Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
คมอการพยาบาลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา
นางนงคนช แนะแกว
นางสาวดารณ เจรญรน
งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร
ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล
พ.ศ. 2559
ก
คานา
การใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) เปนหตถการสาหรบ invasive
monitoring ทเกยวกบหวใจชนดหนงซงนามาใชอยางแพรหลายในผปวยระยะวกฤต เพอวดแรงดน
ในหลอดเลอดแดงปอด (Pulmonary artery) ทาใหแพทยทราบขอมลพนฐานและการเปลยนแปลง
ของระบบไหลเวยนไดอยางรวดเรว สามารถวนจฉยและตดสนการรกษาไดอยางถกตอง
การประเมนและเฝาระวงอาการการเปลยนแปลงถงภาวะแทรกซอน ความเสยงทอาจเกดขนกบผปวย
ในภาวะวกฤตจากการใสสายสวนหวใจดานขวา จงมความจาเปนอยางยงทพยาบาลจะตองมความร
ความเขาใจในการแปลผลอยางถกตอง เพอพฒนากระบวนการดแลผปวยไดอยางมประสทธภาพ
ดงนน คณะผจดทาจงไดพฒนา คมอการพยาบาลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา เพอให
พยาบาลทปฏบตงานในหออภบาล และหนวยงานทเกยวของ ไดนาความรไปประยกตใชเปน
แนวทางปฏบตการพยาบาลผปวยไดอยางถกตองตามมาตรฐาน สงเสรมใหผปวยไดรบการดแลทม
ประสทธภาพ ลดความเสยงและภาวะแทรกซอน เกดผลลพธทดตอผปวยและครอบครว
นงคนช แนะแกว
ดารณ เจรญรน
ผจดทา
ข
กตตกรรมประกาศ
การจดทาคมอการพยาบาลผ ปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา ฉบบนสาเรจลลวงได
เพราะไดรบความชวยเหลอจากบคคลตางๆ หลายทาน ซงผ เขยนตองขอกราบขอบพระคณ
ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงธนญญา บณยศรนนท อาจารยประจาสาขาหทยวทยา ภาควชา
อายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ผชวยศาสตราจารย ดร.วนเพญ ภญโญภาสกล
อาจารยประจาภาควชาการพยาบาลอายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล
นางสาวเสาวนย เนาวพาณช พยาบาลผชานาญการพเศษหอผปวย ซ ซ ย และนางสาวสนน สดด
หวหนาหอผปวย ซ ซ ย งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร ฝายการพยาบาล
โรงพยาบาลศรราช ท ได กรณาแนะนา ตรวจสอบเนอหาให สมบรณและถกตอง รวมทง
นางสาววชราภรณ รงชวน หวหนางานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร ทใหการ
สนบสนนการจดทาคมอฉบบนจนเสรจลลวงดวยด
นงคนช แนะแกว
ดารณ เจรญรน
ผจดทา
ค
สารบญ
หนา
คานา ก
กตตกรรมประกาศ ข
สารบญ ค
สารบญตาราง จ
สารบญรป ฉ
บทท 1 บทนา
- ความเปนมาและความสาคญ 1
- วตถประสงค 2
- ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 3
- ขอบเขตของคมอ 3
- คาจากดความเบองตน/นยามศพท 3
บทท 2 บทบาท หนาท ความรบผดชอบ
- หนาทหลกและเปาหมายทสาคญของหอผปวย 4
- บทบาทหนาทความรบผดชอบของตาแหนง 4
- ลกษณะงานทปฏบต 5
- โครงสรางบรหารจดการในหอผปวย 7
บทท 3 กลไกการทางานของหวใจและหลกการใสสายสวนหวใจดานขวา
หมวด 1 กลไกการทางานของหวใจ
- ระบบการไหลเวยนโลหตในรางกาย 10
- รอบการทางานของหวใจ 12
- ความสมพนธระหวางระบบไหลเวยนเลอดและการทางานของหวใจ 14
- ปจจยทมผลตอการทางานของหวใจและสงผลตอปรมาณเลอดทออกจากหวใจ 17
หมวด 2 หลกการใสสายสวนหวใจดานขวา
- ววฒนาการของ Pulmonary artery catheter 19
- ชนดของสาย Pulmonary artery catheter 20
ง
สารบญ (ตอ)
หนา
- ขอบงชในการใส Pulmonary artery catheter 23
- ขอหามใส Pulmonary artery catheter 24
- ตาแหนงในการใสสาย Pulmonary artery catheter 25
- วธการเตรยมและการใส Pulmonary artery catheter 25
- ขนตอนการหาตาแหนง Phlebostatic point และ Calibrate transducer / zero point 28
- ขนตอนการใส Pulmonary artery catheter 31
- ลกษณะทบงชวาปลาย PAC อยในตาแหนงทเหมาะสม 33
- การวดผลและแปลผล 34
- ขอผดพลาดทพบจากการใส Pulmonary artery catheter 40
- ภาวะแทรกซอน 41
บทท 4 การพยาบาลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา
- การพยาบาลผปวยกอนใส Pulmonary artery catheter 46
- การพยาบาลผปวยขณะใส Pulmonary artery catheter 48
- การพยาบาลผปวยหลงใส Pulmonary artery catheter 49
- ขอวนจฉยทางการพยาบาล 52
บทท 5 กรณศกษา 60
บทท 6 ปญหาและอปสรรคและแนวทางแกไข 89
เอกสารอางอง 95
ภาคผนวก
ก. จดหมายเชญผทรงคณวฒ
ข. ความคดเหนของผใชคมอการพยาบาล
ค. ประวตผจดทาคมอการพยาบาล
จ
สารบญตาราง
หนา
ตารางท 1 แสดงความยาวของ pulmonary artery catheter ทใสถงตาแหนง atrium ขวา 25
ตารางท 2 คาปกตของความดนในหวใจและแรงตานทานในหลอดเลอด 35
ตารางท 3 สรปอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนของการใส PAC 44 - 45
ตารางท 4 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ 64 - 65
ฉ
สารบญรป
หนา
รปท 1 แสดงสวนประกอบของระบบไหลเวยนโลหต 11
รปท 2 แสดง Cardiac cycle 14
รปท 3 แสดง venous pulse wave 16
รปท 4 แสดง กฎของ Frank – Straring 19
รปท 5 แสดง Pulmonary artery catheter ชนด quadruple lumen thermodilution 22
รปท 6 แสดงอปกรณสาหรบใส Pulmonary artery catheter (PAC) 27
รปท 7 แสดงตาแหนง Phlebostatic point และการ Calibration 28
รปท 8 แสดง Pressure waveform ทตาแหนง right atrium pressure waveform, right
ventricular pressure waveform, pulmonary artery pressure waveform และ
pulmonary artery wedge pressure waveform 32
รปท 9 แสดงตาแหนงของปลายสาย Pulmonary Artery Catheter (PAC) จากภาพรงสทรวงอก 34
รปท 10 แสดงการอานคา PAWP ในผปวยหายใจเอง 38 รปท 11 แสดงการอานคา PAWP ในผปวยใสเครองชวยหายใจ 39
รปท 12 แสดง Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) เปรยบเทยบกบการหายใจเขาออก 39
รปท 13 แสดงการใสสาย PAC อยในตาแหนง right ventricle 40
รปท 14 แสดงการเกดภาวะ overwedgingจากการใสสาย PAC ลกไปขณะฉดลมเขาไปในบอลลน 40
รปท 15 แสดงภาวะ Overdamped 49
รปท 16 แสดงภาวะ Underdamped 50
รปท 17 แสดงลกษณะของกราฟเปน PAWP waveform ตลอด 50
รปท 18 แสดงลกษณะของกราฟเปน RV waveform 50
รปท 19 แสดงลกษณะของกราฟไมแสดง waveform 51
บทท 1
บทนา
ความเปนมาและความสาคญ
การดแลผ ปวยในระยะวกฤต จาเปนตองไดรบการรกษาอยางรวดเรว เพอใหผปวยปลอดภยจาก
ภาวะแทรกซอน การมอปกรณเฝาระวงภาวะสมดลของระบบไหลเวยน (Hemodynamic monitoring) จงม
ความสาคญในระหวางการดแลผปวยในระยะวกฤต โดยมหนาทหลก 2 ประการ ไดแก เพอชวยแพทยในการ
วนจฉยการเปลยนแปลงของระบบไหลเวยนและเพอประเมนการตอบสนองของผปวยตอการรกษาทให
โดยทวไป hemodynamic monitoring แบงเปน 2 ประเภท คอ 1) การเฝาระวงโดยอาศยเครองมอวางบน
ผวหนงผปวย (Noninvasive monitoring) ไดแก คลนไฟฟาหวใจ (Electrocardiogram) การวดความดนเลอด
ทางออม (Indirect) หรอ blood pressure measurement การวดคาของความเขมขนของออกซเจนในเลอด
(Pulse oximetry) การตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ (Transthoracic echocardiogram) เปนตน 2) การเฝาระวง
โดยใสสายสวนคาไวในหลอดเลอดผปวย (Invasive monitoring) ไดแก การวดความดนเลอดทางตรง
(Arterial line) การวดความดนเลอดในหลอดเลอดสวนกลาง (Central venous pressure: CVP) และการใส
สายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter : PAC) เปนตน ทงนขนกบอาการทางคลนก พยาธสภาพ
และความจาเปนของผปวย
สาหรบการใสสายสวนหวใจดานขวา(Pulmonary artery catheter) เปนหตถการสาหรบ invasive
monitoring ทเกยวกบหวใจชนดหนงซงนามาใชอยางแพรหลายในผปวยระยะวกฤต1 เพอวดแรงดนใน
หลอดเลอดแดงปอด (Pulmonary artery) ทาใหแพทยทราบขอมลพนฐานและการเปลยนแปลงของระบบ
ไหลเวยนไดอยางรวดเรว สามารถวนจฉยและตดสนการรกษาไดอยางถกตอง อยางไรกตามแมวาการใส
สายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) จะมประโยชนในการประเมนการไหลเวยนโลหตได
อยางถกตอง แตยงคงพบภาวะแทรกซอนทเกดขนไดเชนกน อาท เกดหวใจเตนผดจงหวะ (Arrhythmias)
ระหวางการใสสาย รอยละ 80 หากใสสายในตวผปวยนานเกน 3 วนมโอกาสเกดการตดเชอ (catheter related
infection) เพมขนหรออาจเกดภาวะแทรกซอนอนๆทอาจมผลตอการเสยชวตรอยละ 502,3 ไดแก pulmonary
infarction, pulmonary artery rupture เปนตน นอกจากนการใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery
catheter) อาจสงผลกระทบ ทาใหผปวยมการฟนตวลาชาหรอตองการการชวยเหลอดานจตสงคมมากขน
2
การประเมนและเฝาระวงอาการการเปลยนแปลงถงภาวะแทรกซอน ความเสยงทอาจเกดขนกบ
ผปวยในภาวะวกฤตจากการใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) จงมความจาเปนอยางยง
ทพยาบาลจะตองมความร ความเขาใจในการแปลผลอยางถกตอง พรอมทงนาขอมลเชงประจกษทเกยวของ
มาพฒนากระบวนการดแลผปวยไดอยางมประสทธภาพ เพอปองกนไมใหเกด ภาวะแทรกซอนตางๆทอาจ
เกดขน คมอการพยาบาลการพยาบาลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) ฉบบน
ไดจดทาขน เพอใชเปนแนวทางในการพยาบาลผปวย เนอหาในคมอจะกลาวถงผปวยทใสสายสวนหวใจ
ดานขวา (Pulmonary artery catheter) ซงประกอบไปดวย ระบบไหลเวยนโลหตในรางกาย (Systemic
circulation) รอบการทางานของหวใจ (Cardiac cycle) วว ฒนาการในการใสสายสวนหวใจดานขวา
(Pulmonary artery catheter) ขอบงช ขอหาม ภาวะแทรกซอนในการใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary
artery catheter) วธการใสสายและการเตรยมอปกรณชวยแพทย การวดและการแปลผล บทบาทพยาบาลใน
การดแลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) และกรณศกษา เพอเปนแนวทาง
สาหรบพยาบาลในการดแลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวาอยางเปนมาตรฐานตอไป
วตถประสงค
1. เพอทราบถงความจาเปนและความสาคญในการใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery
catheter)
2. เพอทราบถงแนวทางในการดแลผปวยใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter)
เปนมาตรฐานการดแลทมประสทธภาพ
3. เพอใหพยาบาลสามารถประเมนปญหาของผปวย เฝาระวงภาวะแทรกซอน วางแผนให การ
พยาบาลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) โดยระบปญหาทพบ เปาหมาย
การพยาบาล เกณฑการประเมนผล และกจกรรมการพยาบาลไดอยางถกตองและเหมาะสม
3
ประโยชนทคาดวาจะไดรบ
1. พยาบาลมแนวปฏบตการพยาบาลททนสมยและมมาตรฐานในการดแลผปวยใสสายสวนหวใจ
ดานขวา (Pulmonary artery catheter)
2. ผปวยไดรบการดแลอยางมคณภาพ ปลอดภย จากภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได
ขอบเขตของคมอ
ใชสาหรบพยาบาลในหอผปวยวกฤตทใหการดแลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary
artery catheter) เฉพาะในผปวยผใหญ ทง 3 ระยะ ไดแก 1) การพยาบาลผปวยกอนใสสายสวนหวใจดานขวา
2) การพยาบาลผปวยขณะใสสายสวนหวใจดานขวา และ 3) การพยาบาลผปวยหลงใสสายสวนหวใจ
ดานขวา
คาจากดความเบองตน/นยามศพท
สายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter : PAC) หรอเรยกอกชอหนงวา Swan Ganz
catheter เปนสายวดแรงดนในหลอดเลอดแดงปอด (Pulmonary artery) ถกนามาใชทางคลนกตงแตป ค.ศ
1970 โดย Dr. Swan และคณะ เปนผคดประดษฐขน สามารถนามาใชวดคาความดนในระดบตางๆของหวใจ
รวมถง cardiac output และ mixed venous oxygen saturation รวมท งค านวณ หาคาอนๆ เชน systemic
vascular resistance (SVR), cardiac index (CI), stroke volume (SV) เปนตน ทาใหแพทยทราบขอมลพนฐาน
และการเปลยนแปลงระบบไหลเวยนไดรวดเรว แพทยสามารถวนจฉยและตดสนการรกษาไดอยางถกตอง 4
รอบการทางานของหวใจ (Cardiac cycle) หมายถง การทางานของหวใจทมการบบและคลายตว
เปนจงหวะ การบบตวของ Ventricle สบฉดออกไปและเลอดกลบเขาส Ventricle ซงประกอบดวย ระยะการ
บบตว (Systole) และระยะคลายตว (Diastole) ในหนงรอบของการทางานของหวใจมการเปลยนแปลงความ
ดน (Pressure) และปรมาตร (Volume) อยางมาก (ดงรายละเอยดในบทท 2)
บทท 2
บทบาท หนาท ความรบผดชอบ
หนาทหลกและเปาหมายทสาคญของหอผปวย
ใหการดแลรกษาผปวยวกฤตทางระบบหวใจและหลอดเลอดทมความซบซอนสง ตงแตอาย
15 ปขนไป โดยมงเนนใหการดแลผปวยเปนศนยกลางตามมาตรฐานวชาชพ เพอปลอดภยจาก
ภาวะแทรกซอน และมความเปนเลศทางวชาการ บรการรกษาพยาบาลเทยบเคยงระดบสากล
รวมทงเปนแหลงศกษาดงานทงในประเทศและตางประเทศ
บทบาทหนาทความรบผดชอบของตาแหนง
ปฏบตงานพยาบาล ประจาหอผปวยซ.ซ.ย. ตกอษฎางคชน 1 งานการพยาบาลอายรศาสตร
และจตเวชศาสตร เปนหอผปวยทใหบรการรกษาพยาบาลผปวยวกฤตทมปญหาระบบหวใจและ
หลอดเลอดทตองการการดแลรกษาทางยาทเรงดวน มหนาทใหการดแลผปวยวกฤต ทตองประเมน
อาการเฝาระวงอยางใกลชด รวมทงเตรยมความพรอมของผปวยทจาเปนตองทาหตถการเฉพาะเพอ
การรกษาและวนจฉยโรค อาท การฉดสขยายหลอดเลอดหวใจ การใสเครองชวยพยงการทางานของ
หวใจ (Intra-aortic balloon pump) การใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) การใส
สายควบคมอตราการเตนของหวใจชนดชวคราว (Temporary pacemaker) การเจาะน าในเยอหม
หวใจ (Pericardiocentesis) และการใชเครองชวยพยงการทางานของหวใจและปอด (ECMO)
เปนตน โดยใหการดแลครอบคลมแบบองครวมทงดานรางกาย จตใจ อารมณสงคมและจตวญญาณ
ดวยการใชกระบวนการพยาบาล ประกอบดวย การประเมนสภาพผปวย การวเคราะหและระบ
ปญหา การวางแผนการพยาบาล มการเฝาระวงตดตามอาการผปวย การประเมนผลลพธการ
พยาบาลอยางใกลชด โดยมงเนนใหการดแลผปวยเปนศนยกลางตามมาตรฐานวชาชพ เพอปลอดภย
จากภาวะแทรกซอน
จานวนเตยงใหบรการ จานวน 7 เตยง และเปน Stand by สาหรบ fast track 1 เตยง อตรา
ครองเตยงเฉลย 80-90 % ตอเดอน ระยะวนนอนเฉลย 3-14 วน อตราหมนเวยนเตยงเฉลย 30-50 %
5
ลกษณะงานทปฏบต
ปฏบตงานพยาบาลประจา หอผปวยซ.ซ.ย. ตกอษฎางคชน 1 งานการพยาบาลอายรศาสตร
และจตเวชศาสตร เปนหอผปวยทใหบรการรกษาพยาบาลผปวยวกฤตทมปญหาโรคหวใจและ
หลอดเลอดทตองการการดแลรกษาทเรงดวนตอเนอง ประกอบดวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด
เฉยบพลน โรคหลอดเลอดหวใจ โรคลนหวใจ โรคเยอหมหวใจ หวใจพการแตกาเนด หวใจเตนผด
จงหวะ โรคหลอดเลอดแดงใหญ โรคหลอดเลอดสวนปลาย โรคลมเลอดอดตนในหลอดเลอดปอด
รวมทงผปวยทจาเปนตองทาหตถการเฉพาะเพอการรกษาและวนจฉยโรค ซงมลกษณะงานทปฏบต
ดงน
1. ประเมนภาวะสขภาพในภาวะวกฤตของผปวยแตละบคคลเพอวางแผนมอบหมายงานแก
ผรวมทมการพยาบาล ไดแก พยาบาล ผชวยพยาบาล ใหเหมาะสมตามความสามารถของบคลากรใน
ทมการพยาบาล
2. ใหการพยาบาลผปวยดานการรกษารวมกบแพทยและทมสหสาขาวชาชพ ในการให
ขอมลแนวทางการรกษาและวางแผนการดแลใหสอดคลองกบปญหาของผปวย เพอใหผปวยไดรบ
การรกษาพยาบาลรวดเรวทนทวงท ปลอดภยจากภาวะคกคาม
3. ประเมนการรบร ความเขาใจและความรสกของญาต/ครอบครวผปวยในภาวะวกฤต
เพอใหเกดการยอมรบการเจบปวยทเกดขน และสามารถเผชญกบภาวะวกฤต ความเครยดทเกดขน
และประคบประคอง ดแล สนบสนนใหผปวยฟนหายจากโรคได
4. ตดตาม ประเมนผลการทางานของทมพยาบาล โดยวเคราะหจดออนและจดแขงของทม
แตละคนทงดานความรและทกษะเพอปรบจดออนของทม และใหการปฏบตงานของทมเปนไปตาม
มาตรฐานวชาชพพยาบาล ทาใหผปวยและ/หรอญาตไดรบการดแลทถกตองปลอดภยและเหมาะสม
5. สอนงานและเปนพเลยงแกผรวมทมทออนอาวโส เพอใหทมมความร ความสามารถเกด
ประสบการณและทกษะการประเมนปญหา การตดสนใจใหการชวยเหลอภาวะฉกเฉนเพมมากขน
6. กระบวนการทางานเกดการพฒนาคณภาพการดแลเพอใหผปวยไดรบการดแลทด โดยใช
เครองมอพฒนาคณภาพ เชน เครองมอ Lean โดยมเปาหมายเพอแกปญหาใหผปวยไดรบการดแลท
ดขน ซงผลการปฏบตงานนาไปสผลงานในระดบประเทศและระดบสถาบน รวมทงรางวลหลาย
รางวล
7. เปนผ รวมทมกบทมสหสาขาวชาชพเพ อพฒนาการดแลผ ปวย เชน Community
of Practice , PCT ผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
8. ผนาทมการพยาบาลในการปฏบตการชวยชวตขนสงและเตรยมรถอปกรณใหพรอมใช
9. ชวยควบคมการตดเชอและปองกนการแพรกระจายของเชอโรค โดย Standard precaution
technique ตลอดจนใหคาแนะนาแกบคลากรทออนอาวโส
6
10. สอนสขศกษาในหอผปวย
10.1 ใหคาแนะนาปรกษาแกผปวยและญาตเกยวกบภาวะโรคทเปน การปฏบตตว
ขณะรบการรกษาและการฟนฟสขภาพในโรงพยาบาล
10.2 วางแผนใหการดแลผปวยกอนยายออกจากหอผปวยวกฤต ใหคาแนะนา
ปรกษาแกผปวยและครอบครว เกยวกบภาวะโรคทเปน การใชอปกรณพเศษ การปองกนการตดเชอ
การปฏบตตวและการดแลสขภาพ เพอใหสามารถดารงชวตอยในสงคมไดอยางมคณภาพ
11. ดแลการสงตรวจและสงปรกษาใหถกตอง ครบถวน รวมทงตดตามผลเพอใหผปวย
ไดรบการวนจฉยและรกษาพยาบาลทเหมาะสมอยางรวดเรว รวมถงดแลผปวยกอนการเคลอนยาย
ไปตรวจนอกหอผปวย พรอมทงประเมนสภาพและจดเตรยมอปกรณใหพรอมใช
12. ตดตอประสานงานกบบคลากรในหนวยงานอนๆทเกยวของ ไดแก ทมแพทยและ
พยาบาลประจาหองฉกเฉน หองตรวจสวนหวใจ หอผปวย โภชนาการ หองยา หองปฏบตการ รงส
หนวยตรวจสอบสทธ หนวยเงนรายได เปนตน เพอใหผปวยไดรบการดแลอยางตอเนอง ปลอดภย
7
แผนภม ก
โครงสรางฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
โรงพยาบาลศรราช
ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช
งานการพยาบาล
กมารเวชศาสตร
งานการพยาบาล
จกษฯ โสต นาสกฯ
งานการพยาบาล
ตรวจรกษาผ ปวยนอก
งานการ
พยาบาลผาตด
งานการพยาบาล
ผ ปวยพเศษ
งานการพยาบาล
รงสวทยา
งานการ
พยาบาล สต
งานการพยาบาล
ศลยศาสตรฯ
งานการพยาบาลอายรศาสตร
และจตเวชศาสตร
งานการพยาบาล
ปฐมภม
งานการพยาบาลระบบ
หวใจและหลอดเลอด
งานพฒนาคณภาพ
การพยาบาล
โรงเรยน
ผชวยพยาบาล
งานวจยและสารสนเทศ
การพยาบาล
งานธรการและ
สนบสนน
งานทรพยากร
บคคล
8 แผนภม ข
แผนภมแสดงโครงสรางงานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร
ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช
งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร
1. หอผปวยไอ.ซ.ย.อายรศาสตร 13. หอผปวยอษฎางค 6 เหนอ
2. หอผปวยไอ.ซ.ซ.ย. 14. หอผปวยอษฎางค 6 ใต
3. หออภบาลการหายใจ 15. หอผปวยอษฎางค 9 เหนอ
4. หอผปวยไอ.ซ.ย. 16. หอผปวยอษฎางค 9 ใต
5. หออภบาลอายรศาสตร 2 (ไอ.ซ.ย. 2) 17. หอผปวยอษฎางค 10 เหนอ
6. หนวยตรวจโรคจตเวช 18. หอผปวยอษฎางค 10 ใต
7. หอผปวย 84 ป ชน 10 ตะวนออก 19. หอผปวยอษฎางค 11 เหนอ
8. หอผปวย 84 ป ชน 10 ตะวนตก 20. หอผปวยอษฎางค 11 ใต
9. หอผปวยไตเทยม สงา นลวรางกร 21. หอผปวยอษฎางค 12 เหนอ
10. หอผปวยประเสรฐกงสดาลย 22. หอผปวยอษฎางค 12 ใต
11. หอผปวย Siriraj Acute Stroke Unit 23. หนวยปลกถายไขกระดก
1. หอผปวย ซซย
12. หอผปวยวกฤต 72 ป ชน 5 ตะวนตก 24. หอผปวยจฑาธช 13 (หรจ.)
25. หอผปวยแยกโรค ทองคา เมฆโต
9
แผนภมแสดงโครงสรางของหอผปวย ซซย
1. พยาบาลระดบชานาญการพเศษ จานวน 3 คน
2. พยาบาลระดบชานาญการ จานวน 1 คน
3. พยาบาลพนกงานมหาวทยาลย จานวน 15 คน
4. พยาบาลพนกงานมหาวทยาลยคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล จานวน 9 คน
5. ผชวยพยาบาลพนกงานมหาวทยาลย จานวน 1 คน
6. ผชวยพยาบาลพนกงานมหาวทยาลยคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล จานวน 5 คน
7. เจาหนาทธรการ จานวน 1 คน
8. คนงานลกจางประจาในงบ จานวน 2 คน
9. คนงานลกจางประจานอกงบ จานวน 2 คน
รวม 39 คน
แผนภม ค
ผตรวจการพยาบาล ระดบชานาญการพเศษ 4 คน
ผตรวจการพยาบาล พนกงานมหาวทยาลย 1 คน
หวหนาหอผปวย ซซย
หวหนางานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร
พนกงานมหาวทยาลย
หวหนาฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช
พนกงานมหาวทยาลย
บทท 3
กลไกการทางานของหวใจและหลกการใส Pulmonary Artery Catheter
Pulmonary artery catheter : PACเปนสายทมคณสมบตพเศษ สาหรบความดนของหวใจ
และวดคาความดนของ Pressure waveform 3 ชนด คอ ความดนของ Right atrium (RA), Pulmonary
artery (PA) และ Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) รวมถงการวดคา Cardiac output และ
Mixed venous oxygen saturation (SVO2) นอกจากนนยงสามารถนาไปคานวณหาคาอนๆ เชน SVR,
CI, SV เปนตน ซงเปนคา Hemodynamic parameter1 เพอนามาใชตดตามประเมนการเปลยนแปลง
ของระบบไหลเวยนโลหต ทาใหแพทยวนจฉยและประเมนการตอบสนองตอการรกษาทใหไดอยางรวดเรว
ในการดแลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา พยาบาลจะตองมความร ความเขาใจ ในเรอง
กลไกลการทางานของหวใจ รายละเอยดเกยวกบอปกรณ ขนตอน และการดแลสายสวนหวใจดานขวา
ในบทนจะกลาวถงเนอหา 2 หมวด คอ กลไกลการทางานของหวใจ และหลกการใสสายหวใจดานขวา
หมวด 1 กลไกการทางานของหวใจ
ระบบการไหลเวยนโลหตในรางกาย
ระบบการไหลเวยนโลหตในรางกาย เกดจากหวใจทาหนาทปรบเพมแรงบบตวของ
กลามเนอหวใจใหสมดลกบแรงดนเลอดในหองหวใจหองลางซาย เพอบบใหเลอดออกจากหวใจเขา
สระบบไหลเวยนไปเลยงอวยวะตางๆ อธบายไดดงน
ระบบการไหลเวยนโลหตประกอบดวยสองสวนใหญๆคอ หวใจซงทาหนาทเหมอนปมบบ
เลอดออกสหลอดเลอด ททาหนาทเสมอนทอในการนาเลอดไปสอวยวะตางๆ และนาเลอดกลบเขา
หวใจใหม (รปท1) หวใจประกอบดวยสองปม ดานขวาและดานซาย หวใจดานขวาบบเลอดเขาส
ปอดเพอแลกเปลยนแกสและนาเลอดกลบเขาสหวใจทางดานซาย (Pulmonary circulation) หวใจ
ดานซายบบเลอดทรบจากปอดไปเลยงสวนตางๆทวรางกายและนาเลอดใชแลวกลบเขาสหวใจ
ดานขวา (Systemic circulation) หวใจประกอบดวย 2 หองคอหวใจหองบน (Atrium) และหวใจหอง
ลาง (Ventricle) หวใจหองบนทาหนาทรบเลอดทกลบเขาหวใจสงตอใหหวใจหองลาง ซงทาหนาท
บบเลอดออกจากหวใจ ในภาวะปกตหวใจทงสองดานบบเลอดออกมาในปรมาณเทากน
11
เนองจากหวใจดานซายตองบบเลอดสระบบหลอดเลอดทมความตานทานสงกวาดานขวา จงทาให
ใน Systemic circulation มระดบความดนสงกวา Pulmonary circulation 5,6
หลอดเลอดเปรยบเสมอนทอทาหนาทนาเลอดไปสปอดและสวนตางๆของรางกาย หลอด
เลอดมหลายขนาดและมความดนตางกน ขนาดของหลอดเลอดทตอกบหวใจมขนาดใหญทสด และ
เลกลงตามลาดบเมอออกจากหวใจ หลอดเลอดขนาดเลกทสดคอหลอดเลอดฝอย (Capillary) ทพบ
ในระดบเซลล ในขณะทความดนสงสดอยทหลอดเลอดทออกจากหวใจและลดลงตามลาดบ จนตา
ทสดในหลอดเลอดทกลบเขาหวใจ หลอดเลอดทนาเลอดออกจากหวใจเรยกหลอดเลอดแดง
(Artery) และหลอดเลอดทนาเลอดกลบ เขาสหวใจเรยก หลอดเลอดดา (Vein) ใน Systemic
circulation หลอดเลอดแดงนาเลอดทมออกซเจนสง (Arterial blood) และหลอดเลอดดานาเลอดทม
ออกซ เจนต า (Venous blood) ขณะทใน Pulmonary circulation หลอดเลอดแดงจะนาเลอดทม
ออกซเจนตาและหลอดเลอดดาจะนาเลอดทมออกซเจนสง หลอดเลอดแดงขนาดใหญทาหนาทใน
การนาและแพรกระจายเลอด (Conducting และ distributing vessels) การแลกเปลยนสารตางๆกบ
เซลลเกดไดทระดบหลอดเลอดฝอย ของเหลวทเคลอนออกในการแลกเปลยนสารกบเซลลถก
นากลบเขาสกระแสโลหตโดยหลอดเลอดดาขนาดเลกและระบบทอน าเหลอง ซงนาของเหลวกลบ
เขาสหลอดเลอดดาใหญ ฉะนนระบบไหลเวยนโลหตจงเปนระบบปด (Closed system) (รปท 1)7
รปท 1 แสดงสวนประกอบของระบบไหลเวยนโลหต7
(ทมา http://academic.pgcc.edu/AandP/Bio206/Images/Exercise3/circuits.jpg.)
12
รอบการทางานของหวใจ (Cardiac cycle)
การทางานของหวใจเรมตนจากเลอดทมออกซเจนตาและมคารบอนไดออกไซดสง ไหลเขา
ส right atrium ผาน tricuspid valve ลงไปยง right ventricle ถกสบฉดผาน pulmonary valve ไปตาม
หลอดเลอด left และ right pulmonary arteries ไปฟอกยงปอดเลอดจากปอดทมออกซเจนสงกลบเขา
มาท left atrium ผาน mitral valve ตอไปยง left ventricle เลอดถกปมออกจากหวใจเขาส aorta และ
สงไปเลยงสวนตางๆของรางกาย จากนนเลอดทมออกซเจนตาและมคารบอนไดออกไซดสง จะกลบ
เขามายง right atrium เพอเขาสกระบวนการทางานของหวใจอยางไมมทสนสด5,6
Cardiac cycle
Cardiac cycle เปนรอบการทางานของหวใจและการไหลเวยน จะเกดขนในลกษณะเดยวกน
ทงหวใจซกซายและซกขวา การหดตวของกลามเนอหวใจและความดนทเกดขนจะสมพนธกนกบ
การเปลยนแปลงคลนไฟฟาหวใจ เสยงหวใจ และการไหลของเลอดผาน aorta และ pulmonary
หวใจมการบบและคลายตวเปนจงหวะ การบบตวของหวใจ ventricle สบฉดเลอดออกไปและเลอด
กลบเขาส ventricle อกครงเรยกวา 1 รอบการทางานของหวใจ (Cardiac cycle) ซงประกอบดวย
ระยะการบบตว (Systole) และระยะการคลายตว (Diastole) ในหนงรอบการทางานของหวใจมการ
เปลยนแปลงความดน (Pressure) และปรมาตร (Volume) อยางมาก (รปท 2)8
Systole คอระยะหวใจบบตว แบงยอยไดดงน
1. ระยะ isovolumic contraction เปนชวงท ventricle เรมมการหดตว เลอดใน ventricle จะ
ไปดนให AV valves (mitral กบ tricuspid valves) ปด ขณะเดยวกนความดนใน ventricle ยงไม
สามารถดนให semi lunar value (aortic กบ pulmonic valves) เปด เมอเซลลกลามเนอหวใจเกด
depolarization ซงจะเหนไดจาก QRS complex ของ ECG การหดตวเพมความดนใน ventricle อยาง
รวดเรวแตปรมาตรไมมการเปลยนแปลง จงเรยกวา isovolumic contraction ในระยะ isovolumic
contraction จะพบวา valve ทง 4 ยงคงปด ดงนนปรมาตรเลอดกจะไมเปลยนแปลงขณะทความดน
ใน ventricle จะสงขนเรอยๆ และแรงตงบนผนงของ ventricle จะเพมขนจนสามารถทจะเอาชนะ
ความดนใหรอแรงตานใน arterial circulation ไดแก aorta กบ pulmonary ระยะน myocardium จะใช
oxygen จานวนมากเพอบบตวสกบแรงตานทานในหลอดเลอดแดงใหญ ซงเรยกวา afterload
13
2. ระยะ ejection เมอ ventricle หดตวมากขน จะดน semi lunar valves เปด เลอดถกสบฉด
ออกจากหวใจ แบงยอยออกเปนดงน
2.1 Rapid ejection เปนชวงท ventricle หดตวความดนใน ventricle เพมขนเรอยๆ เลอด
จะถกดนออกอยางรวดเรว ปรมาณเลอดทออกในระยะนประมาณ 2/3 ของ Stroke volume ความดน
ท aorta จะเพมขนเทากบความดนใน ventricle
2.2 Reduced (decreased) ejection เปนระยะท ventricle ยงหดตวอยางตอเนอง แตความ
ดนของ ventricle เรมลดลง เนองจากปรมาณเลอดใน aorta ถกดนออกไปยงสวนปลาย ใน
ขณะเดยวกนปรมาณเลอดทออกจาก ventricle ลดลงดวย
Diastole คอระยะทหวใจหองลางซายคลายตว (relaxation) แบงยอยออกเปนดงน
1. ระยะ isovolumic relaxation กลาม เนอของ ventricle เรมคลายตว ความดนใน
ventricle จงลดลง เลอดจาก aorta ยอนกลบ สงผลใหมการปดของ semi lunar valve ในขณะท
mitral valve ยงไมเปดเพราะความดนใน ventricle ยงสงกวา atrium
2. ร ะ ย ะ ventricular filling เ ม อ ventricle ค ล า ย ตว เต ม ท ค ว า ม ด น ข อ ง atrium
จะมากกวา ventricle แบงระยะนออกเปน 3 ระยะคอ
2.1 Rapid ventricular filling ห ลงจ าก ท mitral valve เป ด อ อ ก ป รม าณ เล อ ด
ประมาณรอยละ 70 ทอยใน atrium จะลงมาท ventricle โดยอาศยความแตกตางของความดนระหวาง
atrium กบ ventricle
2.2 Reduced ventricular filling เลอดไหลเขา ventricle ชาลง
2.3 Atrial systole จะบบไลเลอดทเหลออยใน atrium ประมาณรอยละ30 ทเหลอลง
ไปยง ventricle เมอ ventricle หดตวสบฉดเลอดผาน aortic valve เขาไปใน aorta ชวงแรกความ
ดนทเกดจากหวบบตวมากกวาความดนใน aorta จงไปยดผนง aorta ออก ตอมาหวใจคลายตว
ความดนของหวใจนอยกวาความดนใน aorta สงผลใหเลอดไหลยอนกลบไปทางหวใจจงดนให
aortic valve ปด เปนจงหวะเดยวกนกบความดนใน aorta ลดลงอยางรวดเรวจงเกดเปน dicrotic
notch จากน น aorta recoil เปนการรกษาความดนท งใน aorta กบความดนของหลอดเลอดใน
รางกายใหอยในระดบหนง ซงกคอ diastolic blood pressure นนเอง ในขณะทความดนในชวง
ejection จะเปน systolic blood pressure
14
รปท 2 แสดง Cardiac cycle8
(ทมา http://classes.midlandstech.edu/carterp/Courses/bio211/chap18/chap18.html.)
ความสมพนธระหวางระบบไหลเวยนเลอดและการทางานของหวใจ
ความสมพนธระหวางระบบไหลเวยนเลอดและการทางานของหวใจ มดงน 5,6
1. อตราการไหล (Flow) การไหลของเลอดจะผานตลอดหลอดเลอดแดงฝอยไปเลยง
เนอเยอตางๆทวรางกายไดอยางเพยงพอ มปจจย 2 ประการ คอ ความแตกตางระหวางความดนเลอด
แดงกบความดนเลอดดา (Systolic arterial blood pressure และ venous pressure) และแรงตานการ
ไหล (resistance) โดยขนกบเสนผานศนยกลางภายใน (internal diameter) ของหลอดเลอดแดงรอง
(arteriole)
Flow = pressure/resistance
15
2. ความดนเลอดแดง (arterial blood pressure) เปนผลระหวางปรมาณเลอดทถกบบออกจาก
หวใจใน 1 นาท (Cardiac output : CO) และผลรวมแรงตานของหลอดเลอดท งหมดในรางกาย
(total peripheral resistance : TPR)
BP = CO x TPR
3. ปรมาณเลอดทออกจากหวใจตอหนวยเวลา (cardiac output : CO) เปนปรมาณของเลอดท
ออกจากหวใจในหองลางซายเขาส aorta และไปสระบบไหลเวยนของรางกายใน 1 นาท คาปกตของ
cardiac output ประมาณ 4-8 ลตร/นาท ซงจะมากหรอนอยเทากบขนาดของรปรางน าหนกตว (body
size) CO คานวณไดจากผลคณระหวางปรมาณเลอดทออกจากหวใจในแตละครง (Stoke volume)
และอตราการเตนของหวใจตอนาท (Heart rate)
CO = SV x HR
4. ปรมาณเลอดทออกจากหวใจในแตละครง (stoke volume : SV) เปนปรมาณของเลอด
กอนทจะถกบบออกจากหวใจหองลางซายเขาส aorta ในแตละครงทหวใจหดตวหรอผลตางระหวาง
ปรมาตรหวใจหองลางขณะคลายตวสด (end diastolic volume : EDV) และปรมาตรหวใจหองลาง
ขณะบบตวสด (end systolic volume : ESV)
5. ประสทธภาพการบบตวของกลามเนอหวใจ (ejection fraction : EF) เปนสดสวน
เปอรเซนตของปรมาณเลอดทถกบบออกจากหวใจหองลางซายในแตละครง (SV) กบปรมาตรหวใจ
หองลางขณะคลายตวสด (EDV) สามารถคานวณหาคา EF ไดจากสตร EF = SV/EDV x 100 คาปกต
ของ EF มคามากกวา 50% EF เปนดชนบงชสมรรถนะของหวใจหองลางซายและพยากรณโรคได
กลาวคอ ถาคา EF ตากวา 40% แสดงถงภาวะหวใจวายรนแรง
6. ดชนของหวใจ (cardiac index : CI ) เปนสดสวนของ CO และพนทผวกาย (body surface
area : BSA) ซงแตละคนจะมคาแตกตางกน โดยขนกบสวนสงและน าหนกตวคาปกต 2.5-4.0
L/min/m2 คานวณหาคา CI ไดจากสตรดงน
CI = CO/BSA
7. Cardiac reserve เปนความสามารถของหวใจในการเพมการบบตวเพอขบเลอดออกจาก
หวใจใหเพยงพอกบความตองการของรางกาย ในคนปกต cardiac output สามารถเพมไดสงสด
5 เทาของ cardiac output ขณะพกไดในภาวะทรางกายจาเปน เชน การออกกาลงกาย
16
Venous pulse waves
ในคนปกต pressure waveform ขนกบการเปลยนแปลงชวงตางๆของ right atrium ในภาวะ
ปกตอาจเหนไมชดเจน จะเหนกตอเมอม venous pressure สงขน คลนทเกดจากหลอดเลอดดาเรยกวา
venous pulse wave ประกอบดวยคลนตางๆ ดงน (รปท 3)9
A wave เกดจากการหดตวของ right atrium ในระยะ end diastole จดสงสดของ A wave ใน
right atrial pressure tracing จะตามหลง P wave
C wave เกดจากแรงดนของ right ventricle ทมากขน ซงเปนชวง isovolumic contraction จะ
ไปดน AV valve (tricuspid valve) คลนนจะตรงกบ carotid pulse พอดเรยกวา C wave จะเกด
ตามหลง QRS complex
X wave (x descent) เกดจาก atrial relaxation
V wave เกดจาก venous filling ของ right atrium และเปนเวลาเดยวกนกบ right ventricle ม
การหดตว ในขณะท tricuspid valve ยงคงปด คลนนจะตรงกบชวง late systole
Y wave เกดในชวงการเปดของ tricuspid valve ทาใหเกด rapid atrial emptying
รปท3 แสดง venous pulse wave9
(ทมา https://drsvenkatesan.wordpress.com/tag/jvp/.)
17
ปจจยทมผลตอการทางานของหวใจและสงผลตอปรมาณเลอดทออกจากหวใจ
หวใจทาหนาทบบตวเพอใหเลอดนาสารอาหารไปเลยงเซลลตางๆของรางกาย เมอหวใจ
หองลางซายมแรงดนสงขน ทาใหเลอดถกบบออกมา ซงปรมาตรของเลอดทออกจากหวใจหองลาง
ซายเขาส aorta และไปสระบบไหลเวยนของรางกายใน 1 นาท นนคอ Cardiac Output (CO) ซงม
องคประกอบทสาคญ คอ10,11
1. Preload
2. Afterload
3. Contractility
4. Heart rate
ซงอธบายไดดงน
1. Preload คอ ปรมาตรของเลอดในหองหวใจหองลางกอนหวใจบบตว (left ventricular
end diastole) กลามเนอหวใจคลายกบกลามเนอโครงสราง จะหดตวไดดและมประสทธภาพตองม
ความยาวเรมตน (initial length) ของกลามเนอทเหมาะสม (optimal length) ถากลามเนอถกยดมาก
เกนไปความแรงการหดตวกจะนอยลง เชน ผปวยทม volume overload ทาให venous return มากขน
ดวย สงผลใหการบบตวของกลามเนอหวใจไมมประสทธภาพ กอใหเกด systolic heart failure ได
หรอกลามเนอหวใจมความยาวเรมตนนอยไป เชน กรณ volume depletion หรอ mitral valve
stenosis จะทาใหการบบตวของกลามเนอหวใจไมมประสทธภาพ ดงนนปจจยทมผลตอ preload ก
คอ venous return/pulmonary venous return หรอ filling pressure หลกการทางานของกลามเนอ
หวใจสามารถอธบายโดยกฎของ Frank-starling theory คอการหดตวของกลามเนอไดอยางม
ประสทธภาพ จะตองมความยาวของกลามเนอหวใจเรมตนทเหมาะสม ถาความยาวเรมตนนอย
เกนไปเทยบไดกบปรมาณเลอดทไปยดขยาย ventricle นอย (diastolic volume นอย) สงผลใหแรง
การหดตวของหวใจไดนอย แตถากลามเนอหวใจถกยดมากเกน เชน volume overload ตามทกลาว
มาแลว กลามเนอหวใจจะหดตวไดแรงนอยลงเชนกน
ปรมาณเลอดใน ventricle จะไปยดกลามเนอหวใจใหมความยาวเรมตนในระดบหนงกอนการ
บบตว ซงปรมาตรของเลอดนก คอ End diastolic volume เมอมการเพม venous return หรอ venous
pressure ท เหมาะสม จะทาให CO เพมขน นอกจากนปจจยอนทมผลตอ CO เชน compliance ของ
ventricle ซงเปนความสมพนธระหวางปรมาตรกบความดน ในคนทม compliance ด การเปลยนแปลง
ปรมาตรมากแตความดนเปลยนแปลงไมมาก ในทางกลบกนถาปรมาตรของ ventricle เปลยนแปลง
18
เพยงเลกนอยแตทาใหความดนเพมอยางมาก เชน คนทมกลามเนอหวใจตายและพงผด (fibrosis) ซงไป
จากดการขยายตว ทาใหมความดนเพมขนอยางมาก (compliance ตา) สงผลใหเลอดจาก atrium เขาส
ventricle ไดนอยลง (preload ลดลง) CO กลดลงดวย ในทางปฏบต preload หวใจขางขวา สามารถวดได
โดยการว ด central venous pressure (CVP) หรอ right atrial pressure ส าหรบ preload ห วใจขางซ าย
สามารถวดไดโดยการวด pulmonary artery wedge pressure (PAWP) หรอ left atrial pressure
2. Afterload เป นแรงตานการบ บตวซ งก คอ aortic pressure (peripheral vascular resistance)
ปกตความดนของ aortic recoil ประมาณ 70 mmHg (diastole) นนกคอมแรงกระทากบผนง aorta ลน
หวใจ (semilunar valve) อยตลอดเวลาถาความดนท aorta เพมสงขนจะทาให stroke volume ลดนอยลง
ซ งตวกาหนด Afterload ไดแก 1) ปรมาตรของเลอดท จะบบตวออกจาก ventricle 2) compliance
ความสามารถยดขยายและบรเวณ cross section ของ vascular space ซงเลอดจะถกสงผานไป แบงเปน
Right ventricular afterload คอ แรงตานโดยตรงของหวใจหองลางขวา ซงสามารถวดคาได เรยกวา
Pulmonary vascular resistance (PVR) ค าปกต 20-30 (dyne-sec-cm5) และ Left ventricular afterload ค อ
แรงตานโดยตรงของหวใจซกซาย ซงสามารถวดคาได เรยกวา Systemic vascular resistance (SVR)
คาปกต 700-1600 (dyne-sec-cm5)
3. Contractility คอ ความสามารถในการบบตวของหวใจโดยไมมความเกยวของกบการยดของ
เซลลกลามเนอหวใจ ความแรงของการหดตวเปนคณสมบตของกลามเนอหวใจซงขนอยกบระดบของ
Ca2+ ภายในเซลล(Ca2+ ท เขามากบ Ca2+ทอยใน sarcoplasmic reticulum) แตไม ขนกบ preload และ
afterload ป จจยท ม ผลตอ contractility เรยกวา inotropic effect ม ท ง positive และ negative inotropic
effects กลาวคอ มการกระตน sympathetic nervous system (SNS) มระดบของ cathecholamines เพมขน
ยาบางชนด เชน digoxin ,dopamine และdobutamine
4. Heart rate (HR) คอ อตราการเตนของหวใจในคนปกตอยระหวาง 60-100 ครง/นาท สงสดถง
180 ครง/นาท สงผลให CO เพมขน แตถาอตราการเตนของหวใจมากกวา 180 ครง/นาท พบวาจะไมมผล
ตอการเพมของ CO แตกลบทาใหลดลง เนองจากในผปวยท HR เรวมาก เวลาของ diastole จะส นลง ทา
ใหปรมาณเลอดทไหลเขาสหวใจลดลง สงผลใหปรมาณเลอดออกจากหวใจลดลง ตามกฎของ
Frank – Straring (รปท 4)12
19
รปท 4 แสดง กฎของ Frank – Straring 12
(ทมา : http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/treatment_of_heart_failure.)
ระบบไหลเวยนโลหตและการทางานของหวใจมความสาคญมาก ดงนน พยาบาลควรม
ความร ความเขาใจเพอทราบถงขอมลพนฐานและการเปลยนแปลงระบบไหลเวยนโลหต ซงจะ
นามาใชประเมนอาการทางคลนก พยาธสภาพของผ ปวย ในการใสสายสวนหวใจดานขวา
(Pulmonary artery catheter) ตอไป
หมวด 2 หลกการใสสายสวนหวใจดานขวา
ววฒนาการของ Pulmonary Artery Catheter
ในป ค.ศ. 1962 มการวดคาเฉลยของ Central Venous Pressure (CVP) เปนครงแรก ในการปรบ
สมดลการใหเลอดและสารน าในผปวยทสญเสยเลอดจากการบาดเจบในสงคราม ตอมานยมใช CVP
สาหรบการประเมนระดบนา/เลอดในรางกายของผปวยทสญเสยเลอดหรอนาในชวงระยะเรมแรก อยางไร
กตาม CVP ยงมขดจากด เนองจากวดไดเฉพาะ RA Pressure เทานน และเปนการวดเปนครงคราว มใชการ
monitoring13
ตอมาในป ค.ศ. 1733 มการใสสายเขาส Carotid artery ของมาเปนครงแรก ทาใหสามารถ
ทราบคาความดนโลหตโดยตรงได
ปลายป ค.ศ. 1960 เรมมการวดความดนของระบบไหลเวยนชนดตอเนอง (Hemodynamic
Monitoring) เปนครงแรกโดย Dr. Swan และ Dr. Ganz ซงเปนผรเรมพฒนาสราง balloon-tip floatation
pulmonary artery catheter โดยสายชนดนสามารถวดความดนของหองลางขวาโดยตรงได และใน
ระหวางทดนสาย PA ผานหวใจซกขวาจาก RA ไป RV เขาสหลอดเลอดปอดจนกระทงปลายสายทม
บอลลนอดอยในตาแหนงของแขนงหลอดเลอดปอด ทาใหไดคาความดนมคาเทากบความดนของหวใจ
20
ซกซาย (เปนการวดโดยทางออม) สายวดความดนนไดจงมชอเรยกวา Swan Ganz หนงเสนประกอบดวย
การซอนของหลายสายรวมกน และสามารถวด Oxygen saturation of mixed venous blood (SVO2) 14 ชนด
ตอเนองไดอกดวย
ป ค.ศ. 1970 ไดมการนาประโยชนจาก Invasive hemodynamic monitoring มาชวยในการวนจฉย
และเปนแนวทางในการปรบวธการดแลรกษาผปวยวกฤตเปนครงแรก โดย Dr. Swan และคณะผลตสาย
สวนท มลกษณะเปน balloon tipped, flow directed catheter คอมบอลลนทปลายสาย เพอใหแพทย
สามารถทราบขอมลพนฐานของระบบการไหลเวยน และชวยใหแพทยวางแผนรกษาไดถกตอง ทงน
ผปวยโรคหวใจจะเปนกลมผปวยทไดรบประโยชนจากการใช Invasive hemodynamic monitoring มาก
ทสด13,14
ในปจจบนไดมการพฒนาเพมขดความสามารถของสายวดความดนในหวใจดานขวา กลาวคอ
วด CO ไดตอเนอง อกทงเปนสายกระตนการเตนของหวใจ (Pacing catheter) ทงชนด Ventricular pacing
หรอ Artrio - Ventricular pacing เปนตน
ชนดของสาย Pulmonary Artery Catheter
สายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) เรมมการนามาใชอยางแพรหลายใน
การนามาใชประเมนการเปลยนแปลงระบบไหลเวยนในรางกายผปวย สามารถจาแนกชนดของ
สายตามลกษณะการใชงานไดอยางนอย 8 ชนด14 ดงน
1. Double-lumen pulmonary artery catheter
2. Triple lumen pulmonary artery catheter
3. Quadruple-lumen pulmonary artery catheter
4. V.I.P. thermodilution pulmonary artery catheter
5. Fiberoptic thermodilution pulmonary artery catheter
6. Pacemaker thermodilution pulmonary artery catheter
7. Thermodilution ejection fraction pulmonary artery catheter
8. Thermodilution pulmonary artery catheter for continuous cardiac output measurement
สาย PAC แตละชนดใชแตกตางกนไปซงสามารถอธบายรายละเอยดชนดของสาย ดงน
1. Double lumen pulmonary artery catheter สายสวนชนดนจะม 2 ทอ ประกอบดวยสายเสน
สเหลองใหญทเรยกวา proximal injectate hup ซงจะมรเปดทปลายบอลลน PA distal lumen ตอเขากบ
pressure monitor system เพ อว ดแรงดนเลอดในปอด pulmonary artery pressure และ pulmonary artery
wedge pressure : PAWP ถาปลายสายอย ท PA หรอวดแรงดนเลอดของหวใจบนขวา right atrium
pressure
21
(RAP) หรอ central venous pressure (CVP) ถาปลายสายอยท RA สวนสายท 2 สายเสนสแดง
เรยกวา inflation valve ม gate valve ใชสาหรบฉดลมเขาแลวออกปลอยลมจากบอลลน
2. Triple lumen pulmonary artery catheter สายสวนชนดนคลายกบ Double lumen pulmonary
artery catheter แตเพมอก 1 ทอเรยกวา distal lumen hup โดยม รเปดดานขางหางจากปลายสาย 30
เซนตเมตร เพอวดแรงดนเลอดของหวใจหองขวา RAP หรอ CVP
3. Quadruple lumen pulmonary artery catheter สายสวนชนดนเปนทนยมใชในหออภบาล
ซงจะมขนาดทใช คอ 5 และ 7 French (Fr) (1 French = 0.33 มลลเมตร) ในผใหญจะใชขนาด 7 Fr
สายสวนนทาจาก polyvinylchloride และเคลอบดวย heparin เพอลดการเกาะของกอนเลอดทผว
ความยาวทวไปคอ 110 เซนตเมตร มแถบบอกความยาวทกๆ 10 เซนตเมตร (แถบแคบ) และ 50
เซนตเมตร (แถบกวาง) เพอใหทราบตาแหนงการใส สวนปลายของสายจะมบอลลนซงสามารถทา
ใหโปงหรอแฟบไดนอกจากน ทบรเวณปลายสดมทอสาหรบวดความดนเลอด หรอดดเลอดมาตรวจ
ไดตามตองการ อกปลายหนงของสายจะแยกเปน 4 ทอ โดยแตละทอจะมลกษณะการใชงานแตกตาง
กนดงน (รปท 5)
3.1 Distal lumen สายเสนสเหลอง รเปดอยปลายสดของสายใชสาหรบวด pulmonary
artery pressure และ wedge pressure ซงจะกลาวตอไป และใชสาหรบดดเลอดเพอตรวจหาคา mixed
venous oxygen saturationไมควรใหยาหรอสารน าทมความเขมขนสงทาง distal lumen เนองจากจะ
ทาใหเกดปฏกรยาตอหลอดเลอดและเนอเยอในบรเวณนนได
3.2 Proximal lumen สายเสนสฟา รเปดอยหางจากปลายสายประมาณ 30 เซนตเมตรและ
เปดเขาส atrium ขวาในขณะทปลายสายอยในหลอดเลอดแดง pulmonary ใชสาหรบวด central
venous pressure (CVP) หรอ right atrial pressureใชสาหรบฉดสารน าเพอหา cardiac output และ
เปนทอทใชสาหรบใหยาหรอสารนา รวมทงการดดเลอดมาตรวจ
3.3 Balloon lumen สายเสนสแดง ใชสาหรบใสลมเขาไปเพอทาใหบอลลนทอยปลาย
สายโปงขน โดยปรมาตรของอากาศทใสเขาไปจะเทากบ 1.5 มลลลตร
3.4 Thermister lumen สายเสนสขาว ปลายสายดานนอกจะมฝาจกสแดงครอบ บรเวณ
หางจากปลายสดของ pulmonary artery catheter ประมาณ 4 เซนตเมตร เมอเปดฝาครอบสแดงออก
จะม thermister สาหรบวดอณหภมเลอด และถายทอดไปตามเสนลวดทอยใน thermister lumen
ปลายของ thermister lumen จะตอกบสายทมาจากเครองวด cardiac output
22
รปท 5 แสดง Pulmonary artery catheter ชนด quadruple lumen thermodilution
4. V.I.P. thermodilution pulmonary artery catheter เปนสายสวนชนด 5 ทอหรอ 6 ทอ ซง
จะมลกษณะเพมจาก Quadruple-lumen pulmonary artery catheter สาหรบ ชนด 5 ทอ จะมสายเสน
สขาว เพมเตม เรยกวา proximal infusion lumen (RA infusion) มรเปดท 31 เซนตเมตร หางจาก
ปลายสาย สาหรบใหยาและสารน าทาง RA สวนชนด 6 ทอ จะมทอทเพมขน อก 1 ทอ คอ สายเสนส
มวง เรยกวา RV infusion lumen มรเปดท 19 เซนตเมตร สาหรบใหยาและสารนาทาง RV
5. Pacemaker thermodilution pulmonary artery catheter เปนสายสวนชนดใสเพอควบคม
การเตนของหวใจ เปนทง Atrial และ Ventricular pacemaker มท งชนด 5 ทอ เรยกวา Ventricular
pacemaker เปนสายสขาวจกสสม หรอ 6 ทอ เรยกวา Atrio- Ventricular pacemaker เปนสายสขาว
จกสเหลอง
6. Fiberoptic thermodilution pulmonary artery catheter เปนสายสวนทมลกษณะคลายกบ
V.I.P quadruple-lumen pulmonary artery catheter ทอท เพม ขน ประกอบดวย thermal filament
connector และอก 1 ทอ เรยกวา optical module ปลายของสายนจะสองแส งไป กระทบ กบ
hemoglobin แลวรบแสงทสะทอนออกมา ปรมาณแสงทสะทอนออกมาจะบอกถงคา oxygen
saturation โดยอาศย microprocessor ในเค รองคอมพวเตอร ซ งจะมค าเฉ ลยภายใน 5 วนาท
นอกจากนยงสามารถแสดงคา SVO2 เปนชวงของเวลาไดดวยทาใหประเมนคา SVO2 ไดถง 72
ชวโมง ซงคาทได มความถกตองแมนยา
23
7. Thermodilution ejection fraction Pulmonary artery catheter เปนสายสวนทมลกษณ ะ
คลายกบ Fiberoptic thermodilution Pulmonary artery catheter สามารถวดคา ejection fraction (EF)
ไดตอเนอง
8 . Thermodilution Pulmonary artery catheter of cardiac output measurement เป น ส า ย
สวนทมลกษณะคลายกบ Fiberoptic thermodilution Pulmonary artery catheter และ Thermodilution
ejection fraction Pulmonary artery catheter ซงม thermal filament อยหางจากปลายสาย ท 14-25
เซนตเมตร เรยกวา thermal filament connector เพอใหมพลงงานออกจากสาย Pulmonary artery
catheter โดยตอเขากบเครองวด CO ซงวดคา CO ไดอยางตอเนอง
สาหรบคมอการพยาบาลฉบบนจะเนนการใชสายสวน Quadruple lumen Pulmonary artery
catheter เปนหลก เนองจากเปนสายสวนทมการใชมากทสดในหออภบาล
ขอบงชในการใส Pulmonary Artery Catheter
การใส Pulmonary artery catheter มวตถประสงคและขอบงช ดงน15,16
1.ประเมนความดนของระบบไหลเวยนเลอด ชวยในการรกษาภาวะกลามเนอหวใจตาย
เฉยบพลนทมภาวะแทรกซอน ไดแก
1.1 Hypovolemia versus cardiogenic shock
1.2 Ventricular septal rupture versus acute mitral regurgitation
1.3 Severe left ventricular failure
1.4 Right ventricular infarction
1.5 Refractory ventricular tachycardia
2. ประเมนสภาวะ respiratory distress ไดแก
2.1 Cardiogenic versus noncardiogenic pulmonary edema
2.2 Primary versus secondary pulmonary hypertension
3. ประเมนสภาวะ Shock และอนๆ ไดแก
3.1 Cardiogenic shock
3.2 Hypovolemic shock
3.3 Septic shock
3.4 Pulmonary embolism
24
4. ประเมนการรกษาในผปวยบางรายทไดรบการรกษาดงตอไปน
4.1 Inotropic agent และ vasopressors
4.2 Afterload reduction ในผปวยทม severe left ventricular systolic dysfunction
4.3 Intraortic balloon counterpulsation
1.4 Mechanical ventilation including PEEP
5. ผปวยทไดรบการผาตดหวใจ เพอประเมนระบบการไหลเวยน การปรบยาและสารนา
6. ผปวยทจะเขารบการผาตดทไมใชการผาตดหวใจ (noncardiac surgery) แตมสภาวะ
การไหลเวยนเลอดไมคงท
7. ชวยในการวนจฉยและตดตามการรกษาในผปวยทมโรคลนหวใจ cardiac temponade
และ constrictive pericarditis
8. ประเมนการใหสารนาในผปวยหนก
8.1 ภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหาร
8.2 ภาวะ sepsis
8.3 ภาวะไตวายเฉยบพลน
8.4 ถกไฟลวก
8.5 ตบแขงในระยะทาย (decompensated cirrhosis)
8.6 เยอบชองทองอกเสบรนแรง (advanced peritonitis)
9. ประเมนการรกษาผปวยในผปวย severe pre-eclampsia
ขอหามใส pulmonary artery catheter ในบางกรณ (Relative contraindication)
ขอหามใส pulmonary artery catheter มดงน15,16
1. ผ ปวยทม severe coagulopathy และผ ปวยทไดรบ thrombolytic agents ทยงไมไดรบ
การแกไขเนองจากอาจเกดอนตรายตอเสนเลอดจากการใสสายสวน (bleeding)
2. ผปวยทม prosthetic valve ใสอยทต าแหนง tricuspid และ pulmonic เนองจากการใส
สายสวนจะผานไปยง pulmonary artery ทาไดยาก อาจกระตนใหเกด arrhythmias ได
3. ผ ป ว ย ท ใ ส transvenous pacemaker เ น อ ง จ า ก อ า จ ท า ใ ห ต า แ ห น ง transvenous
pacemaker เลอนหลด จากการเกยวกนของสาย สงผลใหเกด arrhythmias หรอการทาการของ
pacemaker มปญหา
25
4. ผปวยทม severe vascular disease เนองจากอาจทาใหลมเลอดอดตนกระจายไปยงรางกาย
บรเวณอนอกได
ทงนการใส pulmonary artery catheter จะตองมแพทยทมความรและความชานาญในการ
ทาหตถการ
ตาแหนงในการใสสาย Pulmonary artery catheter
ตาแหนงในการใสสาย Pulmonary artery catheter มดงน 3
1. Internal jugular vein
2. Subclavian vein
3. Anticubital vein
4. Femoral vein ไมนยมใส pulmonary artery catheter เนองจากตาแหนงทใสสายใสยาก ม
โอกาสเลอนหลดไดงาย ยกเวนในรายทใสสายสวนหวใจหรอทอนาสายสาหรบใสสายขยาย
ทงนตาแหนงทใสสาย pulmonary artery catheter บอกถงความยาวของ pulmonary artery
catheter ทใสตาแหนง atrium ขวา แสดงดงตารางท 115
ตารางท 1 แสดงความยาวของ pulmonary artery catheter ทใสถงตาแหนง atrium ขวา15
ตาแหนงทใช ความยาวของ PAC (เซนตเมตร)
Internal jugular vein 10-15
Subclavian vein 10-15
Femoral vein 30
Right antecubital vein 40
Left antecubital vein 50
วธการเตรยมและการใส Pulmonary Artery Catheter
การใสสาย pulmonary artery catheter สามารถใสไดทขางเตยงผปวย โดยไมตองอาศยการ
ใช fluoroscopy แตตองมการตดตามการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจ เนองจากอาจเกดภาวะหวใจ
เตนผดจงหวะหรอมการนาไฟฟาผดปกตได อยางไรกตาม การใสสาย pulmonary artery catheter
โดยอาศย fluoroscopy ควรพจารณาในรายทมความยากในการใส เพอชวยประเมนตาแหนงของสาย
26
pulmonary artery catheter เชน ผปวยลนหวใจรว tricuspid regurgitation ซงการใสสายสวนจะผาน
ไปไดยาก หรอผปวยทใสเครองกระตนหวใจ ปลายสายอาจเกยวกนในขณะใสสาย อาจกระตนให
เกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะหรอมการนาไฟฟาผดปกตได หรอแพทยขาดความชานาญ15,16 ทงน
การเตรยมอปกรณและขนตอนการใสสาย pulmonary artery catheter มดงน
การเตรยมอปกรณสาหรบใสสาย Pulmonary artery catheter มรายละเอยด ดงน (รปท 6)
1. เตรยมอปกรณ/เครองมอ
1.1 Pulmonary artery catheter 7 Fr. 1 set
1.2 Introducer sheath 8 Fr. 1 set
1.3 ไมฉากวด Mid chest,ไมวดระดบ,ไมบรรทดยาว อยางละ 1 อน
1.4 Heparinzed saline : Heparin 1,000 unit in NSS 500 ml
1.5 Venesection set 1 set
1.6 รถทาการพยาบาลประกอบดวย
1.6.1 Chorhexidine 2% in 70% alcohol 1 ขวด
1.6.2 70% alcohol 1 ขวด
1.6.3 Injection 2% Xylocain without adrenaline 1 ขวด
1.6.4 ใบมดชายธงเบอร 1 1 ใบ
1.6.5 Silk 3-0 with cutting 1 อน
1.6.6 Transparent Dressing ขนาด 10 x 12 cm 1 แผน
1.7 Syringe 10 ml 2 เครอง
1.8 Tuberculin Syringe 1 เครอง
1.9 เขมเบอร 18 , 25 (ยาว 1.5 นว) อยางละ 1 อน
1.10 Normal saline ขวดแกว 100 ml 1 ขวด
1.11 ผาสาหรบผกแขน (กรณจาเปน)
1.12 ผาสเหลยมปราศจากเชอสาหรบปบนรถทาหตถการและคลมตวผปวย
1.13 ชดสาหรบทาหตถการ ประกอบดวย หมวก, ผาปดปาก, ถงมอปราศจากเชอ, เสอ
กาวนและผาเชดมอปราศจากเชอ
1.14 อบเปลาปราศจากเชอ
1.15 Emergency cart with defibrillator
27
รปท 6 แสดงอปกรณสาหรบใส Pulmonary Artery Catheter (PAC)
2. การเตรยม Module Pressure
วธการเตรยม ขนตอนการปฏบต
2. 1 น า pressure transducer with dome disposable)
ยดตดกบแปนของ Transducer holder
2.2 ตอ set ของ pressure transducer with dome ตอเขา
กบ Heparinize (Heparin 1000 unit in NSS 500 ml)
2.3 ใ ช Syringe 10 ml ต อ เข า ก บ three way ด ด
Heparinize ใสใหเตมสายไมใหม air
2.4 ตอ pressure transducer with dome เขากบ
Transducer holder ทตอเขากบ Module Pressure
28
3. เตรยม Bedside Monitor Set up
วธการเตรยม ขนตอนการปฏบต
3.1 ตอ Pressure transducer เขากบ module pressure
3.2 กดเลอก Pressure module
3.3 กดเลอก PAP
3.4 กดเลอก Scale ทเหมาะสม
ขนตอนการหาตาแหนง Phlebostatic point และ Calibrate transducer / zero point17
การหา phlebostatic point และการ calibration มขนตอนดงน
วธการเตรยม ขนตอนการปฏบต
รปท 7 แสดงตาแหนง Phlebostatic point และการ
Calibration
1. การจดทานอนผปวยให นอนหงายราบ ใชไมฉาก
ส อ ด เข า บ ร เว ณ ห น า อ ก ผ ป ว ย ต ร ง ตา แ ห น ง
Intercostal space ท 4วดความหนาของอก ขดทา
เครองหมายแบงครง mid chest ซงตรงกบระดบ mid
axilary line/ right atrium (RA) (รปท7)17
29
การหา phlebostatic point และการ calibration มขนตอนดงน (ตอ)
วธการเตรยม ขนตอนการปฏบต
2. ใชไมวดระดบวางบนไมบรรทดยาวปลายดาน
หนงอยตรงเครองหมายททาไวบรเวณดานขางทรวง
อกของผปวยโดยอกดานของไมบรรทดตรงตาแหนง
open to air ของ three way ทตอจาก dome
3. เลอนระดบไมบรรทดขนลงจนกระทงระดบนาใน
ไมวดอยกงกลางแสดงวาเปนตาแหนงท transducer
อยตรงกบ RA
4. หมนปด three way ดานทตอกบผปวย เปด three
way ดาน open to air
30
การหา phlebostatic point และการ calibration มขนตอนดงน (ตอ)
วธการเตรยม ขนตอนการปฏบต
5. กดปม Zero บน Module pressure จนกระทงบน
จอภาพขนคา “0” และเหน wave เปนเสนตรงเลอน
ระดบมาอยทระดบความดนศนย
6. ปด three way ดาน open to air และหมนปด three
way ดานผปวย ซงจะเปนการวดความดนระหวาง
dome transducer กบ pressure tubing ท ต อ เข ากบ
สาย PA catheter ดาน distal
31
ขนตอนการใส Pulmonary Artery Catheter
ขนตอนการใส Pulmonary Artery Catheter มรายละเอยดดงน
1. เลอกเสนเลอด (vascular access) ทจะใชเปนตาแหนงในการใสสายPulmonary artery
catheter
2. ตรวจสอบบอลลนวามการรวหรอไมกอน โดยจมปลายสาย Pulmonary artery catheter
ลงไปในน าทสะอาดแลวใสอากาศในขนาดทกาหนด (inflate balloon) เพอทาใหบอลลนโปง ถา
บอลลนรวกจะมอากาศปดขนมาใหเหน ในกรณทผปวยม right to left shunt อาจพจารณาใช carbon
dioxide แทน เพราะถาบอลลนแตก การใชอากาศอาจทาใหเกด air emboli เขาสระบบไหลเวยน
โลหต
3. ฉด 0.9% normal saline ผาน proximal และ distal lumen เพอหลอสายและไลอากาศ
ออก หลงจากน นตอ distal lumen เขากบ extension tube แลวไปตอกบ pressure transducer สวน
proximal lumen ตอกบสายทจะใหสารน าหรอน าทจะใช flush ทาการ zero pressureโดยเปดสาย
three-way ทตอกบ pressure transducer เขากบบรรยากาศ โดยตาแหนงของ transducer จะตองอยท
phlebostatic point คอตาแหนงท mid chest ตดกบรอยตอของชองซโครงท 4 ทลากจาก sternum 16,17
4. สอด Pulmonary artery catheter เขาส central vein และ atrium ขวาตามลาดบ โดยความ
ยาวของสายทจะใสจนถง atrium ขวาจะแตกตางกนขนอยกบตาแหนงของ vascular access ทใชใน
การใสเมอสายเขาส atrium ขวาแลวปรากฏ right atrium pressure waveform แสดงใหเหน (รปท 8)18
หลงจากน นฉดลมเขาไปในบอลลนตามทกาหนดคอ 1.5 มลลลตร กอนทจะใสสายตอไป เพอ
ปองกนไมใหสวนปลายของสายทแขงยนออกมา เพราะอาจจะทาใหมการทาลายของ endocardium
หรอกระตนใหเกดหวใจเตนผดจงหวะได (ventricular arrhythmias)
5. เมอผานสายตอจาก atrium ขวาเขาส ventricle ขวา กจะปรากฏ right ventricular pressure
waveform ใหเหน (รปท 8)18 โดยทวไประยะทางจาก atrium ขวาจนถง ventricle ขวาไมควรมากกวา
15 เซนตเมตร ถาผานสายจาก atrium ขวาไปมากกวา 15 เซนตเมตร แลวยงไมเหน right ventricular
pressure waveform แสดงวาอาจมการขดงอของสายหมนอยใน atrium ในกรณดงกลาวใหยบ
บอลลน แลวถอดสายกลบ หลงจากนนใสลมเขาไปในบอลลนใหม แลวผานสายเขาส ventricle ขวา
อกครง
6. เมอสายมาถง ventricle ขวา ใหหมนสายทวนเขมนาฬกา (ถาเขาจาก internal jugular หรอ
subclavian vein) แลวดนสายเขาสหลอดเลอดแดง pulmonary artery ชาๆเพอใหบอลลนถกพาไป
ตามการไหลของเลอด การใสสายเรวเกนไปจะทาใหมการขดงอของสายอยใน ventricle ขวา
32
ในบางกรณอาจจะใหผปวยหายใจเขาลกๆ เพอชวยใหการใสสายงายขน โดยเฉพาะในภาวะทม
ventricle ขวาโต cardiac output ตาหรอม tricuspid regurgitation โดยทวไประยะทางจาก ventricle
ขวาเขาสหลอดเลอดแดง pulmonary ไมเกน 10-15 เซนตเมตร เมอปลายสายถงหลอดเลอดแดง
pulmonary แลว จะพบวา diastolic pressure มคาสงขน ใหผาน Pulmonary artery catheter ทยงม
บอลลนตอไปจนถงจดทเปลยนจาก pulmonary artery pressure waveform ไปเปน pulmonary artery
wedge pressure (PAWP) waveform (รปท 8) 18 และเมอยบบอลลนกจะเหน pressure waveform
เปลยนกลบไปเปนหลอดเลอดแดง pulmonary จดนนจะเปนตาแหนงทดทสดทจะใชวดคา wedge
pressure ซงควรจะอยใน right หรอ left main pulmonary artery ไมใชท distal branch ซงสามารถ
พสจนไดจากภาพรงสทรวงอก และระยะทางจากหลอดเลอดแดง pulmonary จนได PAWP ไมเกน
10-15 เซนตเมตร เชนกน
รปท 8 แสดง Pressure Waveform ทตาแหนง right atrium pressure waveform, right
ventricular pressure waveform, pulmonary artery pressure waveform และ pulmonary
artery wedge pressure waveform18
(ทมา : http://www.creaghbrown.co.uk/anae/hdmon.htm.)
33
ลกษณะทบงชวาปลาย PAC อยในตาแหนงทเหมาะสม
1. คา mean wedge pressure จะตองนอยกวา pulmonary artery diastolic pressure(PADP)
ยกเวน ใน ภาวะ severe mitral regurgitation ซ งจะมค า mean wedge มากกวา pulmonary artery
diastolic pressure เนองจากมV wave มคาสงกวาปกต (giant V wave) นอกจากนภาวะ pulmonary
hypertension กจะทาให PADP มคามากกวา PAWP เกนกวา 3 มม.ปรอท (โดยทวไป PADP จะมคา
มากกวา mean wedge pressure ประมาณ 1-3 มม.ปรอท) 17,18
2. ตรวจพบ waveform ของ left atrium pressure ซง waveform นจะเปลยนเปน Pulmonary
artery pressure waveform ทนททยบบอลลน และกลบมาเปน left atrium pressure waveform ทนท
ทใสลมเขาไปในบอลลนซ า
3. ปรมาณของอากาศทใสเขาไปในบอลลนแลวจะทาใหเกด wedge pressure ตองไมนอย
กวา 1.2-1.3 มลลลตร ถานอยกวานแสดงวาตาแหนงปลายสายลกไป ใหยบบอลลนแลวถอดสาย
ออกมากอน หลงจากนนใสลมเขาไปในบอลลน 1.5 มลลลตร แลวใสสายเขาไปอกครง
4. สามารถดดเลอดออกจาก distal lumen ไดในขณะทมบอลลนโปงอยและเมอสงทา
blood gas analysis จะมคา oxygen saturation เทากบ arterial blood gas ยกเวนในกรณปลายสายอย
ในบรเวณทม ventilation ลดลง เชน ภาวะปอดอกเสบ หรอ atelectasis
5. ปลายของสาย Pulmonary artery catheter จะตองอยใน smaller branch ของ Pulmonary
artery หรอตาแหนง zone 3 (ปกต ปอดม 3 zone คอ zone ท 1 อยบรเวณ upper lobe, zone ท 2 อย
บรเวณ middle lobe, zone ท 3 อยบรเวณ lower lobe ) ดงรปท 9 แสดงตาแหนงของปลายสาย
Pulmonary artery catheter จากภาพรงสทรวงอก และดไดจาก pressure wave from หากไมอยใน
ตาแหนงจะเปลยนตามการหายใจและไมมลกษณะของ left atrium wave from (คอไมม A wave และ
V wave) 19
34
รปท 9 แสดงตาแหนงของปลายสาย Pulmonary Artery Catheter จากภาพรงสทรวงอก
การวดผลและแปลผล
ในการแปลผลขอมลทไดจากการใส Pulmonary artery catheter ใหถกตองและแมนยา
จาเปนตองมความรพนฐานเกยวกบ hemodynamic values และ pressure waveform ในคนปกตกอน
สาหรบคาปกตของความดนเลอดในหองหวใจตางๆ ทใชในทางคลนก แสดงดงตารางท 2 19
35
ตารางท 2 คาปกตของความดนในหวใจและแรงตานทานในหลอดเลอด19
ความดนเลอด พสย
คาเฉลย (มม. ปรอท) (มม. ปรอท)
Right atrium
A wave 6 2-7
V wave 5 2-7
mean 3 1-5
Right ventricle
Peak-systolic 25 15-30
End-diastolic 4 1-7
Pulmonary artery
Peak-systolic 25 15-30
End-diastolic 9 4-12
mean 15 9-19
Pulmonary artery wedge
mean 9 4-12
ในคนปกต pressure waveform ใน atrium จะประกอบดวย A wave, C wave, V wave, X descent
แล ะ Y descent โด ยก ล ไ ก ล ก ารเก ด pressure waveform ดงก ล าวส าม ารถ ส รป ไ ดดง น 20,21
A wave เกดจากการหดตวของ atrium ในระยะ end diastole จนสงสดของ A wave ใน right
atrial pressure tracing จะตามหลง P wave ในคลนไฟฟาหวใจอย 80 msec ในสวน wedge pressure
tracing จะตามหลง P wave ในคลนไฟฟาหวใจประมาณ 240 msec เนองจากความดนใน atrium ซาย
จะตองใชเวลาในการเดนทางผานหลอดเลอดในปอดจนมาถง transducer นานกวา
C wave เกดจากการปดของลน mitral และ tricuspid ในขณะท ventricle เรมบบตวระยะ
หางระหวาง A และ C wave จะเทากบ PR interval ในคลนไฟฟาหวใจ ดงนนผปวยทมระยะ PR
interval ยาวกวาปกต(1st degree AV block) จะเหน C wave ชดเจนขน อยางไรกตามพบวาใน wedge
36
pressure tracing จะเหน C wave ไมชดเจน เนองจากระยะเวลาระหวาง atrium และ ventricle ทเรม
หดตวสนกวาในหวใจซกซายทาให A และ C wave ใน atrium ซายเกดใกลๆ กน
X descent เกดจากการท atrium คลายตวออก และมการเคลอนทลงลางของ atrioventricular
junction ในระยะ systole ทาใหความดนใน atrium ลดลง
V wave เกดจากการไหลของเลอดดากลบเขาส atrium ซงเปนเวลาเดยวกบท Ventricle บบ
ตว ในขณะทลน mitral และ tricuspid ยงปดอยใน right atrial pressure tracing จดสงสดของ V wave
จะอยใกลสวนปลายของ T wave ในคลนไฟฟาหวใจในขณะทจดสงสดของ V wave ใน wedge
pressure tracing จะอยหลง T wave
Y descent เกดในระยะ diastole อนเนองมาจากการเปดของลน mitral และ tricuspid ทาให
เลอดไหลจาก atrium เขาส ventricle อยางรวดเรว ความดนใน atrium จงลดลง
Pressure waveform ของ ventricle ขวา และหลอดเลอดแดง pulmonary จะมลกษณะคลายกน
คอ ม systolic peak, diastolic trough และ dicrotic notch แตกตางกนตรงท diastolic pressure ของ
ventricle ขวาจะตากวาและมลกษณะเพมขนชาๆ ในขณะทเลอดไหลเขา Ventricle แตในหลอด
เลอดแดง pulmonary จะพบวา diastolic pressure จะมคาสงกวาแตจะคอยๆลดลงในขณะทเลอดไหล
เขาส atrium ซาย
Pulmonary Artery Wedge Pressure (PAWP)
Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) เป น ค า ท ไ ด จ าก ก า ร ใ ส Pulmonary artery
catheter เกดจากความดนขณะทฉดลมใสบอลลนโปงออกทตรงปลายสายของ Pulmonary artery
catheter โดยวดท peak ของ A wave จาก Pulmonary artery wedge pressure tracing ในชวงหายใจ
ออก โดยพบวา PAWP เปนคาทจะบงถง Preload ของ ventricle ซาย (left ventricular end diastolic
volume: LVEDV) 18
ความสมพนธระหวาง PAWP และ LVEDV
เมอฉดลมเขาไปในบอลลนจนอดหลอดเลอด จะทาใหไม ม เลอดไหลผานหลอดเลอด
pulmonary artery ทาใหเกดการชะงกการไหลสปลายสาย ผลทไดกคอปลายสายของ Pulmonary artery
catheter ทใสจะวดความดนเลอดตอบรเวณ pulmonary vein ทใกลกบ atrium ซาย ดงนนคา PAWP จะ
เทากบความดนเลอดใน pulmonary vein ความดนเลอดใน atrium ซาย และ left ventricular end
37
diastolic pressure (LVEDP) อยางไรกตาม ถามการอดกนเกดขน อาจทาใหคา PAWP และ LVEDV ไม
เท ากน ไดแก 1) ปลายสายของ Pulmonary artery catheter ผดตาแหนงทาใหคา alveolar pressure
มากกวา pulmonary venous pressure ทาให pulmonary vein แฟบ คา PAWP จะเปลยนไปตาม alveolar
pressure 2) ถามการอดกนของ pulmonary vein เชน thoracic tumor , mediastina fibrosis PAWP จะมคา
มากกวา LVEDP หรอ 3) ในผปวย mitral stenosis และ mitral regurgitation จะมความดนใน atrium ซาย
มากกวา LVEDP คา PAWP ทวดได จงมคามากกวา LVEDP 22
ความสมพนธระหวาง PAWP กบ Pulmonary artery diastolic pressure
ในทางปฏบตเพอหลกเลยงการฉดลมเขาไปในบอลลนบอยๆ หรอในกรณทบอลลนแตก
หรอในกรณทปลายของสาย Pulmonary artery catheter เลอนออกมาจากตาแหนง wedge อาจใชคา
pulmonary artery diastolic pressure (PADP) เปนแนวทางในการประเมน PAWP ได โดยพบวา
pulmonary artery diastolic pressure จะสงกวา PAWP ประมาณ 1.3 มลลเมตรปรอท (mmHg) ดงนน
ขณะใส Pulmonary artery catheter ตงแตแรกควรหาความสมพนธระหวาง PAWP กบ PADP ไว
กอนจะสามารถใชเปนแนวทางในการหาคา PAWP ไดโดยไมจาเปนตองฉดลมเขาไปในบอลลน
บอยๆ ทาใหโอกาสเกดภาวะแทรกซอนและบอลลนแตกลดลง
อยางไรกตามในกรณทหวใจเตนเรว (ชพจรมากกวา 120 ครง/นาท) หรอมภาวะ Pulmonary
hypertension จะพบวา PADP จะมคาสงกวา PAWP มากกวา 3 มลลเมตรปรอท (mmHg) 23,24 แตในภาวะ
severe mitral regurgitation พบวา mean PAWP จะมคาสงกวา PADP เนองจาก V wave ในภาวะนมคาสง
กวาปกต (Giant V wave)
หลกการอานคา Pulmonary artery wedge pressure (PAWP)
การอานคา PAWP ตองหลกเลยงการแปลผลคลาดเคลอนจากผลของความดนในชองอก
ในการตรวจวด จงควรวดในชวงหายใจออกสด (end expiratory phase) ซงจะมคาความดนในชองอก
(intrapleural pressure) ใกลเคยงกบความดนบรรยากาศ (atmosphetic pressure) ซงมคาเปน 0 ซง
แบงตามลกษณะการหายใจดงน
38
ผปวยหายใจเอง (spontaneous respiration) มหลกการอาน PAWP ดงน
ในผปวยหายใจเอง อานคา PAWP ตรงบรเวณจดสงสดของ A wave ซงใกลเคยงกบคา
LVEDP ในชวงหายใจออกสด อธบายไดวาขณะผปวยหายใจเขาทาใหความดนในชองอกเปนลบ
เมอผปวยหายใจออกสดความดนจะเปน 0 ใกลเคยงกบความดนบรรยากาศ (รปท 10)25
รปท 10 แสดงการอานคา PAWP ในผปวยหายใจเอง
ผปวยใสเครองชวยหายใจ (mechanical breathing) มหลกการอานPAWP ดงน (รปท 11)25
1.ในผปวยใสเครองชวยหายใจ อานคา PAWP ในชวงหายใจออกสด อธบายไดวา
ขณะผปวยหายใจเขาทาใหความดนในชองอกเปนบวกจากแรงอดอากาศ เมอผปวยหายใจออกสด
ความดนจะเปน 0 ใกลเคยงกบความดนบรรยากาศ 26,27
2.ในผปวยทใส PEEP หรอ CPAP คา intra pleural pressure จะเปนบวกชวงหายใจ
ออกทาใหคา PAWP ทวดไดมคาสงกวา transmural pressure ในป ค.ศ. 1981 Jardin และคณะ 21 ม
การใชสตรคานวณคา PAWP ในกรณทผปวย PEEP มากกวา 10 cmH2O ดงน
Transmural pressure = measure PAWP - 0.5(PEEP-10)
39
รปท 11 แสดงการอานคา PAWP ในผปวยใสเครองชวยหายใจ 25
อยางไรกตามการอานคา PAWP มขอควรปฎบตทเหมอนกนในผปวยหายใจเองหรอใส
เครองชวยหายใจ คอโดยทวไป PADP มากกวา PAWP 1-3 mmHg และอานชวง baseline pressure
wave from ทไมมการแกวง (รปท 12) 28
รปท 12 แสดง Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) เปรยบเทยบกบการหายใจเขาออก 28
(ทมา http://www.phaonlineuniv.org/Journal/Article.cfm?ItemNumber=738.)
40
ขอผดพลาดทอาจพบจากการใส Pulmonary artery catheter
ขอผดพลาดจากการใสสายสวน อาจพบไดหลายลกษณะ ดงน
1. ขอผดพลาดจากการใสสายสวน
1.1 สายเขาไปขดใน ventricle ขวา เมอฉดลมเขาไปในบอลลน อาจทาใหปลายสายพงเขา
ไปอยใน apex ของ ventricle ทาใหความดนเลอดลดลงแตไมไดอยใน wedge position แตทาใหผใส
เขาใจวาเปน PAWP (รปท 13) 25
รปท 13 แสดงการใสสาย Pulmonary artery catheter อยในตาแหนง right ventricle 25
1.2 ใสสายเขาไปอยในบรเวณ upper lope หรอ middle lope ของปอดทาใหความดนทวด
ไดไมใชคา PAWP ทแทจรง
1.3 ใสสายลกเกนไป ทาใหเวลาฉดลมเขาไปในบอลลนจะเกดภาวะ over wedging
นอกจากนการทา prolonged balloon inflation หรอ hyperinflation จะทาใหเกดภาวะ over wedging
ดวย เนองจาก sensing tip ทปลายสายจะดนเขาไปในผนงหลอดเลอด หรอสวนของบอลลนทเขามา
อดทปลาย sensing tip ทาให PAWP waveform มคาผดปกตคอ คอยๆ สงขนอยางชาๆ (รปท 14) 25
รปท 14 แสดงการเกดภาวะ overwedging จากการใสสาย Pulmonary artery catheter ลกไปขณะฉด
ลมเขาไปในบอลลน 25
1.4 มการงอหรอการหกของสายระหวางทใสหรอหลงใสไปแลว มการเลอนของสาย (distal
migration ) ทจะทาใหความดนเลอดทไดไมถกตอง หรอเกด overwedging
41
2. ขอผดพลาดในการแปลผล
2.1ไมไดปรบ transducer ใหเปนศนยเมอเทยบกบบรรยากาศ
2.2 ไมไดใช phlebostatic axis ในการวด โดยเฉพาะเมอผปวยมการเปลยนทาทาง เชน จาก
ทานอนราบเปนทานอนยกศรษะสงขน
2.3 สายทตอจาก Pulmonary artery catheter (extension tube) มายง transducer ยาวเกนไป
ทาใหการสงสญญาณชากวาปกต
2.4 มอากาศหรอกอนเลอดในสายทาใหความดนตาลงกวาความเปนจรง
2.5 ไมไดวดคา PAWP ในชวงหายใจออกสดโดยเฉพาะผปวยทหายใจเขาและแรง หรอใส
เครองชวยหายใจ ทาใหความดนสงกวาความเปนจรง
2.6 อานคา waveform ผด โดยเฉพาะ giant V wave (พบในภาวะ mitral regurgitation และ
ventricular septal defect ) อานเปน pulmonary artery pressure หรออานคา PAWP โดยใชคา mean
PAWP ทาใหไดคา PAWP สงกวาความเปนจรง ในกรณนการวดคา PAWP ควรวดท peak ของ A
wave ในชวงหายใจออกสดจะไดคาใกลเคยงกบ LVEDP มากทสด 22 แตถาผปวยม atrial fibrillation
ใหวดตรงตาแหนง baseline กอนทจะเปน V wave ในชวงหายใจออกทสด 8
ภาวะแทรกซอน
ภาวะแทรกซอนจากการใส Pulmonary artery catheter มหลายอยาง ซงบางอยางอาจ
รายแรงถงเสยชวต ภาวะแทรกซอนบางอยางสามารถหลกเลยงได ถาทาโดยผทมประสบการณและ
ทาดวยความระมดระวง ในทนจะกลาวถงภาวะแทรกซอนทสาคญ ไดแก
1. Rhythm disturbances
Atrial แล ะ ventricular arrhythmias เก ดไดบ อยระห วางก ารใส ส าย pulmonary artery
catheter PVC พบไดรอยละ 11 advanced ventricular arrhythmias (>3 consective PVC ) พบรอยละ
30-60 arrhythmias สวนใหญจะหายเองสวนนอยทเปนจนตองใหการรกษา ปจจยเสยงททาใหม
อบตการณ ของ ventricular tachycardiac เพ ม ขนไดแก myocardial ischemia, hypoxia, acidosis,
hypocalcemia และ hypokalemia29การฉดลมเขาไปในบอลลนตามทกาหนดจะชวยปองกนการเกด
ectopy ได นอกจากนระหวางการใสสายควรมความเตรยมพรอมทจะทา resuscitation ดวยเพราะอาจ
เกด ventricular fibrillationได 30
Right bundle branch block เกดไดประมาณรอยละ 3-5 และอาจเปนนานถง 10 ชม.
โดยเฉพาะผปวยใน acute anteroseptal myocardial infarction, acute pericarditis หรอผปวยทกาลง
ทา anesthetic induction 31 หรอในกรณผปวยทม left bundle branch block การใส Pulmonary artery
42
catheter ตองระวงวาอาจเกด complete heart block ได อยางไรกตามการใช prophylactic pacemaker
ในกรณนกยงไมเปนทตกลงกนวาสมควรหรอไม
2. Pulmonary infarction
ภาวะนพบไดนอยในปจจบน คอ ประมาณรอยละ 0-1.3 ภาวะนมกจะเกดในกรณทม distal
migration ของ pulmonary infarction แตพนทของเนอปอดทตายจะมขนาดเลก มกไมมอาการแต
วนจฉยไดโดยภาพรงสทรวงอก การใช continuous heparin flush solution และเฝาระวง pulmonary
artery waveform จะลดโอกาสเกดภาวะนได
3. Pulmonary artery perforation และ rupture
Pulmonary artery perforation แล ะ rupture เป น ภาวะแท รก ซอน ท พ บ ไดไม บ อย ค อ
ประมาณรอยละ 0.06-0.2 29 แตมอนตรายถงชวตได จากรายงานพบวาอตราการเสยชวตจากภาวะน
พบรอยละ 45-65 32 และมกเสยชวตภายใน 30 นาทหลงจากใหการวนจฉย โดยผปวยจะมอาการไอ
เปนเลอด หอบเหนอย และความดนเลอดตา ปจจยเสยงไดแกผสงอายมากกวา 60 ป ความดนโลหต
สง การรกษาคอ ควรจะนอนตะแคงเอาดานทมเลอดออกลง พจารณาใส endotracheal tube ดานทไม
มเลอดออกโดยใช double-lumen ภาวะเลอดออกทเกดขน ถาไมมากอาจควบคมไดโดยใช PA
balloon หรอใช fogarty catheter เพออดในบรเวณนน นอกจากนการทา pulmonary angiography
พรอมกบ embolization กไดผล พอสมควรอยางไรกตาม ในกรณทการรกษาดงกลาวไมไดผลกตอง
ทาการรกษาโดยการผาตดสวนทมปญหาออกไป ภาวะนเกดเนองจากปจจยเกยวกบสาย pulmonary
artery catheter อยในตาแหนงทคลาดเคลอนหรอปจจยสวนบคคลของผปวย ทาใหเกดอนตรายตอ
หลอดเลอดแดง pulmonary ไดแก 32
1) การทาใหบอลลนโตอยางรวดเรว
2) การใสส าย pulmonary artery catheter เขาไป ทหลอดเลอดแดง pulmonary
โดยไมทาใหบอลลนโตตามกาหนด
3) ตาแหนงปลายของ pulmonary artery catheter อยลกเกนไป
4) ผนงของหลอดเลอดในปอดมความยดหยนนอย
5) สาย pulmonary artery catheter แขงเกนไป
6) ผปวยทม pulmonary hypertension
7) อายมาก
8) เทคนคการใสไมถกตอง
9) การใช heparin
10) การทา cardiac surgery
43
4. Balloon rupture อบตการณของ balloon rupture มรายงานรอยละ 1-23 33 คอการเกด
embolization จากอากาศทใสเขาไปหรอชนสวนของบอลลนทแตก จนทาใหผเชยวชาญบางทาน
แนะนาใหใช carbon dioxide จะละลายเลอดไดดกวา โดยทวไปบอลลนทนการอากาศเขาไปได
ประมาณ 72 ครงกอนทจะแตก 15
การปองกนภาวะนทาไดโดยไมใสอากาศเขาไปในบอลลนมากกวา 1.5 มลลลตร ตาแหนง
ของ Pulmonary artery catheter ตองไมลกเกนไปในขณะทใสอากาศเขาไปในบอลลน ไมควรใส
สาย Pulmonary artery catheter ไวนานเกนไปเนองจากความยดหยนของบอลลนจะคอยๆลดลง
ในขณะสมผสกบ lipoprotein ในเลอด ทาใหมการแตกงาย นอกจากนไมควรใสอากาศเขาไปใน
บอลลนบอยๆ เพ อด PAWP เนองจากสามารถใชค า pulmonary diastolic pressure แทนไดด
พอสมควร
การวนจฉยวาภาวะนประเมนจาก ขณะทใสอากาศเขาไปในบอลลนจะไมพบแรงตานทาน
เลย และจะไมพบลกษณะทเปน wedge pressure นอกจากนอาจดดเลอดออกมาไดจาก lumen ของ
บอลลน (บางรายอาจดดไมไดเนองจากบางสวนของบอลลนทแฟบจะทาใหเกด one-way value
คอ ใสอากาศเขาไปได แตดดไมออก) เมอภาวะนเกดขนไมควรจะใสอากาศเขาไปในบอลลนอก
เพราะจาทาใหเกด air emboli ได
5. ภาวะตดเชอ ภาวะตดเชอในกระแสโลหตทเกดจากการใส pulmonary artery catheter
ในอดตพบไดประมาณรอยละ 2 34,35 แตในปจจบนภาวะนพบเพยงรอยละ 0-136 อบตการณของภาวะ
นจะเพมถาใสสายไวนานกวา 72-96 ชม.15 หรอยงมการตดเชอในรางกายอยกอนทจะใส pulmonary
artery catheter ภาวะ right-sided endocarditis กสามารถเกดไดแตพบไมบอย 37 นอกจากนพบวาการ
เกด catheter colonization พบไดนอยละ 5-20 อยางไรกตามไมพบความสมพนธระหวางผลของการ
เพาะเชอจากเลอดกบภาวะตดเชอท pulmonary artery catheter อยางชดเจน
ภาวะแทรกซอนอนๆ ของการใส Pulmonary artery catheter 29
1. ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (Arrhythmias)
1.1 ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ ชนด transient PVCs คอภาวะหวใจเตนผดจงหวะทเกด
จากกระแสไฟฟาออกจากหวใจหองลางชนด PVC
1.2 ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ ชนด sustained ventricular tachycardia คอ ภาวะหวใจ
เตนเรวผดปกตทเกดขนทหวใจหองลางแบบชวคราว
1.3 ภาวะหวใจเตนสนพลว (Atrial fibrillation)
1.4 ภาวะหวใจเตนสนพลวแบบสมาเสมอ (Atrial flutter)
2. ทางเดนกระแสไฟฟาของหวใจหองขวาถกปดกน (Right bundle branch block)
44
3. การตดเชอจากการใสสายสวน (Catheter – related infections)
4. การขดมวนของสายสวน (Catheter knotting)
5. เยอบภายในหองหวใจถกทาลาย (Endocardial damage) ไดแก
5.1 ลนหวใจ (Valve cusp)
5.2 ใยยดลนหวใจ (Chordae tendinae)
5.3 กลามเนอยดลนหวใจ (Papillary muscles)
6. Complications at insertion site
6.1 ภาวะโพรงเยอหมปอดมอากาศ (Pneumothorax)
6.2 การแทงทะลหลอดเลอดแดง (Arterial puncture)
6.3 หลอดเลอดดามลมเลอดอดตน หรอหลอดเลอดดาอกเสบ (Venous thrombosis or
phlebitis)
6.4 ฟองอากาศเขาไปในหลอดเลอด (Air emboli)
เมอพจารณาภาวะแทรกซอนจากการใสสาย pulmonary artery catheter ตงแตขนตอนการ
แทงสายสวนหลอดเลอดดาใหญ ขณะใสสายและคาสายสวนในตวผปวย สรปไดวาอบตการณการ
เกดภาวะแทรกซอนของการใส pulmonary artery catheter แสดงดงตารางท 3 3,38,39,40
ตารางท 3 อบตการณการเกดภาวะแทรกซอนของการใส Pulmonary artery catheter 3,38,39,40
ภาวะแทรกซอน อบตการณ (รอยละ)
Central venous access
Aterial puncture
Hematoma
Pneumothorax
Air embolism
0.37-5.1
2.8
0.3-4.5
0.5
Catheterization
Minor arrhythmias
Severe arrhythmias (ventricular tachycardia/fibrillation)
Right bundle branch block (RBBB)
Complete heart block (in patients with prior LBBB)
4.7-16
0.3-1.5
0.05-5
0-8.5
45
ตารางท 3 อบตการณการเกดภาวะแทรกซอนของการใส Pulmonary artery catheter 3,38,39,40 (ตอ)
ภาวะแทรกซอน อบตการณ (รอยละ)
Catheter residence
Pulmonary artery rupture
Positive catheter tip culture
Catheter relate sepsis
Pulmonary embolism
pulmonary infarction
Endocarditis
Death (artributed to Pulmonary artery catheter)
0.06-0.2
1.4-20
0.7-1.8
0-1.6
0-1.3
0-0.02
0-1.5
ปจจบนการใสสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) เปนทแพรหลายมากขน เนองจาก
เปนหตถการทมความสาคญชวยในการประเมนอาการ และรกษาในผปวยวกฤต พยาบาลจาเปนตอง
มความร ความเชยวชาญในการดแลผ ปวยกลมดงกลาวใหผานพนภาวะวกฤต ปลอดภยจาก
ภาวะแทรกซอน ดงจะไดกลาวในบทตอไป
บทท 4
การพยาบาลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา
สงสาคญในการพยาบาลผปวยทใส Pulmonary artery catheter คอ พยาบาลทใหการดแล
ตองมความร ทกษะในการดแลผปวย สามารถวเคราะห ประเมนผลการดแลรกษาและปองกน
ภาวะแทรกซอน มความสามารถในการวดและแปลผล ลกษณะของ waveform เพอประเมนภาวะ
สมดลของระบบไหลเวยนและการตอบสนองของผปวยตอการรกษาทไดรบ สงผลใหผปวยไดรบ
การดแลอยางมประสทธภาพสงสด
ในบทนจะอธบายเกยวกบแนวทางการพยาบาลผ ปวยทใส Pulmonary artery catheter
แบงเปน 3 ระยะดงน
1. การพยาบาลผปวยกอนใส Pulmonary artery catheter
2. การพยาบาลผปวยขณะใส Pulmonary artery catheter
3. การพยาบาลผปวยหลงใส Pulmonary artery catheter
การพยาบาลผปวยกอนใส Pulmonary artery catheter
1. การเตรยมผปวยและครอบครว
1.1 การเตรยมทางดานจตใจ
1.1.1 การประเมนสภาพจตใจและระดบความวตกกงวลของผปวยกอนใสและหาแนว
ทางการชวยเหลอ
1.1.2 อธบายใหผปวยและครอบครวทใกลชดเขาใจถงขอบงชของการใส Pulmonary
artery catheter ใสสายและระยะเวลาการใสสาย ภาวะแทรกซอนทเกดขนได เปดโอกาสใหผปวย
และครอบครวซกถามเพอลดความวตกกงวลของผปวยและครอบครว
1.2 การใหขอมลการปฏบตกอนใส Pulmonary artery catheter แกผปวย
47
1.2.1 อธบายแนวทางการปฏบตตวทถกลกษณะใสสาย pulmonary artery catheter ทานอน
ระ ห ว างท าห ต ถ ก าร แ ล ะ ก าร ให ขอ ม ล เก ย ว กบ อ าก าร ข อ งผ ป ว ย แ ก ท ม ส ข ภ าพ ดง น
- ใหผปวยนอนหงายราบ คลมตาแหนงทใสหากใสบรเวณหลอดเลอดทคอให
ผปวยเอยงคอ 45o ผาคลมปดใบหนา ขณะทาหตถการจะมผาคลมปดใบหนาผปวยอาจรสกไมสข
สบาย รวมทงอธบายใหผปวยทราบวา ระหวางทาหตถการผปวยจะอยในพนทสะอาดปองกนตดเชอ
- ถาผปวยรสกปวดบรเวณทใส pulmonary artery catheter ใหรบบอกแพทยและ
พยาบาลทนท
- เซนใบแสดงเจตนาการตรวจรกษาโดยวธทาหตถการ
1.3 การเตรยมทางดานรางกาย
1.3.1 ประเมนระดบความรสกตว สญญาณชพของผปวยและ จดบนทกไวเพอเปน
ขอมลพนฐาน
1.3.2 สงเลอดเพอตรวจ CBC, coagulation และผลเลอดอนๆ ขนกบอาการของ
ผปวยและดลยพนจของแพทย
1.3.3 หา phebostatic point ซงหมายถง ตาแหนงท mid chest ตดกบรอยตอของชอง
ซโครงท 4 ทลากจาก sternum (รายละเอยดวธ phebostatic point อยในภาคผนวก
1.3.4 ทาความสะอาดตาแหนงทใส pulmonary artery catheter ดวย 2% chlorhexidine
2. การเตรยมอปกรณและเครองมอ
พยาบาลมบทบาทสาคญในการเตรยมความพรอมของอปกรณและเครองมอตางๆ ตาม
แผนการรกษา รวมทงทาการ set zero/calibration คอ ปรบ pressure monitor ใหไดคามาตรฐานของ
เครองคอคา 0 mmHg โดยการปรบระดบของ pressure transducer ใหอยระดบเดยวกบ phebostatic
point (ดงรายละเอยดในบทท 2)
48
การพยาบาลผปวยขณะใส Pulmonary artery catheter
การพยาบาลผปวยขณะใส Pulmonary artery catheter ในขนตอนนจะแบงเปน 2 ขนตอนคอ
1. การชวยแพทยขณะใส Pulmonary artery catheter
1.1 ลางมอใหสะอาด (normal hand washing) สวมหมวก ผก Mask
1.2 เชดรถหตถการดวย gauze ชบ 70% alcohol
1.3 สงผารองทาหตถการใหแพทยเพอปลงบนรถหตถการ
1.4 สง Venesection set และเท 2% chlohexidine in 70% alcohol
1.5 สง Syringe เขม และยาชาเฉพาะท
1.6 เปด set Pulmonary artery catheter และสงใหแพทยดวย sterile technique
1.7 เมอแพทยตรวจสอบบอลลนเรยบรอยแลว จะแกวงปลายสายบอลลน เพอดการแกวง
ของ waveform ทดสอบการทางานของ pulmonary artery catheter
1.8 แ พ ท ย เยบ ป ก ข อ ง introducer sheath ต ด กบ ผ ว ห น ง ท าค วาม ส ะ อ าด ด วย 2%
chlohexidine in 70% alcohol ปดดวย transparent dressing
2. การดแลผปวยขณะใส Pulmonary artery catheter
2.1.ใหกาลงใจและอยเคยงขางสมผสผ ปวยขณะทแพทยใส pulmonary artery catheter
แจงใหผปวยทราบวาถงขนตอนใด เชนขณะนอยในขนตอนฉดยาชา ผปวยจะรสกเจบเลกนอย หรอ
ใสสาย pulmonary artery catheter เปนตน พรอมทงคอยสอบถามความเจบปวดเปนระยะ และให
กาลงใจซงจะชวยใหผปวยรสกปลอดภยคลายความกงวล
2.2 ประเมนระดบความรสกตว สญญาณชพ ชพจร เพอเปนขอมลพนฐาน
2.3 ประเมนและเฝาระวงการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจและสญญาณชพจร
2.4 บนทกตาแหนงของ pulmonary artery catheter คาความดนทตาแหนง RA, RV, PA,
PAWP และบนทก waveform ตดไวในบนทกทางการพยาบาล เพอใหทราบระบบไหลเวยนทเปน
ขอมลพนฐาน และทาใหสามารถเปรยบเทยบถามอาการเปลยนแปลงได
2.5 ดแลสาย pressure ไมใหหก พบงอ เนองจากคาอานไดอาจไมถกตอง
2.6 ตรวจสอบ flush สาย pressure ไมใหม air หรอ clot ในสาย พรอมทงดแล pressure bag
พรอมทงใหคงความดนท 300 mmHg
2.7 สงภาพรงสทรวงอก (chest x-ray) เพ อยนย นตาแหนงของสาย pulmonary artery
catheter แ ล ะ ต ร ว จ ส อ บ pneumothorax ท ง น ใ น ร า ย ท ใ ส pulmonary artery catheter ภ า ย ใ ต
fluoroscopy อาจไมจาเปนตองสงภาพถายภาพรงสทรวงอก ทงนขนอยกบดลยพนจของแพทยดวย
49
การพยาบาลหลงใส Pulmonary artery catheter
1. ประเมนและบนทกระดบความรสกตว สญญาณชพ ไดแก ความดนโลหต ชพจร อตราการ
เตนหวใจ คาความอมตวของออกซเจน urine output ทก 1 ชวโมง
2. Zero/calibration tranducer อยในระดบ mid-axillary หรอทกครงทรปแบบของ waveform
และคาความดนหรอภายหลงเปลยนขอตอของสายตางๆใหม
3. บนทกคา PA diastole ทก 4-6 ชวโมง วด PAWP ทก 6-8 ชวโมง เพอประเมนและตดตาม
อาการของผปวย หากผปวยมปญหาความดนโลหตตา จาเปนตองใหสารน า อาจตองบนทกคา
PAWP หลงใหสารนาถขน เพอดการตอบสนองตอการรกษา
4. เฝาระวงและดแลไมใหมฟองอากาศ (air) หรอลมเลอด (clot) ในสายตรวจสอบขอตอตางๆ
ใหแนน และดแล pressure bag ใหคงความดนไวท 300 mmHg
5.สงเกตลกษณะคลนความดน (waveform) และการอานคา ความดนทผดปกต สามารถแกไข
เบองตนไดอยางเหมาะสม เนองจาก waveform ทไมเหมาะสมนาไปสการวดทไมเทยงตรง และทา
ใหผปวยทไดรบการรกษาทไมเหมาะสม อธบายไดดงน 39,40
5.1 Dampend tracing ลก ษ ณ ะ ข อ งก ร าฟ ท ม ค วาม ห น ว ง แ บ ง เป น 2 ลก ษ ณ ะ ค อ
- Overdamped ภาวะหนวงมากเกนไป ขนกบลกษณะสายของพลาสตกทใช ใน
ระบบวดความดนมความยดหยนมากหรอมฟองอากาศอยเสนกราฟความดนจะขนชา ลงชา มความ
หนวยทาใหความดนลดลง สงเกตไดเวลาทดสอบฉดน าเลยงหลอดเลอด (fast – flush test) เสน
สญญาณของความดนโลหตจะเพมขนแลวลดลงเรว (รปท 15) 41
รปท 15 แสดงภาวะ Overdamped 41
(ทมา http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100382)
50
- Underdamped ภาวะหนวงนอยเกนไป พบในลกษณะของสายพลาสตกทใชวด
ความดนไมมความยดหยนและใชทอสายพลาสตกชนดแขง มกอนเลอดอดตนภายในสาย สายหก
(kink) ตาแหนงของสายมแรงตานภายในหลอดเลอดหรอสาย pressure bag แฟบเปนตน (รปท 16) 41
รปท 16 แสดงภาวะ Underdamped 41
(ทมา http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100382)
5.2 ลกษณะของกราฟเปน PAWP waveform อาจเนองมาจากการใสอากาศคางในบอลลน หรอมการ
เคลอนทของสายเขาไปใน RA หรอถาไมเหนกราฟ PAWP waveform อาจเนองมาจากบอลลนแตก
ได (รปท 17) 39
รปท 17 แสดงลกษณะของกราฟเปน PAWP waveform ตลอด 39
5.3 ลกษณะของกราฟเปน RV waveform เกดขนเมอสายเลอนกลบเขาไปใน RV เนองจาก
ไมสามารถลอยเขาไปอยใน PA ได จากภาวะความดนในหวใจหองซายสง (รปท 18) 42
รปท 18 แสดงลกษณะของกราฟเปน RV waveform 42
(ทมา http://www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/CCTC/procedures/pawithdr.htm)
51
5.4 ลกษณะของกราฟเปนไมแสดง waveform อาจเกดขนไดเมอ three – way ดาน PA
pressure ถกหมนปด หรอ pressure tranducer ตอกบ pressure monitor ไมแนน หรอเลอนหลด
(รปท 19) 42
รปท 19 แสดงลกษณะของกราฟไมแสดง waveform 42
(ทมา http://www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/CCTC/procedures/pawithdr.htm)
ท งน เมอม waveform หรอคาความดนทผดปกต ควรแกไขและใหการพยาบาลเบองตน คอ
5.4.1. ตรวจสอบตาแหนงของ Pulmonary artery catheter วามการเลอนหลดจาก
ตาแหนงเดมหรอไม
5.4.2. ตรวจสอบ pressure tube ไมใหม air หรอ clot ในสาย พรอมทงตรวจสอบ
ขอตอตางใหแนน และคงความดน pressure bag ไวท 300 mmHg
5.4.3. ทาการ set zero/calibration ใหม
5.4.4. หลงใสบอลลนเพอวด PAWP คลายบอลลนหลงจากไมใชงาน (ลอคบรเวณ
syringe) ไมใหมการคาบอลลน (inflate) ตลอดเวลาหรอหลงใสบอลลนแลวไมเหน waveform
เปลยนแปลง บอลลนอาจแตก 39,40 ทงนควรเขยนหรอแสดงสญลกษณทบรเวณ syringe หามใส
บอลลนหรอบอลลนแตก เพอปองกนการเกด air embolism
5.4.5. รายงานแพทยเมอแกไขเบองตน แลวยงพบความผดปกตอย
6. ตดตามผล x-ray เพอประเมนตาแหนงของสายสวนหวใจดานขวา
7. ทาความสะอาดแผลทกครงทมสารคดหลงปนเปอน หรอทกวน ดวย 2% chlohexidine in
70% alcohol ปดดวย transparent dressing หรอถาใช transparent dressing ชนดทม chlohexidine
(transparent CHG) เปลยนทกสปดาห
8. ประเมนภาวะตดเชอในรางกายและดแลใหยา antibiotic ตามแผนการรกษา
9. แนะนาใหผปวยรบทราบถงตาแหนงทใส pulmonary artery catheter ความจาเปนทตองคา
สายไว หามดงโดยเดดขาด ในกรณผปวยไมใหความรวมมอ ดน สบสน อาจมความจาเปนตองขอ
อนญาตผกมดตรงมอทง 2 ขาง หรอปรกษาแพทยเพอใหยา sedative
10. ประเมนอาการปวดและดแลใหยาแกปวดตามแผนการรกษา
52
ขอวนจฉยทางการพยาบาล
การใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter) เปนหตถการทสาคญในการ
ประเมนระบบการไหลเวยนและประเมนการตอบสนองตอการรกษาทผปวยไดรบ เนองจากเปน
หตถการทตองอาศยบคลากรทมความชานาญ โดยเฉพาะพยาบาลทใหการดแลผปวยจาเปนตองม
ความรทกษะในประเดนการประเมน ตดตาม และจดการความผดปกตทเกดขน เพอเฝาระวงและ
ปองกนภาวะแทรกซอนในการทาหตถการ ตลอดจนการดแลตอเนองจนพนภาวะวกฤต โดยใช
กระบวนการพยาบาล (nursing process) เพอครอบคลมขอวนจฉยทางการพยาบาล (nursing
diagnosis) การวางแผนการพยาบาล (nursing care plan) การปฏบตตามแผนการพยาบาล (nursing
implementation) และการประเมนผล (evaluation)
ภายหลงการประเมนและรวบรวมขอมลจากการซกประวต การตรวจรางกาย การตรวจทาง
หองปฏบตการ การตรวจคลนไฟฟาหวใจ และการประเมนสภาพจตใจ สามารถนามาวเคราะหและ
กาหนดขอวนจฉยทางการพยาบาลทสาคญในการใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery
catheter) ดงน
1. ผปวยและครอบครวมความวตกกงวลเกยวกบการใสสายสวนหวใจดานขวา เนองจาก
ขาดความรความเขาใจ
2. เสยงตอภาวะแทรกซอนจากการใสสายสวนหวใจดานขวา เชน Pulmonary infarction,
Pulmonary Thromboembolism, Air embolism, Pneumothorax ,Arrhythmias (PVC, VT, หรออน)
3. ผปวยปวดแผลจากการใสสายสวนหวใจดานขวา
4. ผปวยมโอกาสเกดการตดเชอจากการใสสายสวนหวใจดานขวา
5. ผปวยไมสขสบายเนองจากเคลอนไหวไดไมสะดวก จากการใสสายสวนหวใจดานขวา
6. ผปวยและครอบครวมความวตกกงวลเกยวกบการวางแผนจาหนายหลงพนระยะวกฤต
53
ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 1 ผปวยและครอบครวมความวตกกงวลเกยวกบการใสสายสวนหวใจ
ดานขวาเนองจากขาดความรความเขาใจ
ขอมลสนบสนน
1. ผปวยและครอบครวมสหนาวตกกงวล
2. ผปวยและครอบครวสอบถามถงความเสยงของการใสสายสวนหวใจดานขวา
เปาหมายการพยาบาล
1. ผปวยและครอบครวมคลายความวตกกงวล
2. ผปวยและครอบครวสามารถบอกเหตผลหรอประโยชนของการใสสายสวนหวใจ
ดานขวาได
เกณฑการประเมนผล
1. ผปวยและครอบครวมสหนาสดชนแจมใส บอกวาสบายใจขน
2. สามารถบอกเหตผล ความจาเปนหรอประโยชนของการใสสายสวนหวใจดานขวาได
กจกรรมการพยาบาล
1. สรางสมพนธภาพระหวางผปวยและครอบครว พดคยใหเกดความไววางใจ และเลาสงท
วตกกงวลใหฟง
2. อธบายใหผปวยและครอบครว รบทราบถงความจาเปนและประโยชน ขนตอนการใส
สายสวนหวใจดานขวาตลอดจนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน เพอใหผปวยและครอบครวเขาใจ และ
คลายความกงวลลง
3. เปดโอกาสใหผปวยและครอบครวซกถาม โดยตอบคาถามแกผปวยดวยความเตมใจ
รวมทงทบทวนความเขาใจของผปวยและครอบครวเปนระยะๆ
4. ใหกาลงใจและสรางความมนใจเกยวกบการรกษาพยาบาลใหแกผปวยและครอบครว
54
ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 2 เสยงตอภาวะแทรกซอนจากการใสสายสวนหวใจดานขวา เชน
Arrythmias, Pulmonary infarction, Pulmonary thromboembolism, Air embolism, Pneumothorax
เปนตน
ขอมลสนบสนน
ผปวยใสสายสวนหวใจดานขวา ทบรเวณคอดานขวา
เปาหมายการพยาบาล
ไมเกดภาวะแทรกซอน เชน Arrhythmias, Pulmonary infarction, Pulmonary thromboembolism,
Air embolism, Pneumothorax
เกณฑการประเมนผล
ไมเกดภาวะแทรกซอนจากการใสสายสายสวนหวใจดานขวา
กจกรรมการพยาบาล
1. แนะนาผปวยใหนอนนงๆ หรอถาผปวยไมใหความรวมมอ ปรกษากบแพทยเพอพจารณา
ใหยา Sedative ในขณะใสสายสวนหวใจดานขวา เพอปองกนการแทงทะล ทาใหมลมรวเขาไปใน
ชองเยอหมปอด
2. ประเมนระดบความรสกตวของผปวย พรอมทงประเมนความแรง และความเรวของชพ
จรทแขนและขาทง 2 ขาง ลกษณะทวไปของผวหนง เชน อน เยน ชนซดเพยงใด
3. ประเมนสญญาณชพ O2 saturation ทก 1 ชวโมงหรอทกครงทมการเปลยนแปลง บนทก
คา PA diastole ทก 2 ชวโมง หรอวด PAWP ทก 6-8 ชวโมง ตามการเปลยนแปลง
4. ตรวจดตาแหนงของสายสวนหวใจดานขวา พรอมบนทก ตรวจสอบวามการเลอนหลด
จากตาแหนงเดมหรอไม เนองจากถาเลอนมาทตาแหนงหวใจหองลางขวา อาจกระตนทาใหหว
ใจเตนผดจงหวะได
5. Monitor EKG เฝาระวงการเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะ
6. เตรยมความพรอมของรถ Emergency with Defibrilator ใหพรอมใชงานไดทนท
7. เฝาระวงดแลไมใหม air หรอ clotในสายตรวจสอบขอตอตางๆใหแนน และดแล pressure
bag ใหคงความดนไวท 300 mmHg
8. สงเกตลกษณะของ wave form ถาพบความผดปกตใหแกไขเบองตน หากยงพบความ
ผดปกตอยใหรายงานแพทย
55
9. ประเมนและตรวจสอบ ลกษณะแผล ตาแหนงของสายดแลไมใหเลอนหลด ตงรง
ทาความสะอาดแผลถามสารคดหลงซมหรอทก 7 วน ในกรณทปดแผล ดวย Transparent dressing
CHG
10. ขณะวด PAWP ให blow balloon ชาๆปรมาณไมเกน 1.5 ml และเมอเกดแรงตานให
หยดทนท ปองกนการเกด pulmonary infarction
11. ตดตามภาพรงสทรวงอก เพอดตาแหนงของสายสวนหวใจดานขวา และภาวะแทรกซอนท
อาจเกดขน
ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 3 ผปวยปวดแผลจากการใสสายสวนหวใจดานขวา
ขอมลสนบสนน
1. ผปวยบอกวาปวดแผลทใสสายสวนหวใจดานขวา
2. Pain score > 3
3. ผปวยรองคราง สหนาเจบปวด
4. ผปวยนอนไมหลบ กระสบกระสาย
เปาหมายการพยาบาล
1. ผปวยไมปวดแผลหรอปวดแผลลดลง (pain score ลดลงจากเดม)
2. ผปวยสหนาสดชน พกผอนได
เกณฑการประเมนผล
ผปวยสหนาสดชน พกผอนได บอกไมปวดแผล หรอปวดแผลลดลง (pain score ลดลง
จากเดม)
กจกรรมการพยาบาล
1. สงเกตและสอบถามอาการทบอกถงความไมสขสบาย และใหการชวยเหลอทนท
2. ป ระเมนอาการป วดตงแผลเป นระยะ โดยใช pain score ดแลให ยาแกปวดตาม
แผนการรกษา เชน Paracetamol ,Tramadol หรอยาแกปวดชนดฉด ปรบตามความเหมาะสมของ
ผปวยและดลยพนจของแพทย
3. ใหการพยาบาลอยางนมนวล และรบกวนเวลาพกผอนนอยทสด
56
4. แนะนาใหผปวยใชเทคนคผอนคลาย การผอนคลายชวยลดการเราทางอารมณ ทาให
ความตงตวของกลามเนอลดลง เชน การกาหนดลมหายใจเขาออก ฟงเพลง หากจกรรมเพอเบยงเบน
ความสนใจโดยไมขดตอแผนการรกษา
5. หากผปวยยงมอาการปวดตงแผลหลงไดรบยาแกปวดไมทเลาลง รายงานแพทยเพอ
พจารณาใหยาแกปวดเพม
ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 4 ผปวยมโอกาสเกดการตดเชอจากการใสสายสวนหวใจดานขวา
ขอมลสนบสนน
1. ผปวยมไข อณหภมรางกาย > 37.5 oC
2. ตาแหนงทใสสายสวนหวใจดานขวา แผลแดง มสารคดหลงซม
3. ผล CBC พบ WBC count สงกวา 10,000 *103/ul
4. ผลเพาะเชอในเลอดขนเชอ gram negative rod
เปาหมายการพยาบาล
1. อณหภมรางกาย < 37.5 oC
2. ตาแหนงทใสสายสวนหวใจดานขวา ไมมบวม แดง รอน หรอสารคดหลงซม
3. ผล CBC พบ WBC count อยระหวาง 5,000 -10,000 *103/ul
4. ผลการเพาะเชอปกต
เกณฑการประเมนผล
1. อณหภมรางกาย < 37.5 oC
2. ตาแหนงทใสสายสายสวนหวใจดานขวา ไมมบวม แดง รอน หรอสารคดหลงซม
3. ผล CBC WBC count อยระหวาง 5,000 -10,000 *103/ul
4. ผลการเพาะเชอปกต
กจกรรมการพยาบาล
1. วดสญญาณชพทก 4 ชม. โดยเฉพาะอณหภมรางกาย
2. ลางมอใหสะอาด (normal hand washing) กอนและหลงใหการพยาบาลทกครง
3. สงเกตบรเวณทใสสายวาบวม แดง รอน หรอไม ทาความสะอาดแผลทก 7วน ในกรณท
ปดแผลดวย Transparent dressing chlorhexidine gluconete (CHG) หรอถามสารคดหลงซม พจารณา
ทาความสะอาดแผลไดทกครงหรอทกวนตามความเหมาะสม
57
4. สงและตดตามผล CBC ดคา WBC ตามแผนรกษาและตดตามผลการเพาะเชอตางๆ
รายงานแพทย หากมคาผดปกต
5. ใหยาปฏชวนะตามแผนการรกษา
ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 5 ผปวยไมสขสบายเนองจากเคลอนไหวไดไมสะดวก จากการใสสาย
สวนหวใจดานขวา
ขอมลสนบสนน
1. ผปวยเคลอนไหวไดไมสะดวก มสายสวนหวใจดานขวาบรเวณคอดานขวา
2. ผปวยมสหนาไมสขสบาย ขณะเปลยนทานอน
เปาหมายการพยาบาล
1. ผปวยเคลอนไหวไดสะดวกขน
2. ผปวยสหนาสดชน พกผอนได
เกณฑการประเมนผล
ผปวยเคลอนไหวไดสะดวกขน สหนาสดชน พกผอนได
กจกรรมการพยาบาล
1. อธบายใหผปวยรบทราบเหตผลและความจาเปนทตองระมดระวงในการเคลอนไหว
รางกายเพอปองกนสายเลอนหลด
2. สงเกตและสอบถามอาการทบอกถงความไมสขสบาย เชน เจบตงบรเวณทใสสายสวน
หวใจดานขวา และใหการชวยเหลอทนท
3. จดทานอนทสขสบาย ดแลไมใหสายดงรง ตดสายใหมนคง ใหผปวยสามารถเคลอนไหว
รางกายไดสะดวก
4. ดแลชวยเหลอกจวตรประจาวน
58
ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 6 ผปวยและครอบครวมความวตกกงวลเกยวกบการวางแผนจาหนาย
หลงพนระยะวกฤต
ขอมลสนบสนน
ผ ปวยและครอบครวมสหนาวตกกงวล สอบถามถงการดแลตอเนอง ภายหลงย าย
ออกจากหอผปวยวกฤต
เปาหมายการพยาบาล
1. ผปวยและครอบครวสหนาสดชน
2. ผปวยและครอบครวสามารถบอกเหตผลและความจาเปนในการรกษาในหอผปวยวกฤต
เกณฑการประเมนผล
ผปวยและครอบครวมสหนาวตกกงวลลดลง สหนาสดชนขน
กจกรรมการพยาบาล
1. ประเมนความวตกกงวลของผปวยและครอบครว ใหขอมลในการวนจฉยคาดการณ
ปญหาสขภาพทจาเปน ตองไดรบ การดแลตอเนอง เมอจาหนายไปย งหอผ ปวยกงวกฤต
หรอหอผปวยสามญ หรอกลบบาน ทงนอธบายใหผปวยและครอบครวเขาใจวาในระยะวกฤตจะม
การเฝาสงเกตอาการ ปองกนภาะแทรกซอน 48-72 ชวโมง หลงจากนนแพทยจะประเมนอาการและ
จาหนายไปยงหอผปวยอนตามความเหมาะสม
2. ประเมนความสามารถในการดแลตนเองของผปวยและครอบครว รวมทงการคนหาผดแล
หรอบคคลสาคญในการสนบสนนการดแลตนเองของผปวย
3. กาหนดแผนกจกรรมและระบเปาหมายของการดแลรวมกนกบผปวยและครอบครว
4. เอออานวยใหผปวยและครอบครวสามารถวางแผนและจดกจกรรมสรางเสรมสขภาพ
และการดแลสขภาพตนเองเปนสวนหนงของชวตประจาวน
5. เปดโอกาสใหครอบครวและผ ดแลหรอบคคลสาคญของผ ปวยไดเยยมหรอรวม
ปฏบตการดแล
6. ประสานงานทมสหสาขาวชาชพทเกยวของเพอรวมวางแผนจาหนายผปวย
7. ประสานงานกบพยาบาลในหอผปวยเพอสงตอการดแล
59
พยาบาลมบทบาทสาคญในการดแลผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery
catheter) เพอประเมนภาวะสมดลของระบบไหลเวยนของโลหต และการตอบสนองของผปวยตอ
การรกษาทไดรบ ตองใชทกษะ ความร ประสบการณ เฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได แนว
ทางการพยาบาลผปวย 3 ระยะ ไดแก 1) การพยาบาลผปวยกอนใสสายสวนหวใจดานขวา 2) การ
พยาบาลผปวยขณะใสสายสวนหวใจดานขวา 3) การพยาบาลผปวยหลงใสสายสวนหวใจดานขวา
สงผลใหผปวยไดรบการดแลทเปนมาตรฐานและ เกดความปลอดภย
บทท 5
กรณศกษา
ประวตผปวยทวไป
ผปวย ชายไทย อาย 85 ป สถานภาพ สมรส เชอชาต ไทย สญชาต ไทย
ทอย อาเภอ บางกรวย จงหวด นนทบร
อาชพ ไมไดประกอบอาชพ
สทธการรกษาพยาบาล สวสดการขาราชการ
วนทรบไวในโรงพยาบาล 28 ตลาคม 2558 เวลา 17.25 น.
เขารบการรกษาทหออภบาลหวใจ 28 ตลาคม 2558 จนถงแกกรรม
วนจาหนาย ผปวยถงแกกรรม 20 พฤศจกายน 2558 เวลา 11.50 น.
อาการสาคญทโรงพยาบาล
หายใจเหนอยหอบมากขน 4 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล
ประวตการเจบปวยปจจบน
2 วนกอนมาโรงพยาบาล มอาการเหนอยเปนขณะนงพก หายใจเรวมากขน ไมมอาการเจบ
แนนหนาอก ไมมอาการหายใจลาบาก มอาการแนนทอง จกเสยด กนยาลดกรดอาการพอทเลา ไมม
คลนไส อาเจยน รบประทานอาหารไดปกต ถายปกต ไมมไข
4 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล หายใจเหนอยหอบมากขน ปวดจกแนนบรเวณตรงลนป ไมมราว
ไปทใด ไมมเจบแนนหนาอก แนนทองเทาเดม ถายปกต ไมมคลนไส อาเจยน ไมมไข ญาตจงนาสง
โรงพยาบาลศรราช
ท ER สญญาณชพแรกรบ อณหภมรางกาย (BT) 37.2 องศาเซลเซยส (oC) ชพจร (PR) 150
ครง/นาท (BPM) อตราการหายใจ (RR) 40 ครง/นาท (BPM) ความดนโลหต (BP) 92/60 มลลเมตร
ปรอท (mmHg) คาความอมตวของออกซเจน (O2saturation) 90 เปอรเซนต (%) ตรวจคลนไฟฟา
หวใจพบ sinus tachycardia with LBBB แพทยฟงปอดม crepitation both lungs รวมกบภาพถายรงส
ทรวงอก (CXR) พบวา cardiomegaly with pulmonary infiltration both lungs ไดรบการรกษาและ
61
การพยาบาล คอ On O2 mask with bag 10 LPM ให Injection lasix sig 40 mg IV ผปวยอาการเหนอย
หอบไมทเลา conscious รสกตว ถามตอบ พยกหนา สายหนาได กระสบกระสาย ปลายมอ ปลายเทาเยน
O2saturation (Spo2) วดไมได BP 80-90/50-60 mmHg ไดรบการรกษา Intubation tube NO 7.5 ตาแหนง
22 เซนตเมตร on Norepinephrine 4 mg + 5% DW 250 ml IV drip 10 ml/hr (0.04 mcg/kg/min) ตดตาม
ผลทางหองปฏบตการ cardiac enzyme (Troponin T positive) วนจฉยสงสยเปน Acute Coronary
Syndrome(ACS) แพทยเวรปรกษาแพทยเฉพาะทางโรคหวใจ ไดรบการรกษา ASA (81 mg) 1 tab
oral และTicagrelor (90 mg) 2 tab oral พจารณาทา Percutaneous Coronary Intervention (PCI) สง
ผปวยไปหองตรวจสวนหวใจ
ทหองตรวจสวนหวใจ ศนยโรคหวใจสมเดจพระบรมราชนนาถ ผปวยรสกตว โตตอบทาง
nonverbal communication สามารถบอกความตองการได (หายใจทาง Endotracheal tube with
ventilator setting Pressure Control Mode: PCV) HR 147 BPM, RR 28 BPM, BP 85/62 mmHg
แพทยปรบเพม Norepinephrine 4mg + 5% DW 250 ml IV drip เปน 15 ml/hr (0.06 mcg/kg/min)
ขนาดตรวจสวนหวใจ LVEDP 36 mmHg จงให Injection lasix 40 mg IV ระหวางทาหตถการความ
ดนโลหตต าลง BP 70-85/50-60 mmHg แพทยใสเครองพยงการทางานของหวใจ (Intra Aortic
Balloon Pump: IABP) บรเวณ right femoral artery (ภายหลงตรวจสวนหวใจ) set ECG trigger
freguency 1:1, Augmentation 100%
ประวตการเจบปวยในอดต
ความดนโลหตสง วนจฉย เมอ 7 ปกอน
โรคหลอดเลอดอดตนในสมอง วนจฉย เมอ 2 ปกอน
โรคสมองเสอมอลไซเมอร วนจฉย เมอ 5 ปกอน
โรคซมเศรา วนจฉย เมอ 5 ปกอน
สบบหร 1/2 ซอง/วนมาประมาณ 30 ป เลก 20 ป ดมเหลา บางตามเทศกาลงานเลยง
62
ยาทรบประทานเดม
1. Tab Pletaal (100 mg) 1 tab oral bid pc
2. Tab Depakin (200 mg) 1 tab oral bid pc
3. Tab Eflexor XR (75 mg) 1 tab oral hs
4. Tab Atorvastatin (10 mg) 0.5 tab oral hs
5. Cap Omeprazolew (20 mg) 1 cap oral ac
6. Tab Nootropril (800 mg) 1 tab oral bid pc
7. Tab Ebixa (10 mg) 1 tab oral od
8. Tab Seroquel (50 mg) 1 tab oral od เยน
9. Tab Trazodone (50 mg) 1 tab oral hs
ประวตการเจบปวยในครอบครว
บดาเปนโรคความดนโลหตสง มารดาเสยชวตไมทราบสาเหต (ภรรยาผปวยบอกวาเปนลม)
ประวตการแพยาละสารอาหาร
ผปวยไมมประวตการแพยาและสารอาหารใดๆ
การประเมนสภาพรางกายตามระบบ
- รปรางทวไป : ชายไทยรปรางสนทด ลกษณะผวขาวเหลอง สวนสง 160 เซนตเมตร
นาหนก 65 กโลกรม
- สญญาณชพ : T 36.9oC PR 102 BPM RR 20 BPM BP 91/63 mmHg O2 satturation 95%
- ผวหนง : ผวหนงปกต ไมมรอยแตก ไมมพน ไมมจ าเลอด ไมบวม เลบมอสะอาด ไมซด
ไมมนวปม
- ศรษะและใบหนา
: ผมสขาวและดาประปราย มรงแค หนงศรษะไมแหงคลาดปกต
: ศรษะปกต อยกงกลางลาตวไมเอยงไปดานใดดานหนง
มความสมมาตรทงสองขาง
: ตอมนาเหลองททายทอย หนาห หลงห โคนขากรรไกรลาง ใตกระดกขากรรไกรลาง
ใตคาง ไมมการอกเสบ คลาไมพบกอนกดไมเจบ
63
: ใบห จมก ลกษณะภายนอกปกต มความสมมาตรทง 2 ขางไมมนามก
: ปากมรปรางสมมาตรกนด ไมมปากแหวง รมฝปาก ไมแตก ไมมรอยโรคทมม
ปากภายในปากมเลอดซบๆ พบมจดเลอดออกตรงเพดานปาก เยอบภายในและกระพงแกมสชมพ
พนสเหลอง ไมมฟนผ ไมมฟนปลอม
: คอ มกลามเนอลกษณะสมมาตรกนด ตอมไทรอยดและตอมน าเหลองไมโต
- หวใจ : การเตนของหวใจสมาเสมอ อตราการเตนของหวใจ 102 ครง/นาท ไมมเสยง
murmur
- ทรวงอกและทางเดนหายใจ : ทรวงอกรปรางปกต ลกษณะสมมาตรกนด ไมมอกบม การ
เคลอนไหวของทรวงอกสอดคลองกบลกษณะการหายใจเขาออก ลกษณะการหายใจสมพนธกบ
เครองชวยหายใจ อตราการหายใจ 20 ครง/นาท มเสยง crepitation ทปอดดานลางทง 2 ขาง ไมม
เสยง wheezing
- ชองทองและทางเดนอาหาร : ลกษณะทวไปของหนาทองสมมาตรกนด ไมมกอน
ไมม ascitis กดไมเจบ ทองไมอด ตบมามคลาไมได ไมมรดสดวงทวาร
- กลามเนอและกระดก : โครงสรางรางกายปกต ไมมการโคงงอของกระดกสนหลงแขน
ซายงอเขาลาตว เหยยดออกไดไมสด ออนแรงกวาขางขวา แขนขาขางซาย motor power grade 3
(กลามเนอเนอเคลอนไหวตามแรงโนมถวงได) แขนขาขางขวา motor power grade 5 (กลามเนอ
ทางานปกต)
- ระบบประสาท : ผปวยรสกตว โตตอบทาง nonverbal communication ไดแก พยกหนา
สายหนา กามอ ชนว ตรงกบคาถาม บางครงขยบปากพยายามพดจะบอกความตองการ (ผปวยใสทอ
ช ว ย ห า ย ใ จ ) Glassglow coma score : E4 VT M6 ไ ม ม ค อ แ ข ง ร เฟ ล ก ซ 2+ ท ก ต า แ ห น ง
babinski reflex negative
การประเมนสภาพดานจตสงคม
ประเมนโดยการพดคยซกถามและสงเกต ผปวยใสทอชวยหายใจสหนาวตกกงวลเมอเหน
บตรหรอหลาน ตลอดจนบคคลใกลชดมาเยยม สหนาจะสดชน ยมแยม พยายามจะพดแตเนองจาก
ใสทอชวยหายใจ ทาใหเปนอปสรรคในการสอสาร ทงนบตรจะมาเยยมทกวนใหกาลงใจและซกถาม
อาการของผปวยดวยความหวงใยตลอด ดงกลาววา อาการผปวยเปนอยางไรบาง ดขนกวาเดมไหม
เมอไรจะเอาทอหายใจออกไดสงสารพอคงเจบ เปนตน
64
การวนจฉยโรค
Cardiogenic shock with HF with SVD (single vessel disease)
ผลการตรวจสวนหวใจ
Coronary angiogram revealed
left dominant, LVEDP 36 mmHg
: LM – patent
: LAD – severe calcification along LAD, 70% stenosis at proximal LAD (chronic
lesion)
: LCX : insignifacant stenosis
: RCA : small RCA (non dominant vessel)
ผลการตรวจทางหองปฏบตการ
LAB 28 ต.ค. 2558 29 ต.ค. 2558 30 ต.ค. 2558
ABG
PH (7.35-7.45) 7.410 7.510 7.440
PCO2 (35-45) mmHg 33.00 22.00 42.0
PO2 (80-100) mmHg 100.00 116.00 119.00
HCO3 (22-26) mEq/L 20.9 17.6 28.5
O2 saturation (97-100)% 98.0 99.0 99.0
Cardiac enzyme
CK-MB Mass (0-6.22) ng/dl 186
Troponin–T high sense (≤14) ng/L 291.000 219.800 236.100
CBC
Hematrocrit (37-52)% 40.3 35.8
Hemoglobin (12.0-18.0) g/dl 12.6 11.1
WBC count (4.0-11.0) *103/ul 14.280 11.492
Platelet count (150-440) *103/ul 253 191
65
LAB 28 ต.ค. 2558 29 ต.ค. 2558 30 ต.ค. 2558
Coagulogram
aPTT (23-32) sec 22.3 54.1 36.7
PT (10.5-13) sec 11.7
APTT ratio (1.8-2.5) sec 0.82 1.97 1.34
Chemistry
BUN (6.0-20.0) mg/dL 17.2
Creatinine (0.67-1.17) mg/dL 1.68
Sodium (135-145) mmol/L 145 145 145
Potassium (3.5-5.1) mmol/L 3.5 3.9 3.9
Chloride (98-107) mmol/L 104 108 111
Bicarbonate (22-29) mmol/L 20 20 18
Glucose (74-99) mg/dl 184
Cortisol (6.2-19.4) mcg/dl 59.9
Lipid profile
Cholesterol (<200) mg/dL 173
Triglyceride (<200) mg/dL 99
HDL-CHOL (>40) mg/dL 56
LDL (<160) mg/dL 97.2
หมายเหต ใชคาอางอง (reference value) จากหองปฏบตการทางการแพทย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
มหาวทยาลยมหดล 2554
คาทสงหรอตากวาคาอางองในคน แสดงดวยตวอกษรสแดงเขม
66
อาการแรกรบทหออภบาลโรคหวใจ (Cardiac Care Unit : CCU) 28 ตลาคม 2558 (วนท 1)
แรกรบ ผปวยรสกตว สหนาวตกกงวล หายใจทางทอชวยหายใจ บบ bag with oxygen 10
LPM ต อ ventilator setting PCV mode IP16 cmH2O RR 20/min PEEP 7 cmH2O FiO2 0.6 I:E 1:2
ถามตอบพยกหนา สายหนา ไดตรงคาถาม ทาตามบอก เชน กามอ ชนวได ไมมอาการเจบหนาอก
แขนขางขวามแรงกวาแขนขางซาย คลนไฟฟาหวใจเปน sinus rhythmไดรบยา Norepinephrine
4 mg + 5DW 250 ml IV drip 15 ml/hr (0.06 mcg/kg/min)ทางหลงมอขวา on IABP บรเวณ femeral
artery ขาหนบขางขวา set ECG trigger frequency 1:1 Augmentation 100% ปดแผลดวย tegaderm
ไว ไมมเลอดซม ไมม echymosis หรอ hematoma ปลายมอปลายเทาเยนเลกนอย คลา radial artery
pulse ทง 2 ขางไดแรงเทากนด คลา dorsalis pedis pulse ขางซายไดแรงกวาขางขวา urine retained
foley’s catheter ได urine สเหลองใสออกด
ส ญ ญ า ณ ช พ แ ร ก ร บ BT 36.9 oC HR 100 BPM, RR 20 BPM, ABP 91/63 mmHg,
O2saturation 94%, Pressure (IABP) 87/47 mmHg, mean 71 mmHg, Augmentation 129 mmHg
ภายหลงรบไวในความดแล ประเมนและบนทกสญญาณชพทก 15 นาท จานวน 4 ครง
พ บ วาความดน โลห ตต าลง ABP 85/60 mmHg Pressure (IABP) 74/43 mmHg mean 65 mmHg
Augmentation 115 mmHg PR 96 BPM คลนไฟฟาหวใจเปน sinus rhythm คงเดม แพทยพจารณาใส
สายสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter : PAC) เพอประเมนภาวะชอค ทขางเตยงผปวย
และทา CO profile (โดยวธ thermodilution method) คาทคานวณไดคอ CO 2.91 L/min, CO 2.91
L/min, SVR 1,731 Dyne/sec/cm5 แ พ ท ยแ ป ล ผ ล เป น Cardiogenic shock เพ ม ก า ร ร ก ษ า ใ ห
Dopamine IV drip และใหเกบสงสงตรวจเพอเพาะเชอ ไดแก hemoculture 2 specimens (peripheral
line,IABP line) sputum for gram stain และ culture, urine analysis, MUC
การรกษาทไดรบ
หตถการ
- ใสสายสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter) บรเวณ right internal jugular vein
ตาแหนง 52 เซนตเมตร ค าความดนท ว ดได RAP 12 mmHg PAP 36/26 mmHg PAWP 24 mmHg
ทา CO profile โดยวธ themodilution method คาทคานวณไดคอ
CO 2.91 L/min
CI 1.94 L/min/m2
SVR 1,731 Dyne/sec/cm5
67
การตรวจพเศษ
- Echocardiogram
: Sinus rhythm rate 93 BPM during examination. Limitted transthoracic echocardiogram
(TTE) due to very poor parastenal window. LV is not dilated. LV has serverly reduced in systolic
function. (LVEF 35% by MOD). There is RWMA as figure. LA is not dilated.
: RA and RV are not dilated .RV has good systolic function. There is no evidence of
pulmonary hypertension.
: There is mild AR and MR.Trivial TR.
: There is no pericardial effusion. Cannot represent intracardiac mass.
ยาทไดรบ
1) Norepinephrine 4 mg + 5% DW 250ml (4:250) IV drip 15 ml/hr ป รบ ล ด keep mean
IABP มากกวา 70 mmHg
2) Dopamine 250 mg + NSS 125 ml (2:1) IV drip 5ml/hr ป ร บ เพ ม keep mean IABP
มากกวา 70 mmHg
3) Injection Omeprazole 40 mg IV ทก 12 ชม.
4) Injection Ceftriaxone 2 gm + NSS 100 ml IV drip in 1 ชม. ทก 24 ชม.
5) Injection Plasil 10 mg IV ทก 8 ชม.
6) Injection Heparin 10,000 unit + NSS 100 ml (100:1) IV drip 700 unit/hr ต ด ต า ม ผ ล
aPTT ratio ทก 6 ชม. Keep aPTT ratio 1.5-2 sec
วนท 29 ตลาคม 2558 (วนท 2)
ผปวยรสกตว ถามตอบโดยการพยกหนา สายหนา ตรงคาถามเปนสวนใหญ มสบสนเรองเวลา
และสถานทเปนบางครง ทาตามบอกได สหนาไมสขสบาย ทาทางออนเพลย กระสบกระสาย พยายาม
ดงสายตางๆ ไดรบการผกรดตรงทแขนทง 2 ขาง แขนขางขวามแรงดกวาแขนขางซาย ไมมอาการเจบ
ห น า อ ก ห า ย ใ จ ท า ง ท อ ช ว ย ห า ย ใ จ on ventilator setting PCV mode IP 16 cmH2O RR 20/min
PEEP 5 cmH2O FiO2 0.4 I:E 1:2 หายใจเรวเปนระยะ เสมหะสขาวปรมาณพอควร พยายามขยอนทอ
หายใจ
68
มอาการคลนไสอาเจยนเปนนาลาย คลนไฟฟาหวใจเปน sinus rhythm มากกวา sinus tachycardia rate
95-110 BPM on PAC ทคอขางขวา แผลไมม bleed ซมไมมบวม แดง on IABP ทขาหนบขวา แพทย
ป ร บ ล ด setting เป น ECG trigger frequency 1:2 Augmentation 100% แ ผ ล ไ ม ม bleed ซ ม
ไมม hematoma ไมม echymosis ปลายมอปลายเทาเยนเลกนอย คลา dorsalis pedis plus ทง 2 ขาง
ไดแรงเทากนด on Norepinephrine 4 mg + 5% DW 250 ml IV drip 5 ml/hr, Dopamine 250 mg +
NSS 125 ml (2:1) IV drip 15 ml/hr, Heparin 10,000 unit + NSS 100 ml (100:1) IV drip 700 unit/hr
เรม feeding เปน Ensure (1:1) 200 ml x 4 มอ น าตาม 50 ml/มอ (total volume 1000 ml , calories
800 kcal)
แผนการรกษา
1. หยดให Injection Plasil 10 mg IV ทก 8 ชวโมง เนองจากคลนไส อาเจยน
2. ลดขนาด Injection Norepinephrine 4 mg + 5DW 250 ml IV drip Keep mean IABP >70
mmHg จนหยดยาได
3. Injection Dopamine 250 mg + NSS 125 ml (2:1) IV drip 15 ml/hr ปรบลด Keep mean
IABP >70 mmHg จนเหลอ 5 ml/hr
4. Injection Heparin 3000 unit + NSS 500 ml IV drip ใ น 15 น าท ป ร บ เพ ม Injection
Heparin 10000 unit + NSS 100 ml (100:1) IV drip 700 unit/hr ตดตามผล aPTT ratio ทก 6 ชวโมง
Keep aPTT ratio 15-2 sec
5. Injection Midazolam 2 mg IV slow push เนองจากผปวยกระสบกระสาย พยายามดงสาย
ตางๆ
วนท 30 ตลาคม 2558 (วนท 3)
ผปวยหลบเปนสวนใหญ สหนาไมสขสบาย ขมวดคว ถามตอบโดยการพยกหนา สายหนา ตรง
คาถามเปนบางครง สหนาเรยบเฉย ยงมกระสบกระสาย พยายามดงสายตางๆออก ไดรบการผกมดตรงท
มอทง 2 ขาง แขนขาขางขวามแรงดกวาขางซาย หายใจทางทอชวยหายใจ on ventilator ปรบ setting ตาม
ผล Arterial blood gas (ABG) หายใจไมสมพนธกบเครอง หายใจคอนขางเรว RR 30-40 BPM ไดรบยา
sedetive แบบตอเนองทางหลอดเลอดดา เสมหะสเปลยนไปจากเดมเปนสเหลองนวลปรมาณมาก สง
เสมหะไปเพาะเชอซ า ภาพถายรงสทรวงอก พบ bilateral pulmonary congestion ไดรบยาขบปสสาวะเปน
ระยะๆ และใหแบบตอเนอง On PAC ทคอขางขวา แผลไมม bleed ซม ไมม sign inflammation ตดตาม
69
PAWP ทก 6 ชวโมง =18-22 mmHg on IABP ทขาหนบขวา แผลไมม bleedซมไมม echymosis หรอ
hematoma แพทยสามารถปรบลด IABP จนหยาเครองไดหลงหยาเครอง IABP ประเมนการอดตนของ
หลอดเลอดท femoral artery โดยตรวจสอบปลายมอ ปลายเทา สและอณหภมของผวหนง คลา
femoral,posterior tibial และ dorsalispedis pulse ท ง 2 ขางคลาไดแรงเทากนด ปลายมอปลายเทาอนด
โดยประเมนทก 1 ชวโมงจนครบ 8 ชวโมง หลงจากนนสงเกตอยางนอยทก 4 ชวโมง และทกครงทม
อาการเปลยนแปลง จนอาการคงท สญญาณชพ BT 37 oC, HR 95 BPM , RR 24/min , Pressure (IABP)
100-130/70-100 mmHg, mean 100-120 mmHg O2satuation 98% หลงจากหยาเครอง IABP 3 ชวโมง
ความดนตาลง BP 80/40 mmHg mean 57 mmHg HR 100 BPM ผปวยดซมลง เรยกปลกตน ปลายมอ
ปลายเทาเยนเลกนอย คลา redial pulse ทง 2 ขางไดเบา เนองจากอาการผปวยแยลงจากเดม แพทยจงใส
Arterial line บร เวณ ขอม อขวา (right radial artery) PAWP 18 mmHg ทา CO profile (core temperature
39.3oC)
แผนการรกษา
1) หยด Heparin IV drip (กอน OFF IABP 4 ชม.)
2) Injection lasix 20 mg IV
- Injection lasix 40 mg IV
- Injection lasix 80 mg IV
- Injection lasix 250 mg IV drip 10mg/hr ตอมาหยด lasix (หลงความดนตา)
3) Purge Fentanyl 25 mcg IV x 2 dose
- Purge Fentanyl 50 mcg IV x 2 dose
- เ พ ม Fentanyl 1,000 mcg + NSS 100 ml (100:1) IV drip 100 mcg/hr
4) Dormicum 15 mg + NSS 30 ml IV drip 1 mg/hr (ต อ ม าห ย ด ย า ห ลงค วาม ดน ต า )
5) Gelofusine 200 ml IV drip ใน 15 นาท x 2 dose หลงจากน น ลด rate Gelofusine IV
drip 60 ml/hr (total 1,000 ml)
6) E.KCl 15 ml oral stat
7) Norephrine 4 mg + 5DW 250 ml IV drip 5 ml/hr ปรบเพมยา keep mean BP > 65 mmHg
8) Injection Levofloxacin 750 mg IV drip ใน 90 นาท ทก 24 ชม.
70
- ทา CO profile เพอประเมนภาวะชอคโดยวธ thermodilution method คาทคานวณได
CO 4.23 L/min
CI 3.35 L/min/m2
SVR 1,352 Dyne/sec/cm5
- on Hypothermia เนองจาก core temperature 39.3oC
วนท 31 ตลาคม -1 พฤศจกายน 2558 (วนท 4-5)
ผปวยซมลง เรยกปลกตน ถาม ตอบ มสายหนาพยกหนา ไมสมพนธกบคาตอบ ทาตามบอกเปน
บางครง ยงมกระสบกระสาย ไดรบการผกรดตรงมอทง 2 ขาง แขนขาขางขวามแรงดกวาขางซาย หายใจ
ทางทอชวยหายใจ on ventilator setting PCV mode on PAC ทคอขางขวา ตาแหนง 52 เซนตเมตร เทาเดม
แผลไมม bleed ซม ไมมบวม แดง แตพบวาเมอใสบอลลน wave form ไมเปลยน แพทยพจารณา off
PAC ( PAWP ครงลาสด 14 mmHg กอน off PAC 2 ชวโมง) ผปวยมไขเปนระยะตดตามภาพถายรงส
ทรวงอก พบวาม infiltration บรเวณปอดขางลางซาย ปรกษาแพทยเฉพาะทางหนวยหายใจรวมประเมน
ส ญ ญ า ณ ช พ BT 38-39oC, HR 90-110 BPM (EKG เ ป น sinus rhythm ม า ก ก ว า
sinustachycardia ), ABP 100-120/70-90 mmHg, mean 70-100 mmHg, O2satuation 92-98%
แผนการรกษา
1) ปรบเพม Fentanyl 1000 mcg + 50W 100 ml IV drip 100 mcg/hr
2) ปรบลด Norpinephrine 4 mg + 5DW 250 ml IV drip 15 ml/hr keep mean ABP
≥ 65 mmHg
3) ปรบลด Dopamine 250 mg + NSS 125 ml IV drip 5ml/hr จนหยดยาได
4) NAC (600 mg) 1 tab x 2 oral pc
5) Injection Meropenem 1 gm + NSS 50 ml IV drip in 3 hr ทก 12 ชวโมง
6) Seroquel (25 mg) ½ tab oral เชา, กอนนอน
7) Paracetamol (500 mg) 2 tab oral PRN for fever ทก 6 ชวโมง
วนท 2-3 พฤศจกายน 2558 (วนท 5-6)
ผปวยซมลง สหนาไมสขสบาย สอบถามถงอาการปวย ทกทาย ผปวยสหนาเรยบเฉยทาตาม
บอกเปนบางครง จากการสงเกตเมอบตร หลาน มาเยยม ผปวยสหนายมแยมพยายามจะสอสาร
71
ดกระสบกระสายลดลง ยงไดรบการผกมดตรงทมอทง 2 ขาง แขนขาทง 2 ขาง มแรงเทาเดม หายใจทาง
ทอชวยหายใจ on ventilator setting PCV mode แพทยพยายามหยาเครองชวยหายใจ โดยปรบ setting เปน
PSV mode ท งนผปวยยงมหายใจเรวละหายใจไมสมพนธกบเครองเปนระยะ อาหาร feed รบไดด
สญญาณชพ BT 37.3-38.1oC, HR 90-102 BPM (EKG เปน sinus rhythm มากกวา sinus
tahycadia), ABP 100-120/70-80 mmHg, O2satuation 95-98% โด ยแพ ท ยป รบ ล ดข น าดข องย า
Norepinephrine IV drip ไดและหยดยา Dopamine IV dripได และปรกษาแพทยหนวยตดเชอ
รวมประเมน
แผนการรกษา
1) Injection Vancomycin 1 gm + NSS 200 ml IV drip ใ น 2 ช ม . ท ก 24 ช ว โ ม ง
2) ปรบลด Fentanyl 1000 mg + NSS 100 ml IV drip เปน 50 mg/hr
3) off Hypothermia เนองจาก BT 37.3 oC
วนท 3-9 พฤศจกายน 2558 (สปดาหท 2)
ผปวยระดบความรสกตวไมเปลยนแปลง แตสหนาสดชนขน มกระสบกระสายเปนระยะๆ แขน
ขาทง 2 ขาง มแรงเทาเดม ไมสามารถหยาเครองชวยหายใจได ยงคงให Fentanyl IV drip ตอเนอง ไมม
ไข ความดนคงท สามารถหยดยา Norepinephrine ได off A-line แลว แผลไมม bleed ซม ปรกษาแพทย
ทางระบบประสาท อายรศาสตรรวมประเมนการปรบยา Sedation อาหาร feed รบไดด
สญญาณชพ BT 36.7-37.3oC, HR 90-105 BPM (EKG เปน sinus rhythm มากกวา sinus
tahycadia ), BP=100-130/60-80 mmHg, O2satuation 95-98%
แผนการรกษา
1) Seroquel (25 mg) 0.5 tab oral PRN for agitation
วนท 10-16 พฤศจกายน 2558 (สปดาหท 3)
ผ ปวยรสกตว โตตอบ รเรองบางครง ทาตามบอกไดบางครง ซมลง ไมสามารถหยา
เครองชวยหายใจ ไดรบการเจาะคอใสทอชวยหายใจวนท 14 พฤศจกายน 2558 หายใจ on ventilator
setting PCV mode ยงมกระสบกระสาย ใหยา sedetive drug ทงแบบ oral และทางหลอดเลอดดาเปน
ระยะๆ ผปวยเรมมไขขนอกรวมกบความดนโลหตตาลง แพทยใหเกบสงสงตรวจเพาะเชอ ไดแก
72
hemoculture 2 specimens (peripheral line) sputum for gram stain และ culture,urine analysis,MUC
ผล sputum for gram stain พบ gram negative rods แพทยทางหนวยตดเชอปรบยาปฏชวนะเปน
Injection Merotenem 1gm+NSS 100 ml IV drip ใน 3 ชวโมง ทก 8 ชวโมง หยดยา Vancomycin
จาก ท ความ ดน โลห ตต า แพ ท ยให Norpinephrine 4 mg + 5DW 250 ml IV drip 5 ml/hr (0.02
mcg/kg/min) ปรบเพม keep mean BP ≥ 65 mmHg และใหสารน ารวมดวย แพทยคยอาการกบ
ภรรยาและบตรสาวผปวย พจารณาใสสายวดความดนหลอดเลอดแดง (Artery line) และใสสายวด
ความดนหลอดเลอดดาสวนกลาง (Central venous pressure) อาหาร feed ได absorb คอนขางชา
สญ ญ าณ ชพ BT 36.7-37.3oC PR 90-110 BPM (EKG เปน sinus rhythm มากกวา sinus
tahycadia) ABP=100-130/60-80 mmHg mean BP=55-75 mmHg O2satuation 95-98% CVP 12-18
mmHg
แผนการรกษา
หตถการ
- ใสสายวดความดนหลอดเลอดแดง (Artery line) บรเวณ right radial artery
- ใสสายวดความดนหลอดเลอดดาสวนกลาง (Central venous pressure) โดย triple lumen
บรเวณ right internal jugular vein
ยาทไดรบ
1) หยดใหยา Fentanyl IV drip ตอเนอง
2) หยดใหยา Vancomycin
3) Injection Meropenem 2 gm+NSS 100 ml IV drip ใ น 2 ช ว โ ม ง stat ห ล ง จ า ก น น
Injection Meropenem 1 gm+NSS 100 ml IV drip ใน 3 ชวโมงทก 8 ชวโมง
4 ) Norpinephrine 4 mg + 5DW 250 ml IV drip 5 ml/hr (0.02 mcg/kg/min) ปรบเพม keep
mean BP ≥ 65 mmHg
5) NSS 1,000 ml IV drip 200 ml ใน 15 นาท x 3 dose หลงจากนน NSS 1,000 ml IV drip
80 ml/hr
73
วนท 17-20 พฤศจกายน 2558 (สปดาหท 4)
ผปวยรสกตว ถามตอบมพยกหนา สายหนานานๆครง ซมลง หายใจเรวไมสมพนธกบ
เครองชวยหายใจ หายใจ on ventilator setting PCV mode ยงมกระสบกระสาย ใหยา sedetive drug
ทงแบบ oral และทางหลอดเลอดดาใหมเปน Fentanyl 1,000 mcg+NSS 100 ml IV drip 50 mcg/hr
ตอเนอง ผ ปวยยงมไข ผล sputum for culture พบเชอ pseudomonas aeuroginosa Chest x-ray พบ
infiltration ทปอดทง 2 ขาง เพมขน แพทยหนวยตดเชอใหยาปฏชวนะปรบเปน Injection Colistin
150 mg + NSS 200 ml IV drip ใน 1 ชวโมง ทก 12 ชวโมง ความดนตาลงเปนระยะ ปรบเพมยา
Norpinephrine รวมกบการใหสารนา
วนท 18 พฤศจกายน 2558 ผปวยบอกปวดทอง ทองอดตง กระสบกระสายมากขน อาหาร
feed รบไมได เปนอาหารกาลงยอยเหลอคาง แพทยให NPO สงสย bowel ischemia จากทผปวยม
ปญหาความดนโลหตตาตอเนอง ปรกษาแพทยระบบทางเดนอาหาร อายรศาสตรรวมประเมนใหยา
Injection Metronidazole 500 mg IV drip in 1 hr ท ก 8 hr ส งทา CT whole abdomen พ บ ม small
bowel obstruction ทงนปรกษาแพทยระบบทางเดนอาหาร ศลยศาสตรรวมประเมนพจารณาผาตดคย
อาการ ขณ ะน นผ ป วยซ ม ลง เรยกไมโตตอบ ความดนโลหตต าลงมาก ตองป รบ เพ มยา
Norpinephrine รวมกบเพมยา Dopamine IV drip ในขนาดสงแตความดนโลหตยงคงตา ภรรยาและ
บตรสาวไดใหขอมลกบแพทยททาการรกษาวา “ขอใหคณพอไมตองทรมาน เนองจากตอนททาน
รสกตว ทานบอกวาไมตองทาอะไรพอแลว จงอยากใหคณพอจากไปอยางสงบ ขอปฏเสธการผาตด
หรอทาหตถการเพมเตม”
วนท 19 พฤศจกายน 2558 ภรรยาและบตรสาวเฝาไขผปวยอยางใกลชดในระยะสดทาย
วนท 20 พฤศจกายน 2558 ชพจรเตนชาลง ความดนโลหตตาลงจนวดไมได เวลา 11.50 น.
ผปวยถงแกกรรมอยางสงบ
74
การใหการพยาบาลกรณศกษา
จากกรณศกษาไดรวบรวมปญหาของผปวยทเกดขนและการพยาบาลทใหกบผปวย และ
นามาขยนนาเสนอในรปแบบ focus charting ดงน
FOCUS PROGRESS NOTE
A : Assessment I : Intervention E : Evaluation
Focus 1 : เสยงตอภาวะแทรกซอนจากการใส
Pulmonary artery catheter (PAC) เชน Arrythmias,
Pulmonary infarction, Pulmonary thromboembolism,
Air embolism, Pneumothorax, Infection
Goal 1 : ไมเกดภาวะแทรกซอน
A : ผ ป ว ย ใ ส pulmonary artery catheter ท
บรเวณคอขางขวา
I : 1. ประเมนสญญาณชพ O2saturation ทก 1
ชวโมงหรอทกครงทมการเปลยนแปลง และ
perfusion พรอมทง monitor EKG เฝาระวงการ
เกด arrythmias
: 2. บนทกคา PA diastole ทก 2 ชวโมง หรอ
ว ด PAWP ทก 6-8 ชวโมง ตามการประเมน
อาการผปวย
: 3. หากมอาการเหนอยเฉยบพลน ซมลง
desaturation ห ร อ hemodynamic unstable
รายงานแพทยทนทอาจเกดภาวะ pneumothorax
ได
: 4. ส งเกตลกษณ ะของ wave form ถาพบ
ความผดปกตใหแกไขเบองตน ไดแก
- Overdamp อาจเกดจากมฟองอากาศ
ตรวจสอบขอตอตางๆ ดดฟองอากาศออกให
หมดเพอปองกน air embolism
- Underdamp อาจเกดจากมกอนเลอดใน
สายหรอสายหกพบงอ ใหตรวจสอบวามกอน
เลอดในสายหรอไม หากมใหดดกอนเลอดใน
สายออกและดแลสายไมใหหกพบงอ รวมท ง
ด แ ล pressure bag ใ ห ค ง ค ว า ม ด น ไ ว ท
300 mmHg เพ อ ป อ ง ก น ก า ร เก ด pulmonary
thromboembolism
75
FOCUS PROGRESS NOTE
A : Assessment I : Intervention E : Evaluation
Focus 1 : เสยงตอภาวะแทรกซอนจากการใส
Pulmonary artery catheter (PAC) เชน Arrythmias,
Pulmonary infarction, Pulmonary thromboembolism,
Air embolism, Pneumothorax, Infection (ตอ)
Goal 1 : ไมเกดภาวะแทรกซอน
- Wave PAWP ต ล อ ด ใ ห ต ร ว จ ส อ บ
บอลลนวามการ inflate ไวหรอไม หรออาจเกด
ตาแหนงสายลกเกนไป หากพบตองรบรายงาน
แพทยทนท เพอตดตามภาพรงสทรวงอก หรอ
ข ย บ ต า แ ห น ง ส า ย เพ อ ป อ ง ก น ก า ร เก ด
arrhythmias
- หากแกไขเบองตนแลวยงพบลกษณะ
wave form ผดปกตใหรายงานแพทย
: 5. บน ท ก ตาแ ห น งส าย pulmonary artery
catheter ท กค รง ท ม ก ารข ย บ ตาแห น งล งใน
บนทกทางการพยาบาล
: 6. ประเมนและสงเกตลกษณะแผล ทาความ
สะอาดแผลทก 7 วน ในกรณทปดแผล ดวย
Transparent dressing CHG ห ร อ ท า ค ว า ม
สะอาดแผลทกครงถามสารคดหลงซม หากพบ
อาการบวมแดงหรอสารคดหลงซม หรอม sign
ของ infection รายงานแพทยทนท
E : ไม เกดภาวะแทรกซอนจากการใสสาย
pulmonary artery catheter ไดแก เลอดออก ตด
เชอ คลนไฟฟาหวใจผดปกตหรอม arrhythmia
เปนตน
Focus 2 : ภ าวะ ห าย ใจลม เห ล ว จ าก ภ าว ะ
Pulmonary edema
Goal 2 : ปลอดภยจากภาวะหายใจลมเหลว
A : 1.หายใจทางทอชวยหายใจ on ventilator
PCV mode หายใจคอนขางเรว RR 30-40 BPM
ไมสมพนธกบเครอง
: 2.ฟง lung ม crepitation ภาพรงสทรวงอก
มbilateral congestion
: 3.LVEDP 36 mmHg
76
FOCUS PROGRESS NOTE
A : Assessment I : Intervention E : Evaluation
Focus 2 : ภ า ว ะ ห ว ใ จ ล ม เห ล ว จ าก ภ า ว ะ
Pulmonary edema(ตอ)
Goal 2 : ปลอดภยจากภาวะหายใจลมเหลว
I : 1.ประเมนสญญาณชพ O2saturation ประเมน
ลกษณะการหายใจ บนทกปรมาณน าเขาออกใน
รางกาย
: 2.ตรวจสอบเครองชวยหายใจใหทางาน
ตลอดเวลาและตรงตามแผนการรกษา
: 3.ดดเสมหะและชวยเพมการระบายอากาศ
โดยบบ Self inflate bag ตอออกซเจน 10 LPM
: 4.ดแลใหยาขบปสสาวะตามแผนการรกษา
: 5.ดแลให Inj Fentanyl IV drip ตอเนอง
: 6.ตดตามผลวเคราะหกาซในหลอดเลอดแดง
E : หายใจมเรวเปนบางชวง หลงใหการพยาบาล
หรอถาผ ปวยกระสบกระสาย RR 20-40 BPM
O2sat 95-100% ไดรบยา Inj fentanyl IV drip ตาม
แผนการรกษา urine ทาง foley’s catheter สเหลอง
ใสออก 50-100 ml/hr ตดตามผลวเคราะหกาซใน
หลอดเลอดแดงปกต
Focus 3 : เสยงตอภาวะเลอดออกเนองจากไดรบ
ยาละลายลมเลอด (anticoagulant)
Goal 3 : ไมมภาวะเลอดออกจากอวยวะใดๆใน
รางกาย
A : 1.ไดรบ Heparin IV drip
: 2.ผลเลอด coagulogram aPTT 22.3 sec
I : 1. ประเมนระดบความรสกตว สญญาณชพ
ทก 1 ชวโมงหรอทกครงทมอาการเปลยนแปลง
: 2.ประเมนและตรวจสอบบรเวณทคาสาย
หรอเอาสายออก (IABP , PAC) วามเลอดออก
รอยช า (ecchymosis) หรอ กอนเลอดคงภายใน
(hematoma) หรอไม หากมรายงานแพทยทนท
: 3.ประเมนและตดตามผลเลอด
coagulogram ตาม แผน ก ารรกษ าเพ อ รก ษ า
ระดบ PTT ratio ใหอยในระดบการรกษาของ
แพทย (1.5-2 sec)
77
FOCUS PROGRESS NOTE
A : Assessment I : Intervention E : Evaluation
Focus 3 : เสยงตอภาวะเลอดออกเนองจากไดรบ
ยาละลายลมเลอด (anticoagulant) (ตอ)
Goal 3 : ไมมภาวะเลอดออกจากอวยวะใดๆใน
รางกาย
: 4.บนทกและสงเกตอาการเลอดออกจาก
ระบบตางๆในรางกายไดแก ทางเดนอาหาร จาก
การดดสายยางทางจมกวาม coffee ground หรอ
เลอดออกหรอไม สงเกตลกษณะถายอจจาระวา
ม เลอดปน หรอม melena หรอไม หากม รบ
รายงานแพทยทนท
: 5. และดแลใหยาเคลอบกระเพาะอาหารตาม
แผนการรกษา Injection Omeprazole 40 mg IV
OD
: 6. บนทกและสงเกตการไหลเวยนของเลอด
ของขาทง 2 ขาง โดยการประเมนความแรงของ
dorsalis pedis pulse สผว อณ หภม กอนและ
หลงการใสสายประเมนทกชวโมงรบรายงาน
แพทยทนททมการเปลยนแปลง
: 7. ตดตามผลเลอด CBC ตามแผนการรกษา
E : ผ ป ว ย ร ส ก ต ว ร ะ ด บ ก า ร ร ส ก ต ว ไ ม
เปลยนแปลงไมพบเลอดออกจากอวยวะใดๆใน
ร า ง ก า ย ข ณ ะ ค า ส า ย ห ร อ เอ า ส า ย อ อ ก
(IABP,PAC) ไมพบเลอดออก hematoma หรอ
ecchymosis ประเมน dorsalis pedis pulse ท ง 2
ขางแรงเทากนดสผว อณหภมปกต
Focus 4 : Hypotension
Goal 4 : ความดนโลหตอยในเกณฑปกตของ
ผปวย mean IABP > 70 mmHg
หรอ mean BP > 65 mmHg
A : 1.ผปวยมอาการกระสบกระสาย ปลายมอ
ปลายเทาเยน
: 2.mean IABP < 70 mmHg
I : 1.ประเมนสญญาณชพทก 1 ชวโมง หรอทก
ครงทมอาการเปลยนแปลง รวมทงบนทก urine
output keep 0.5 ml/kg/min
78
FOCUS PROGRESS NOTE
A : Assessment I : Intervention E : Evaluation
Focus 4 : Hypotension (ตอ)
Goal 4 : ความดนโลหตอยในเกณฑปกตของ
ผปวย mean IABP > 70 mmHg
หรอ mean BP > 65 mmHg
: 2. ด แ ล ใ ห ไ ด ร บ Norepinephrin IV drip
Dopamine IV drip ป ร บ เพ ม ห ร อ ล ด ต า ม
แผนการรกษา และสงเกตอาการขางเคยงของ
การใหยา ไดแก หวใจเตนเรว หวใจเตนผด
จงหวะ ห รอเฝาระว งการเกด phlebitis ตาม
รางกาย หากใหทางหลอดเลอดดา
E : ผปวยรสกตวไมเปลยนแปลงจากเดม ปลาย
มอปลายเทาเยนเลกนอย EKG monitor show
sinustachycardia > sinus rhythm rate 90-110
BPMไ ม พ บ arrhythmia ร ะ ห ว าง ก า ร ใ ห ย า
Norepinephrine แ ล ะ Dopamine ส าม าร ถ ห ย า
เค ร อง IABPได ภายห ลง BP = 100-120/65-75
mmHg mean BP 68-80 mmHg Urine ท าง foley’s
cath ออก 50-100 ml/hr
Focus 5 : ไขจากภาวะปอดอกเสบ
Goal 5 : อณหภมรางกาย < 37.5 oC ภาวะปอด
อกเสบลดลง หรอหายไป
A : 1. BT = 38-39.5oC
: 2. ผปวยหนาแดง ตวรอน
: 3. เสมหะเปลยนสจากสขาวเปนสเหลอง
น ว ล จาน วน ม าก ส ง เส ม ห ะ เพ าะ เช อ พ บ
pseudomonas aeuroginosa และ staphylococcus
aureus (MRSA) พบม infiltration บรเวณปอด
ลางซาย
I : 1. ตดตามอณหภมรางกายทก 4 ชวโมง
: 2. เช ด ต ว ล ด ไ ข On Hypothermia ป ร บ
อณหภม 20-24oC
: 3. ดแลใหผปวยไดรบยาลดไข
- Paracetamol (500 mg) 2 tab Oral PRN for
fever ทก 6 ชม.
79
FOCUS PROGRESS NOTE
A : Assessment I : Intervention E : Evaluation
Focus 5 : ไขจากภาวะปอดอกเสบ(ตอ)
Goal 5 : อณหภมรางกาย < 37.5 oC ภาวะปอด
อกเสบลดลง หรอหายไป
: 4. ดแลผปวยไดรบยาปฏชวนะตามแผนการ
รกษา
- Inj Levofloxacin 750 mg IV drip OD
- Inj Meropenem 1 mg IV drip ทก 8 ชม.
- ตดตามผลเพาะเชอตางๆ
E : ผ ปวยไขลดลง BT 36.5-38oC เสมหะย ง
เปนส เหลองนวลจานวนมาก ไดรบยาตาม
แผน ก ารรก ษ าภาพ ถายรงส ท รวงอก ย ง ม
infiltration ทบรเวณปอดขางซาย รอตามผล
เพาะเชอเพมเตม
Focus 6: ปรมาณเลอดออกจากหวใจไมเพยงพอ
Goal 6 : ปรมาณเลอดออกจากหวใจเพยงพอ
A : 1. ผปวยมอาการกระสบกระสาย ปลายมอ
ปลายเทาเยน
: 2. hypotension mean IABP < 70 mmHg
: 3.CO profile ไดแก
- CO 2.91 L/min
- CI 1.94 L/min/m2
- SVR 1731 Dyne/sec/cm5
: 4.ผล Echo cardiogram 28 ต.ค 58
EF 34.8% global wall hypokinesia
: 5.ผล CAG 28 ต.ค.58
: LM – Patent
: LAD – Severe calcification along
LAD ,70% stenosis at proximal LAD (chronic
lesion)
: LCX – Insignificant stenosis
: RCA – small RCA (non dominant
vessel)
80
FOCUS PROGRESS NOTE
A : Assessment I : Intervention E : Evaluation
Focus 6: ปรมาณเลอดออกจากหวใจไมเพยงพอ
(ตอ)
Goal 6 : ปรมาณเลอดออกจากหวใจเพยงพอ
I : 1. ประเมนระดบความรสกตว โดยการ
สงเกตอาการทางระบบประสาทวาไมมอาการ
สบสนหรอกระสบกระสาย
: 2. เฝ าระว งและบนท กค า hemodynamic
ไดแก PR/MAP/CVP/PAP/PAWP/Cardiac output
O2sat ทก 15 นาท จน stable หลงจากน นทก 1
ชวโมง พรอมทงรายงานแพทยทนทถามอาการ
เปลยนแปลง
: 3. Monitor แ ล ะ บ น ท ก ค า ท เ ก ย ว ข อ ง
Cardiac output ไ ด แ ก ร ะ ด บ ก า ร ร ส ก ต ว
peripheral perfusion (warm /pink skin/capillary
refill < 3 sec), urine > 5 ml/kg/hr
: 4. สงเกตอาการและบนทกจงหวะการเตน
ของหวใจผปวยตลอดเวลารายงานแพทยทนทท
ม ก า ร เต น ผ ด จ ง ห ว ะ เพ ร า ะ อ า จ ต อ ง ใ ช
เครองกระตนหวใจหรอใหหวใจเตนปกต
: 5. ประเมนการทางานของเครอง IABP ให
ทางานอยางมประสทธภาพโดยบนทกการทางาน
แ ล ะ ต ด ร ป แ บ บ arterial waveform /balloon
waveform อยางนอยทก 8ชวโมงหรอทกครงท
มอาการเปลยนแปลง
: 6. ป ร ะ เม น อ า ก า ร เจ บ ห น า อ ก ก า ร
เปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจหรอ cardiac
enzyme
: 7 . ห าย ใ จ ท าง ท อ ห าย ใจ ป รบ setting
ventilatorตามแผนการรกษา
: 8. บนทกคลนไฟฟาหวใจทกวนหรอทก
ครงทอาการเปลยนแปลง
81
FOCUS PROGRESS NOTE
A : Assessment I : Intervention E : Evaluation
Focus 6: ปรมาณเลอดออกจากหวใจไมเพยงพอ
(ตอ)
Goal 6 : ปรมาณเลอดออกจากหวใจเพยงพอ
: 9. ประเมนความแรงและความเรวของชพ
จรทแขนขาทง 2 ขาง ลกษณะทวไปของผวหนง
เชน อน ชน เยน หรอซด เพยงใด
:10. ต ด ต า ม แ ล ะ บ น ท ก ผ ล เล อ ด ท า ง
หองปฏบตการถามอาการผดปกตรายงานแพทย
:11. ควบคมการใหยาทางหลอดเลอดดาทม
ผลตอการทางานของหวใจ
:12.ให ก ารพ ยาบ าล ท รวด เรว น ม น วล
เพอใหผปวยไดพกผอนใหมาก
E : ผปวยรสกตว ถาม ตอบ โดยการพยกหนา
สายหนา ไดพอรเรอง ทาตามบอกได มสบสน
เวลาและสถานทบางครง กระสบกระสายเปน
ร ะ ย ะ ๆ EKG monitor show sinus tachycardia
มากกว า sinus rhythm rate 90-110 BPM ไม พ บ
arrhythmia ไ ม ม เจ บ ห น าอ ก Pressure (IABP)
100 - 130 / 70 - 100 mmHg, Mean 100 -120 mmHg
ปลายมอปลายเทาคอนขางเยน ชพจรทแขนทง 2
ขาง คลาไดแรงด (radial artery pulse) สวนชพจร
ทขาขวาคลาไดแรงดกวาขางซาย (dorsalis pedis
pulse)ไ ด ร บ ย า Norepinephrine IV drip แ ล ะ
Dopamine IV drip ตามแผนการรกษา
Focus 7 : ไมสขสบาย เนองจากถกจากดการ
เคลอนไหว จากการใส IABP
Goal 7 : ผปวยสขสบายขน
A :1. ผปวยบอกปวดเมอยบรเวณขาขางขวา
และหลง(ผปวยใส IABP ทขาหนบขางขวา)
: 2. ผปวยสหนาไมสขสบาย
I : 1. อธบายใหผปวยทราบถงเหตผลและความ
จาเปนของการจากดการเคลอนไหว
82
FOCUS PROGRESS NOTE
A : Assessment I : Intervention E : Evaluation
Focus 7 : ไมสขสบาย เนองจากถกจากดการ
เคลอนไหว จากการใส IABP (ตอ)
Goal 7 : ผปวยสขสบายขน
: 2. พลกตะแคงตว log roll และนวดหลงให
ผปวยทก 2 ชวโมง ถาผปวย stable ทา range of
monitor ทง active,passive ตามความเหมาะสม
: 3. ใชทนอนลมปเตยงผปวย เพอปองกนการ
เกดแผลกดทบ
: 4. ดแลสายไมใหดงรง
: 5. ใหการพยาบาลดวยความนมนวล และ
เบามอ
: 6. ลดเสยงรบกวนเพอใหผปวยไดพก
E : ผปวยมปวดเมอยบรเวณขาและหลงลดลง
หลงเอาสาย IABP ออก ผปวยเคลอนไหวทขา
ไดมากขนสหนาสขสบายขน
Focus 8 : ผปวยวตกกงวลเกยวกบการรกษาการ
ทาหตถการ ทไดรบ
Goal 8 : ผปวยคลายความวตกกงวลรวมมอใน
การรกษาพยาบาล
A : 1. ผ ปวยสหนาไมสดชน พยายามดงสาย
ตางๆออกผปวยบอกวา “อยากกลบบาน”
: 2. ผปวยใสทอชวยหายใจ สอสารไดลาบาก
มอปกรณทางการแพทยและคาสายสวนตางๆ
ไดแก PAC, IABP, สายสวนปสสาวะ เปนตน
I : 1. อธบายเหตผลทตองรบไวในโรงพยาบาล
วธการรกษาและความจาเปนทตองประเมน
อาการบอยๆ
: 2. สรางความมนใจใหแกผปวยวาไดรบการ
ดแลจากแพ ท ย พ ยาบาล ท มความ ร ความ
ชานาญและเครองมอททนสมย พดปลอบโยน
ใหผปวยไดผอนคลายและมนใจในการดแล
อยางตอเนอง 24ชวโมง
: 3. พยายามลดสงกระตนทมากเกน เชน
หลกเลยงเครองมอทมเสยงเตอน หรอเสยงดง
รบกวนผปวยสงเกตอาการขณะมผมาเยยม และ
83
FOCUS PROGRESS NOTE
A : Assessment I : Intervention E : Evaluation
Focus 8 : ผปวยวตกกงวลเกยวกบการรกษาการ
ทาหตถการ ทไดรบ (ตอ)
Goal 8 : ผปวยคลายความวตกกงวลรวมมอใน
การรกษาพยาบาล
ป รบ การเยยม ตามความเห มาะส ม ให การ
พยาบาลอยางนมนวล
: 4. ใหคาแนะนาการปฏบตตวขณะเขาพกใน
หอผปวยรวมถงการใชอปกรณทางการแพทย
และสายตางๆ ท ตดตวผ ป วยถงสาเหตและ
ประโยชน
: 5. ประเมนระดบความวตกกงวล กรณท
ผปวยตองการฟงธรรมะ หรอตองการทพงทาง
จตใจอนๆควรอนญาต หากไมรบกวนแผนการ
รกษา
: 6. ปรกษาแพทยอาจตองใหยาลดความวตก
กงวล
E : ผปวยมสหนาสดชน ยมแยม พยายามจะ
พ ดคยขณ ะญ าตมาเยยม ใหกาลงใจ ผ ป วย
รวมมอในการพยาบาล
Focus 9 : บตรสาววตกกงวลเกยวกบภาวะโรค
และการรกษาทไดรบ
Goal 9 : บตรสาววตกกงวลลดลง
A : บตรสาวสอบถามอาการผปวยบอยครง ส
หนาวตกกงวล ขมวดคว บอกวา “ผ ปวยมา
รกษาตวหลายวน ทาไมอาการไมดขนเลย”
I : 1.ใหคาแนะนาการปฏบตตวขณะผปวยเขา
รบการรกษาในหอผปวย รวมถงการใชอปกรณ
ทางการแพทยและสายตางๆทตดตวผปวยถง
สาเหตและประโยชน
: 2. อธบายถงภาวะโรคและการดาเนนของ
โรคพรอมท งแนวทางการรกษาใหบตรสาว
ผปวยทราบเพอลดความวตกกงวล
84
FOCUS PROGRESS NOTE
A : Assessment I : Intervention E : Evaluation
Focus 9 : บตรสาววตกกงวลเกยวกบภาวะโรค
และการรกษาทไดรบ (ตอ)
Goal 9 : บตรสาววตกกงวลลดลง
: 3. เป ดโอก าส ให บ ตรส าวผ ป วยระบ าย
ความ รสกวตกกงวล ท มอย เพ อไดขอ มล ท
แทจรง พดปลอบโยนใหญาตไดผอนคลาย
และมนใจในการดแลผ ป วยอยางตอเนอง
24 ช วโม ง ให กาลงใจ เพ อ ให ยอ ม รบ ก าร
เจบปวยทเกดขน
E : บตรสาวบอกรสกด ขนเมอไดรบทราบ
ขอมลตางๆสหนาสดใสขน
Focus 10 : การพยาบาลผปวยในระยะสดทาย
Goal 10 : ผปวยและญาตยอมรบความเจบปวย
ในระยะสดทาย
A :1. ผปวยเคยเขยนไววา “ไมอยากรกษา อยาก
กลบไปตายทบาน”
:2. ภรรยาและบตรสาวรองไห บอกวา “ไม
อยากใหพอทรมาน” “พอเจบมามากแลว”
I : 1. ประเมนความตองการของผปวยและญาต
เกยวกบการดแลประคบประคอง การประเมน
ปญหาของผปวยและญาต โดยการพดคยเพอ
คน ห าป ญ ห า เป ด โอ ก าส ใ ห ญ าต ระ บ าย
ความรสกตางๆออกมาเพ อใหสบ ายใจขน
พยาบาลเปนผรบฟงทด และรบฟงดวยทาทท
สงบแนะนาในสงทผปวยยดเหนยวหรอมความ
เชอถออย เชน การตกบาตร ฟงเทปธรรมะ เปน
ตน ทไมขดตอแผนการรกษา
: 2. จดสภาพแวดลอมใหเปนสดสวนเพอให
ญาตไดมโอกาสพดคยความรสก
: 3. พยาบาลและญาตชวยใหผปวยรสกวา
ชวตของผปวยมความหมายและมคา ถงแมจะม
เวลานอยแลวกตาม ควรเปดโอกาสใหญาตท
ใกลชดไดอยกบผปวยในระยะสดทาย
85
FOCUS PROGRESS NOTE
A : Assessment I : Intervention E : Evaluation
Focus 10 : การพยาบาลผปวยในระยะสดทาย
(ตอ)
Goal 10 : ผปวยและญาตยอมรบความเจบปวย
ในระยะสดทาย
เพ อให ผ ป วยตระห นกใน คณ ค าชวตแล ะ
ศกดศรของตนเอง
: 4. พยาบาลใชวาจาทสภาพนมนวล สราง
ส ม พน ธ ภาพ ท ดแล ะค วาม เช อมน ใน ก าร
รกษาพยาบาล ใหผปวยและญาตไววางใจ
มนใจ และดแลใหยาแกปวดตามแผนการรกษา
บรรเทาอาการทกขทรมานของผปวย
: 5. เมอผปวยถงแกกรรมพยาบาลกลาวแสดง
ความเสยใจกบญาตผปวย ใหเวลากบญาตแสดง
ความอาลยกบผปวยประมาณ 15-30 นาท หรอ
เมอพรอมพยาบาลจะเขาไปทาความสะอาด
รางกายและแตงตวตามทญาตจดเตรยมมาให
E : ภรรยาและบตรสาวยอมรบความเจบปวยใน
ระยะสดทาย ผปวยถงแกกรรมอยางสงบ
86
สรปปญหาทางการพยาบาลของผปวยกรณศกษาม ดงน
Focus Goals / Outcomes Active Resolved
1. เส ย งต อภ าวะแ ท รก ซ อ น
จ า ก ก า ร ใ ส Pulmonary artery
catheter (PAC) เชน Arrythmias,
Pulmonary infarction,Pulmonary
thromboembolism,Air embolism,
Pneumothorax
- ไมเกดภาวะแทรกซอน
28 ต.ค. 2558 1 พ.ย. 2558
2. ภาวะห ายใจลม เห ล ว จาก
ภาวะ Pulmonary edema
- ป ล อ ด ภ ย จ า ก ภ า ว ะ
หายใจลมเหลว
28 ต.ค. 2558 1 พ.ย. 2558
3. เสยงตอภาวะเลอดออกเนองจาก
ไดรบยาละลายลมเลอด
(anticoagulant)
- ไมมภาวะเลอดออกจาก
อวยวะใดๆ ในรางกาย
28 ต.ค. 2558 28 ต.ค. 2558
4. Hypotension
- ความดนโลหตอยใน
เก ณ ฑ ป ก ต ข อ งผ ป วย
mean IABP > 70 mmHg
ห ร อ mean BP > 65
mmHg
28 ต.ค. 2558
10 พ.ย. 2558
9 พ.ย. 2558
ปญหาไดรบการ
แกไข บางสวน
(ผปวยถงแกกรรม
20 พ.ย. 2558)
5. ไขจากภาวะปอดอกเสบ
- อณหภมรางกาย
<37.5oC ภ า ว ะ ป อ ด
อกเสบลดลง หรอหายไป
30 ต.ค. 2558
10 พ.ย. 2558
9 พ.ย. 2558
ป ญ ห าไ ด รบ ก าร
แ ก ไ ข บ า ง ส ว น
(ผ ปวยถงแกกรรม
20 พ.ย. 2558)
6. ปรมาณเลอดออกจากหวใจไม
เพยงพอ
- ปรมาณเลอดออกจาก
หวใจเพยงพอ
28 ต.ค. 2558
1 พ.ย. 2558
7. ไ ม ส ข ส บ าย เน อ งจาก ถ ก
จากดการเคลอนไหว จากการใส
IABP
- ผปวยสขสบายขน
28 ต.ค. 2558
30 ต.ค. 2558
87
สรปปญหาทางการพยาบาลของผปวยกรณศกษาม ดงน (ตอ)
Focus Goals / Outcomes Active Resolved
8. ผ ป ว ย ว ต ก ก ง ว ล
เกยวกบการรกษาการ
ทาหตถการ ทไดรบ
- ผปวยคลายความวตก
กงวลรวมมอในการ
รกษาพยาบาล
28 ต.ค. 2558 ปญหาไดรบการแกไข
บ างส วน (ผ ป วย ถ ง
แกกรรม 20 พ.ย. 2558)
9. บตรสาววตกกงวล
เกยวกบภาวะโรคและ
การรกษาทไดรบ
- บตรสาววตกกงวล
ลดลง
28 ต.ค. 2558 ปญหาไดรบการแกไข
บ างส วน (ผ ป วย ถ ง
แกกรรม 20 พ.ย. 2558)
10. การพยาบาลผปวย
ในระยะสดทาย
- ผ ป ว ย แ ล ะ ญ า ต
ยอมรบความเจบปวย
ในระยะสดทาย
18 พ.ย. 2558 20 พ.ย. 2558 (ผปวยถง
แกกรรม)
การพยาบาลผปวยทใส Pulmonary artery catheter พยาบาลมบาทบาทสาคญในการดแล
ผปวยปองกนภาวะแทรกซอน วเคราะห ประเมนผลการดแลรกษา สามารถวดและแปลผลลกษณะ
ของ waveform เพอประเมนสมดลของระบบไหลเวยนและการตอบสนองผปวยตอการรกษาท
ไดรบสงผลใหผปวยไดรบการดแลอยางมประสทธภาพสงสดเปนมาตรฐานการพยาบาลผปวยทใส
Pulmonary artery catheter สรปดงน
การพยาบาลทางดานจตใจ
1. การประเมนสภาพจตใจและระดบความวตกกงวลของผปวยกอนใสและหาแนว
ทางการชวยเหลอ
2. อธบายใหผปวยและครอบครวทใกลชดเขาใจถงขอบงชของการใส Pulmonary
artery catheter วธการใสสายและระยะเวลาการใสสาย ภาวะแทรกซอนทเกดขนได เปดโอกาสให
ผปวยและครอบครวซกถามเพอลดความวตกกงวลของผปวยและครอบครว
88
การพยาบาลของผปวยทใสสาย Pulmonary artery catheter
1. ประเมนและบนทกระดบความรสกตว สญญาณชพ ไดแก ความดนโลหต ชพจร
อตราการเตนหวใจ คาความอมตวของออกซเจน urine output ทก 1 ชวโมง
2. Zero/calibration tranducer หลงใส PAC ทกเวร หรอทกครงท รปแบบของ
waveform และคาความดนหรอภายหลงเปลยนขอตอของสายตางๆใหม
3. บนทกคา PA diastole ทก 4-6 ชวโมง วด PAWP ทก 6-8 ชวโมง เพอประเมน
และตดตามอาการของผปวย หากผปวยมปญหาความดนโลหตตา จาเปนตองใหสารน า อาจตอง
บนทกคา PAWP หลงใหสารนาถขน เพอดการตอบสนองตอการรกษา
4. เฝาระวงและดแลไมใหมฟองอากาศ (air) หรอลมเลอด (clot) ในสายตรวจสอบ
ขอตอตางๆใหแนน และดแล pressure bag ใหคงความดนไวท 300 mmHg
5.สงเกตลกษณะคลนความดน (waveform) และการอานคา ความดนทผดปกต
สามารถแกไขเบองตนไดอยางเหมาะสม เนองจาก waveform ทไมเหมาะสมนาไปสการวดทไม
เทยงตรง และทาใหผปวยทไดรบการรกษาทไมเหมาะสม
การใหการพยาบาลผปวยกรณศกษา ในผปวยรายนมอาการหายใจเหนอยหอบ ปวดจก
แนน บรเวณลนป 4 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล ตรวจพบคลนไฟฟาหวใจมการยกท ST segment
ไดรบการตรวจสวนหวใจแบบฉกเฉน พบวา ผปวยเปนโรคกลามเนอหวใจตายรวมกบมภาวะชอค
ความดนตา ใสเครองพยงการทางานของหวใจ ยากระตนความดนโลหตเปน Norepinephrine และ
Dopamine ทางหลอดเลอดดา เขารบการรกษาตวทหอผปวย CCU ไดรบการใสสายสวนหวใจ
ดานขวา เพอประเมนภาวะชอค โดยวธ Cardiac output เขาไดกบ Cardiogenic shock ปรบเพมและ
ลดยากระตนความดนโลหตเปนระยะๆ ตอมาผปวยมปญหาการตดเชอรวมกบลาไสขาดเลอดไป
เลยง สงสยจากการใชยากระตนความดนโลหตเปนระยะเวลานาน ทมการรกษาพจารณาผาตด ผปวย
และครอบครวแสดงเจตนาขอการดแลรกษาแบบประคบประคองในระยะสดทาย ยอมรบการจากไป
อยางสงบ โดยรวม พยาบาลมบทบาทสาคญใชกระบวนการพยาบาลในการประเมนวนจฉย วาง
แผนการดแลผปวยทครอบคลมทงปญหาดานรางกาย จตสงคมของผปวย เพอนาไปสการปฏบตการ
พยาบาลทเปนมาตรฐาน ซงจะทาใหเกดผลลพธทดตอผปวย ผปฏบตงานและองคกร
บทท 6 ปญหาอปสรรคและแนวทางการแกไขปญหา
สายสวนหวใจดานขวาหรอPulmonary Artery Catheter เปนสายทมคณสมบตพเศษทใชในการวดความดนในระดบตางๆ ของหวใจ ทงหวใจขางขวาและขางซาย เปนการบงถงpreload และ afterload ของผปวย ท าใหทราบถงการวดคา CO และ mixed venous oxygen saturation นอกจากนนยงสามารถใชในการหาคาอนๆ เชน SVR,CI,SV เปนตน ท าใหทราบขอมลในการประเมนระบบไหลเวยน แพทยสามารถน าขอมลวนจฉยและตดสนใจการรกษาไดอยางถกตองรวดเรว แมวาการใสสายสวนหวใจดานขวาจะมประโยชนในการประเมนระบบไหลเวยนไดอยางถกตอง แตมกพบอบตการณภาวะแทรกซอนทเกดขนจากการใสสายสวน ไดแก การเตนของหวใจผดจงหวะ (Arrythmias) ซงพบไดบอยระหวางการใสสาย รวมทงการตดเชอหากใสสายสวนในตวผปวยนานเกน 3 วนโอกาสตดเชอเพมขนหรออาจเกดภาวะแทรกซอนทอนตรายสงผลตอการเสยชวตผปวยได
การใสสายสวนหวใจดานขวาหรอpulmonary artery catheter เปนหตถการทตองอาศยบคลากรทมความเชยวชาญเฉพาะในการดแลผปวย โดยเฉพาะพยาบาลทดแลผปวย จ าเปนตองมความร ความเขาใจในการใหการพยาบาล รวมทงเฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน เพอใหผปวยปลอดภยและเกดประโยชนสงสด รวมทงมสมรรถนะในการอานและการแปลผล การประเมนลกษณะ waveformในคมอปฏบตการพยาบาลผปวยใสสายสวนหวใจดานขวา เลมนไดน าเสนอขอมลเกยวกบระบบการไหลเวยนโลหตในรางกาย (Systemic circulation) รอบการท างานของหวใจ(Cardiac cycle) การใสสายสวนหวใจดานขวาหรอ pulmonary artery catheter รวมทงกรณศกษาและบทบาทพยาบาลทดแลผปวย 3 ระยะ ประกอบดวย 1)ระยะกอนท าหตถการ 2)ขณะท าหตถการ 3)ระยะหลงท าหตถการ โดยมผปวยเปนศนยกลาง ครอบคลมกระบวนการพยาบาล สงเสรมการดแลแบบองครวม เพอใหพยาบาลมแนวทางการพยาบาลทเปนมาตรฐานมาพฒนาการดแลผปวยไดอยางมประสทธภาพและปลอดภย
90
ปญหาอปสรรคและแนวทางการแกไขปญหา
ดงทกลาวมา การพยาบาลทใส Pulmonary artery catheter ตองใชความรวมมอจากผปวย ครอบครว รวมท งบคลากรทมสขภาพ อยางไรกตามยงพบปญหาในการดแลผ ปวยทใสสาย Pulmonary artery catheter อย จงตองมการป รบป รง แกไข เพ อใหการดแล ม คณภาพและประสทธภาพมากขน
ปญหาดานผปวยและครอบครว
ปญหาท 1 ผปวยและครอบครวไมเขาใจความจ าเปนในการใสสายสวนหวใจดานขวา(pulmonary artery catheter) ความครบถวนของขอมลมขอจ ากด เนองจากการท าหตถการ การใสสายสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter) เปนหตถการเพอชวยประกอบการวนจฉยภาวะชอคหรอประเมนภาวะสารน าในรางกายผปวย จ าเปนตองท าหตถการในภาวะเรงดวน ดงนนการใหขอมลแกผปวยและครอบครวไดถงเหตผล ความจ าเปน และภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากการใสสายสวนหวใจดานขวา การตดสนของผปวยและครอบครวทอยในสถานการณคบขนอนเนองจากความตองการและคาดหวงใหผปวยไดรบการรกษาอยางรวดเรวและปลอดภย ซงอาจท าใหผปวยและครอบครวยงมความสงสยและไมมโอกาสไดสอบถาม ท าใหเกดความวตกกงวลได
แนวทางการแกไขปญหา - การใหขอมลผปวยและครอบครว ควรมการจดท าแผนพบ หรอจดท าวดทศนแสดงรายละเอยดในการใสสายสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter) พอสงเขป ความยาวไมเกน 10 นาท เพอใหผปวยและครอบครวไดศกษารายละเอยดของขอมล ประกอบการตดสนใจในการรบการรกษา
ปญหาท 2 ผปวยและครอบครวไมเขาใจภาษาทางการแพทยทมในหนงสอ แสดงเจตนาขอรบการตรวจรกษา ซงมความส าคญทางกฎหมายและจรยธรรม การใชภาษาทางการแพทยอาจท าใหการสอสารเขาใจตางกน
แนวทางการแกไขปญหา - ทางหอผปวยซซยไดจดท าโครงการเพมประสทธภาพการสอสารขอมลทางการแพทยเกยวกบการท าหตถการ หอผปวย ซซย โดยจดพมพระบรายละเอยด ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากการท าหตถการ ลงในหนงสอแสดงเจตนาขอรบการตรวจรกษา ทงนเพอสอสารใหเขาใจตรงกน และสรางความพงพอใจในการรบบรการ
91
ปญหาท 3 สทธการรกษาพยาบาล ซงม 3 ระบบใหญ คอ 1) สทธการรกษาพยาบาลของขาราชการ 2) สทธประกนสงคม 3) สทธหลกประกนสขภาพ โดยรฐบาลใหการดแล อยางไรกดอาจมคาใชจายสวนเกนจากสทธการรกษาพยาบาล ท าใหผปวยและครอบครวเกดความวตกกงวลได
แนวทางการแกไขปญหา - พยาบาลประสานงานกบหนวยการเงน แจงคาใชจายสวนเกนทอาจเกดขนในระหวางรกษา ประเมนความตองการชวยเหลอดานคาใชจายสวนเกนจากสทธการรกษา และประสานงานนกสงคมสงเคราะหประเมนรวมกน เพอใหความชวยเหลออยางเหมาะสม
ปญหาดานการพยาบาล
ปญหาท 1 ปลายสาย pulmonary artery catheter อยในต าแหนงทไมเหมาะสม ท าใหการอานคาและการแปลผลไมถกตอง
แนวทางการแกไขปญหา - พยาบาลควรประเมนและสงเกตวาปลายสาย pulmonary artery catheter อยในต าแหนงทเหมาะสมหรอไม โดยใชเทคนคการสงเกตงายๆคอ ดวา Pressure wave form เปลยนตามการหายใจหรอไม ม A wave และ V wave หรอไม ถาเปลยนตามการหายใจ ไมม A wave และ V wave แสดงวาปลายสายpulmonary artery catheter ไมอยในต าแหนงทเหมาะสม แจงใหแพทยทราบทนท นอกจากนกอนวดคา Pulmonary Artery Pressureทกครง ตองมการประเมนต าแหนงของสาย ท าการ Zero/calibration tranducer กอนวดคา หรอทกครงทรปแบบของ wave form เปลยนไป และภายหลงเปลยนขอตอของสายตางๆใหม สงส าคญจะตองอานคา PAWP ในขณะหายใจออก
ปญหาท 2 ผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการใส Pulmonary artery catheter คอ Pulmonary infarction ซงจะสมพนธ กบการใสสายสวนลกเกนไป หรอมการเคลอนทของสายสวนหรอใสลมคางไวนาน
แนวทางการแกไขปญหา - พยาบาลควรตรวจสอบต าแหนงสาย Pulmonary artery catheter ภายหลงการใสเสรจเรยบรอย และลงบนทกไววาอยต าแหนงใด ในแบบบนทก ทางการพยาบาล ระบต าแหนงไวทตวสาย
92
ใหชดเจน เพอเปนทสงเกต และตรวจสอบทกเวร ทงนควรสงเกตรปรางของ Wave form วามการเปลยนแปลงไปหรอไม เชน ม A wave ต าไมม V wave เปนตน เพอปองกนการเกดภาวะดงกลาว
ปญหาท 3 ผ ปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอน Pulmonary artery catheter คอ Pulmonary artery rupture
แนวทางการแกไขปญหา
- พยาบาลสงเกตอาการแสดงของผ ปวยทจะบงบอกวา มโอกาสเกดภาวะแทรกซอน Pulmonary artery ruptureคอ ผปวยจะไอเปนเลอดหลงจากใสลมเขาไปในบอลลน หากมอาการดงกลาว ใหรบรายงานแพทยทนท
พยาบาลควรใหการพยาบาล โดยการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ (evidence based practice) ควบคกบความรทางวชาการททนสมย เพอใหผปวยความปลอดภย จากความเสยงและมคณภาพชวตทดขน อยางไรกตาม การหมนเวยนของบคลากรพยาบาลเกดขนอยางตอเนอง รวมถงพยาบาลทจบใหมซงตองมการพฒนาสมรรถนะทเหมาะสม เพอใหการพยาบาลไดมาตรฐานควรมแนวทางดงน 1.ควรจดใหมการประเมนสมรรถนะ (Competency)พยาบาลทปฏบตงานในหนวยงานทเกยวของกบการดแลผปวยใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary arterycatheter) เนองจากมการหมนเวยนบคลากรพยาบาลตลอดเวลา เพอใหพยาบาลมความมนใจในการดแลผปวย 2.การจดการความร (Knowledge management) เรองการพยาบาลผปวยใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter)สามารถท าไดโดยถายทอดประสบการณจากการปฏบตงาน(Tacit knowledge) ไดแก การประเมนความตองการ การวางแผนใหขอมลผปวยและครอบครว การเฝาระวงภาวะแทรกซอนประเดนปญหา การจดการแกไขปญหาทอาจเกดขนไดอยางเหมาะสมเพอแลกเปลยนความคดเหน น ามาสแนวทางการพยาบาลทเปนเลศรวมถงน าความรทถายทอดจดท าเปนwork instruction(Explicit knowledge)เพอมแนวทางทเปนมาตรฐาน 3.ควรมการจดการเรยนการสอนเชงปฏบต (On the job trainning)เพอใหพยาบาลทใหการดแลผปวยใสสายสวนหวใจดานขวา (Pulmonary artery catheter)เกดความร และทกษะ ในการจดการปญหาไดอยางมประสทธภาพ 4. ควรมการจดท านวตกรรมการเตรยมอปกรณใสสายสวนหวใจดานขวา(Pulmonary artery catheter) ใหพ รอมใชสามารถใชงานไดทน ท เนองจากเปนหตถการท เรงดวน เพ มประสทธภาพการดแลผปวยอยางตอเนอง
93
ปญหาดานทมสขภาพ ระบบบรการ
ดวยความกาวหนาทางการแพทยและความซบซอนของโรคสงมากขน ปจจบนจงมผปวยทใสสายสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter) เพอชวยประเมนแนวทางการรกษามากขน ผปวยทใส pulmonary artery catheter จะพบความรนแรงของโรคทกมต ทงทางรางกาย จต สงคม และจตวญญาณ จงตองการความรวมมอในการดแลจากทมสขภาพทเปนสหสาขาวชาชพซงความเชยวชาญสง เครองมอทางการแพทยททนสมย การประเมนปญหาผปวยรวมกนระหวางทม จงมความส าคญในการบรรเทาความทกขทรมานจากการรกษา เพอใหเกดผลลพธทมประสทธภาพสงสด เกดผลงานวจยจากงานประจ า (Routine to research) และนวตกรรม (Innovation) ทสะทอนถงการเปนผน าดานสขภาพและพฒนาระบบบรการพยาบาลทเปนมาตรฐานสงสด
แนวทางการแกไขปญหา
1.ประเมนปญหาผปวยทงทางรางกายและจตใจ ประสานกบทมสขภาพ เพอใหการดแลผปวยเฉพาะรายตามความเหมาะสม ผปวยใสสายสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter) ทมภาวะตดเชอรวมดวย ปรกษาหนวยโรคตดเชอและหนวยโภชนาการรวมประเมน วางแผนการดแลผปวยรวมกน 2.ส าหรบผ ปวยในระยะสดทาย หากผ ปวยไมตอบสนองตอการรกษา ผ ปวยและครอบครวมความวตกกงวล ปฏเสธความเจบปวย ควรปรกษาพยาบาลทมความช านาญในการใหค าแนะน า หรอใหขอมล ทงนในหนวยงานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร มโครงการสดใส ใจสบายหรอ Palliative care team ทใหการดแลผปวยครอบคลมดานจตวญญาณ ประเมนปญหา หากความวตกกงวลไมลดลง ควรปรกษารวมกบแพทยเพอสงตอหนวยงานจตเวชรวมประเมน วางแผนการรกษารวมกน 3.ศกษาปญหาจากการดแลผปวยใสสายสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter) พ ฒนางานประจ าสวจย (routine to research) หรอนวตกรรม จากประเดนปญหาอบตการณ ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน มาวเคราะหจดการบรหารความเสยง ทงนเพอสรางแนวทางการดแลผปวยใสสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter) ทเปนมาตรฐาน และยกระดบการบรการพยาบาล
94
อยางไรกตามเพอเพมขดความสามารถของพยาบาลในการดแลผปวยใสสายสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter) ผบรหารการพยาบาลจงควรพฒนาความร ทกษะ การพยาบาลอยางตอเนองสอดคลองกบนโยบายของโรงพยาบาล คอใหบรการทางการพยาบาลทมคณภาพไดมาตรฐานวชาชพ ตอบรบความกาวหนาทางการแพทยททนสมย สงผลใหผปวยไดรบการดแลทมประสทธภาพ มความปลอดภยและเกดความพงพอใจในการบรการ
95
เอกสารอางอง
1. Marini JJ, Wheeler AP. Critical Care Medicine 2nd ed. Baltimore: Williams &Wilkins; 1997.
2. Swan HJ, Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond G, Chonette D. Catheterization of the
heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Engl J Med.
1970; 283(9): 447-51.
3. Shah PK, Brandt CL, Robin L, et al. Establishment of central venous access. In: Darovic
Go, editor. Hemodynamic monitoring: Invasive and noninvasive clinical application.
2nded. Philadelphia: Saunders; 1995. p. 211-30.
4. Practice guidelines for pulmonary artery catheterization. A report by the American society
of anesthesiologists take force on pulmonary artery catheterization. Anesthesiology 1993;
78: 380-94.
5. Boron WF, Boulpaep EL. Medical Physiology. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders,
2009.
6. สมนก นลบหงา,ปานสร พนธสวรรณ. ระบบหวใจและการทางาน (Function Cardiology).
กรงเทพ: บรษทธรรมดาเพลส; 2555. หนา 20-30.
7. Systemic and Pulmonary Circuits [Internet]. Prince George’s community college.
[cited 2014 Oct 28]. Available form:
http://academic.pgcc.edu/AandP/Bio206/Images/Exercise3/circuits.jpg.
8. Cater P. The cardiovascular system: The heart [Internet]. Science Department, Midlands
Technical College. [cited 2015 Oct 28]. Available from:
http://classes.midlandstech.edu/carterp/Courses/bio211/chap18/chap18.html.
96
9. Venkatesan S. How do you differentiate “a” wave from “v” in JVP ?[Internet].
[update 2012 May 20; cited 2015 Oct 28]. Available from:
https://drsvenkatesan.wordpress.com/tag/jvp/.
10. Hofer CK, Ganter MT, Zollinger A. What technique should I use to measure cardiac
output? Curr Opin Crit Care. 2007; 13(3): 308-17.
11. De Waala EE, Wapplerb F, Buhre WF. Cardiac output monitoring.
Curr Opin in Anaesthesiol. 2009, 22(1): 71-7.
12. Clarkson, C W. Pharmacology course: Treatment of Heart Failure [Internet].Tulane
University School of Medicine;2015 [cited 2014 Oct 28]. Available from:
http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/treatment_of_heart_failure.
13. Parrillo JE, Bone RC, Arterial and Pul AV Catheters. Critical Care Medicine Principle of
Diagnosis and Management, Boston. St.Louis. 1995
14. Chatterjee K. The Swan-Ganz catheters : past, present, and future: A viewpoint.
Circulation. 2009; 119(6): 147-52.
15. Keefer FR, Barash PG. Pulmonary artery catheterization; a decade of clinical progress?
Chest 1983; 84(3): 241-2.
16. Darovic Go. Hemodynamic monitoring: Invasive and noninvasive clinical application.
2nd ed. Philadelphia: Saunders; 1995.
17. Woods SL, Mansfield LW. Effect of body position upon pulmonary artery and pulmonary
capillary wedge pressure in noncritically ill patients. Heart Lung. 1976; 5(1): 83-90.
18. Creagh-Brown B. Guide to haemodynamic monitoring [Internet].2004 [updated: 2005
Feb; cited 2015 Oct 28]. Available from: http://www.creaghbrown.co.uk/anae/hdmon.htm.
19. Davidson CJ, Bonow RO. Cardiac catheterization. In: Bonow Ro, Mann DL,Zipes DP,
Libby P, editors. Braunwald’s heart disease; 2012. P.383-405
20. Sharkey SW. Beyond the wedge: clinical physiology in the Swan-Ganz catheter.
Am J Med. 1987; 83(1): 111-22.
21. Jardin F, Farcot JC, Boisante L, et al. Influence of positive end – expiratory pressure on
left ventricular performance. N Engl J Med. 1981; 304(7): 387-92.
22. Mark JB. Atlas of cardiovascular monitoring. 1st ed. New York: Churchill Livingstone; 1998.
97
23. O’Quin R, Marini JJ. Pulmonary artery occlusion pressure: clinical physiology,
measurement, and interpretation. Am Rev Respir Dis. 1983; 128(2): 319-26.
24. Rahimtoola SH, Loeb HS, Ehsania A, et al. Relationship of pulmonary artery to left
ventricular diastolic pressure in acute myocardial infarction. Circulation.
1972; 46(2): 283-90.
25. เรวตร พนธกงทองคา.Invasive hemodynamic monitoring.ใน:สณรตน คงเสรพงศ,สชย
เจรญรตนกล,บรรณาธการ.เวชบาบดวกฤต 2000.กรงเทพฯ:โรงพมพ ฮวนา พรนตง,2543.
หนา 151-153.
26. Moran AG. Variable in pulmonary capillary wedge pressure: variation with intrathoracic
pressure, graphic and digital recorders. Crit Care Med. 1980; 8(2): 102-5.
27. Gengiz M, Crapo RO, Gardner RM. The effect of ventilation on the accuracy of
pulmonary artery and wedge pressure measurements. Crit Care Med. 1983; 11(7): 502-7.
28. Kleczka J. Cardiopulmonary Hemodynamics in Pulmonary Hypertension: Pressure
Tracings, Waveforms, and More. Advances in PH Journal [Internet]. 2008
[cited 2015 Oct 28]; 7(4).Available from:
http://www.phaonlineuniv.org/Journal/Article.cfm?ItemNumber=738.
29. Wiedemann HP, Matthay MA, Matthay RA. Cardiovascular- pulmonary monitoring in
the intensive care unit (part2). Chest. 1984; 85(5): 656-68.
30. Sprung CL, Pozen RG, Rozanski JJ, Pinero JR, Eisler BR, Castellanos A. Advanced
ventricular arrhythmias during bedside pulmonary artery catheterization. Am J Med.
1982; 72(2): 203-8.
31. Boyd KD, Thomas SJ, Gold J, Boyd AD. A prospective study of complications of
pulmonary artery catheterizations in 500 consecutive patients. Chest 1983; 84(3): 245-9.
32. Carlson TA, Goldenberg IF, Murray PD, Tadavarthy SM, Walker M, Gobal FL. Catheter-
induced delayed recurrent pulmonary artery hemorrhage. Intervention with therapeutic
embolism of the pulmonary artery. JAMA 1989; 261(13): 1943-5.
33. Ginosar Y, Pizov R, Sprung CL. Arterial and pulmonary artery catheters. In: Parrillo JE,
Bone RC, editors. Critical care medicine: Principles of diagnosis and management. St.
Louis: Mosby; 1995. p. 25-49.
98
34. Elliot CG, Zimmerman GA, Clemmer TP. Complications of pulmonary artery
catheterization in the case of critically ill patients. Chest. 1979; 76(6): 647-52.
35. Prachar H, Dittel M, Jobst C, et al. Bacterial contamination of pulmonary artery catheters.
Intensive Care Med. 1978; 4(2): 79-82.
36. Danen J, Boilon D. A prospective analysis of 1400 pulmonary artery catheterization in
patients undergoing cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 1986; 30(5): 386-92.
37. Rowley KM, Clubb KS, Smith GJ, Cabin HS. Right-sided infective endorcarditis as a
consequence of flow-directed pulmonary-artery catheterization. A clinicopathological
study of 55 autosied patients. N Engl J Med. 1984; 311(18): 1152-6.
38. Burgess L, Fazakerley A, Wenstone R.Swan Ganz Catheters - A Learning Guide [Internet].
[cited 2015 Nov 27]. Available from: http://www.rocket.pwp.blueyonder.co.uk/
39. Frazier SK, Skinner GJ. Pulmonary artery catheters: state of the controversy.
J Cardiovasc Nurs. 2008; 23(2): 113-21.
40. Scales K, Collie E. A practical guide to using pulmonary artery catheters.
Nurs Stand. 2007; 21(43): 42-8.
41. Anaesthesia UK. Common errors in clinical measurement [Internet]. 2005 [cited 2015
April 29]. Available from: http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100382.
42. Morgan B. Procedure for partial withdrawal of a pulmonary artery catheter from a wedged
or right ventricular placement by a certified nurse [Internet]. 2010 [cited 2015 April 29].
Available from: http://www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/CCTC/
procedures/pawithdr.htm.