NASKAH UJIAN

F.06.8 GANGGUAN MENTAL AKIBAT DISFUNGSI OTAK DAN PENYAKIT FISIK LAINNYA YDT

Oleh:Apga Repindo0918011104

Penguji:dr. Cahyaningsih Fibri Rokhmani, Sp.KJ, M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGBANDAR LAMPUNG2015LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENTn. H, laki-laki, 41 tahun, SD, Islam, Jawa, tidak bekerja, belum menikah , tinggal di Kedaton, Bandar Lampung, MRS melalui UGD pada tanggal 28 Oktober 2015.

II. PEMERIKSAAN PSIKIATRI (Autoanamnesa)Anamnesis psikiatri (Autoanamnesis dan Alloanamnesis) dilakukan pada tanggal 9 November 2015.

III. RIWAYAT PSIKIATRIA. Keluhan UtamaGaduh gelisah

B. Riwayat Gangguan SekarangPasien mengatakan ini merupakan kedua kali ia dirawat di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung oleh keluarganya. Pasien tidak tahu sudah berapa lama dirawat dan tidak tahu alasan mengapa dirinya dibawa ke RSJD Provinsi Lampung, namun menurut pasien, dirinya dibawa RSJD untuk mengobati luka yang terdapat pada wajah dan tangan pasien. Sebelumnya pasien pernah dirawat pada tahun 2014.

Pasien mengatakan dapat melihat dan mendengar suara orang yang sudah meninggal danmengajak pasien mengobrol di sekitar rumah pasien. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya sering kejang jika sore hari namun pasien tidak tahu kejang berapa lama.

Pada tahun 2014 pasien pernah dirawat di RSJD namun pasien juga tidak mengetahui alasan kenapa dirinya dibawa ke RSJ. Pasien dirawat selama beberapa bulan dan rutin kontrol setiap bulan. Namun, 4 bulan terakhir pasien tidak pernah meminum obat lagi karena tidak pernah kontrol kembali dikarenakan tidak ada keluarga yang mengantarkan pasien untuk kontrol .

Menurut keluarga pasien, pasien sudah terlihat berbeda dengan teman sebayanya sejak SD, keluarga pasien mengatakan pasien sangat sulit menerima pelajaran dibandingkan teman-temannya dan pasien mengalami kesulitan dalam membaca dan menulis. Sejak kecil pasien juga sering kejang tiba-tiba. Pada 2 tahun yang lalu pasien mulai suka berbicara sendiri, tampak curiga pada orang lain dan pada bulan Mei tahun 2014 pasien dibawa ke RSJS Provinsi Lampung karena mengamuk dan merusak barang-barang di rumah. Pasien sempat dirawat selama beberapa bulan kemudian diperbolehkan pulang. Pasien hanya kontrol hingga bulan Juni tahun 2015 kemudian pasien tidak pernah kontrol ke RSJ ataupun dokter.

Sekitar 2 bulan SMRS, pasien mulai tampak curiga pada orang lain, suka melempar batu kerumah orang tanpa alasan, dan berbicara sendiri. 2 minggu SMRS, pasien sulit tidur, gelisah, suka berjalan mondar-mandir, sulit diajak berkomunikasi dan marah-marah tanpa alasan yang jelas. Menurut keluarga, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala ataupun mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang, namun saat balita pernah demam tinggi hingga kejang dan mulai sering kejang sejak saat itu.

C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat Gangguan Mental Emosional Sebelumnya 1 tahun yang lalu pasien pernah dirawat sekali di RSJD Provinsi Lampung.2. Riwayat Gangguan FisikPasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, namun pernah demam tinggi hingga kejang..3. Riwayat Penggunaan Zat AdiktifPasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat adiktif.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat prenatal dan perinatalPasien lahir cukup bulan dan lahir normal di bidan.2. Masa kanak awal (0-3 tahun)Pada saat balita, pasien pernah mengalami demam tinggi hingga kejang sebanyak dua kali selama >10 menit.3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)Pasien mengalami kesulitan di bidang akademik, membaca dan menulis. Serta sering kejang tiba-tiba.4. Masa kanak akhir dan remajaPasien masih sering kejang tiba-tiba terutama saat sore hari.5. Riwayat Masa dewasa Riwayat pendidikanPendidikan terakhir pasien adalah SD kelas 2. Riwayat perkawinanPasien belum pernah menikah Riwayat pekerjaanPasien saat ini tidak bekerja. Aktivitas sosialPasien merupakan pribadi yang tertutup. Riwayat Sosial EkonomiPasien selama ini bekerja sebagai tukang pijat dengan penghasilan yang hanya cukup untuk memenuhi kehidupan sehari-hari. Riwayat AgamaPasien beragama Islam dan kurang rajin dalam beribadah.

E. Situasi Kehidupan SekarangSaat ini pasien tinggal satu rumah bersama dengan ibu serta adik laki-lakinnya

F. Riwayat Kehidupan KeluargaPasien merupakan anak keempat dari sembilan bersaudara. Sejak lahir tinggal bersama orangtua dan saudaranya di Bandar Lampung. Ia hidup dalam keluarga yang memiliki status ekonomi yang cukup, orang tuanya bekerja sebagai wiraswasta.

PEDIGREE :

Keterangan:

: laki-laki

: wanita

: pasien

G. Riwayat Penyakit keluargaTidak ada keluarga pasien mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

H. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupannyaPasien merasa dirinya tidak sakit.

IV. STATUS MENTAL1. Deskripsi Umuma. PenampilanSeorang laki-laki terlihat sesuai usianya memakai baju RSJ Prov. Lampung dengan rambut hitam pendek, penampilan terkesan rapi, perawakan tinggi, kulit sawo matang, kuku pendek dan kebersihan diri cukup baik.b. Kesadaran :jernih (compos mentis )c. Perilaku dan aktivitas psikomotorSaat wawancara pasien dalam keadaan gelisah, kontak mata kurang baik, gerakan involunter tidak ada. d. Pembicaraan : spontan, lancar, intonasi sedang, volume cukup, kualitas cukup, kuantitas cukup, artikulasi jelas.e. Sikap terhadap pemeriksa : kurang kooperatif

2. Keadaan Afektif a. Mood: eutimiab. Afek: terbatasc. Keserasian: appropriate

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikan pasienb. Daya konsentrasi : burukc. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : cukupd. Daya ingat : segera jangka pendek, menengah buruk, panjang cukupe. Pikiran abstrak : buruk

4. Gangguan Persepsi :a. Halusinasi: riwayat halusinasi visual dan auditorikb. Ilusi: tidak adac. Depersonalisasi: tidak adad. Derealisasi: tidak ada

5. Pikiran :a. Bentuk pikir : Tidak realistikb. Arus pikir : koheren terkadang irelevan1. Produktivitas: baik2. Kontinuitas: baik 3. Relevansi: irelevan4. Hendaya berbahasa: tidak ditemukan

c. Isi pikirTidak ada waham saat ini, namun terdapat riwayat waham curiga. Miskin ide. 6. Daya Nilaia. Norma sosial: baikb. Uji daya nilai: baikc. Penilaian realitas: buruk

7. TilikanTilikan derajat 1: Pasien tidak sadar bahwa dirinya sakit

8. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Tanda-tanda vital: TD= 120/80 mmHg N= 84 x/menit P= 18 x/menit S= afebrisb. Pemeriksaan Fisik Mata: tidak ditemukan kelainan Hidung: tidak ditemukan kelainan Telinga: tidak ditemukan kelainan Paru: tidak ditemukan kelainan Jantung: tidak ditemukan kelainan Abdomen: tidak ditemukan kelainan

c. Status Neurologis Sistem sensorik: dalam batas normal Sistem motorik: dalam batas normal Fungsi luhur: dalam batas normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tn. H, laki-laki, 41 tahun, SD, Islam, Jawa, tidak bekerja, belum menikah , tinggal di Kedaton, Bandar Lampung, MRS melalui UGD pada tanggal 28 Oktober 2015.

Pasien berpenampilan sesuai dengan usianya, cara berpakaian rapi dan perawatan diri cukup. Pasien diantar oleh keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa karena gaduh gelisah. Keluhan ini dimulai sejak 2 bulan SMRS dan semakin memberat 2 minggu SMRS. Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan serupa 1 tahun SMRS dan pernah dirawat di RSJD Provinsi Lampung. Sejak 4 bulan SMRS pasien tidak pernah kontrol ataupun minum obat. Riwayat lahir cukup bulan di bidan dan ketika balita pasien pernah demam tinggi hingga kejang dua kali selama >10 menit, dan mulai sering kejang tiba-tiba sejak saat itu. Pasien menempuh pendidikan SD hingga kelas 2, pasien kesulitan dalam membaca dan menulis, dan saat ini pasien tidak bekerja. Pasien belum menikah dan merupakan seorang yang tertutup. Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

Pemeriksaan status mental pasien didapatkan kesadaran compos mentis, sikap pasien kurang kooperatif namun cukup tenang selama wawancara. Kontak mata dengan pemeriksa kurang baik. Pasien berbicara spontan, lancar, intonasi sedang, volume kurang, kualitas cukup, artikulasi jelas, kuantitas cukup. Mood pasien eutimia dengan afek terbatas dan appropiate. Pada persepsi pasien didapatkan halusinasi auditorik dan ilusi. Bentuk pikiran tidak realistik, arus pikir asosiasi longgar dan terkadang inkoheren, produktivitas baik, kontinuitas baik, dan tidak didapatkan hendaya berbahasa. Pada isi pikir tidak terdapat waham. Pada penilaian fungsi kognitif, daya konsentrasi buruk, orientasi waktu, tempat dan orang buruk, daya ingat jangka segera dan pendek buruk, sedangkan jangka menengah dan panjang baik. Penilaian pasien dalam norma sosial tidak terganggu, uji daya nilai terganggu. Pasien tidak merasa dirinya sakit dan secara keseluruhan pernyataan pasien dapat dipercaya. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan.

VII. FORMULASI DIAGNOSISBerdasarkan anamnesis yang dilakukan terhadap pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir yang bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan mental.

Berdasarkan data-data yang didapat melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan rekam medik, ditemukan riwayat demam tinggi atau kejang sebelumnya ketika balita namun tanpa penggunaan zat psikoaktif. Hal ini dapat menjadi dasar untuk diagnosis gangguan mental organik (F.0) dan menyingkirkan penggunaan zat psikoaktif (F.1). Pada pemeriksaan status mental pasien juga didapatkan gangguan persepsi berupa halusinasi visual dan auditorik. Sedangkan, pada anamnesis mengenai riwayat penyakit pasien, didapatkan gangguan isi pikir berupa waham (curiga). Pada anamnesis riyawat perjalan penyakit pasien, diketahui bahwa pasien memiliki riwayat gangguan psikiatri yang sama sebelumnya, namun telah terjadi remisi dan saat ini kembali timbul gejala. Oleh karena itu dibuat diagnosis gangguan mental akibat disfungsi otak dan penyakit fisik lainnya YDT (F06.8).

Aksis II retardasi mental ringan dikarenakan menurut informasi yang didapat mengenai tumbuh kembang pada usia kanak-kanak dan remaja. Pendidikan terakhir pasien adalah SD kelas 2dikarenakan pasien tidak mampu menangkap pelajaran seperti teman sebayanya dan kesulitan dalam membaca dan menulis. Hal ini dapat menjadi rujukan untuk diagnosis retardasi mental (F.70) . Pada anamnesis ditemukan pasien sejak kecil sering kejang tiba-tiba namun pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit fisik. Oleh karena itu dapat disimpulkan pada aksis III terdapat gangguan epilepsi.

Sejak ke keluar dari RSJ terakhir kali, pasien hanya kontrol sekali dan tidak pernah kontrol kembali ke RSJ ataupun minum obat. Pasien juga merupakan pribadi yang tertutup. Oleh karena itu dapat disimpulkan pada aksis IV stresor masalah kepatuhan minum obat dan masalah psikososial. Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning). Pada saat dilakukan wawancara, skor GAF 60-51 (gejala sedang (moderate) dan disabilitas sedang).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I: gangguan mental akibat disfungsi otak dan penyakit fisik lainnya YDT Aksis II: retardasi mental ringan Aksis III: gangguan epilepsi Aksis IV: kepatuhan minum obat dan masalah psikososial Aksis V: GAF 70-61 (saat ini)

IX. DAFTAR PROBLEM a. Organobiologik: Didapatkan gangguan berupa epilepsi sehingga membutuhkan terapi anti epilesi.b. Psikologik: ditemukan gangguan persepsi dan isi pikir berupa halusinasi dan waham curiga sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.c. Sosiologik: ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, sehingga pasien membutuhkan sosioterapi.

X. PROGNOSISFaktor yang meringankan :1. Pasien mulai kooperatifFaktor yang memperberat:1. Kurangnya dukungan keluarga2. Belum menikah

a. Quo ad vitam: dubia ad bonamb. Quo ad functionam: dubia ad malamc. Quo ad sanationam: dubia ad malam

XI. RENCANA TERAPIa. Psikofarmaka :Golongan APG-2 (Anti Psikotik Generasi 2) Risperidon 2 x 1 mg (dosis dapat dinaikkan dalam 2-3 hari, tergantung pada respon gejala) Triheksilfenidil 2 x 2 mg (jika terjadi gejala ekstrapiramidal)Antiepilepsi Asam Valproat 3 x 250 mg

b. Psikoterapi suportif dan psikoedukasi memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya dan memahami kondisinya lebih baik serta menganjurkan untuk rutin minum obat dan kontrol teratur. memberikan penjelasan pada keluarga pasien mengenai penyakit pasien agar keluarga dapat memberikan dukungan dan menciptakan lingkungan yang kondusif.

XII. PEMBAHASANDiagnosis multiaksial pada pasien ini adalah: Aksis I: gangguan mental akibat disfungsi otak dan penyakit fisik lainnya YDT Aksis II: retardasi mental ringan Aksis III: gangguan epilepsi Aksis IV: kepatuhan minum obat Aksis V: GAF 70-61 (saat ini)

Aksis IBerdasarkan data-data yang didapat melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan rekam medik, ditemukan riwayat demam tinggi atau kejang sebelumnya ketika balita namun tanpa penggunaan zat psikoaktif. Hal ini dapat menjadi dasar untuk diagnosis gangguan mental organik (F.0) dan menyingkirkan penggunaan zat psikoaktif (F.1). Pada pemeriksaan status mental pasien juga didapatkan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan ilusi. Sedangkan, pada anamnesis mengenai riwayat penyakit pasien, didapatkan gangguan isi pikir berupa waham (waham kejar dan waham kebesaran). Pada pemeriksaan, didapatkan halusinasi auditorik dan waham curiga (sebelum pasien minum obat). Pada anamnesis riyawat perjalan penyakit pasien, diketahui bahwa pasien memiliki riwayat gangguan psikiatri yang sama sebelumnya, namun telah terjadi remisi dan saat ini kembali timbul gejala. Oleh karena itu dibuat diagnosis gangguan mental akibat disfungsi otak dan penyakit fisik lainnya YDT (F06.8)

Aksis IIAksis II retardasi mental ringan dikarenakan menurut informasi yang didapat mengenai tumbuh kembang pada usia kanak-kanak dan remaja. Pendidikan terakhir pasien adalah SD kelas 2dikarenakan pasien tidak mampu menangkap pelajaran seperti teman sebayanya dan kesulitan dalam membaca dan menulis. Hal ini dapat menjadi rujukan untuk diagnosis retardasi mental (F.70) Retardasi mental ringan dikategorikan sebagai retardasi mental dapat dididik (educable). Anak mengalami gangguan berbahasa tetapi masih mampu menguasainya untuk keperluan bicara sehari-hari dan untuk wawancara klinik. Umumnya mereka juga mampu mengurus diri sendiri secara independen (makan, mencuci, memakai baju, mengontrol saluran cerna dan kandung kemih), meskipun tingkat perkembangannya sedikit lebih lambat dari ukuran normal. Kesulitan utama biasanya terlihat pada pekerjaan akademik sekolah, dan banyak yang bermasalah dalam membaca dan menulis. Dalam konteks sosiokultural yang memerlukan sedikit kemampuan akademik, mereka tidak ada masalah. Tetapi jika ternyata timbul masalah emosional dan sosial, akan terlihat bahwa mereka mengalami gangguan, misal tidak mampu menguasai masalah perkawinan atau mengasuh anak, atau kesulitan menyesuaikan diri dengan tradisi budaya

Aksis IIIPada anamnesis didapatkan riwayat kejang tiba-tiba sejak kecil namun pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit fisik. Oleh karena itu dapat disimpulkan pada aksis III terdapat gangguan epilepsi.

Aksis IVPasien diketahui tidak pernah kontrol ataupun minum obat sejak keluar dari RSJ. Pasien juga memiliki sifat yang tertutup sehingga diketahui aksis IV terdapat masalah kepatuhan minum obat dan masalah psikososial.

Aksis VPenilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning). Pada saat dilakukan wawancara, skor GAF 70-61 (gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik) Hal ini ditandai dengan pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri dengan baik.

Pengobatan pada gangguan mental organik karena penyakit fisik, utamanya adalah engobatan untuk penyakit fisik yang mendasarinya, pada kasus ini adalah epilepsinya. Namun pada umumnya terapi gangguan mental organik tidak jauh berbeda dengan terapi skizofrenia. Farmakoterapi yang digunakan dalam fase akut adalah antipsikotik dimulai dari dosis anjuran yang dinaikkan perlahan secara bertahap hingga dosis optimal yang dapat mengendalikan gejala dalam waktu 1-3 minggu. Lini pertama dalam pengobatan adalah antipsikotik generasi 2 atau antipsikotik atipikal. Pemilihan risperidon (antipsikotik generasi 2) pada pasien didasarkan karena obat ini merupakan lini pertama yang dianjurkan serta tidak adanya efek samping pada perubahan kognitif. Penggunaan antipsikotik dapat menyebabkan efek samping gejala ekstrapiramidal akibat inhibisi pada reseptor D2 dan serotonin sehingga dapat diberikan obat-obatan antikolinergik seperti triheksilfenidil. Diberikan pula asam valproat sebagai anti epileptik.

Prognosis pada pasien ini dipengaruhi dua faktor, yaitu faktor yang meringankan dan faktor yang memperberat. Faktor yang meringankan antara pasien mulai kooperatif. Sedangkan, faktor yang memperberat antara lain kurangnya dukungan keluarga serta pasien yang belum menikah.

Dalam An Atlas of Schizophrenia, faktor-faktor yang memperburuk prognosis adalah onset usia muda, jenis kelamin laki-laki, gejala negatif, tidak adanya komponen afektif, riwayat keluarga dengan skizofrenia, riwayat premorbid yang buruk, IQ yang rendah, kelas sosial yang rendah, social isolation dan riwayat gangguan psikiatri di masa lampau. Sedangkan, dalam Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry Tenth Edition disebutkan bahwa terdapat faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis pasien, yaitu:

Prognosis Baik Prognosis Buruk

Onset usia tuaFaktor pencetus yang jelasOnset akutRiwayat sosial, seksual dan pekerjaan premorbid yang baikGejala gangguan mood (terutama gangguan depresif)MenikahRiwayat keluarga gangguan moodSistem pendukung yang baikGejala positifOnset usia mudaTidak ada faktor pencetusOnset tidak jelasRiwayat sosial, seksual dan pekerjaan premorbid yang burukPerilaku menarik diri atau autistic

Tidak menikah, bercerai Riwayat keluarga skizofreniaSistem pendukung yang burukGejala negatifTanda dan gejala neurologisRiwayat trauma perinatalTidak ada remisi dalam 3 tahunSering relapsRiwayat penyerangan

Dari data tersebut dapat terlihat bahwa daftar yang memperberat atau memperburuk prognosis lebih banyak dibanding yang memperingan sehingga prognosis pasien dubia ad bonam, karena diharapkan pasien masih dapat kembali beraktivitas seperti semula dengan penggunaan obat (selama ini pasien tidak minum obat dan kemudian timbul kembali gejala psikotik pada pasien).

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry. Tenth Edition. Lippincot Williams & Wilkins, 2007.2. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran jiwa FK Unika Atmajaya. 2007.3. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Airlangga University Press. 2009.4. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinik Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.Bagian Ilmu Kedokteran jiwa FK Unika Atmajaya. 2007.5. Amir N, Pamusu D, Aritonang I, dkk. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) Jiwa/Psikiatri. PP PDSKJI 2012.

15