รายงานการวจย เรอง

การศกษาปจจยทมความสมพนธกบการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในเดกทารกแรกเกด หนวยงานเดกแรกเกดวกฤต

สถาบนบ าราศนราดร

The study relationship between factors and ventilator associated pneumonia of neonate intensive care unit,

Bamrasnaradura Infectious Diseases Institute.

ณฏฐณ ตณนตศภวงษ และคณะ พยาบาลวชาชพ หนวยงานเดกแรกเกดวกฤต

สถาบนบ าราศนราดร

การศกษาปจจยทมความสมพนธกบการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในเดกทารกแรกเกด หนวยงานเดกแรกเกดวกฤต

สถาบนบ าราศนราดร

The study relationship between factors and ventilator

associated pneumonia of neonate intensive care unit,

Bamrasnaradura Infectious Diseases Institute.

ณฏฐณ ตณนตศภวงษ และคณะ

พยาบาลวชาชพ หนวยงานเดกแรกเกดวกฤต

กลมการพยาบาล สถาบนบ าราศนราดร

กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

พ.ศ. 2557

จ

กตตกรรมประกาศ

งานวจยฉบบนสาเรจลลวงไปดวยด เนองจากผวจยไดรบความชวยเหลอ ดแลเอาใจใสเปนอยางดยงจาก ดร. สกญญา จงถาวรสถต และ รศ.พรศร ศรอษฎาพร ทใหคาปรกษา คาแนะนา ตรวจทาน แกไข ใหขอเสนอแนะ ตดตามความกาวหนาในการดาเนนการวจยมาโดยตลอด ผวจยรสกซาบซงในความกรณาของสองทานนเปนอยางยง และขอขอบพระคณเปนอยางสงไว ณ โอกาสน

ขอขอบคณผทรงคณวฒ ผเชยวชาญ ทกรณาตรวจทานแกไขขอบกพรอง และพจารณาความเทยงตรงของเครองมอทใชในการวจย

ขอขอบคณ ผอานวยการสถาบน รองผอานวยการฝายการพยาบาล หวหนาฝายกมารเวชกรรม บคลากรในหนวยงานเดกแรกเกดวกฤต เจาหนาทหองบตร เจาหนาทศนยวจย ท มสวนทาใหงานวจยนสาเรจลงได นอกจากนผวจยยงไดรบการชวยเหลอและ กาลงใจจาก คณพอ คณแม พ นอง และเพอนๆ ผวจยรสกซาบซงในความกรณาและความปรารถนาดของทกทานเปนอยางยง จงกราบขอบพระคณและขอบคณไวในโอกาสน

คณะผวจย

ค

การศกษาปจจยทมความสมพนธกบการเกดโรคปอดอกเสบ จากการใชเครองชวยหายใจในเดกทารกแรกเกด หนวยงานเดกแรกเกดวกฤต

สถาบนบ าราศนราดร

ณฏฐณ ตณนตศภวงษ, พชรณฏฐ ฤทธรณกนต, ณฐณชา ปานพยพ,เบญจมภทร เงนปาน,

เพญจนทร ใจค าปน และ วรชยา แสงสวาง

พยาบาลวชาชพ หนวยงานเดกแรกเกดวกฤต สถาบนบ าราศนราดร

บทคดยอ ศกษาปจจยทมความสมพนธกบการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในทารกแรกเกด กลมตวอยางทศกษาเปนทารกแรกเกดทไดรบการใสทอเครองชวยหายใจ ทกรายทเขารบการรกษาในหนวยงานทารกแรกเกดวกฤต สถาบนบ าราศนราดร ตงแต เดอนตลาคม พ.ศ. 2548 ถง เดอนกนยายน พ.ศ. 2553 จ านวน 51 ราย เกบรวบรวมขอมลจากเวชระเบยน ไดแก ขอมลมารดา และทารกแรกเกด การวเคราะหขอมล ใชสถต รอยละ และไคสแควร ผลการศกษาพบวา ระยะเวลาการคาทอหลอดลมคอ นานมากกวา 10 วน จะเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจสงถง รอยละ 64.7 ระยะเวลาการคาทอหลอดลมคอ นอยกวา 5 วน ไมพบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ทารกทมการใสทอหลอดลมคอซ า พบวาเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ รอยละ 54.5 ปจจยทมความสมพนธกบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ไดแก ระยะเวลาการคาทอหลอดลมคอ และการใสทอหลอดลมคอซ า มความสมพนธกบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ อยางมนยส าคญทางสถต (p < 0.05) ส าหรบ Apgar score วธการคลอด อายมารดา อายครรภ และน าหนกแรกเกด ไมพบความสมพนธกบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ดงนนบคลากรทางการแพทย พยาบาลควรใหการดแลรกษาพยาบาลตามแนวปฏบต เพอชวยลดระยะเวลาของการใสทอชวยหายใจใหนอยกวา 10 วน และควรดแลผปวยทคาทอหลอดลมคออยางใกลชดเพอปองกนการเลอนหลดของทอชวยหายใจ หลกเลยงการใสทอชวยหายใจซ าโดยไมจ าเปน

ค าส าคญ: ปอดอกเสบ การใชเครองชวยหายใจ ทารกแรกเกด สถาบนบ าราศนราดร

ง

Abstract

The study relationship between factors and ventilator associated pneumonia of

neonate intensive care unit, Bamrasnaradura Infectious Diseases Institute.

Nattinee Tannitisupawong , Patcharanatt Rithtironakun, Natthanicha Panpayab,

Benjamapat Ngenpan, Phenchan Chaikumpun and Waratchaya Sangsawang

BSN neonate intensive care unit, Bamrasnaradura Infectious Diseases Institute

Abstract

The study relationship between factors and ventilator associated

pneumonia of newborn intensive care unit (NICU). Samples were newborns who are

on endotracheal tube at newborn intensive care unit during October 2005 to

September 2010, Bamrasnaradura Infectious Diseases Institute. Data were collected

from medical record such as maternal and newborn information. Analysis was used

percentage and chi-square.

Results presented newborns were on endotracheal tube more than 10

days had ventilator associated pneumonia 64.7%. Newborns who are on

endotracheal tube less than 5 days did not show ventilator associated pneumonia.

Factors were associated with ventilator associated pneumonia for instance duration

on endotracheal tube and repeated endotracheal tube (p<0.05). Apgar score,

method of delivery, age of maternal, age of pregnancy, and birth weight were not

statistically significant. Healthcare worker should have follow guideline and try to

wean of endotracheal tube rapidly (less than 10 days) as well as nursing carefully to

prevent repeated on endotracheal tube.

ฉ

สารบญ

หนา

บทคดยอภาษาไทย ค

บทคดยอภาษาองกฤษ ง

กตตกรรมประกาศ จ

สารบญ ฉ

สารบญตาราง ช

บทท 1 บทน า 1

ความเปนมาและความส าคญของปญหา 1

วตถประสงคของโครงการวจย 2

สมมตฐานการวจย 2

ขอบเขตการวจย 2

นยามตวแปร 3

กรอบแนวคดในการท าวจย 5

บทท 2 เอกสารและงานวจยทเกยวของ 7 ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 7

พยาธสรรวทยาการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 8 การเปลยนแปลงทางพยาธสภาพทางปอด 9

เกณฑการวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 10

ปจจยทกอใหเกดปอดอกเสบในโรงพยาบาลจากการใชเครองชวยหายใจ 20

ปจจยดานผปวย 20

ปจจยดานเชอกอโรค 21

ปจจยดานสงแวดลอม 21

ผลกระทบของการเกดปอดอกเสบในโรงพยาบาลจากการใชเครองชวยหายใจ 25

วรรณกรรมทเกยวของ 26

ฉ

บทท 3 วธด าเนนการวจย 33 ลกษณะประชากรกลมตวอยาง 33

เครองมอทใชในการวจย 33

การควบคมคณภาพของเครองมอทใชในการวจย 34

การเกบรวบรวมขอมล 35

การวเคราะหขอมล 35

บทท 4 ผลการวเคราะหขอมลและอภปรายผล 37

ผลการวเคราะหขอมล 37

บทท 5 สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ

สรปผลการวจย 43

ขอจ ากดทางการวจย 44

ประโยชนทไดรบจากการวจย 44 การน าผลงานวจยไปใช 45

สรปและขอเสนอแนะ 45

บรรณานกรม 46

ภาคผนวก 51

ภาคผนวก ก 52

ภาคผนวก ข 57

ภาคผนวก ค 60

ประวตผวจย 67

ช

สารบญตาราง

หนา

ตารางท 1 ลกษณะกลมตวอยางทศกษาจ าแนกตาม ปจจยทารกแรกเกด

มารดาตงครรภและการรกษา 38

ตารางท 2 หาความสมพนธระหวางตวแปรทารกแรกเกด มารดา และการรกษา

กบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ( VAP ) 41

1

บทท 1

บทน า

ความเปนมาและความส าคญของปญหา

การตดเชอปอดอกเสบจ ากการใชเครองชวยหา ยใจ ( Ventilator – associated

pneumonia : VAP ) เปนการตดเชอในโรงพยาบาลทเปนปญหาส าคญในโรงพยาบาลระดบทตยภม

และตตยภมทกแหง สงผลกระทบรนแรงตอผปวยและครอบครว ทงดานเศรษฐกจและสงคม ท าให

โรงพยาบาลสญเสยคาใชจายในการดแลรกษาผปวยทเกดการตดเชอเปนจ านวนมาก จากรายงาน

ของศนยเฝาระวงการตดเชอแหงชาตสหรฐอเมรกา ( National Nosocomial Infections

Surveillance [ NNIS ] , 2004 ) พบวา การตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ พบ

มากอยในอนดบหนงในสามของการตดเชอในโรงพยาบาลทงหมด อบตการณการตดเชอปอดอกเสบ

จากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกของโรงพยาบาลในตางประเทศอยระหวาง 11.2 – 46.0

ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจ ในประเทศไทยจากการสมขอมลการตดเชอปอด

อกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในโรงพยาบาลทเปนโรงพยาบาลทวไป และโรงพย าบาลศนย

จ านวน 55 แหง ยอนหลง 3 ป พบอบตการณการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

ในหอผปวยหนกอยในระหวาง 3.42 - 23.07 ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจ

สาเหตของการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทส าคญ คอ การส าลกเอาเชอซงอยใน

ชองปากและล าคอเขาไปในทางเดนหายใจสวนลาง และการสดหายใจเอาอากาศทมเชอจลชพเขาไป

ในทางเดนหายใจสวนลาง โดยเกดจากผปวยทใสทอและใชเครองชวยหายใจ หายใจเอาอากาศท

ปนเปอนเชอจลชพเขาไปจากการปนเปอนของเชอจลชพในอปกรณเครองชวยหายใจ และการ

แพรกระจายเชอจากการตดเชอทต าแหนงอนเขาสปอดทางกระแสโลหต พบวาเชอกอโรคใน

โรงพยาบาลทเปนสาเหตหลกของการเกด VAP มแนวโนมดอยาตานจลชพมากขน โดยเฉพาะเชอ

Acinetobacter baumannii , Klebsiella pneumoniae และ Pseudomonas aeruginosa

ทก าลงเปนปญหาทพบในหลาย ๆ ประเทศทวโลก รวมทงในประเทศไทย กรมควบคมโรค

ดงนนสถาบนบ าราศนราดร เหนถงความส าคญของปญหาดงกลาว จงไดศกษาปจจย

เสยงทมความสมพนธกบการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในทารกแรกเกด

เพอทจะน ามาพฒนาระบบงานหาแนวทางมาตรฐานการปองกนการเกดอบตการณ ซงจะชวยลด

2

อตราการตดเชอระบบทางเดนหายใจ ลดการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในทารก

แรกเกด โดยเฉพาะทารกคลอดกอนก าหนด

วตถประสงคของโครงการวจย

1. เพอศกษาปจจยเสยงทมความสมพนธกบการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

ในทารก แรกเกด หนวยงานทารกแรกเกดวกฤต สถาบนบ าราศนราดร

2. เพอศกษาอตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในทารกแรกเกด

สมมตฐานการวจย

การ เกดโร คปอดอกเสบจ ากการ ใช เคร องชวยหา ยใจ ใน เดกทา รกแรก เกด ม

ความสมพนธสงผลกระทบตอคณภาพชวตของทารก ความวตกกงวลของบดา - มารดา ความ

สญเสยทางเศรษฐกจของครอบครว และความเชอมนในระบบมาตรฐานการรกษาพยาบาลของ

หนวยงานเดกทารกแรกเกดวกฤต สถาบนบ าราศนราดร จรงหรอ ?

เดกทารกแรกเกด ทใชทอชวยหายใจระยะเวลานาน มความเสยงตอการเกดโรคปอด

อกเสบจากการใชเครองชวยหายใจมากกวาเดกทารกแรกเกด ทใชทอชวยหายใจระยะเวลาสน

เดกทารกแรกเกด ทใสทอชวยหายใจซ า มความเสยงตอการเกดโรคปอดอกเสบจากการ

ใชเครองชวยหายใจมากกวาเดกทารกแรกเกด ทไมไดใสทอชวยหายใจซ า

เดกทารกแรกเกดทใสและไดรบอาหารทางสายยาง มความเสยงตอการเกดโรคปอด

อกเสบจากการใชเครองชวยหายใจมากกวาเดกทารกแรกเกด ทใสและไมไดรบอาหารทางสายยาง

ขอบเขตการวจย

การศกษาครงนเปนการวจยเชงพรรณนา (Retrospective research) เพอศกษาปจจย

เสยงทมความสมพนธกบการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในทารกแรกเกด โดย

ศกษา ผปวยทารกทไดรบการใสทอเครองชวยหายใจ ทกรายทเขารบการรกษาใน หนวยงานทารก

แรกเกดวกฤต สถาบนบ าราศนราดร ตงแต เดอน ตลาคม พ.ศ. 2548 ถง กนยายน พ.ศ. 2553

รวมระยะเวลา 5 ป

3

ค าหลก (Key word)

ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ( Ventilator – associated pneumonia : VAP ) : หมายถง โรคทเกดจากการตดเชอทปอดสวนลางโดยผปวยมอาการและอาการแสดง ภาพถายรงสทรวงอก และผลการตรวจทางหองปฏบตการ บงชวามการตดเชอ ตามเกณฑของ US CDC HAP / VAP Definition 2008 ( Centers for Disease Control and Prevention ) ปจจยเสยงทกอใหเกดปอดอกเสบ หมายถง สาเหตท มความสมพนธตอการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ไดแก ระยะเวลาของการใสเครองชวยหายใจ การใสไดรบอาหารทางสายยาง การเคยไดรบยาตานจลชพ การใสทอชวยหายใจซ า และ จ านวนวนทนอนรกษาตวในโรงพยาบาล ทารกแรกเกด (neonate , neonatal ) หมายถง ทารกแรกเกดท มอาย ตงแตแรกคลอดถง 28 วน ทารกคลอดกอนก าหนด ( Preterm) หมายถง ทารกทเกดกอนอายในครรภครบ 37 สปดาห

นยามตวแปร

ตวแปรตน : ปจจยดานผปวย แบงเปน ปจจยดานมารดา และ ปจจยดานทารก ปจจยดานมารดา ไดแก 1. มารดามการตดเชอในน าคร า (chorioamnionitis) ซงมารดาจะมอาการทางคลนกดงน 1.1 มไข ( มากกวา 38 ° ซ ) รวมกบม leukocytosis 1.2 มอาการเจบมดลก ( uterine tenderness ) 1.3 น าคร ามกลนเหมน 1.4 มารดาหรอทารกมหวใจเตนเรวผดปกต (fetal heart rate>160ครง / นาท ) 1.5 ถาน าน าคร าไปตรวจดวยกลองจลทรรศนพบ PMN มากกวา 3-5 เซลล / high power field หรอพบเชอโรค 2. ถงน าคร าแตกกอนคลอดเปนเวลานาน ( premature rupture of membrane : PROM ) โดยเฉพาะถานานกวา 18 หรอ 24 ชวโมงกอนทารกเกด 3. การคลอดนานมากกวา 20 ชวโมง 4. มประวต perinatal death โดยไมทราบสาเหตหรอทราบวาเกดจากการตดเชอ 5. มเชอ group B streptococcus colonization หรอ E.coli ใน genital tract

4

6. มการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ 7. ไดรบยาประเภท steroids และ tocolytic agents ( เชน magnesium และ indomethacin ) จ านวนหลายๆ ครง ขณะตงครรภ 8. คลอดโดยการท าหตถการ

9. ตงครรภแฝด 10. มารดามโรคเจบปวยเรอรงขณะตงครรภ เชน ความดนโลหตสง โรคหวใจ เบาหวาน

ฯลฯ 11. ความผดปกตของรก เชน รกเกาะต า รกลอกตวกอนก าหนด รกขาดเลอดเรอรงใน

ภาวะ Pre - eclampsia ปจจยดานทารก ไดแก

1. เพศ 2. คลอดเกดกอนก าหนด อายครรภนอยกวา 37 สปดาห

3. การเกด perinatal asphyxia 4. ทารกแรกเกดอายครรภนอยกวา 36 สปดาห 5. ทารกแรกเกดอายครรภมากกวา 40 สปดาห 6. น าหนกแรกเกดนอยกวา 2,500 กรม 7. น าหนกแรกเกดมากกวา 4,000 กรม

8. ระยะเวลาของการอยโรงพยาบาล 9. ระยะเวลาในการใสเครองชวยหายใจ 10. ทารกแรกเกดทมน าหนกหรออายในครรภมากหรอนอยกวาปกต 11. Apgar score ต ากวา 7 มความพการแตก าเนด มภาวะเจบปวย

ปจจยดานสงแวดลอมและระบบการรกษาพยาบาล ไดแก 1. การใสทอชวยหายใจ 2. การใสสายใหอาหาร nasogastric tube และการใหนมทางสายยาง 3. การใสสายสวนหลอดเลอดสะดอ 4. การไดรบยาปฏชวนะ ยาสเตยรอยด ยาลดกรด 5. สภาพแวดลอมในหนวยงาน และระบบ / มาตรการเกยวกบ infectious control

รวมทงเทคนคปลอดเชอเมอปฏบตตอ ผปวยทารก

5

ตวแปรตาม : การเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

กรอบแนวคดในการท าวจย

ปจจย และสาเหต ปจจยดานผปวย -เพศ -อายครรภนอยกวา 36 สปดาห -อายครรภมากกวา 37 สปดาห -น าหนกนอยกวา 2500 กรม -น าหนกมากกวา 2500 กรม -การเกด perinatal asphyxia Apgar score ต ากวา 7 -มารดามการตดเชอในน าคร า -ถงน าคร าแตกกอนคลอดเปนเวลานาน -มารดามโรคเจบปวยเรอรงขณะตงครรภ -ความผดปกตของรก เชน รกเกาะต า รกลอกตวกอนก าหนด รกขาดเลอดเรอรงในภาวะ Pre - eclampsia ปจจยดานสงแวดลอม -ระยะเวลาของการอยโรงพยาบาล -ระยะเวลาในการใสทอชวยหายใจ -การใสทอชวยหายใจใหม -การใสสายใหอาหาร nasogastric tube และการใหนมทางสายยาง -การใสสายสวนหลอดเลอดสะดอ -การไดรบยาปฏชวนะ ยาเสตยรอยด ยาลดกรด -สภาพแวดลอมในหนวยงาน และระบบ / มาตรการเกยวกบ infectious control รวมทงเทคนคปลอดเชอเมอปฏบตตอผปวย ปจจยดานเชอกอโรค -เชอประจ าถนในตวผปวย -เชอทอยนอกตวผปวย

การเกดโรคปอดอกเสบจากการใช

เครองชวยหายใจ

6

กรอบแนวคดในการวจย

กรอบแนวคดทผวจยน ามาใชในการวจยครงน แนวคดทางระบาดวทยาของโรคซงขนกบปจจย 3 ดาน ไดแกปจจยดานผปวย ปจจยดานเชอกอโรค และปจจยดานสงแวดลอม ในภาวะปกตรางกายจะมความสมดลยระหวางปจจยทง 3 ดาน ท าใหไมมการตดเชอในโรงพยาบาล แตเมอมการเปลยนแปลงของปจจยดานใดดานหนงซงท าใหเกดความไมสมดลย เปนผลใหมการตดเชอในโรงพยาบาลได เนองจากผปวยทารกแรกเกดทเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจมความไมสมดลย ของปจจยทง 3 ดาน แตในการศกษาครงนจะศกษาปจจยเพยง 2 ดาน คอปจจยดานผปวย ไดแก เพศ อายครรภ น าหนก ภาวะแทรกซอนของมารดา และ ปจจยดานสงแวดลอม ไดแกระยะเวลาของการอยโรงพยาบาล ระยะเวลาในการใสทอชวยหายใจ การใสทอชวยหายใจใหม การใสสายใหอาหาร nasogastric tube และการใหนมทางสายยาง การใสสายสวนหลอดเลอดสะดอ การไดรบยาปฏชวนะ ยาเสตยรอยด ยาลดกรด

7

บทท 2

เอกสารและงานวจยทเกยวของ

การศกษาปจจยทมความสมพนธกบการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจใน

เดกทารกแรกเกด หนวยงานเดกทารก แรกเกดวกฤต สถาบนบ าราศนราดร ผวจยไดก าหนด

ขอบเขตการศกษาเอกสารทเกยวของดงน

1. ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 1.1 การเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 1.2 เกณฑการวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 1.3 ผลกระทบตอการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

2. ปจจยเสยงตอการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 2.1 ปจจยดานผปวย 2.2 ปจจยดานเชอกอโรค 2.3 ปจจยดานสงแวดลอม

ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

ปอดอกเสบจากเครองชวยหายใจ หมายถง การอกเสบของปอดทเกดจากการตดเชอจลชพ ภายหลงการใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจเกน 48 ชวโมง การตดเชอท าใหผปวยมไขสง เมดเลอดขาวเพมขน เสมหะเปนหนอง เอกซเรยพบน าในเยอหมปอด และตรวจเสมหะพบเชอโรค (Diaz E, Rodriguez AH, Rello J. 2005).

ปอดอกเสบทเกยวของกบเครองชวยหายใจ (ventilator-associated pneumonia, VAP) หมายถง ปอดอกเสบท เกดขนหลงจากการใสทอชวยหายใจตงแต 48 ชวโมงขนไป จนถง 48 ชวโมงหลงถอดทอชวยหายใจ ไมวาจะตอกบเครองชวยหายใจหรอไมกตาม (สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย,2549)

ปอดอกเสบจากเครองชวยหายใจ หมายถง ผปวยทใชเครองชวยหายใจเกน 48 ชวโมง แลวเกดการอกเสบของปอด การวนจฉยทแมนตรง(accurately diagnosed) ไดจากการเพาะเชอโรค และการตรวจทางจลชวะจากเสมหะในระบบทางเดนหายใจสวนลาง (C. Glen Mayhall, 2001 )

8

พยาธสรรวทยาการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ผปวยทใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจ มกลไกทเชอจลชพจะเขาไปท าใหเกดการตดเชอของเนอปอด ไดแกการส าลกเชอจลชพจากปาก หรอล าคอผานหลอดลมเขาสปอด การหายใจเอาละอองทมเชอจลชพเขาไปในปอด การแพรกระจายของเชอจลชพตามระบบเลอดหรอระบบน าเหลอง การแพรกระจายของเชอจลชพตามระบบเลอดหรอระบบน า เหลอง และการแพรกระจายของเชอจลชพจากบรเวณใกลเคยง 1. การส าลกเชอจลชพจากปาก หรอล าคอผานหลอดลมเขาสปอด เปนสาเหตสวนใหญของ การเกดปอดอกเสบในผปวยทใชเครองชวยหายใจ เนองจากการใสทอชวยหายใจจะขดขวางการไอ ซงเปนกลไกตามธรรมชาตในการขบสงส าลกของรางกาย สงผลใหเกดการคงคางของเสมหะในทางเดนหายใจเปนทยดเกาะ ทงนการนอนราบกท าใหผปวยเกดการส าลกไดงายขน จากการไหลยอนของสารเหลวในกระเพาะอาหารมาอยบรเวณหลอดคอ หากผปวยมการส าลกจงมโอกาสเกดปอดอกเสบไดมากขน 3 - 5 เทา 2. การหายใจเอาละอองทมเชอจลชพเขาไปในปอด สวนใหญเกดจากการปนเปอนเชอ จลชพบนอปกรณเครองชวยหายใจ และเชอจะสามารถแพรกระจายเขาสปอดไดโดยรวมไปกบอากาศในทอรวมหายใจ หรออาจรวมไปกบละอองฝอยของยาบ าบดทางเดนหายใจ พบรายงานการระบาดของเบอร โฮลเกอรเ รย แคบพาเชย (Burholderia cepasia) ในหอผปวยหนกของโรงพยาบาลมหาวทยาลยแหงรฐแพนซวาเนย อเมรกาในป ค.ศ. 1996 มสาเหตมาจากการปนเปอนของเชอในยาพนขยายหลอดลมทบรรจในขวด ซงสามารถใชไดหลายๆ ครง ท าใหผปวยเกดอกเสบจากการตดเชอดงกลาว 3. การแพรกระจายเชอมาจากกระเพาะอาหาร เกดจากการทมเชอแบคทเรยเจรญเตบโต ในกระเพาะอาหารอยกอนแลว อกทงผปวยทใชเครองชวยหายใจมกไดรบยาลดกรดเพอปองกนแผลในกระเพาะอาหารจากภาระเครยด มผลท าใหความเปนกรดในกระเพาะอาหารลดลง และท าใหแบคทเรยสามารถเจรญเตบโตและแบงตวเพมขน เมอเกดแผลในกระเพาะอาหารหรอมการบาดเจบของเนอเยอกระเพาะอาหารจากภาวะเครยด และการขาดเลอด ไปเลยง จะท าใหเชอจลชพหรอสารพษ จากเชอสามารถแพรกระจาย เขาสระบบไหลเวยนเลอดหรอตอมน าเหลองและเขาสปอดท าใหเกดปอดอกเสบได 4. การแพรกระจายของเชอจลชพตามระบบเลอด หรอระบบน าเหลอง มกเกดหลงการตดเชอทต าแหนงอนของรางกาย เชน การตดเชอทหลอดเลอดจากการใหสารน า การตดเชอบรเวณหวใจ และการตดเชอทตบออน เปนตน จากนนเกดการแพรกระจายของเชอจลชพไปตามระบบเลอดหรอระบบน าเหลองเขาสปอดท าใหเกดปอดอกเสบขน

9

5. การแพรกระจายเชอจลชพจากบรเวณ ทมการปนเปอนเชอจลชพจากสงแวดลอมรอบๆ ตวผปวย สามารถแพรกระจายเขาสทางเดนหายใจผปวยไดโดยตรงผานมอบคลากรทปนเปอนเชอ หากบคลากรละเลยการลางมอกอนปฏบตการพยาบาลแกผปวยทใชเครองชวยหายใจดงขอมลการระบาดของเชออะซนโตแบกเตอรบมานไอ (Acinetobacter baumanii) ในหอผปวยหนกของโรงพยาบาลแหงหนงในประเทศเยอรมน ซงตรวจพบเชอในเสมหะทเกบจากหลอดลมคอของผปวย 41 ราย และท าใหผปวย 22 ราย เกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจโดยพบวาสาเหตของการตดเชอมาจากการปนเปอนของเชอท กอกน า และปลายทอฉดน าในหอผปวย และหลงกา รแกปญหาโดยใหบคลากรใหปฏบตตามหลกการปองกนการแพรกระจายของเชอทางการสมผส (contact precautions) และใชน ายาท าลายเชอในการท าความสะอาดกอกน า และปลายของทอฉดน าทกสปดาหหลง จากนน 5 สปดาหกตรวจไมพบเชอ ดงกลาว

การเปลยนแปลงทางพยาธสภาพทางปอด

เมอเชอจลชพเขาสระบบทางเดนหายใจสวนลาง จะกระตนใหรางกายมการตอบสนอง โดยเพมการท างานของระบบภมคมกนในการยบยงการท างานของเชอจลชพหรอท าลายเชอจลชพเหลานน เพอปองกนการเกดโรคหากรางกายไมสามารถท าลายเชอจลชพทเขาไปได จะท าใหมอาการแสดงของปอดอกเสบเกดขน ไดแก อาการไข ซงมกเปนแบบเฉยบพลน ไอ เสมหะสเขยวหรอเหลองคลายหนอง ตรวจพบเมดเลอดขาวในเลอดสงกวาปกตถายภาพรงสทรวงอกมองเหนรอยเงาฝาทบของสารเหลวในถงลม ( Infiltration) ทเกดขนใหมหรอลกลามมากขนโดยจะพบการเปลยนแปลงของเนอปอด 4 ระยะ (ภาณ อดกลน2554) ดงน 1. ระยะเลอดคง (Congestion) เกดขนภายใน 24 ชวโมงแรก หลงการตดเชอแบคทเรยโดยกลบปอดทตดเชอจะมสแดงนมและมน าหนกเพมขนจากการคงของเลอดในหลอดเลอดขนาดตางๆ บรเวณทมการอกเสบมสารน าจากเซลลเขาไปในถงลมและพบเมดเลอดขาวชนดนวโตรฟลจ านวนเลกนอย 2. ระยะปอดแขงตวสแดง (Red hepatization) เกดขนในวนท 2 - 3 ของโรคลกษณะของกลบปอดทตดเชอจะแขง เมอบบดจะไมมฟองอากาศออกมาเนอปอดมสแดงอฐคลายเนอตบ พบเลอดออกเขาไปในถงลมจ านวนมาก ระยะนผนงถงลมยงไมถกท าลายแตจะพบแบคทเรยจ านวนมากอยในเซลลของนวโตรฟลทอยในถงลม 3. ระยะปอดแขงสเทา (gray hepatization) พบในวนท 4 - 5 ของโรคกลบปอดทตดเชอจะแขงและมสน าตาลมใยไฟบรนจบบรเวณผวของเยอหมปอดและจะพบการเสอมสลายของเซลลเมด

10

เลอดแดงและนวโตรฟล ระยะนเชอแบคทเรยอาจแพรกระจายเขาส เยอห มปอดจนท าใหเกดฝหนองในชองเยอหมปอด (emphysema) 4. ระยะฟนตว (Resolution) เกดขนประมาณวนท 7 - 10 ของโรค เมอรางกายมภมตานทานโรคเกดขนเมดเลอดขาวสามารถท าลายแบคทเรยทอยในถงลมไดหมดและเรมสลายตวขณะเดยวกนกมเอนไซมออกมาละลายไฟบรนและสารเหลวชนดเอกซเดท (exudates) และสวนใหญจะถกก าจดโดยเซลลชนดโมโนนวเคลยรทเหลอจะหลดออกมาเปนเสมหะขณะไอ การอกเสบทเยอหมปอดจะหายไปและพยาธสภาพของปอดอกเสบจะกลบคนปกต นอกจากในรายทมการท าลายเนอเยอตางๆ อยางมากอาจพบพงพดเกดขนแทน

เกณฑการวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

การวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจมความยงยากจ าเปนตองอาศยขอมลหลายอยางประกอบกน ไดแก ลกษณะทางคลนก การถายภาพรงสทรวงอก และการตรวจทางหองปฏบตการ เกณฑการวนจฉยการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจซงศนยควบคม และปองกนโรคอเมรกา (Center for Disease Control and Prevention: ) ใชเมอป ค.ศ. 1992 ไดแก การมไข (fever) ไอ (cough) และ มเสมหะคลายหนองรวมกบการเอกซเรยพบการเปลยนแปลงทปอดซงเกดขนใหม (a new or progressive pulmonary infiltrate) หรอ Gram's stain ตรวจพบเชอในเสมหะ หรอการเพาะเชอจากเสมหะ (sputum cultures ) ทเกบจากทอชวยหายใจ หรอ การวนจฉยโดยใช bronchoscopic techniques เพอตรวจหาเชอกอโรค ซงวธการน มความไวอยประมาณรอยละ 70 ถง 100 และมความจ าเพาะรอยละ 60 ถง 100 ส าหรบในประเทศไทยสมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทยไดก าหนดแนวทางการวนจฉย HAP และ VAP ไวดงน (สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย , 2549)

1. การประเมนและเกณฑการวนจฉยทางคลนก ปญหาทางคลนก 2 ขอทเกดขนคอการวนจฉย HAP และ VAP และการตรวจหาจลชพ

กอโรค (etiologic pathogen) ปจจบนยงไมมวธหรอการทดสอบใดๆ ทมความแมนย าสงมากเพยงพอส าหรบการวนจฉย HAP และ VAP ดงนนการวนจฉย HAP หรอ VAP จงตองเรมจากการมความสงสยทางคลนก (clinical suspicion) กอนอาการน าในผปวยสวนใหญทรบไวรกษาตวในโรงพยาบาล คอ ไขทเพงเกดขนใหม (new onset) หรอไขสงขนกวาเดมนอกจากนผปวยอาจเรมดวยอาการไอ หรอไอเพมขน อาจมเสมหะคลายหนอง (purulent sputum) หรอมอาการหอบ

11

เหนอย หรอหอบเหนอยเพมขน แพทยจงเรมทคนหาสาเหตของ ไข เสมหะคลายหนอง หรออาการหอบเหนอยนอกจากการตรวจรางกายแลว ยงตองพจารณาตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม ไดแก การตรวจนบเมดเลอด (complete blood count, CBC) การถายภาพรงสทรวงอก (chest X-ray) การวเคราะหกาซในหลอดเลอดแดง และการตรวจเสมหะ เกณฑทางคลนกส าหรบการวนจฉย HAP หรอ VAP ตองม infiltrate ทเกดขนใหม (new) หรอเพมมากขน (progressive) จากภาพถายรงสทรวงอกรวมกบขอใดขอหนงรวมกนอยางนอย 2 ใน 3 ขอตอไปน ไดแก 1.1 มไขทเกดขนใหมหรอสงขนกวาเดม 1.2 เสมหะคลายหนอง 1.3 เมดเลอดขาวในเลอดมากกวา หรอเทากบ 12,000 เซลล / ลกบาศกมลลเมตร (12 x 109 เซลล/ลตร) หรอนอยกวา 4,000 เซลล/ลกบาศกมลลเมตร (4 x 109 เซลล/ลตร) การใชเกณฑดงกลาวในการวนจฉย HAP หรอ VAP มความถกตองแมนย าดพอสมควร และใชน าไปสแนวเวชปฏบตการตรวจทางหองปฏบตการทเหมาะสมตอไป เพอใชยนยนการวนจฉยตลอดจนการคนหาจลชพกอโรครวมดวยตอไป การใชเกณฑการวนจฉยเพยงขอใดขอหนง 1 ใน 3 ขอ แมท าใหความไวส าหรบการวนจฉยเพมขนแตความจ าเพาะลดลงอยางมากน าไปสการใชยาปฏชวนะแบบครอบคลม (empirical antibiotic) มากขนเกนความเปนจรง (over diagnosis) หากใชเกณฑทง 3 ขอ แมมความจ าเพาะสงขน แตความไวในการวนจฉยลดลง (under diagnosis) อยางมากเชนกน ท าใหผปวยไดรบยาปฏชวนะชาเกนไป หรอมจ านวนผปวยไดรบยาปฏชวนะนอยกวารายปวยจรง การตรวจชนเนอปอดรวมกบการเพาะเชอจากปอดผปวยทถงแกกรรมเปนวธมาตรฐาน (gold standards) ของการวนจฉย HAP หรอ VAP พบวา การใชเกณฑการวนจฉยทางคลนกสองในสามขอดงกลาวขางตนนมความไวและความจ าเพาะเปนรอยละ 69 และ รอยละ 75 ตามล าดบ การใชเกณฑการวนจฉยทางคลนกอยางเดยวมโอกาสวนจฉย HAP หรอ VAP ทผดพลาดได แตสามารถใชเปนเกณฑการพจารณาเรมใหยาปฏชวนะแบบครอบคลมไปกอน โดยเฉพาะหากผปวยมลกษณะกลมอาการ sepsis หรอมลกษณะทางคลนกของการตดเชอขนรนแรงพรอมกบด าเนนการซกประวต การตรวจรางกาย และการตรวจคนเพมเตมทางหองปฏบตการดงกลาวขางตน จากนนตองตดตามลกษณะทางคลนกอยางใกลชดในระยะแรก เพอยนยนการวนจฉยหรอแยกภาวะอนทมลกษณะทางคลนกคลายคลงกนออกไป การใชระบบการใหคะแนนมาชวยวนจฉย HAP หรอ VAP ทางคลนกทเรยกวา “clinical pulmonary infection score (CPIS)” โดยอาศยขอมลทางคลนก ภาพถายรงสทรวงอก ภาวะสรรวทยาของการหายใจ และจลชพทพบในสงคดหลงในทางเดนหายใจ โดยพบวาคะแนนรวมทมากกวา 6 มความเปนไปไดสงทจะเปน HAP หรอ VAP โดยใชการเพาะเชอแบบนบจ านวน

12

แบคทเรย (quantitative culture) จากน าลางถงลมในปอด (bronchoalveolar lavage, BAL) ทงจากการสองและไมสองกลองตรวจทางหลอดลม (bronchoscopy) เปนวธมาตรฐาน (gold standard) อยางไรกตามรายงานการศกษาตอมาบางฉบบไดผลขดแยง เชน การศกษาโดย Fabregas และคณะ โดยใชการตรวจชนเนอปอดในผปวยทถงแกกรรมเปนวธมาตรฐาน พบวา การใช CPIS มคาความไวและความจ าเพาะเพยงรอยละ 77 และ รอยละ 42 ตามล าดบ โดยสรปความไวและความจ าเพาะของการใช CPIS ในการวนจฉย HAP หรอ VAP ในการประเมนครงแรกคอนขางต า แตถาใช CPIS รวมกบการยอมสแกรม (Gram staining) ของเสมหะจาก endotracheal aspirate จากน าลางถงลมในปอด หรอจากการใชแปรงถผนงหลอดลมขนาดเลก (protected specimen brush, PSB) จะชวยท าใหมความจ าเพาะสงขน ตารางท 1 modified clinical pulmonary infection score (CPIS)

ปจจย คะแนน

1. อณหภม (°ซ) 36.5-38.4°ซ 38.5-38.9°ซ < 36.0°ซ หรอ > 39°ซ 2. เมดเลอดขาวในเลอด (เซลล/ลกบาศกมลลเมตร) 4,000-11,000 < 4,000 หรอ > 11,000 Band forms > 50% ของเมดเลอดขาว 3. เสมหะจากหลอดลม ไมมเสมหะ เสมหะไมเปนหนอง (nonpurulent) เสมหะเปนหนอง 4. Oxygenation: PaO2/FIO2 (มม.ปรอท) > 240 หรอม ARDS (PaO2/ FIO2 < 200 หรอ ม PAWP < 18 มม.ปรอท และม infiltrate ใหมจากภาพถายรงสทรวงอก) < 240 และไมม ARDS 5. ภาพรงสทรวงอก ไมม infiltrate Infiltrate ชนด diffuse หรอ patchy

0 1 2 0 1 2 0 1 2 0

2 0

13

ปจจย คะแนน Infiltrate ชนด localized 6. การเพมขนของ infiltrate จากภาพถายรงสทรวงอก ไมมการเพมขน มการเพมขน (แตไมใชภาวะ ARDS หรอ หวใจวาย) 7. การเพาะเชอจาก tracheal aspirate ไมพบแบคทเรยกอโรค (pathogenic bacteria) หรอจ านวนนอยมาก(rare or light growth) พบแบคทเรยกอโรคในจ านวนปานกลางหรอมาก (moderate or heavy growth)

พบแบคทเรยกอโรคเหมอนเชนทพบจากการยอมสแกรม

1 2 0 2 0 1 0

(สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย , 2549 หนา 16) การยอมสแกรมจากเสมหะหรอ endotracheal aspirate แลวไมพบแบคทเรยหรอไมพบเซลลของการอกเสบ ( inflammatory cells) ในผปวยทไมมเมดเลอดขาวต า และไมไดรบยาปฏชวนะ หรอไมมการเปลยนยาปฏชวนะภายใน 72 ชวโมงกอนหนาน โอกาสทไมเปน HAP หรอ VAP สงถงรอยละ 94 ยงมการศกษาเรวๆนทนาสนใจโดย Singh และคณะ ท เสนอการใช modified CPIS เพอชวยวนจฉย HAP หรอ VAP ทางคลนก และชวยจ ากดระยะเวลาการใชยาปฏชวนะ โดยใชขอมลเพยง 5 ขอจากเดมทม 6 ขอ ส าหรบการวนจฉยในครงแรกทวนจฉย โดยตดขอมลดานจลชพในสงคดหลงเนองจากในทางปฏบตไมสามารถน าผลการเพาะเชอจากเสมหะหรอน าลางปอดมาใชในครงแรกได และใหประเมนอกครงทวนท 3 หลงใหยาปฏชวนะรกษา โดยในครงนใหวเคราะหขอมลทงหมด 7 ขอ เนองจากจะไดผลการเปลยนแปลงของภาพถายรงสทรวงอกและผลการเพาะเชอโดยสวนใหญกลบมาแลว ถาคะแนนทงวนท 1 และวนท 3 จากการประเมนยงไดเทากบหรอนอยกวา 6 และผปวยไดรบยาปฏชวนะตงแตวนแรก เราสามารถหยดการใหยาปฏชวนะในวนท 3 ไดเลย ผปวยกลมนมอตราการเสยชวตไมตางกบผปวยกลมทไดรบยานาน 10-21 วน แตเกดเชอดอยานอยกวา ผปวยกลมนจงถอวาเปนผปวยมโอกาสเสยงต ามากๆ ตอการม HAP หรอ VAP จรงๆ หากคะแนนในวนท 3 เพมสงกวา 6 จงใหยาปฏชวนะตอตามการรกษาปอดอกเสบ ซงสามารถน ามาประยกตใชทางคลนกเพอชวยประกอบการพจารณาลดระยะเวลาการใหยาปฏชวนะนานเกนจ าเปน โดยสรปคณะกรรมการทสรางแนวเวชปฏบตฉบบน แนะน าใหใชหลกเกณฑการวนจฉยทางคลนกทสงสยวาม HAP หรอ VAP ไดแก ภาพถายรงสทรวงอกม infiltrate เกดขนใหมหรอเพมมากขน รวมกบ 2 ใน 3 ขอดงน

14

1) ไขเกดขนใหมหรอสงขนกวาเดม 2) เสมหะคลายหนอง 3) เมดเลอดขาวในเลอดมากกวาหรอเทากบ 12,000 เซลล/ลกบาศกมลลเมตร หรอนอยกวา 4,000 เซลล/ลกบาศกมลลเมตร

โดยในผปวยทสงสยวา ม HAP หรอ VAP น ตองด าเนนการซกประวต ตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม เพอยนยนการวนจฉย การวนจฉยแยกโรค และการตรวจหาจลชพกอโรคตอไป การน าเสมหะหรอ endotracheal aspirate มายอมสแกรม ถาตรวจไมพบแบคทเรยหรอเซลลของการอกเสบโดยไมเคยไดรบหรอเปลยนยาปฏชวนะภายใน 72 ชวโมง โอกาสทผปวยจะม HAP หรอ VAP จะนอยมาก จงควรหาสาเหตอนของการม infiltration จากภาพถายรงสทรวงอก ไข หรออาการหอบเหนอย ทไมใชการตดเชอแบคทเรยตอไป ส าหรบการใช modified CPIS ตามขอเสนอของ Singh และคณะ โดยเฉพาะเพอใชประเมนผลหลงการใหยาปฏชวนะแบบ empirical ไปแลว 3 วน เพอพจารณาหยดยาปฏชวนะ ในกรณคะแนนเทากบหรอนอยกวา 6 คะแนนทงในวนทเรมประเมนวนแรก และวนทสามหลงไดรบยาปฏชวนะ แนะน าวานาจะน าไปพจารณาประยกตใชในเวชปฏบตได

2. การประเมนทางจลชววทยา

วธการเพาะเชอในสงสงตรวจไดแก เสมหะ endotracheal aspirate, BAL หรอสงสงตรวจจาก PSB ม วธหลก ไดแก 2.1 การเพาะเชอแบบไมนบจ านวน (qualitative culture) เปนวธทนยมท าในงานเวชปฏบตประจ าเปนสวนใหญ แตเชอท เพาะไดอาจเปนเชอท ตงกลมอยในทางเดนหายใจสวนลางเทานน การเพาะเชอแบบไมนบจ านวนจะน าไปสการรกษาทตองครอบคลมจลชพมากเกนจ าเปน 2.2 การเพาะเชอแบบกงนบจ านวน (semi quantitative culture) ของ endotracheal aspirate (1+, 2+ หรอ 3+ เปนตน) ไมสามารถทดแทนการเพาะเชอแบบนบจ านวนได เนองจากความนาเชอถอในการวนจฉย HAP หรอ VAP และใชเปนขอบงชของการใหยาปฏชวนะมนอยกวามาก

2.3 การเพาะเชอแบบนบจ านวน (quantitative culture) โดยก าหนดจ านวนแบคทเรยขนต า (bacterial threshold) เปนเกณฑการวนจฉยเชอกอโรค ชวยในการแยกเชอประจ าถนจากเชอกอโรค ท าใหการพจารณาใชยาปฏชวนะแมนย าขน ลดการใหยาปฏชวนะมากเกนไป ขอควรระวงของการเพาะเชอดวยวธน คอ หากผลการเพาะเชอเปนผลลบเทจ ท าใหผปวยพลาดโอกาสการไดรบยาปฏชวนะทเหมาะสม และหากรอผลการเพาะเชอดวยวธน เพอใชเปนแนว เวชปฏบตใหยา

15

ปฏชวนะ ท าใหผปวยทเปนปอดอกเสบจรงไดรบการรกษาชาเกนไปหรอเสยชวตไปกอน ปจจยหลกทท าใหไดผลเพาะเชอเปนลบเทจ คอ มการเปลยน หรอใหยาปฏชวนะใหม ใน 72 ชวโมงกอนเกบสงสงตรวจเพอเพาะเชอ บางรายเชอกอโรคจรงแตมจ านวนต ากวาเกณฑมาตรฐาน แมไมไดรบหรอเปลยนยาปฏชวนะเพราะเพงเกดปอดอกเสบในระยะเรมตน การใหการรกษาผปวยโดยอาศยขอมลจากการเพาะเชอแบบนบจ านวน (quantitative culture) ท าใหอตราตายท 14 วนหลงการวนจฉยลดลงไดอยางมนยส าคญทางสถต

3. วนจฉย HAP หรอ VAP ทางคลนก

การใชการเพาะเชอแบบนบจ านวน จากสงสงตรวจทางเดนหายใจสวนลางโดยไมใชการสองกลองทางหลอดลม (non-bronchoscopic BAL) เกบตวอยางอาจใชเปนแนวเวชปฏบตในการวนจฉย HAP หรอ VAP ได โดยเฉพาะในสถานพยาบาลทไมมกลองตรวจทางหลอดลม (bronchoscope) แตในปจจบนยงมความแตกตางในเทคนคการท าดงนนจงไมสามารถหาขอสรปส าหรบเกณฑการวนจฉยได ในขณะน เกณฑการวนจฉยเชอกอโรคดวยวธการเพาะเชอแบบนบจ านวน ดงน

3.1 การเพาะเชอจากเสมหะทผปวยไอออกเอง ไมมการศกษาเกณฑเปนทแนนอน 3.2 ส าหรบการเพาะเชอ แบบนบจ านวนของ endotracheal aspirate ใชเกณฑ

การวนจฉย HAP หรอ VAP เมอการเพาะเชอพบกลมของแบคทเรยมากกวาหรอเทากบ 106 colony-forming unit (cfu)/มลลลตร การใชเกณฑนจะใหความไว และความจ าเพาะในการวนจฉยเปน รอยละ 38-82 (คาเฉลย + คาเบยงเบนมาตรฐานเทากบรอยละ 76 + 9) และรอยละ 72-85 (คาเฉลย + คาเบยงเบนมาตรฐานเทากบรอยละ 75 + 28) ตามล าดบ 3.3 การเพาะเชอ แบบนบจ านวนของน าลางถงลมในปอด โดยการสองกลอง ทางหลอดลม ใชเกณฑการวนจฉยเมอพบแบคทเรย > 104 หรอ > 105 cfu/มลลลตร และใหความไวและความจ าเพาะเปนรอยละ 42 - 93 (คาเฉลย +คาเบยงเบนมาตรฐานเทากบรอยละ 73 + 18) และรอยละ 45 - 100 (คาเฉลย + คาเบยงเบนมาตรฐานเทากบรอยละ 82 + 19) ตามล าดบ 3.4 การเพาะเชอแบบนบจ านวนของ PSB ใชเกณฑการวนจฉยเมอพบแบคทเรย > 103 cfu/มลลลตร โดยมความไว และความจ าเพาะเปนรอยละ 33-100 (คาเฉลย + คาเบยงเบนมาตรฐานเทากบรอยละ 66 + 19) และรอยละ 50-100 (คาเฉลย + คาเบยงเบนมาตรฐาน เทากบ รอยละ 90 + 15 ) ตามล าดบ โดยสรปคณะกรรมการทสรางแนวเวชปฏบตฉบบน แนะน าใหท าการเพาะเชอแบบกงนบ

16

จ านวน หร อนบจ านวนส าหรบตวอยางสงตร วจตอไปน เสมหะ (Expectorated sputum) endotracheal aspirate (หากผปวยใสทอชวยหายใจอยแลว) BAL หรอตวอยางทเกบไดจาก PSB ตองค านงถงขอจ ากดของเกณฑปรมาณทใชวนจฉยเชอกอโรคดงกลาวขางตนเนองจากผลการศกษา แตละแหงมความไว และความจ าเพาะในการวนจฉยเชอ ท เปนสาเหตแตกตางกนมากพอควร ความพรอมของหองปฏบตการเพาะเชอของโรงพยาบาลแตละแหง เนองจากการเพาะเชอแบบนบจ านวน ยงไมสามารถท าไดในหองปฏบตการของโรงพยาบาลหลายๆ แหง โรงพยาบาลบางแหงทท าได กยงใชกรรมวธทแตกตางกนจงไมสามารถก าหนดเปนมาตรฐานส าหรบสถานพยาบาล หรอโรงพยาบาลทกแหง การใชกลองสองทางหลอดลมชนด fiberoptic เพอเกบ BAL หรอตวอยางทเกบไดจาก PSB ไมสามารถท าไดทนททตองการเกบตวอยางในโรงพยาบาลสวนใหญ จงแนะน าใหใชปฏบตเฉพาะในสถานพยาบาลทมความพรอม และสามารถท าไดเทานนขนอยกบดลยพนจของทมแพทยผรกษาเปนส าคญ ขอแนะน าการผสมผสานการวนจฉย และการตอบสนองทางคลนกรวมกบการวเคราะหทางจลชววทยาการประเมน การตอบสนองทางคลนก ตองพจารณาจากการเปลยนแปลงของตวแปรตางๆรวมกน ไดแก ความดนโลหต ปรมาณยากระตนความดนโลหตทใช อณหภมกาย ลกษณะและปรมาณเสมหะ จ านวนเมดเลอดขาวในเลอด ระดบออกซเจนในเลอด ภาพถายรงสทรวงอก และ modified CPIS ส าหรบผลเพาะเชอแบคทเรยสวนใหญจะทราบในวนท 3 หลงสงตรวจเชนกน ถามการตอบสนองทางคลนก ใหพจารณาผลการเพาะเชอ ถาเปนการเพาะเชอแบบนบจ านวนและจ านวนเชอไมถงเกณฑการวนจฉย หรอเปนแบบกงนบจ านวนและไดผลนอยกวา 3+ ลงมา หรอเปนแบบไมนบจ านวนและไดผลลบคอไมพบแบคทเรยเลย และโดยยงไมไดรบหรอไมมการเปลยนยาปฏชวนะภายใน 72 ชวโมงกอนการเพาะเชอ ใหพจารณาวาไมนาจะเปน HAP หรอ VAP ควรหาสาเหตอนของไขหรอ infiltrate ในภาพถายรงสทรวงอกหรออาจเปนเชอทเพาะเชอไมขน เชน เชอ anaerobes หรอเชอทไมใชแบคทเรย ใหพจารณาหยดยาปฏชวนะ แตถาผลเพาะเชอแบบนบจ านวนไดจ านวนแบคทเรยตามเกณฑการวนจฉย ใหพจารณาเปลยนยาปฏชวนะใหมฤทธจ าเพาะทสดตอเชอกอโรค ถาผลเพาะเชอแบบกงนบจ านวนไดผลมากกวา ตงแต 4+ ขนไป หรอถาเพาะเชอแบบไมนบจ านวนไดผลบวก คอ พบแบคทเรย แพทยผรกษาควรใชดลยพนจวาผปวยรายนนเปน HAP หรอ VAP จรงหรอไม ถาเปนจรงกควรพจารณาเปลยนยาปฏชวนะตามผลการทดสอบความไวของแบคทเรยนน โดยเลอกใชยาปฏชวนะทมฤทธจ า เพาะทสดตอเชอกอโรค ในกรณแพทยผรกษาแนใจวาผปวยไมเปน HAP หรอ VAP เชน infiltrate ในภาพถายรงสทรวงอกลดลงหรอหายไปเรวภายใน 72 ชวโมง ตองหาสาเหตอนของไขหรอ infiltrate ในภาพถายรงสทรวงอกตอไป ส าหรบกรณทไมมการตอบสนองทางคลนกท 48 หรอ 72 ชวโมงหลงการรกษา ในกรณทเปนการเพาะเชอแบบนบจ านวนและไดผลเกนเกณฑการวนจฉย ใหพจารณาเปลยนยาปฏชวนะท

17

เหมาะสมกบแบคทเรยนนๆ รวมกบการหาภาวะแทรกซอนอนๆ เชน ภาวะหนองในโพรงเยอห มปอด (empyema thoracis) ฝในปอด ฯลฯ หรอหาสาเหตอนๆ เชน หลอดเลอดด าอกเสบ (phlebitis) ฯลฯ ในกรณทการเพาะเชอแบบนบจ านวนไมสงถงเกณฑการวนจฉย ควรหาสาเหตอนๆ ของไขหรอ infiltrate ในภาพถายรงสทรวงอกตอไป ถาเปนกรณทเปนการเพาะเชอแบบกงนบจ านวนหรอแบบไมนบจ านวนและไดผลไมถงเกณฑ คอไดผลตงแต 3+ ลงมาหรอไดผลลบตามล าดบ ใหพจารณาหาสาเหตอนตอไป ถาผลการเพาะเชอกงนบจ านวนไดแบคทเรยมากตงแต 4+ ขนไปหรอการเพาะเชอแบบไมนบจ านวนพบแบคทเรย ใหใชดลยพนจวาผปวยรายนนเปน HAP หรอ VAP หรอไม ถาพจารณาแลววานาจะเปน HAP หรอ VAP กใหเปลยนยาปฏชวนะตามผลการทดสอบความไวในหลอดทดลองของแบคทเรยนนๆ แตถาแพทยผรกษามนใจวาผปวยรายนนไมเปน HAP หรอ VAP ควรพจารณาหาสาเหตอนตอไป นอกจากน ยงมการใชเกณฑของ CDC 2008 ทช วยในการ วนจฉย VAP/ HAP ซง มรายละเอยดดงน

เกณฑของ CDC 2008 (US CDC HAP/VAP Definition 2008) PNEU(eumonia )

1A + 1B + 2C -> Clinically Defined Pneumonia

1A + 1B + 1C + 1D -> Pneumonia with common bacterial

or filamentous fungal pathogens and specific lab finding

1A + 1B + 1C + 1E -> Pneumonia with virus , Legionella ,

Chlamydia , Mycoplasma & other uncommon pathogens

VAP ( Ventilator – associated pneumonia )

Pneumonia + 1F

Pneumonia + 1F + 1G ( Super - infection VAP )

A : ภาพถายรงส

ผปวยไมมโรคประจ าตว ถายภาพรงสทรวงอก ≥ 1 ครง

ผปวยมโรคประจ าตว ถายภาพรงสทรวงอก ≥ 2 ครง

- infiltration เกดขนใหม หรอลกลามกวาเดม

18

- consolidation

- cavitation

- pneumatoceles ในเดก ≤ 1 ป

B : อาการและอาการแสดง 1

- ไข ( > 38 ๐ C ) โดยไมมสาเหตอน

- ภาวะ leukopenia ( wbc < 4,000 / mm3 )

- ภาวะ leukocytosis ( wbc > 12,000 / mm3 )

- ภาวะสบสนในผปวยอาย ≥ 70 ป โดยไมพบสาเหตอน

C : อาการและอาการแสดง ≥ 2 ตอไปน

- เรมมเสมหะเปนหนอง หรอลกษณะเสมหะเปลยนไป หรอมเสมหะมากขน หรอ

ตองดดเสมหะบอยขน

- เรมมอาการไอ หรอไอรนแรง หรอมภาวะหายใจล าบาก หรอหายใจเรว

- พบ rale หรอ bronchial breath sound

- worsening gas exchange ( O2 desats , O2 req.

หรอ ventilation demand )

D : Lab 1

- เพาะเชอในเลอดพบเชอซงไมสมพนธกบการตดเชอทต าแหนงอน

- พบเชอจากการตรวจเพาะเชอน าเยอหมปอด

- ผลการตรวจ quantitative culture สงสงตรวจจากทางเดนหายใจสวนลาง

ซงเกบดวยวธ BAL หรอ protected specimen brushing ใหผลบวก

- ≥ 5% BAL– obtained cells contain intracellular bacteria on direct microscopic

exam

- ผลการตรวจ histopathology พบขอใดขอหนงตอไปน

- Abscess formation or foci of consolidation with intense PMN

accumulation in bronchioles and alveoli

19

- Positive quantitative culture of lung parenchyma

- Evidence of lung parenchyma invasion by fungi hyphae

E : Lab 2

- เพาะเชอสารคดหลงจากระบบทางเดนหายใจ พบเชอไวรส หรอ chlamydia

- พบ Ag หรอ Ab ของเชอไวรสจากสารคดหลงจากระบบทางเดนหายใจ

- พบ Ag หรอ IgG เพมขน 4 เทา จากการตรวจซรม 2 ครง

- พบเชอ chlamydia หรอ Mycoplasma จากการตรวจดวยวธ PCR

- Positive micro - IF test for chlamydia

- เพาะเชอหรอตรวจ micro - IF สารคดหลงหรอเนอเยอระบบทางเดนหายใจ

พบ Legionella spp.

- ตรวจพบ L. pneumophila Ag ในปสสาวะ จากการตรวจดวยวธ RIA / EIA

- พบ IFA Ab of L. pneumophila เพมขน 4 เทา ใน acute และ convalescent sera

F : Ventilator

- Pneumonia เกดหลงจากผปวยไดรบเครองชวยหายใจนานกวา 48 ชวโมง

- Pneumonia เกดภายใน 48 - 72 ชวโมง หลงจากถอดเครองชวยหายใจ

G : Superinfection

- มอาการ Pneumonia เกดขนใหมจากเชอเดม หรอเชอใหม

20

ปจจยทกอใหเกดปอดอกเสบในโรงพยาบาลจากการใชเครองชวยหายใจ

องคประกอบทส าคญทท าใหเกด VAP ไดแก ผปวย เชอกอโรค และสงแวดลอม

1. ปจจยดานผปวย

1.1 อาย

ผปวยทมอายมากกวา 60 ป มอตราการเกด VAP ไดถงรอยละ 53.5 ( ศรลกษณ อภ

วาณชย และคณะ , 2543 ) สอดคลองกบการศกษาของ สมทรง ถงแกว , สายสมร เอยมละออ ,

พรพรรณ เอกจตต , และ ศนสนย กระแจะจนทร ( 2545 ) ไดมการเฝาระวงปอดอกเสบใน

โรงพยาบาลจากการใชเครองชวยหายใจในหออภบาล พบวา ผปวยท มอายมากกวา 60 ป มอตรา

การตดเชอปอดอกเสบไดรอยละ 75 สงกวาผปวยอายอนๆ ถง 3.2 เทา เกดเนองจากตอมธยมสท ม

ขนาดเลกลงท าใหปรมาณของอนมโนโกลบลน และ T-Lymphocyte ลดลง การท างานของ

ภมคมกนชนด cell และชนดของเหลวลดลงโอกาสของการตดเชอเพมขน สวนทารกทคลอดกอน

ก าหนดและมน าหนกตวนอยสามารถเกด VAP ไดสง เกดจากผปวยเหลาน มความจ าเปนตองใช

เครองชวยหายใจและทารกเหลาน มตอมธยมสท มขนาดเลก ท าให T cell มนอยและท าหนาทไม

สมบรณ จงท าใหมโอกาสการตดเชอไดงาย จากการศกษาของ Cordero, Ayers, Miller, Segein,

& Coley (2002) พบวาทารกทมอาย 14-28 วน และมน าหนก 570-1105 gm เกดปอดอกเสบได

สงกวาผปวยอนสาเหตการเกดดงไดกลาวขางตน

1.2 โรคประจ าตว

การเจบปวยทท าใหผปวยตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลนน ผปวยสวนใหญ

เจบปวยจากโรคระบบประสาท เชน Cerebo vescular accident และโรคระบบทางเดนหายใจ

เชน โรคปอดอดกนเรอรง ซงโรคเหลานเปนการเจบปวยเรอรง ผปวยมโอกาสสดส าลกเสมหะไดงาย

กลไกการไอลดลง หลอดลมและปอดผดปกต บางครงมความจ าเปนตองไดรบการรกษาโดยการใส

ทอชวยหายใจ และใชเครองชวยหายใจจงเกด VAP ไดงาย (ศรลกษณ อภวาณชย และคณะ 2543)

ซงสอดคลองกบการศกษาของ Kanafari และคณะ (2003) พบวาผปวยท มโรคประจ าตวในระบบ

ทางเดนหายใจ, ระบบหวใจและหลอดเลอด มอตราการเกด VAP สง และนอกจากนยงพบวาผปวย

21

ทเปนโรคระบบตอมไรทอโดยเฉพาะโรคเบาหวาน มอตราการเกด VAP สงเชนเดยวกนทงน เกดขน

เนองจากระดบน าตาลในเลอดทสงท าใหเกดความผดปกตของระบบเลอด เมดเลอดแดงมอายสน

เกลดเลอดยดเกาะรวมตวกนงาย การเคลอนทของเมดเลอดขาวชนด polymorphonuclear ไปยง

การตดเชอไมด ความสามารถในการยดตดกบผวของสวนทมการตดเชอลดลง การท าหนาทของ

phagocytosis ลดลงท าใหผปวยมภมตานทานต าได (สมจต หนเจรญกล, 2543)

2. ปจจยดานเชอกอโรค

เชอกอโรคมทง Endogenous microorganisms ซงเปนเชอประจ าถนในตวผปวย การ

ท าใหเกดโรคอาจเนองจากการมสภาวะของรางกายออนแอหรอผดปกต สวนใหญเปนเชอแบคทเรย

กรมบวก ไดแก Staphylococcus aureus, Coagulase-negative staphylococci, และ

Enterococcus faecalis เป น ตน (ส มาล พฤกษากร ,2546) และร วมถง Exogenous

microorganisms เปนเชอทอยนอกตวผปวย ซงไดแก เชอโรคทมาจากผปวยอนแลวแพรกระจาย

มายงผปวยโดยตรง เชอจากอปกรณทใชในการรกษาพยาบาลหรอสงแวดลอมอนๆ (จตตาภรณ จตร

เชอ,2542) Richards, Edward, Culver, and Gaynes (2000) ท าการศกษาใน สหรฐอเมรกา ท

หออภบาลผปวยศลยกรรมและอายรกรรม เชอทพบในผปวยทเกด VAP นนไดแก Staphylococcus

aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter species และ Klebsilla pneumonia เปน

ตน และจากการเฝาระวงการตดเชอในผปวยทใชเครองชวยหายใจในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ พ .ศ.

2545 เชอทพบบอยเปน gram negative bacteria เชน Pseudomonas aeruginosa และ

Acinetobacter baumannii เปนตน (ธญลกษณ ปรมณ, สมเกยรต วงคทม, ชษณา สวนกระตาย ,

วศษฎ อดมพาณชย และฉนชาย สทธพนธ 2545) เชอกอโรคทพบใน VAP ระยะแรก (4 วนหลงจาก

การใชเครองชวยหายใจ ) สวนใหญเปนเชอทพบในตวผปวยซงเกดจากการส าลกสารคดหลงในหลอด

คอหลงชองปากขณะท าการใสทอชวยหายใจ เชน Streptococcus, Staphylococus aureus และ

Methicillin sensitive Staphylococus aureus เปน ใน VAP ระยะหลง ( ภายหลงจากการใสทอ

ชวยหายใจนานมากกวา 4 วน ) เชอทพบสวนใหญมกเกดจากการตดเชอดอยาตานจลชพ เชอเหลาน

ไดแก MRSA, Pseudomonas aeruginosa และ Acinetobacter เปนตน ( Barie, 2000)

3. ปจจยดานสงแวดลอม ( environment ) สงแวดลอมในทน หมายถง ภาวะแวดลอม

ทมสวนท าใหเกดการตดชอได สงแวดลอมทท าใหเกดปอดอกเสบจาการใชเครองชวยหายใจมดงน

22

3.1 บคลากรในทมสขภาพ

ไดแก แพทยผท าการรกษา พยาบาลผท าหนาท ดแลผปวย ผชวยพยาบาลและ

เจาหนาทอนๆ ทเกยวของ การลางมอของการพยาบาลมความส าคญโดย รวพรรณ บญเอยม ,

กรองกาญจน สงกาศ, สวมล กมป , และสมหวง ดานชยวจตร ( 2542 ) ศกษาพบวา

พฤตกรรมการลางมอในการปฏบตกจกรรมเสยงมากโดยกอนท ากจกรรมมการลางมอรอยละ 7.81

และมการลางมอทถกตองเพยงหนงครง สวนหลงท ากจกรรมมการลางมอรอยละ 72.66 เปนการ

ลางมอทถกตองเพย งสามครง นอกจ ากน คาดวาลลา เดอร , แบรดเลย และอยลฟฟ (

Cadwallader , Bradly , & Ayliffe , 1990 ) ศกษาพบวามอของพยาบาลหลงจากทปลดขอ

ตอของสายตอเขาเครองชวยหายใจ เพอเปลยนสายตอเขาเครองชวยหายใจชดใหมมการปนเปอน

แบคทเรยแกรมลบทรงแทงจ านวน 2 – 200 นคมตอมลลลตรและบรเวณมอของแพทย พยาบาล

พบเชอตางๆ คอ Staphylococcus aureus รอยละ 20.5 , Enterococci พบรอยละ 11.6

และ แบคทเรยแกรมลบทรงแทง รอยละ 27.0 ( Bauer , Ofner , Just , & Daschner , 1990 )

เมอมอเจาหนาทพยาบาลทมเชอโรคปนเปอนไปดดเสมหะใหผปวย ถา ดดเสมหะไมถกเทคนค หรอ

อปกรณการดดเสมหะปนเปอนเชอโรค อาจน าเชอโรคเขาสระบบทางเดนหายใจเกดการตดเชอท

ปอดได (ภาณ อดกลน, 2554 ) จะเหนไดวามอของบคลากรมความส าคญอยางมาก เพราะมเชอ

โรคอยหลายชนดและการลางมอยงท าไดไมถกตองมากนก ท าใหมโอกาสเกดการแพรกระจายจาก

การสมผสได ซงมการศกษาพบวา การสมผสโดยตรงเปนสาเหตส าคญท าใหการแพรกระจายภายใน

หอผปวยมากกวาการแพรกระจายทางอากาศ ( Bauer , Ofner , Just , & Daschner , 1990 )

3.2 ระยะเวลาทใสทอชวยหายใจ

ระยะเวลาทผปวยใสทอชวยหายใจนานใหผปวยมโอกาสการสมผสกบเชอโรคตางๆเพม

มากขน โดยผปวยทใสทอชวยหายใจเปนระยะเวลามากกวา 21 วน พบวามอตราการเกด VAP ไดถง

รอยละ 64 (สมทรง ถงแกว และคณะ, 2545) เกดขนไดเนองจากการใสทอชวยหายใจเปนระยะ

เวลานาน ซงท าให เกดการ colonization ของเชอบรเวณทอชวยหายใจในลกษณะการเรยงตวเปน

ชน (bacteria biofilm) เชอจากชน biofilm นสามารถหลดออกมาแลวปลวเขาสทางเดนหายใจ

สวนลางตามการหายใจของผปวยและเกดการตดเชอได (Lappin-Scott, & Bass, 2001)

23

3.3 การใสทอชวยหายใจหลายครง

การใสทอชวยหายใจช าในแตละครงจะท าลายเนอเยอบรเวณหลอดลมและเปนการน าพา

เชอโรคเขาสปอดโดยตรง และ การดงทอชวยหายใจออกจากหลอดลมผปวยไมวาจะเกดจากการดง

ของผปวย การเปลยนทอชวยหายใจ หรอการหยาเครองชวยหายใจอาจท าใหเกดการส าลกเอาเสมหะ

บรเวณหลอดลมคอซงมการปนเปอนเขาสปอดได (เสาวลกษณ ฟบนวงค , พนทรพย โสภารตน และ

ชยนตร ปทมานนท, 2544) จากการศกษาของ Torres และคณะ ( 1995 ) พบวาการใสทอชวย

หายใจหลายครงมความเสยงตอการเกด VAP ไดถง 5.94 เทา และในประเทศไทยไดมการศกษา

ผปวยในหออภบาลผปวยกมารเวชกรรม พบมอตราการใสทอใหมรอยละ 53.3 และพบอบตการณ

ของ VAP 23.1 ครง ตอ 1,000 วนทใชเครองชวยหายใจ ( คณะกรรมการศกษาวจยปอดอกเสบจาก

การตดเชอในโรงพยาบาล,2543)

3.4 การไดรบการสอดใสสายและอปกรณตางๆ

การสอดใสสายและอปกรณตางๆเขาสรางกายผปวยเปนการน าพาเชอเขาสรางกาย

ผปวยโดยตรง เชน การใส tracheotomy tube มอตราการเกด VAP ไดถงรอยละ 25.9 ทงนอาจ

เกดขนไดจากฤทธของยาสลบทใชอาจท าใหผปวยเกดอาการส าลกเสมหะเขาสทางเดนหายใจไดและ

ถามเชอโรคเขาสทอหลอดลมคอเชอสามารถผานเขาสปอดไดโดยตรง ( Georges, Leroy, Guery,

Alfan, & Beaucaire, 2000) ในสวนของการใสสายใหอาหาร เปนการเพมปรมาตรของกระเพาะ

อาหารและขดขวางการท าหนาทของหรดบรเวณหลอดอาหารสวนลางจงท าใหมการไหลยอนกลบของ

สารคดหลงในกระเพาะอาหารออกมาตามหลอดอาหารอาจเขาสทางเดนหายใจได (ธรกร ธรกตตกล

และชายชาญ โพธรตน, 2543)

3.5 การไดรบการผาตด

ผปวยทไดรบการผาตดโดยเฉพาะ การผาตดบรเวณทรวงอก ชองทอง และศรษะ เปน

ปจจยเสยงทท าใหเกด VAP ไดถง 4.7 เทา ทงน เพราะ การดแลภายหลงการผาตดในเรองการหายใจ

โดยเฉพาะการฝกการหายใจลกๆและการไออยางมประสทธภาพท าไดยาก เนองจาก ผปวยมอาการ

ปวดแผลจงไมสามารถปฏบตได โอกาสส าลกเสมหะเขาสปอดไดงาย และผปวยมความจ าเปนตองใช

24

เครองชวยหายใจเปนเวลานานโดยเฉพาะ ผปวยทไดรบการผาตดศรษะท าใหการตดเชอเพมขน

(Fabian, 2000)

3.6 การไดรบยา Antibiotic

ผปวยทไดรบยา antibiotic ปองกน VAP กอนการวนจฉยวามการตดเชอ พบอตราการ

ตดเชอปอดอกเสบในโรงพยาบาลไดถงรอยละ 85 (Kanafari, et al 2003) เกดขนไดเนองจาก

ตามปกตเชอ normal flora ในรางกายปกตไมกอใหเกดโรค ทงยงชวยปองกนการรกล าของเชอจล

ชพและคอยแยงอาหารไมใหเชอจลชพแบงตวได เมอใหยาตานจลชพตดตอเปนเวลานานและออกฤทธ

กวาง เชอปกตเหลานจะถกท าลายจงท าใหเชอจลชพทดอตอยามโอกาสเจรญเตบโตไดดยงขนการตด

เชอจงเพมมากขน (อโนชา อทยพฒน, 2543)

3.7 การไดรบยาปองกน Stress ulcer

การใหยาปองกน stress ulcer ท าใหภาวะความเปนกรดในกระเพาะอาหารลดลง

แบคทเรยในกระเพาะอาหารแบงตวเพมจ านวนไดมากขนทงในกระเพาะและล าไส และแพรเขาสผนง

เซลลของกระเพาะอาหารและล าไสเลก เขาสตอมน าเหลองเขาสปอดตอไป และถาผปวยส าลกสารคด

หลงในกระเพาะอาหารซงมเชอโรคอยท าใหเกดการตดเชอได พบอบตการณการเกด VAP ไดสงมาก

ในผปวยเหลาน ( Kollef, 2001)

3.8 ภาวะทพโภชนาการ

ผปวยทมภาวะโภชนาการต าจะมความผดปกตของภาวะภมคมกนโดยเฉพาะชนดพง

เซลล ท าใหจ านวน lymphocyte และ complement ลดลง มการตอบสนองของ Antibiotic

ผดปกต สงผลใหความสามารถในการจบกบเชอจลชพลดลง

3.9 การสบบหร

ผปวยทมประวตการสบบหรมความเสยงตอการเกด VAP ได 2.3 เทา โดยเฉพาะผปวยท

มการสบบหร 50 ซองตอป (George et al, 1998) ซงเกดขนไดจากการสบบหรท าใหเกดการท าลาย

ของ cilia ทเยอบหลอดลม การท าหนาทของ cilia ในการพดโบกลดลง มการหลงของมกจากตอมมก

25

มากกวาปกต การก าจดสงแปลกปลอมโดยปอดไมสามารถท างานไดปกต (อมพรพรรณ ธราบตร ,

2542)

ผลกระทบของการเกดปอดอกเสบในโรงพยาบาลจากการใชเครองชวยหายใจ

1. ผลกระทบดานผปวย

1.1 อตราการเสยชวต

การเกดปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจในโรงพยาบาลเปนการตด

เชอทมความรนแรงท าใหอตราการเสยชวตสงขน Ruiz et al (2000) ไดท าการศกษาในประเทศ

สเปน โดยศกษาผปวยทใสทอชวยหายใจทเกด VAP กบอตราการเสยชวต ซงพบวาผปวยเหลาน ม

อตราการเสยชวตถงรอยละ 40 และพบวาสวนใหญผปวยมคา APACHE II score ทประเมนไดมคาสง

โอกาสการตดเชอและการเสยชวตของผปวยสงขนดวย ซงสอดคลองกบการศกษาของ Bercault and

Boulain (2001) ทศกษาผปวยทเกด VAP ในหออภบาล พบวามอตราการเสยชวตรอยละ 41

สาเหตการเสยชวตของผปวยทเกด VAP เหลานน เกดจากการตดเชอดอยาในโรงพยาบาล

1.2 ระยะเวลาการเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

การเกด VAP สงผลใหผปวยตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเปนเวลานานขนโดย

เฉลย 22.6 วนเมอเปรยบเทยบกบผปวยทไมเกด VAP เฉลย 4 วน (เทพนมตร จแดง,2545) การเขา

รบการรกษาในโรงพยาบาลเปนเวลานานโอกาสการสมผสกบเชอโรคเพมมากขนท าใหเกดการตดเชอ

ไดและเพมความเสยงของการเสยชวตในผปวย โดยเฉพาะผปวยทมความรนแรงของโรคสง

(Heyland, Cook, Griffith, Keenan, &Brun-Buisson, 1999)

1.3 ดานจตใจ

จากการทผปวยเกด VAP ยอมตองใชเวลาในการรกษาเปนเวลานานอกทงความรนแรง

ของโรคเพมมากขน ยอมเกดความวตกกงวลทงผปวยและครอบครวได

2. ผลกระทบดานโรงพยาบาล

2.1 คาใชจาย

26

ผปวยในแตละรายทมการตดเชอ VAP โรงพยาบาลตองเสยคาใชจายเฉลย 55,344

บาท ตอ ราย (วรยทธ โฆษตสกลชย, 2544) ซงคาใชจายในการดแลผปวยทเกด VAP ในระยะหลงสง

กวาระยะแรก (Warren,Shukla,Olsen, Kollef, Hollenbeak, & Cox,2003) คาใชจายทเพมมาก

ขน นนเกดจาก การใชจายในดานการรกษาเชอดอยา , การวนจฉยทตองการความไวสงและ คาใชจาย

ในการปองกนการเกด VAP เชน การใช continuous subgoltis suction เพอปองกนการส าลก

เสมหะซงเปนอปกรณทมราคาแพง , คาถงมอ และ mask เปนตน

2.2 บคลากรในโรงพยาบาล

บคลากรในโรงพยาบาลมความเสยงตอไดรบเชอจากผปวยเพมมากขนและตองรบภาระ

งานทหนกเพมมากขนดวย

2.3 การขาดแคลนเตยงส าหรบผปวยใหม

เนองจากผปวยทมการตดเชอตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเปนเวลานานสงผลให

โรงพยาบาลขาดแคลนเตยงทจะรบผปวยอนได

3. ผลกระทบตอประเทศชาต

กอใหเกดความสญเสยทางดานเศรษฐกจ โดยรฐบาลตองเสยงบประมาณส าหรบ

เวชภณฑ ก าลงบคลากร และทรพยากรอนๆในการดแลรกษาผปวยเหลาน

วรรณกรรมทเกยวของ

ภาณ อดกลน, นนทกา เหลาอรรคะ และ บษบา ประสารอธคม( 2552 ). ศกษาอบตการณปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกศลยกรรม 1 โรงพยาบาลอดรธาน พบวา 1. อบตการณการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ ป 2549 คดเปน 24.3 ป 2550 คดเปน 15.8 ป 2551 คดเปน 27.2 (ครงท ตดเชอตอ 1,000 วนทใชเครองชวยหายใจ) ตามล าดบ อตราการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ จ าแนกตาม ปงบประมาณป 2549 รอยละ 29.2 งบประมาณป 2550 รอยละ 15.5 และ งบประมาณป 2551 รอยละ 32.3 2. ปจจยดานบคคล ดานการรกษาพยาบาล และดานเชอกอโรค ทเกยวของกบเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยหนกศลยกรรม 1 โรงพยาบาลอดรธาน พบวา

27

กลมตวอยางในการวจยสวนใหญเปนเพศชาย (รอยละ 69.7) อาการแทรกซอน(Complication) ทพบรวมกบ VAP คอ Phlebitis รวมกบ electrolyze Imbalance (รอยละ 41.3) โรคทพบรวมกนกบโรคทเจบปวยของผปวย คอ ภาวะความดนโลหตสงรวมกบเบาหวาน (รอยละ 20.6) ใชชนดทอหายใจชนด Endotracheal tube (รอยละ 67.1) อตราการเสยชวตในผปวยเกด VAP รอยละ 9 ผล Gram Stain พบเชอ (รอยละ 62.6) และเชอโรคทพบสวนใหญ คอ เชอ Gram - Bacilli (รอยละ 87.76) จ านวนชนดของเชอโรคทพบจากการตรวจ Gram Stain พบเชอโรค 1 ชนด (รอยละ 65.16) จากการเพาะเชอในเสมหะ(sputum C/S) พบการตดเชอโรคในวนท 6 (รอยละ 20.6) และในชวงระยะเวลา 10 วนหลงใช ventilator พบการตดเชอโรคสงถง รอยละ 90.9 การเกด VAP ในผปวยทดงทอหายใจออกเอง และตองใสใหม (รอยละ 11.6) ผล Culture and Sensitivity ในผปวย VAP พบวาสวนใหญมเชอกอโรค 2 ชนด (รอยละ 33.3) เชอโรคทพบจากการตรวจ Culture and Sensitivity มาก 3 อนดบแรกไดแก Acinetobacter baumanii (รอยละ 54.4 ) Pseudomonas aeruginosa (รอยละ 41.1) และ Klebsiella pneumoniae (รอยละ 37.8) ตามล าดบ ยาปฏชวนะทใชในการรกษามาก 3 อนดบแรกไดแก Meropenam (รอยละ 58.16) Sulperazone (รอยละ 40.82) และ Fortum (รอยละ 39.80) การใชยาปฏชวนะสวนใหญมกสงใช 2 ชนด (รอยละ 35.5) 3. ความสมพนธระหวางปจจยดานบคคล ดานการรกษาพยาบาล และดานเชอกอโรค ทเกยวของกบเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกศลยกรรม 1 โรงพยาบาลอดรธาน กบการเสยชวต ของผปวยโรคปอดอกเสบ จากการใชเครองชวยหายใจ ดวยคาสถตไคสแควรทดสอบ (Chi-Square Tests) โดยก าหนดคา ท .05 พบวามปจจย 5 ตวท มความสมพนธกนกบการเสยชวตของผปวยโรคปอดอกเสบ จากการใชเครองชวยหายใจ ไดแก 1) ระดบน าตาลในเลอด (=8.2352 คา P = .016) 2) ผล Arterial Blood Gas (=15.578 คา P = .004) 3) ผล CXR (= 5.535 คา P = .019 ) 4) ผล GCS ( = 29.628 คา P = .000) 5) Mode ของเครองชวยหายใจ ( = 25.170 คา P = .000 ) ปยะดา ไทยราช (2549) ศกษา อบตการณ ปจจยเสยงและผลการรกษาผปวยทเกดปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยเดกวกฤตในโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม พบวา ผปวยทน าขอมลมาศกษาทงหมด 150 คน และไดรบการรกษาโดยใชเครองชวยหายใจ 173 ครง พบการเกด VAP 21 ครง ในผปวย 17 ราย อบตการณของการเกด VAP 5 ครงตอ 1000 วนของการใชเครองชวยหายใจ 8 ครงตอ 100 รายผปวยทไดรบการรกษาโดยการใชเครองชวยหายใจ 4 ครงตอ 1000 วนนอนในหอผปวยเดกวกฤต อายเฉลยทเกดคอ 2.4 ป โรคประจ าตวหรอโรคทท าใหผปวยตองไดรบการรกษาดวยการใสทอชวยหายใจรวมกบใชเครองชวย

28

หายใจ ไดแก โรคระบบทางเดนหายใจ โรคหวใจ ปจจยเหลานพบวาสมพนธกบอบตการณการเกด VAP อยางมนยส าคญทางสถต เชอทเปนสาเหตของการเกด VAP มากทสด คอ Acinetobacter baumannii ทงหมด 10 ครง (รอยละ 23) รองลงมาไดแก Pseudomonas aeruginosa จ านวน 9 ครง (รอยละ20) ปจจยเสยงทพบ ไดแก การไดรบยาพนทงชนดละอองฝอย ชนด jet nebulization และ MDI ยากลม sedatives และ paralysis ยากลมคอรตโคสเตยรอยด และการไดรบสารอาหารทางหลอดเลอดด า (TPN) อตราการเสยชวตของผปวยทเกด VAP คอรอยละ 52.9 ระยะเวลาทผปวยตองใชในการรกษาตวในหอผปวยวกฤต และในโรงพยาบาลคอ 86 วน และ 132 วน ตามล าดบ

อรพรรณ ศรประกายศลป ( 2551 ) ศกษา โรคปอดอกเสบทเกดในโรงพยาบาล ณ หอผปวยวกฤต โรงพยาบาลสนปาตอง โดยวธการศกษาเชงพรรณนา เกบขอมลยอนหลงตงแตวนท 1 มกราคม 2550-31 ธนวาคม 2550 มผปวยไดรบการวนจฉยเปนโรคปอดอกเสบทเกดในโรงพยาบาลทงหมด 17 ราย เปนเพศชาย 10 ราย (รอยละ 58.8) อายเฉลย 70.2 ±13.9 ป ชวงอาย 42-85 ป ผปวยสวนใหญมโรคประจ าตวเปนโรคปอดอดกนเรอรงรวมดวย ในการศกษาพบ โรคปอดอกเสบทเกดในโรงพยาบาลรวม 24 ครง โดยเกด late-onset VAP รวมดวยบอยทสดจ านวน 10 ครงอตราของการเกดโรคปอดอกเสบทเกดในโรงพยาบาลในผปวยทไมไดรบเครองชวยหายใจ (HAP) ประมาณ 4.44 ครง: 1,000 patient - days in ICU และอตราของการเกดในผปวยทไดรบเครองชวยหายใจ (VAP)ประมาณ 14.11 ครง: 1,000 ventilator - days ผปวยทไดรบการวนจฉย HAP อยางเดยว มระยะเวลาพกรกษาในโรงพยาบาล และในหอผปวยวกฤต 16.0 ± 3.0 และ 12.3 ± 2.2 วนตามล าดบ ในขณะทผปวยกลมทเกดทง early และ late-onset VAP มระยะเวลาพกรกษาในโรงพยาบาล ในหอผปวยวกฤต และระยะเวลาใชเครองชวยหายใจ 47.0 ± 29.5, 41.7 ± 20.3 และ 31.0 ± 17.7 วนตามล าดบ หลงสนสดการรกษาผปวยหายจากโรครอยละ 47.1 ยายไปรบการรกษาตอทโรงพยาบาลอนรอยละ 23.5 เสยชวตรอยละ 29.4 มการเกบเสมหะยอมสแกรมรวม 24 ครง ผลการยอมสแกรมพบเชอแกรมบวกทรงกลมรวมกบเชอแกรมบวกทรงกลมคสงสด (7 ครง) ผลเพาะเชอจากเสมหะ (24 ครง) พบเชอแกรมลบรปแทง 17 ครงโดยพบ P. aeruginosaบอยทสด 10 ครง เชอ P.aeruginosa มความไวตอ Ceftazidime เทากบ Gentamicin (รอยละ 50) มความไวตอ Ciprofloxacin, Amikacin และ Imipenem - cilastatin รอยละ 60, 70, และ 80 ตา มล าดบ พบเช อ K.pneumoniae เทากบเชอ gram negative bacilli (3 ครง) โดยเชอ K.pneumoniae มความไวตอ Amikacin,Ciprofloxacin และ Imipenem-cilastatin เทากบรอยละ 66.7 สวนเชอกลม gram negative bacilli มความไวตอยาตานจลชพทกชนดททดสอบรอยละ 50 พบเชอแกรมบวก 2 ครงคอ Staphylococcus spp. Coagulase

29

ภคมน เชาวศลป (2550) ศกษา โรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในทารกแรก

เกดท โรงพยาบาลหาดใหญ พบวามทารกแรกเกดทไดรบการใสเครองชวยหายใจ 257 ราย แตมผปวยทเขาไดกบเกณฑในการเขาการศกษา รวมทงสน 157 ราย พบการเกดปอดอกเสบจากเครองชวยหายใจ 30 ราย คดเปน total cumulative incidence density เทากบ 40.4ราย/ระยะเวลาการใสเครองชวยหายใจ 1,000 วน และม average time at risk เทากบ 4 วน ชนดของเชอทพบเปน สาเหตของปอดอกเสบจากเครองชวยหายใจมากทสดคอ Acinetobacter spp (รอยละ 28) ไมพบความสมพนธระหวางปอด อกเสบจากเครองชวยหายใจ และอตราการตาย และไมพบวา ปจจยดานเพศ น าหนกแรกเกด อายครรภ การใสทอชวยหายใจใหม มความสมพนธตอการเกดปอดอกเสบจากเครองชวยหายใจในทารกแรกเกดอยางมนยส าคญทางสถต

การศกษานแสดงใหเหนวา อตราการเกดปอดอกเสบจากเครองชวยหายใจ ในหออภบาลทารกแรกเกดโรงพยาบาล หาดใหญยงสงและยงเปนปญหาส าคญของการตดเชอในโรงพยาบาล แตไมพบความสมพนธกบอตราตายและไมพบปจจยเสยงทมนยส าคญตอการเกดปอดอกเสบจากเครองชวยหายใจในทารกแรกเกดในการศกษาน

สมพศ ปราชะคง และคณะ (2549) ศกษา ปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจ

ในหอผปวยทารกแรกเกดระยะวกฤต โรงพยาบาลศรนครนทร พบวา ทารกแรกเกดปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจ จ านวน 49 ราย คดเปนอบตการณของการเกดปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจ เทากบ 10.4 ครงตอผปวย 100 รายทเขารบการรกษา อตราการตดเชอ 7.61 ครงตอการใชเครองชวยหายใจ 1000 วน สวนใหญเปนผปวยเพศหญงรอยละ 53.06 อายเฉลย 1.90 + 1.08 น าหนกแรกเกดเฉลย 2,048+938.72 กรม สวนใหญม Apgar score นาทท1 และ 5 มากกวา 7 คะแนน รอยละ 71.4 และ รอยละ 93.9 ตามล าดบ ปจจยสงเสรมทพบ คอ ผปวยทารกทผดปกตแตก าเนด รอยละ 42.8 คาทอทางเดนหายใจทางปาก รอยละ 98 และใสสายยางใหอาหารทางปากรอยละ 100.00 สวนระยะเวลาการอยรกษาและใชเครองชวยหายใจจนเกดจนเกด VAP เฉลย 31.7 วน เชอท เปนสาเหตสวนใหญเปน P. aeruginosa รอยละ 19.5 ส าหรบผลกระทบท าใหผปวยอยรกษานานขนโดยเฉลย 120 วนและสญเสยคายาปฏชวนะ 260,571 บาท หรอ 5,318 บาทตอครง อตราการเสยชวตรอยละ 16.3

จะเหนวา การเกดปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจพบในผปวยทารกคลอด

กอนก าหนดทมความผดปกตโดยพบในเพศหญงมากกวาเพศชาย ระยะเวลาการเกด VAP เฉลย 31.7

วน เชอทเปนสาเหตสวนใหญเปนเชอ แบคทเรยกลมแกรมลบ ดงนน การดแลรกษาผปวยกลมน

30

บคลากรทเกยวของตองปฏบตตามมาตรฐานปองกน VAP อยางเครงครดตงแตผปวยเรมใชเครองชวย

หายใจ

ธญญากร นนทยกล (2551) ศกษา โรคปอดอกเสบจาการใชเครองชวยหายใจ ในทารกแรก

เกดกอนก าหนด ณ หอผปวยหนกทารกแรกเกด โรงพยาบาล เจาพระยายมราช อตราการเกด ปจจย

เสยงและผลลพธ (Ventilator - Associated Pneumonia in Premature Infants in a Neonatal

Intensive Care Unit at Chaoprayayommaraj Hospital : The Rates, Risk Factors and

Outcomes) โดยการศกษายอนหลงมวตถประสงคเพอศกษา อตราการเกด, ปจจยเสยง และผลลพธ

ของการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ในทารกเกดกอนก าหนดอายครรภนอยกวาหรอ

เทากบ 36 สปดาห และน าหนกแรกเกดนอยกวาหรอเทากบ 2,000 กรม และจ าเปนตองใชเครองชวย

หายใจนานอยางนอย 48 ชวโมง ณ หอผปวยหนกทารกแรกเกด โรงพยาบาลเจาพระยายมราช

ระหวางเดอนตลาคม 2547 ถง เดอนกนยายน 2550 ผลลพธปฐมภมคอการเกดปอดอกเสบจากการ

ใชเครองชวยหายใจ ผลลพธทตยภมคอ การเสยชวตและระยะเวลาในการนอนรกษาตวในหอ

ผปวยหนกทารกแรกเกดนานขน ใชการวเคราะหถดถอยโลจสตกพห (multivariate logistic

regression analysis) เพอหาปจจยเสยงทส าคญทสดตอการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวย

หายใจ และการเสยชวต จากผลการศกษาทารกเกดกอนก าหนดและน าหนกแรกเกดนอย จ านวน

105 ราย พบทารก 31 ราย (รอยละ 29.5) เกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ และอตรา

การเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจคดเปน 8.6, 9 และ 3 ตอ 1000 วนใชเครองชวย

หายใจในทารกเกดกอนก าหนดน าหนกนอยกวาหรอเทากบ 1,000 กรม, 1,001-1,500 กรม และ

1,501-2,000 กรมตามล าดบ จากการวเคราะหถดถอยโลจสตกพห พบปจจยเสยงทส าคญทสดตอการ

เกดปอดอกเสบ คอ จ านวนครงของการใสทอชวยหายใจใหมกอนเกดปอดอกเสบโดยพบการใส 1-2

ครง และใสมากกวา 2 ครงมความเสยง ตอการเกดปอดอกเสบมากกวาทารกทไมไดใสทอใหม เทากบ

15.3 และ 71.2 เทาตามล าดบ ทารกทเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ จะมระยะเวลาอย

ในหอผปวยหนกทารกแรกเกด [44 วน (พสย 16-274 วน)] นานกวาทารกทไมมปอดอกเสบ [14 วน

(พสย 3-83 วน)] และทารกทเสยชวต 7 ราย จาก 8 ราย (รอยละ 87.5) เกดปอดอกเสบจากการใช

เครองชวยหายใจ จากการวเคราะหถดถอยโลจสตกพห พบปจจยเสยงทส า คญมากทสดตอการเสย

ชวตไดแก การเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ และ ภาวะตดเชอในกระแส เลอด โดยม

ความเ สยงเพมขน 22.4 และ 7 เทา ตามล าดบ

31

เหนไดวาโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ จะพบมากขนในทารกทมน าหนกแรก

เกดและอายครรภทนอยลง และท าใหอตราการเสยชวตสงขน นอกจากนยงตองนอนในโรงพยาบาล

นานขน ใชยาตานจลชพทมราคาแพง ท าใหคาใชจายในการรกษาสงขน ดงนนการใหความร และ

มาตรการปองกนโรคปอดอกเสบจากการใชเคร องชวยหายใจ รวมทงการเฝาระวงการตดเชอใน

โรงพยาบาลทมประ สทธภาพ จะชวยลดอตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ปจจย

เสยงทมผลตอการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจและการเสยชวตของทารกเกดกอน

ก าหนดและน าหนกแรกเกดนอยลงได

จไร ประธาน และ คณะ (2552) ศกษา “ปจจยการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของผปวยหองผปวยหนก โรงพยาบาลศรสงวรสโขทย ” ศกษาผปวยทไดรบการใสทอหลอดลมคอหรอเจาะคอทกรายในหองผปวยหนกโรงพยาบาลศรสงวรสโขทย รวมทงผปวยทรบใหมและรบยายหลงใสทอชวยหายใจไมเกน 24 ชวโมง ระหวาง เดอนพฤศจกายน พ.ศ. 2550 ถง กรกฏาคม พ.ศ. 2551 จ านวน 97 ราย พบวา เกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 17 ราย ปจจยทมผลตอการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไดแก ระยะเวลาใชเครองชวยหายใจทมากกวา 7 วน และจ านวนครงใสทอชวยหายใจซ ามากกวา 2 ครง สวนการไมปฏบตตามมาตรฐานของบคลากรและสงแวดลอมทตดเชอไมสามารถสรปไดวามผลตอการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ขอเสนอแนะ ควรพจารณาก าหนด weaning protocol ใหสามารถถอดทอชวยหายใจไดกอน 7 วน และหามาตรการปองกนผปวยดงทอชวยหายใจเพอปองกนการใสซ า สรพร ดวงสวรรณ (2550) ศกษา ปจจยทมความสมพนธกบการตดเชอปอดอกเสบ ในผปวยทารกแรกเกดทใสเครองชวยหายใจ หออภบาลทารกแรกเกด โรงพยาบาลศรสงวรสโขทย กลมตวอยางทศกษาคอ ผปวยทารกอายตงแตแรกเกด – 28 วน ทใสเครองชวยหายใจทเขารบการรกษาในหออภบาลทารกแรกเกด ตงแตเดอนตลาคม 2547 - เดอนพฤศจกายน 2550 จ านวน 102 ราย ผลการศกษา พบวามการตดเชอปอดอกเสบจากการใสเครองชวย หายใจ 29 ราย (17.84 ตอ 1000 วนใสเครองชวยหายใจ) ปจจยทมความสมพนธกบการตดเชอปอดอกเสบอยางมนยส าคญทางสถต ไดแก น าหนกแรกเกดนอยกวาหรอเทากบ 1,000 กรม (RR=4.18) ระยะเวลาการรกษาในหออภบาลทารกแรกเกดตงแต 11 วนขนไป (RR=7.93) ระยะเวลาการคาทอชวยหายใจตงแต 6 วนขนไป (RR=6.79) การใสทอชวยหายใจใหม 1 ครง (RR=4.50) 3 ครง (RR=5.35) การไดรบยา steriod (RR=2.49) การไดรบยาพนตงแต 21 ครงขนไป (RR=4.47) การมโรคพนฐานเดมเปน ARDS (RR=2.01) สวนอายครรภเมอคลอด วธคลอด ภาวะแทรกซอนตงแตขณะตงครรภ ภาวะแทรกซอนระหวางการคลอดและภาวะแทรกซอนหลงคลอด ภาวะ birth asphyxia การไดรบการท าหตถการ

32

การใสสายและใหอาหาร การไดรบยา NSAID การไดรบสารอาหารทางหลอดเลอดด า การไดรบ surfactant และการไดรบยาลดกรด ไมมความสมพนธกบการตดเชอปอดอกเสบในทารกทใสเครองชวยหายใจ

33

บทท 3

วธด าเนนการวจย

การวจยครงนเปนการวจยเชงพรรณนา (Retrospective research) เพอศกษา

ปจจยเสยงท มความสมพนธกบการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในทารกแรกเกด

หนวยงานทารกแรกเกดวกฤต สถาบนบ าราศนราดร ตงแต เดอน ตลาคม พ.ศ. 2548 ถง เดอน

กนยายน พ.ศ. 2553 รวมระยะเวลา 5 ป

ลกษณะประชากรกลมตวอยาง

ประชากรกลมตวอยางทใชศกษาครงนคอ ทารกแรกเกด อาย 1 - 30 วน ท เขารบ

การรกษา ศกษาปจจยเสยงทมความสมพนธกบการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจใน

ทารกแรกเกด หนวยงานทารกแรกเกดวกฤต สถาบนบ าราศนราดร และไดรบการใสทอเครองชวย

หายใจ ทกราย ระหวาง เดอน ตลาคม พ.ศ. 2548 ถง เดอน กนยายน พ.ศ. 2553 จ านวน 78

ราย

เครองมอทใชในการวจย

เครองมอทใชในการรวบรวมขอมลส าหรบการวจย เปนแบบบนทกขอมลผปวยทารก

ทใสทอเครองชวยหายใจ ทผวจยสรางขนจากการคนควาจากหนงสอ เอกสาร ต ารา และงานวจยท

เกยวของโดยครอบคลมในเรองปจจยเสยงท มผลกบการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวย

หายใจ

แบบบนทกขอมลผปวยทารกทใสทอเครองชวยหายใจ แบงเปน 3 สวน

สวนท 1 เปนประวตของมารดา ไดแก อาย การฝากครรภ โรคทเปนขณะตงครรภ

และภาวะแทรกซอนขณะคลอด

สวนท 2 เปนประวตทวไปของทารก ไดแก เพศ วน เดอน ป เวลาทเกด อายครรภ

น าหนก วธการคลอด Apgar Score สญญาณชพ และ การวนจฉยครงแรก

สวนท 3 เปนประวตการรกษา ไดแก

34

การใส NG / OG – Tube

การเกดภาวะ Aspiration

การ Intubateและ Extubate ETT. with Respirator

การเปลยนสายเครองชวยหายใจ (Respiratory circute Change)

ระยะเวลาในการใสเครองชวยหายใจ(Length On ETT. with Respirator)

การใส ETT. with Respirator ใหม (Reintubation)

ผลทางรงสวทยา PORTABLE CXR

Sputum c/s after 48 hrs และ Result

ผลตรวจทางหองปฏบตการ ประกอบดวย ผล CBC และ ผล Hemo C/S

การไดรบยา Antibiotic วนทหยดยา และวนทเปลยนยาเมอผล Aerobic

Bacteria antibiotic เปลยน

การวนจฉยครงสดทาย

สรปการวนจฉยการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

จ านวนวนทนอนรกษาตวในโรงพยาบาล

เกณฑการวนจฉยโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ตามเกณฑของ US CDC

HAP / VAP Definition 2008

การควบคมคณภาพของเครองมอทใชในการวจย

การหาความเทยงตรงเชงเนอหา(Content Validity)

น าแบบบนทกขอมลผปวยทารกทใสทอเครองชวยหายใจไปหาความเทยงตรงเชง

เนอหา โดยปรกษา อาจารยผทรงคณวฒ จ านวน 5 ทาน คอ

1. แพทยผเชยวชาญกมารเวชกรรม 1 ทาน 2. แพทยผเชยวชาญดานโรคตดเชอ 1 ทาน 3. อาจารยพยาบาล 3 ทาน

หลงจากผทรงคณวฒตรวจสอบและใหขอเสนอแนะแลว ผวจย น าแบบบนทกขอมล

ผปวยทารกทใสทอเครองชวยหายใจมาปรบปรงแกไขเพอใหไดความชดเจนตามขอเสนอแนะ

35

การเกบรวบรวมขอมล

ผวจยด าเนนการเกบรวบรวมขอมลดงตอไปน

1. ท าหนงสอขอเสนอโครงการวจยเพอรบการพจารณาจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยของสถาบนบ าราศนราดร และ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

2. หลงจากไดรบการอนมตจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยของสถาบนบ าราศนราดร และ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข ซงจะครอบคลมถงการอนมตใชขอมลในเวชระเบยนของทารกแรกเกดดวย กลมผวจยจะท าการเกบรวบรวมขอมล ตามแบบบนทกขอมลผปวยทารกทใสทอเครองชวยหายใจ เปนการเกบขอมลยอนหลงจากเวชระเบยน ผปวยทารกทไดรบการใสทอเครองชวยหายใจ ตงแต เดอน ตลาคม ป พ.ศ. 2548 ถง เดอน กนยายน พ.ศ. 2553 โดยขอมลทเกบรวบรวม ไดแก ขอมลทวไป , โรค หรอภาวะอนทพบรวม , ผลการตรวจทางหองปฏบตการ , ผลการตรวจภาพถายรงสทรวงอก , ยาทผปวยทารกไดรบในการรกษา , ระยะเวลาในการใสทอเครองชวยหายใจ , อาการและอาการแสดงของการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ , ผลการรกษา , ระยะเวลาการนอนรกษาในหนวยงานทารกแรกเกดวกฤต สถาบนบ าราศนราดร ขอมลทวไปดานมารดา ไดแก อายของมารดา ประวตการฝากครรภไดรบการฝากครรภหรอไม ประวตโรคทเปนขณะตงครรภ อาการหรอภาวะแทรกซอนระหวางการคลอด ขอมลเกยวกบการจดการควบคมและปองกนกา รแพรกร ะจายเชอจากการ ใชเครอ งชวยหาย ใจไดแก การหย าเครองชวยหายใจ การลางมอ การปองกนการส าลก และการปองกนการปนเปอน

3. สรปการวนจฉยการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 4. ตรวจสอบความสมบรณของแบบบนทกขอมลผปวยทารกทใสทอเครองชวย

หายใจ ทกฉบบใหถกตองกอนน าไปวเคราะหขอมลทางสถต

การวเคราะหขอมล

น าขอมลทได มาวเคราะหตามหลกการทางสถตโดยใช รอยละ และ ไคสแควร

36

ขนตอนการวเคราะหขอมล

1. รวบรวมขอมลมาวเคราะหหาปจจยทเกยวของกบการเกด VAP โดยใชเกณฑการวนจฉยโรคปอดอกเสบ จากการใชเครองชวยหายใจ ตามเกณฑของ US CDC HAP / VAP Definition 2008

2. รวบรวมและบนทกขอมลลงในโปรแกรมส าเรจรปทางสถต

การวเคราะหขอมล

- สถตพรรณนาโดยใชสถตรอยละบรรยายลกษณะของตวแปร ไดแก ขอมลทวไป โรค หรอภาวะอนทพบรวม ผลการตรวจทางหองปฏบตการ ผลการตรวจภาพถายรงสทรวงอก ยาทผปวยทารกไดรบในการรกษา ระยะเวลาในการใสทอเครองชวยหายใจ อาการและอาการแสดงของการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ผลการรกษา ระยะเวลาการนอนรกษาเปนตน ขอมลทวไปดานมารดาเปนตน

- สถตวเคราะหโดยใชสถต ไคสแควร - วเคราะหความสมพนธของการเกดโรคปอดอกเสบกบปจจยเสยง เชน เพศ อาย ระยะเวลาในการใสทอเครองชวยหายใจ ระยะเวลาการนอนรกษา ขอมลทวไปดานมารดาเปนตน - อบตการณ การเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ค านวณจาก

อตราการตดเชอปอด = จ านวนครงการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ X 1000

จากการใชเครองชวยหายใจ จ านวนวนทผปวยใสเครองชวยหายใจ

37

บทท 4 ผลการวเคราะหขอมลและอภปรายผล การวจยครงนเปนการศกษาปจจยเสยงทมความสมพนธกบการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในทารกแรกเกดทไดรบการใสทอเครองชวยหายใจทกรายในหนวยงานทารกแรกเกดวกฤต สถาบนบ าราศนราดร

กลมตวอยางทใชศกษาครงนคอ ทารกแรกเกด อาย 1 - 30 วน ทเขารบการรกษา

ศกษาปจจยเสยงทมความสมพนธกบการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในทารกแรก

เกด หนวยงานทารกแรกเกดวกฤต สถาบนบ าราศนราดร และไดรบการใสทอเครองชวยหายใจ ทก

ราย ระหวาง เดอน ตลาคม พ.ศ. 2548 ถง เดอน กนยายน พ.ศ. 2553 จ านวน 51 ราย ผลการ

วเคราะหขอมลน าเสนอในรปของตารางประกอบค าบรรยายตามล าดบ ดงน

สวนท 1 ขอมลทวไปของกลมตวอยาง

สวนท 2 ปจจยทมความสมพนธกบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

สวนท 3 อบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

ผลการวเคราะหขอมล

ผลการศกษาพบวา กลมตวอยางทารกเปนเพศชาย (รอยละ 51) เพศหญง (รอย

ละ 49) ทารกมอายครรภแรกเกด 25 - 30 สปดาห (รอยละ 39.2) สวนใหญทารกมน าหนกแรก

เกดนอยกวา 2,500 กรม (รอยละ 78.4) ทารกสวนมากคลอดม Apgar score 5 - 7 (รอยละ

49) รองลงมา Apgar score 8 - 10 (รอยละ 27.5) และ Apgar score นอยกวา 5 สงถง

รอยละ 23.5 ทารกคลอดวธ NL (รอยละ 45.1) และ C/S (รอยละ 45.1) มารดาตงครรภ

สวนใหญมอาย 20 - 30 ป รองลงมาอายมากกวา 30 ป และ อายนอยกวา 20 ป ตามล าดบ

อายเฉลย 28.08 ป พบโรคแทรกซอนของมารดาระหวางการคลอด รอยละ 33.3 โรคแทรกซอนท

พบมากสด คอ PIH (รอยละ 9.8) รองลงมา คอ PROM > 18 hrs. (รอยละ 7.8 ) และ

Placenta previa (รอยละ 5.9) สวนใหญทารกใชระยะเวลาการคาทอหลอดลมคอ นาน 1 -

5 วน รอยละ 39.2 การใสทอหลอดลมคอซ า เพยงรอยละ 21.6 เกดปอดอกเสบจากการใช

เครองชวยหายใจ (VAP) รอยละ 29.4 (ตารางท 1)

38

ตารางท 1 ลกษณะกลมตวอยางทศกษาจ าแนกตาม ปจจยทารกแรกเกด มารดาตงครรภ และ

การรกษา

ลกษณะทวไป จ านวน รอยละ

ลกษณะทวไปของทารกแรกเกด เพศ (n = 51) ชาย

หญง

26 25

51.0 49.0

อายครรภ (สปดาห) (n = 51) 25 - 30

31- 34 > 34 Min = 25 Max = 42 Mean (SD) = 31.92 (4.17)

20 16 15

39.2 31.4 29.4

น าหนกของทารก (กรม) (n = 51) < 2,500 ≥ 2,500 Min = 760 Max = 3,305 Mean (SD) = 1,760.86 (763.93)

40 11

78.4 21.6

Apgar score (n = 51) 0 - 2 3 - 4 5 - 7 8 - 10

10 2 25 14

19.6 3.9 49

27.5

วธการคลอด ( n = 51 ) Breech C/S F/E NL

4 23 1 23

7.8 45.1 2

45.1

39

ตารางท 1 ลกษณะกลมตวอยางทศกษา จ าแนกตามปจจยทารกแรกเกด มารดา และการ

รกษา (ตอ)

ลกษณะทวไป จ านวน รอยละ

ลกษณะทวไปของมารดาตงครรภ อายมารดา (ป) (n = 51) < 20

20 - 30 > 30 Min = 16 Max = 41 Mean (SD) 28.08 (7.09)

6 26 19

11.8 51

37.3

โรคแทรกซอนระหวางการคลอด (n = 51) ไมพบ พบ - PROM > 18 Hrs. - GDM - PIH - Placenta previa - Eclampsia - Exhaustion

34 17 4 2 5 3 2 1

66.7 33.3 7.8 3.9 9.8 5.9 3.9 2.0

การรกษา ระยะเวลาการคาทอหลอดลมคอ (วน) (n = 51) 1 – 5 6 – 10 > 10 Min = 1 Max = 3 Mean (SD) 1.94 (0.86)

20 14 17

39.2 27.5 33.3

การใสทอหลอดลมคอซ า (n = 51) ไมซ า ซ า

40 11

78.4 21.6

40

การศกษาความสมพนธการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ พบวาระยะเวลาการใสคาทอหลอดลมคอ และการใสทอหลอดลมคอซ า มความสมพนธกบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ อยางมนยส าคญทางสถต (p < 0.05 ) และพบวา Apgar score , วธการคลอด , อายมารดา , อายครรภ , และน าหนกทารกแรกเกด ไมมความสมพนธกบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ อยางมนยส าคญทางสถต ( p > 0.05 ) (ตารางท 2)

ลกษณะทวไป จ านวน รอยละ

การเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (VAP) (n=51) ไมเกด เกด

36 15

70.6 29.4

41

ตารางท 2 หาความสมพนธระหวางตวแปรทารกแรกเกด มารดา และการรกษา กบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ( VAP )

ตวแปร

การเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (VAP )

p - value

ไมเกด จ านวน (รอยละ)

เกด จ านวน (รอยละ)

ระยะเวลาการคาทอหลอดลมคอ (วน)

1 - 5 6 - 10

> 10

20 ( 100.0 ) 10 ( 71.4 ) 6 ( 35.3 )

0 ( 00.0 )

4 ( 28.6 ) 11 ( 64.7 )

18.54

0.00

การใสทอหลอดลมคอซ า ไมซ า ซ า

31 ( 77.5 ) 5 ( 45.5 )

9 ( 22.5 ) 6 ( 54.5 )

4.27

0.04

Apgar score

8 - 10 5 - 7 < 5

10 ( 78.6 )

19 ( 76.0 ) 6 ( 50.0 )

3 ( 21.4 ) 6 ( 24.0 ) 6 ( 50.0 )

3.23

0.20

วธการคลอด ปกต

ไมปกต

16 ( 69.6 ) 20 ( 71.4 )

7 ( 30.4 ) 8 ( 28.6 )

0.02

0.88

อายมารดา ( ป ) < 20

20 - 30 > 30

4 ( 66.7 ) 20 ( 76.9 ) 12 ( 63.2 )

2 ( 33.3 ) 6 ( 23.1 ) 7 ( 36.8 )

1.05

0.60

42

ตารางท 2 หาความสมพนธระหวางตวแปรทารกแรกเกด มารดา และการรกษา กบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ( VAP ) (ตอ)

อบตการณ การเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ คดเปน 14.32 ครงตอ 1,000 วนทใสเครองชวยหายใจ (15/1047)

ตวแปร

การเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (VAP)

p -

value ไมเกด จ านวน ( รอยละ )

เกด จ านวน ( รอยละ )

น าหนกแรกเกด ( กรม ) 750 - 2,500

> 2,500

28 ( 70.0 ) 8 ( 72.7 )

10 ( 30.0 ) 3 ( 27.3 )

0.03

0.86

อายครรภทารก ( สปดาห )

25 - 30 31 - 34 > 34

14 ( 70.0 ) 12 ( 75.0 )

10 ( 66.7 )

6 ( 30.0 ) 4 ( 25.0 ) 5 ( 33.3 )

0.26

0.88

43

บทท 5

สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ

สรปผลการวจย

การ วจ ยคร งน เปน กา รวจ ยเชงพรรณนา ศกษา แบบยอนหล ง (Retrospective research) เพอศกษาปจจยเสยงทมความสมพนธกบการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในทารกแรกเกดทไดรบการใสทอเครองชวยหายใจทกรายในหนวยงานทารกแรกเกดวกฤต สถาบนบ าราศนราดร โดยศกษาขอมลทวไป โรคหรอภาวะอนทพบรวม ผลการตรวจทางหองปฏบตการ ผลการตรวจภาพถายรงสทรวงอก ยาทผปวยทารกไดรบในการรกษา ระยะเวลาในการใสทอเครองชวยหายใจ อาการและอาการแสดงของการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ผลการรกษา ระยะเวลาการนอนรกษาในหนวยงานทารกแรกเกดวกฤต ขอมลทวไปดานมารดา ไดแก อายของมารดา ประวตการฝากครรภ ประวตโรคทเปนขณะตงครรภ อาการหรอภาวะแทรกซอนระหวางการคลอด ตงแต เดอน ตลาคม พ.ศ. 2548 ถง เดอน กนยายน พ.ศ. 2553 รวมระยะเวลา 5 ป ไดจ านวนกลมตวอยาง 78 ราย ศกษาจรง 51 ราย

เครองมอทใชในการรวบรวมขอมลส าหรบการวจย เปนแบบบนทกขอมลผปวยทารกท

ใสทอเครองชวยหายใจ ทผวจยสรางขนจากการคนควาจากหนงสอ เอกสาร ต ารา และงานวจยท

เกยวของโดยครอบคลมในเรองปจจยเสยงท มผลกบการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวย

หายใจตรวจสอบความเทยงตรงของเนอหาโดยผทรงคณวฒ จ านวน 5 ทาน วเคราะหขอมล ตาม

หลกการทางสถตโดยใช รอยละ และ ไคสแควร ขอมลทวไปกลมตวอยางพบวากลมตวอยางทารกเปนเพศชาย (รอยละ 51) เพศหญง (รอยละ 49) ทารกมอายครรภแรกเกด 25 - 30 สปดาห (รอยละ 39.2) สวนใหญทารกมน าหนกแรกเกดนอยกวา 2,500 กรม (รอยละ 78.4) ทารกสวนมากคลอดม Apgar score 5 - 7 (รอยละ 49) รองลงมา Apgar score 8 - 10 (รอยละ 27.5) และ Apgar score นอยกวา 5 สงถง รอยละ 23.5 ทารกคลอดวธ NL (รอยละ 45.1) และ C/S (รอยละ 45.1) มารดาตงครรภ สวนใหญมอาย 20 - 30 ป รองลงมาอายมากกวา 30 ป และ อายนอยกวา 20 ป ตามล าดบ อายเฉลย 28.08 ป พบโรคแทรกซอนของมารดาระหวางการคลอด รอยละ 33 .3 โรคแทรกซอนทพบมากสด คอ PIH (รอยละ 9.8) รองลงมา คอ PROM > 18 hrs. (รอยละ 7.8 ) และ Placenta previa (รอยละ 5.9) สวนใหญทารกใชระยะเวลาการคาทอหลอดลมคอ นาน 1 - 5 วน

44

รอยละ 39.2 การใสทอหลอดลมคอซ า เพยงรอยละ 21.6 เกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (VAP) รอยละ 29.4 ในเรองปจจยทมความสมพนธกบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ พบวาระยะเวลาการคาทอหลอดลมคอ และการใสทอหลอดลมคอซ า มความสมพนธกบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ อยางมนยส าคญทางสถต (p < 0.05 ) ระยะเวลาการคาทอหลอดลมคอ นานมากกวา 10 วน จะเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจสงถง รอยละ 64.7 ระยะเวลาการคาทอหลอดลมคอ นอยกวา 5 วน ไมพบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ทารกทมการใสทอหลอดลมคอซ า พบวาเกดปอดอกเสบจากกา รใชเครองชวยหายใจ รอยละ 54.5 ซงสอดคลองกบการศกษาทผานมา (1-3,5-7) พบวาระยะเวลาการอยรกษาและจ านวนครงการใสทอหลอดลมคอซ า มความสมพนธกบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ระยะเวลาการคาทอหลอดลมคอชวยหายใจตงแต 6 วนขนไป เสยงตอการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 6.8 เทา ของกลมทไมใสทอชวยหายใจ การศกษาน พบวา Apgar score , วธการคลอด , อายมารดา , อายครรภ , และน าหนกทารกแรกเกด ไมมความสมพนธกบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ อยางมนยส าคญทางสถต ซงสอดคลองกบการศกษาของ ภคมน เชาวศลป (2550)4 พบวาปจจยดานเพศ น าหนกแรกเกด อายครรภ การใสทอชวยหายใจใหม ไมมความสมพนธตอการเกดปอดอกเสบจากเครองชวยหายใจในทารกแรกเกดอยางมนยส าคญทางสถต อบตการณ การเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ คดเปน 14.32 ครงตอ 1,000 วนทใสเครองชวยหายใจ (15/1047)

ขอจ ากดทางการวจย

- ทารกใสเครองชวยหายใจไมครบ 48 ชวโมง ตองแยกผปวยทารกออกจากโครงการ จ านวน 12 ราย

- ไมสามารถคนหาเวชระเบยนของทารกทตองศกษา จ านวน 15 ราย

ประโยชนทไดรบจากการวจย

1. ไดขอมลพนฐานในการวางแผนใหการดแล เพอปองกนการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในทารกแรกเกดทมปจจยเสยง เพอลดการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในทารกแรกเกด ในหนวยงานทารกแรกเกดวกฤต สถาบนบ าราศนราดร

45

2. เปนแนวทางในการศกษาวจย เพอหาวธปองกนการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

การน าผลงานวจยไปใช

1. เปนขอมลพนฐานเพอน าไปใชในการวางแผนปองกนการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในทารกแรกเกดทใสเครองชวยหายใจ

2. น าผลการวจยไปใหความรแกบคลากรทปฏบตงาน ในหนวยงานทารกแรกเกดวกฤต สถาบนบ าราศนราดร และหนวยงานอนทดแลผปวยเดกทใสเครองชวยหายใจ

3. น าผลการวจยไปเปนขอมลพนฐานในการวางแผนการพยาบาล คอควรมการพยายามลดระยะเวลาของการใสทอหายใจใหนอยกวา10วน เพอลดระยะเวลาของการใชเครองชวยหายใจใหนอยลง ท าใหลดระยะเวลาของการเขารบการรกษาในโรงพยาบาล และควรมการดแลผปวยอยางใกลชดเพอลดการเลอนหลดของทอชวยหายใจ หลกเลยงการใสทอชวยหายใจซ าโดยไมจ าเปน

4. ใหความรแกบคลากรทจบใหมเพอใหมความรความเขาใจการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในทารกแรกเกด

สรปและขอเสนอแนะ : การศกษานแสดงใหเหนวา ปจจยทมความสมพนธกบการเกดปอด

อกเสบจากเครองชวยหายใจ หนวยงานทารกแรกเกดวกฤต สถาบนบ าราศนราดร ไดแกการททารกมระยะเวลาการใสทอหลอดลมคอนานเกน 10วน และ การใสทอหลอดลมคอซ า แตไมพบความสมพนธกบ Apgar score วธการคลอด อายมารดา อายครรภ และน าหนกแรกเกด ดงนนทมสขภาพทใหการดแลควรหาแนวปฏบตทจะพยายามลดระยะเวลาของการใสทอชวยหายใจใหนอยกวา 10 วน และควรดแลผปวยเหลานอยางใกลชดเพอปองกนการเลอนหลดของทอชวยหายใจ หลกเลยงการใสทอชวยหายใจซ าโดยไมจ าเปน

46

บรรณานกรม

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล, สถาบนบ าราศนราดร กรมควบคมโรค.

( 2552). แนวทางปฏบตการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ [Ventilator-

associated Pneumonia (VAP)]. กรงเทพมหานคร : โรงพมพส านกงานพระพทธศาสนา

แหงชาต.

ธญญากร นนทยกล. (2551). โรคปอดอกเสบจาการใชเครองชวยหายใจ ในทารกแรกเกดกอนก าหนด ณ หอผปวยหนกทารกแรกเกด โรงพยาบาล เจาพระยายมราช อตราการเกด ปจจยเสยงและผลลพธ : Ventilator - Associated Pneumonia in Premature Infants in a Neonatal Intensive Care Unit at Chaoprayayommaraj Hospital : The Rates, Risk Factors and Outcomes.วารสารวชาการสาธารณสข. ปท 17. (ฉบบท 3) มนาคม – เมษายน (ฉบบเพมเตม) สบคนเมอวนท 11 เมษายน 2554, จาก

http://pubnet.moph.go.th /pubnet2/download /G0FqwhQYKUAA.pdf

ผกาพรรณ เกยรตชสกล. (2553). Ventilator-associated Pneumonia ในทารกแรกเกด. ในสนทร

ฮอเผาพนธ Neonatology 2009. กรงเทพมหานคร : บรษท ธนาเพรส จ ากด. 254-266

ฝายการพยาบาลโรงพยาบาลศรราช คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลมหดล. (2553).

Critical Care Nursing. (พมพครงท 2). กรงเทพมหานคร: บรษทพ.เอ.ลฟวง. 315-320

ปยะดา ไทยราช. (2549). อบตการณ ปจจยเสยงและผลการรกษาผปวยทเกดปอดอกเสบทสมพนธ

กบการใช เครองชวยหายใจ ในหอผปวยเดกวกฤตในโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม . ราช

วทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย สบคนเมอวนท 15 เมษายน 2554.

จาก http://www.thaipediatrics.org

ภคมน เชาวศลป. (2550). การศกษาโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในทารกแรกเกดท

โรงพยาบาลหาดใหญ.ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย สบคนเมอ 12 พฤษภาคม 2554. จากhttp://www.thaipediatrics.org/html/slidedetail2_news.php?journal_id=262

ภาณ อดกลน. (2554). ปอดอกเสบจากเครองชวยหายใจ (Ventilator Associated Pneumonia) สบคนเมอ วนท 11 เมษายน 2554. จาก http://kv-rit.heroku.com/blogs/posts/4209

47

ภาณ อดกลน, นนทกา เหลาอรรคะ และ บษบา ประสารอธคม. ( 2552 ). อบตการณปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกศลยกรรม 1 โรงพยาบาลอดรธาน. สบคนเมอวนท 11 เมษายน 2554. จาก http://www.bcnu.ac.th/newbcnu

สรพร ดวงสวรรณ ,กรรณการ แกวเพชร และ บญญรตน รตนประภา. (2551). ปจจยทมความ สมพนธกบการตดเชอปอดอกเสบ ในผปวยทารกแรกเกดทใสเครองชวยหายใจในหออภบาล

ทารกแรกเกดโรงพยาบาลศรสงวร สโขทย.สบคนเมอวนท 11 เมษายน 2554. จาก http://kv-rit.heroku.com/blogs/posts/2346 สมจต หนเจรญกล. (2543).การพยาบาล : ศาสตรของการปฏบต. กรงเทพมหานคร : คณะ

แพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล. สมพศ ปราชะคง และคณะ. (2549). ปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจในหอผปวย ทารกแรกเกดระยะวกฤต โรงพยาบาลศรนครนทร : Ventilator-Associated Pneumonia in

the Neonatal Intensive Care Unit, Srinagarind Hospital. Srinagarind Medical journa Faculty of Medicine, Khon Kaen University. สบคนเมอวนท 11 เมษายน 2554จาก http://www.smj.ejnal.com/e-journal/showdetail/?show_detail=T&art_id=1347

สมหวง ดานชยวจตร. (2549). วธปฏบตเพอปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาล. สมหวง

ดานชยวจตร บรรณาธการ. พมพครงท 2 ส านกจดการความร กรมควบคมโรค กระทรวง

สาธารณสข นนทบร. สมหวง ดานชยวจตร, ศรวรรณ สรกวน, ปรชา ตนธนาธป และคคนางค นาคสวสด. (2550). คมอ

ปฏบตเพอการปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาล. เสาวลกษณ ฟปนวงศ. ( 2543 ). ปจจยเสยงตอการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจใน

ผปวยหออภบาลกมารเวชกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม . วทยานพนธพยาบาล

ศาสตรมหาบณฑต, มหาวทยาลยเชยงใหม

ศรลกษณ อภวาณชย, วาทน คชมาตย, บรรณจง วรรณยง. (2543). การเฝาระวงโรคปอดบวมจาก

การใชเครองชวยหายใจของผปวยอายรกรรมในโรงพยาบาลรามาธบด. จลสารชมรมควบคม

โรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทยแหงประเทศไทย.

ศรวรรณ เรองวฒนา. (2552). สถานการณการตดเชอปอดอกเสบในผปวยทใชเครองชวยหายใจ โรงพยาบาลล าพน”สบคนเมอวนท 15 เมษายน 2554. จาก

http://www.researchers.in.th/blogs/posts/2158

48

อรพรรณ ศรประกายศลป. (2551). การศกษาโรคปอดอกเสบทเกดในหอผปวยวกฤต โรงพยาบาลสนปาตอง” J Health Res 2008, 22 (1) : 43-48. สบคนเมอวนท 11 เมษายน 2554.จาก

http://www.cphs.chula.ac.th

Alexis M. Elward, David K. Warren, and Victoria J. Fraser. (2002). Ventilator-Associated Pneumonia in Pediatric Intensive Care Unit Patients : Risk Factors and Outcomes. Copyright © 2002 by the American Academy of Pediatrics. Retrieved June 22, 2011. From http://www.pediatricsdigest.mobi/content/109/5/758.short

American Thoracic Society. Guidelines for themanagement of adults with

hospital- acquired, ventilatorassociated, and healthcare-associated pneumonia.

AmJ Respir Crit Care Med 2005 ; 171:388-416.

Anucha Apisarnthanarak , Galit Holzmann-Pazgal, Aaron Hamvas and Margaret A.

Olsen (2001). Ventilator- Associated Pneumonia in Extremely Preterm

Neonates in a Neonatal Intensive Care Unit : Characteristics, Risk Factors,

and Outcomes. Retrieved June 22, 2011. From

http://www.pediatricsdigest.mobi/content/112/6/1283.short

Apisarnthanarak, A., G. Holzmann-Pazgal, A. Hamvas, M. A. Olsen, and V. J. Fraser.

(2003). Ventilator-associated pneumonia in extremely preterm neonates in

a neonatal intensive care unit : characteristics, risk factors, and outcomes.

Pediatrics 112:1283-1289. Retrieved June 22, 2011. From

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

Centers for Disease Control and Prevention : CDC. (2008). Ventilator-Associated

Pneumonia guideline . Retrieved May 12, 2011. From

http://www.cdc.gov/hai/vap/vap.html

Cordero L, Ayers LW, Miller RR, Seguin JH, Coley BD. (2002). Surveillance of

ventilator-associated pneumonia in very-low-birth-weight infants. Am J Infect

Control. Feb ;30 (1) : 32-9. PMID :11852414 [PubMed - indexed for MEDLINE]

49

Department of Health and Human Services. 23 August 2006, accession date.

Criteria for defining nosocomialpneumonia.

http://www.cdc.gov/ncidod/hip/NNIS/members/ pneumonia/Final/Pneumo

CriteriaV1.pdf.

Elizabeth Foglia, Mary Dawn Meier, and Alexis Elward. (2007). Ventilator-Associated

Pneumonia in Neonatal and Pediatric Intensive Care Unit Patients.

Retrieved July 10, 2011. From http://cmr.asm.org/content/20/3/409.short

National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial

Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from January

1992 through June 2004. Am J Infect Control 2004 ; 32:470-85.

Mayhall CG. ( 2001). Ventilator-associated pneumonia or not? Contemporary diagnosis. Emerg Infect Dis; 7:200-204.

Muscedere J, Dodek P, Keenan S, Fowler R, Cook D, Heyland D. (2008). VAP

Guidelines Committee and the Canadian Critical Care Trials Group.

Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-

associated pneumonia : Prevention. Journal of Critical Care 23, 126–137.

Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, HajjehR CDC, and Healthcare

Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for preventing

healthcare- associated pneumonia, 2003 : recommendationsof CDC and the

Healthcare Infection Control PracticesAdvisory Committee. Morb Mortal

Wkly Rep Recomm Rep 2004 ; 53:1-3690

Witaya Petdachai. (2004). VENTILATOR-ASSOCIATED NEWBORN PNEUMONIA. Vol 35

No. 3. Retrieved June 22, 2011. From

http://imsear.hellis.org/handle/123456789/33473

Won SP, Chou HC, Hsieh WS, Chen CY, Huang SM, TsouKI, et al. Hand washing

program for the prevention of nosocomial infections in a neonatal

intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 ; 25:742-6.

50

Yuan, Tian-Ming, Chen, Li-Hua and Yu, Hui-Min. (2007). Risk factors and outcomes for ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care unit patients. Journal of Perinatal Medicine. Volume 35, Issue 4, Pages 334–338, DOI: 10.1515/JPM.2007.065

51

ภาคผนวก

52

ภาคผนวก ก การบนทกขอมลผปวยทารกทใสทอเครองชวยหายใจ หนวยงานทารกแรกเกดวกฤต สถาบนบ าราศนราดร

VAP : Case Record Form ID Date admit.…. / .…. / ………..

1. Maternal of age years. ANC Yes. No.

2. History disease of pregnancy :

DM Yes. No.

Hypertention Yes. No.

Toxicemia Yes. No.

Syphilis ( VDRL + ……. ) Yes. No.

Hepatitis ( HBs Ag + ) Yes. No.

Thalassemia Yes. No.

Anemia Yes. No.

Thyroid Yes. No.

AIDS ( HIV + ) Yes. No.

Other ………………………………………….……………………………………………………….

3. Complication during labour and delivery : Yes. No.

PROM > 18 Hrs. PIH

Herpes , s simplex Placenta Previa

Abruptio Placenta Sepsis

GDM Eclampsia

4. Infant : Birth of Date / / 25 ex. 01/11/2552 time ………

5. Sex. Male Female Age ( Day )

6. Gestational Age wks. Birth Weight grams.

7. วธการคลอด NL C/S F/E V/E BBA

8. Apgar Score 1 นาท ......... 5 นาท ..........

53

VAP : Case Record Form ID

9. V/S : T = …….. / min. P = …….. / min. R = …….. / min.

10. First Diagnosis RD MAS Birth Asphyxia

Other ………………………………………….………………………………………

11. Treatment

11.1 Retained NG / OG

Date : Start NG / OG – Tube / / 25

Date : Stop NG / OG – Tube / / 25

Start Recipe milk Date : / / 25

Breast milk Formula

Aspiration Yes No

Date : Start / / 25

Length Retained NG / OG – Tube day

11.2 Intubate ETT. with Respirator Yes No

Date : Start / / 25 Time ….

Date : Stop / / 25 Time …

Date : Respiratory circute Change / / 25 Time ……

Length On ETT. with Respirator days.

Reintubation

Date : Start / / 25 Time ….…

Date : Stop / / 25 Time …….

54

VAP : Case Record Form ID

PORTABLE CXR Yes No

CXR Pre – intubate ETT. Date : / / 25

Result ………………………………………………………………………….…………......................................…

………………………………………………………………………………..........................………………….

CXR Between - intubate ETT. Date : / / 25

Result ………………………………………………………………………....................................………….……

……………………………………………………………………………........................…………………….

CXR Post – off intubate ETT. Date : / / 25

Result …………………………………………………………………....................................……………….….……

……………………………………………………………………............................……………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………

Sputum c/s after 48 hrs. Date : / / 25 Time ……

Result Sputum c/s after 48 hrs.

…………………………………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………….........................

11.3 ผลตรวจทางหองปฏบตการ

CBC : Date / / 25 Time ……… Differential count :

WBC ……. × 10^3/uL ( 6.0 – 13.5 ) Neutrophil ……….. %

RBC ……. × 10^6/uL ( 3.8 – 6.1 ) Lymphocyte ………. %

HBG ……. g/dL ( 11.5 – 16 ) Monocyte ………… %

HCT ……. % ( 34 – 50 ) Eosinophil ………… %

PLT Count …….. × 10^3/uL ( 150 – 350 ) Basophil ………… %

55

VAP : Case Record Form ID

Hemo c/s : Date / / 25 Time …….

Result Hemo c/s after 3 days.

…………………………………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………….........................

Result Hemo c/s after 7 days.

……………………………………………………………………………………………………................. ........

…………………………………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………….........................

11.4 Antibiotic

Date : Start antibiotic treatment / / 25 ex. 01/11/2552

Off antibiotic treatment / / 25 ex. 01/11/2552

Length of antibiotic days.

11.5 TEST : Aerobic Bacteria antibiotic change Date : Start antibiotic treatment / / 25 ex. 01/11/2552

Off antibiotic treatment / / 25 ex. 01/11/2552

Length of antibiotic days.

11.6 Final Diagnosis : ……………………………………………………..………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….....

…………………………………………………………………………………………….

56

VAP : Case Record Form ID

11.7 Ventilator - Associated Pneumonia ( VAP ) Yes. No.

Date : Result indication VAP / / 25

Result Indication VAP :

…………………………………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………….........................

12. Length of stay days.

57

ภาคผนวก ข มาตรการดาน Infection control ของหนวยงานเดกทารกแรกเกดวกฤต

สถาบนบ าราศนราดร ซงเปน CQI ของหนวยงาน เรอง C – Three Decrease VAP

มรายละเอยด ดงน C1 ( Clean your hand. ) หมายถง การท าความสะอาดมอ โดยการ ลางมอใหสะอาด ดวยวธลางน ายาสบ และน ายาลางมอแหง Alcohal 70 % ผสม Glycerine C2 ( Check you sure. ) หมายถง การตรวจสอบความพรอมของการเตรยมตวในดานตางๆ

ทมบคลากร เนนหลกการปองกนการตดเชอ โดยการใหแพทย และ วสญญพยาบาล สวมหมวก สวมผาปดจมกและปาก สวมถงมอปราศจากเชอ กอนท าหตถการ ( ใส ET. Tube )

เครองมอ – อปกรณทางดานการแพทย - Laryngoscope blade และ handle เนนหลกการปองกนการตดเชอเหมอนกน เมอเลกใชท าความสะอาดแลว เชดดวย 70% แอลกอฮอล - เกบในTray Sterile ซง Tray นจะเปลยนทก 24 ช.ม. เตรยมใหพรอม สามารถใชงานไดอยางม ประสทธภาพ ทนทวงท และเหมาะสม - เครองชวยหายใจ ตองประกอบดวยหลกการเทคนคปราศจากเชอ Sterile Technique - การเปลยนสายตอเครองชวยหายใจ เปลยนเมอจ าเปน - หมอน าตองเปนระบบ Close System - สายดดเสมหะใชครงเดยวทง C3 ( Clear nursing care. ) หมายถง การพยาบาลผปวยทารกเกยวกบโรคในระบบทางเดนหายใจ โดยอาศยหลกการกระบวนการทางการพยาบาลอยางสมบรณครบถวน ถกตอง ชดเจน และมความเหมาะสม เนนหลกการการปองกนการตดเชอ และหลกการปราศจากเชอ โดยเนนในเรอง 1. การ Wean เครองชวยหายใจ โดยการพจารณาของแพทยให Wean เรวทสด 2. การดดเสมหะ เปดเครองดดเสมหะดวยแรงดน 80 – 100 mm. Hg. เพอปองกนการกระทบกระเทอน ระคายเคอง และเลอดออก ในหลอดลมคอ ดดเสมหะในทอหลอดลม นานประมาณ 5 - 10 วนาท / ครง และบบใหออกซเจนเขา inflating bag พองโต เพอชวยเพมแรงดนของออกซเจน สายดดเสมหะใหใช 2 เสน ดดเสมหะในปากกอน 1 เสนแลวทง หลงจากนนดดเสมหะในทอหลอดลมอก 1 เสนแลวทง เมอดดเสมหะเสรจเรยบรอย ท าความสะอาดลางสายดด

58

เสมหะ ปดเครองดดเสมหะ และออกซเจน สายดดเสมหะทตอกบเครองดดเสมหะเมอใชเสรจเกบใสซองใหเรยบรอย หมายเหต : ตองเกบเสมหะสงตรวจเพาะเชอทกครง หลงจากใสทอหลอดลมคอครบ 48 ชวโมง เพอประเมนตดตามการตดเชอในระบบทางเดนหายใจขณะใชเครองชวยหายใจ และในกรณ ทเกบเสมหะไมได หลง Off ET - tube ใหเกบปลาย ET – tube สงท า C/S 3. การปองกนการส าลก โดยการทดสอบสายนม ตองอยในกระเพาะ อาหารทกครงทใหนมและใหอยางตอเนอง จดทายกศรษะสง 30- 45 องศา ในกรณทไมมขอหาม 4. การใหยาปฏชวนะ โดยการพจารณาในดลยพนจของแพทย

5. การตดตามผลการรกษาพยาบาล โดยการเอกซเรยปอด ตองตดตามหลงจากใสทอทางเดนหายใจทกครง เพอประเมนต าแหนงของทอทางเดนหายใจ และพยาธสภาพของปอด รวมกบมแนวทางการรกษาโรคตดตามผลการเอกซเรยปอดซ าทก 3 วน เพอประเมนความกาวหนา ของแนวทางการรกษาของโรค มแนวโนมเปนไปในทศทางใด ดขนหรอแยลงกวาเดม

59

โปสเตอรทใชตดไวทเครองชวยหายใจ เพอใหเจาหนาทตระหนกในการปองกน VAP

C1 ( Clean your hand. )

C2 ( Check you sure. )

C3 ( Clear nursing care. )

60

ภาคผนวก ค การพยาบาลผปวยทใชเครองชวยหายใจ

แนวทางปฏบตการพยาบาล เพอปองกนการเกดปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจ วตถประสงค 1. เพอเปนแนวทางในการปฏบตเพอปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 2. เพอลดอตราการตดเชอปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจ 3. เพอลดการสญเสยดานเศรษฐกจทใชในการรกษาผปวย 4. เพอลดอตราการตายจากการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ค าจ ากดความ การเกดปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจ (Ventilator Associated Pneumonia) หมายถง การอกเสบของปอดทเกดจากการตดเชอจลชพภายหลงจากการใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจนานมากกวา 48 ชม. ผปวยกลมเสยง หมายถง ผปวยใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจ ขอบขาย บคลากรทางการแพทยทกระดบในหนวยงานทมผปวยใชเครองชวยหายใจ

61

แนวทางปฏบตการพยาบาล เพอปองกนการเกดปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจ

กระบวนการ แนวทางปฏบต 1. การท าความสะอาดมอ ( Hand hygiene ) เพอลดสงปนเปอนทอยบนมอ

1. ท าความสะอาดมอดวยวธ Hygienic hand washing กอนและหลงท ากจกรรม กบผปวยอยางถกวธและครบขนตอนโดยใชน ายาฆาเชอ หรอ Alcohol hand rub 2. ขอบงชในการท าความสะอาดมอ ไดแก 2.1 กอนและหลงสมผส : ตวผปวย, อปกรณเครองชวยหายใจ, ทอชวยหายใจ, ชดดดเสมหะ และชดพนยา 2.2 กอนและหลงสมผส : สงแวดลอมรอบตวผปวย : เตยง, โตะขางเตยง, อปกรณเครองเฝาตดตามสญญาณชพ 2.3 กอนสวมถงมอและหลงถอดถงมอ 2.4 หลงสมผสเลอด สารคดหลง แผล เสมหะ 2.5 เมอตองดแลผปวยรายอน

2. การดแลผปวยใสทอชวยหายใจ 2.1 Endotracheal tube 2.2 Tracheostomy tube

1. ควรใสทอชวยหายใจผานทางปาก (Oroendrotracheal tube)หลกเลยงการใสทอชวยหายใจผานทางจมก ( Nasoendotracheal tube) เพราะอาจท าใหเกด Sinusitis ซงมความสมพนธกบการเกดVAP ได 2. ปองกน Endotracheal tube หลดโดยไมไดตงใจ โดยเปลยนplaster ท Stap tube ทกครงทพบวาม secretion ปนเปอนหรอ plaster หลด หรอ ผกยด (Restained ) ผปวยตามความจ าเปนเพอปองกนการดงทอชวยหายใจ 3. วด cuff pressure ของ Endotracheal tube หลง Suction อยางนอยทก 8 ชม. ใหมคา 25-30 cmH2O 4. ท าความสะอาดแผลเจาะคอ, inner tube และเปลยนผากอสปราศจากเชอทรอง tube ทก 8 ชม. และ/หรอ ทกครงทมเสมหะปนเปอน ดวยเทคนคปลอดเชอ

3. การดดเสมหะเพอลดการคงคางของเสมหะ 3.1 การดดเสมหะระบบเปด ( Open suction System )

1. พจารณาดดเสมหะเมอ 1.1 ไดยนมเสยงเสมหะ 1.2 กอนใหอาหารทางสายยางเขาสกระเพาะอาหาร 1.3 กอนพลกตะแคงตวหรอเปลยนทานอนผปวย

62

กระบวนการ แนวทางปฏบต

3.1 การดดเสมหะระบบเปด(Open suction System ) (ตอ)

2. ลางมอดวยวธ Hygienic hand washing โดยใชน ายาฆาเชอหรอAlcohol hand rub กอนและหลงดดเสมหะ 3. สวมอปกรณปองกนรางกายไดแก Surgical mask , gown , gloves sterile , goggle 4. ใชบคลากรทางการพยาบาล 2 คนในการดดเสมหะ คนท1 ท าการดดเสมหะดวยเทคนคปลอดเชอ คนท 2 ชวยปลดสายตอเครองชวยหายใจออกจากกทอชวยหายใจ เชดปลายเปดทอชวยหายใจและปลายขอตอของเครองชวยหายใจดวยalcohol 70% ระวงการปนเปอนเชอบรเวณขอตอของ circuit เครองชวยหายใจ โดยไมวางบนเตยง หรอบนตวผปวย สวนหวตอของ Ambu bag เชดดวย alcohol 70%และแขวนเกบเขาท เปลยนใหมเมอสกปรกหรอปนเปอน 5. ควรดดเสมหะในปากกอนดดเสมหะในทอชวยหายใจเพอลดเสมหะทคงคางอยบรเวณเหนอ cuff ของ Endotracheal tube หลงจากนนเปลยนถงมอคใหมเพอท าการดดเสมหะในทอชวยหายใจ (ปรบแรงดนเครองดดใหเหมาะสมไมควรเกน 80-100 mmHg) 6. ประเมนเสยงหายใจผปวยภายหลงดดเสมหะเพอใหแนใจวาทางเดนหายใจโลง 7. สงเกตและบนทก ลกษณะ ส ของเสมหะ ทกเวร เพอประเมนการเปลยนแปลงของเสมหะ 8. เมอดดเสมหะแลว ลางสายดดเสมหะดวยน าสะอาดกอนปลดสายดดเสมหะทงในถงมลฝอยตดเชอ 9. เชดขอตอดานนอกทอชวยหายใจและดานในขอตอเครองชวยหายใจดวย alcohol 70% กอนตอเครองชวยหายใจใหผปวย 10. การเลอกขนาดสายดดเสมหะควรเลอกใหมขนาดเหมาะสมกบผปวย เชน กรณเปนเดกใหใชขนาดเลก เบอร 6-8 Fr. สวนผใหญใชขนาดเบอร 14 Fr. 11. การเคาะปอด หรอ การท า Vibrationใหผปวยทกครงกอนดด

63

กระบวนการ แนวทางปฏบต

3.2 การดดเสมหะระบบปด ( Close suction System )

เสมหะเพราะมสวนชวยใหเสมหะทคงคางอยหลดออกมาไดงายขน 12. การพนละอองไอรอนหรอพนยาขยายหลอดลมทก4-6 ชม.มผลท าใหเสมหะทเหนยวขน ออนตวลง ท าใหไอเอาเสมหะออกมาได ลดการคงคางของเสมหะในปอด 1.ปฏบตตามวธการดดเสมหะแบบระบบเปด(Open suction System ) ขอ1, 2, 3 2. ดดเสมหะในปากกอนดดเสมหะในทอชวยหายใจเพอดดเสมหะทคงคางอยบรเวณเหนอ cuff ของ Endotracheal tube หลงจากนนจงดดเสมหะในทอชวยหายใจ ( การดดเสมหะระบบปด ไมจ าเปนตองปลดเครองชวยหายใจ จงชวยลดความเสยงตอการ ปนเปอนและการแพรกระจายเชอได ) 3. ประเมนเสยงหายใจผปวยภายหลงดดเสมหะเพอใหแนใจวาทางเดนหายใจโลง 4. สงเกตและบนทกลกษณะ ส ของเสมหะทกเวรเพอประเมนการเปลยนแปลงของเสมหะ

4. การดแลความสะอาดชองปาก (Oral Care )

1. ตรวจและประเมนความผดปกตในชองปาก เชน เยอบชองปากอกเสบ ฟนโยก เหงอกอกเสบ เพดานปากหรอลนเปนแผล 2. จดทานอนศรษะสง ตะแคงหนาไปดานใดดานหนงขณะท าความสะอาดในชองปากเพอปองกนการส าลก 3. ลางมอดวยวธ normal hand washing โดยใช liquid soap หรอ alcohol hand rub กอนและหลงท าความสะอาดในชองปาก

4. ท าความสะอาดชองปากใหผปวยทก 8 ชม. ดวยวธใดวธหนงดงน

4.1 เชดภายในชองปาก เหงอก ฟน เพดานปากและลน ดวย

2% chlorhexidine ส าหรบผปวยทไมแพ chlorhexidine

4.2 เชดภายในชองปาก เหงอก ฟน เพดานปากและลน ดวย0.12 % chlorhexidine ส าหรบผปวยทผาตดหวใจ 4.3 เชดภายในชองปาก เหงอก ฟน เพดานปากและลน ดวย

64

กระบวนการ แนวทางปฏบต

0.9%NSS ส าหรบผปวยทแพ chlorhexidine 4.4 แปรงฟนดวยแปลงสฟนขนออนนมและยาสฟน ส าหรบผปวยทไมมปญหาเลอดออกงาย 5. ดดน ายาหรอน าลางปากทคงคางในชองปากขณะท าความสะอาดออกใหหมด

5. การปองกนการส าลกขณะใหอาหารทางสายยาง ( Enteral feeding)

1. ลางมอดวยวธ normal hand washing โดยใช liquid soap หรอ alcohol hand rub กอนและหลงใหอาหารทางสายยาง 2. ดดเสมหะกอนใหอาหารทางสายยางทกครงและหลกเลยงการดดเสมหะขณะก าลงใหอาหาร และ/หรอ หลงใหอาหารอยางนอย 1 ชม. 3. จดใหผปวยนอนทาศรษะสง 30-45 องศา ขณะใหอาหารทางสายยางและหลงใหอาหารทางสายยางอยางนอย 1 ชม. (กรณไมมขอหาม) การอยในทานอนราบเสยงตอการส าลก 4. ตรวจสอบใหแนใจวาสายยางอยในต าแหนงทถกตอง 5. ประเมนปรมาณอาหารทเหลอคางกอนใหอาหารทกครงหากพบวามมากกวา 50 ซซใหเลอนมออาหารออกไปหรอรายงานใหแพทยทราบ 6. ปลอยใหอาหารไหลลงสกระเพาะอาหารชาๆตามแรงโนมถวงหรอใชวธDrip ชาๆ 7. หากผปวยไอระหวางการใหอาหาร ใหหยดการใหอาหารชวคราว รอจนกวาผปวยจะหยดไอ 8. หลงใหอาหารหมดแลว ปดปลายสายยางทใหอาหารทกครง

6.. การปองกนเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตน ( Stress ulcer prophylaxis )

1. ใชยาปองกนเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตน เฉพาะในผปวยทมความเสยงตอการเกดเลอดออกสงเทานน ซงไดแก ผปวยทใชเครองชวยหายใจนานกวา 48 ชม. หรอ มความผดปกตของการแขงตวของเลอด การเลอกชนดของยาโดยพจารณาถงโอกาสเสยงตอการเกดเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตนเปรยบเทยบกบโอกาสเสยงตอการเกดVAP ยาในกลม H2 recepter blockersและ antacid มผลท าใหเกดความเปนกรดในกระเพาะอาหารลดลงและ

65

กระบวนการ แนวทางปฏบต

ปรมาตรกระเพาะอาหารเพมขนจงท าใหมความเสยงตอการเกดVAPมากกวายา sucralfate แตยา sucralfate มประสทธภาพในการปองกนเลอดออกในทางเดนอาหารดอยกวา

7. การหยาเครองชวยหายใจ(Weaning)

1.ระยะเวลาของการใสเครองชวยหายใจมความสมพนธกบการเกดVAP ยงใสนานโอกาสเกด VAPยงสง ดงนนการถอดเครองชวยหายใจและทอชวยหายใจออกใหเรวทสดจงสามารถลดความเสยงได 2. ประเมนความพรอมของผปวยทสามารถจะถอดเครองชวยหายใจ เชน Oxygenation เพยงพอ, ภาวะ respiratory failure ไดรบการแกไข, ไมมปญหาในระบบไหลเวยน, ผานการทดสอบspontaneous breathing และความสามารถในการProtect airway ของผปวยด รวมกบโอกาสทภาวะ respiratory failure จะกลบเปนซ ามนอย โอกาสทจะถอดเครองชวยหายใจจงมมาก

8. การดแลอปกรณเครองชวย

หายใจขณะทใชกบผปวยและ

หลงจากการใชงาน

(Ventilator circuit care )

1. ลางมอดวยวธ normal hand washing โดยใช liquid soap หรอ alcohol hand rub กอนและหลงสมผส Ventilator circuit 2. ไมเปลยน Ventilator circuit กอน 7วน หลงการใชงาน ยกเวน สกปรก หรอ ช ารด

3. เฝาระวงและเทน าทตกคางใน Ventilator circuit ออกอยาง

สม าเสมอ โดยเฉพาะกอนเปลยนทาผปวยทกครง ใชเทคนค

ปราศจากเชอทกครง ในการเทน าออก ระมดระวงมใหน าไหลเขาทางผปวยและ inline nebulizers 4. ใช sterile water ในระบบการสรางความชน ( Humidifier) 5. ในระบบการสรางละอองฝอย (Nebulizer) ใช เทคนคปราศจากเชอในการเทน ายาลงในเครองสรางละอองฝอย ควรเลอกใชยาพนละอองฝอยชนดใชครงเดยว 6. หลงการใชงานอปกรณเครองชวยหายใจ ใหท าความสะอาดอปกรณทกชนดใหทวถง กอนน าไปท าใหปราศจากเชอหรอท าลาย

66

กระบวนการ แนวทางปฏบต เชอ ( อปกรณททนตอความรอนและความชนไดใชวธการท าให

ปราศจากเชอโดยการนงไอน า อปกรณทไมสามารถทนความรอนไดใชวธการท าใหปราศจากเชอโดยการอบกาซหรอท าลายเชอโดยการใชน ายาท าลายเชอระดบสง

67

แบบประวตผวจย

1. ชอ-นามสกล (ภาษาไทย) นาง ณฏฐณ ตณนตศภวงษ (ภาษาองกฤษ) Mrs. NATTINEE TANNITISUPAWONG

2. ประวตการศกษา(โดยยอ) -ปรญญาตร พยาบาลศาสตรและผดงครรภชนสง วทยาลยพยาบาลสระบร ป พ.ศ.2527

-ประกาศนยบตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผปวยวกฤต มหาวทยาลยมหดล ป พ.ศ. 2553 3. ประวตการท างาน (โดยยอ) - ปฏบตงานตกผปวยหนก ป พ.ศ.2527 –ป พ.ศ.2540 - ปฏบตงานตกเดกแรกเกดวกฤต เปนรองหวหนาตก ป พ.ศ. 2540 –ป พ.ศ. 2547 - ปฏบตงานตกเดกแรกเกดวกฤต เปน หวหนาตก ป พ.ศ.2547 – ปจจบน 4. สาขาทเชยวชาญ การพยาบาลผปวยวกฤต 5. ต าแหนง พยาบาลวชาชพ ช านาญการ 6. สงกด สถาบนบ าราศนราดร กรมควบคมโรค 7. สถานทตดตอ สถาบนบ าราศนราดร เลขท 126 หม 4 ต าบลตลาดขวญ อ าเภอ เมอง จงหวด นนทบร รหสไปรษณย 11000 โทรศพท (ทท างาน) 02 590 3641 มอถอ 085 827 2570 E-mail Address nattinee_t1@hotmail.com 8. ประวตการอบรม Good Clinical Practice ( GCP)

วนท 4-5 มถนายน 2551 / 15-16 มกราคม 2558

9. ผลงานวจยทตพมพในวารสารระดบชาตและนาๆชาต 1. ผวจยหลก การศกษาปจจยทมความสมพนธกบการเกดโรคปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในทารกแรกเกด หนวยงานทารกแรกเกด สถาบนบ าราศนราดร ตพมพ วารสารสถาบนบ าราศนราดร ปท 8 ฉบบท 2 พฤษภาคม –สงหาคม 2557 2. ผรวมวจย ผลของการใช BI-ANC-Model ตอความรและพฤตกรรมการดแลสขภาพตนเองของหญงตงครรภทตดเชอ เอช ไอ ว หนวยฝากครรภ สถาบนบ าราศนราดร ตพมพ วารสารสถาบนบ าราศนราดร

68