดประโยชนใหมากขน
ละเวนการทาในสงทไมเกดประโยชน
ตรวจรกษาโดยมขอบงชทเหมาะสมมากขน
การทบทวนการใชความร ทางวชาการ
? ควรใชแหลงความร ทางวชาการจากทใด
- เอกสารแนวทางปฏบตงาน /CPG ตางๆ
ทองคกรวชาชพหรอ รพ.ตางๆ จดทา- Internet
การทบทวนการใชความร ทางวชาการ
? ทบทวนอยางไรจงจะนาไปส การปรบปรง
- ทบทวนแลวตองถามวาจะนาไปใชในการทางานอยางไร
- อะไรทเหมาะจะนามาใช
- ททาอยทกวนนแตกตางไปจากความรททบทวนอยางไร
- ถาจะปรบใช จะมเปาหมายอยางไร
- จะทาใหเกดการปรบปรงเพอบรรลเปาหมายอยางไร
การทบทวนการใชความร ทางวชาการ
? การทา Journal Club ใชไดหรอไม
การทา Journal Club เปนจดเรมตนของการทบทวน
ถาจะใหเกดประโยชนตองนาไปสการปรบปรงวธการทางาน
วตถประสงค
11.การทบทวนการใชทรพยากร
เพอใหการตดสนใจใชทรพยากรในการดแล
ผปวยและการปฏบตงานเปนไปอยางเหมาะสม
คมคา อยบนพนฐานทางวชาการ
ทบทวนในสวนของการดแลผปวย และงาน
สนบสนนอน ๆ เพอนาไปสการลดการใชทรพยากร
ทไมจาเปนโดยใชขอมลวชาการมากากบ
ทบทวนการตรวจ Investigate ,การใชยาหรอ
การทาหตถการ
ความคาดหวง
การทบทวนการใชทรพยากร
? หวใจสาคญของการทบทวนการใชทรพยากร คออะไร
คอการมองหาโอกาสปรบปรงประสทธภาพการใชทรพยากร
กาหนดขอตกลงรวมกน และพยายามปฏบตตามขอตกลง
นน โดยใชการทบทวนและสะทอนกลบเปนเครองมอชวย
การทบทวนการใชทรพยากร
? โอกาสทจะเพมประสทธภาพอย ตรงไหน
- โอกาสสงสดอยทการตดสนใจทางคลนก โดยเฉพาะอยาง
ยงความเหมาะสมในการใชยาและการตรวจ investigate- การทบทวนทรพยากรอนๆ กมโอกาสเชนเดยวกน แตควร
พจารณาความคมคา หรอผลลพธการลดคาใชจายทไดมา
เทยบกบเวลาทตองใชในการทบทวน
การทบทวนการใชทรพยากร
? ถาแพทยไมมเวลามารวมทบทวนจะทาอยางไร
วางแผนใชเวลาของแพทยใหนอยทสด เตรยมขอมลใหพรอม
-วเคราะหขอมลการใชทรพยากรเพอชวยเลอกประเดน
-ทบทวนความรทางวชาการเพอชวยกาหนดขอตกลงในการ
ปฏบต
-เกบขอมลการปฏบตตามขอตกลงเพอสะทอนใหผเกยวของ
อยางตอเนอง
วตถประสงค
12.การตดตามเครองชวดทสาคญ
เพอใหทกหนวยงานและทกระดบมขอมล
ทใชสะทอนคณภาพของการทางานตาม
หนาทและเปาหมายสาคญ
ตดตามเครองชวดการบรรลเปาหมายของ
หนวยงาน
ตดตามเครองชวด ตามกลมผรบบรการสาคญ
ทงกระบวนการและผลลพธ
วเคราะหความหมายของขอมล นามาใช
ประโยชนในการพฒนาคณภาพอยางตอเนอง
ความคาดหวง
การทบทวนเครองชวด
? หวใจสาคญของการทบทวนเครองชวดคออะไร
เปนการประเมนการบรรลวตถประสงคหรอเปาหมาย
ของหนวยงานและการดแลผปวย
การทบทวนเครองชวด
? ควรเรมตนทบทวนอยางไร
- เรมดวยการนาขอมลทเกบไวมาแปลความหมาย และดวา
จะใชประโยชนเพอการพฒนาอยางไร
- ตงคาถาม “ทาไม” กบกระบวนการหรอกจกรรมสาคญท
ทาอย และถามวาจะวดผลการบรรลเปาหมายอยางไร
- พจารณาวาควรปรบปรงการเกบขอมลอยางไรจงจะคมคา
การทบทวนเครองชวด
? จะใชประโยชนเครองชวดใหเตมทอยางไร
เลอกตวชวด เกบขอมล วเคราะหขอมล สอสารขอมล
แปลความหมาย
ตดสนใจ
(ใชประโยชน)
ควบคมงานประจา
ปรบปรง/พฒนา
เชงกลยทธ
ทบทวน
.
ทาในแตละ
หนวย
ทงระดบ รพ. และ
ระดบหนวย
1. การทบทวนขณะดแลผปวย
2. การทบทวนความคดเหน/คารองเรยนของผรบบรการ
3. การทบทวนการสงตอ/ขอยาย/ปฏเสธการรกษา
4. การทบทวนการตรวจรกษาโดยผชานาญกวา
5. การคนหาและปองกนความเสยง
6. การเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล
7. การเฝาระวงความคลาดเคลอนทางยา
8. การทบทวนการดแลผปวยจากเหตการณสาคญ
9. การทบทวนความสมบรณของเวชระเบยน
10. การทบทวนการใชความรทางวชาการ
11. การทบทวนการใชทรพยากร
12. การตดตามเครองชวดสาคญ
การทบทวนของแตละระดบ
รวมทง รพ
ทบทวนใหเกดคณคา
ไมวาขนไหนกตองทาผองพรรณ ธนา
กนกรตน แสงอาไพ
ร.อ.หญง ปนรตน พนธมณ
Pitfall ของการทบทวน
ทาเพราะถกส ง ทาจากแรงกระตนภายใน
ไมส งกทา ทาจนเปนความเคยชน ชวนกนทามากขน
ทาเพราะเหนคณคา มงม นทจะทา ลงมอทาอยางจรงจง
ทาจนความคดและพฤตกรรมเปลยนไปในทางทดขน
ประเดน Pitfall
• หนวยงานทากจกรรมทบทวน ทง 12 กจกรรม
• หนวยงานทากจกรรมทบทวน เฉพาะเหตการณสาคญ / ความเสยง ทเกดขนแลวเทานน
Expectation• ทกหนวยงานไมจาเปนตองทาครบทงหมด
• มการทากจกรรมทบทวนทสอดคลองกบบรบทของหนวยงานอยางสมาเสมอ
• ตวอยางกจกรรมทบทวนทเหมาะสมกบหนวยงาน
Refer – ER
Bedside review – IPD
• สามารถทบทวนเพอคนหาความเสยงเชงรกและนามา
วางระบบเพอปองกนความเสยงได
ประเดน Pitfall
• ทบทวนเฉพาะเหตการณระดบรนแรงมาก (GHI)
• ทบทวนการดแลผปวยโดยการทา MM Conference (เทานน) • ทบทวนตามรอบการประชมของทม/
คณะกรรมการ• รอการทบทวนโดยทมสหวชาชพเทานน
Expectation
• มการทบทวนครอบคลมโอกาสเกด
ปญหาสาคญ (ของหนวยงาน/ทม)
• การทบทวนโดยทมสหวชาชพทาใหเกดมมมองทหลายหลาย
• บางเรองควรทาทระดบ รพ.
• บางเรองมเจาของระบบรบผดชอบอยแลว
• บางเรองเปนเรองเฉพาะหอผปวย
• บางเรองตองทาทกหนวย
ประเดน Pitfall
• การทบทวนไมสามารถหาสาเหตทแทจรงได • สรปผลการทบทวนเหตการณสาคญ/ความเสยง
สวนใหญมกเกดจากบคลากรไมปฏบตตามแนวทาง
• ผลการทบทวนนาไปปรบปรงเฉพาะเรองทหนวยงานสามารถจดการได
• หลายๆเหตการณทนามาทบทวน พบปญหาลกษณะคลายกน
แตเกดตางหนวยงาน หรอ ตางเวลา
Expectation
• การนาผลการทบทวนมา Root cause เพอหาสาเหตเชงระบบ นาสการปรบปรงระบบงาน ซงเนนไปทการปองกนสาเหต ทแทจรงอยางครบถวน
• มการ Root cause รวมกนโดยระบบงาน / ทมทเกยวของ ไม Root cause แยก ตามหนวยงาน
• ความรวมมอของทมสหวชาชพ/ทมนาระบบ ทเกยวของในการปองกน/แกไขปญหา
ประเดน Pitfall• บนทกผลการทบทวนจาแนกแฟมตามราย
กจกรรมเพอแสดงใหเหนวามการทบทวน• ผลการทบทวนเหตการณสาคญ /ความ
เสยงไมเชอมโยงกบขอมลความเสยงทางคลนก
• ถาไมบนทกขอมลการทบทวนแยกตางหาก จะไมสามารถรวบรวมความเสยงทางคลนกไดครอบคลม
Expectation• บนทกผลการทบทวนทเกดประโยชนตอการปรบปรง
การดแลผปวย บนทกสงทพบจากการทบทวน
การดแลผปวยเพมเตมในเวชระเบยน
• บนทกขอมลสรปความเสยงทพบไวอยางงายๆ เพอชวยใหการวเคราะหความเสยงทางคลนกงายและครบถวนมากขน
• บางกรณทนาสนใจ ควรบนทกไวเรยนรในอนาคต แยกบนทกไวตางหาก โดยไมเปนภาระมากเกนไป
• ขอมลทพบจะเปนประโยชนตอการปองกนความเสยงสาหรบผปวยทมลกษณะคลายกน
ประเดน Pitfall• ผลการทบทวนไมไดถกนาไปใชประโยชน
เพยงพอ • ไมขยายโอกาสการเรยนรจากการทบทวน
Expectation• การนาผลการทบทวนมาปรบปรงการดแลผปวย
รายนนทนท และนาไปสการปรบปรงระบบงานทเกยวของ
• สอสารใหผเกยวของเขาใจเหตผลของการปรบระบบงาน
• จดระบบทจะใหมการเรยนรรวมกนในอนาคต
• สงเสรมใหทกคนมความไวมากขนในการตรวจจบปญหา
การบรหารความเสยง (RM)
ระดบหนวยงาน
ฝายพฒนาและประกนคณภาพ
คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล
พบกน >> ครงท 4
วนจนทรท 28 เมษายน 2557
