การใชยาปฏชวนะโรคAcute Bacterial Rhinosinusitisในผปวยนอก

วศลย มลศาสตร

บทน า

ไซนสอกเสบเปนปญหาส าคญของสาธารณสขทสงผลตอภาวะทางเศรษฐกจ สงคม และการเกดโรคภมแพ 1-3ในประเทศสหรฐอเมรกามการใชยาปฏชวนะในการรกษาโรคนสงถงอนดบ 5 ของการใชยาปฎชวนะในกลมผ ปวยนอก 4ในประเทศไทยไซนสอกเสบเปนหนงในโรคทมคารกษาพยาบาลในเกณฑคอนขางสงและมผลใหคณภาพชวตลดลง 5อบตการณโรคไซนสอกเสบเฉยบพลนในประชากรทวไปสงประมาณรอยละ 6-15หรอประมาณ 1 ใน 8 ของประชากรทวไป ในเดกอบตการณโรคไซนสอกเสบไมชดเจน แตคาดการณวาไซนสอกเสบเฉยบพลนทเกดจากการตดเชอแบคทเรยภายหลงไขหวดมากถงรอยละ 5-105,6ทวไปเดกอาย 10 ปแรก มโอกาสเปนโรคตดเชอทางเดนหายใจสวนตนไดบอยถง 6-8 ครงตอป ในกลมนรอยละ 5-10 จะเกดภาวะอกเสบเฉยบพลนจากเชอแบคทเรยตามมา และเดกอาย 3 ป มประมาณรอยละ 6-13 เปนไซนสอกเสบ 7,8 ปจจบนสมาคมการแพทยสวนใหญใชค าวาRhinosinusitis (RS) แทนค าวา sinusitis เนองจากเยอบของ

ไซนสตอเนองเปนผนเดยวกบโพรงจมก นอกจากนRS ยงมความหมายกวางครอบคลมโรคตางๆ เชน

ไซนสอกเสบชนดเฉยบพลน (acute rhinosinusitis) ,ไซนสอกเสบชนดเรอรง (chronic rhinosinusitis) และ

nasal polyp 9,10

RSสามารถแบงเปน 5 กลม ตามระยะเวลาและอาการทเปนไดดงน 11

1.ไซนสอกเสบชนดเฉยบพลน (acute rhinosinusitis:ARS) หมายถงการอกเสบของเยอบไซนสท

เปนมานอยกวา 4 สปดาห และอาการหายไปอยางสมบรณ

2.ไซนสอกเสบชนดกงเฉยบพลน (subacuterhinosinusitis) หมายถงการอกเสบของเยอบไซนสทเปน

ตอเนองจาก acute rhinosinusitisแตมอาการไมเกน 12 สปดาห

3. ไซนสอกเสบชนดเรอรง (chronicrhinosinusitis) หมายถงการอกเสบของเยอบไซนสทมอาการ

ตอเนองเปนเวลานานกวา 12 สปดาห

4. ไซนสอกเสบชนดเฉยบพลนทกลบเปนซ า (recurrent acuterhinosinusitis) หมายถงการอกเสบ

ของเยอบไซนสชนดเฉยบพลนทมการกลบเปนซ ามากกวา 3 ครงตอป แตละครงเปนนานกวา 7 วนแตไม

เกน 4 สปดาห และการอกเสบหายไปอยางสมบรณทกครง

5. ไซนสอกเสบชนดเรอรงและมการก าเรบเปนชนดเฉยบพลน (acute exacerbation on chronic

rhinosinusitis)หมายถงการอกเสบของเยอบไซนสทเปนเรอรงและผ ปวยมอาการแยลงทนทหรอมอาการ

อกเสบของไซนสเกดขนใหม อาการอกเสบของไซนสทเปนอยางเฉยบพลนทเกดขนใหมจะหายไปหลงจาก

มอาการไมเกน 4 สปดาห

อยางไรกดEPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012แบงRS

เพยงแค 2 กลม ไดแกไซนสอกเสบชนดเฉยบพลน (acute rhinosinusitis) หมายถงการอกเสบของเยอ

บไซนสทเปนมานอยกวา 4 สปดาห และอาการหายไปอยางสมบรณ และไซนสอกเสบชนดเรอรง

(chronic rhinosinusitis) หมายถงการอกเสบของเยอบไซนสทมอาการตอเนองเปนเวลานานกวา 12

สปดาหและอาการไมเคยหายไปอยางสมบรณ 6

พยาธสรรวทยาของโรคไซนสอกเสบ ไซนสประกอบดวยโพรงอากาศ 4 ค อยภายในกระโหลกคอ ไซนส frontal , maxillary, ethmoidและ sphenoid ภายในโพรงไซนสบดวย pseudostratified ciliated columnar epithelium สามารถตดตอกบโพรงจมกทางรเปดโดยธรรมชาต (natural ostium) มองคประกอบส าคญทท าใหไซนสเปนปกต 3 อยาง ไดแก รเปดโดยธรรมชาตของไซนสตองไมถกอดตน (patent sinus ostia), ขนกวดและมกบนเยอบไซนสท างานไดตามปกต (normal mucociliary function) และ สารคดหลงในไซนสมคณภาพและปรมาณทเหมาะสม (normal quality และ quantity of secretion) อยางไรกดระบบภมคมกนทวรางกายและภมคมกนเฉพาะท ท างานเปนปกต (normal systemic and local immune function) มสวนชวยท าใหไซนสเปนปกตดวย11,12 ในทางคลนกมปจจยชกน าใหเกดโรคไซนสอกเสบไดหลายชนด8,11 ไดแก 1. ปจจยทท าใหรเปดของไซนสอดตน เยอบบวมจากทางเดนหายใจสวนบนอกเสบซงเปนสาเหตใหเกดโรคไซนสอกเสบบอยทสด มการอดกนทางระบายของไซนส เชน รดสดวงจมก 2. ปจจยทท าใหเกดการคงของสงคดหลงในไซนส การผลตสงคดหลงในไซนสเพมขน หรอ ขนกวดและมกบนเยอบไซนสท างานผดปกต

3. ภาวะภมคมกนของรางกายบกพรอง 4. การตดเชอจากอวยวะอนๆ เชน รากฟนอกเสบ เชอกอโรค (Microbiology) ทวไป RS เกดจากการตดเชอได 3 กลม ไดแก

1. เชอไวรสเชน rhinoviruses และ coronaviruses

2. เชอแบคทเรยพบไดบอยไดแก S. pneumoniae, H.influenzae, และ M. catarrhalisนอกจากน ยงพบ S. aureus ,streptococcal species อนๆ และ anaerobic bacteria 13-15

3. เชอราพบไดนอยในเดก

อาการ ทวไปอาการเหมอนไขหวด มไข ปวดจมก ปวดกระบอกตา น ามกและเสมหะจะมสเหลองอมเขยว ในเดกทเปนไซนสอกเสบจากเชอแบคทเรยอาการทพบบอยไดแก อาการไอพบถงรอยละ 80, สารคดหลงทางจมกพบรอยละ 76 และไขพบรอยละ 6316 แนวทางวนจฉยและรกษา (ดดแปลงจาก IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults2012 และ EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012)ในทางปฏบตกอนใหยาปฏชวนะควรพจารณาดงน วนจฉย ARS (Acute Rhinosinusitis)และสาเหตเกดจากเชอแบคทเรย (ใหการวนจฉย Acute Bacterial Rhinosinusitis: ABRS) วนจฉย ARS ปจจบนแนะน าใหการวนจฉยARS โดยพจารณาทระยะเวลาการปวยและอาการ ไมแนะน าเอกซเรยถาไมจ าเปน ในป ค.ศ. 2012 EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 20126 ไดแนะน าหลกเกณฑชวยการวนจฉยไซนสอกเสบในเดกทแพทยสามารถใชอยางสะดวกดงน คอ ผปวยตองมอาการอยางนอย 2 อาการ

1. nasal blockage/obstruction/congestion 2. nasal discharge (anterior/posterior nasal drip) 3. หรอไอ (กลางวนและกลางคน)

ระยะเวลานอยกวา 12 สปดาห

รวมกบมชวงปราศจากอาการถาเปนเรอรง โดยถามขอมลจากการสมภาษณหรอโทรศพท

ค าถามอาการควรมเรองภมแพดวย เชนsneezing, wateryrhinorrhea, nasal itchingและ itchy watery eyes

นอกจากน Meltzer และคณะ17ไดเสนอหลกเกณฑชวยวนจฉยไซนสอกเสบในเดกเบองตน สรปเปนกลมอาการทชวยวนจฉยไซนสอกเสบเฉยบพลนแยกจากโรคอน โดยวนจฉย RS เมออาการหลกอยางนอย 2 อาการ หรอ อาการหลก 1 อาการบวกอาการรองอยางนอย 2 อาการ อาการหลกไดแก Purulent anterior nasal discharge, Purulent หรอ discolored posterior nasal Discharge, Nasal congestion หรอ obstruction, Facial congestion หรอ fullness, Facial pain หรอ pressure, Hyposmiaหรอ anosmia, Fever (ส าหรบไซนสอกเสบเฉยบพลนเทานน) อาการรอง ไดแก Headache, Ear pain, pressure หรอ fullness, Halitosis, Dental pain, Cough,

Fever (ส าหรบsubacuteหรอchronic sinusitis), Fatigue วนจฉย Acute Bacterial Rhinosinusitis (ABRS) ในทางปฏบตควรแยกABRSจากการตดเชอไวรสของทางเดนหายใจสวนบนอนๆรวมถงไซนสอกเสบจาก

ไวรสดวย เพราะมผลตอการตดสนใจใหยาปฏชวนะในความเปนจรงเปนเรองยากทจะวนจฉย ABRSตาม

เกณฑมาตรฐาน เพราะ Gold standardวนจฉย ABRS คอการเพาะเชอจากโพรงไซนสดวยวธเจาะโพรง

ไซนสไดปรมาณเชอ≥10 4CFU/mL ในทางคลนกถอเปนหตถการทรนแรง (Invasive procedure) ทวไป

ไมใชวธน การวนจฉย ABRS จงอาศยขอมล ประวต ตรวจราง และการตรวจทางหองปฏบตการบางอยาง

ชวยสนบสนนวนจฉยมกใชระยะเวลาการเจบปวยและลกษณะและอาการชวยสนบสนนการวนจฉย

ระยะเวลาการเจบปวยจากการตดเชอไวรส เชน หวด (Common cold)หรอไซนสอกเสบเฉยบพลนจากไวรส (acute viral rhinosinusits) มกพบระยะเวลาการเจบปวยนอยกวา 10 วน6ABRSมกมระยะเวลาการเจบปวยนานกวา อยางไรกดแมมอาการมากกวาหรอเทากบ 7 วน เปนการยากทสรปวาสาเหตการตดเชอเกดจากแบคทเรย เพราะมขอมลในผใหญวนจฉยABRS แลวตรวจยนยนโดยดดสารคดหลงแลวพบเปนแบคทเรยเพยงรอยละ 60 เทานน 18 ลกษณะและอาการใชแยกABRS จากโรคอนยาก เพราะการศกษาทงผใหญและเดกนอยมากทพบลกษณะและอาการบางอยางสมพนธกบสารคดหลงในโพรงไซนส19-22IDSA ไดแนะน าขอมลอาศยระยะเวลาการปวยและอาการทอาจชวยบงชเปนไซนสอกเสบเกดจากเชอแบคทเรยมากกวาเชอไวรส16ดงน 1.มอาการหรอสญลกษณทเรอรงและเขาไดกบ rhinosinusitis ระยะเวลาอยางนอย10 วน มหลกฐานวาอาการไมดขน 2.มอาการรนแรงของไขอยางนอย 39 องศาและ purulent nasal discharge หรอปวดหนาตดตอกนอยางนอย 3-4 วนหลงเรมปวย

3. มอาการหรอสญลกษณทไมดโดยพบไขใหม ปวดหว การเพมของสารคดหลงทางจมกตามหลงการตดเชอไวรสทมอาการแยลงหลงจากดขนแลว (double-sickening) มการตรวจทางหองปฏบตการทอาจชวยสนบสนนการตดเชอแบคทเรย เชน ESR หรอ CRP 6ในเวชปฏบต ESR >10 มม./ชวโมง บงชวาม sinus fluid levels หรอ CT scan พบ sinus opacity การเพมขนของ ESR สอดคลองกบการเพาะขนเชอแบคทเรยของ sinus puncture หรอ lavage 23, 24

การให Empirical Antimicrobial Therapy ในผปวยมอาการเขาไดกบ ABRS

ภายหลงวนจฉย ABRS ควรใหยาปฏชวนะหรอไม เปนสงทแพทยผ รกษาตองพจารณา จากการศกษาของ Wald และคณะ ในเดก ARBS เปรยบเทยบผลหลงไดยาปฏชวนะ 14 วน ดขนในกลมไดAmoxicillin-clavulanate ถงรอยละ 64 เทยบกบกลมไดยาหลอกดขนเพยงรอยละ 32สามารถค านวน number need to treat(NNT)= 3 (95% CI, 1.7–16.7; P , .05) 25นอกจากนมการท า Meta-analyses ของยาปฏชวนะเทยบกบยาหลอกในผ ปวยวนจฉย ABRS พบวา NNTของเดก = 5 (95% CI,4–15)ขณะท NNT ของผใหญ = 13 (95% CI,9–22) 16 ปจจบนผ ปวยทไดรบการวนจฉย ABRS แนะน าให Empirical Antimicrobial Therapy การให Empirical Antimicrobial Therapy ควรเลอก Amoxicillin หรอ Amoxicillin-Clavulanateในเดกวนจฉยเปน ABRS

ภายหลงวนจฉย ABRSและตดสนใจใหยาปฏชวนะ การเลอกชนดของยาปฏชวนะตองรวา เชอทเปนสาเหตหลกของ ABRS ไดแกStreptococcus pneumoniae , Haemophilusinfluenzae และ Moraxella catarrhalis จากขอมลการศกษาวจยทมการเจาะสารคดหลงในไซนสมาตรวจเพาะเชอในชวงกอนป ค.ศ. 2000 และในป ค.ศ. 2010 พบวา 3 เชอหลกยงเปนสาเหตเหมอนเดม ดงตารางท 1 จาก IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults ท

เผยแพรในป ค.ศ. 2012 แนะน า Empirical Antimicrobial Therapy เปน Amoxicillin-Clavulanate(45

มก./กก./วน กน 2 เวลา) ดงตารางท 2เปนตวเลอกแรกมากกวา Amoxicillin ดวยเหตผล2 ประการ ไดแก

1.การพบความชกของH. influenza ในการตดเชอทางเดนหายใจสวนบนของเดก โดยเฉพาะผ ปวย acute

otitis media ภายหลงมการใช conjugated pneumococcal vaccines26(ขอมลของสหรฐอเมรกาในชวง

ค.ศ.2005-2007 พบเชอ H. influenza ดอตอยา Amoxicillin ถงรอยละ 27-43 แตยงไวตอ Amoxicillin-

Clavulanate27-29)และ2.พบความชกสงของเชอโรคในผ ปวย ABRSทสามารถผลตเอนไซม b-lactamase

ได เชนH. influenzaeและM.catarrhalis30

อยางไรกดส าหรบประเทศไทยตามแนวทางการดแลรกษาโรคไซนสอกเสบในคนไทยของเดกทไมม

ภาวะแทรกซอนยงแนะน าใหใช Amoxicillin40-50 มก./กก./วน เปนยาตวเลอกแรก ยกเวนเดกทมความ

เสยงตอ DRSP (Drug resistance S. pneumoniae )เชน ไดยาปฏชวนะมา 1-3 เดอน หรอ ไดรบการเลยง

ดในสถานรบเลยงเดกกลางวน หรอมอายนอยกวา 2 ป แนะน าใหใช Amoxicillin80-90 มก./กก./วน เปน

ยาตวเลอกแรก11ตามแผนภาพท2

ปจจบนเชอ S. aureus เรมพบมากขนวาเปนสาเหตของABRS โดยเฉพาะในผใหญดงตารางท 1 อยางไรก

ดทงค าแนะน าของ IDSA และประเทศไทยยงไมแนะน ายาปฏชวนะทครอบคลมเชอ S. aureusเปนหลก

ในประเดนนแพทยผ รกษาควรพจารณาอยางถถวนวาควรเรมใชยาปฏชวนะตวใด สามารถยดหลกยา

ปฏชวนะทคลอบคลมเชอแคบทสดกอน ตองค านงถงอตราการดอยาของแตละทองถน รวมถงการใชวคซน

บางชนด เชน conjugated pneumococcal vaccines ทไมแพรหลายในประเทศไทยการเลอก

Amoxicillin-Clavulanate เปนตวเลอกแรกในการรกษาABRS ตามแนวทางIDSAในประเทศไทยอาจตอง

ใชดวยความระมดระวง

ยาปฏชวนะตวอนทนยมใชในเดก สามารถใหเปน Empirical Antimicrobial Therapy หรอไม

ยากลม Macrolides เชน Clarithromycin และAzithromycin ไมแนะน าเปน empiric therapy เพราะพบการดอยาตอเชอS. pneumoniae ถงรอยละ 30 สวนยากลมfluoroquinolone ทาง IDSA ยงแนะน าเปนตวเลอกรอง ควรใชกลมเบตาแลคแตมมากกวา 16ประกอบกบยา fluoroquinolone ในเดกอายนอยกวา 18 ปควรเลอกใชเมอมขอบงชชดเจนหรอหลกเลยงไมได ในทางคลนกยงมยาปฏชวนะอกหลายชนดทมการน ามาใชเปน Empirical Antimicrobial Therapy

แตจากขอมลปจจบนไมควรน ามาใช เชน ไมควรใช first-generation cephalosporin เชน Cephalexine,

Cefadroxilเพราะไมครอบคลมเชอ H. influenzaeไมควรใชยา Co-trimoxazoleเพราะพบการดอยาตอเชอ

S. pneumoniaeมาก8

เดกมประวตแพยา Penicillin ยาทอาจใหเปน Empirical Antimicrobial Therapy ได ปจจบน IDSA แนะน าวาอาจใชแนวทางดงน(ตารางท 2 ) - แพPenicillin ชนด type I hypersensitivityอาจใชLevofloxacin - แพ Penicillin ชนด non–type I hypersensitivityเลอกใช Clindamycinรวมกบ third-generation cephalosporin (CefiximeหรอCefpodoxime)

ประเทศไทยตามแนวทางการดแลรกษาโรคไซนสอกเสบแนะน าถา -แพ Penicillin ชนด type I hypersensitivityแนะน าใหใชยาเชน Erythromycin หรอClarithromycin หรอAzithromycin หรอCo-trimoxazole - แพ Penicillin แตไมแพ cephalosporin หรอ แพแบบ non–type I hypersensitivityแนะน าใชCefuroxime หรอ Ceprozil11 ระยะเวลาการใชยาปฏชวนะ 10-14 วน หรอใหแค 5-7 วน

แม IDSA แนะน าในผใหญสามารถใชยาปฏชวนะรกษา ABRS เพยง 5-7 วนเทานน แตในเดก IDSA ยง

แนะน าใหใชยาปฏชวนะ 10-14 วน สอดคลองกบแนวทางการดแลรกษาโรคไซนสอกเสบในคนไทย

แนะน าใหใชยาปฏชวนะ 10-14 วน หรอ อยางนอยอก 7 วน หลงจากอาการดขนแลว16,18

ยาปฏชวนะอนดบสอง (Second-line antibiotic)

ถาผ ปวยมอาการแยลงหลงไดรบยาปฏชวนะ 48-72 ชวโมง หรออาการไมดขนภายใน 3-5 วน ควรหาสาเหตของการลมเหลวในการใชยาปฏชวนะรกษา ไดแก เชอดอยาปฏชวนะ ขนาดยาปฏชวนะไมพอภาวะภมแพ และ ความผดปกตโครงสรางของไซนส หากตดสาเหตอนๆและคาดการณวาสาเหตลมเหลวในการใชยาปฏชวนะเกดจากเชอดอยา จ าเปนตองเปลยนไปใชยาปฏชวนะสตรอนดบสองหรอสตรถดไป ปจจบน IDSA แนะน ายาปฏชวนะอนดบสอง(Second-lineantibiotic)ม3 สตรใหพจารณาเลอกใชเชน -Amoxicillin/clavulanate (90 มก./กก./วนกน2 เวลา) -Clindamycina (30–40 มก./กก./วน กน 3 เวลา) รวมกบCefixime(8 มก./กก./วน กน 2 เวลา) หรอcefpodoxime (10 มก./กก./วน กน 2 เวลา) - Levofloxacin (10–20 มก./กก./วน กนทก 12–24 ชวโมง) แนวทางการดแลรกษาโรคไซนสอกเสบในคนไทยแนะน ายาปฏชวนะอนดบสองเชน - Amoxicillin/clavulanate(90 มก./กก./วน กน 2 เวลา อาจเรมท 45-50 มก./กก./วน กน 2 เวลา) - Second-generation cephalosporin เชน Cefuroxime หรอ Cefprozil

- Third-generation cephalosporin เลอกใช Cefpodoximeหรอ CefdinirไมควรเลอกCefiximeหรอ

Ceftibutenเพราะครอบคลมเชอกรมบวกไมด

จดทตางกนของค าแนะน า IDSA และประเทศไทยทชดเจนในแงยาปฏชวนะอนดบสองคอ

- IDSA แนะน าขนาดAmoxicillin/clavulanate ทสงกวา

-IDSAใชยา 2 ตว รวมกนคอClindamycin รวมกบCefiximeหรอCefpodoxime

- IDSAใช Levofloxacin ในเดก

จากสตรยาปฏชวนะอนดบสองของ IDSA จะเนนยาครอบคลมเชอกรมลบเปนหลกโดยเฉพาะH.

influenzaeเชน ยาCefiximeหรอLevofloxacin ขณะเดยวกนค าแนะน าของประเทศไทยการรกษายงเนนยา

ครอบคลมเชอกรมบวกเปนหลกโดยเฉพาะS. pneumoniae ประเทศไทยไมแนะน าเลอก Cefixime

นอกจากนในเวชปฏบตมการใชยาปฏชวนะตวอนในการรกษาผ ปวยเดกทวนจฉยเปน ABRS เชน

Cefditoren-pivoxil ในประเทศไทยมการศกษาใชCefditoren-pivoxil8–12มก./กก./วน 2 เวลาเทยบกบ

Amoxicillin/clavulanic acid80–90 มก./กก./วน ในผ ปวยเดกทวนจฉยเปน ABRS อาย 1-15 ป กนยา 14

วน พบวาอาการดขน การกลบเปนซ าเทากน แตผลขางเคยงเรองทองเสยของยาCefditoren-pivoxil พบ

เพยงรอยละ 4.5 เทยบกบยาAmoxicillin/clavulanic acid พบสงถงรอยละ 18.1 ตางกนอยางมนยส าคญ

ทางสถต31,32

ควรรบรกษาตวในโรงพยาบาลหรอ สงตอผปวยเพอใหไดรบการรกษาทสงขน

โดยปกต RS เปนโรคทสวนใหญรกษาเปนผ ปวยนอก มบางกรณเชน ไดยาปฏชวนะแบบกนไมเพยงพอตอการรกษา อาจรบรกษาตวในโรงพยาบาลเพอฉดยาปฏชวนะ อยางไรกดมอาการทเกดจากผลแทรกซอนของโรคRS จ าเปนตองรบรกษาตวในโรงพยาบาลทนทหรอสงตอผ ปวยเพอใหไดรบการรกษาทสงขน ไดแก Periorbitaloedema/erythema ,Displaced globe, Double vision, Ophtalmoplegia,Reduced visual acuity, Severe unilateral หรอ bilateral frontal headache, Frontal swelling และอกกลมอาการทเกยวกบเยอหมสมอง เชน การพบ neurological signs ผดปกต และ Reduced consciousness

สรปการเลอกใชยาปฏชวนะใน Acute Bacterial Rhinosinusitis แลวแตดลยพนจแพทย

ผ รกษา Amoxicillin ยงเปนยาทสามารถใชไดในการรกษา ABRSยากลม Macrolidesไมควรใชเปนยา

ตวเลอกแรกเวนมประวตแพยา penicillin และยา Levofloxacin สามารถใชรกษาABRS ในเดกไดหากไม

มทางเลอกอน

เอกสารอางอง

1 Fokkens W, Lund V, Bachert C, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl. 2005(18):1-87.

2 Fokkens W, Lund V, Bachert C, et al. EAACI position paper on rhinosinusitis and nasal polyps executive summary. Allergy. 2005 May;60(5):583-601.

3 Fokkens W, Lund V, Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinol Suppl. 2007(20):1-136.

4 Anon JB. Acute bacterial rhinosinusitis in pediatric medicine: current issues in diagnosis and management.Paediatr Drugs. 2003;5Suppl 1:25-33.

5 ปารยะ อาศนะเสน.ไซนสอกเสบ…..รกษาได

Available: http://www.rcot.org/data_detail.php?op=knowledge&id=8

6 Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J. etal.European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012; 50 (S23):s1-300.

7 Zacharisen M, Casper R. Pediatric sinusitis.Immunol Allergy Clin North Am. 2005 May;25(2):313-32.

8 พชราภรณ วงศแกวโพธทอง, อรทย พบลโภคานนท. ไซนสอกเสบในเดก.ใน: อรทย พบลโภคานนท,นวลอนงค วศษฎสนทร, อรวชญ เหลองเวชการ, ปญจมา ปาจารย, บรรณาธการ.โรคภมแพและโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมในเดก. กรงเทพมหานคร: บรษทสรรพสาร, 2555:255-77.

9 Fokkens W, Lund V, Mullol J; European Position Paper on Rhinosinusitisand Nasal Polyps Group. European position paper on rhinosinusitis andnasal polyps 2007. Rhinology. 2007;45(suppl 20):1-139. http://www.ep3os.org/EPOS2007.pdf. Accessed February 16, 2011.

10 Eli O. Meltzer, Daniel L. Hamilos. Rhinosinusitis Diagnosis and Management for the Clinician: A Synopsis of Recent Consensus Guidelines . Mayo Clin Proc. • May 2011;86(5):427-443 • Available: http://www.mayoclinicproceedings.com

11 แนวทางการดแลรกษาโรคไซนสอกเสบในคนไทย Available:

http://www.rcot.org/pdf/Clinical_Practice_Guideline_on_the_Management_of_Acute_Bacterial_Rhinosinusitis_in_Thai.pdf.

12 Wald ER.Sinusitis.In:LongS,PickeringL,Prober C, editor. Principles and practice of pediatric infectious disease. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 2003. p. 205-10.

13 Payne SC, Benninger MS. Staphylococcus aureus is a major pathogen in acute bacterial rhinos inusi t i s : a metaanalysis. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2007 Nov 15;45(10):e121-7.

14 Anon JB, Jacobs MR, Poole MD,et al. Antimicrobial treatment guide lines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngology – Head & Neck Surgery. [Review]. 2004;130(1SUPPL.):1-45.

15 Bacteriology of acute and chronic frontal sinusitis. Available: http://www.unboundmedicine.com/medline/citation/12003592/Bacteriology_of_acute_and_chronic_frontal_sinusitis.

16 Anthony W. Chow, Michael S. Benninger, ItzhakBrook . et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults Available: http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/PDF_Library/IDSA%20Clinical%20Practice%20Guideline%20for%20Acute%20Bacterial%20Rhinosinusitis%20in%20Children%20and%20Adults.pdf.

17 Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient care. J Allergy ClinImmunol 2004; 114:155–212.

18 Gwaltney JM Jr, Scheld WM, Sande MA, et al. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute communityacquired sinusitis: a fifteen-year experience at the University of Virginia and review of other selected studies. J Allergy ClinImmunol 1992; 90:457–61; discussion 62.

19 Gwaltney JM Jr, Wiesinger BA, Patrie JT. Acute communityacquired bacterial sinusitis: the value of antimicrobial treatment and the natural history. Clin Infect Dis 2004; 38:227–33.

20 Evans FO Jr, Sydnor JB, Moore WE, et al. Sinusitis of the maxillary antrum. N Engl J Med 1975; 293:735–9.

21 Wald ER, Milmoe GJ, Bowen A, Ledesma-Medina J, Salamon N, Bluestone CD. Acute maxillary sinusitis in children. N Engl J Med 1981; 304:749–54.

22 Gwaltney JM Jr, Sydnor A Jr, Sande MA. Etiology and antimicrobial treatment of acute sinusitis. Ann OtolRhinolLaryngolSuppl 1981; 90:68–71.

23 Hansen JG, Hojbjerg T, Rosborg J. Symptoms and signs in culture-proven acute maxillary sinusitis in a general practice population. Apmis. 2009 Oct;117(10):724-9.

24 Hansen JG, Schmidt H, Rosborg J, et al. Predicting acute maxillary sinusitis in a general practice population. BMJ (Clinical research ed). 1995 Jul 22;311(6999):233-6.

25 Wald ER, Nash D, Eickhoff J. Effectiveness of amoxicillin/clavulanate potassium in the treatment of acute bacterial sinusitis in children. Pediatrics 2009; 124:9–15.

26 Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic treatment of acute otitis media in children: a systematic review. JAMA 2010; 304:2161–9.

27 Critchley IA, Brown SD, Traczewski MM, et al. National and regional assessment of antimicrobial resistance among community-acquired respiratory tract pathogens identified in a 2005–2006 U.S. faropenem surveillance study. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51:4382–9.

28 Harrison CJ, Woods C, Stout G, et al. Susceptibilities of Haemophilusinfluenzae, Streptococcus pneumoniae, including serotype 19A, and Moraxella catarrhalispaediatric isolates from 2005 to 2007 to commonly used antibiotics. J Antimicrob Chemother 2009; 63:511–19.

29 Sahm DF, Brown NP, Draghi DC, et al. Tracking resistance among bacterial respiratory tract pathogens: summary of findings of the TRUST Surveillance Initiative, 2001–2005. Postgrad Med 2008; 120:8–15.

30 Tristram S, Jacobs MR, Appelbaum PC. Antimicrobial resistance in Haemophilusinfluenzae. ClinMicrobiol Rev 2007; 20:368–89.

31 Poachanukoon O, Kitcharoensakkul M. Efficacy of cefditorenpivoxil and amoxicillin/clavulanate in the treatment of pediatric patients with acute bacterial rhinosinusitis in Thailand: a randomized, investigatorblinded, controlled trial. ClinTher. 2008;30(10):1870–1879.

32 Barberán J, Aguilar L, Giménez MJ. Update on the clinical utility and optimal use of cefditoren.Int J Gen Med. 2012;5:455-64.

33 Chow AW. Acute sinusitis: current status of etiologies, diagnosis, and treatment. CurrClin Top Infect Dis 2001; 21:31–63.

34 Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996; 23:1209–23; quiz 24–5.

35 Noye K, Brodovsky D, Coyle S, et al. Classification, diagnosis and treatment of sinusitis: evidence-based clinical practice guidelines. Can J Infect Dis 1998; 9(Suppl B):3–24.

36 Wald ER, Reilly JS, Casselbrant M, et al. Treatment of acute maxillary sinusitis in childhood: a comparative study of amoxicillin and cefaclor. J Pediatr 1984; 104:297–302.

37 Wald ER. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children.J Allergy ClinImmunol 1992; 90:452–6.

38 Hadley JA, Mosges R, Desrosiers M, et al. Moxifloxacin five-day therapy versus placebo in acute bacterial rhinosinusitis. Laryngoscope 2010; 120:1057–62.

39 Casey JR, Adlowitz DG, Pichichero ME. New patterns in the otopathogens causing acute otitis media six to eight years after introduction of pneumococcal conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J 2010; 29:304–9.

40 Kaur R, Adlowitz DG, Casey JR, et al. Simultaneous assay for four bacterial species including Alloiococcusotitidis using multiplex-PCR in children with culture negative acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2010; 29:741–5.

41 Mehra P, Jeong D. Maxillary sinusitis of odontogenic origin. Curr Infect Dis Rep 2008; 10:205–10.

ตารางท1ความชกของเชอโรคจากการเจาะสารคดหลงในไซนสในผปวยวนจฉย ABRS (คาเฉลย

รอยละของการพบเชอในสงสงตรวจ)16

เชอ

การศกษาเผยแพรกอน ค.ศ.2000 การศกษาเผยแพรในป ค.ศ.2010 ผใหญa (รอยละ)

เดกb

(รอยละ) ผใหญc (รอยละ)

เดกd (รอยละ)

Streptococcus pneumoniae 30–43 44 38 21-33 Haemophilusinfluenzae 31-35 30 36 31-32 Moraxella catarrhalis 2-10 30 16 8-11 Streptococcus pyogenes 2-7 2 4 …… Staphylococcus aureus 2-3 …… 13 1 Gram-negative bacilli (includes Enterobacteriaceaespp)

0-24 2 ……. ……

Anaerobes (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus)e

0-12 2 …….. …….

Respiratory viruses 3-15 …… …….. …… No growth 40-50 30 36 29

a รวบรวมขอมลจากเอกสารอางองท33,34,35

b รวบรวมขอมลจากเอกสารอางองท36,37

c รวบรวมขอมลจากเอกสารอางองท38

dรวบรวมขอมลจากเอกสารอางองท39,40

e รวบรวมขอมลจากเอกสารอางองท41

แผนภาพท 1 แนวทางการรกษา ABRS อางองจาก IDSA16

แผนภาพท 2แนวทางการดแลรกษาโรคไซนสอกเสบในเดกของประเทศไทย11

ตารางท 2 ยาปฏชวนะทใชในการรกษา ABRSอางองจากIDSA16พบ Streptococcus pneumoniae

serotype 19A ดอตอยาClindamycin รอยละ 31ในหลายพนทของสหรฐอเมรกา28

ขอบงช ยาปฏชวนะตวเลอกแรก ขนาดยา/วน

ยาปฏชวนะตวเลอกทสอง ขนาดยา/วน

ใหยาปฏชวนะเพอ empirical therapy

Amoxicillin-clavulanate (45 มก./กก./วนกน 2 เวลา)

Amoxicillin-clavulanate (90 มก./กก./วนกน 2 เวลา)

กลมแพยา b-lactam Type I hypersensitivity

Levofloxacin (10–20 มก./กก./วนกน

ทก 12-24 ชวโมง) Non–type I hypersensitivity Clindamycin

(30–40 มก./กก./วนกน 3เวลา) รวมกบ

Cefixime (8 มก./กก./วนกน 2 เวลา)

หรอCefpodoxime (10 มก./กก./วนกน 2 เวลา)

กลมทลมเหลวจากการใช empirical therapy หรอมความเสยงในการดอยาปฏชวนะ

ตวแรก

Amoxicillin-clavulanate (90 มก./กก./วนกน 2 เวลา)

Clindamycina

(30–40 มก./กก./วนกน 3เวลา) รวมกบ

Cefixime (8 มก./กก./วนกน 2 เวลา)

หรอcefpodoxime (10 มก./กก./วนกน 2 เวลา)

Levofloxacin (10–20 มก./กก./วนกน

ทก 12-24 ชวโมง)

ตารางท3 เปรยบเทยบความไวของยาปฏชวนะตอเชอแบคทเรย H. influenzae และS.

pneumoniaeในทางเดนหายใจ (ดดแปลงจากIDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial

Rhinosinusitis in Children and Adults2012)

ยาปฏชวนะ ขอมลรอยละความไวตอยาปฏชวนะ การศกษาHarrison

(2005-2007) การศกษาCritchley

(2005-2006) การศกษาSahm

(2005) H. influenzae

Amox,standard 58 - - Amox,high 58 - -

Amox-clav, standard 100 100 100 Amox-clav, high 100 - -

Cefaclor 83 - - Cefprozil 83 - -

Cefuroxime axetil 99 98 100 Cefdinir 100 95 - Cefixime 100 - -

Azithromycin 87 99 100 Levofloxacin NA 100 100

TMP/SMX 73 65 74 S. pneumoniae

Amox,standard NA 92 92 Amox,high 89 NA NA Cefaclor 47 NA NA Cefprozil 71 NA NA

Cefuroxime axetil 69 78 80 Cefdinir 59 77 NA

Azithromycin 63 66 71 Levofloxacin - 99 99

TMP/SMX 51 69 73 Clindamycin 85 - 88

NA: not available