รายนามผนพนธ

1. ธรพร รตนาเอนกชย, พ.บ.

รองศาสตราจารย

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

2. สภาภรณ ศรรมโพธทอง, พ.บ. รองศาสตราจารย

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

3. ภทรวฒ วฒนศพท, พ.บ. ผชวยศาสตราจารย

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

4. สภวรรณ เลาหศรวงศ, พ.บ.

อาจารย

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

5. พรเทพ เกษมศร พ.บ.

ผชวยศาสตราจารย

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

6. ภาธร ภรมยไชย พ.บ. (ดษฎบณฑต)

ผชวยศาสตราจารย

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

7. วชรพร ตระมาศวณช, พ.บ.

อาจารย

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

8. ภทรมน วจกขณาลญฉ, พ.บ.

อาจารย

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

9. นชธมา ฉายะโอภาส, พ.บ. อาจารย

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

10. ภรด จนาต, พ.บ.

นายแพทยช านาญการ

โรงพยาบาลพทธชนราช

11. สทธ เชาวนชน, พ.บ.

นายแพทยช านาญการ

โรงพยาบาลศนยมะเรงอดรธาน

บทบรรณาธการ

เนองดวยวทยาการทางการรกษาโรคทางห คอ จมก มการพฒนาอยางสมาเสมอ ดงนนการเรยนรอยาง

ตอเนองจงมความสาคญ หนงสอเลมนจงจดทาขนประกอบการประชมวชาการ ENT ISAN ครงท 4 วนท 24-25

สงหาคม 2560 เพอเปนการเพมเตมองคความรทมการเปลยนแปลง ไดแก ปญหาทางหนาหนวกเรอรงทมการถาม

ถงบอยๆ การผาตดหชนกลางผานกลองซงเปนเทคนคใหม ความรททนสมยเกยวกบภาวะกลองเสยงออนยวบ และ

กลามเนอ cricopharyngeus หดเกรง รวมถงการนอนกรนในเดกทพบมากขนในปจจบน ภาวะแทรกซอนของการ

เสรมจมกซงพบวามปญหามากขน การผาตดไซนสและฐานกะโหลกศรษะซงแตเดมไมสามารถผาตดไดแตใน

ปจจบนสามารถรกษาไดดวยการผาตดผานกลอง นอกจากนยงมแนวคดใหมในการรกษามะเรงโพรงจมกและไซนส

ทมการลกลามเขาตา รวมถงบทบาทการผาตดในการรกษามะเรงหลงโพรงจมก การผาตดไทรอยดดวยการสอง

กลองผานทางปากซงเปนการผาตดทไมมแผลภายนอกอยางแทจรง และบทบาทของการผาตดแบบผาตดแบบ

ประคบประคองในมะเรงศรษะและลาคอ ซงประเดนตางๆเหลานชวยเตมเตมองคความรมากขนเรอยๆ อยางไรก

ตามการตดตามความรความกาวหนาทาง ห คอ จมก ยงมความจาเปนเพอพฒนาอยางตอเนองซงสามารถตดตามได

ในการประชมวชาการ ENT ISAN ครงถดไปทจะมการจดขนในอนาคต

ปญหาของหน าหนวกเรอรงทถามกนบอย ๆ

(Frequently asked questions for chronic otitis media)

ภาธร ภรมยไชย, พ.บ.

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

บทน า

หน าหนวกเรอรงเปนโรคทพบไดเปนประจ าในการตรวจผปวยนอก ผแตงรวบรวมปญหาท

แพทยมกพบประสบบอย ๆ และมกมค าถามมาเสมอ โดยอางองตามหลกฐานเชงประจกษเพอใหเปน

ประโยชนในการรกษาผปวยหน าหนวกเรอรงตอไป

โรคหน าหนวกเปนโรคทพบบอยในประเทศดอยพฒนา การทมหนองไหลจากหเรอรงโดยเฉพาะ

ในเดกมกจะท าใหเกดการสญเสยการไดยนตามมา การรกษาสวนใหญเพอใหหนองหยดไหลไมคอย

ไดผลดและสวนตวยากมราคาแพง ยาทมราคาถกและหาซอไดทวไปกลบมหลกฐานวาท าใหเกด

ototoxicity แมวาจะไมมหลกฐานแนชดในมนษย ผแตงไดรวบรวมค าถามทแพทยโสต ศอ นาสกมกจะ

ประสบ โดยอางองตามหลกฐานเชงประจกษเพอใหเปนประโยชนในการรกษาผปวยหน าหนวกเรอรง

ตอไป

การรกษาโรคหน าหนวกเรอรงควรใหยากนรวมกบยาหยอดหรอไม?

เปนทเขาใจตรงกนวาการรกษาโรคหน าหนวกเรอรงทดทสดคอ การใหยาหยอดห quinolones

รวมกบการท า aural toilet เปนการรกษาทดทสด แตในทางปฏบตพบวามการใหยากนและยาหยอด

รวมกนอยเสมอ ๆ ยาทมกจะใหรวมกน เชน augmented penicillin + topical ofloxacin หรอ

ciprofloxacin + topical ofloxacin สาเหตทมกจะใหรวมกน เทาทผแตงสอบถามมา คอ แพทยมกพบวา

ผปวยไมหายจากยาหยอดอยางเดยวบอย ๆ หรอ เชอวา spectrum ทคลมเชอไดมากขนของยาสองตว

จะใหผลการรกษาทดยงขน

จากหลกฐานทมในปจจบนกลบพบไปในทางตรงกนขาม มการศกษาแบบ RCT เปรยบเทยบ

การใหยาหยอด ciprofloxacin อยางเดยว เทยบกบการใหยาหยอด ciprofloxacin รวมกบยากน

ciprofloxacin พบวาอตราการแหงของหเทา ๆ กน (1) หรอการใหยากน ciprofloxacin เทยบกบการใหยา

กน amoxicillin รวมกบหยอดยา chloramphenicol พบวาการใหยาหยอด ciprofloxacin อยางเดยว

ไดผลดกวา(2) อยางไรกตามยงไมมหลกฐานเทยบการใช augmented penicillin + topical ofloxacin

การให oral antibiotics เพมเตม อาจจะใหไดเพอการรกษา underlying หรอ co-disease อยาง

อน เชน sinusitis, pharyngitis แตไมควรใหเพมเตมเพอวตถประสงคเพอรกษาหน าหนวกเรอรง

Recommendation: “แนะน ำใหใชยำหยอดหอยำงเดยวเนองจำกผลกำรรกษำเทำกนหรอดกวำกำรให

ยำกนและหยอดรวมกน”

ยารกษาหน าหนวกเรอรงทเปน second line คอยาอะไร?

แพทยมกจะพบปญหา เมอผปวยรกษาไมหายจากการหยอดยา topical ofloxacin และกลบมา

พบแพทย เราจะเลอกยาอยางไร? จะให topical ofloxacin ไปไดอกนานแคไหนหรอเปลยนเปนยาอน?

ยาในกลม quinolone ทมในรป otic หรอ ophthalmic solution คอ ofloxacin, ciprofloxacin

และ tobramycin โดยนยมใหตดตอกนอยางนอย 2 – 3 สปดาห หากใหยาตอเนองกนถง 4 สปดาหแลว

ไมหายจ าเปนตองกลบมาด compliance และวธการใชยาของผปวยวา adequate หรอไม ยากลม

quinolone มกจะตองใชจ านวน drops มากกวายาชนดอน ๆเชน Tarivid otic solution ในฉลากยาใหใช

6-10 drops โดยตองนอนคางไว 10 นาท ผเขยนมกพบวามการสงใชยาชนดนโดยใหเพยง 3-5 drops

ซงไมเพยงพอ ผเขยนแนะน าวาหากหยอดเพยง 6 หยดแลวยงไมหาย ใหเพมเปน 10 หยด (ซงจ านวน

10 หยดนเปน recommendation ของ FDA for chronic otitis media)

ไมแนะน าการ step ยาขนส higher generation ในกลมของ quinolone เอง เชน เปลยนจาก

ofloxacin เปน tobramycin หรอ ciprofloxacin เปน tobramycin เนองจากมหลกฐานเชงประจกษพบวา

อตราการหายเปนหแหงของยาในกลมนไมแตกตางกน

ไมแนะน าการ switch ยาไปใชยาหยอดกลมอน เชน gentamicin, neomycin, chloramphenicol

หรอ polymyxin B เนองจากความกงวลเรอง ototoxic ของยา แมวาในปจจบนยงไมมหลกฐานทเชอถอ

ไดในมนษยวายาเหลานกอใหเกด ototoxic และมหลกฐานเชงประจกษทแนนหนาวาการใชยากลม

quinolone มอตราการหายสงกวายาหยอดกลมอน ๆ มาก

ไมแนะน าการ add หรอ switch ยา oral antibiotics เนองจากหลกฐานทกลาวไปแลววาการเพม

ยา oral antibiotics ไมชวยเพมอตราการหาย

การใหยา parenteral antibiotics เปนทางเลอกสดทายส าหรบผปวย มหลกฐานพบวาการใหยา

IV mezlocillin รวมกบ ceftazidime มอตราการหาย 100% (3) หรอ ให ceftazidime อยางเดยวมอตรา

การหาย 93%(4) หรอการให azocillin (กลม mezlocillin, piperacillin) อยางเดยวพบอตราการหาย 89% (5) นอกจากนการนอนใหยาในโรงพยาบาลยงมขอดทแพทยสามารถท า aural toilet ไดทกวนดวย

แนะน าใหเพาะเชอหนองจาก middle ear และท าการถายภาพรงสเชน film mastoid หากไม

ตอบสนองตอการรกษา เพอหา underlying cause เชน cholesteatoma

Recommendation: “ตรวจสอบกำรใชยำของผปวย หำ underlying cause เพมขนำดยำ ofloxacin เปน

10 หยดตอครง ยำ parenteral antibiotics เปนทำงเลอกสดทำย”

Aural toilet ทบานท าอยางไร?

แพทยโสต ศอ นาสกในปจจบนมกจะประจ าอยตามโรงพยาบาลจงหวด และมกเจอผปวยถกสง

ตอมาจากโรงพยาบาลอ าเภอบอย ๆ ผปวยกลมนมปญหาวามาพบแพทยบอยๆ ล าบากจากการเดนทาง

จะมวธไหนทพอจะชวยก าจดหนองโดยผปวยเปนคนท าเองไดหรอไม?

เปนทชดเจนวาการท า aural toilet ทดทสดคอการท า under otoscopy โดยใช suction แตหาก

ผปวยไมสามารถมาพบแพทยไดบอย ๆ อาจจะแนะน าใหผปวยลางหเองทบานโดยสามารถใชไดทงน า

ตมสกหรอน าเกลอกได ใหท า 2-3 ครงตอวน โดยมขนตอนดงน

1. ลางมอใหสะอาดกอนลางห 2. ใหผปวยหนหขางทตองการลางลงอางลางหนา 3. ใชลกยางแดง หรอ syringe ดดน าขนมาน าควรมอณหภมเทาอณหภมหองหรออณหภม

กาย 4. ใชมอขางหนงดงหไปดานหลง 5. มออกขางหนงบบลกยางแดง หรอ syringe โดยชปลายขนไปดานบนรห 6. ลางจนไมมหนองออกมา

7. ใชส าลกอนซบดานนอก อาจจะใชไมพนส าลปนดานในกได 8. หามน าสกปรกเขาห อาบน าใหอดหกอน

สตรน าลางหทมหลกฐานในปจจบนคอ

1. น าสมสายช 1 แกว (250 ml) ผสมน า 1 แกว (250 ml) เปน 500 ml 2. แอลกอฮอร 1 แกว (250 ml) ผสมน า 1 แกว (250 ml) เปน 500 ml 3. Hydrogenperoxide สามารถยกเศษเนอและหนองออกมาไดด แตใชบอยๆ อาจจะระคาย

เคองได 4. Povidone-iodine ผสมน า 50:50 5. Normal Saline

Recommendation: “ลำงหทบำนหำกไมสำมำรถมำพบแพทย ไมแนะน ำใหใชไมพนส ำลซบหนองอยำง

เดยวโดยไมมกำรลำงหกอน”

วธทจะใหยาหยอดหเขาส middle ear ไดดทสดท าอยางไร?

ควรใหผปวนนอนตะแคง เอาหทจะหยอดขนดานบน หลงจากลางหเรยบรอยแลว ใหหยอดยา

ตามทแพทยสง แลวใหนวกดทกระดกออน tragus ย าๆ หลายๆ ครง เปนการนวดชวยให eustachian

tube ระบายหนองและอากาศทอยภายในออกไป ใหยาหยอดสามารถเขาไปใน middle ear ไดมากขน(6)

ใหนอนคางอยในทานน 10 นาท หากอยากใหยาอยใน middle ear นานขนไปอก ใหแนะน า

ผปวยหยอดยากอนนอน แลวนอนตะแคงดานทหยอดยาขนจนหลบไปเอง(7)

Recommendation: “กด tragus ย ำๆ หลำยๆ ครง นอนคำง 10 นำท กอนนอนหยอดยำแลวตะแคงไว

จนหลบไป”

เอกสารอางอง

1. Esposito S, D'Errico G, Montanaro C. Topical and oral treatment of chronic otitis media with ciprofloxacin. A preliminary study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;116(5):557-9.

2. Supiyaphun P, Kerekhanjanarong V, Koranasophonepun J, Sastarasadhit V. Comparison of ofloxacin otic solution with oral amoxycillin plus chloramphenicol ear drop in treatment of chronic suppurative otitis media with acute exacerbation. J Med Assoc Thai. 2000;83(1):61-8.

3. Fliss DM, Dagan R, Houri Z, Leiberman A. Medical management of chronic suppurative otitis media without cholesteatoma in children. J Pediatr. 1990;116(6):991-6.

4. Lildholdt T, Felding JU, Juul A, Kristensen S, Schouenborg P. Efficacy of perioperative ceftazidime in the surgical treatment of chronic otitis media due to Pseudomonas aeruginosa. Preliminary report of a prospective, controlled study. Arch Otorhinolaryngol. 1986;243(3):167-9.

5. Leiberman A, Fliss DM, Dagan R. Medical treatment of chronic suppurative otitis media without cholesteatoma in children--a two-year follow-up. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1992;24(1):25-33.

6. Ludman H. Discharge from the ear: otitis externa and acute otitis media. Br Med J. 1980;281(6255):1616-7.

7. Saunders WH. Pretreatment of chronic suppurative bone disease before definitive surgery. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1972;76(1):130-3.

การผาตดกระดกหชนกลางผานกลอง

Endoscopic stapes surgery

นชธมา ฉายะโอภาส, พ.บ.

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

บทน า

Otosclerosis หรอทเรยกในภาษาไทยวา โรคหนปนเกาะกระดกหชนกลาง ถกกลาวถงครงแรก

ในป ค.ศ. 1704 โดย Valsava ไดอธบายไววา เปนโรคทเกดจากความผดปกตของกระบวนการสลาย

และสรางใหมของกระดกทมกจะเกดขนทบรเวณกระดก stapes ของหชนกลาง จดเรมตนของ

กระบวนการนสวนมากเกดขนทบรเวณดานหนาของ oval window หรอทเรยกวาบรเวณ fisula ante

fenestrum และจะขยายไปยง annular ligament และ stapes ท าใหการสนของ ossicular chain เปนไป

อยางไมสมบรณ กระบวนการสลายและสรางใหมของกระดกนจะเกดขนแบบคอยเปนคอยไป และน าไปส

ภาวะ conductive hearing loss ในทสด หรอในผปวยบางรายทโรคด าเนนไปในสวนของ inner ear เชน

บรเวณของ cochlear otic capsule กอาจท าใหมภาวะ sensorineural hearing loss รวมดวยได

อบตการณ

อบตการณของโรค otosclerosis นนเกดในผหญงมากกวาผชาย 2 เทา และจะเรมแสดงอาการ

ทางการไดยนทลดลงตงแตอาย 30 ปขนไป โดยเฉพาะในหญงทต งครรภทพบวาอาการจะเพมขนโดย

อาจเปนผลจากฮอรโมนทเพมขนในภาวะตงครรภ นอกจากนนในบางการศกษายงพบวาโรคนสามารถ

สงตอทางพนธกรรมแบบ autosomal dominant pattern อกดวย โดยพบวารอยละ 50-60 ของผปวย ม

ประวตบคคลในครอบครวเปนโรค otosclerosis เชนเดยวกน(1)

อาการและอาการแสดง

อาการแสดงของโรคทพบไดบอย ไดแก การไดยนลดลง อาจเปนในหขางเดยวหรอสองขางได

เสยงดงในห (tinnitus) ความสามารถในการฟงจบใจความลดลงเมออยในทเสยงดง (paracusis) รวมถง

อาการเวยนศรษะ (vestibular disturbance) ซงมกจะพบในผปวยทมภาวะ endolymphatic hydrops

รวมดวย ตรวจรางกายจะไมพบความผดปกตของรห เยอแกวห หรอหชนกลาง

การตรวจพเศษ

1. การตรวจการไดยน การตรวจทส าคญทจะชวยในการวนจฉยคอการตรวจการไดยน

(audiometry) จะพบภาวะ conductive hearing loss หรอ mixed hearing loss โดยลกษณะของ

audiogram จะขนอยกบระยะของโรค แตลกษณะผลการตรวจทพบบอยโดยคอ conductive hearing

loss ทมการลดลงของ air-bone gap ท 2000 Hz หรอทเรยกวา Carhart's notch จาก bone

conduction threshold ทเพมขน สวนผลตรวจ tympanometry สามารถใหผลทงtype A หรอ As ได

ขนกบระยะของโรค

2. HRCT scan จากการศกษาของ Lagleyre ในป 2009 พบวา sensitivity ของ HRCT scan

ในการวนจฉย otosclerosis คอรอยละ 95.1 โดยจะพบความผดปกต คอ hypodensity หรอ radiolucent

foci ทบรเวณ fisula ante fenestrum, pericochlear lucency, stapes footplate (2) อยางไรกตาม ผล

การตรวจ HRCT ทปกต กไมสามารถจ าแนกโรคนออกไปได จงมการแนะน าใหท า HRCT ในรายท

อาการแสดงไมปกต เชน ผปวยอายนอย หรอมอาการเวยนศรษะรวม หรอ ในกลมท atypical

audiogram เพอดลกษณะผดปกตอนของหชนในทสามารถเกดรวมได และเพอประเมนความเสยงทอาจ

พบไดในการผาตด

การรกษา

วธการรกษาทไดผลดในปจจบนคอการรกษาโดยการผาตดเปลยนกระดกห (stapedotomy/

stapedectomy) โดยหลกเกณฑทเหมาะสมในการเลอกการรกษาโดยการผาตดส าหรบผปวยทมภาวะ

ดงตอไปน(1)

1. ผปวยทม conductive/mixed hearing loss ทม air-bone gap มากกวาหรอเทากบ 20 dB

และภาวะ hearing loss นนสงผลกระทบตอการใชชวตของผปวย

2. หากภาวะ otosclerosis เกดขนกบหทงสองขาง การผาตดควรเลอกขางทม hearing

threshold มากกวากอน (ขางทไดยนนอยกวา)

3. หลกเลยงการผาตดในผปวยทมปญหาเรองการทรงตว ผปวยทสงสยภาวะ endolymphatic

hydrops มการตดเชอหรออกเสบในห มภาวะเยอแกวหทะล และผปวยทไดยนขางเดยว (only hearing

ear)

การผาตดเปลยนกระดกห โดยใช microscope

การผาตดเปลยนกระดกหเทยมทไดรบการยอมรบเปนการผาตดมาตรฐานส าหรบภาวะ

otosclerosis ตงแตป 1960(3) คอการผาตดผานทางรหโดยใชกลอง microscope (microscopic

transcanal stapedotomy/stapedectomy) ซงการผาตดวธนตองอาศย otospeculum ถางรหเพอ

เปดทางใหสามารถมองเหนและท าหตถการผานทางรหได และแมวาการผาตดดวยวธนจะไดรบการ

ยอมรบและปฏบตอยางกวางขวางแตกพบวายงมอปสรรคระหวางการผาตดทสงผลใหเกด

ภาวะแทรกซอนไดรวมถงการมองผาน otospeculum ทท าใหพนทและองศาของการมองและการใช

เครองมอเปนไปอยางจ ากด โดยเฉพาะในกลมผปวยทมรหแคบและคด สงผลในการบดบงการมองเหน

landmarks ทส าคญในการผาตด stapes surgery อนไดแก anterior crus of stapes, pyramidal

eminence, oval window niche และโดยเฉพาะ tympanic portion of facial nerve ทมรายงานวาพบ

ภาวะ dehiscence of facial nerve ไดประมาณรอยละ 9 ของการผาตดหชนกลาง ซงจะเพมความเสยง

ทจะเกดภาวะแทรกซอนในระหวางการท าผาตดได เชน การบาดเจบตอ facial nerve จาก prosthesis

การบาดเจบหรอขาดของเสนประสาท chorda tympani อนเปนผลมาจากการกรอกระดกบรเวณ

posterior tympanum ท าใหผปวยมปญหาเรองน าลายแหง และการรบรสผดปกตหลงผาตด ซง

อบตการณสงถงรอยละ 20-60 (4-6) การเกด floating footplate หรอ ossicular chain subluxation จาก

การหกกระดก stapes โดยมมมองถกบดบงได (7)

การผาตดเปลยนกระดกห โดยใช endoscope

จากปญหาเรองมมมองจากกลอง microscope ทไมสามารถมองเหนอวยวะส าคญใน middle

ear ไดชดเจนดงกลาว ปจจบนจงมการน ากลอง endoscope มาใชในการผาตดหเพอเพมประสทธภาพ

ในเรองการมองเหนในทแคบ แนวคดนไดมการรเรมมาตงแตในป 1967 และไดน ามาประยกตใชในการ

ผาตด stapedotomy โดย Poe ในป 2000 (8) โดยระยะแรกเปนการใชควบคกบการใชกลอง microscope

แลวจงมการพฒนามาจนปจจบนการผาตด endoscopic stapes surgery เปนทนยมและไดรบการ

ยอมรบมากขน โดยสามารถน ากลอง 0 หรอ 30 องศา ขนาด 4 mm หรอ 2.7 mm ยาว 18 cm ทใชใน

การผาตดไซนสมาประยกตใชในการผาตดหได

ขอดของกลอง endoscope ทเปนประโยชนตอการผาตดหชนกลางคอ สามารถใหมมมองทกวาง

โดยไมขนกบลกษณะทางกายวภาคของรห สามารถใหภาพทคมชด ขยาย และมความละเอยดสง แมใน

บรเวณทมองเหนยากเชน facial recess, sinus tympani, pyramidal eminence การปรบองศาของ

กลองกสามารถใหมมมองทชดเจน โดยเฉพาะในผปวย obliterative otosclerosis ทการระบต าแหนงท

ชดเจนของ stapes footplate เปนไปไดยาก ซงในแงของหลกการกนาจะสามารถชวยลดอบตการณการ

เกดภาวะแทรกซอนขณะผาตดทไดกลาวถงกอนหนานได ไมมความจ าเปนตองขยายรห การเปดแผล

หลงหหรอหนาห หรอกรอกระดกสวนทบงออก อยางเชนในการผาตดโดยใชกลอง microscope ท าให

ระยะเวลาทใชในการพกฟนนอยลงดวย

หลายการศกษาพบวาการผาตดโดยใชกลอง endoscope ใหผลทดในแงของการไดยน โดยม

air-bone gap หลงผาตดนอยกวา 15 dB (9-10) และเมอเปรยบเทยบในแงของผลการผาตดโดยการใช

กลอง endoscope เทยบกบ microscope พบวาระดบการไดยนหลงผาดขนกวากอนผาอยางมนยส าคญ

แตเปรยบเทยบระหวาง 2 กลมแลว ไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (11-13) ในสวน

ภาวะแทรกซอนหลงผาตด ปญหาการรบรสหลงผาตดผลจากการบาดเจบของ chorda tympani และ

ภาวะอาการปวดหลงผาตด ในกลม endoscope นอยกวากลม microscope อยางมนยส าคญทางสถต

และผปวยในกลมendoscopic มความพงพอใจมากหลงการผาตด(11) แสดงใหเหนวาการผาตดโดยใช

กลอง microscopic ไมพบวามขอดกวากลม endoscopic ในแงของผลการรกษาเลย

ในขณะเดยวกนกมการกลาวถงขอเสยของการผาตดโดยใชกลอง endoscope ทแตกตางจาก

การใชกลอง microscope อยางชดเจน และอาจเปนอปสรรคตอการผาตดมากทสด คอ แพทยตองท า

การผาตดดวยมอเพยงขางเดยว โดยขางทไมถนดจะใชถอกลอง ตางจากการผาตดโดยใชกลอง

microscope ทแพทยสามารถใชสองมอผาตดได ท าใหแพทยจ าเปนตองมการฝกฝนและใชเวลาเพอให

เกดความช านาญกบเทคนคน เชนเดยวกบการผาตดทวๆไป จากการศกษาของ Lannella และคณะ

พบวาเวลาทใชในการผาตด stapedotomy โดยใชกลอง endoscope นานกวาการใชกลอง microscope

อยางมนยส าคญทางสถต แตเมอแพทยผผาตดมความช านาญมากขนแลว เวลาทใชในการผาตดโดยใช

กลอง endoscope ลดลงจนไมมความแตกตางกบในกลมผปวยทเขารบการผาตดโดยใชกลอง

microscope เลย(12) และการผาตดดวยความประณต การฉดยาเพอลดภาวะเลอดออกขณะผาตด จะ

ชวยลดปญหาความจ าเปนในการใชสองมอในการผาตดและดดเลอดในเวลาเดยวกนได แตอยางไรกตาม

ในผปวยทมความผดปกตของหชนในรวมดวย เชน enlarged cochlear aqueduct ซงมโอกาสเกดภาวะ

perilymph gusher ระหวางผาตด หรอ ในผปวยทมภาวะแทรกซอน floating footplate หรอ depressed

footplate การผาตดโดยใชกลอง microscope ยงคงเปนวธทเหมาะสมกวา

ปญหาส าคญอกขอทพบเมอใชกลอง endoscope ทถกกลาวถง คอ ภาพทแพทยมองเหนผาน

กลอง endoscope จะเปนภาพ 2 มต ท าใหไมสามารถแสดงมตของความลกได ซงนบวาเปนปจจย

ส าคญในการผาตดห ตางจากภาพทแพทยมองเหนผานกลอง microscope แตเนองจากกลอง

endoscope สามารถใหมมมองทกวาง และหลากหลายมากกวา จงสามารถน าภาพทไดจากหลากหลาย

มมมองมาประเมนความลกทดแทนได และดวยเทคโนโลยทพฒนาขน ไดมการกลาวถงการน ากลอง 3D

endoscope มาใชในการชวยผาตดหเพอก าจดจดออนน แตยงไมพบวามการศกษาทตพมพออกมา

ชดเจน

มการกลาวถงผลกระทบเรองอณหภมทเกดจากกลอง endoscope โดยการศกษาของ Dundar

รายงานวาอณหภมของบรเวณ oval window สงขนระหวางการผาตด stapedotomy โดยใชกลอง

endoscope(14) Kozin และคณะท าการศกษาในกระดก temporal bone และรายงานถงผลเรองอณหภมท

เพมขนใน temporal bone จากการใชกลอง endoscope ไปในทางเดยวกน พรอมทงแนะน าวาการขยบ

เลอนกลอง endoscope การใชความแรงของไฟก าลงทไมสงจนเกนไปรวมถงการใช suction จะชวยลด

อณหภมภายใน middle ear ได(15) แตอยางไรกตามยงไมมรายงานการศกษาทกลาวถงผลของอณหภม

ทสงขนตอการไดยนโดยตรง

กลาวโดยสรป การผาตดเปลยนกระดกหเทยมผานกลอง microscope ยงคงเปนวธมาตรฐานใน

ปจจบน แตดวยขอไดเปรยบทไดจากการใชกลอง endoscope ท าใหการผาตดโดยการใชกลอง

endoscope ไดรบความนยมเพมมากขน มการศกษาและพฒนาเพอขามขอจ ากดตางๆ ออกมาอยาง

ตอเนอง มแนวโนมทจะไดรบการยอมรบเปนการผาตดมาตรฐานในอนาคตอนใกล

เอกสารอางอง

1. Somers, Th, et al. "* ENT Department, Sint-Augustinus Hospital, Antwerp;** ENT

Department, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Antwerp;*** ENT Department, Sint-Jan Ziekenhuis,

Brugge;**** ENT Department, Clinique Sainte-Elisabeth, Namur." B-ENT 3.6 (2007): 3-10.

2. Lagleyre S, Sorrentino T, Calmels MN, Shin YJ, Escudé B, Deguine O, Fraysse B. Reliability

of high-resolution CT scan in diagnosis of otosclerosis. OtolNeurotol. 2009 Dec;30(8):1152-9.

3.Dankuc D. HISTORY OF THE SURGERY FOR OTOSCLEROSIS AND COCHLEAR IMPLANTS. Med Pregl. 2015 May-Jun;68(5-6):151-5.

4. Miuchi S, Sakagami M, Tsuzuki K, Noguchi K, Mishiro Y, Katsura H. Taste disturbance after stapes surgery--clinical and experimental study. Acta Otolaryngol Suppl. 2009 Jun;(562):71-8.

5.Guder E, Böttcher A, Pau HW, Just T. Taste function after stapes surgery. Auris Nasus Larynx. 2012 Dec;39(6):562-6.Saito T, Ito T, Ito Y, Manabe Y. Long-term Follow-up Results of

Regeneration Process of Fungiform Taste Buds After Severing the Chorda Tympani Nerve During Middle Ear Surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2016 May;125(5):393-9

7. Gołabek W, Szymański M, Siwiec H, Morshed K. Incus subluxation and luxation during stapedectomy. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med. 2003;58(1):302-5.

8. Poe DS. Laser-assisted endoscopic stapedectomy: a prospective study. Laryngoscope. 2000 May;110(5 Pt 2 Suppl 95):1-37.

9. Sarkar S, Banerjee S, Chakravarty S, Singh R, Sikder B, Bera SP. Endoscopic stapes surgery: our experience in thirty two patients. Clin Otolaryngol. 2013 Apr;38(2):157-60.

10. Dursun E, Özgür A, Terzi S, Oğurlu M, Coşkun ZÖ, Demirci M. Endoscopic transcanal stapes surgery: our technique and outcomes. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2016 Jul-Aug;26(4):201-6. 11. Surmelioglu O, Ozdemir S, Tarkan O, Tuncer U, Dagkiran M, Cetik F. Endoscopic versus microscopic stapes surgery. Auris Nasus Larynx. 2016 Jul 22.

12. Iannella G, Magliulo G. Endoscopic Versus Microscopic Approach in Stapes Surgery: Are Operative Times and Learning Curve Important for Making the Choice? Otol Neurotol. 2016 Oct;37(9):1350-7.

13. Kojima H, Komori M, Chikazawa S, Yaguchi Y, Yamamoto K, Chujo K, Moriyama H. Comparison between endoscopic and microscopic stapes surgery. Laryngoscope. 2014 Jan;124(1):266-71. 14. Dundar R, Bulut H, Güler OK, Yükkaldiran A, Demirtaş Y, Iynen I, Bozkuş F, Kulduk E. Oval Window Temperature Changes in an Endoscopic Stapedectomy. J Craniofac Surg. 2015 Jul;26(5):1704-8.

15. Kozin ED, Lehmann A, Carter M, Hight E, Cohen M, Nakajima HH, Lee DJ. Thermal effects of endoscopy in a human temporal bone model: implications for endoscopic ear surgery. Laryngoscope. 2014 Aug;124(8)

ภาวะกระดกออนกลองเสยงออนยวบ

Laryngomalacia

ภทรมน วจกขณาลญฉ, พ.บ.

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

บทน า

ภาวะกระดกออนกลองเสยงออนยวบ (laryngomalacia) เปนภาวะทมการออนตวของเนอเยอ

บรเวณเหนอตอกลองเสยง (supraglottis) ในขณะหายใจเขา ซงเปนภาวะทพบไดบอยทสดในทารกท

หายใจมเสยงดง (stridor) โดยสวนใหญพบวาจะเรมมอาการชวง2-3สปดาหหลงคลอด ซงเรยกวา

congenital laryngomalacia สาเหตการเกดเชอวาเกดจากการพฒนาของระบบประสาทและกลามเนอยง

ไมดบทน าเตมทในเดกเลก ซงอาการมกจะดขน เมออายเขา 2 ป อยางไรกตาม ผลตรวจทางพยาธ

วทยายงไมพบหลกฐานทมความผดปกตอยางชดเจนมนยส าคญ ในขณะทบางรายอาจเรมมอาการเมอ

อายมากขนเรยกกลมนวา late onset laryngomalacia(1) ซงพบไดตงแต 3.3-15 ป โดยพบวามความ

เกยวของกบ feeding disorder ซงเปนผลจาก gastroesophageal reflux, sleep disorder และ exercise

induced laryngomalacia

การวนจฉย

Classical presentation คอ หายใจเสยงดงขณะหายใจเขา (inspiratory stridor) โดยเรมม

อาการใน 2-3สปดาหแรกหลงคลอด อาการจะแยลงเมอนอนหงาย กนนม หรอ รองไห เสยงรองจะปกต

ดไมแหบ

Primary presentation(2) หลกๆ ม 3 อยางคอ stridor( 64%), sleep breathing disorder (25%)

และ swallowing dysfunction (11%) ตามล าดบโดยมากกวาครงมอาการตงแตสองกลมอาการรวมกน

การซกประวตทส าคญอนๆคอน าหนกการเจรญเตบโตของเดก การกนนม อาการเขยว หรอ

หยดหายใจ ซงมผลในการตดสนใจวางแผนการรกษา

การวนจฉยสามารถยนยนไดดวย flexible fiberoptic laryngoscopy ในขณะผปวยหายใจเอง

โดย Olney และคณะ(3) ไดแบง classification flexible endoscopic finding ใน laryngomalacia

เปน 3 ชนด คอ

ชนดท 1 — prolapse of the mucosa overlying the arytenoid cartilages พบได 53%

ชนดท 2 — foreshortened aryepiglottic folds พบได 5%

ชนดท 3 — posterior displacement of the epiglottis พบได 7%

และ สามารถพบเปนหลายชนดรวมกนได 35 % โดยระยะเวลาของการหายเองของโรคไมได

ขนอยกบชนดของ laryngomalacia

นอกจากนแลว พบวามากกวา 50% ของเดกทม laryngomalacia ม synchronous airway

lesions โดยพบ subglottic stenosis มากทสด และ tracheomalacia , bronchomalacia ตามล าดบ(4,5)

ซง synchronous airway lesions จะพบไดมากในเดกทเปน ภาวะกระดกออนของกลองเสยงออนยวบ

อยางรนแรง (severe laryngomalacia) 79%(5) ดงนน การท า direct laryngoscopy จงควรพจารณาท า

ในรายทมอาการรนแรงหรอรายทตองผาตดทกราย หรอ รายทม atypical history เพอด synchronous

airway lesions อนๆ สวนโรคทางพนธกรรมและ syndrome ในเดกทม laryngomalacia พบได 8-20%

โดยกลมโรคทพบไดบอยคอ Down syndrome, CHARGE และ Pierre Robin syndrome(6)

การรกษา

1. การรกษาทไมตองผาตด

69.8% ในเดกทเปน laryngomalacia พบวามภาวะกรดไหลยอนรวมดวย7 โดยเฉพาะใน

รายทมอาการปานกลางถงรนแรงจะพบไดมากขน

จาก systematic review(8) พบวา ความชกของภาวะกรดไหลยอนเพมสงขนอยางม

นยส าคญ โดยพบภาวะกรดไหลยอนในเดกทม severe laryngmalacia ไดมากกวากลมทมอาการ

เลกนอยถง 9.86 เทา (pooled OR = 9.86, P < .0001) ซงภาวะกรดไหลยอน กเปนปจจยหนงทท าให

การผาตดsupraglottoplasty ลมเหลว(9) ดงนนในผปวยทมอาการปานกลางถงรนแรง หรอรายทมการวาง

แผนการผาตด จงควรใหการรกษากรดไหลยอน ควบคไปดวยโดยพจารณาให proton pump inhibitors

หรอ histamine H2 receptor blockers

2. การรกษาดวยการผาตด

การผาตดรกษาภาวะ laryngomalacia ประสบความส าเรจในการรกษา 53% ถง 95%(10)

ซงปจจยทเกยวของทมผลใหการผาตดลมเหลวคอ prematurity, type III laryngomalacia, synchronous

airway lesions และ ม associated comorbidities(11)

ขอบงชในการผาตด supraglottoplasty

1. พจารณาผาตดในรายทมอาการรนแรง(12,13) คอมอาการดงตอไปน

i. อาการทางการหายใจรนแรงหรอแยลง คอ หายใจเสยงดงและล าบากขณะพก คาความ

เขมขนของออกซเจนในเลอดนอยกวา 92% หายใจมอกบม

ii. การเจรญเตบโตชา (body mass index [BMI] Z score < -2 SD)

iii. มปญหาในการกน กลนล าบาก

2. พจารณาผาตด supraglottoplasty ในรายทมภาวะ laryngomalacia รวมกบม obstructive

sleep apnea เนองจากท าใหเดกมอาการของ obstructive sleep apnea ดขน โดย 91% มAHIทลดลง

และ 64% ไมมอาการของ obstructive sleep apnea เลยหรอเหลออาการเพยงเลกนอย(14)

ขอหามในการผาตด supraglottoplasty

สงส าคญทควรพงระวงคอ การส าลกอาหารหลงผาตด เพราะฉะนนในเดกทมอาการส าลกอาหาร

รนแรง มสายเสยงเปนอมพาตรวมดวย หรอในกลมทมความผดปกตของระบบประสาท จงไมควร

พจารณาท าการผาตด supraglottoplasty

เทคนควธการผาตด supraglottoplasty

การท า supraglottoplasty มเทคนคทแตกตางกนมากมาย ตงแต cold steel technique

supraglottoplasty, laser supraglottoplasty, microdebrider-assisted supraglottoplasty, coblator ซง

จาก systematic review(15) ไมพบวามความแตกตางของผลการรกษาแตละเทคนค รวมถง

ภาวะแทรกซอนหลงการผาตด โดยเฉพาะ การส าลก และทางเดนหายใจสวนบนอดกนหลงการผาตด

แตอยางไรกตาม เปนการรวบรวมขอมลจากการศกษายอนหลง ยงไมพบการศกษาไปขางหนาแบบสม

การผาตด supraglottoplasty ดวยวธ cold steel technique

1. ขนตอนการวนจฉย กอนท าการผาตด supraglottoplasty ควรท า direct laryngoscopy, bronchoscopy เพอ

ประเมน พยาธสภาพอนทอาจพบรวมได (synchronous airway lesions) 2. ขนตอนการผาตด

จะใชกลอง microscope เพอท าการผาตดดวยวธ 2-hands-technique โดยการตดmucosaจะขนกบชนดและความผดปกตทพบบรเวณ supraglottis

หากเปนชนดท1 (prolapse of the mucosa overlying the arytenoid cartilages) ใหใชส าลชบ

อะดรนาลนวางลงบน arytenoids ต าแหนง mucosa สวนเกนทตองการตด ใช laryngeal gasping

forceps ดง mucosa ขนบนและใช laryngeal microscissors ตด mucosa ออก พงระวงการตดทลก

เกนไปอาจท าใหโดน corniculate cartilage ได อยางไรกตามในกรณทเปนรนแรง และmucosaบรเวณ

arytenoids หนาใหญมาก สามารถตดถง corniculate cartilage ออกไดเลยและไมควรตดmucosa ในฝง

ดานใน (medial site) ทงสองขางพรอมกน เพราะอาจท าใหเกด posterior glottis band ตามมาได

หากเปนชนดท2 (foreshortened aryepiglottic folds) ใหวางส าลชบอะดรนาลนลงบรเวณ

aryepiglottic fold กอนผาตดใช laryngeal gasping forceps ดง mucosa บรเวณ aryttenoid ไป

ดานหลง และใช laryngeal microscissors ตด mucosa ลงมาในแนวตงจนถงระดบของสายเสยงเทยม

(false vocal fold) จากนนหามเลอดโดยใชส าลชบอะดรนาลน และท าแบบเดยวกนในดานตรงกนขาม

การดแลคนไขหลงผาตด

1. สามารถถอดทอหายใจออกได และควรใหการดแลอยางใกลชดทหอผปวยPICU 1 คนหลง

ผาตด เพอเฝาระวงภาวะทางเดนหายใจสวนบนอดกนจากกลองเสยงบวมและเลอดออกหลงผาตด อาจ

พจารณาให dexamethasone เพอลดบวมของกลองเสยงเปนรายๆไป

2. ให antireflux หลงการผาตดเพอชวยบรรเทาอาการส าลกและลดการระคายเอาการบวม

บรเวณกลองเสยงทกราย

ภาวะแทรกซอนหลงการผาตด

ภาวะแทรกซอนหลงการผาตด supraglottoplasty พบไดนอย นอยกวา10% ภาวะแทรกซอน

ระยะแรกทพบไดบอยคอกลองเสยงบวมหลงผาตดและภาวะแทรกซอนระยะยาวทพบไดบอยทสดคอ

การส าลกอาหาร(15)

อยางไรกตามมรายงาน เกดการตบตนเหนอกลองเสยง (supraglottic stenosis) ทเกดจากการ

ผาตด supraglottoplasty ทง 2 ขางในเวลาเดยวกน 3-3.9%(16) ดงนน จงมบางรายงานแนะน าใหท าเปน

staged supraglottoplasty โดยท า unilateral supraglottoplasty และนดตดตามการรกษา 4-6สปดาห

และพจารณาท า อกขางหนง ในกรณทอาการยงไมดขน ซงพบวามเพยง 40% ทตองไดรบการผาตดใน

ครงทสอง(17) จงเปนอกทางเลอกหนงในการผาตด

สรป

สงส าคญในการรกษา ภาวะกระดกออนของกลองเสยงยงไมแขงเตมท (laryngomalacia) คอการ

ตดสนใจระหวางเฝาสงเกตอาการหรอการผาตดโดยอาการส าคญทควรตระหนกคอการกน การ

เจรญเตบโต และการนอนหลบ

หากพจารณาเฝาสงเกตอาการ ควรพจารณาตรวจภาวะกรดไหลยอนและให anti-reflux ในราย

ทมอาการรวมดวย

ในกรณทตองผาตดการเตรยมผปวยกอนและหลงผาตดใหดเปนสงส าคญและควรหลกเลยงการ

ตด mucosa ออกมากเกนความจ าเปน เพอปองกนภาวะแทรกซอนอาจเกดขนจากการผาตด

นอกจากน การตรวจหาภาวะหรอความผดปกตรวม ไมวาจะเปน subglottic stenosis,

tracheomalacia, neurologic disease หรอ syndrome ตางๆ กควรท า เพอใหการรกษาทถกตองและ

ครบถวน

เอกสารอางอง

1. Richter GT, Rutter MJ, deAlarcon A, Orvidas LJ, Thompson DM. Late-onset laryngomalacia: a variant of disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Jan;134(1):75–80.

2. Cooper T, Benoit M, Erickson B, El-Hakim H. Primary Presentations of Laryngomalacia. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Jun;140(6):521–6.

3. Olney DR, Greinwald JH, Smith RJ, Bauman NM. Laryngomalacia and its treatment. Laryngoscope. 1999 Nov;109(11):1770–5.

4. Schroeder JW, Bhandarkar ND, Holinger LD. Synchronous airway lesions and outcomes in infants with severe laryngomalacia requiring supraglottoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Jul;135(7):647–51.

5. Dickson JM, Richter GT, Meinzen-Derr J, Rutter MJ, Thompson DM. Secondary airway lesions in infants with laryngomalacia. Ann OtolRhinolLaryngol. 2009 Jan;118(1):37–43.

6. van der Heijden M, Dikkers FG, Halmos GB. Treatment outcome of supraglottoplasty vs. wait-and-see policy in patients with laryngomalacia. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016 Jun;273(6):1507–13.

7. Simons JP, Greenberg LL, Mehta DK, Fabio A, Maguire RC, Mandell DL. Laryngomalacia and swallowing function in children. Laryngoscope. 2016 Feb;126(2):478–84.

8. Hartl TT, Chadha NK. A systematic review of laryngomalacia and acid reflux. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Oct;147(4):619–26.

9. Douglas CM, Shafi A, Higgins G, Blackmore K, Wynne DM, Kubba H, et al. Risk factors for failure of supraglottoplasty. Int J PediatrOtorhinolaryngol. 2014 Sep;78(9):1485–8.

10. Preciado D, Zalzal G. A Systematic Review of Supraglottoplasty Outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Aug 1;138(8):718–21.

11. Reinhard A, Gorostidi F, Leishman C, Monnier P, Sandu K. Laser supraglottoplasty for laryngomalacia; a 14 year experience of a tertiary referral center. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016 Aug 13;

12. Baljosevic I, Minic P, Trajkovic G, Markovic-Sovtic G, Radojicic B, Sovtic A. Surgical treatment of severe laryngomalacia: Six month follow up. Pediatr Int. 2015 Dec;57(6):1159–63.

13. Ramprasad VH, Ryan MA, Farjat AE, Eapen RJ, Raynor EM. Practice patterns in supraglottoplasty and perioperative care. Int J PediatrOtorhinolaryngol. 2016 Jul;86:118–23.

14. Chan DK, Truong MT, Koltai PJ. Supraglottoplasty for occult laryngomalacia to improve obstructive sleep apnea syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Jan;138(1):50–4.

15. Preciado D, Zalzal G. A Systematic Review of Supraglottoplasty Outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Aug 1;138(8):718–21.

16. Denoyelle F, Mondain M, Gresillon N, Roger G, Chaudre F, Garabedian EN. Failures and complications of supraglottoplasty in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Oct;129(10):1077–1080; discussion 1080.

17. Walner DL, Neumann DB, Hamming KK, Miller RP. Supraglottoplasty in Infants: A Staged Approach. Ann OtolRhinolLaryngol. 2015 Oct;124(10):803–7.

ภาวะกลามเนอ cricopharyngeus หดเกรง Cricopharyngeal spasm

สภาภรณ ศรรมโพธทอง, พ.บ.

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน บทน า

โรคกลนล าบากจากการหดเกรงของกลามเนอ cricopharyngeus นเกดไดจากหลายสาเหตอาจจะเกดจากโรคของระบบประสาทเอง เชน amyotrophic lateral sclerosis หรอ multiple sclerosis เกดจากอมพาต (cerebral vascular accidents) เกดหลงจากผาตดบรเวณศรษะและล าคอทมบาดเจบตอเสนประสาท pharyngeal หรอเสนประสาท recurrent laryngeal หรออาจจะเกดขนเองโดยไมทราบสาเหต(1)

หรดหลอดอาหารสวนบน (upper esophageal sphincter) มความยาว 2.5-4.5 ซม.โดยกลามเนอ cricopharyngeus จะอยระหวาง กลามเนอคอหอยสวนลาง และกลามเนอหลอดอาหารสวนคอ ซงกลามเนอ cricopharyngeus มความกวาง 1-2 ซม. เปนรปตว C มสวนประกอบเปนกลามเนอลาย 2 สวน ไดแก กลามเนอแนวขวาง (horizontal part) และแนวเอยง (oblique part) โดยเรมจากดานขางของกระดกออน cricoid ไปเกาะท fibroelastic connective tissue เลยงโดยเสนประสาท pharyngeal plexus และ recurrent laryngeal และเสนประสาท sensory ผานมาทาง glossopharyngeal plexus และ cervical sympathetic ในระหวางการกลน จะมการเปดของหรด pharyngoesophageal โดยประกอบดวย การคลายตวของกลามเนอ cricopharyngeus เปนหลกรวมกบการเคลอนขนบนและไปดานหนาของ hyolaryngeal complex การหดตวของกลามเนอคอหอยสวนลาง และการเคลอนตวของกอนอาหารดนลง ปกตกลามเนอนจะปดขณะหายใจ และขณะกลนจะคลายออก ซงหนาทหลกคอปองกนการส ารอก gastroesophageal contents เขาไปในคอหอย (pharynx) และปองกนไมใหลมเขาไปในหลอดอาหารชวงทหายใจเขา ผปวยทมกลามเนอนหดเกรงมากผดปกต จะท าใหมปญหาเรองกลนล าบาก ท าใหตองใสสายยางหรอตองเจาะทอง เพอใหอาหาร และมกจะมส าลกเสมหะหรอน าลายไดบอยๆ เนองจากกลนไมลงแมแตน าลายกตองบวนทงตลอดเวลา ท าใหเกดการตดเชอในปอดไดงาย บางรายอาจจ าเปนตองเจาะคอเพอดดเสมหะ การวนจฉย

ภาวะนมกไดจากประวต underlying โรคทางระบบประสาท หรอเคยผาตดบรเวณสมอง ศรษะและคอ และมภาวะกลนล าบาก รวมกบการสองกลองตรวจโดยใช flexible endoscopic evaluation of swallowing (FEES) พบ pooling of saliva อาจตรวจพบอมพาตสายเสยงรวมดวยในบางราย การตรวจเพมเตมบางอยาง เชน videofluoroscopic modified barium swallow study ซงสวนใหญมกจะพบ ballooning of hypopharynx with evidence of aspiration มเพยงบางรายเทานนทพบ prominent posterior indentation at pharyngoesophageal junction (รปท1) นอกจากนกมการตรวจดวย manometry เปนตน

ก. ข.

รปท 1 Videofluoroscopy แสดงใหเหน Prominent posterior indentation at pharyngoesophageal junction (ก) Ballooning of hypopharynx with evidence of aspiration (ข)

การรกษา

ปจจบนการรกษาผปวยทมภาวะกลนล าบากจากการหดเกรงของกลามเนอ cricopharyngeus แบงเปน การรกษาดวยการฝกกลนส าหรบผปวยทมอาการไมมาก การขยายดวย balloon (balloon dilatation) การฉดโบทลนม ทอกซน เขาไปในกลามเนอ cricopharyngeus และการรกษาดวยการผาตด cricopharyngeal myotomy ซงสามารถท าแบบผาตดภายนอกและ การผาตดยงเลเซอรผานกลอง(endoscopic laser myotomy) (2-3) ม systematic review รายงานวาการผาตด myotomy ม success rate ทดกวาการฉดโบทลนม ทอกซน อยางมนยส าคญทางสถตและการผาโดยการสองกลองไดผลทดกวาการผาจากภายนอก(2 ) จากการทบทวนพบวางานวจยทฉดโบทลนม ทอกซน ม 12 งานวจย ซงเปนการรายงานผปวยจ านวนตงแต 4-34 ราย และในแตละงานวจยมเทคนคการฉดยาทแตกตางกนเชน ฉดโดยตรงผานผวหนงโดยม EMG หรอ CT scan ชวยระบต าแหนงกลามเนอ หรอฉดโดยการสองกลอง เปนตน ขนาดยาทใชแตกตางกนไปเชน Botox 2.5-100 ยนต และ Dysport 60-300 ยนต(4-10) ม 8 งานวจยทม success rate รอยละ 71-100

ยาโบทลนม ทอกซนออกฤทธท cholinergic nerve ending ซงไดแก motor nerve และ autonomic nerves (preganglionic neurons ทง sympathetic และ parasympathetic, post ganglionic neurons ของ parasympathetic) การฉดโบทลนม ทอกซน เขาไปในกลามเนอจะท าใหกลามเนอออนแรง (flaccid paralysis) โดยยบยงการหลงของ acetylcholine จาก motor nerve ending ท าใหผปวยสามารถกลนอาหารได

ในทนจะกลาวถงประสบการณ การรกษาโดยการฉดโบทลนม ทอกซน

เทคนคการท าหตถการ การท าหตถการนผปวยจะไดรบการดมยาสลบโดยใสทอชวยหายใจและปดทอทางซายเพอไมใหบงการท าหตถการ กรณทผปวยมทอเจาะคอแลว ใหดมยาผานทอนนไดเลย ใหใส direct laryngoscope โดยสอด laryngoscope ใหปลายอยทบรเวณ postcricoid แลวตง scope ไวใหมองเหนกลามเนอ cricopharyngeus (รปท 2) กรณทผปวยใสทอใหอาหาร จะน าออกกอนหรอไมกได กรณทใสไวจะสามารถชวยท าใหเราดแนวของกลามเนอ cricopharyngeus ไดงายขนโดยการใสทอดดเสมหะโลหะเขาไปตามแนวทอใหอาหาร (รปท 3) จะท าใหมองเหนล ากลามเนอชด แตทอนกอาจจะบงต าแหนงทฉดบางสวนได โดยเราสามารถดต าแหนงของกลามเนอไดชดผานกลอง telescope (รปท 4) ถาไมมอปกรณอาจจะดดวยตาเปลากได

ก. ข. ค. รปท 2 การตง laryngoscopeใหมองเหนกลามเนอ cricopharyngeus (ก) มมมองกลามเนอผานกลอง telescope 0 องศา (ข) และ 30 องศา (ค)

รปท 3 ผปวยใสทอใหอาหารไวจะสามารถชวยท าใหเราดแนวของกลามเนอ cricopharyngeus ไดงายขนโดยการใสทอดดเสมหะโลหะเขาไปตามแนวทอใหอาหาร

รปท 4 เทคนคการฉดโดยใช กลอง telescope ชวยดต าแหนงทฉด

ใหใชกระบอกฉดยาตอเขากบเขมรปผเสอ (butterfly needle) ทตดปกออกแลว เพอไมใหบงต าแหนงทจะฉด หรออาจเลอกใช spinal needle ตอเขากบ insulin syring ทบรรจยาไวแลวกได (รปท 5) เทคนคการฉด Schneider ไดแนะน าใหฉด 3 ต าแหนงไดแก dorsomedial และ ventrolateral อก 2 ต าแหนง (5) เราคดวาการฉดทคอนไปทางดานหนา มโอกาสทยาจะกระจายไปโดนกลามเนอทส าคญไดแกกลามเนอ posterior cricoarytenoid ท าใหเกดอมพาตสายเสยงและถาโดนสองขางผปวยจะมปญหาทางเดนหายใจสวนบนอดกนได จงไดเลอกต าแหนงทฉดใหมเปนบรเวณตรงกลางดานหลง และบรเวณสวนขางดานหลง อก 2 ต าแหนง

ก. ข. รปท 5 ก.ใช forceps จบเขมรปผเสอ (butterfly needle) ทตดปกทงสองขางออกแลว ข. ใช spinal needle ตอเขากบ insulin syringe ส าหรบฉด

โดยจะฉด 3 ต าแหนง ไดแก บรเวณตรงกลาง ดานหลง (posterior midline) และสวนขางดานหลง

(posterolateral) ทงสองดาน ส าหรบขนาดยาทใช เนองจากมความแตกตางกนมากในแตละงานวจย ท าใหผลการรกษาโดยรวมไมด ทางเราเลอกทจะใช ขนาดยา Botox 50 ยนต การเตรยมกระบอกฉดยาควรเตรยมเปน 3 อนแยกกน เนองจากยาจะตดทเขมท าใหอาจจะไดรบยาไมครบ การฉดเราจะแบงเปน 3 จด (รปท 6) ไดแกบรเวณตรงกลางดานหลงฉด 30 ยนต บรเวณสวนขางดานหลง ฉดขางละ 5-15 ยนต ทงนขนกบวา

ผปวยมอมพาตสายเสยงรวมดวยหรอไม ถาไมมจะฉดต าแหนงสวนขางดานหลง ขางละ 10 ยนต กรณมอมพาตสายเสยงรวมดวย จะฉดขางทมอมพาตสายเสยง 15 ยนต ขางปกต 5 ยนต

ก. ข. ค.

รปท 6 ต าแหนงของกลามเนอ cricopharyngeus ทจะฉด 3 ต าแหนง ก.บรเวณสวนขางดานหลงซาย ข.ตรงกลางดานหลง ค.บรเวณสวนขางดานหลงขวา มรายงานวาหลงจากฉดยาไป ผปวยจะเรมกลนไดประมาณวนท 7 หลงฉดยาและพบภาวะแทรกซอน

รอยละ 7 ไดแก pharyngeal tear, pharyngeal diffusion(10) จากประสบการณผลการรกษาผปวยทมภาวะกลนล าบากจากการหดเกรงของกลามเนอ cricopharyngeus โดยการฉดโบทลนม ทอกซน เขากลามเนอทรพ.ศรนครนทร พบวาผปวยเรมกลนน าลาย และดมน าไดครงแรก 1-13 วน และไมพบภาวะแทรกซอนใดๆ จากการฉดยา แตอยางไรกตามผปวยทกรายกมโอกาสทจะเกดภาวะแทรกซอนจากการท าหตถการไดเชน จากการสองกลอง (laryrgoscopy) จากการดมยาสลบ หรอจากการฉดเอง เชน การตดเชอแบคทเรยแทรกซอนในต าแหนงทฉด เปนตน จะเหนไดวาการเลอกผปวยทจะน ามาฉดยารกษามความส าคญ พบวาผปวยทไมไดผลมกเปนผทมปญหาหลายดาน เชน มอมพาตสายเสยงอยในทากาง มการรบความรสกบรเวณกลองเสยงทไมด มโรคทางระบบประสาทอนๆ รวมดวย เชนมเพดานออนและกลองเสยงกระตกตลอดเวลา ท าใหกลไกลการกลนมปญหา หรอม aphasia รวมดวย

ส าหรบผลของการรกษาวายาออกฤทธนานแคไหน ตองมาฉดยาซ าหรอไม มรายงานผลการฉดยาโบทลนม ทอกซน รกษาภาวะกลนล าบากจากการหดเกรงของกลามเนอ cricopharyngeus ในผปวย stroke 23 ราย พบวาไดผลดรอยละ 70 ผปวยสามารถกลนไดด และผลอยนานมากกวา 12 เดอน(11) ซงจากประสบการณการรกษาพบวาผปวยสวนใหญทตอบสนองตอการรกษา ไมตองกลบมาฉดยาซ า มเพยง 1 รายท ม stroke ก าเรบขนมาใหมหลงฉดยาได 5ป และผปวยเรมมภาวะกลนล าบากขนมาอก และไดรบการฉดยาโบทลนม ทอกซนอกครง ซงกตอบสนองดมาก สามารถรบประทานอาหารไดตามปกต สรป โรคกลนล าบากทเกดจากกลามเนอ cricopharyngeus หดเกรงมากผดปกต เปนภาวะทมกจะถกมองขามไป ดงนนการทมการปรกษากนเปนทมกบแพทยสาขาอนๆ เชน กายภาพบ าบด อายรศาสตร และนกอรรถบ าบด เพอคนหาผปวยและใหการรกษาอยางเหมาะสมจะท าใหผปวยมคณภาพชวตทดย งขน

ส าหรบการรกษาโดยการฉดโบทลนม ทอกซนนนเปนทางเลอกทท าไดงาย ไมตองใชเครองมอพเศษ และไมตองผาตด ผลส าเรจขนกบหลายปจจย ไดแก การเลอกผปวย เทคนคการฉดยา ขนาดยา และการฝกกลน การรกษาดวยวธนมความปลอดภย ไมพบภาวะแทรกซอน ไมมแผลผาตดและไดผลระยะยาว เอกสารอางอง

1. Kuhn MA, Belafsky PC. Management of cricopharyngeus muscle dysfunction. Otolaryngol Clin N Am 2013; 46(6):1087–99.

2. Ashman A, Dale OT, Baldwin DL. Management of isolated cricopharyngeal dysfunction: systematic review.J Laryngol Otol 2016 Jul; 130(7):611-5.

3. Kocdor P, Siegel ER, Tulunay-Ugur OE. Cricopharyngeal dysfunction: A systematic review comparing outcomes of dilatation, botulinum toxin injection, and myotomy. Laryngoscope 2016 Jan;126(1):135-41

4. Blitzer A, Brin M. Use of botulinum toxin for diagnosis and management of cricopharyngeal achalasia. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116:328-9.

5. Ahsan SF, Meleca RJ, Dworkin JP. Botulinum toxin injection of the cricopharyngeus muscle for the treatment of dysphagia. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 122:691-5.

6. Schneider I, Thumfart WF, Pototschnig C, Eckel HE. Treatment of dysfunction of the cricopharyngeal muscle with botulinum A toxin: introduction of a new, noninvasive method. Ann Otol Rhinol Laryngol1994; 103:31-5.

7. Atkinson SI, Rees J. Botulinum toxin for cricopharyngeal dysphagia: case report of CT-guide injection. J Otolaryngol 1997; 26:273-6.

8. Sharma SD, Kumar G, Eweiss A, Chatrath P, Kaddour H.. Endoscopic-guided injection of botulinum toxin into the cricopharyngeus muscle: our experience. J Laryngol Otol. 2015 Oct; 129(10):990-5.

9. Allen J.Cricopharyngeal function or dysfunction: what's the deal? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Aug 31

10. Moerman MB. Cricopharyngeal Botox injection: indications and technique. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Dec; 14(6):431-6.

11. Terré R, Panadés A, Mearin F. Botulinum toxin treatment for oropharyngeal dysphagia in patients with stroke. Neurogastroenterol Motil. 2013 Nov; 25(11):896-e702.

การนอนกรน และภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกนในเดก

Snoring and obstructive sleep apnea in pediatric patient

สภวรรณ เลาหศรวงศ, พ.บ.

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

บทน า

ปญหาจากการอาการนอนกรน และภาวะหยดหายใจขณะหลบจากการอดกน (obstructive sleep apnea, OSA)

ในเดก จะตางกบผใหญ ซงอาจท าใหมองขาม หรอวนจฉยไมถกได(1) ภาวะงวงนอนตอนกลางวนหรอหลบงายพบนอยกวา

ผใหญ แตจะพบในผ ปวยเดกทมภาวะหยดใจขนรนแรงได เดกอาจจะมอาการนอนดนมากผดปกต นอนในทานงหลบ หรอนอน

แหงนคอขน นอนกรนมากกวา 3 คนตอสปดาห บางคนอาจมอาการงอแง นอนตนไมสดชนแมระยะเวลาการนอนจะเพยงพอ

ตามชวงวยแลว มอาการไมมสมาธหรอซนมากผดปกต ควรซกประวตปญหาการปสสาวะรดทนอน สงเกตเหนการหายใจตดขด

ขณะหลบตามดวยเสยงหายใจดงเฮอก ๆ หรอรมฝปากเขยวคล าขณะหลบ(2)

การประเมน

การตรวจรางกาย ประเมนภาวะน าหนกนอยกวาเกณฑ หรออวนกวาเกณฑ ตอมทอนซลโต ม adenoid facies คาง

เลก หรอคางรน (micrognathia, retrognathia) เพดานปากโคงสง (high arch palate) การเจรญเตบโตชากวาเกณฑ ใน

รายทมอาการรนแรงจะพบความดนโลหตสง หรออาการแสดงของ right sided heart failure ได (2)

กลมความผดปกตตงแตก าเนดทท าใหผ ปวยมโอกาสมภาวะ OSA สงขน ไดแก

• Down's syndrome

• Neuromuscular diseases

• Craniofacial abnormalities

• Achondroplasia

• Mucopolysaccharidosis

• Prader Willi syndrome

การถายภาพรงส lateral soft tissue skull หรอ film adenoid จะชวยใหทราบถงขนาดของตอมทอนซล และอะด

นอยดได ในปจจบนสามารถใชกลอง fiberoptic laryngoscopy สองตรวจผานชองจมก เพอประเมนขนาดของตอมอะด

นอยดและดการอดกนทดานหลงโพรงจมกได (3,4)

แมวาการตรวจวเคราะหการนอน (polysomnography, PSG) จะเปน gold standard ในการวนจฉย แตใน

ประเทศไทยยงมโรงพยาบาลทตรวจไดจ ากด แมแตในประเทศสหรฐอเมรกาเองกพบวามเดกนอยกวารอยละ 10 ทไดตรวจ

PSG กอนผาตด adenotonsillectomy ในกรณทตรวจ PSG ไมได อาจเลอกใชวธการตรวจวนจฉยอยางอน เชน nocturnal

video recording และ overnight pulse oximetry (5) มการศกษาในตางประเทศทน าการตรวจวเคราะหการนอนแบบ

เครองพกพา (ambulatory polysomnography) ซงใชตรวจไดดในผใหญ มาใชตรวจในเดก ไดผลดในเดก 8-11 ป อก

รายงานตรวจในเดก 5-12 ป แตไดผลไมแมนย าในเดกอาย 3-6 ป จงยงตองการศกษาวจยในอนาคตตอไปวาการตรวจชนดน

ไดผลดเพยงใด

การรกษา

การรกษาเดกทมอาการนอนกรน และมตอมทอนซลและหรออะดนอยดโต สามารถใชการรกษาดวยยากอนได ม

การศกษาพบวาตอมทอนซลและอะดนอยดของผ ปวย OSA ม glucocorticoid และ leukotriene receptor จงมการน ายา

intranasal corticosteroid และหรอยา monteleuklast มารกษา ซงชวยลดอาการนอนกรน และลดขนาดของอะดนอยดได

ซงจะใชไดผลในผ ปวยทอาการไมรนแรง แตจะมโอกาสกลบมาเปนซ าได หลงหยดยาจงควรนดมาตดตามดอาการ อยางไรก

ตามยงไมมการศกษาถงขนาดยา และระยะเวลาในการให ยา monteleuklast ส าหรบผ ปวยทมน ามกจากภมแพจมกควร

พจารณาให non sedating histamine รวมดวย ผ ปวยทมภาวะอวนควรไดรบค าแนะน าแกผปกครองใหควบคมการกน

อาหาร เพอคมหรอลดน าหนก และออกก าลงกาย เพอปองกนไมใหมภาวะแทรกซอนอน ๆ เชน หวใจวาย หรอโรคเมตาบอลก

การรกษาโดยการผาตดตอมทอนซลและหรออะดนอยด เปนการรกษาทมประสทธภาพมากทสดในเดกทมอาการ

นอนกรน และมตอมทอนซลและหรออะดนอยดโต ผ ปวยทมความเสยงตอภาวะแทรกซอนทางระบบหายใจ เชน pulmonary

edema หรอ pulmonary herpertensive crisis และควรไดรบการเฝาระวงของระบบหายใจและระบบหวใจ โดยเฉพาะใน

24 ชวโมงแรก ไดแก

• อายนอยกวา 3 ป

• อวน (weight for height > 140%)

• มผล PSG กอนผาตด มภาวะ OSA ชนดรนแรง (AHI>10)

• มภาวะแทรกซอนหรอความผดปกตจากระบบหวใจรวมดวย เชน หวใจซกขวาวาย ความดนโลหตสง

• มประวตเลยงไมโต

• มประวตตดเชอทางเดนหายใจใน 4 สปดาหกอนผาตด

• มโครงสรางใบหนาผดปกต

• มความผดปกตของระบบประสาทและกลามเนอ

• มประวตเกดกอนก าหนดทมโรคปอดเรอรงอยเดม

• มปญหาทางระบบหายใจเรอรงอน ๆ

ภายหลงการผาตด 6-8 สปดาห ควรตดตามอาการเพอประเมนวายงมภาวะ OSA หลงเหลออยหรอไม โดยเฉพาะผท

มภาวะเสยงตอการมภาวะ OSA หลงเหลอหรอกลบเปนซ า ไดแก ผ ปวยทมภาวะ OSA ชนดรนแรง อวน มโครงสรางใบหนา

ผดปกตมความผดปกตของระบบประสาทและกลามเนอ Down's syndrome

เอกสารอางอง

1. Vaughn B, D’Cruz OF. Cardinal manifestations of sleep disorders. In: Principles and Practice of Sleep Medicine. 5th ed. 2011. p. 1341.

2. สพชญา จงจตรกษ และคณะ. แนวทางการวนจฉยและรกษาเดกทนอนกรนและมตอมทอนซลและหรออะดนอยดโต [Internet]. 2013. 6-12 p. Available from: www.thaipedlung.org

3. Mlynarek A, Tewfik MA, Hagr A, Manoukian JJ, Schloss MD, Tewfik TL, et al. Lateral neck radiography versus direct video rhinoscopy in assessing adenoid size. J Otolaryngol. 2004 Dec;33(6):360–5.

4. Wang D, Clement P, Kaufman L, Derde MP. Fiberoptic evaluation of the nasal and nasopharyngeal anatomy in children with snoring. J Otolaryngol. 1994 Feb;23(1):57–60.

5. อรณวรรณ พฤทธพนธ และคณะ. แนวทางการวนจฉยและรกษาเดกทนอนกรนและมตอมทอนซลและหรออะดนอยดโต [Internet]. 2013. 13-23 p. Available from: www.thaipedlung.org

ภาวะแทรกซอนของการเสรมจมก

Complications of rhinoplasty

ธรพร รตนาเอนกชย, พ.บ.

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

บทน า

การเสรมจมกเปนศลยกรรมความงามทเปนทนยมกนอยางกวางขวาง เนองจากเปนหตถการทม ผลตอความสวยงามอยางชดเจน เปนหตถการทคอนขางปลอดภย และ reversible แตอยางไรกตามหตถการทกอยางลวนมภาวะแทรกซอนทตองค านงถงรวมดวยเสมอ การไดเรยนรรายละเอยดของภาวะแทรกซอนเหลานจะชวยใหเราสามารถดแลรกษาและแกไขไดอยางเหมาะสม และทส าคญไปกวานนคอจะชวยใหเราสามารถปองกนไมใหเกดภาวะแทรกซอนหรอลดความเสยงทจะเกดภาวะแทรกซอนนนๆ ใหนอยทสด ซงนาจะเปนสงส าคญทท งแพทยและผปวยตองการ

การเสรมจมกอาจจะแบงเปน 2 แบบใหญๆ คอ การเสรมเขา (augmentation rhinoplasty) และการตดออก (reduction rhinoplasty) ซงในคนไทยสวนใหญทท ามกจะเปนการเสรมเขามากกวา โดยวสดทใชเสรม (implant material) เดมใชเปน autologous graft แตในปจจบนทนยมใชกบอยางแพรหลาย คอ ซลโคน ตอมามวสดอนๆ ทถกเลอกน ามาใชเพอแกขอเสยของซลโคน ไดแก Gore-Tex®, Sili-Tex เปนตน วสดแตละชนดมขอดขอเสยตางกน แตทส าคญคอความเหนของแพทยตอวสดแตละชนดกแตกตางกน ซงบอยครงกท าใหผปวยมความสบสนมากพอสมควร

ชนดของ implant

1. Silicone เปน purify ของ silicon dioxide (SiO2)(1,2)

- มทงแบบแขง (sculpted block type) และแบบเหลว (liquid type) - มความนมหลายขนาด (degree of softness) o SH A 0-90: เลขยงนอยยงนมมาก o Very soft (7-10), soft (11-20), medium (21-30), firm (hard) (31-40)

- ลกษณะของซลโคน o รปรางคงทไมเปลยนแปลง สามารถท านายรปรางหลงผาตดได o เกดการเกาะของหนปนไดงาย (calcification) อาจจะเกดทผวของซลโคนหรอผว

ของ capsule และอาจจะคล าไดจากภายนอก แตเกดนอยใน Gore-Tex®

o กระตนใหเกดกระบวนการ capsular formation เกดจาก macrophage foreign body reaction ท าใหเกด fibrous tissue หมรอบซลโคน ▪ ขอดของ capsule - ท าใหเอา implant ออกไดงาย เนองจาก capsule จะแยก implant

ออกจาก tissue ขางเคยง - ชวยลดเงาทสนจมก ซงเกดจาก implant - สามารถน ามาใชเปน autologous graft ในการผาตดเสรมจมกครงท

สอง (ในการผาตดเสรมจมกครงทสอง ไมจ าเปนตองเลาะเอา capsule ออก)

▪ ขอเสยของ capsule - Capsule contracture ท าใหเกดจมกผดรป ปลายจมกเชด (unturned

nasal tip) เหนขอบ implant ชด - Hypertrophic capsule ท าใหเกด blunting ของสนจมก - ท าให implant ขยบไปมาได เนองจาก capsule เปนตวแยก implant

จาก tissue ขางเคยง - เสยงตอการตดเชอ

2. Gore-Tex® (e-PTFE) เปน Telfon ทผานกระบวนการท าใหเกดรพรน (honeycomb shaped micropores) ท าให tissue ขางเคยงสามารถงอกเขาไปขางในวสดได (ingrowth)(3)

- ขอด o เนองจาก tissue ขางเคยงสามารถงอกเขาไปในวสดไดท าให implant ขยบได

นอย o มคณสมบตตานการตดเชอ o ไมกระตนใหเกด capsular formation จงไมท าใหจมกผดรปราง o เกดการเกาะของหนปนนอย

- ขอเสย o รปรางไมคงท มการเปลยนแปลง ท านายรปรางหลงท าไดยาก โดยพบวาขนาด

จะลดลง 20% ภายใน 9 เดอน o เอาออกไดยาก เนองจากม ingrowth process o อาจจะมองเหนขอบของ Implantไดงาย เนองจากไมม capsule หม

3. Sili-Tex เปน silicone ทหมดวย thin ePTFE sheet(4)

- ขอด o รปรางคงท o ม ingrowth ท าให implant ไมขยบ o ปองกนการเกด capsular formation

- ขอเสย o สามารถเหลาแตงไดดานเดยว คอดานใตของวสด ซงไมม ePTFE หมอย o เอาออกไดยาก เนองจากม ingrowth process o อาจจะมองเหนขอบของ Implant ไดงาย เนองจากไมม capsule หม

ภาวะแทรกซอนจากการเสรมจมกดวยซลโคน (5)

ซลโคนเปนวสดทแพทยสวนใหญนยมใชมากทสด ในทนจงขอกลาวถงภาวะแทรกซอนจากการเสรมจมกดวยซลโคนเปนหลก ภาวะแทรกซอนทพบสวนใหญเปนจากผลการเสรมจมกทไมเปนทพงพอใจ เชน เสรมแลวจมกเอยง ปลายจมกเชด ผวจมกบาง หรอซลโคนทะล เปนตน สวนภาวะแทรกซอนอนๆ ทพบได เชน การตดเชอ hematoma เปนตน

1. Implant deviation เสรมแลวจมกเอยง (รปท 1) เกดจากการสราง pocket ผดทศทาง หรอ

สนจมกเดมไมตรงอยแลว หรออาจจะเกดจากการใช implant ทยาวเกนไปท าใหเกดการบดงอขอ implant ใน pocket ซงกรณนหากปลอยไวอาจจะท าให implant ทะลออกมาในทสด การแกไขไดแกการกรด capsule ดานตรงขามในแนวยาว(unilateral longitudinal lateral capsulotomy on the opposite side) เพอให pocket สมมาตรกนมากขน บางคนเชอวาเกดจากการสราง pocket ทกวางใหญเกนไปในขณะทบางคนเชอวาไมเกยวของกน การปองกนท าไดโดยการสราง pocket ใหเหมาะสมตงแตแรก

รปท 1 implant deviation

2. Implant mobility พบวา implant ทใสเขาไปสามารถจบโยกไปมาซายขวาได (รปท 2)

เกดจากการวาง implant ไวเหนอตอ periosteum สามารถปองกนและแกไขไดโดยการวาง implant ใหม โดยใหวางไวใต periosteum

รปท 2 implant mobility 3. สผวของสนจมกเปลยน อาจจะเปนสแดง สน าเงนคล า หรอสขาวซด สาเหตเกดจากมแรง

กระท าตอผวหนงมากเกนไป (high skin tension) โดยเฉพาะในคนทมผวหนงทสนจมกบางอาจจะเกดภาวะนไดงาย ซงมกจะเปนผลมาจาก implant ทสงโดงเกนไป แกไขไดโดยการปรบความสงโดงของ implant ใหลดลง ใส implant ไวใต periosteum หรอใต posterior capsule หรอหม implant ดวย fascia เชน temporalis fascia การปองกนท าไดโดยการใช implant ทไมสงโดงเกนไป โดยพจารณาจากความหนาและความยดหยนของผวหนงดวย

4. มองเหนรปรางของ implant ชดเกนไป สาเหตคลายๆ กบทท าใหสผวทสนจมกเปลยน การปองกนและการแกไขกเหมอนกน แตสาเหตอนทท าใหเกดภาวะนไดอกสาเหตหนงคอสาเหตจาก capsule-scare contracture ซงเปนผลจาก thick capsule, repeat surgery, infection หรอ hematoma การแกไข visible margin ทเกดจากสาเหตนท าไดโดยการกรด capsule ใหขาดออกจากกน (capsulotomy)

5. ปลายจมกเชด (upturned/ upward nasal tip, shortened nose) (รปท 3) อาจเกดจาก

การใช implant ทส นเกนไป เสรมไมถงปลายจมก ซงอาจจะปองกนและแกไขไดโดยการใช implant ทมขนาดและรปรางทเหมาะสม สวนสาเหตอนๆ ทส าคญคอสาเหตทเกดจาก capsule-scare contracture

ซงการแกไขคอนขางซบซอน เรมจากการแยก capsule และ scar contracture ออกจาก alar cartilage และ skin รวมกบการท า septal extension graft และขยบ alar cartilage ลงมา (caudally) เพอยดความยาวของจมกและขยบต าแหนงของปลายจมกใหต าลง

รปท 3 upturned/ upward nasal tip and shortened nose 6. Implant ทะล โดยอาจจะทะลทผวหนงหรอในเยอบจมก (mucous membrane) ต าแหนงท

ทะลบอยๆ ไดแก บรเวณปลายจมก (nasal tip) (รปท 4.1), collumella skin, mucous membrane (รปท 4.2) ภายในรจมกมกเกดใน implant รปตว L หรอรป boat-shaped ทยาวถงปลายจมก สาเหตเกดจากการใช implant ทยาวหรอสงโดงเกนไปจนผวหนงไมสามารถทนรบแรงตงทเกดขนได บางรายอาจจะเกดตามหลงการตดเชอซงท าใหผวหนงมความแขงแรงลดลง การรกษาไดแก การเอา implant ออก เยบซอมผวหนงทเปนรทะล หรอถาทะลใน mucous membrane อาจจะปลอยใหหายแบบ secondary healing กได หากตองการเสรมจมกใหมใหรอหลงจากนน 3-4 เดอน จงสามารถเสรมจมกไดใหม ซงในบางรายอาจจะตองเสรมดวย dermofat graft ตรงต าแหนงทเคยทะลเพอปองกนไมใหมการทะลซ าอก ในรายทเกอบทะล (impending exposure) แตยงไมทะล มกจะคล าได implant แขงๆ ทปลายจมก ผวหนงทปลายจมกซดขวาหรอแดง (รปท 5) มกมอาการปวดรวมดวยในกรณนไมควรรอจนมการทะล เนองจากผวหนงทเคยทะลมาแลวแมจะซอมแซมแลวกอาจจะมรองรอยของแผลเปนหลงเหลอใหเหนไดชด จงควรเอา implant เดมออกมาเลย สวนจะเสรมใหมทนทไดหรอไมอาจจะตองพจารณาเปนรายๆ ไป หากจะเสรมใหมทนทจะตองมการปรบขนาดและรปรางของ implant ใหมใหเหมาะสม และในรายทผวหนงบางใกลทะลอาจจะตองใช dermograft หรอ ear cartilage graft มารองระหวาง implant กบผวหนงเพอเสรมความแขงแรงปองกนไมใหมการทะลซ าอก

(1) (2) รปท 4 perforated implant

รปท 5 impending implant perforation 7. Late spontaneous hematoma หมายถงมการคงของเลอดเกดขนอยางรวมเรวภายใน

capsule หลงการผาตดเสรมจมกหลายเดอนหรออาจเปนป ซงจะเหนมการบวมหรอรอยช าเลอดทผวหนงบรเวณสนจมก สาเหตเชอวาเกดจากมการฉกขาดของ capsule (internal wall) จากการทมแรงภายนอกไปกระท าตอ implant ซงอาจจะพบไดบอยใน implant ทผวไมเรยบ หรอมการเจาะร และมการฉกขาดของ capsule ทงอกเขาไปในรเหลานเนองจากมการขยบของ implant การรกษาไดแกการเจาะดดเลอดออกรวมกบ pressure dressing ถายงกลบเปนซ าอกอาจจะตองเอา implant ออกกอน

8. การตดเชอ พบได 0-5.3% อาจจะเกดรวมกบ hematoma หรอผาตดในขณะท

allergy/sinusitis ยง active อย การรกษาไดแกการใหยาปฏชวนะชนดกนหรอฉด รวมกบการเจาะดด

หนอง (ถาม) การเอา implant ออกอาจไมจ าเปนหากการตดเชอไมรนแรงมาก แตอยางไรกตามการเอา implant ออกจะชวยใหการตดเชอหายเรวขน และจ าเปนในรายทเปนรนแรงหรอไมดขนจากการรกษาดวยยา การเสรมใหมสามารถท าไดหลงการตดเชอหายแลว 3-6 เดอน

9. FB reaction พบนอยมาก ผปวยจะมอาการบวมแดงบรเวณจมกไมหายหรอเปนๆ หายๆ

บอยๆ โดยไมมการตดเชอ การรกษามกจะตองเอา implant ออก รวมกบการให prednisolone กนในชวงแรก สรป การประเมนจมกทแมนย าและการเหลาซลโคนใหเหมาะสม รวมถงเทคนคการผาตดทดจะชวยลดการเกดภาวะแทรกซอนจากการเสรมจมก การตดตามผลหลงการผาตดอยางสม าเสมอจะชวยใหสามารถตรวจพบภาวะแทรกซอนไดแตเนนๆ และการดแลรกษาทถกตองจะชวยลดความเสยหายจากภาวะแทรกซอนไดเปนอยางมาก เอกสารอางอง

1. Tham C1, Lai YL, Weng CJ, Chen YR. Silicone augmentation rhinoplasty in an Oriental population. Ann Plast Surg. 2005 Jan;54(1):1-5; discussion 6-7.

2. Deva AK1, Merten S, Chang L. Silicone in nasal augmentation rhinoplasty: a decade of clinical experience. Plast Reconstr Surg. 1998 Sep;102(4):1230-7.

3. Godin MS1, Waldman SR, Johnson CM Jr. Nasal augmentation using Gore-Tex. A 10-year experience. Arch Facial Plast Surg. 1999 Apr-Jun;1(2):118-21; discussion 122.

4. Berman M, Pearce WJ, Tinnin M. The use of Gore-Tex E-PTFE bonded to silicone rubber as an alloplastic implant material. Laryngoscope. 1986 May;96(5):480-3.

5. Man Koon Suh. Asian Rhinoplasty. K.A.P.S. 2012

บทบาทการผาตดไซนสและฐานกะโหลกศรษะดวยการสองกลอง

(Role of Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery)

พรเทพ เกษมศร, พ.บ.

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

บทน า

แรกเรมการผาตดไซนสนนสวนใหญเปนการผาตด ethmoid sinus, maxillary sinus รวมทง frontal sinus โดยผาตดผานทาง external excision ดวย headlight ตอมาไดมการพฒนาน าเอากลอง microscope เขามาใชในการผาตดเพอเพมการมองเหนทชดเจนมากขน ถงแมการใชกลอง microscope จะเหนภาพเปน binocular view แตล าแสงสองทตรงผานชองจมกทแคบท าใหไมสะดวกในการใชผาตด

ในป 1970 ไดมการรายงานการผาตดไซนสดวยการสองกลอง endoscope ผานทางจมก โดยมแนวคดเรอง mucocillary clearance และการ drainage ของ ostiometal complex(1) ท าใหลดการผาตดแบบเปดดวยวธด งเดม (conventional external technique) การผาตดไซนสดวยการสองกลองนนไดมการพฒนาทงทางดานเทคนคและเครองมออยางรวดเรวในชวง 20 ปมาน จนท าใหสามารถผาตดบรเวณฐานกะโหลกศรษะดวยการสองกลอง endoscope ได ซงชวยลดการชอกช าของสมองอนเนองจากการผาตดแบบเปดกะโหลกศรษะ อกทงยงชวยใหการฟนตวหลงผาตดเรว คณภาพชวตดขน

หลกการผาตดไซนสดวยการสองกลอง endoscope(2)

การผาตดไซนสดวยการสองกลอง endoscope มวตถประสงคเพอชวยในการระบายสารคดหลงภายในโพรงไซนส ก าจดรอยโรคในไซนสไมวาจะเปนรดสดวงจมก เนองอกหรอรอยโรคทงทอยภายในโพรงจมกหรอโตไปกดเบยดอวยวะขางเคยง โดยการผาตดนนจะพยายามทจะเกบเยอบจมกทด และไมท าลาย anatomical landmark

ขอบงชในการผาตดไซนสดวยการสองกลอง endoscope

เดมการผาตดไซนสดวยการสองกลอง endoscope น ามาใชในการรกษาการอกเสบ การตดเชอในไซนสเปนหลก ปจจบนเทคโนโลยมการพฒนามากขนจนสามารถผาตดกอนเนองอกทง benign และ malignancy ภายในจมกเองรวมถงบรเวณฐานกะโหลกศรษะ

1. ภาวะไซนสอกเสบเรอรง

สาเหตของไซนสอกเสบนนเกดจากหลายๆปจจยรวมกน โดยสาเหตหลกมกพบวา ostiometal complex มการอดตน เชน ม anatomical variation (narrow infundibulum ethmoidale, spacious infraorbital cells) หรอมรดสดวงจมก เปนตน นอกจากนอาจมปจจยอยางอนเสรมท าใหมกระบวนการอกเสบเกดขนอยางตอเนอง เชน mucociliary ทท างานผดปกตไป ซงการอกเสบทเกดขนอยางเรอรงน

จะท าใหเนอเยอรอบๆการอกเสบมการเปลยนแปลงเกดขนดวย การรกษาดวยยาอยางเดยวมกไมไดผล ดงนน การผาตดในไซนสอกเสบเรอรงจดประสงคเพอก าจด pro-inflammatory cells และ tissue parts (“inflammatory load”, polyposis with basally located T cells, biofilm, mucus retention with pro-inflammatory cytokines, altered bony areas)(3) นอกจากนการผาตดไซนสนนตองเปดร ostium ใหขนาดพอเพยงตอยาสเตยรอยดเขาถงรอยโรค การผาตดไซนสไมควรลอกเอาเยอบจมกออกทงหมด ควรเหลอ basal membrane เพอปองกนการเกด fibrosis และ oeteoneogenesis(4,5)

2. ภาวะไซนสอกเสบเฉยบพลน ขอบงชส าหรบการผาตดไดแก

1. มอาการปวดศรษะ และ/หรอบรเวณใบหนา มไขสง น ามกปนหนอง อาการเหลานเปนมากขนเรอยๆ แมไดรบยาฆาเชอทางหลอดเลอดด าอยางเหมาะสม

2. มภาวะ acute sphenoid sinusitis ทมการมองเหนแยลง 3. มภาวะแทรกซอนทางตา

- Preseptal and orbital cellulitis (Chandler I & II) อาการไมดขนแยลง 24-48 ชวโมงหลงจากไดรบยาฆาเชอทางหลอดเลอดด าอยางเหมาะสม (6)

- Subperiosteal abscess (Chandler III) - Intraorbital abscess (Chandler IV) or orbital phlegmons การผาตดสองกลอง

endoscope เหมาะกบ medial abscess แตหากเปน lateral abscess ควรพจารณา external approach

- Cavernous sinus thrombosis (Chandler V) 4 มการตดเชอทกระดก เชน Pott’s Puffy tumor 5 มภาวะแทรกซอนทางสมอง (7) ซงมกพบ subdural empyema (รอยละ 33), cranial

abscess (รอยละ 21), meningitis (รอยละ 24), epidural abscess (รอยละ 21)

3. ภาวะ aerosinusitis และ barosinusitis ผปวยมกมอาการปวดศรษะ หรอปวดใบหนาเวลาเครองบนลงจอด การผาตด endoscopic sinus surgery ชวยลดอาการได (รอยละ 84-100)(8,9) การผาตดนนจะผาตดเพยงไซนสทมอาการ เชน partial uncinectomy รวมกบขยายรเปด maxillary sinus ในกรณปวดบรเวณแกม หากมปวดบรเวณหนาผากพจารณาท า frontal sinus drainage type IIa 4. ภาวะ choanal atresia การผาตดดวยการสองกลอง endoscope นนท าใหเหนต าแหนงและสามารถน าสวนของเยอบทมการตบตนนนออกได รวมทงสามารถยก flap ไดแมวาในเดก preterm น าหนกนอย การผาตดมหลากหลายวธขนกบ uni-or bilateral choanal atresia (รปท 1) รวมทงประเมนดวยวาเปน bony,

cartilaginous หรอ combined type อยางไรกตามการเกด scar หลงผาตดมความส าคญมากเนองจากจะท าให choana มขนาดเลกลง ดงนน การผาตดใหส าเรจควรค านงถง

1. ควรใชเครองมอทเหมาะสมเพอลดการ trauma ตอเนอเยอ 2. ใช mucosal flap วางปด wound surface 3. ใชหวกรอทโคงเลกนอยเพอท าใหเหนต าแหนงกระดกทจะกรอไดชดเจนมากขน 4. ตด atresia plate ออกจนกระทงถง nasal floor, the lateral nasal wall, roof of the

choanae or the caudal part of the anterior wall of the sphenoid sinus 5. ตด posterior part of septum เพอใหได larger three-dimensional passage ผานไปท

nasopharynx โดย landmark ทส าคญทเปน upper limit คอ lower edge of middle turbinate

รปท 1 แสดงภาวะ bilateral choanal atresia

5. ภาวะ antrochoanal polyps เปน benign lesion ทเกดจากเยอบของ maxillary sinus เจรญโตผานทาง natural or secondary ostium มาท nasal cavity จนถง choanae ท าใหเกดการอดตนจมก การรกษาเปนการผาตดน าเอากอน polyp ออก รวมทง uncinectomy and enlargement of natural maxillary sinus ostium เพอทจะเขาไปน าเอา base of polyp ออก การผาตดเอาออกเฉพาะกอนมโอกาสเกดซ าไดสง ในผปวยบางรายการสองกลอง endoscope ผาน middle meatus antrostomy อาจมอง maxillary sinus ไมครบทก wall อาจจ าเปนตอง approach ทาง prelacrimal สวนการ approach ทาง inferior meatus มกไมเพยงพอตอการมองเหน wall ของ maxillary sinus ครบทก wall 6. เลอดก าเดาไหล การรกษาเลอดก าเดาไหลขนกบสาเหต ในภาวะเรงดวนคงตองหยดหามเลอดดดวยการท า nasal packing หากเลอดไมสามารถหยดไดหรอไมสามารถน า packing ออกได ตองใชวธการหามเลอดดวยวธการผาตด หากสองกลอง endoscope เหนจดเลอดออกชดเจนไมออกมากอาจใช chemical (AgNO3) หรอ electric coagulation ซงสามารถท าไดท minor OR ได แตหากไมสามารถหยดเลอดไดการจแบบ wild-field ไมแนะน าเพราะเสยง injury ตอ vidian nerve, sphenopalatine ganglion,

palatine nerve ได ดงนนควรท าเปน endoscopic sphenopalatine arterial ligation (ESPAL) (รปท 2) ลง incision 1 cm หนาตอ posterior attachment of middle turbinate และยก periosteum หา crista ethmoidalis หลงจากน าเอา crista ethmoidalis ออกจะพบ sphenopalatine foramen ซงมหลอดเลอดแดงไดมากถง 10 เสน(10–12) อยางไรกตามหลงท าการผาตดไปหากยงมเลอดออกอกอาจเกดจาก reopening of closed vessels, bleeding จาก branch of sphenopalatine ทยงไมได coagulation หรออาจเกดจาก anterior ethmoid artery bleeding

รปท 2 แสดงการท า endoscopic sphenopalatine arterial ligation (ESPAL)

7. Mucocele ปจจบนการผาตด paranasal sinus mucocele ถอวา endoscopic endonasal marsupialization เปน treatment of choice Courson AM และคณะ(13) ไดมการรายงานพบวาโอกาสเกดซ านอยกวารอยละ 5 อยางไรกตาม frontal mucocele (รปท 3)ท unfavorable anatomy, ต าแหนงอยทางดาน lateral และม osteoneogenesis อาจเปนขอบงชทจ าเปนตอง approach ทาง external หรอ combined

สวนในกรณม intracranial growth อาจตอง combined external approach ขนกบ extend ของ lesion สวน mucocele ใน maxillary sinus พบไดไมบอย อาจเกดตามหลง Caldwell-Luc surgery หากต าแหนง mucocele อย anterior หรอ lateral ควรพจารณา approach ผานทาง pre-lacrimal

Sphenoid sinus พบ mucocele ไดประมาณรอยละ 2 ของ paranasal mucocele(14,15) ซงพบวามอาการทางตาสงถงรอยละ 85(15) ทงมโอกาสตาบอด มเสนประสาทสมองคท 3, 4 และ 6 อมพาตได ดงนน หากผปวยมการมองเหนลดลงควรรบเขารบการผาตดเพอเสนประสาทมโอกาสกลบมาฟนตวไดอกครง

รปท 3 แสดง frontal mucocele

8. Cystic fibrosis, primary ciliary dyskinesia

การผาตด endonasal endoscopic sinus surgery พบวาชวยลดอาการทางจมก แตพบวามโอกาสรดสดวงกลบมาเปนซ ารอยละ 42-100(16,17) อยางไรกตามยงมการโตแยงกนอยวาควรผาตดแบบ conservative(18,19) หรอผาตดแบบ radical resection (partial resection middle turbinate, modified medial maxillectomy, Draf III(20–22) โดยในกลม conservative เชอวาโรคนโอกาสเปนซ าสงจงท าเพยงน าเอารอยโรคออกรวมกบขยายรเปดไซนส สวนอกกลมทเชอวาเยอบจมกไมสามารถท างานไดแลวจงท า radical surgery เพอใหเปน passive drainage

9. Allergic and non-allergic rhinitis ทรกษาดวยยาไมไดผล

ในผปวยภมแพทมน ามกไหลตลอดรบกวนชวตประจ าวนซงไดรบการรกษาดวยยาอยางเตมทไมดขน อาจพจารณาท า endoscopic vidian neurectomy เทคนคการผาตด endoscopic endonasal approach ขนกบกายวภาค

1. ตดแขนงของ sphenopalatine artery และเอา sphenoid process ของกระดก palatine ออก(23) จากนนผลก pterygopalatine content ไปทางดาน lateral ซงจะพบเสนประสาทอนแรกทพบคอ posterior pharyngeal nerve วงอยใน palatovaginal canal และจะพบ vidian nerve อยถดไปทางดาน lateral อกไมกมลลเมตร หลงจากนนกสามารถตดและจ

2. หากม sphenoid sinus มการ pneumatize ดจะพบ vidian nerve prominent ท floor of sphenoid sinus ซงพจารณาท า intrasphenoid neurectomy technique ซงสามารถ preserved branch of sphenopalatine artery ได

จากการทบทวนวรรณกรรมพบวาอาการดขนรอยละ 50-90(24,25) อยางไรกตามพบวามโอกาสเปนซ าจากการม re-innervation จากเสนประสาทขางเคยง(26)

ภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน อาการตาแหงพบไดรอยละ 12-73(23,24) หายไดเองใชเวลาประมาณสปดาหถง 6 เดอน(24) อาการจมกแหงเกดขนชวคราวพบรอยละ 15-28(23,27) มสวนนอยทเกดจมกแหงไปตลอด อาการชารมฝปาก เพดานปากเกดขนรอยละ 3-22(23,24) อาการหายไดหลงจาก 1-12 เดอน

10. ภาวะการตดเชอราในจมก การตดเชอราในจมกแบงออกเปน invasive และ noninvasive (รปท 4) ซงกลม invasive นจ าเปนตองเขารบการผาตดอยางเรงดวนโดยอาจจะตอง combined approach หากมการตดเชอลกลามไปยงอวยวะขางเคยง เชน ตา เพดานปาก ฐานกะโหลกศรษะ สมอง หลกในการรกษา invasive fungus นนเปนการตดเอาชนเนอตายออกรวมกบใหยาตานเชอรา นอกจากนนตองใหการตดตามสองกลอง endoscope อยางใกลชดเพอท าความสะอาดจมกและตดชนเนอตายเพมเปนระยะ สวนในกลม non invasive ไมจ าเปนตองไดรบยาตานเชอรา รกษาดวยการผาตดเทานนโดยสวนใหญมกใช endoscopic endonasal surgery กสามารถน าเอาพยาธสภาพออกไดโดยพยายามเกบรกษาเยอบจมกในสวนทดเอาไว ในกรณ fungal ball หลกการในการผาตดขยายรเปดไซนสใหกวางเพยงพอ ใชน าฉดเขาไปชะลางเอา fungal ball ออกมา สวนใหญแลวผปวย fungal ball มกไมคอยม neurological deficiency ดงนน หากผปวย fungal ball รายใดมาดวย neurological deficiency ควรพจารณาตดเยอบของไซนสทสงสยสงตรวจรวมดวย

รปท 4 แสดงการตดเชอราในจมก A เปนแบบ noninvasive; B เปนแบบ invasive

11. ภาวะ silent sinus syndrome ผปวยมอาการ facial asymmetry, enophthalmos, inferor malposition ของ eyeball, มองเหนภาพซอน, มกมาดวยอาการปวดบรเวณโหนกแกมเนองจากม negative pressure ท maxillary sinus ซงเกดจากม lateralization ของ uncinate process และม roof of the maxillary sinus อยต ากวาปกต การรกษาดวยการผาตดสองกลอง endoscopic uncinectomy รวมกบขยาย natural ostium นอกจาก maxillary sinus แลว ethmoid และ frontal sinus กสามารถเกดไดเชนกนแตพบไดไมบอย 12. ภาวะทอน าตาตบตน (รปท 5) การผาตด endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy (DCR) ใชรกษาในผปวย postsaccal dacryostenosis ขอดในการผาตดดวยการสองกลอง endoscope ชวยลดแผลเปน ชวย preserve การท างานของ lacrimal pumping ลด morbidity จากการผาตด สามารถจดการรอยโรคหรอanatomy variation ในจมกได การผาตดตองระบต าแหนง lacrimal sac ใหแนชดซงอยเหนอจดเกาะของ

middle turbinate ประมาณ 8 มลลเมตร (28) และตองสราง bony fenestration ใหใหญเพยงพอรวมกบใชเยอบจมกปด bare bone สวน stent จะใชในกรณทเปน presaccal/functional stenosis (29)

รปท 5 แสดงภาวะทอน าตาตบ

13. กอนเนองอกในจมกและไซนส (รปท 6) ปจจบนการผาตดรกษากอนเนองอกดวย endosnasal endoscopic surgery สามารถผาตดไดทงกอนเนองอกทเปน benign และ malignancy ซงผลการรกษาใกลเคยงกบการผาตด traditional external procedures (30) อยางไรกตามการผาตดดวย endoscope ยงมขอด ขอเสย ดงตารางท 1

ในแง oncologic outcome หากเปรยบเทยบการ endoscopic piecemeal resection กบ การผาตด traditional en-bloc surgery พบวาผลใกลเคยงกนหาก free margin(30) ซงเปนปจจยทส าคญตอผลของการผาตด ปจจบนเนองอกมะเรงของจมกและไซนสระยะ T1, T2 และ some T3 สามารถผาตดดวย extended endonasal endoscopic surgery ใน T4 บางรายอาจท าเปน endoscopic debulking tumor เพอชวยใหคณภาพชวตผปวยดขน(30) อยางไรกตามการผาตดเนองอกมะเรง ดวยการสองกลอง endoscope ยงมขอจ ากดบางประการ เชน หากมเนองอกท lacrimal system, โตทะล periorbita เขาไปท orbital fat, ลกลามไปทเยอบและกระดก frontal sinus อยางชดเจน, โตทะล hard palate, โตลกลามไปทเนอสมอง อาจจ าเปนตองใชวธการผาตด combined กบ traditional open resection(30)

รปท 6 แสดงกอนเนองอกภายในจมก

14. รอยโรคทฐานกะโหลกศรษะ (skull base lesion)

การผาตดสองกลอง endoscopic endonasal approach (EEA) ส าหรบการรกษารอยโรคทฐานกะโหลกศรษะไดมการพฒนาอยางรวดเรว เนองจากวามขอดเปนวธ minimal invasive technique หลกเลยงแผลเปนทสงเกตจากภายนอก เลยงการผาตดกระดกใบหนา และทส าคญลด brain retraction ขณะท าการผาตด

การผาตดดวยวธ EEA นจ าเปนตองสรางชองทางเขาไปผาตดทฐานกะโหลกศรษะ โดยท าการผาตดไซนสและตดบรเวณดานหลงของผนงกนจมก ซงจะท าใหสามารถผาตดผานรจมกสองขางดวยวธ two-surgeon-four-hand technique การผาตดสรางชองทางนจะท าใหมมมองการผาตดกวางขน และท าใหมพนทเพยงพอส าหรบท าการผาตด นอกจากนนกลองทใชท าการผาตดเปนกลอง endoscope ทสามารถใหก าลงขยายและมมมองศาทท าใหมองเหนชดขนเปน panoramic view ซงชวยลดอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตดโดนเสนเลอด เสนประสาท และยงชวยเพมศกยภาพในผาตดท าใหลดอตราการผาตดเหลอ residual tumor ลดอบตการณการเกดน าไขสนหลงรว (CSF leakage)

พยาธสภาพทเกดบรเวณฐานกะโหลกศรษะมหลากหลาย ทง benign tumor เชน pituitary adenoma, meningioma, schwannoma, craniopharyngioma, chordoma เปนตน สวน malignancy tumor ทพบได เชน ethesioneuroblastoma, chondrosarcoma นอกจากนอาจพบในกลม CSF leakages, meningocele, meningoencephalocele รวมทงในกลมของการอกเสบ เชน rheumatoid arthritis ปจจบนดวยเทคนคและเทคโนโลยทพฒนา ท าให EEA สามารถทผาตดไดตลอดแนวฐานกะโหลกศรษะ ทงการผาตดน าเอากอนเนองอกออก, ผาตดลดการกดเบยดจากพยาธสภาพ และผาตดซอมแซมฐานกะโหลกศรษะ เปนตน

ขอบงช และขอจ ากดในการผาตดดวย endoscopic endonasal skull base surgery 14.1 การผาตดกอนเนองอก (resection of tumor)

การผาตดดวยวธ EEA นสามารถผาตดพยาธสภาพทฐานกะโหลกศรษะทงในแนว sagital plane (median plane) และ coronal plane (paramedian plane) โดย sagital plane สามารถผาตด approach ไดตงแต frontal sinus ไปจนถง second cervical vertebra(31) สวน coronal plane สามารถ approach ไดทง midline of the roof of the orbit (anterior), floor of middle cranial fossa (middle) และ jugular foramen (posterior)(32) การผาตดดวยวธนสามารถทจะผาไดทงเนองอกธรรมดา (benign tumor) และ เนองอกมะเรง (malignancy tumor)

14.1.1 เนองอกธรรมดา (benign tumor)

การผาตดเนองอกในกลมนตองพยายามผาออกใหหมด หรอผาออกใหไดมากทสดเทาทจะท าไดโดยไมใหเกดอนตรายตอหลอดเลอด หรอเนอเยอระบบประสาท ซงผลจากการผาตดดวย EEA กไมไดดอยกวาวธอนๆ

ในกลมเนองอกของตอมใตสมอง (pituitary adenoma) (รปท 7) Komotar RJ และคณะ(33) พบวา การผาตดดวย EEA ดกวา microscopic approach ในแงสามารถผาตดกอนออกไดมากกวา (EEA รอยละ 47.2 กบ microscopic approach รอยละ 9.6; P < 0.003) และ มองเหนไดดขน (EEA รอยละ 91.1 กบ Microscopic approach รอยละ 45.7; P < 0.003) สวนในกลมทผาตดดวย transcranial approach นน พบวามภาวะแทรกซอนจากการผาตดมากสด (P=0.004)

สวนการผาตด meningioma ดวยวธ EEA นนพบวามภาวะแทรกซอนจากการผาตดนอยแตมปญหาเรองน าไขสนหลงรว (CSF leakage) อยางไรกตาม ปจจบนไดมการพฒนาการซอมแซมฐานกะโหลกศรษะดวย vascularized flap ท าใหลดอตราการเกดน าไขสนหลงรวจากการผาตดเหลอเพยงนอยกวา รอยละ 5(32)

ในกลมผปวย craniopharyngioma การผาตดดวย EEA และ microscopic transsphenoid approach นนพบวาผลไมแตกตางกน แตหากเปรยบเทยบกบการผา transcranial approach แลว พบวา EEA ผลการรกษาดกวาสามารถผาตดเอากอนออกไดมากกวา (EEA รอยละ 66.9 กบ transcranial รอยละ 48.3; P < 0.003) และชวยในการมองเหนดขน (EEA รอยละ 56.2 กบ transcranial รอยละ 33.1; P < 0.003) นอกจากนนพบวากลมผปวยทไดรบการผาตดดวยวธ transcranial approach นนมอตราการชกหลงผาตด รอยละ 8.5 ซงไมพบในกลมผปวยทเขารบการผาตดดวยวธอน(34)

รปท 7แสดงการผาตดเนองอกของตอมใตสมอง

14.1.2 กอนเนองอกมะเรง (malignant tumor)

การผาตดดวย EEA ยงคงหลกการเชนเดยวกนกบ external approach คอ ผาตดเอากอนเนองอกมะเรงออกใหหมด ซงผลของการผาตดกพบวา EEA ไมไดดอยไปกวา external approach Eloy JA และคณะ(35) พบวา การผาตดในกลมมะเรงท anterior skull base นน อตราการรอดชวตนนไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (EEA รอยละ 99.4 กบ Open craniofacial resection รอยละ 83.3) อยางไรกตามหากดในแงการกลบเปนซ าพบวา EEA เกดนอยกวา (EEA รอยละ 5.6 กบ open craniofacial resection รอยละ 29.2) Nicolai P และคณะ(34) ไดท าการศกษาอตราการรอดชวต 5 ป และอตราการเกดซ าพบวา EEA ดกวา การผาตดดวยวธ cranioendoscopic approach (CEA) (อตรา

การรอดชวต 5 ป EEA รอยละ 91.4 ± 3.9 กบ CEA รอยละ 58.8 ± 8.6; อตราการเกดซ า EEA รอยละ 18.8 กบ CEA รอยละ 36.7) อยางไรกตามผลของการผาตดดวย EEA ในผปวยมะเรงนนยงคงตองมการศกษาตอโดยมการตดตามแยกตามชนดและระยะของมะเรง

จากทไดกลาวมาขางตนจะเหนไดวาผลจากการผาตด EEA (รปท 8) นนไมไดดอยกวาการผาตดดวยวธอนๆ ในแงของคณภาพชวตมหลายการศกษาพบวาในกลมผปวยทไดรบการผาตด EEA มคณภาพชวตทดท งในแง “physical function” และ “emotion” โดยภาพรวมของคณภาพชวตพบวาหลงผาตด 12 เดอน ผปวยใหคะแนนในระดบด (mean score 3) ถงดมาก (mean score 4)(36)

นอกจากนภาวะแทรกซอนทางสมองจากการผาตด EEA(32) เชน CAF leakage (นอยกวารอยละ 5) transient neurological deficits (รอยละ 2.5) permanent neurological deficits (รอยละ 1.8) intracranial infection (รอยละ 1.6) systemic complications (รอยละ 2.1) mortality (รอยละ 0.9) สวนภาวะแทรกซอนทางจมกทพบ(36) เชน nasal synechiae (รอยละ 9) alar sill burn (รอยละ 5) maxillary nerve hypoesthesia (รอยละ 2) palatal hyposthesia (รอยละ 7) incisor hyposthesia (รอยละ 11) serous otitis media (รอยละ 2) taste disturbance (รอยละ 7) malodor (รอยละ 19) อยางไรกตามภาวะแทรกซอนดงกลาวเกดขนชวคราวหลงผาตด

รปท 8 แสดงภาพการผาตดกอนเนองอกมะเรงดวยการผาตดสองกลอง

ขอจ ากดในการผาตดกอนเนองอก

การผาตด EEA นถกจ ากดดวย neurovascular structure หากพยาธสภาพลกลามออกนอกเกนกวา neurovascular structure นถอเปนขอหามในการผาตดดวยวธ EEA (45) (ตารางท 2, ตารางท 3) แตอยางไรกตามหากพยาธสภาพมลกษณะเปนถงน า หรอเนอยยไมแขงหรอเหนยวมากกสามารถท าการผาตดดวยการ debulking สวนการผาตดทตองมการดงรง cranial nerve หรอ major vessels ควรพจารณาการผาตดดวยวธอนเพอลดภาวะแทรกซอนทอาจเกดจากการผาตด นอกจากนหากพยาธสภาพลกลามมายง superficial soft tissue หรอจ าเปนตอ microvascular reconstruction กถอวาเปน relative contraindication

การผาตดดวยวธ EEA นผาตดกอนเนองอกออกเปนชนเลกๆ (piece meal) ซงจะคดกบหลกในการรกษาผาตดกอนเนองอกมะเรงทตอง en-block resection อยางไรกตามการผาตดเอากอนเนอออกใหหมดโดยท free surgical margin จากเนอมะเรงนนถอวาส าคญทสด(37)

14.2 การผาตดเพอลดการกดเบยด (decompression of cervicomedullary junction) พยาธสภาพในบรเวณฐานกะโหลกศรษะสามารถโตขนและกดเบยดท าใหขาดเลอดไปเลยงท cervicomedullary junction โดยสาเหตสามารถแบงเปนกลมไดดงน

1. ความผดปกตแตก าเนด เขน atlas & axis malformation, clivus segmentation, odontoid dysplasia, foramen stenosis achondroplasia, secondary invagination เปนตน

2. เกดจากการตดเชอ เชน Grisel’s syndrome, tuberculosis

3. เกดจากอบตเหต เชน odontoid fracture

4. เกดจากการอกเสบ เชน rheumatoid arthritis

5. เกดจากกอนเนองอก เชน chordroma, chondrosarcoma

การผาตดวตถประสงคเพอลดอาการกดทบของ cervicomedullary junction ซงมวธการผาตดหลากหลายวธทง transoral, transcervical และ transnasal approach

การผาตด transoral approach ตองผาตด hard palate ออกบางสวนและกรดแหวก soft palate ในผปวยบางรายอาจจ าเปนตองใชวธการผาตดอนรวมดวย เชน transmandibular หรอ transmaxillary approach เพอเพมชองทางขาไปผาตดในบรเวณน ภาวะแทรกซอนทพบ ลนบวม หลอดลมบวม velopharyngeal insufficiency

การผาตด transcervical approach มการน าเอา tubular retractor มาชวยในการผาตด(38) แตอยางไรกตามการผาตดดวยวธนมขอจ ากดท าใหพนทการผาตดจ ากดเนองจาก retractor โดยเฉพาะในคนอวน และม kynoptic cervical spine

การผาตดดวยวธ EEA ผานจมกขอดคอชวยหลกเลยงภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขนจาก transoral approach นอกจากนยงชวยใหมองเหนและมพนทเพยงพอในการผาตดบรเวณน แตอยางไรกตามการผาตดดวยวธนกยงมขอจ ากด หากพยาธสภาพลกลามมากเกนกวา second cervical vertebra ดวยการผาตดวธนจะไมสามารถผาตดพยาธสภาพออกไดหมด(37) 14.3 การซอมแซมปดรร วน าไขสนหลง (CSF leakage)

อบตการณน าไขสนหลงรวพบไดนอยแตมอนตรายรายแรงจนถงเสยชวตได เชน เยอหมสมองอกเสบ ฝสมองอกเสบ น าไขสนหลงรวแบงไดดงน

1. เกดจากอบตเหตหรอเกดจากการผาตด เชน เกดจากการลมเหลวในการซอมแซมฐานกะโหลกศรษะ หรอเกดจากการผาตดไซนสแลวทะลฐานกะโหลกศรษะ โดยสวนใหญรอยละ 80 เกดจากอบตเหต รอยละ 16 เกดจากภาวะแทรกซอนจากการผาตดไซนส(39)

2. กลมทไมไดเกดจากอบตเหต เชน เนองอกทลกลามฐานกะโหลกศรษะ (รปท 9) 3. ไมทราบสาเหต ต าแหนงรอยรวนนสมพนธกบสาเหต(40) เชน อบตเหตมกเกดท sphenoid sinus รอยละ 30 และ

ท frontal sinus รอยละ 30 สวนภาวะแทรกซอนจากการผาตดโพรงจมกมกเกดท ethmoid หรอบรเวณ cribiform plate รอยละ 80 จากการผาตดทางสมองมกเกดท sphenoid sinus รอยละ 67 ในกลมทไมทราบสาเหตพบไดท sphenoid sinus รอยละ 40.3

การรกษามทงการ sonservative treatment และการผาตด โดยในกลมทเกดจากอบตเหตมก sonservative treatment โดยการนอนหวสง หลกเลยงการไอ เบง จาม น าไขสนหลงมกจะหยดไหล อยางไรกตามหาก sonservative treatment แลวยงมการรวอยควรไดรบการผาตดเพอปดรร ว

การผาตดมหลากหลายวธตงแตผาตดเปดกะโหลก (open craniotomy) เพอเขาไปซอมแซม หรอผาตดสองกลองซอมแซมผานทางจมก (EEA) ปจจบน EEA ถอวาเปนมาตรฐานในการรกษาผาตด เนองจากวาการผาตดเปดกะโหลกมภาวะแทรกซอนมากกวา นอกจากนขอดการผาตดดวย EEA ท าใหมองเหนบรเวณการผาตดชดเจนทง ethmoid roof, cribiform plate และ sphenoid sinus โดยเฉพาะ lateral recess ทอยดานขางของ sphenoid sinus ซงมกพบวามน าไขสนหลงรวจาก stenberg’s canal ทเปนความผดปกตแตก าเนด การผาตดดวยวธ EEA ผานทาง transpterygoid approach สามารถผาตดซอมแซมบรเวณนไดโดยตรงและงายกวาวธอน

การผาตดซอมแซมดวยวธ EEA ขนาดของรร วโดยหากรเลกมกใช free tissue graft อดกเพยงพอแตหากรร วมขนาดใหญควรใช vascularized pedicale mucosal flap เชน Hadad- Bassagastegay nasoseptal flap(41) (รปท 10) ซง flap นสามารถซอมแซมไดตงแตผนงดานหลงของ frontal sinus ไปจนถง sella และจากผนงดานในของตาอกขางจนถงอกขาง อยางไรกตามหาก nasoseptal flap ไมสามารถใชไดในกรณทเคยถกผาตดมากอน หรอถกลลามดวยเนองอกมะเรง flap อนทสามารถใชไดเชน temporoparietal fascial flap, pericranial flap, palatal flap และ lateral nasal wall flap ผลการซอมแซมดวยวธ EEA น สามารถอดรร วไดรอยละ 97-99(42-44)

รปท 9 แสดงการผาตดกอนเนองอกทลกลามบรเวณฐานกะโหลกศรษะและเยอหมสมอง

รปท 10 แสดงการผาตดซอมแซมรร วทฐานกะโหลกศรษะหลงจากผาตดน าเอากอนเนองอกออก

สรป

บทบาทการผาตด endoscopic sinus surgery มเพมมากขน เนองจากเปนวธ minimal invasive technique ทใหผลการรกษาทด ไมวาจะเปนโรคทางจมกและไซนส เชน ไซนสอกเสบ เนองอกทงธรรมดา มะเรง รวมทงพยาธสภาพทฐานกะโหลกศรษะกสามารถทจะรกษาดวยการผาตด endoscopic technique ได อยางไรกตามเพอใหผลการรกษาผาตดไดผลดตองเขาใจลกษณะพยาธสภาพรวมถงต าแหนงของรอยโรค หลกการและขอจ ากดของการผาตดดวยการสองกลอง endoscope รวมถงประเมนสภาวะความพรอมของรางกายผปวยกอนผาตดใหด ทมแพทยผผาตดตองมประสบการณ และตองมความพรอมของเครองมออปกรณทงในหองผาตดและหอผปวย เอกสารอางอง 1. Messerklinger W. Endoscopy of the Nose. Baltimore, Maryland: Urban & Schwarzenberg;

1978.

2. Kennedy DW, Zinreich SJ, Rosenbaum AE, Johns ME. Functional endoscopic sinus surgery. Theory and diagnostic evaluation. Arch Otolaryngol Chic Ill 1960. 1985 Sep;111(9):576–82.

3. Bassiouni A, Naidoo Y, Wormald P-J. When FESS fails: the inflammatory load hypothesis in refractory chronic rhinosinusitis. The Laryngoscope. 2012 Feb;122(2):460–6.

4. Schlosser RJ. Surgical salvage for the non-functioning sinus. Otolaryngol Clin North Am. 2010 Jun;43(3):591–604, ix–x.

5. Kikawada T, Nonoda T, Matsumoto M, Kikura M, Kikawada K. Treatment of intractable diseased tissue in the maxillary sinus after endoscopic sinus surgery with high-pressure water jet and preservation of the periosteum. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Jan;126(1):55–61.

6. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl. 2012 Mar;(23):3 p preceding table of contents, 1-298.

7. Bayonne E, Kania R, Tran P, Huy B, Herman P. Intracranial complications of rhinosinusitis. A review, typical imaging data and algorithm of management. Rhinology. 2009 Mar;47(1):59–65.

8. Weitzel EK, McMains KC, Wormald P-J. Comprehensive surgical management of the aerosinusitis patient. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Feb;17(1):11–7.

9. Weitzel EK, Flottmann JT, McMains KC. Endoscopic frontal sinus drillout for recurrent barotrauma: a procedure to save a pilot’s career. Aviat Space Environ Med. 2009 Jul;80(7):660–2.

10. Chiu T. A study of the maxillary and sphenopalatine arteries in the pterygopalatine fossa and at the sphenopalatine foramen. Rhinology. 2009 Sep;47(3):264–70.

11. Simmen DB, Raghavan U, Briner HR, Manestar M, Groscurth P, Jones NS. The anatomy of the sphenopalatine artery for the endoscopic sinus surgeon. Am J Rhinol. 2006 Oct;20(5):502–5.

12. Schwartzbauer HR, Shete M, Tami TA. Endoscopic anatomy of the sphenopalatine and posterior nasal arteries: implications for the endoscopic management of epistaxis. Am J Rhinol. 2003 Feb;17(1):63–6.

13. Courson AM, Stankiewicz JA, Lal D. Contemporary management of frontal sinus mucoceles: a meta-analysis. The Laryngoscope. 2014 Feb;124(2):378–86.

14. Soon SR, Lim CM, Singh H, Sethi DS. Sphenoid sinus mucocele: 10 cases and literature review. J Laryngol Otol. 2010 Jan;124(1):44–7.

15. Hejazi N, Witzmann A, Hassler W. Ocular manifestations of sphenoid mucoceles: clinical features and neurosurgical management of three cases and review of the literature. Surg Neurol. 2001 Nov;56(5):338–43.

16. Rickert S, Banuchi VE, Germana JD, Stewart MG, April MM. Cystic fibrosis and endoscopic sinus surgery: Relationship between nasal polyposis and likelihood of revision endoscopic sinus surgery in patients with cystic fibrosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Oct;136(10):988–92.

17. Mainz JG, Koitschev A. Pathogenesis and management of nasal polyposis in cystic fibrosis. Curr Allergy Asthma Rep. 2012 Apr;12(2):163–74.

18. Keck T, Rozsasi A. Medium-term symptom outcomes after paranasal sinus surgery in children and young adults with cystic fibrosis. The Laryngoscope. 2007 Mar;117(3):475–9.

19. Rowe-Jones JM, Mackay IS. Endoscopic sinus surgery in the treatment of cystic fibrosis with nasal polyposis. The Laryngoscope. 1996 Dec;106(12 Pt 1):1540–4.

20. Virgin FW, Rowe SM, Wade MB, Gaggar A, Leon KJ, Young KR, et al. Extensive surgical and comprehensive postoperative medical management for cystic fibrosis chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy. 2012 Feb;26(1):70–5.

21. Jaberoo M-C, Pulido M-A, Saleh HA. Modified Lothrop procedure in cystic fibrosis patients: does it have a role? J Laryngol Otol. 2013 Jul;127(7):666–9.

22. Crockett DJ, Wilson KF, Meier JD. Perioperative strategies to improve sinus surgery outcomes in patients with cystic fibrosis: a systematic review. Otolaryngol--Head Neck Surg Off J Am Acad Otolaryngol-Head Neck Surg. 2013 Jul;149(1):30–9.

23. Robinson SR, Wormald PJ. Endoscopic vidian neurectomy. Am J Rhinol. 2006 Apr;20(2):197–202.

24. Su W-F, Liu S-C, Chiu F-S, Lee C-H. Antegrade transsphenoidal vidian neurectomy: short-term surgical outcome analysis. Am J Rhinol Allergy. 2011 Dec;25(6):e217-220.

25. Jang TY, Kim YH, Shin S-H. Long-term effectiveness and safety of endoscopic vidian neurectomy for the treatment of intractable rhinitis. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2010 Dec;3(4):212–6.

26. Savard P, Stoney PJ, Hawke M. An anatomical study of vidian neurectomy using an endoscopic technique: a potential new application. J Otolaryngol. 1993 Apr;22(2):125–9.

27. Lee J-C, Lin Y-S. Endoscopic vidian neurectomy: update on techniques and evidence. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Feb;20(1):66–72.

28. Wormald PJ, Kew J, Van Hasselt A. Intranasal anatomy of the nasolacrimal sac in endoscopic dacryocystorhinostomy. Otolaryngol--Head Neck Surg Off J Am Acad Otolaryngol-Head Neck Surg. 2000 Sep;123(3):307–10.

29. Callejas CA, Tewfik MA, Wormald P-J. Powered endoscopic dacryocystorhinostomy with selective stenting. The Laryngoscope. 2010 Jul;120(7):1449–52.

30. Lund V, Howard D, Wei W. Tumors of the nose, sinuses, and nasopharynx. Stuttgart, New York: Thieme; 2014.

31. Kassam AB, Gardner P, Snyderman C, Mintz A, Carrau R. Expanded endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus 2005; 19; E6

32. Kassam AB, Prevedello DM, Carrau RL, et al. Endoscopic endonasal skull base surgery: analysis of complications in the authors’ initial 800 patients. J. Neurosurg 2011; 114;1544-68

33. Komotar RJ, Starke RM, Raper DMS, Anand VK, Schwartz TH. Endoscopic endonasal compared with microscopic transsphenoidal and open transcranial resection of giant pituitary adenomas. Pituitary. 2012; 15; 150-9.

34. Nicolai P, Battaglia P, Bignami M, Bolzoni VA, Delu G, Kharais T, et al. Endoscopic surgery for malignant tumors of the sinonasal tract and adjacent skull base: a 10-year experience. Am J Rhinol. 2008; 22; 308-16.

35. Eloy JA, Vivero RJ, Hoang K, Civantos FJ, Weed DT, Morcos JJ, et al. Comparison of transnasal endoscopic and open craniofacial resection for malignant tumors of the anterior skull base. The Laryngoscope. 2009; 119; 834 – 40.

36. Pant H, Bhatki AM, Snyderman CH, Vescan AD, Carrau RL, Gardner P, et al. Quality of life following endonasal skull base surgery. Skull Base. 2010; 20; 35–40.

37. Snyderman CH, Kassam AB, Carrau R, Mintz A. Endoscopic Reconstruction of Cranial Base Defects following Endonasal Skull Base Surgery. Skull Base. 2007; 17; 73–8

38. Wolinsky J-P, Sciubba DM, Suk I, Gokaslan ZL. Endoscopic image-guided odontoidectomy for decompression of basilar invagination via a standard anterior cervical approach. Technical note. J Neurosurg Spine.2007;6; 184–91.

39. Prosser JD, Vender JR, Solares CA. Traumatic cerebrospinal fluid leaks. Otolaryngol. Clin. North Am.2011; 44; 857-73.

40. Banks CA, Palmer JN, Chiu AG, O’Malley BW Jr, Woodworth BA, Kennedy DW. Endoscopic closure of CSF rhinorrhea: 193 cases over 21 years. Otolaryngol Head Neck Surg.2009; 140; 826–33

41. Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL, Mataza JC, Kassam A, Snyderman CH, et al. A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap. Laryngoscope. 2006; 116; 1882–86.

42. Hegazy HM, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam A, Zweig J. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: a meta-analysis. Laryngoscope. 2000; 110; 1166–72

43. Mirza S, Thaper A, McClelland L, Jones NS. Sinonasal cerebrospinal fluid leaks: management of 97 patients over 10 years. Laryngoscope. 2005; 115; 1774–77.

44. Zuckerman J, Stankiewicz JA, Chow JM. Long-term outcomes of endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks and meningoencephaloceles. Am J Rhinol. 2005; 19; 582–87.

45. Kasemsiri P, Carrau RL, Prevedello DM, Ditzel Filho LF, de Lara D, Otto BA, et al. Indications and limitations of endoscopic skull base surgery. Future Neurology. 2012 May;7; 263–77.

ตารางท 1 ขอด ขอเสย ของการผาตดเนองอกในจมกและไซนสดวยวธ endoscopic endonasal surgery(30)

ตารางท 2 ขอบงชและขอจ ากดของ Sagittal plane ส าหรบ EEAs(45)

Approach Indication Common pathology Limitation Critical structures

Complication

Transfrontal approach

Access to the floor and posterior wall of the frontal sinus

Chronic frontal sinusitis Mucocele/Mucopyocele Fibro-osseous tumors Dermoid cyst Inverting papilloma

- Lesion located at far lateral of frontal sinus - Difficulty to approach with poor peumatization of frontal sinus

Orbit Anterior ethmoidal a Cribiform plate

CSF leak, orbital injury/hematoma, frontal recess stenosis, mucocele

Transcribriform approach

Access to the region between crista gali and planum

Esthesioneuroblastoma Adenocarcinoma Meningioma Meningo/encephalocoele

- Lesion extend laterally beyond the midorbit meridian (Should not be accessed with apure endonasal approach) - Difficulty access to a very tall tumor

Orbit, Anterior cerebral a, Inferior sagittal sinus, Frontopolar aa. Frontal lobe.

CSF leakages, bleeding from anterior cerebral aa, anosmia/hyposmia, orbital injury/hematoma

Transplanum Access to Meningiomas, - Difficulty to Optic nerves & CSF leak

approach suprasellar lesion

Pituitary macroadenoma, Craniopharyngioma

approach with conchal type sphenoid sinus - Lesion extend laterally to ICA - Should be aware bony dehiscence of carotid canal

chiasm ICAs Anterior Circle of Willis

catastrophic bleeding from ICA and/or ophthalmic aa. bleeding from cavernous sinus,. Diabetes Insipidus, optic nerve injury

Transsellae approach

Access to sellar lesion and standard approach for pituitary pathologies

Pituitary adenoma, Rathke cleft cyst, craniopharyngioma, arachnoid cyst

- Difficulty to approach with small sellae and narrow distance of ICA - Tumor significantly extends outside the sellae and access is inadequate via

Parasellar ICA, Cavernous sinus, Optic Apparatus, CN VI Posterior gland

CSF leak, visual disturbance, Diabetes Insipidus, ICA injury

transsellae approach alone - Should be aware bony dehiscence of carotid canal

Transclival approach

Access to clival, retroclival region

Petroclival meningioma, Chondrosarcoma, Chordoma, Craniopharyngioma

- Difficulty to approach with small sellae and narrow distance of ICA

Brainstem, CNs II-XII, Basilar & vetrebral aa. Superior cerebellar aa. Posterior cerebral aa. Inferior cerebellar aa

CSF leak ICA injury, basilar plexus bleeding Brain stem injury, cranial nerve injury

Transodontoid approach

Access to the foramen magnum and upper cervical spine (C1,C2)

Inflammatory pannus Craniovertebral invagination Meningioma, Chondrosarcoma, Chordoma

- Lesion extend below body of C2 - Lesion extend laterally to ICA, vertebral a.

Vertebral aa., Occipital condyles Medulla,/Spinal cord Anterior spinal aa.

CSF leak, brain stem injury, instability of craniocervical junction

ตารางท 3 ขอบงชและขอจ ากดของ Coronal (Paramedian) plane ส าหรบ EEAs(45)

Approach Indication Common pathology Limitation Critical structures

Complication

Anterior Coronal (Paramedian) plane Transorbital approach Access to

orbital compartment

Sinonasal tumor invade medial wall of orbit Intraconal schwannoma, Intraconal hemangiomas, Intraconal meningiomas

- Lesion locate laterally to orbit, optic n, ophthalmic a

Optic nerve, Globe Ethmoidal aa., Ophthalmic a.

Deterioration of vision, EOM injury/diplopia Globe injury CSF leakages

Middle Coronal (Paramedian) plane Transsphenoidal(Medial)

approach Limited Zone 1 (Petrous apex)

Cholesterol granulomas, Cholesteatoma, Chondrosarcomas Chordoma

- Difficulty to approach with conchal type sphenoid sinus - No medial expansion of the lesion into the sphenoid sinus - Should be aware bony dehiscence of carotid canal

ICA, CN VI, Brainstem

CSF leakages, CN VI palsy, ICA injury, Brain stem injury

Transpterygoid approach Zone 1 (Petrous apex) Zone 2

Chondrosarcomas, Cholesterol granulomas, Cholesteatoma,

- Transpterygoid approach required antral window:

Vidian n & a, ICA, CN V2-3,VI

Bleeding from ICA/IMA, Cavernous sinus bleeding,

(Infrapetrous) Chordoma Nasoantral window for the regions above vidian canal such as Petrous apex, Meckel’s cave However, difficulty to approach with poor pneumatized maxillary sinus. Thus, medial maxillectomy should be performed. Medial maxillectomy for regions below vidan canal such as Infratemporal fossa. However, difficulty to approach with extensive tumor. Thus, Denker’s approach should be performed. - Should be considered extensive pathologies

CSF leak V1 hypesthesia, Dry eye, Eustachian tube dysfunction

Zone 3 (Suprapetrous: Meckel’s cave)

Trigeminal Schwannomas, Meningiomas, Adenoid cystic carcinoma Invasive pituitary adenoma

Vidian n & a, ICA, CN V1-V3, VI

Bleeding from ICA/IMA, Cavernous sinus bleeding, CSF leak, Facial dysesthesia, Dry eye, Visual loss, EOM injury

Zone 4 (Cavernous sinus)

Hemangioma, Meningioma, Pituitary adenoma, Schwanoma

Vidian n & a, Cavernous ICA CN III, IV, V1-3, VI

Bleeding from ICA, Cavernous sinus bleeding, CSF leak Facial dysesthesia, Dry eye, Visual disturbance

Zone 5 (Infratemporal

Extensive tumor from sinonasal or

IMA, Vidian n,

Bleeding from Pterygoid plexus,

fossa) nasopharynx, CSF leak and/or meningoencephalocele, Schwannoma, Meningioma

extend beyond critic structures

V2 & V3, Parapharyngeal ICA, Middle meningeal aa Temporal lobe

IMA, Reduced lacrimation, Corneal ulcer Facial numbness, Trismus,

Posterior Coronal (Paramedian) plane

Transpterygoid approach

Zone 6 (Condylar region)

Paraganglioma, Schwannoma, Meningioma

(Describe as above)

IMA, Parapharyngeal & Petrous ICA, CN XII

CSF leak Bleeding from IMA/ICA CN XII palsy

Zone 7 (Jugular foramen)

Paraganglioma, Schwannoma, Meningioma

Petrous ICA, CN IX, X, XI, Jugular vein

CSF leak Bleeding from jugular vein or ICA Jugular foramen syndrome,

การรกษามะเรงโพรงจมกและไซนสทมการลกลามเขาตา

Management of sinonasal cancer with orbital invasion

วชรพร ตระมาศวณช, พ.บ.

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

บทน ำ

โรคมะเรงทางโพรงจมกและไซนสพบไดประมาณ 3-5%(1)ของมะเรงทางหคอจมก การ

วนจฉยโรคท าไดคอนขางยาก และการแสดงของโรคชากวาโรคอนๆ ดงนนผปวยมกแสดงอาการหรอมา

พบแพทยในระยะลกลาม เนองจากผปวยมกไมมอาการแสดงทชดเจน เชน มอาการคดจมกขางเดยว

การไดกลนลดลง มน ามกปนเลอด ตอมาเมอกอนมะเรงโตและลกลามจงแสดงอาการตางๆ ทตามมา

เชนการกดเบยดและลกลามจากตวเนองอก ซงมกมการลกลามเขาอวยวะทส าคญเชน สมองและฐาน

กะโหลกศรษะ , หลอดเลอดแดง carotid, carvernous sinus หรอลกลามเขามาในชองเพดานปาก

โดยเฉพาะอยางยงการกดเบยดและลกลามเขาตาเนองจากอยใกลเคยงและตาถกลอมรอบดวยไซนส

ตางๆ เชน maxillary sinus มกมการลกลามเขาตาจากดาน inferior wall ในขณะท ethmoid sinus มก

กดเบยดเขาทางดาน medial wall ผานทาง lamina pyparacea ทงนมรายงานวาหากมะเรงมการลกลาม

เขาสตาและฐานสมองแลว พบวาสงผลตอ survival rate ทลดลงอยางชดเจนและมนยส าคญ

ผปวยมะเรงโพรงจมกและไซนสมกมอาการทางตารวมดวยเชน มองเหนภาพซอน ตาโปน การ

มองเหนทลดลง ดงนนการรกษาโดยการผาตดมะเรงของโพรงจมกและไซนสจงมกมประเดนเกยวกบ

แนวทางการผาตดลกตารวมดวยเนองจากผปวยมกปฏเสธการผาตดเอาลกตาออก (orbital

exenteration) เพราะมผลตอเรองการมองเหน ตาบอด และความสวยงาม แตอยางไรกตามการรกษา

ควรอยในมาตรฐานทควบคมตวโรคไมใหมการลกลามและสงผลตอการรกษา หากแมบางครงแพทยได

ผาตดเพอเกบลกตา (orbital preservation)ไว แตภายหลงการรกษามภาวะแทรกซอนจากการผาตด

reconstruction หรอทงยงตองมการฉายแสงหลงการผาตด อาจจะสงผลใหสญเสยการมองเหนหรอพการ

ทางสายตา และเกดภาวะแทรกซอนและตองผาตดเพอ orbital exenterationไดในภายหลง ดงนนจงม

หลายประเดนในการตดสนใจในการรกษาผปวยเมอมการลกลามของมะเรงเขาตาแลว

กำรพยำกรณโรคทำง histopathology

โรคมะเรงทางโพรงจมกและไซนสมหลาย cell typeชนดทพบมากทสดคอ squamous cell

carcinoma รองลงมาคอ adenocarcinoma และ minor salivary gland เชน mucoepidermoid

carcinoma, adenoid cystic carcinoma หรอมะเรงชนดอนๆ เชน esthisioneuroblastoma, malignant

melanoma(2)

จากการศกษาพบวา malignant melanoma เปนชนดทรายแรงมากทสด poor prognosis ม

survival rate นอยทสด(2) และ มโอกาสเกด recurrent สงทสด ดงนนในการรกษา malignant

melanoma จงตองรกษาอยาง aggressive มากกวา cell typeชนดอนๆ ส าหรบ squamous cell

carcinoma และ adenocarcinoma ม prognosis ระดบปานกลาง ตวโรคสามารถหายไดหากมการรกษา

อยางเหมาะสม ส าหรบมะเรงทม prognosis โรคทดทสดคอ esthisioneuroblastoma และ

chondrosarcoma(2)

กำรลกลำมเขำตำในผปวยมะเรงโพรงจมกและไซนส

มะเรงโพรงจมกและไซนสบางรายโดยเฉพาะระยะ advance stage มกมโอกาสเกดการลกลาม

เขาตาประมาณ 35%-74%(3) ผปวยอาจมอาการแสดงไดหลายอยางเชน น าตาไหลเออ มองเหนภาพ

ซอน ตาโปน การมองเหนทแยลง หรอตาบอด

มะเรงโพรงจมกและไซนสสามารถลกลามเขาสตาได 2 วธคอ

1. Vascular หรอ neural invasion โดยจะมการลกลามเขาทางหลอดเลอด หรอเสนประสาทท

วงผานเขาส orbit

2. Directed invasion เชน จาก ethmoid sinus ผานกระดก lamina pyparacae เขาส medial

wall of orbit หรอจาก roof of maxillary sinus ลามเขาส infraorbital rim แตโดยปกตมกจะม

periosteum เปน barrier ปองกนการลกลามเขาสตา

โดย Iannetti et al(3)ไดมการแบงระยะการลกลามของมะเรงโพรงจมกและไซนสเขาตาเปน 3

ระยะ คอ

o Grade I: Erosion or destruction of the orbital medial wall

o Grade II: Extraconic invasion of the periorbital fattissue

o Grade III: Invasion of the medial rectus muscle, the optic nerve, the ocular bulb or the skin overlying the eyelid ซงจ าเปนตองไดรบการผาตด orbital exenteration

ส าหรบค าก าจดความของการผาตดลกตาออกนน “orbital exenteration” หมายถง การเอาลกตา

ออกทงหมด รวมถงเปลอกตาดวยสวน “orbital clearance” หมายถง การเอา intraocular muscle และ

orbital fat ออกโดยเกบเปลอกตาและเยอบตาบางสวนเอาไวดวยส าหรบการผาตดทเกบการท างานของ

ลกตาไวจะใชค าวา “orbital preservation” เปนการผาตดเอาบางสวนเชน orbital bone, periosteum,

orbital fat โดยทไมสงผลตอการท างานหลกของลกตา

อตรำกำรรอดชวต กำรควบคมโรค และพยำกรณของโรคเมอมะเรงลกลำมเขำสตำ

จากการศกษาพบวา มะเรงของโพรงจมกและไซนสเมอมการลกลามเขาตา มผลตอ survival

rate ทลดลงอยางชดเจน โดยเฉพาะอยางยงทมการลกลามเขาส orbital soft tissue เปนตนไป แตไมม

ผลแตกตางกนชดเจนในกรณทลกลามเขาสเพยง periosteum

Ganlyและคณะ(4)พบวาการทมการลกลามเขาตามผลอยางชดเจนตอการลดลงของ survival

rate โดยเฉพาะในรายทมการลกลามเขาส orbital apex และ optic nerve โดย McCaffrey และคณะ(5)

ไดศกษาพบวา ผปวยทผาตดท า orbital exenteration ม survival rate ทแยกวาการผาตด orbital

preservation และพบวาหากผปวยม high grade histopathology, orbital invasion และ intracranial

invasion จะสงผลชดเจนตอ survival rate ทงนไดมการแยกวเคราะหในกลมผปวย stage IV ทม orbital

invasion ม survival rate และ poor prognosis กวากลมผปวย stage IV ทไมม orbital invasion อยาง

ชดเจน ดงนนจะเหนไดอยางชดเจนวา orbital invasion เปนปจจยหลกทส าคญทสงผลตอ survival rate

ของผปวย

ผลของกำรผำตด orbital clearance หรอ orbital preservationตอกำรควบคมและกำรพยำกรณ

โรค

ในการเลอกแนวทางการผาตดมะเรงของโพรงจมกและไซนสทลกลามเขาสตา ยงมแนวทางทยง

ไมสามรถสรปไดอยางชดเจน วาเมอไหรจะเลอกการผาตดแบบ “orbital preservation” หรอ “orbital

exenteration” มขอมลการศกษามากมายทพยายามจะตอบค าถามน โดยการศกษาโดยรวมพบวาไมม

ความแตกตางกนของ recurrent rate ในกลมทท า orbital exenteration หรอ orbital preservation โดย

การเกด local recurrent ในกลม exenteration มประมาณ 12.5-36% และในกลม orbital preservation

มประมาณ 8.6-30% โดยทง 2 กลมไมมความแตกตางอยางมนยส าคญและขอมลจากการท า meta-

analysis ของ Reyes และคณะ(6) พบวากลมทท า orbital exenteration เปน 36% สวนในกลม orbital

preservation คอ 20%

Carrau และคณะ(7) ไดศกษาผปวย squamous cell carcinoma of sinonasal sinus ทม orbital

invasion โดยในกลมทการผาตดแบบ exenteration ม 3-years survival rate ทไมแตกตางกนกบการ

preservation และ local control กไมแตกตางกน ดงนน การผาตดเอา soft tissue ออกบางสวนเมอม

การลกลามเขา periorbital content ไมไดสงผลตอการรกษาทลดลง และการควบคมตวโรคซงผล

การศกษาคลายๆ กนกบการศกษาของ Lisanและคณะ(8) พบวา orbital preservation ไมมผลแตกตาง

และสามารถท าไดอยางปลอดภยและควบคมโรคไดอยางด

มศกษาผปวยทไดรบการผาตด craniofacial resection with orbital involvementโดย Essig.

และคณะ(9) ไดศกษาผปวยทมการลกลามของเนองอกเขาส orbital bone หรอ periosteum ดวยวธการ

ผาตดแบบ orbital preservationไดผลวาสามารถท าไดอยางปลอดภย สามารถ control disease และ

function ของลกตาหลงจากการรกษา ทงนอาจจะมภาวะแทรกซอนหลงจากการผาตดและรกษา ท

สามารถหายไดเอง และจากขอมลพบวา olfactory neuroblastoma เองจากต าแหนงของมะเรง มโอกาส

สงมากทจะลกลามเขาตาโดยเฉพาะ medial wall ของ orbital bone โดยท Herr และคณะ(10) ก

สนบสนนวาเมอมการลกลามเขาส periorbital สามารถผาตดแบบ orbital preservation ไดหากสามารถ

สงชนเนอ fresh frozen ในหองผาตดท free margin

Nishino และคณะ(11) พบวาผปวยทม orbital apexinvasion จะม prognosis และ disease free

control ทลดลงอยางชดเจนดงนนจงไดแนะน าใหผาตด orbital exenteration เมอมการลกลามส orbital

apex, intraocular muscle แตลกลามไปยง periorbital หรอ orbital fat สามารถ preservationโดยตด

เนอเยอออกบางสวนและสง fresh frozenในหองผาตด เพอประเมนขอบเขตวา free margin หรอไม

แผนผงท1: แผนผงแสดงแนวทางการรกษาเมอมการลกลามเขาตา

ของ sinonasal cancer โดย Lund และคณะ(12)

ลาสดมการศกษา meta-analysis ของ Reyes และคณะ(6) พบวาแตละงานวจยมขอบงชในการ

ท า orbital exenteration ทแตกตางกน เชน invade medial wall, transgreesion of periosteum , fat,

muscle eyelids, medial rectus muscle, optic nerve skin โดยจากการท า meta-analysis พบวาคา

risk ratio เทากบ 0.964 (0.785-1.142) โดยไมมความแตกตางอยางมนยส าคญ ใน evisceration หรอ

exenteration สวนการผาตด orbital preservation หรอ orbital exenterationในผปวยทม orbital

invasion สามารถท าไดโดยไมมความแตกตางกนชดเจน

ภำวะแทรกซอนของตำหลงจำกกำรผำตดแบบ orbital preservation

การผาตดแบบ orbital preservation นนเปนการผาตดทพยายามจะรกษา function ของตาไวให

มากทสด แตในบางครงการลกลามของตวโรคท าใหตองผาตด bone และ soft tissue ออกไปบาง

สวนมากนอยตามการลกลามของตวโรค ซงสงผลตอการท างานของตาไดในภายหลง Imola และคณะ(13)

จงไดแบงระดบการท างานของตา และภาวะแทรกซอนทเกดขนหลงจาการรกษา เปน 3 ระดบคอ

ระดบท 1 คอ function without impair

ระดบท 2 คอ function with impaired

ระดบท 3 คอ non- function:

จากการศกษาของ Imola และคณะพบวา(13) ภายหลงจากการรกษา การท างานของตาลดลง

ประมาณ 41% ซงสมพนธกบขนาดของการผาตดการ reconstruction ทไมด โดยทพบมากทสดคอ glob

malposition (enopthalmos, hypopthalmos) ถง 64% และสงผลตอการท าใหมองเหนภาพซอน

โดยเฉพาะในรายท orbital floor reconstructionไมแขงแรงพอ หรอมการตด orbital floor ออกเกอบ

หมด ม conjunctivitis หรอ exposure keratitis 33%, ectropion ตาแฉะหรอตาแหง นอกจากนการฉาย

แสงยงเพมความเสยงทท าใหเกดภาวะแทรกซอนตอตามากขน ทง acute และ late effect จนเกดความ

ผดปกตในการท างานเชน optic nerve atrophy, cataract, glaucoma, dry eye syndrome, และ

keratitis, lacrimal duct obstruction สงผลใหตองมการรกษาหรอผาตดแกไขตาในภายหลงหรอกระทง

ตองผาตด evisceration ออก โดยสรปจากการศกษาพบวา orbital function จะสมพนธขนาดของการ

ผาตด orbital wall ออกหากมการตด floor of orbit เกน 2 ใน 3 สวน ควรตองม rigid reconstruction

อยางเหมาะสมเพอปองกนภาวะแทรกซอนทจะเกดขนตามมาในภายหลง

กำรเลอกวธ reconstruction หลงจำกกำรผำตด

หลงจากการผาตดควรประเมนขนาดของ defect หลงการผาตด เพอพจารณาวธ

reconstruction การซอมแซมควรพจารณาท orbital floor เปนหลกเพราะสงผลตอต าแหนงของลกตา

หลงจากผาตด การมองเหน และการเกดภาวะแทรกซอนเชน ectropion, exposure keratitis สวนดาน

medial wall และ lateral wall of orbit อาจจะไมจ าเปนทตองม reconstruction กไดเนองจากไมสงผลตอ

การท างานของตาทลดลงในระยะยาว

หาก defect ขนาดเลกสามารถใชการซอมดวย split thickness skin graft หรอ fascia lata แต

หากขนาดใหญจ าเปนตองใชการซอมแซมดวยวสดทแขงแรงเชน obturator, กระดก, เหลก titanium,

temporalis muscle sling, หรอfree flap เชน rectus abdominis, rib, clavicle, iliac crest, latissimus,

anteolateral thigh free flap ทงนขนอยกบขนาดของการผาตด และความเหมาะสมในผปวยแตละราย

ไป

การผาตดแกไขภาวะแทรกซอนอนๆ ภายหลงการรกษา พบวาผปวยมากกวา 50% จะตองม

การแกไขภาวะแทรกซอนทเกดขนหลงจากการรกษาโดยการผาตด การฉายแสง การเคมบ าบด เชน

ผาตดแกไข ectropion, nasolacrimal duct obstruction, การผาตดตอกระจก เปนตน

ดงนนหากมการผาตดทเกยวของกบตาและ orbital bone ทมขนาดใหญ ควรพจารณาเลอก

reconstruction ทดและเหมาะสมเพอทจะไดลดภาวะแทรกซอนทจะเกดขน โดยเฉพาะในรายทผาตด

subtotal, total resection หรอมการผาตดตงแต 2 walls ขนไป(13)

สรป

ผปวยมะเรงโพรงจมกและไซนสทมการลกลามเขาตา แพทยควรมการประเมนชนดของชนเนอ

ระยะของโรค การลกลามเขาสอวยวะตางๆของตา เพอวางแผนการรกษาและวธ reconstruction ของ

ผปวยแตละราย ใหขอมลประกอบเพอการตดสนใจในการผาตด orbital preservation หรอorbital

exenteration ทงนตองค านงถงการควบคมตวโรคไวใหไดมากทสด และยงเกบรกษาการท างานของตา

ไวใหไดมากทสด

เอกสำรอำงอง

1. Banuchi V, Mallen J, Kraus D. Cancers of the nose, sinus, and skull base. Surg Oncol Clin

N Am. 2015 Jul;24(3):563–77.

2. Suárez C, Ferlito A, Lund VJ, Silver CE, Fagan JJ, Rodrigo JP, et al. Management of the

orbit in malignant sinonasal tumors. Head Neck. 2008 Feb;30(2):242–50.

3. Iannetti G, Valentini V, Rinna C, Ventucci E, Marianetti TM. Ethmoido-orbital tumors: our

experience. J Craniofac Surg. 2005 Nov;16(6):1085–91.

4. Ganly I, Patel SG, Singh B, Kraus DH, Bridger PG, Cantu G, et al. Craniofacial resection

for malignant paranasal sinus tumors: Report of an International Collaborative Study. Head

Neck. 2005 Jul;27(7):575–84.

5. McCaffrey TV, Olsen KD, Yohanan JM, Lewis JE, Ebersold MJ, Piepgras DG. Factors

affecting survival of patients with tumors of the anterior skull base. The Laryngoscope.

1994 Aug;104(8 Pt 1):940–5.

6. Reyes C, Mason E, Solares CA, Bush C, Carrau R. To preserve or not to preserve the

orbit in paranasal sinus neoplasms: a meta-analysis. J Neurol Surg Part B Skull Base.

2015 Mar;76(2):122–8.

7. Carrau RL, Segas J, Nuss DW, Snyderman CH, Janecka IP, Myers EN, et al. Squamous

cell carcinoma of the sinonasal tract invading the orbit. The Laryngoscope. 1999 Feb;109(2

Pt 1):230–5.

8. Lisan Q, Kolb F, Temam S, Tao Y, Janot F, Moya-Plana A. Management of orbital invasion

in sinonasal malignancies. Head Neck. 2016 Apr 30;

9. Essig GF, Newman SA, Levine PA. Sparing the eye in craniofacial surgery for superior

nasal vault malignant neoplasms: analysis of benefit. Arch Facial Plast Surg. 2007

Dec;9(6):406–11.

10. Herr MW, Gray ST, Erman AB, Curry WT, Deschler DG, Lin DT. Orbital preservation in

patients with esthesioneuroblastoma. J Neurol Surg Part B Skull Base. 2013

Jun;74(3):142–5.

11. Nishino H, Ichimura K, Tanaka H, Ishikawa K, Abe K, Fujisawa Y, et al. Results of orbital

preservation for advanced malignant maxillary sinus tumors. The Laryngoscope. 2003

Jun;113(6):1064–9.

12. Lund VJ, Howard DJ, Wei WI, Cheesman AD. Craniofacial resection for tumors of the

nasal cavity and paranasal sinuses--a 17-year experience. Head Neck. 1998 Mar;20(2):97–

105.

13. Imola MJ, Schramm VL. Orbital preservation in surgical management of sinonasal

malignancy. The Laryngoscope. 2002 Aug;112(8 Pt 1):1357–65.

บทบาทของการผาตดผานกลองในการรกษามะเรงหลงโพรงจมกทกลบเปนซ าหรอทลงเหลอ

Role of endoscopic surgery in

treatment of recurrent and residual nasopharyngeal carcinoma สทธ เชาวนชน, พบ.

โรงพยาบาลมะเรงอดรธาน

บทน ำ

อบตกำรณและปจจยเสยงของมะเรงหลงโพรงจมก

มะเรงหลงโพรงจมก เปนมะเรงทพบไดบอยในประเทศไทย จากขอมลทะเบยนมะเรงระดบ

โรงพยาบาล สถาบนมะเรงแหงชาต ป 2555 มะเรงหลงโพรงจมกเปนมะเรงทพบไดบอยเปนอนดบ 7 ในเพศ

ชาย และอนดบ 13 ในเพศหญง1ตามลกษณะกายวภาคของหลงโพรงจมก เปนต าแหนงทลกเขาไปในโพรงจมก

เขาถงยาก ท าใหผปวยสวนใหญมาพบแพทยในระยะทาย อาการทผปวยมาพบแพทยไดบอย คอ กอนทคอ

น าลายปนเลอด เลอดก าเดาไหลเปนๆหายๆ ตามองเหนภาพซอนจาก lateral rectus palsy หอ อจาก otitis

media with effusion กลนล าบาก เปนตน ส าหรบในประเทศ ไทยพบมะเรงหลงโพรงจมกในเพศหญง 1.6

แสนคนตอป สวนเพศชายพบ 4.5 แสนคนตอป2

สาเหตของมะเรงโพรงจมก สมพนธกบปจจยเสยงหลายอยางดงตอไปน

1. พนธกรรม3–5 จากขอมลอบตการณของมะเรงโพรงจมกพบวา ในเขตประเทศจนตอนใต ม

อบตการณสงทสดในโลก โดยอยท 11.3 – 27.2 ตอแสนประชากร จากการศกษาขอมลดานพนธกรรมของ

ประชากรและผปวยในพ นทดงกลาว พบวา มความผดปกตของ human leukocyte antigen (HLA) หลาย

ชนดทสมพนธกบการเกดมะเรงหลงโพรงจมก6,7 เชน HLA-A2–B46, HLA-DPA1, DNA repair

gene RAD51L1, cell cycle control genes MDM2 and TP53, and cell adhesion/migration

gene MMP2 นอกจากน ยงมการศกษาพบวา หากมญาตสายตรง (First-degree relative) เปนมะเรงหลง

โพรงจมกแลว จะเพมความเสยงการเกดมะเรงชนดน ประมาณ 4 – 10 เทาเมอเทยบกบคนปกต3,8–10

2. Epstein-Barr virus (EBV)3–6,8,9,11จากหลายการศกษาพบวา ในผปวยมะเรงหลงโพรงจมก จะ

พบวาม EBV-associated antibody สงมากเมอเทยบกบคนปกต สนนษฐานวา ไวรสดงกลาว เมอตดเช อเขา

ไปในรางกายจะท าใหเกดการเปลยนแปลงของ oncogene ในรางกาย กระตนการเจรญของเซลลมะเรง และ

ยบย งกระบวนการตายของเซลลทผดปกต (cell apoptosis) โดยสาร Anti-EBV biomarker ทพบสงมาก

และใชในการวนจฉย ตรวจตดตามการรกษา ไดแก antigen (VCA/IgA) และ IgA antibodies with ELISA-

based EBV nuclear antigen 1 (EBNA1/IgA) ซงมความไว และความจ าเพาะสงมากโดยเฉพาะในพ นท

ประเทศจนตอนใตโดยการตดเช อไวรสชนดน เปนสาเหตทส าคญใหเกดมะเรงชนด WHO type IIA

(differentiated non keratinizing carcinoma) ซงพบประมาณรอยละ 30 - 40 และ WHO type IIB

(undifferentiated non keratinizing carcinoma)ทพบประมาณรอยละ 40 – 50

3. การสบบหร เปนปจจยเสยงการเกดมะเรงศรษะและล าคอ รวมไปถงมะเรงอกหลายชนดใน

รางกาย ส าหรบมะเรงหลงโพรงจมกเอง การสบบหรท าใหเกดความผดปกตของยนหลายชนด จนกอใหเกด

กระบวนการการเจรญทผดปกต กลายเปนมะเรงในทายทสด การสบบหรมความสมพนธกบการเกดมะเรงหลง

โพรงจมกชนด WHO type I (keratinizing squamous cell carcinoma) ซงพบประมาณรอยละ 20

นอกจากน ยงพบวา คนทสบบหรเปนเวลานาน จะมความเสยงในการเกดมะเรงหลงโพรงจมกประมาณ 2.4 –

3 เทา เมอเทยบกบคนทไมสบบหร9,12

4. อาหารหมกดองทมสารไนโตรซามนเปนสวนประกอบ (nitrosamine-contained foods) จาก

การศกษาพบวาหากมการบรโภค cantonese-style salted fish เปนประจ าอยางตอเนอง จะเพมความเสยง

การเกดมะเรงหลงโพรงจมกประมาณ 7 เทา

กำรแบงระยะของโรคตำม TNM staging

ปจจบน การแบงระยะของโรคมะเรงหลงโพรงจมกยดการแบงระยะตาม AJCC version 8 ป 2017

ซงยงคงมระบบการแบงเชนเดยวกบ AJCC ป 201013 โดยมรายละเอยดดงตอไปน

Primary tumor (T)

Tx Primary tumor cannot be assessed T0 No evidence of primary tumor Tis Carcinoma in situ T1 Tumor confined to the nasopharynx, or tumor extends to oropharynx and/or nasal

cavity without parapharyngeal extension (eg, without posterolateral infiltration of tumor)

T2 Tumor with parapharyngeal extension (posterolateral infiltration of tumor) T3 Tumor involves bony structures of skull base and/or paranasal sinuses T4 Tumor with intracranial extension and/or involvement of cranial nerves, hypopharynx,

or orbit, or with extension to the infratemporal fossa/masticator space

Regional lymph nodes (N)

Nx Regional nodes cannot be assessed N0 No regional lymph node metastasis N1 Unilateral metastasis in cervical lymph node(s), 6 cm in greatest dimension, above the

supraclavicular fossa, and/or unilateral or bilateral retropharyngeal lymph nodes, 6 cm in greatest dimension (midline nodes are considered ipsilateral nodes)

N2 Bilateral metastasis in cervical lymph node(s), 6 cm in greatest dimension, above the supraclavicular fossa (midline nodes are considered ipsilateral nodes)

N3 Metastasis in a lymph node or nodes > 6 cm and/or to the supraclavicular fossa N3a > 6 cm in dimension N3b Extension to the supraclavicular fossa

Distant metastasis (D) TNM staging

M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis

Stage T N M 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 II T1 N1 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 III T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 IVA T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 IVB T Any N3 M0 IVC T Any N Any M1

กำรรกษำมะเรงหลงโพรงจมก

การฉายรงสรวมกบการใหยาเคมบ าบด หรอการฉายรงสเพยงอยางเดยว ยงคงเปนการรกษาทมาตรฐานส าหรบโรคมะเรงหลงโพรงจมก ยกเวนในมะเรงหลงโพรงจมกบางชนด เชน adenocarcinoma, sarcoma, minor salivary gland carcinoma ปจจบนแนวทางการรกษาหลกของมะเรงหลงโพรงจมก ยดตาม NCCN guideline version 2.201713 ซงข นอยกบระยะของตวโรค และสภาพของผปวยเปนส าคญ (performance status) โดยมรายละเอยดการรกษาดงรปและตารางตอไปน

รปท 1 แนวทำงกำรรกษำโรคมะเรงหลงโพรงจมกตำมมำตรฐำนของ NCCN 2017 (ทมำ NCCN 2017)

ตำรำงท 1 สรปแนวทางการรกษาโรคมะเรงหลงโพรงจมกในแตละระยะ

Staging Treatment option T1N0M0 - Definite radiation T1N1-3; T2-4, any N - Concurrent chemoradiation, followed by adjuvant

chemotherapy - Concurrent chemoradiation, not followed by adjuvant

chemotherapy - Induction chemotherapy, followed by chemoradiation

Any T, Any N , M1 - Platinum-based chemotherapy, then followed by RT to primary and neck, or chemoradiation as clinically indicated

- Concurrent chemoradiation - Clinical trials preferred - Palliative RT - Best supportive care

ปญหำของกำรแบงระยะโรคของมะเรงหลงโพรงจมกทกลบเปนซ ำ

อตราการกลบไปเปนซ าของตวโรคภายหลงการรกษาดวยวธมาตรฐานซงประกอบดวย radiation

รวมกบ chemotherapy อยทประมาณรอยละ 8.4 - 5614–19การกลบไปเปนซ าของตวโรค มกพบเปน local

recurrence มากกวา regional recurrence ซงผปวยจ าเปนจะตองไดรบการตรวจประเมนระยะตวโรคใหม

อกท เพอเขารบการรกษาใหม (rTNM) ซงประกอบดวยการซกประวต ตรวจรางกาย การสองกลองหลงโพรง

จมกเพอตดช นเน อ การตรวจวนจฉยดวยภาพถายรงสวนจฉย (CT scan หรอ MRI, chest X-ray,

ultrasonography of upper abdomen) การตรวจเลอด การตรวจ bone scan รวมกบการตรวจพเศษ

อนๆ ข นกบบรบทของแตละท13

การแบงระยะของโรคหลงการตรวจรางกาย และตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม ยงคงใช AJCC เพอ

แบงระยะเชนเดม ไดมความพยายามในการศกษาวจยเพอแบงระยะโรคมะเรงหลงโพรงจมกใหมภายหลงการ

รกษา เพอประเมนตวโรคทเกดเปนซ าวา สามารถผาตดออกไดหมด หรออยในระยะขอบเขตทผาตดไดหรอไม

(sTNM) โดยการประเมนน อาศยภาพถายทางรงสวทยา เพอก าหนดระยะตวโรคใหม16 โดยผปวยจะไดรบการ

ท า contrast-enhanced CT หรอ MRI บรเวณ nasopharynx และ neck แลวแบงระยะไดดงน

ตำรำงท 2 แสดงการแบงระยะตวโรคมะเรงแบบเดมของ AJCC เทยบกบการแบงระยะตวโรคเมอเกดซ า

sTNM rTNM Tumor characteristic sT1 rT1 Tumor was confined to the nasopharynx only sT2 rT2a Tumor extends to oropharynx and/or nasal cavity without

parapharyngeal extension rT2b-resectable Tumor was confined in the superficial parapharyngeal space rT3a-resectable Tumor was confined at base wall of sphenoid sinus only

sT3 rT2b-unresectable Tumor extend beyond the superficial parapharyngeal space rT3b-unresectable Tumor involves bony structures of skull base and/or

paranasal sinuses, except base wall of sphenoid rT4 Tumor with intracranial extension and/or involvement of

cranial nerves, hypopharynx, or orbit, or with extension to the infratemporal fossa/masticator space

sN1 rN1-resectable Unilateral CLN < 6cm with resectability rN2-resectable Bilateral CLN < 6cm with resectability rN3-resectable Unilateral or bilateral CLN ≥ 6cm or supraclavicular CLN with

resectability sN2 rN1-unresectable Unilateral CLN < 6cm without resectability

rN2-unresectable Bilateral CLN < 6cm without resectibility rN3-unresectable Unilateral or bilateral CLN ≥ 6cm or supraclavicular CLN

without resectability - rM0 No distant metastasis after treatment - rM1 Distant metastasis after treatment

กำรรกษำมะเรงหลงโพรงจมกทกลบเปนซ ำ

การรกษา recurrent หรอ persistent nasopharyngeal carcinoma ปจจบนยงใชแนวทางการ

รกษาตาม NCCN guideline ป 2017 ซงไดแบงแนวทางการรกษาออกเปน 2 กลมใหญคอ

1) กลมทเคยรกษามากอนแลว แตไมเคยไดรบการฉายรงส โดยทวไปจะประเมนขอบเขตของการ

ผาตดวา สามารถผาตดออกไดหมดหรอไม หากสามารถผาตดออกไดหมด สามารถรกษาไดดวยการผาตด

nasopharyngectomy เมอม nasopharyngeal recurrence หรอ neck dissection ในกรณทม cervical

lymph node metastasis หากผลช นเน อม extracapular spreading ของ lymph node หรอม positive

margin ของ nasopharynx ผปวยจ าเปนจะตองไดรบ post-operative CCRT รวมดวย แตหากมขอบงช อน

ของการฉายแสง เชน closed margin สามารถใหเฉพาะ post-operative RT ได นอกจากน ยงสามารถเลอก

แนวทางการรกษาดวยวธ definite CCRT ไดเลย แมวาประเมนแลววา resectable กตามโดยทวไป 5-year

disease free survival rate ของ non-metastatic nasopharyngeal carcinoma อยท 75.9-76.7%20

2) กลมทเคยรกษาดวยการฉายรงสมากอน โดยผปวยในกลมน มแนวทางการรกษาทหลากหลาย

และก าลงท าการศกษาวจยแนวทางการรกษาทเหมาะสมอย การรกษาในผปวยกลมน ประกอบดวย

I. Surgery การผาตดในบรเวณ nasopharynx และ skull base ไดมการศกษาและพฒนาอยาง

ตอเนอง เพอลดภาวะแทรกซอนจากการผาตดแบบเดมลง รวมไปถงการคนควาเทคนควธใหมๆ เพอเพม

ประสทธผล และคณภาพชวตของผปวยภายหลงการรกษา21–23ประกอบดวย nasopharyngectomy ส าหรบ

local recurrence และ radical neck dissection ส าหรบ regional recurrence ซงหากประเมนแลว

สามารถผาตดได การผาตดกเปนอกทางเลอกหนงของการรกษา โดย 2-year overall survival rate ของ

ผปวยในกลมrecurrent T1 ทไดรบการรกษาดวยวธ endoscopic nasopharyngectomy อยท 80%

ส าหรบ external approach nasopharyngectomy ม 5-year disease free survival อยท 56% ซง

รายละเอยดการผาตดและขอบงช จะกลาวตอไปในภายหลง

II. Reirradiation การฉายรงสในรอบทสอง จ าเปนจะตองใชเทคนคและวธการฉายรงสข นสง คอ

Intensity modulated radiotherapy (IMRT) ทจะลดปรมาณของรงสตอ critical structure เชน brain,

optic nerve, eye globe, internal carotid artery, spine, spinal cord ลงได ถงแมวาจะใชเทคนคและ

เทคโนโลยข นสงแลว ภาวะแทรกซอนทเกดข นไดหลงการรกษาดวยการฉายรงสยงสามารถเกดข นไดเชนเดม

ไดแก temporal lobe necrosis, osteoradionecrosis of temporal bone, radiation-induced

hearing loss, blindness, transverse myelitis, permanent xerostomia, radiation-induced

mucositis เปนตน ซงจากการศกษาพบวาม 5-year overall survival rate อยท 38-45.4% ส าหรบเทคนค

การฉายรงสแบบ IMRT ในสวนของเทคนค 2D RT ม 5-year overall survival rate เพยง 12-28% แตกลบ

มอตราการเกดภาวะแทรกซอนทมากกวา รวมถงมรายงานการเสยชวตในผปวยทไดรบการฉายแสงซ าแบบ

เทคนค 2D มากกวา IMRT อกดวย20

รปท2 กรำฟแสดง Overall survival rateเปรยบเทยบกำรรกษำท ง 3 วธ20

รปท 3 กรำฟแสดง Distant metastasis-free survival rateเปรยบเทยบกำรรกษำท ง 3 วธ20

III. Palliative chemotherapy โดยสวนใหญยาเคมบ าบดทใชคอ platinum-based

chemotherapy, 5-FU หรอ gemcitabine ซงมกใชส าหรบผปวยทมขอหามสภาพรางกายไมเหมาะส าหรบ

การ surgery หรอ reirradiation หรอปฏเสธการรกษาท งสองวธ ซงจากหลายการศกษาพบวา ม 1-year

overall survival rate เพยง 48-72% และม 5-year overall survival rate เพยง 15-22% นอกจากน

แนวโนมการวจยยาส าหรบ recurrent nasopharyngeal carcinoma ยงมรายงานการใชยาเคมตวอนๆ

ส าหรบการรกษา เพอเปนอกหนงทางเลอกส าหรบผปวยกลมน อกดวย24,25

IV. กำรรกษำดวยวธอนๆ ทมรายงานเปน case report ไดแก การรกษาดวย microwave

ablation เชน KTP laser17การใหยา targeted therapy, immunotherapy ซงเปนแนวทางการรกษาแบบ

ใหม และก าลงท าการศกษาคนควาวจยหาตวยาทเหมาะสมในการรกษาผปวยกลมดงกลาว20,24,25

รปท4 แนวทำงกำรรกษำ Recurrent nasopharyngeal carcinoma, NCCN guideline 2017

Endoscopic nasopharyngectomy

การรกษา local recurrence ดวยวธ nasopharyngectomy เปนการผาตดเพอเอา tumor ออก

โดยมขอบเขตของการผาตดดงรปตอไปน

Superior: Floor of sphenoid sinus ในกรณทมการ invade basis sphenoid ใหตด basis sphenoid ออกไปดวย

Inferior: Lateral to Rosenmuller’s fossa and torus tubarius โดยทวไปมกจะไมตดออกไปดานขางเกนกวา isthmus of eustachian tube เพราะมโอกาสเกดการบาดเจบตอ Internal carotid artery

Lateral: Floor of nose level ซงตรงกบต าแหนงของ Passavant’s ridge Deep: Clival boneสวนใหญมกจะตดลกกอนถงช น prevertebral muscle

การผาตด nasopharyngectomy แบงการ approach ได 3 แบบ คอ

1) External approach การผาตดแบบเปด ม 3 approaches ทไดรบความนยม ไดแก

a. Maxillary swing approach

b. Transpalatal approach

c. Infratemporal fossa approach

2) Endoscopic approach

a. Endonasal approach

b. Endoscopic Denker’s approach

c. Endoscopic medial maxillectomy approach

3) Combined approach เปนการใชท ง external และ endoscopic approach ในเวลาเดยวกน

ส าหรบ endoscopic nasopharyngectomy เปนการใชเทคโนโลย endoscopic camera เขามา

ชวย เพอใหเหนขอบเขตการผาตดทชดเจนมากยงข น นอกเหนอจากการผาตดบรเวณ nose, paranasal

sinus และ nasopharynx แลว ยงมการใชส าหรบการผาตดบรเวณ anterior และ middle skull base เชน

endoscopic transphenoid pituitary adenoma removal21,26 หรอ endoscopic transcribiform

tumor removal เปนตน

Indication ส ำหรบกำรผำตด endoscopic nasopharyngectomy

1. Recurrent or residual nasopharyngeal carcinoma ทขอบเขตดานบนไมsphenoid

sinus ดานขางไมเกน superficial parapharyngeal space และ isthmus of torus

tubarius ในบางงานการศกษาพบวา ในกรณท Tumor invade บรเวณ Skull base บางสวน

แตยงไมถงช น Dura สามารถผาตดออกไดเชนเดยวกน ข นอยกบสภาวะของผปวย ลกษณะ

ของ Tumor และความสามารถของแพทยผท าการผาตด

2. Primary nasopharyngeal carcinoma T1N0M0

3. Benign nasopharygeal tumor ทมขอบเขตชดเจนเชนเดยวกบขอ 1 เชน nasopharyngeal

papilloma, nasopharyngeal angiofibroma เปนตน

Contraindication ส ำหรบกำรผำตด endoscopic nasopharyngectomy

1. Presented of retropharyngeal internal carotid artery

2. ผปวยทมการลกลามของ nasopharyngeal carcinoma ออกนอกขอบเขตของ resectable

area เชน internal carotid artery invasion, massive skull base invasion, massive

intradural-intracranial involvement, posterior and lateral wall of sphenoid

sinus, extensive lesion in parapharyngeal space ซงอาจพบ encasement ของ

tumor บรเวณ parapharyngeal internal carotid artery ได

ข นตอนกำรผำตด endoscopic nasopharyngectomy

1. การเตรยมเครองมอ และอปกรณส าหรบการผาตด โดยทวไปใชเครองมอเหมอนการผาตด

functional endoscopic sinus surgery (FESS) โดยอาจจ าเปนตองใชอปกรณเพมเตมบางอยางไดแก

microdebrider ส าหรบการสราง corridor, monopolar electrocautery with suction ส าหรบการตด

ดวยไฟฟาและดดเลอดและสารคดหลงในเวลาเดยวกน, cotton elevator ส าหรบการท า nasoseptal flap

2. Nasal decongestion โดยใช cottonoid แลว packing ดวย oxymetazoline, adrenaline

1:100,000 หรอ xylocaine with adrenaline ส าหรบการ vasoconstriction เพอยบบวมของ nasal

mucosa และลด bleeding นอกจากน ยงมรายงานการฉดยา xylocaine with adrenaline บรเวณ

sphenopalatine artery เพอลด bleeding ไดเชนเดยวกน

3. Corridor creation เพอท าใหบรเวณการผาตดกวางมากข น เหนชดมากยงข น เรมตนจากการ

ตด Inferior turbinate ขางเดยวกบ lesion ในบางคร งหาก lesion อยดาน lateral มาก จ าเปนตองตด

torus tubarius หรอ superficial parapharyngeal space ออกบางสวน จ าเปนตองท า endoscopic

medial maxillectomy เพอตด middle และ superior turbinate ใหเหนชดยงข น และอาจท า

endoscopic Denker’s approach และตด posterior wall of maxillary sinus หากตองการเพม

exposure บรเวณ sphenopalatine foramen, pterygopalatine fossa หรอ infratemporal fossa

รปท 5 Recurrent nasopharyngeal carcinoma ภำยหลง CCRT (รปจำกโรงพยำบำลมะเรงอดรธำน 2559)

4. Posterior septectomy โดยการตดกระดก vomer และ posterior septal cartilage ออก

หากตองท า nasoseptal flap ควรเลอกใช flap จากดานตรงขามกบ lesion เนองจากตอนท า

nasopharyngectomy จ าเปนตองมการตด septal branch ของ sphenopalatine artery ขางน นไปดวย

หาก lesion ตรงกลาง ใหเลอกเกบ feeding vessel ของ flap ขางใดขางหนงเอาไว เมอ create

nasoseptal flap เสรจส น ใหมวนเกบข นไวใน maxillary sinus เพอไมใหขวางการผาตดในต าแหนงอน

รปท 6 แสดงกำรท ำ Posterior septectomy (รปจำกโรงพยำบำลมะเรงอดรธำน 2559)

5. Bilateral sphenoidotomy เรมตนจากการหา sphenoid sinus osteum จากน นท า

widening osteum ไปดาน inferomedial ใหมากทสด จากน นใหท า sphenoidotomy อกขางดวย

ข นตอนเดยวกน บางงานวจยแนะน าใหเอา intersphenoidal septum ออกดวย และกรอ sphenoid sinus

ใหกวางมากทสด โดยตองระวง internal carotid artery และ optic nerve ทอยบรเวณ lateral wall เมอ

ท าเสรจ ใหน า nasoseptal flap มาเกบไวใน sphenoid sinus

รปท 7 แสดงกำรท ำ Bilateral sphenoidotomy โดยช ต ำแหนงของ left sphenoid osteum ภำยหลงจำกกำร Widening sphenoid sinus osteum (รปจำกโรงพยำบำลมะเรงอดรธำน 2559)

6. Nasopharyngectomy เรมตนจากการใช monopolar วาดขอบเขตของการผาตด โดยอยาง

นอยขอบเขตดานบน คอ sphenoid rostrum ดานขางคอ Rosenmuller’s fossa และ torus tubarius

ดานลางคอ Passavant’s ridge ซงอยระดบใกลเคยงกบ floor of nose อยางไรกตามข นกบการลกลามของ

ตวกอนเน องอก จากน นตดดวยวธ four-hand technique โดยให assist ถอกลอง สวน surgeon ตดดวย

monopolar และ suction ในเวลาเดยวกน จากน นใช Frier’s elevator เลาะจากบนลงลางสลบกนไปกบ

monopolar with suction โดยดาน deep margin ใหเลาะชดกบ prevertebral muscle แนวการผาตดจะ

ตดจากบนลงลาง (cephalocaudal direction) จนไปถงขอบลางสด ระดบเดยวกบ Floor of nose จากน น

ท าการหามเลอดใหเรยบรอย

รปท 8 แสดงกำรท ำ Nasopharyngectomy จำกบนลงลำง ดวย Monopolar with suction (รปจำกโรงพยำบำลมะเรงอดรธำน 2559)

7. Nasoseptal flap lining การวาง nasoseptal flap บรเวณ surgical bed มสวนชวยกระตน

ใหเกด mucosalization ของ nasopharynx เรวมากข น และลดการเกด nasal crusting เมอเทยบกบไมวาง

flap นอกจากน ในการผาตดทตดจน exposure internal carotid artery จ าเปนจะตองวาง flap cover

internal carotid artery เพอปองกนการเกด ruptured internal carotid artery ในอนาคต นอกจาก

nasoseptal flap แลว ยงมรายงานการใช middle meatal mucoperiosteal pedicled flap อกดวย การ

วาง flap บรเวณ nasopharynx ไมจ าเปนตอง suture เพยงแคใชวสดหามเลอด เชน surgical หรอ

gelfoam ทเมอละลายแลว จะมความเหนยว และยด flap กบ surgical bed ไดชวคราวบางงานวจยรายงาน

วา ไมจ าเปนตองท า lining flap ทกราย เนองจาก nasopharynx จะเกดกระบวนการ re-mucosalization

ข นมาเอง แตจะนานกวา และม crust มากกวา

รปท 9 แสดง Nasopharynx ภำยหลงจำกกำรท ำ Nasopharyngectomy (รปจำกโรงพยำบำลมะเรงอดรธำน 2559)

รปท 10 แสดงกำรวำง Nasoseptal flap ภำยหลงจำกกำรท ำ Nasopharyngectomy

8. Nasal packing โดยใชวสดหามเลอดแบบส าเรจรป หรอการท า posterior nasal packing แต

อนหลงมกไมคอยนยม เนองจากท าใหเกด intranasal synechiae คอนขางมาก ท าใหผปวยเกดอาการคด

จมกหลงการผาตดได อกท งยงท าใหการท าความสะอาดโพรงจมก และการสองกลองยากข นอกดวย บาง

งานวจยรายงานกลาววา ไมมความจ าเปนตองท า nasal packing หากเลอดออกไมมาก และสามารถหาม

เลอดไดด

รปท 11 แสดงกำรน ำ Tumor ออกทำงจมกภำยหลงจำกกำรท ำ Endoscopic nasopharyngectomy

รปท 12 แสดง Nasopharynx with nasoseptal flap ภำยหลงจำกกำรผำตด 6 สปดำห

Complications of ENP

1. Serous otitis media เกดข นประมาณ 20-30% จากการตดบรเวณ torus tubarius จนเกด

eustachian tube obstruction บางงานวจยมรายงานการท า prophylactic tympanostomy tube เพอ

ปองกนการเกด serous otitis media หลงจากการผาตดได

2. Bleeding สวนใหญมกเกด intraoperative epistaxis มรายงาน intraoperative blood loss

เฉลยประมาณ 200 – 2,000 ml ในชวงการผาตด

3. Crusting เกดข นเกอบทกรายหลงการผาตด มกจะแกไขโดยการ serial nasal endoscopy

และ remove crust รวมถงการท า nasal douche ดวย NSS

4. Intranasal synechiae เปนการเกดผงผดบรเวณ anterior nasal septum สวนทเหลอกบ

lateral nasal wall ซงสามารถปองกนไดดวย meticulous technique ไมใหเกดการบาดเจบมากท งบรเวณ

medial และ lateral nasal wall นอกจากน ยงสามารถปองกนไดดวยการใช silastic silicone sheath ก น

medial และ lateral nasal wall เอาไว

5. Bacterial rhinosinusitis สามารถปองกนไดโดยการให prophylactic antimicrobials

6. Blindness ในกรณทการผาตดจ าเปนตองท า posterior ethmoidectomy หรอ resection of

lateral wall of sphenoid sinus รวมดวย

เอกสำรอำงอง

1. • ขอมลทะเบยนมะเรง • [Internet]. [cited 2017 Jun 4]. Available from: http://www.nci.go.th/th/cancer_record/cancer_rec1.html

2. [cited 2017 May 25]. Available from: http://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/admin/article_files/567_1.pdf

3. Cao S-M, Simons MJ, Qian C-N. The prevalence and prevention of nasopharyngeal carcinoma in China. Chin J Cancer. 201; 30(2): 114–9.

4. Ekburanawat W, Ekpanyaskul C, Brennan P, Kanka C, Tepsuwan K, Temiyastith S, et al. Evaluation of non-viral risk factors for nasopharyngeal carcinoma in Thailand: results from a case-control study. Asian Pac J Cancer Prev APJCP. 2010; 11(4): 929–32.

5. Sriamporn S, Vatanasapt V, Pisani P, Yongchaiyudha S, Rungpitarangsri V. Environmental risk factors for nasopharyngeal carcinoma: a case-control study in northeastern Thailand. Cancer EpidemiolBiomarkPrevPubl Am Assoc Cancer Res Cosponsored Am SocPrevOncol. 1992; 1(5): 345–8.

6. Hildesheim A, Wang C-P. Genetic Predisposition Factors and Nasopharyngeal Carcinoma Risk: A Review of Epidemiological Association Studies, 2000–2011. Semin Cancer Biol. 2012; 22(2): 107–16.

7. Simons MJ. Nasopharyngeal carcinoma as a paradigm of cancer genetics. Chin J Cancer. 2011 Feb;30(2):79–84.

8. Yu MC, Ho JH, Lai SH, Henderson BE. Cantonese-style salted fish as a cause of nasopharyngeal carcinoma: report of a case-control study in Hong Kong. Cancer Res. 1986 Feb;46(2):956–61.

9. Chen CJ, Liang KY, Chang YS, Wang YF, Hsieh T, Hsu MM, et al. Multiple risk factors of nasopharyngeal carcinoma: Epstein-Barr virus, malarial infection, cigarette smoking and familial tendency. Anticancer Res. 1990 Apr;10(2B):547–53.

10. Yuan JM, Wang XL, Xiang YB, Gao YT, Ross RK, Yu MC. Non-dietary risk factors for nasopharyngeal carcinoma in Shanghai, China. Int J Cancer. 2000 Feb 1;85(3):364–9.

11. Yu MC, Garabrant DH, Huang TB, Henderson BE. Occupational and other non-dietary risk factors for nasopharyngeal carcinoma in Guangzhou, China.Int J Cancer. 1990 Jun 15;45(6):1033–9.

12. Hsu W-L, Chen J-Y, Chien Y-C, Liu M-Y, You S-L, Hsu M-M, et al. Independent effect of EBV and cigarette smoking on nasopharyngeal carcinoma: a 20-year follow-up study on 9,622 males without family history in Taiwan. Cancer EpidemiolBiomarkPrevPubl Am Assoc Cancer Res Cosponsored Am SocPrevOncol. 2009 Apr;18(4):1218–26.

13. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology [Internet]. [cited 2017 May 25]. Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp

14. Castelnuovo P, Nicolai P, Turri-Zanoni M, Battaglia P, BolzoniVillaret A, Gallo S, et al. Endoscopic endonasalnasopharyngectomy in selected cancers. Otolaryngol--Head Neck Surg Off J Am AcadOtolaryngol-Head Neck Surg. 2013 Sep;149(3):424–30.

15. Hao S-P, Tsang N-M. Surgical management of recurrent nasopharyngeal carcinoma. Chang Gung Med J. 2010 Aug;33(4):361–9.

16. You R, Zou X, Wang S-L, Jiang R, Tang L-Q, Zhang W-D, et al. New surgical staging system for patients with recurrent nasopharyngeal carcinoma based on the AJCC/UICC rTNM classification system.Eur J Cancer OxfEngl 1990. 2015 Sep;51(13):1771–9.

17. Chen Y-F, Wang Y-F, Wang C-P, Ko J-Y, Wang C-W, Liu H-M. Magnetic resonance imaging following endoscopic nasopharyngectomy with a potassium-titanyl-phosphate (KTP) laser for early locally recurrent nasopharyngeal carcinoma.Neuroradiology. 2013 Nov;55(11):1413–21.

18. Wong EHC, Liew YT, Abu Bakar MZ, Lim EYL, Prepageran N. A preliminary report on the role of endoscopic endonasalnasopharyngectomy in recurrent rT3 and rT4 nasopharyngeal carcinoma.Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol Off J Eur Fed Oto-Rhino-LaryngolSoc EUFOS AffilGerSocOto-Rhino-Laryngol - Head Neck Surg. 2017 Jan;274(1):275–81.

19. Chan JYW. Surgical salvage of recurrent nasopharyngeal carcinoma.CurrOncol Rep. 2015 Mar;17(3):433.

20. Zou X, Han F, Ma W-J, Deng M-Q, Jiang R, Guo L, et al. Salvage endoscopic nasopharyngectomy and intensity-modulated radiotherapy versus conventional radiotherapy in treating locally recurrent nasopharyngeal carcinoma. Head Neck. 2015 Aug;37(8):1108–15.

21. Endoscopic Endonasal Technique: Treatment of Paranasal and Anterior Skull Base Malignancies [Internet]. PubMed Journals. [cited 2017 Jun 4]. Available from: https://ncbi.nlm.nih.gov/labs/articles/24474490/

22. Snyderman CH, Carrau RL, Kassam AB, Zanation A, Prevedello D, Gardner P, et al. Endoscopic skull base surgery: principles of endonasal oncological surgery. J SurgOncol. 2008 Jun 15;97(8):658–64.

23. Lobo B, Heng A, Barkhoudarian G, Griffiths CF, Kelly DF. The expanding role of the endonasal endoscopic approach in pituitary and skull base surgery: A 2014 perspective. SurgNeurolInt [Internet]. 2015 May 20;6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4443401/

24. Xu T, Tang J, Gu M, Liu L, Wei W, Yang H. Recurrent nasopharyngeal carcinoma: a clinical dilemma and challenge. CurrOncol. 2013 Oct;20(5):e406–19.

25. Chemotherapy in Advanced Nasopharyngeal Cancer | Cancer Network [Internet]. [cited 2017 Jun 10]. Available from: http://www.cancernetwork.com/review-article/chemotherapy-advanced-nasopharyngeal-cancer

26. Yadav Y, Sachdev S, Parihar V, Namdev H, Bhatele P. Endoscopic endonasal trans-sphenoid surgery of pituitary adenoma. J Neurosci Rural Pract. 2012;3(3):328–37.

การผาตดไทรอยดดวยการสองกลองผานทางชองปาก

(Endoscopic Transoral Thyroidectomy)

ภรด จนาต, พ.บ.

โรงพยาบาลพทธชนราช

พรเทพ เกษมศร, พ.บ.

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน บทน ำ

การผาตดไทรอยดแบบไรแผลทคอถอเปนทางเลอกการผาตดรกษากอนเนองอกไทรอยดทนยมมากขน

เนองจากวาหลกเลยงรอยแผลเปนทเหนไดชดดานหนาของคอการผาตดดวยวธนจะใชกลองเอนโดสโคปชวยใน

การผาตดผานชองทางตางๆ เชน ผาตดผานทางรกแร (transaxillary approach)(1) ผาตดผานทางหนาอก

ดานหนา(transanteriorchest wall approach)(2) ผาตดผานทางเตานม (transbreast approach)(3,4) ผาตด

ผานทางดานหลงห (retroauricular approach)(5) หรออาจจะผาตดผานชองทางดงกลาวรวมกน ซงความพง

พอใจของผปวยในแตละวธไดมการศกษาพบวา

การผาตดดวยการสองกลองผานทางรกแร เปรยบเทยบกบการผาตดแบบดงเดมในผปวยมะเรง

ไทรอยดพบวาในกลมทผาตดดวยการสองกลองผานทางรกแรม score of appearance, satisfaction with

appearance, role-physical, bodily pain และ general health ดกวาในกลมผาตดแบบดงเดมอยางม

นยส าคญทางสถต (p<0.05)(1)

การผาตดไทรอยดดวยการสองกลองผานทางหนาอกในผปวย 30 รายแตม 1 รายผาตดสองกลองไม

ส าเรจเนองจากวากอนโตมากเขาไปในทรวงอก (substernal extension) ซงผปวยทง 29 ราย พงพอใจกบ

แผลผาตด อาการปวดหลงผาตดดขน 1-2 เดอนหลงผาตด มผปวย 4 ราย มแผลเปนนน (keloid) ทหนาอก(2)

การสองกลองการผาตดไทรอยดผานทางเตานมในผปวย 5 รายซงทกคนมความพงพอใจกบแผลผาตด

ตอมา Park YL et al(4) ไดมการพฒนาเทคนคนไดมการศกษาในผปวยทงหมด 100 ราย พบวาผปวยมความ

พงพอใจกบแผลผาตด ผปวย 1 รายมอมพาตสายเสยง ผปวย 3 ราย มเสยงแหบชวคราว ผปวย 1 รายม

อาการเจบบรเวณหนาอก(3)

นอกจากนแลวยงมการศกษาเปรยบเทยบการเทคนคการผาตดไทรอยด 3 วธ ไดแก การผาตดดวย

การสองกลองผานทางดานหลงห การผาตดดวยการสองกลองผานทางรกแร และการผาตดแบบดงเดม พบวา

ความพงพอใจในดานความสวยงามของแผลในกลมทผาตดผานทางดานหลงหดทสดรองลงมาเปนผาตดผาน

ทางรกแร (p=0.001; p =0.035) ตามล าดบอยางไรกตามพบวาในกลมผาตดผานหลงหมปญหากลนล าบาก

มากกวากลมอน (p<0.001) ในขณะทกลมผาตดผานทางรกแรมอาการชาบรเวณทหนาอกมากกวากลมอน

(p=0.035)(5)

นอกจากนกมการประยกตน าเทคนคการผาตดดวยการสองกลองผานชองทางตางๆ มาใชในการผาตด

เชน bilateral axillo-breast approach(8), post auricular axillary approach(9) เปนตน

จะเหนไดวาการผาตดไทรอยดโดยใชเทคนคของการสองกลองผาตดผานชองทางตาง ๆ เพอหลกเลยง

แผลเปนทเหนชดเจนทคอนน ถงแมจะใหความพงพอใจในแงความสวยงามของแผลผาตดแตจากการทบทวน

วรรณกรรมพบวาผปวยกลมนมอาการปวดแผลหลงผาตดสงกวาการผาตดแบบดงเดม(7) และยงพบวาม

แผลเปนทผวหนงอย

ปจจบนจงไดมการพฒนาวธการผาตดผานทางชองปาก (transoral approach) ซงเปนการหลกเลยง

แผลเปนทผวหนงโดยซอนแผลไวในชองปาก Anuwong A(6) ไดรายงานการผาตดดวยวธนในผปวย 60 ราย

พบวาเปนวธ minimal invasive มการสญเสยเลอดระหวางผาตดเฉลย 30 มลลลตร มผปวย 2 ราย เสยง

แหบชวคราวหายเองภายใน 2 เดอน ม 1 รายพบวาม hematoma ซงสามารถหายเองไดดวยวธ

conservative treatment ได นอกจากนยงไมพบวามแผลตดเชอ หรออาการชาทรมฝปากลาง

เทคนคการผาตดสองกลองผานทางชองปาก (Endoscopic transoral thyroidectomy)

การเตรยมกอนผาตด

กอนลงมดผาตดจะให antibiotic prophylaxis ดวย augmentin 1.2 กรม

อปกรณเครองมอผาตด

1. กลองเอนโดสโคป 30 องศา ขนาดเสนผาศนยกลาง 10 มลลเมตร หรออาจใชเสนผาศนยกลาง 4

มลลเมตรไดแตจะใหขนาดภาพ (visual field) ทเลกกวา

2. เขม Veress (รปท 1)

3. ชดถายทอดภาพ

4. ชดปลอยแกซคารบอนไดออกไซด โดยตงคาท pressure 6 cmH2O, Flow 15

5. Wand ใชในการสรางชองทางในการผาตด (รปท 2)

6. Port 10 มลลเมตร 1 port และ port 5 มลลเมตร 2 port

7. ชดเครองมอผาตด laparoscopy และเครองจ Harmonic

รปท 1 เขม Veress

รปท 2 Wand

เทคนคการผาตด

1. ผปวยใส nasotracheal tube นอนหงาย แอนคอ ท าความสะอาดในชองปากลงแผลทรมฝปากลาง

ดานใน 3 แผล แผลตรงกลางเปนชองทางส าหรบ port 10 มลลเมตร เพอใชสองกลองเอนโดสโคป

อก 2 ชองดานขางส าหรบ port 5 มลลเมตร เอาไวส าหรบใสเครองมอเขาไปท าการผาตด (รปท 3)

2. หลงจากลงแผลตรงกลางทรมฝปากลางแลวจากนนฉด adrenaline ผสม 0.9% normal saline 500

มลลลตร ฉด 30 – 40 มลลลตร ตรงกลางลกษณะ fan shape กอน จากนนใช wand สรางชองทาง

จากรมฝปากลางผานคางลงไป

3. ลงแผลดานขางทรมฝปากลาง เพอใสเครองมอและสรางชองทางดานลางถง sternal notchดานขาง

ถงขอบดานหนาของกลามเนอ sternocleidomastoid ทง 2 ขาง และใชแกซคารบอนไดออกไซด

ชวยในการถางขยายชองเพอใชในการผาตด (รปท 4)

รปท 3 การจดทาและการใส port

รปท 4 การผาตดสองกลองไทรอยดผานทางปาก

4. ใช monocoagulation จ midline strap muscle และแหวกแยกกลามเนอออกจาก thyroid

capsule

5. Identified isthmus ของ thyroid gland แลวตดดวย Harmonic

6. Identified superior pole ของ thyroid gland แลวตดดวย Harmonic อยางไรกตามหากม strap

muscle บงอาจใชไหมเยบผานผวหนงลงมาคลองกลามเนอไวได

7. Identified recurrent laryngeal nerve และ preserved อยางระมดระวงในขณะทตดน าเอา

thyroid gland ออก

8. Check bleeding ในกรณทวไปมกจะไมไดวางทอระบายเลอด

9. เยบ strap muscle

10. เยบแผลทรมฝปากลาง

11. Pressure dressing ใตคาง 24 ชวโมง

ภาวะแทรกซอนทพงระวง

1. เสยงแหบจาก recurrent laryngeal nerve injury

2. อาการชารมฝปากลางจาก mental nerve injury

3. ภาวะแผลตดเชอ

4. อาจมปญหาในการกม เงยไดเนองจากอาการเจบปวดแผลในระยะแรก

แผลหลงผาตด 2 สปดาห (รปท 5)

รปท 5 แผลหลงผาตด 2 สปดาห

สรป

การผาตด endoscopic transoral thyroidectomy เปนอกทางเลอกหนงของการผาตดทดท

ตองการหลกเลยงรอยแผลเปนทผวหนง

เอกสารอางอง

1. Huang J-K, Ma L, Song W-H, Lu B-Y, Huang Y-B, Dong H-M. Quality of life and cosmetic result of single-port access endoscopic thyroidectomy via axillary approach in patients with papillary thyroid carcinoma. OncoTargetsTher. 2016;9:4053–9.

2. Cho YU, Park IJ, Choi K-H, Kim SJ, Choi SK, Hur YS, et al. Gasless endoscopic thyroidectomy via an anterior chest wall approach using a flap-lifting system. Yonsei Med J. 2007 Jun 30;48(3):480–7.

3. Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y, Ohmori T, Noga K, Furukawa T, et al. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis. SurgLaparoscEndoscPercutan Tech. 2000 Feb;10(1):1–4.

4. Park YL, Han WK, Bae WG. 100 cases of endoscopic thyroidectomy: breast approach. SurgLaparoscEndoscPercutan Tech. 2003 Feb;13(1):20–5.

5. Lee DY, Baek S-K, Jung K-Y. Endoscopic thyroidectomy: retroauricular approach. Gland Surg. 2016 Jun;5(3):327–35.

6. Anuwong A. Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach: A Series of the First 60 Human Cases. World J Surg. 2016 Mar;40(3):491–7.

7. Tan CTK, Cheah WK, Delbridge L. “Scarless” (in the neck) endoscopic thyroidectomy (SET): an evidence-based review of published techniques. World J Surg. 2008 Jul;32(7):1349–57.

8. Shimazu K, Shiba E, Tamaki Y, Takiguchi S, Taniguchi E, Ohashi S, et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. SurgLaparoscEndoscPercutan Tech. 2003 Jun;13(3):196–201.

9. Lee KE, Kim HY, Park WS, Choe J-H, Kwon MR, Oh SK, et al. Postauricular and axillary approach endoscopic neck surgery: a new technique. World J Surg. 2009 Apr;33(4):767–72.

10. Kim WW, Jung JH, Lee J, Kang JG, Baek J, Lee WK, et al. Comparison of the Quality of Life for Thyroid Cancer Survivors Who Had Open Versus Robotic Thyroidectomy. J LaparoendoscAdvSurg Tech A. 2016 Aug;26(8):618–24.

1 of 13

การผาตดแบบประคบประคองในผปวยมะเรงศรษะและคอ

Palliative Surgery for Head and Neck Cancer Patients

ภทรวฒ วฒนศพท,พ.บ.

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

บทน า

มะเรงศรษะและคอเปนกลมโรคมะเรงทพบไดบอยตดอนดบหนงในสามของอบตการณมะเรงในประเทศไทย

(1) และแมวาหลกประกนสขภาพถวนหนาจะชวยใหคนไทยเกอบทงหมดสามารถเขาถงระบบสาธารณสขไดแตพบวา

ผปวยมะเรงศรษะและคอ โดยเฉพาะโรคมะเรงชองปากยงมาพบแพทยในระยะลกลามมากถงรอยละ 60 นอกจากนยง

พบวาการรอดชพของผปวยมะเรงชองปาก ยงไมมแนวโนมวาจะดขนกวาในอดต(2) การพฒนาการดแลผปวยมะเรง

ศรษะและคอนอกจากมงใหผปวยรอดชพแลว ยงส าคญทการชวยใหผปวยกลมนไดมคณภาพชวตทดดวย

องคการอนามยโลกไดนยามคณภาพชวต (quality of life) วาหมายถงการรบรถงสถานะของชวตของตนตาม

บรบททางวฒนธรรมและคานยมตามวถชวต ทสมพนธกบเปาหมาย ความคาดหวง มาตรฐาน และสงทหวงใยในชวต

ตน(3) ปญหาคณภาพชวตของผปวยมะเรงศรษะและคอ รอยโรคทบนทอนหนาทส าคญของอวยวะตางๆในการ

ด ารงชวตทงการหายใจ การกลนอาหาร การสอสาร การรบร รวมทงต าแหนงรอยโรคในพนทเปดเผยของรางกาย ลวน

กระทบตอการใชชวตอยางมาก ดงนน นอกจากจดการโรคมะเรงเพอใหผปวยปลอดมะเรงแลว การดแลผปวยแบบ

ประคบประคอง (palliative care) กมความส าคญควบคกนกบการกษาหลก กลาวคอ เปนการดแลผปวยแบบองค

รวมเพอตอบสนองความตองการทงทางรางกาย จตใจ สงคม และจตวญญาณของผปวย ตลอดจนครอบครวและผดแล

(4)

การผาตด เปนหนงในการรกษาหลกของโรคมะเรงทมบทบาทส าคญมาตงแตอดตจนปจจบน แตในปจจบน

ดวยความกาวหนาทางเทคโนโลยรงสรกษา ยาเคมบ าบด และยาทจ าเพาะตอเซลมะเรง การผาตดจงมแนวโนมทจะ

ลดขอบเขต และลดบทบาทลงจากในอดต โดยในแนวปฏบตมาตรฐานจะยงมทใชในการรกษามะเรงระยะแรก และ

2 of 13

มะเรงลกลามทยงจ ากดบรเวณ ทงการผาตดรอยโรคปฐมภมและตอมน าเหลองทคอ แตบทบาทหนงทไมคอยเปนท

กลาวถงในแนวปฏบต หรอรายงานวจยในอดต คอ การผาตดเพอประคบประคอง (palliative surgery) ซงเปาหมาย

ส าคญคอ มงใหไดคณภาพชวต(quality of life)ของผปวยมากกวาการรอดชพ (survivals)

หลกการตดสนใจของศลยแพทย

ในฐานะแพทยผท าการผาตด นอกจากความร ทกษะทางเทคนค เครองมอผาตดแลว คณสมบตทส าคญตอ

ผลลพธการผาตดมะเรง คอ ทกษะนอกเทคนค หรอ non-technical skills ซงประกอบดวยทกษะ 2 กลม(5)คอ

1. ดานพฤตกรรม (behavioral skills) ไดแก การท างานเปนทม(teamwork) และภาวะผน า(leadership)

2. ดานพทธปญญา (cognitive skills) ไดแก การตระหนกรในสถานการณ(situation awareness) และการ

ตดสนใจ (decision making)

การตดสนใจ ถอเปนทกษะส าคญทตองใชตลอดกระบวนการรกษามะเรง โดยมทงการตดสนใจหลกทม

ผลกระทบส าคญ เชน จะผาตดหรอไมผาตด ทตองใชกระบวนการคดวเคราะหไปจนถงการตดสนใจรองๆทม

ผลกระทบไมมากนก เชน จะเอาทอระบายออกวนไหน ทสามารถใชเกณฑการตดสนใจได ดงนนแพทยตองเขาใจ

กระบวนการตดสนใจ และมทกษะในการตดสนใจอยางเปนระบบ ซงจากงานวจยพบวาการน าทมดแลผปวยแบบสห

สาขาวชาชพเขามารวมในกระบวนการตดสนใจ จะชวยใหไดผลลพธทดกวาการตดสนใจโดยแพทยผผาตดเพยงล าพง

(6)

3 of 13

รปท 1 แสดงกรอบแนวคดในการตดสนใจ

(ดดแปลงจาก Fleissig A, Jenkins V, Catt S, Fallowfield L. Multidisciplinary teams in cancer care: are they effective in

the UK? Lancet Oncol. November 2006;7(11):935–43.) (6)

ทงนจะตองน าขอมลทงปจจยดานตวโรค ปจจยดานผปวย และปจจยดานการรกษามาประกอบการตดสนใจ

โดยมทมสหสาขาวชาชพรวมทงผปวยมารวมตดสนใจ ผานมมมองความเชยวชาญ หลกฐานเชงประจกษ ภาวะผน า

การรวมมอในทม และการอภปราย เพอใหไดฉนทามต(consensus)ทจะสอสารอยางมประสทธภาพอยางทวถงกอน

เขาสกระบวนการรกษา(7) (รปท 1)

ปจจยทงสามดานทมอทธพลตอการตดสนใจในการดแลผปวยแบบประคบประคองทตองน ามาพจารณา

ไดแก(8)

ปจจยดานผปวย

1. อายผปวย (age)

2. สภาพทวไป (general condition)

3. ความเจบปวยรวม (co-morbidity)

4. ความตองการของผปวย (preference)

5. แรงจงใจของผปวย (motivation)

6. สงแวดลอมของผปวย (environment)

7. การสนบสนนจากครอบครวและผดแล (support)

ปจจยดานโรคมะเรง า

1. ต าแหนงรอยของมะเรง (site)

2. ชนดของมะเรงทางพยาธวทยา (histopathology)

3. ขอบเขตของรอยโรคปฐมภมของมะเรง (T stage)

4. การแพรกระจายไปยงตอมน าเหลอง (N stage)

5. การแพรกระจายไปยงอวยวะอน (M stage)

4 of 13

6. โรคมะเรงรวม (synchronous tumours)

7. การรกษาทเคยไดรบ (previous treatment modality)

ปจจยดานการรกษา

1. ความเชยวชาญของทมแพทยและหนวย (expertise)

2. ความพรอมและการสนบสนน (provision/availability)

3. อคตของทมแพทยและหนวย (biases)

4. ภาวะแทรกซอนทรบร (complication/toxicity)

5. ผลการรกษาทรบร (treatment outcomes)

6. ทมสหสาขาวชาชพ แนวปฏบต (Multidisciplinary team, tumor board, guideline)

7. ความสมพนธระหวางแพทยและผปวย (relationship)

ซง Lamb (2011) ไดเสนอหลกสามประการเพอชวยใหการตดสนใจในการผาตดผปวยมะเรงมประสทธภาพ

ด(7) ไดแก

1. ใหผเชยวชาญทบทวนผลตรวจทางพยาธและผลตรวจทางรงสวทยา เพอใหมนใจวาไดตดสนใจดวยขอมลทม

คณภาพทสด

2. น าขอมลจากผปวยทงในดานความเจบปวยรวม (co-morbidity) ดานจตสงคม (psychosocial) และความ

ตองการของผปวย (preference) มาประกอบการตดสนใจอยางทวถง เพอใหมนใจวาการตดสนใจนนเหมาะสม

กบผปวยทสด และไดรบการยอมรบจากตวผปวยเอง

3. ใชกระบวนการมสวนรวมในทม และฉนทามต (consensus) ในการตดสนใจ เพอใหมนใจวาจะไดการตดสนใจท

ดทสด โดยปราศจากความขดแยงของขอมลไปยงผปวย

บทบาทของการผาตดเพอประคบประคองในผปวยมะเรงศรษะและคอ

การผาตดเพอประคบประคองในผปวยมะเรงระยะลกลามหรอระยะสดทาย มวตถประสงคเพอบรรเทาอาการ

เพราะผปวยมะเรงระยะสดทาย แมจะมอาการรนแรงแตมกจะยงรสกตวด จงตองพยายามจดการกบอาการปวด การ

5 of 13

กลน การหายใจ การพด เลอดออก และอนๆ ซงในทนจะกลาวถงบทบาทการผาตด หรอหตถการเพอชวยเหลอหรอ

ประคบประคองในผปวยมะเรงระยะลกลามหรอมะเรงระยะสดทาย ในกรณตางๆดงน

I. การผาตดเรงดวนเพอรกษาชวต

1.ภาวะทางเดนหายใจอดกน (upper airway obstruction)

พบไดในมะเรงทอยใกลชดกลองเสยงและหลอดลม เชน มะเรงกลองเสยง(laryngeal cancer) มะเรงคอหอย

(hypopharyngeal cancer) มะเรงตอมไทรอยด(thyroid cancer) โดยสาเหตการอดกนอาจเกดจากกอนขวาง

บรเวณกลองเสยง หลอดลมหรอบรเวณเหนอกลองเสยง สายเสยงเปนอมพาตทงสองขาง (bilateral vocal cords

paralysis) กอนกดเบยดหลอดลม (tracheal compression) หรอ กอนลกลามเขาในหลอดลม (intraluminal

mass) ซงแนวปฏบตใหพจารณาตามความรนแรงและระดบของการอดกนทางเดนหายใจ

ส าหรบมะเรงกลองเสยง หรอมะเรงคอหอย ซงสาเหตมกจะมการอดกนทภายในทางเดนหายใจ วธการ

เปดทางเดนหายใจทดทสดคอ การเจาะคอ (tracheostomy) ในกรณทสามารถคล าหลอดลมจากภายนอกไดอยาง

ชดเจน

ส าหรบมะเรงตอมไทรอยดทมภาวะอดกนทางเดนหายใจ จะมความทาทายในการจดการภาวะฉกเฉนมากกวา

เพราะสวนใหญพบในมะเรงตอมไทรอยชนด anaplastic ซงมกจะลกลามไปยงเนอเยอรอบขาง รวมทงตอมน าเหลอง

ทคอ พรอมๆกบท าใหมสายเสยงเปนอมพาตและลกลามเขาไปภายในหลอดลม ซงการเจาะคอจะยงเพมความเสยง

อยางมากเนองจากหลอดลมมกจะถกเบยดจนอยลกและวางตวผดต าแหนงจากปกต นอกจากนยงตองผาตดฝา

กอนมะเรงดวยความลก ดงนน แนวปฏบตในการชวยเหลอทางเดนหายใจกรณนคอ(9)

- พยายามใสทอชวยหายใจโดยตรง หรอใชกลองสอง (fiberoptic laryngoscopy) โดยใหผปวยอยในทานง

หรอนอนยกหวสง 45 องศา และควรท าในหองผาตดเพอความปลอดภย ระลกไวเสมอวาการยก laryngoscopy หรอ

การใหผปวยนอนแหงนศรษะจะกระตนใหภาวะอดกนทางเดนหายใจรนแรงขน

- พจารณาเจาะคอหลงจากทใสทอชวยหายใจเรยบรอยดแลว โดยเลอกใชทอทมขนาดยาวพอทจะผานกอน

เนองอกตอมไทรอยดลงไปจนถงหลอดลมไดอยางเพยงพอ

6 of 13

- หากยงไมสามารถวนจฉยแยกโรคกบมะเรงตอมน าเหลอง (lymphoma) ควรชวยเหลอภาวะอดกนทางเดน

หายใจใหไดอยางเตมความสามารถ เพราะผปวยยงอาจมโอกาสหายจากโรคได

- หากวนจฉยวาเปน anaplastic thyroid carcinoma หรอ undifferentiated thyroid carcinoma

รวมกบมภาวะอดกนทางเดนหายใจสวนบน ตองสอสารกบผปวยและครอบครวใหชดเจนถงพยากรณโรคและการ

ด าเนนโรค เนองจากผปวยจ านวนหนงอาจประสงคทจะอยโดยไมใสทอหรอเจาะคอเพมเตม เพราะเมอใสแลวมกจะไม

สามารถถอดทอออกไดเลย ดงนนเมอพจารณาแลววาผปวยระยะสดทายและมเวลาเหลออยไมมาก ใหพจารณาถง

คณภาพชวตทเหลออยของผปวยเปนส าคญ

- กรณมะเรงไทรอยดชนด anaplastic จะไมแนะน าใหเจาะคอปองกนไวลวงหนา เนองจากการเจาะคอจะท า

ใหมะเรงแพรกระจายเรวขน และเกดภาวะแทรกซอนทบรเวณต าแหนงเจาะคอไดงาย ยกเวนวาจะท าการรกษาอยาง

เตมทดวยรงสรกษาและเคมบ าบด

2. เลอดออกเฉยบพลน (acute massive bleeding)

โดยทวไปบรเวณรอยโรคมะเรงมโอกาสเกดเลอดออกตามธรรมชาตอยแลว เนองจากมการรกรานหลอดเลอด

ทอยรอบขางรอยโรคมะเรง แตมกเปนการไหลซมมากกวาการเสยเลอดรนแรงเฉยบพลน ซงสามารถหยดไดดวยการ

ท าแผลหรอรงสรกษาประคบประคอง แตหากรอยโรคมะเรงศรษะและคออยใกลหลอดเลอดแดงใหญ หรอผลจากรงส

รกษาทบรเวณหลอดเลอดแดงใหญอยตนกมโอกาสแตกของหลอดเลอดจนเสยเลอดรนแรงเฉยบพลนได ไดแก

carotid blowout syndrome และ tracheoinnominate fistula

2.1 Carotid blowout syndrome

เปนการฉกขาดของหลอดเลอดcarotidทต าแหนงใดกได พบไดประมาณรอยละ 3-4 ของผปวยมะเรงศรษะ

และคอ มอตราการเสยชวตสงถงรอยละ 40 และมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทรนแรงถงรอยละ

60(10,11)ซงมกจะเกดในรายทมประวตฉายแสงและผาตดตอมน าเหลองทคอ (neck dissection) แผลตดเชอ มะเรง

7 of 13

ลกลามเขาหลอดเลอด เนอเยอซอมแซมเนาเสยหรอเนอเยอปกคลมหลอดเลอดหายไป มรอยรวของทางเดนอาหาร

ใกลๆ รวมทงการบาดเจบบรเวณคอ

Carotid blowout syndrome แบงเปน 3 กลม ไดแก ชนดมความเสยง (threatened; type I) ชนดเลอด

ซมเตอน(impending; type II) และชนดหลอดเลอดแตก(acute carotid blowout; type III) ซงการวนจฉยทเปน

มาตรฐานจ าเพาะ(gold standard) คอ CT angiogram ซงจะท าในชนดท 1 และ 2

สวนการจดการหามเลอด จะท ากรณชนดท 2 และ 3 ซงมทางเลอกคอใชการจดการผานหลอดเลอดโดยรงส

แพทย neuro intervention radiologist ซงมโอกาสรอดชพถงรอยละ 89 และการผกซอมหลอดเลอดโดยการผาตด

ซงมโอกาสรอดชพรอยละ 60 (10,11) โดยหากเปนแขนงนอก external carotid artery กสามารถผาตดผก หรอ ใช

การอดเสนเลอดโดยรงสแพทยไดเลย สวนถาเปนแขนงใน (internal carotid artery) ซงมความเสยงสงกวา กม

ทางเลอกวาจะทดสอบการอดเสนเลอดดวย ballon occlusion test หรอไม โดยทวไปมกท าไมทนเพราะความ

ฉกเฉนจากการเสยเลอดรนแรง และหามเลอดโดยวธอดหลอดเลอด(deconstruction) หรอซอมหลอดเลอด

(reconstruction) ซงการอดหลอดเลอดจะไดผลหามเลอดดกวาแตเสยงตอโรคหลอดเลอดสมอง สวนการซอมหลอด

เลอดดวยวสดค าผนงหลอดเลอด จะไดผลในระยะสน แตระยะยาวจะเกดการรวซ าหรอตดเชอไดบอย(12,13)ซงทงหมด

นอาศยหลกการตดสนใจดงทกลาวมาแลวขางตน

2.2 Tracheoinnominate fistula

หลอดเลอดแดงใหญ innominate หรอ bracheocephalic แตกเขาหลอดลม เปนภาวะทเสยงตอการ

เสยชวตสงสด เพราะมโอกาสทงเสยเลอด และอดกนทางเดนหายใจเฉยบพลน พบไดในผปวยทตองใสทอหลอดลมคอ

อยนานๆ โดยเฉพาะในรายทตองใชหลอดลมทมถงลม (cuffed-tube) หรอ ผปวยมะเรงกลองเสยงหรอมะเรงไทรอยด

ทลกลามลงผนงดานหนาของหลอดลม ซงควรตระหนกอยเสมอเมอสงเกตเหนเลอดซมจากรหายใจทคอ หรอเหนทอ

หายใจเตนตามจงหวะชพจร โดยใชกลองสองหลอดลม (fiberoptic laryngoscopy) ตรวจดจดเลอดออกหรอรอย

แผลทผนงดานหนาของหลอดลม และหากมรองรอยทสงสยกใหสงตรวจ CT angiogram ตอไป ซงเมอปรากฏ

หลกฐานวามจดฉกขาดของหลอดเลอด ตองท าการอธบายใหผปวยและครอบครวใหฟงถงพยากรณโรคและแนว

ทางการจดการเมอมเลอดออกเฉยบพลน

8 of 13

แนวทางการรกษาทไดผลคอ การผาตดเปดชองอกเพอซอมหลอดเลอดในรายทไมมรอยโรคมะเรงทบรเวณคอ

หรอชองอก และเนอเยอบรเวณรอบขางอยในสภาพทดไมมพงผดยดแขงจากการฉายแสงมากอน สวนใหญของผปวย

มะเรงระยะสดทายจงไมไดรบการผาตดเปดชองอก ยกเวนมะเรงอยทศรษะแตเลอดออกจากการเจาะคอ และความทา

ทายในการดแลผปวยคอการจดการหามเลอด ซงขนอยกบต าแหนงและสภาวะเลอดออก ดงรปท 2

รปท 2 แสดงแนวทางการจดหามเลอดกรณ tracheo-innominate fistula ทวไป(14)

(ดดแปลงจาก Grant CA, Dempsey G, Harrison J, Jones T. Tracheo-innominate artery fistula after percutaneous

tracheostomy: three case reports and a clinical review. Br J Anaesth. January 2006;96(1):127–31.)(14)

9 of 13

II. การผาตดรอยโรคมะเรงระยะสดทายเพอคณภาพชวต

แมโอกาสรอดชพจะต า แตแพทยยงสามารถชวยใหผปวยไดมคณภาพชวตในชวงเวลาทเหลออยางมคณภาพ

เพอใหไดมโอกาสชนชมมตดานลกและดานกวางของชวตโดยปราศจากความทนทกขทรมาณกอนสนลม การผาตดจง

เขามามบทบาทในการรกษาแบบประคบประคองเพอใหผปวยไดตายอยางมคณภาพ (quality of dying หรอ good

death) ทหมายถงการเสยชวตทสงบ มศกดศร ปราศจากความเจบปวด ในทๆตนปรารถนารวมกบญาตพนอง(15)ซงม

ความส าคญไมแพคณภาพชวต (quality of life) หรออาจจะส าคญยงกวาเพราะเปนชวงสดทายของชวตจรงๆท

ตองการใหจตสงบและมนคง

การตดสนใจผาตดผปวยมะเรงระยะสดทายมสองประเภทตามเปาหมายการรกษา ไดแก การผาตดเพอ

ควบคมรอยโรคมะเรงเฉพาะท (locoregional control) และการผาตดมะเรงเพอควบคมอาการ (symptoms

control)

1. การผาตดเพอควบคมรอยโรคเฉพาะท

ผปวยทมะเรงแพรกระจายไปอวยวะอนแลว (distant metastasis) สวนใหญจะไปทปอด หรอกระดก จะม

ระยะเวลารอดชพเฉลย 7.5 เดอน โดยมอตรารอดชพท 1 ป เทากบรอยละ 40.4 และท 2 ป เทากบรอยละ 26.2

(16)ซงเวลาทเหลอมโอกาสตองทนทรมาณกบมะเรงลกลามทบรเวณศรษะและคออยางมาก ดงนนคนไขกลมนแม

ปรากฏวามการลกลามไปอวยวะอน (M1 stage) แตหากประเมนแลวพบวารอยโรคทแพรกระจายไปยงไมรนแรง โดย

การผาตดรกษาจะไมท าใหผปวยตองสญเสยอวยวะ ภาพลกษณ หรอหนาทการท างานของอวยวะเกนควร การ

พจารณาผาตดรกษาเพอควบคมโรคมะเรงเฉพาะทกมประโยชนอยางมากตอคณภาพชวตผปวย

โดยจากประสบการณของผเขยน มแนวโนมทจะพจารณาผาตดรกษาเพอควบคมรอยโรคมะเรงเฉพาะในราย

ทมะเรงแพรกระจาย (M1 stage) เมอปจจยประกอบการตดสนใจเปนดงน

ปจจยดานโรคมะเรง

- รอยโรคปฐมภมของมะเรง (T stage) อยในระยะแรก หรอ ระยะลกลามทจ ากดบรเวณ สามารถผาตดได

โดยไมตองสญเสยอวยวะ หรอใชการซอมแซมเนอเยอทจ ากด ไมกอใหเกดการสญเสยหนาทอวยวะเพมเตม

10 of 13

- การแพรกระจายไปตอมน าเหลอง (N stage) อยในขอบเขตจ ากดทสามารถผาตดโดยรกษาอวยวะได

โดยงาย ไมมการลกลามจากตอมน าเหลองสอวยวะขางเคยง

- การแพรกระจายไปยงอวยวะอนๆ (M stage) แมจะมการแพรกระจายไปแลว แตยงอยในระยะเรมแรก เชน

มเพยงกอนทปอดขนาดเลก 1 กอน เปนตน

- รอยโรคมะเรงทกออาการ เชน เลอดออก ปวดรนแรง โดยทมะเรงจ ากดบรเวณ สามารถผาตดและซอมแซม

เนอเยอไดโดยงาย ความเสยงตอภาวะแทรกซอนต า

ปจจยดานผปวย

- ผปวยมสภาพรางกายแขงแรง ไมมโอกาสเสยชวตหรอเจบปวยรนแรงจากโรคอนนอกจากมะเรง

- โรคประจ าตวอนๆทเปนไมรนแรง ควบคมอาการหรอระดบโรคไดดจนอยในเกณฑปกต

- ผปวยมก าลงใจด ยนยอมพรอมใจอยางเตมท แตกเขาใจและยอมรบในภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน

- ผปวยสามารถดแลตนเองในชวงพกฟนหลงการผาตดได

ปจจยดานการรกษา

- มความพรอมในการผาตดและซอมแซมเมอเกดปญหาหรอภาวะแทรกซอน

- มทมสหสาขาวชาชพทจะรวมรกษาทงโดยรงส เคม และรกษาประคบประคองผปวย

ทงนในผปวยทจะพจารณาการผาตดในกลมนจะตองไดรบการตรวจภาพถายทางรงสอยางละเอยดกอน

ตดสนใจทกราย เพอมใหเพมความเสยงในการผาตด หรอตองเปลยนแผนระหวางการผาตดทจะไปเพมความเสยง

และบนทอนคณภาพชวตของผปวยในภายหลง

2. การผาตดเพอควบคมอาการ

การผาตดเพอควบคมอาการ อาจเปนการผาตดมะเรงออกทงหมดเชนการผาตดรกษาตามมาตรฐาน แตหาก

การผาตดนนจะท าใหสญเสยอวยวะ หรอหนาทอวยวะเพมเตม หรอตองใชการผาตดใหญเพอน าเนอเยอมาซอมแซมก

อาจพจารณาการผาตดลดขนาดเนองอก (tumor debulking) เพอรกษาอาการตางๆ(17)

11 of 13

2.1 เลอดออกเรอรง (chronic bleeding) ในรายทแผลจะมะเรงท าใหเสยเลอดตอเนองเรอรง หากประเมน

เปนหลอดเลอดเลกเกนกวาจะท าการฉดสอดเสนเลอด และขอบเขตมะเรงจ ากดบรเวณกสามารถพจารณาการผาตดได

โดยเฉพาะในรายทเคยฉายแสงมาแลว

2.2 อาการปวดรนแรง โดยเฉพาะเมอมะเรงลกลามเขาเสนประสาท ซงจะท าใหควบคมอาการปวดดวยยาได

ยากล าบาก หากสามารถท าการผาตดออกไดมกจะระงบอาการปวดไดชะงด

2.3 กอนมะเรงขวางทางเดนหายใจ หากไมสามารถเจาะคอได หรอจะเลยงเจาะคอ กอาจพจารณาการสอง

กลองและยงเลเซอรเพอลดขนาดกอนทมาขวางหลอดลม แตโดยทวไปมกจะตองท าซ าๆ และตองระวงความเสยงตอ

เลอดออกภายในหลอดลม ทงนตองประเมนรอยโรคใหด

2.4 กอนมะเรงขวางทางเดนอาหาร ผปวยบางรายยงพอสามารถทานอาหารทางปากไดบาง หากไดลดขนาด

กอนลง การท าผาตดลดขนาดกอน หรอแมแตผาตดกอนออก กจะชวยเพมคณภาพชวตได

2.5 แผลเรอรงจากมะเรง ทท าใหเกดกลนเหมน ตดเชอ หากพนทจ ากดบรเวณ และเนอเยอรอบขางอยใน

สภาพด การผาตดออก และปดดวยกลามเนอ-ผวหนง เชน pectoralis major myocutaneous flap กจะชวยท าให

ผปวยไมตองเขาออกโรงพยาบาล และมคณภาพชวตทด โดยมรายงานการผาตดมะเรงออกไมหมดแลวปดดวย

pectoralis major myocutaneous flap แลวท าใหแผลหาย โดยแมจะมมะเรงกลบคนมาใตผวหนง แตกไมมแผล

มะเรงปะทออกมาจนวนสดทายของชวตผปวย(17)

สรป

โรคมะเรงศรษะและคอ เปนมะเรงทมผลกระทบตอคณภาพชวตของผปวยอยางมาก โดยเฉพาะเมอมะเรง

ด าเนนโรคมาถงระยะสดทาย การรกษาแบบประคบประคองจงมความส าคญอยางมากในการรกษาคณภาพชวตทด

ของผปวย การผาตดกมบทบาทในการดแลผปวยระยะน ทงการผาตดเรงดวนเพอรกษาชวต และการผาตดมะเรงออก

เพอชวยระงบอาการ มคณภาพชวตทด และเขาสการตายอยางมคณภาพ

เอกสารอางอง

12 of 13

1. Bychkov A, Vatanasapt P, Tangjaturonrasme N. Epidemiology of head and neck cancer in

Thailand. Asia Pac J Clin Oncol. 2017(In press).

2. Sungwalee W, Vatanasapt P, Suwanrungruang K, Promthet S. Comparing Survival of Oral

Cancer Patients Before and After Launching of the Universal Coverage Scheme in Thailand.

Asian Pac J Cancer Prev. 2016;17(7):3541–4.

3. WHOQOL. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF quality of life

assessment. The WHOQOL Group. Psychol Med.1998;28(3):551–8.

4. Cocks H, Ah-See K, Capel M, Taylor P. Palliative and supportive care in head and neck

cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol. May

2016;130(S2):S198–207.

5. Undre S, Arora S, Sevdalis N. Surgical Performance, Human Error and Patient Safety in

Urological Surgery. British Journal of Medical and Surgical Urology. 1 January 2009;2(1):2–

10.

6. Fleissig A, Jenkins V, Catt S, Fallowfield L. Multidisciplinary teams in cancer care: are they

effective in the UK? Lancet Oncol. November 2006;7(11):935–43.

7. Lamb B, Green JSA, Vincent C, Sevdalis N. Decision making in surgical oncology. Surg Oncol.

September2011;20(3):163–8.

8. Roland NJ, Bradley PJ. The role of surgery in the palliation of head and neck cancer. Curr

Opin Otolaryngol Head Neck Surg. April 2014;22(2):101–8.

9. Shaha AR. Airway management in anaplastic thyroid carcinoma. Laryngoscope. July

2008;118(7):1195-8

13 of 13

10. Chaloupka JC, Putman CM, Citardi MJ, Ross DA, Sasaki CT. Endovascular therapy for the

carotid blowout syndrome in head and neck surgical patients: diagnostic and managerial

considerations. AJNR Am J Neuroradiol. May 1996;17(5):843–52.

11. Powitzky R, Vasan N, Krempl G, Medina J. Carotid blowout in patients with head and neck

cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol. July 2010;119(7):476–84.

12. Borno HK, Menendez RJ, Chaloupka JC, Dalley MT, Farcy DA. Carotid artery blowout

producing massive hematemesis in the emergency department. Journal of Acute Disease. 1

March 2016;5(2):165–7.

13. Haas RA, Ahn SH. Interventional management of head and neck emergencies: carotid

blowout. Semin Intervent Radiol. September 2013;30(3):245–8.

14. Grant CA, Dempsey G, Harrison J, Jones T. Tracheo-innominate artery fistula after

percutaneous tracheostomy: three case reports and a clinical review. Br J Anaesth.

January 2006;96(1):127–31.

15. Cohen LM, Poppel DM, Cohn GM, Reiter GS. A very good death: measuring quality of dying

in end-stage renal disease. J Palliat Med. 2001;4(2):167–72.

16. Wiegand S, Zimmermann A, Wilhelm T, Werner JA. Survival After Distant Metastasis in Head

and Neck Cancer. Anticancer Res. October 2015;35(10):5499–502.

17. Chan JYW, To VSH, Wong STS, Wei WI. Quality of dying in head and neck cancer patients:

the role of surgical palliation. Eur Arch Otorhinolaryngol. February 2013;270(2):681–8.