Abdomen Agudo en El Embarazo

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ABDOMEN AGUDO EN EL CURSO DEL EMBARAZO La embarazada ante una intervencin quirrgica

El trmino abdomen agudo designa a un conjunto de afecciones cuya principal manifestacin es el dolor abdominal de comienzo reciente y que, en general, suelen requerir tratamiento quirrgico de urgencia (Sharp 2002). La mayor parte de las publicaciones sobre abdomen agudo en el embarazo estn basadas en reportes de un caso o en pequeas series (nivel III de evidencia). En EEUU la necesidad de realizar ciruga por causas obsttricas y no obsttricas durante el embarazo alcanza al 1,5% de las gestaciones (Kuczkowski 2003). 1. Caractersticas de la ciruga: la indicacin quirrgica podr surgir en una mujer sin antecedentes patolgicos o con enfermedad previa. La patologa aguda tendr relacin directa o indirecta con la gestacin, o resultar ajena a la misma. ltimamente, cobraron relevancia cirugas fetales intra-tero, que forman parte de una especialidad en continuo desarrollo. PATOLOGIA VINCULADA CON LA GESTACION

relacin directa con el embarazo: por ejemplo cerclaje cervical relacin indirecta con el embarazo: por ejemplo: quiste de ovario complicado PATOLOGIA NO VINCULADA CON LA GESTACION por ejemplo: apendicitis aguda En ocasiones se presenta en quienes padecen agravamiento de una enfermedad preexistente conocida o diagnosticada durante la gestacin. El 0.1-0,2% de las pacientes requieren ciruga no obsttrica durante su embarazo (Glasgow 1998, Fatum 2001, Al-Fozan 2002). Esta incidencia probablemente resulte subestimada, si se omitieron pruebas diagnsticas para embarazo en el periodo inicial de la gestacin. Por tal motivo se solicitar dosaje de sub-unidad de gonadotrofina corinica, a toda mujer en edad frtil que ingrese a la unidad de terapia intensiva. Las tres intervenciones mas frecuentes son la apendicectoma, la colecistectoma y la ciruga vinculada con masas anexiales.

2. Periodo gestacional: deber considerarse el periodo gestacional en el que se realiza la ciruga. Sobre 5400 casos de cirugas en el embarazo, el 42% se realizaron en el primer trimestre, el 35% durante el segundo y el 23% en el tercero (Mazze 1989). En el transcurso del primer trimestre de gestacin el mayor inters est centrado en evitar la exposicin a drogas y radiaciones con efectos deletreos sobre el feto. Luego de la 12 semana la rgano-gnesis se complet y podra afectarse el desarrollo del tamao de los rganos y del sistema nervioso central (Kuczkowski 2003). Durante la segunda mitad del embarazo se tendrn en cuenta aquellos factores de pudieran afectar el aporte de oxgeno y nutrientes a la unidad feto-placentaria, y para este fin se considerarn todos los aspectos relacionados con los cambios fisiolgicos que ocurren en el organismo materno. Siempre que resultare conveniente, la intervencin quirrgica se diferir hasta despus de la 6ta semana del puerperio. Si ello no fuera posible, el segundo trimestre es la mejor eleccin para las cirugas electivas (Al-Fozan 2002), considerando que:

Las prdidas fetales son en promedio 5,6% comparadas con 12% en el primer trimestre

La incidencia de parto prematuro es muy baja

El tero no provoca una significativa restriccin del campo quirrgico

El riesgo de teratogenicidad es muy bajo El segundo trimestre sera el periodo con menor riesgo para llevar a cabo una ciruga electiva, que no puede postergarse hasta despus del nacimiento (Jenkins 2003) En una serie, el 68% de las pacientes embarazadas fueron operadas dentro de la primera semana de internacin, mientras que el 32% restante fue tratado con manejo conservador hasta finalizada la gestacin (El-Amin 1998).

Eduardo Malvino - 2007

Obstetricia Crtica


3. Carcter de la indicacin quirrgica: El tercer factor considera si se trata de una ciruga con indicacin urgente, o es de carcter electivo. En la unidad de terapia intensiva, se presentan tres situaciones dismiles:

a. preoperatorio de una gestante con patologa descompensada. Ejemplo shock hipovolmico secundario a leo obstructivo. b. postoperatorio inmediato en una paciente con embarazo que contina su curso. Ejemplo colecistectoma c. postoperatorio inmediato en una purpera. Ejemplo: operacin cesrea mas ooforectoma por tumor.

Riesgo quirrgico para la embarazada y el feto

Algunos anestesilogos consideran que los cambios fisiolgicos en la mujer que cursa el tercer trimestre del embarazo, resultan suficientemente importantes como para clasificarla como ASA clase 2. La mayor parte de las gestantes ingresadas en la unidad de terapia intensiva se ajustan a la definicin correspondiente a las clases ASA 3 y ASA 4. Clasificacin Sociedad Americana Anestesiologa Clase 1 Sana normal Clase 2 Enfermedad sistmica leve Clase 3 Enfermedad sistmica severa con

limitacin funcional Clase 4 Enfermedad sistmica incapacitante con

peligro de vida Clase 5 Paciente moribunda con


Factores que ejercen efectos deletreos sobre el feto Toda decisin diagnstica y teraputica, tendr en cuenta la condicin fetal: edad gestacional, viabilidad y estado de salud. En primer lugar, consideramos como efecto adverso para la salud fetal, a todo factor que pudiera alterar la disponibilidad de oxgeno venoso umbilical. Recordamos que el flujo de sangre arterial hacia el feto se efecta a travs de una vena y el retorno de sangre venosa fetal hacia la placenta, por medio de dos arterias. La disponibilidad u oferta de oxgeno depende del gasto cardaco materno y de la concentracin de oxgeno arterial. Cualquier condicin patolgica que afecte estas variables conducir a la hipoxemia y acidosis fetal. La edad gestacional mnima para lograr vitalidad fetal extra-tero, en centros con alta complejidad neonatal es 24 semanas aproximadamente, y se considera parto prematuro a aquel que se inicia entre las 20 y 37 semanas de gestacin. La pO2 venosa umbilical normal es 30-35 mmHg. Sin embargo la gran afinidad que posee la hemoglobina fetal por el oxgeno permite que con esos valores la saturacin de hemoglobina llegue a 85-95%. Por otra parte, una mayor concentracin de hemoglobina contribuye a optimizar el aporte de oxgeno tisular. Cuando la pO2 arterial materna es menor de 60 mmHg, la hemoglobina fetal esta desaturada

El flujo uterino es directamente proporcional a la presin de perfusin (presin media arteria uterina presin venosa uterina) e inversamente proporcional a la resistencia vascular uterina. Ms del 80% del flujo sanguneo uterino irriga el lecho placentario. La hipoxemia aguda materna causa vasoconstriccin reversible tero-placentaria y conduce a la disminucin del flujo sanguneo hacia el feto. Si resultaren imprescindibles, podrn utilizarse drogas que disminuyen el flujo tero-placentario, como los diurticos, pero en cada caso habr una causa que lo justifique, y siempre en la menor dosis posible. Los vasopresores alfa adrenrgicos

puros o predominantemente vasoconstrictores tambin aumentan la resistencia vascular uterina. La hipotensin arterial vinculada a la anestesia profunda o el bloqueo simptico disminuyen la perfusin sangunea de la unidad tero placentaria. Durante la anestesia epidural o raqudea, adems de la expansin de la volemia podr recurrirse a la efedrina (5-15 mg por va intravenosa) o la fenilepinefrina (100 gammas por va intravenosa). Ambas drogas aumentan el flujo sanguneo en el tero. La efedrina es el agente vasopresor de eleccin durante la ciruga obsttrica. Las drogas anestsicas podrn alterar el flujo al

1. disminuir la presin de perfusin uterina (hipotensin arterial)

2. provocar vasoconstriccin arterial uterina 3. estimular la contraccin muscular del

tero Otros factores adversos para el feto son:

1. hipotermia 2. anemia extrema 3. saturacin de hemoglobina menor 90% 4. alcalosis respiratoria 5. acidosis respiratoria o metablica.

La acidosis metablica materna provoca deterioro de la funcin contrctil miocrdica fetal y, si es severa, muerte sbita intra-tero. Este efecto tambin se observ con la sobrecarga materna aguda de glucosa, causante de hiperglucemia e hiperlactacidemia fetal. La cetoacidosis materna, uremia y ciertas intoxicaciones (salicilatos) tambin provocan acidosis fetal. Con alcalosis respiratoria materna se desplaza la curva de disociacin de oxihemoglobina hacia la derecha y deteriora la cesin de oxigeno a nivel placentario y provoca vasoconstriccin con disminucin del flujo cordonal. La manipulacin uterina ser la mnima imprescindible, para evitar el inicio de las contracciones. El uso profilctico de agentes tocolticos es controvertido. No solo carecieron de efectividad cuando se valor su accin especfica, sino que adems podrn provocar, como la ritodrina, taquicardia, nuseas y vmitos (El-Amin 1998).

Riesgos fetales con los estudios por imgenes En todos los casos se limitar la exposicin del feto a la radiacin, y se utilizar, cuando fuera posible, escudos abdominales y colimadores que limiten el grado de radiacin. En todos los casos se evaluarn los beneficios del estudio frente a los riesgos de la radiacin fetal

Los riesgos son mayores durante el primer trimestre de gestacin y se refieren a la oncogenicidad y a la teratogenicidad. Si bien se considera que bajas dosis de exposicin, menores de 5000 milirads, se relacionan con un bajo porcentaje de complicaciones, no obstante las diferencias resultan significativas cuando se considera el riesgo cancergeno con respecto a la


poblacin no expuesta. Con respecto a la teratogenicidad las dosis que se vinculan con malformaciones son mayores que las referidas;

no obstante se considera que la probabilidad de algn defecto congnito aumenta en un 0,1% por cada 1000 milirads a los que se expone el feto.

Procedimiento Dosis de Radiacin Fetal* Radiografa de trax Radiografa de abdomen sin proteccin abdominal Colon por enema Seriada gastro-duodenal Pielografa descendente Centellografa pulmonar (ventilacin) Centellografa pulmonar (perfusin) Angiografa pulmonar (acceso braquial) Angiografa pulmonar (acceso femoral) Tomografa craneoenceflica o torcica Tomografa abdomino-pelviana Tomografa abdomino-pelviana helicoidal

10-80 290 800 560

> 1.000 4-35 6-12 < 50

221 374 < 1.000 ~ 5000 300

*valores en milirads

La radiografa simple de abdomen brinda poca informacin, salvo en dos situaciones puntuales: presuncin de neumoperitoneo o presencia de leo. Ante estas posibilidades, el estudio tiene indicacin indiscutible. No se demostr efectos adversos fetales con el uso de la resonancia nuclear magntica. Hasta el

momento, tampoco se refirieron inconvenientes con la utilizacin de contraste con gadolinio. No se conoce efecto perjudicial alguno con la ecografa, la endoscopia digestiva alta, ni con la fibrocolonoscopa.

Cirugas del aparato reproductor ms frecuentes durante la gestacin El cerclaje por incompetencia cervical es la operacin ms frecuente (87%), y es fuente potencial de confusin sobre las causas que motivan la prdida fetal, dado que la incompetencia cervical en s es un factor condicionante de la misma. La mayor parte de cerclajes se realizan con anestesia regional que evita la exposicin a drogas y limita el tiempo de recuperacin.

Los quistes de ovario ocasionalmente requieren ciruga durante la gestacin. El riesgo se relaciona con el aumento del flujo sanguneo pelviano que predispone a hemorragias de consideracin. Si la ciruga se realiza mediante una mini-laparotoma, podr recurrirse a la anestesia regional o general, pero si la misma se efecta por laparoscopia la anestesia general es preferible.

Cirugas ms frecuentes En orden de frecuencia, excluyendo las causas obsttricas, se refieren las siguientes intervenciones: _______________________________________ Abdominal 24.6% Gnito-urinaria 18.6% Laparoscpica 16.1% Ortopdica 10.3% Cabeza y cuello 7.8% Endoscpica 7.5% Neurociruga 6.0% Otras cirugas 4.6% Piel 3.7% Cardaca y pulmonar 0.7% _______________________________________ Tomado de Mazze y col. 1989 Como puede observarse la ciruga abdominal resulta la ms frecuente, en particular la apendicectoma y la colecistectoma (Mazze 1989, El-Amin 1998). Habitualmente se resuelven

mediante ciruga laparoscpica. Al beneficio de una pronta recuperacin se opone la necesidad de una anestesia general, que aumenta el riesgo materno. Con diagnstico de abdomen agudo no obsttrico, El-Amin (1998) reuni 60 gestantes durante un periodo de tres aos. La frecuencia de intervenciones fue 0,39%, mayor que la referida en otras series que exhiben en promedio 0,06% (entre 0.001-0,23%), y se vincul a la neta predominancia de la patologa biliar en esa poblacin. Los diagnsticos quirrgicos en 45 casos fueron: Apendicitis aguda 18 casos Colecistitis aguda 11 Quistes de ovario complicados 5 Fibromas uterinos 3 Obstruccin intestinal 5 Otras causas 3


Signos y Sntomas Dolor abdominal (82%), nuseas y vmitos (63%) son sntomas habituales de consulta durante el embarazo normal, y comunes a muchos procesos patolgicos abdominales. Las nuseas y vmitos que se relacionan con patologa abdominal poseen alguna de las siguientes caractersticas:

se presentan en la segunda mitad de la gestacin

se asocian con otros sntomas y signos patolgicos

adquieren magnitud inhabitual poseen caractersticas patolgicas, ej.

fecaloide En todos los casos con vmitos, deber descartarse su origen gstrico (gastritis, lcera) o urinario (pielonefritis, clicos renales) La fiebre se encuentra presente en 75% de los casos y la taquicardia en 82% de las enfermas con patologa abdominal aguda. El examen abdominal no solo provee orientacin diagnstica, adems por su severidad podr apresurar la decisin quirrgica, como por ejemplo en presencia de reaccin peritoneal.

A esta situacin se suman los cambios anatmicos que la gestacin avanzada provoca sobre la localizacin del dolor, como el de origen apendicular. La distensin abdominal adquiere carcter patolgico cuando es asimtrica o desproporcionada para la edad gestacional, difcil de valorar en el tercer trimestre. Dado que cierto grado de leucocitosis es habitual de observar en el curso del embarazo normal, la misma deber considerarse patolgica en casos con:

recuento mayor de 16.000/mm3 desviacin de la frmula hacia la

izquierda elevacin progresiva en determinaciones

seriadas En el periodo periparto normal, la leucocitosis alcanza valores de 20.000-30.000/mm3 (Pritchard 1962). La leucocitosis retorna a valores normales al finalizar la primera semana de puerperio (Sivanesaratnam 2000).

APENDICITIS AGUDA Incidencia en el embarazo Es la patologa que mas frecuentemente se relaciona con abdomen agudo en el curso del embarazo. Su frecuencia es 0,5:1.000 aproximadamente, con un rango de 0,15 a 2,1 casos cada 1.000 embarazos (Andersson 2001). Esta incidencia se vincula con la edad de las pacientes y no por su condicin de gestantes (Moreno 2005). Se presenta con mayor frecuencia al final del primer trimestre y en el transcurso del segundo (Mourad 2000, Morales 2002, Balestena 2002). La perforacin apendicular es mas frecuente durante el embarazo: 43% versus 15% (Maslovitz 2003) y se observ el doble de casos durante el ltimo trimestre en comparacin con el primero (Sharp 2002). Cuadro clnico Los sntomas iniciales son inespecficos, y cuando son caractersticos de la enfermedad indican un estadio avanzado y riesgo de complicaciones, motivo por el que, el tratamiento quirrgico deber instituirse sin demora. Esta conducta justifica como promedio aceptable de falsos positivos un 30% (Mourad 2000, Al-Qudah 1999, Maslovitz 2003). Este porcentaje result mayor a medida que transcurre el embarazo: primer trimestres: 18%, segundo: 37%, y tercero: 39% (Mourad 2000, Moreno 2005). Un elevado porcentaje de falsos positivos no solo es aceptable, sino necesario, si con ello se evita el retraso diagnstico, a la espera que los signos de gravedad se expresen plenamente

Fiebre con disociacin recto-cutnea, dolor abdominal, nuseas y vmitos son los sntomas iniciales. Sin embargo, los registros de hipertermia y de leucocitosis no suelen presentar diferencias significativas con respecto a los normales en el embarazo (Mourad 2000). El dolor es el nico sntoma presente en todos los casos y revela la existencia de un proceso inflamatorio apendicular. En ocasiones, podr tener origen en las contracciones uterinas que se asocian a la infeccin. Se refieren casos de trabajo de parto prematuro sin cambios cervicales y sin evidencias de corioamnionitis, que no respondieron a los agentes tocolticos, y resultaron ser expresin de una apendicitis aguda (Auguste 2002). En general, el dolor se presenta en alguna parte del hemiabdomen derecho, y su altura fue correlacionada con la edad gestacional y el tamao de tero grvido. El estudio llevado a cabo por Baer y col en 1932, confirm mediante contraste apendicular con bario, su desplazamiento hacia arriba y afuera alcanzando el hipocondrio derecho al final de la gestacin. Sin embargo el dolor suele referirse en el cuadrante inferior derecho, independientemente de la edad gestacional (Mourad 2000). En un estudio prospectivo, la posicin apendicular fuera de la fosa ilaca derecha se observ en 15% de las cesreas electivas, 23% de las apendicectomas realizadas durante la gestacin, pero tambin en 17% de las apendicectomas efectuadas en mujeres no embarazadas (p NS) (Hodjati 2003). Por lo tanto, para este autor, el embarazo no influira sobre la posicin del pex. En la apendicitis retrocecal, 5% de los casos, el dolor suele referirse en flanco o como lumbalgia derecha. El signo del psoas resultar positivo.


Con perforacin apendicular y diseminacin peritoneal de la infeccin hacia el Douglas, espacio parietoclico derecho y subheptico, el dolor tiene un carcter difuso, con exacerbacin a la descompresin y contractura parietal. Sin embargo la relajacin de la pared abdominal limita la magnitud de estas manifestaciones de peritonitis. La posibilidad de peritonitis es mas frecuente con la gestacin avanzada, dado que el desplazamiento de las vsceras impide que el intestino bloquee inicialmente el proceso infeccioso. Diagnstico La evaluacin diagnstica no difiere de la realizada en la no gestante (Hee 1999) Nuseas y vmitos resultan frecuentes durante el primer trimestre del embarazo. La disminucin del tono muscular de la pared abdominal aminora la intensidad de los signos de irritacin peritoneal. El dolor es el signo ms constante y de mayor relevancia, pero variaciones en su localizacin e intensidad podrn generar confusiones con respecto a su origen (Maslovitz 2003). El signo de Alders (1951) permite diferenciar el dolor de origen uterino del apendicular; al desplazarse el primero con el decbito lateral izquierdo. La ecografa permite descartar otras patologas y en ocasiones observar un apndice edematoso, inmvil y no compresible. A veces el diagnostico pre-quirrgico no resulta definitorio. En 30 casos de apendicitis aguda sospechada como causa de abdomen agudo, la confirmacin patolgica determin que 12 eran apndices sin evidencias de inflamacin (El-Amin 1998). Mourad (2000) confirm por histologa la presencia de apendicitis aguda en 67% de los casos con diagnstico presuntivo pre-quirrgico. Transcurridas las primeras 24 horas de evolucin a partir del comienzo de los sntomas, las posibilidades que una apendicitis flemonosa se transforme en gangrenosa con perforacin, se incrementan significativamente (Hoshino 2000) Los principales diagnsticos diferenciales incluyen al embarazo ectpico y a las masas anexiales, en particular la salpingitis aguda o el absceso tubo-ovrico. Adems, en todos los casos deber realizarse un exmen del sedimento urinario en busca de una probable infeccin, dado que las pielonefritis aguda es otro de los diagnsticos diferenciales a considerar (Al-Qudah 1999). Piuria podr estar presente en 10-20% de las enfermas que cursan una apendicitis (McComb 1980, Bailey 1986). En ocasiones, la confirmacin diagnstica surge con la laparoscopia. Estudios por imgenes Ecografa abdominal Las imgenes ecogrficas ponen en evidencia la presencia de un apndice aumentado de tamao, como un cilindro hueco laminado con un dimetro superior a 6-7 mm, aperistltica, no compresible con el transductor por edema parietal y

obstruccin de su luz, ubicado en la fosa iliaca derecha. Otros criterios no resultaran necesarios para confirmar el diagnstico como: comprobar la implantacin cecal de la estructura tubular, o su caracterstica de asa ciega. La compresin graduada tiene elevada sensibilidad, una especificidad de 96% y 98% de seguridad diagnstica, pero resulta difcil de implementar en el ltimo trimestre (Al-Qudah 1999, Sharp 2002). El incremento del flujo sanguneo en las paredes apendiculares, visto con Doppler color, indica inflamacin apendicular (Molander 2002). Hacia el final del segundo trimestre y en el curso del ltimo, las dificultades para identificar el apndice se incrementan con el aumento de tamao uterino (Al-Qudah 1999, Hodjati 2003). Los signos de perforacin comprenden: lquido pericecal tabicado, cambios hiper-ecognicos en la grasa pericecal con engrosamiento mayor de 10 milmetros y prdida de la circunferencia ecognica brindada por la lmina submucosa. La conjuncin de la ecografa transabdominal y transvaginal aumenta significativamente la capacidad diagnstica (Molander 2002, Caspi 2003). La misma posee particular especificidad para diferenciar apendicitis de localizacin baja en fosa ilaca de procesos anexiales y de enfermedad inflamatoria pelviana (Molander 2002). Tomografa axial computarizada (TAC) abdominal En casos de duda podr recurrirse a la TAC, siempre que esta conducta no implique un retraso en el tratamiento quirrgico (Neumayer 2003). Consiste en utilizar un medio de contraste digestivo por va rectal previo a la TAC que se ejecutar con tcnica helicoidal. Se considera la existencia de apendicitis en presencia de:

dimetro mximo apendicular > 6 mm inflamacin peri-apendicular, que se

manifiesta por flemn, coleccin lquida, gas extra-luminal.

Por el contrario, la imagen apendicular fue considerada normal si la luz apendicular se llena completamente con el medio de contraste, aire o ambos, o el grosor de la pared apendicular es de 2 milmetros o menos, sin considerar el dimetro mximo. Tambin deber considerarse normal un pex que a pesar de no llenarse con el medio de contraste o aire tenga un dimetro externo menor de 7 milmetros (Castro 2001). La exactitud diagnstica del mtodo en 100 pacientes no gestantes fue 98% (Rao 1998, 1999). La exposicin radiante fetal con tomografa helicoidal es 300 milirads, aproximadamente, la tercera parte que con una tomografa computarizada convencional (Sharp 2002, Orhan 2003). La TAC tambin ofrece diagnstico seguro de perforacin apendicular en casi el 95% de los casos. En presencia de alguno de los siguientes signos el diagnstico quedar confirmado:

flemn absceso aire extraluminal


lito extraluminal defecto en la pared apendicular

El absceso se presenta como una coleccin bien delimitada con un margen definido, mientras que el flemn es una coleccin difusa mal definida peri-apendicular (Horrow 2003). En estos casos, la mayor parte de las pacientes necesitaron contraste oral e intravenoso. En el 18% de los casos de perforacin, no se visualiz el apndice (Horrow 2003). Complicaciones Las complicaciones ms temibles son la perforacin y la peritonitis focal o diseminada. Con mas de 24 horas de evolucin, las posibilidades de complicacin aumentan en forma significativa. La existencia de dolor abdominal generalizado, con contractura a la palpacin y dolor a la descompresin brusca indica reaccin peritoneal por peritonitis. Tratamiento Ayuno, sonda naso-gstrica, hidratacin parenteral y antibiticos forman parte de las medidas iniciales. En todos los casos, la apendicitis aguda es pasible de tratamiento quirrgico y para tomar esta decisin es suficiente la sospecha de su presencia de acuerdo con el cuadro clnico (Hee 1999). Los estudios por imgenes aumentan la certeza diagnstica y se utilizarn siempre que no implique retraso en tomar la decisin. El drenaje percutneo bajo control tomogrfico de colecciones peri-apendiculares mayores de 3 centmetros de dimetro asociado a los antibiticos, podr resultar suficiente como medida inicial, evitando una laparotoma. Si durante la ciruga el pex revelara un aspecto normal, deber extirparse por dos razones: 1) en el comienzo de la afeccin su aspecto macroscpico externo podr parecer normal, 2) se evita confusiones diagnsticas en caso que el cuadro recurra (Lau 1986).

Laparotoma: La localizacin de la incisin depender del tamao del tero grvido, de la localizacin del apndice determinada por ecografa (Danso 2004) o laparoscopa previa, y de la presencia o no de peritonitis aguda. El sitio de mayor dolor define el lugar mas adecuado para efectuar la incisin vertical. La incisin mediana infraumbilical es conveniente en caso de duda diagnstica (Sharp 2002) al igual que en presencia de signos de irritacin peritoneal. Tambin deber considerarse en caso de cesrea con feto viable, para luego proceder con la apendicectoma. Laparoscopa: Permite establecer el diagnstico de certeza y proceder a su resolucin quirrgica, evitando incisiones parietales inapropiadas (Thomas 1998, Al-Qudah 1999). Su ejecucin en el transcurso del primer trimestre no ofrecera mayores dificultades vinculadas con el tamao del tero. Con el crecimiento del tero, se evaluar la posicin de los trocares. Al final del embarazo su implementacin es ms dificultosa, y en general se prefiere el abordaje por laparotoma. Pronstico Efectuado el tratamiento quirrgico dentro de las primeras horas de evolucin, el pronstico materno es bueno, con baja morbilidad. La laparotoma en s implica un riesgo de prdida fetal de 1-3%. La muerte fetal se presenta en 3-5% de los casos de apendicitis, y asciende hasta 20% y ms, en presencia de peritonitis aguda (Holthausen 1999, Sivanesaratnam 2000, Sharp 2002, Hodjati 2003, Moreno 2005). En la segunda mitad del embarazo, la ciruga convencional o la laparoscopia conllevan riesgo de parto prematuro en el 10-15% de los casos, este riesgo es independiente que el apndice se encuentre inflamado o no, y se extiende durante la primera semana de post-operatorio. La perforacin apendicular se asocia con elevado riesgo de parto prematuro (Harry) y se encuentra presente en 66% de los casos con retraso en el tratamiento mayor de 24 horas (Sharp 2002).

PATOLOGIA BILIO-HEPATICA

Incidencia en el embarazo La litiasis vesicular durante el embarazo es una patologa frecuente de hallar en el 2,5-4,5% (Graham 1998, Sharp 2002) de las pacientes, y resulta sintomtica en 0,05-0,16% aproximadamente de las gestantes (Casey 1997, Graham 1998). En una serie de 259 primigrvidas, por medio de la ecografa, se hallaron clculos biliares en 3,1% de la muestra, mientras este valor se elev a 11% en el puerperio. Este estudio pone de manifiesto que, diversos factores favorecen la formacin de clculos de colesterol en el curso del embarazo. Sin embargo, una tercera parte de los clculos con menos de 10 milmetros de dimetro

se disolvieron espontneamente despus del parto (Valdivieso 1993). El dolor resulta de la existencia de clico biliar o colecistitis aguda. El clico biliar ocurre en 0,05-0,1% de las gestantes (Fatum 2001). La presencia de colelitiasis o colecistitis se comprob en 5-10/10.000 embarazos (Glasgow 1998). Segn Schwartz (1994), la litiasis vesicular asintomtica manifestar sntomas en el 50% de las gestantes y el 20% de ellas presentar complicaciones. Cuadro clnico La mayor parte de los cuadros de colecistitis aguda se relacionan con la obstruccin litisica


del cstico, que provoca dolor e ictericia. En el sndrome coledociano litisico, a la ictericia se asocia hipocolia y coluria. El dolor caracterstico, se localiza en hipocondrio derecho y se irradia al dorso, flanco u hombro. Por lo general se asocia a nuseas y vmitos. Podr palparse una vescula distendida y dolorosa. El signo de Murphy es menos frecuente de observar en el curso del embarazo (Sharp 2002). El dolor difuso y a la descompresin, con o sin contractura indica compromiso peritoneal. Taquicardia, fiebre (poco frecuente), leucocitosis con desviacin de la frmula hacia la izquierda. La fosfatasa alcalina elevada carece de valor como signo de obstruccin biliar, dado su incremento fisiolgico a punto de partida placentario (Casey 1997, Sharp 2002). La amilasemia podr experimentar aumento leve y transitorio hasta en la tercera parte de los casos (Hiatt 1986) Las pacientes con patologa biliar sintomtica suele presentar recurrencia de los sntomas. En caso de pancreatitis biliar, ms del 70% de las gestantes experimentan dolor recurrente durante el embarazo (Glasgow 1998). Estudios por imgenes La ecografa hpato-bilio-pancretica es el mtodo de eleccin para el diagnstico. Los signos ecogrficos de colecistitis aguda comprenden:

dilatacin vesicular engrosamiento parietal > 4 mm coleccin perivesicular signo ecogrfico de Murphy

Este ltimo surge de la presencia de dolor con la deformacin de la vescula bajo la presin ejercida con el transductor. Sin embargo ninguno de estos signos es indicador fidedigno de colecistitis aguda (Casey 1997). Adems brinda informacin sobre la presencia de litiasis, la dilatacin del coldoco (valor patolgico > 6 mm) y la ecoestructura heptica y el probable compromiso pancretico asociado. Cuando el diagnstico tom como base el cuadro clnico y las imgenes ecogrficas, el valor predictivo positivo lleg a 95% (Sharp 2002). Solo en aquellas situaciones en las que el estudio ecogrfico ofrezca dudas diagnsticas, podr recurrirse a la colecistografa contrastada con proteccin radiante fetal. Desplazada por la ecografa, la colecistografa con contraste intravenoso, permite adems el examen funcional de la vescula a travs de la secrecin del contraste iodado. La colangiorresonancia ofrece excelentes posibilidades diagnsticas durante el embarazo. Tratamiento El tratamiento de la litiasis vesicular sintomtica no complicada, ser: ayuno, sonda naso-gstrica, hidratacin parenteral, analgsicos, anti-espasmdicos, antibiticos. Se utilizar la meperidina como analgsico si fuera necesario, dado que se contraindica el uso

de morfina por su efecto espasmdico sobre el esfnter de Oddi. En presencia de colecistitis, se iniciar de inmediato el tratamiento antibitico. La ampicilina resulta una opcin adecuada, mas efectiva aun si se asocia a la gentamicina. Tambin podr recurrirse a la piperacilina, ya que el germen predominante es la E.Coli seguido de estreptococos, enterobacter y especies de anaerobios, incluyendo clostridios. Teniendo en cuenta el elevado riesgo de recurrencia y complicaciones (41%), una vez controlado el cuadro clnico, se proceder con el tratamiento quirrgico. Por vmitos persistentes y ayuno prolongado, se recurri a la alimentacin parenteral en 8% de las enfermas (Dixon 1987). Colecistectoma La colecistectoma es la segunda operacin abdominal mas frecuente en el embarazo: 1 a 6:10.000 gestaciones (Holthausen 1999). El riesgo fetal vinculado con la ciruga disminuye en el transcurso del segundo trimestre, resultando el periodo de eleccin para realizar la colecistectoma, si esta resultare inevitable. En el 35-55% de los casos tratados sin ciruga, los clicos adquieren carcter recurrente, agravan el cuadro de colecistitis o presentan pancreatitis asociada (Glasgow 1998, Sharp 2002). Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica la frecuencia de indicacin quirrgica pas de 13% a 47% (Glasgow 1998, Sharp 2002). Sin embargo la ciruga quedar reservada para los casos recurrentes o complicados. As, la colecistectoma, realizada en 1:1.600 a 1:10.000 embarazos, se indicar en presencia de:

clicos biliares reiterados sin respuesta al tratamiento clnico

colecistitis aguda sin respuesta al tratamiento antibitico

ictericia obstructiva litisica coldoco dilatado (> 8 milmetros) gangrena vesicular perforacin vesicular peritonitis de origen vesicular pancreatitis aguda biliar, una vez

superado el episodio de pancreatitis El riesgo de padecer perforacin, gangrena, colangitis, sndrome coledociano y/o pancreatitis biliar, determina que la mayora de los autores opten por una conducta agresiva y realicen la ciruga luego de unos das de tratamiento antibitico. La colecistectoma por va laparoscpica (colelap) es en la actualidad la tcnica quirrgica de eleccin (Barone 1999). Si el cuadro se presentare al final del primer trimestre, el tratamiento quirrgico se diferir hasta el segundo. En el tercer trimestre la ciruga se efectuar en fecha alejada del parto, hasta la 34 semana (Abuabara 1997, Eichenberg 1997, Geisler 1998) o de lo contrario se diferir para el periodo puerperal (Diettrich 1998).


Colangiografa intraoperatoria Ante su indicacin se considerar el riesgo de exposicin a lo rayos y la prolongacin de la anestesia 20 minutos en promedio en contraposicin a la posibilidad de litiasis residual en 0,4% de las pacientes sometidas a colecistectoma laparoscpica (Graham 1998). En la medida de lo posible se evitar la realizacin de colangiografa intraopertoria, siendo reemplazada por la ecografa de la va biliar. De ser imprescindible la colangiografa, la proteccin fetal mediante un escudo y la limitacin de los tiempos de exposicin radiante resultarn medidas razonables (Sungler 2000). Con estas premisas, Barthel (1998) redujo los tiempos por debajo de 7 minutos para efectuar la colangiografa intraoperatoria. Papilotoma Endoscpica En la medida de lo posible, deber evitarse su uso en el transcurso del primer trimestre, dado el riesgo de exposicin fetal a los rayos. Colecistostoma Por su parte, la colecistostoma laparoscpica es una tcnica que permite el drenaje de vesculas hidrpicas litisicas o no, hasta la ejecucin diferida de la colelap. La tcnica transparieto-heptica bajo control ecogrfico resulta segura,

permite la descompresin de la vescula y el drenaje continuo de su contenido a travs de un catter que permanecer en promedio 10 dias. Una ventaja adicional es que no requiere anestesia general (Allmendinger 1995). Si bien no es un tratamiento definitivo, el procedimiento mejora la evolucin de la colecistitis y gana tiempo hasta su tratamiento quirrgico definitivo. Pronstico La colecistectoma convencional por laparotoma realizada en el primer trimestre provoca 12% de abortos y 4-5% en el segundo trimestre (Grahan 1998, Al-Fozan 2002). Adems, el 7% experimentan parto prematuro, valor que llega a 40% durante el tercer trimestre (Glasgow 1998, Graham 1998). Mediante colecistectoma laparoscpica el riesgo de aborto es 4%, con un rango de 0-18% segn diferentes publicaciones (Al-Fozan 2002) y muy baja la incidencia de parto prematuro debido a la escasa manipulacin uterina. Sin embargo la ciruga de la colelitiasis complicada se vincula con mortalidad materna de hasta 15% y prdida fetal de hasta 60% (Holthausen 1999).

PANCREATITIS AGUDA Incidencia en el embarazo La incidencia durante el embarazo es 3:10.000 y en el puerperio se eleva a 9:10.000 (Barthel 1998). La causa mas frecuente es la patologa biliar responsable en el 70% de los casos, siendo la hipertrigliceridemia, el alcohol y los traumatismos otras causas menos frecuentes (Sharp 2002). Cuadro clnico Dolor en epigastrio irradiado a hipocondrios y dorso, asociado a nuseas y vmitos, por lo general luego de una ingesta con contenido graso en portadora de litiasis vesicular, es la presentacin habitual de la pancreatitis aguda en el curso del embarazo. El dolor en el hemiabdomen superior exacerbado con la palpacin, leo paraltico y en pocas ocasiones ictericia son los signos mas destacados en el exmen fsico. Diagnstico La determinacin de los niveles de amilasemia, o preferentemente de lipasemia, y las imgenes obtenidas mediante la ecografa bilio-pancretica completan los estudios iniciales. El laboratorio en las pancreatitis graves de origen biliar podr evidenciar hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, hiperglucemia, leucocitosis y aumento de la fosfatasa alcalina. Los valores normales de amilasemia suelen ser bajos en el curso del primer trimestre (Sivanesaratnam 2000); en el segundo y tercer trimestre los niveles se incrementan (Sharp 2002). En estos periodos, duplican sus valores con relacin a la no gestante (Stone 2002).

La amilasemia deber, por lo menos, triplicar los valores normales para asociarla con el diagnstico de pancreatitis aguda. En las pancreatitis edematosas se aprecia una curva srica con rpida elevacin de la amilasemia y similar descenso pocos das ms tarde. En las formas necrtico-hemorrgicas los valores elevados, con oscilaciones, persisten por semanas. La lipasemia es mas especfica de inflamacin pancretica y se eleva tardamente. Recordamos que la hiperamilasemia acompaa a la ruptura tubaria por embarazo ectpico, lcera gstrica perforada e infarto intestinal entre otras patologas. El clculo de la relacin entre el clearance de amilasa/creatinina resultar de utilidad. En las primeras horas de evolucin las alteraciones morfolgicas que exhibe el pancreas podrn ser mnimas o estar ausentes. Sin embargo el estudio ecogrfico se realizar precozmente para evaluar la vescula y vas biliares. Tambin pondr en evidencia las colecciones peri-pancreticas. La experiencia del operador adquiere una importancia relevante para obtener la mayor informacin a partir de las imgenes. La etiologa biliar quedar confirmada en presencia de litiasis o barro biliar, una vez descartadas otras causas (Barthel 1998). En los primeros das de evolucin no tiene indicacin la tomografa computarizada, y de ser posible se evitar teniendo en cuenta el monto de radiacin que emite sobre el feto. Si surgiera la necesidad de efectuarla, se har en el transcurso de la segunda semana de evolucin, con escudo de proteccin fetal, y se administrar contraste intravenoso para determinar la existencia de


reas no perfundidas que corresponden a necrosis. La radiografa simple de abdomen no ofrece mayores ventajas diagnsticas; solo revela signos indirectos: leo regional, agrandamiento del marco duodenal, derrame pleural izquierdo. Formas clnicas Se reconocen las formas leves y las graves. En general las pancreatitis edematosas o con pequeas reas necrticas conforman la anatoma de las formas leves. Las formas graves se vinculan con extensas reas necrtico-hemorrgicas y se asocian con severo compromiso multiorgnico.

Criterios clnicos de pancreatitis aguda grave puntuacin APACHE II de 8 o mas criterios de Ranson 3 o mas shock inicial insuficiencia renal aguda insuficiencia respiratoria

Los criterios de Ranson se establecieron para determinar el pronstico, se efectan al ingreso y a las 48 horas, y se utilizan diferentes parmetros segn se trate de etiologa biliar o no biliar. Para las pancreatitis biliares en gestantes los criterios son:

Al ingreso

Leucocitosis mayor 18.000/mm3

LDH mayor 400 U/L TGO mayor 250 U/L Glucemia 220 mg/dL

A las 48 horas Cada del hematocrito mayor 10 puntos Aumento de uremia mayor 4 mg/dL Balance hdrico positivo mayor 4 L Dficit bases mayor 5 mmol/L Calcemia menor de 8 mg/dL

Tratamiento El tratamiento no difiere del efectuado en la no gestante. En principio el tratamiento es mdico, y se diferir la colelap para el periodo puerperal.

Sin embargo, en estas condiciones, la posibilidad de recurrencia durante el embarazo es 70%. La preservacin de la vescula durante el embarazo se realizar nicamente, si esta se encuentra libre de litos y si resultare funcionante. Se aconseja efectuar la papilotoma endoscpica en todos los casos de litiasis biliar dado el riesgo de recurrencia (Barthel 1998). El procedimiento se efectuar de inmediato en caso de sndrome coledociano o colangitis, y en forma diferida, una vez normalizados los valores de amilasemia y lipasemia, en presencia de litiasis vesicular. Barthel (1998) aconseja realizar esfinterotoma endoscpica aun en ausencia de litiasis coledociana. No requiere anestesia general, y el tiempo de exposicin a los rayos es mnimo. Las complicaciones incluyen: reagudizacin de la pancreatitis en 5,4% de los casos, sangrado en 2% y colangitis en menos del 1% de las enfermas. La presencia de necrosis pancretica infectada motivar la reseccin quirrgica del tejido infectado (necrosectoma pancretica) y/o el absceso coexistente y el tratamiento antibitico con meropenem o imipenem. Se evitar el uso de quinolonas por sus efectos adversos sobre el feto (Stone 2002). Pronstico No existen evidencias que la interrupcin del embarazo en el primer o segundo trimestre mejore la evolucin de la pancreatitis (Sivanesaratnam 2000). La reagudizacin de la pancreatitis expone a la madre al riesgo de mortalidad de hasta 37% en las formas necrtico-hemorrgicas, con elevada incidencia de prdida fetal (Glasgow 1998, Barthel 1998), ya que se demostr una relacin entre el grado de recurrencia en las pancreatitis de origen biliar y la mortalidad fetal. En algunas publicaciones, esta ltima llega a 60% (Al-Fozan 2002). Cuando se opta por realizar papilotoma endoscpica con colelap diferida, la mortalidad materna es prcticamente nula con riesgo de aborto de 17% y de parto prematuro de 22%.

OBSTRUCCION INTESTINAL Incidencia en el embarazo La incidencia de obstruccin intestinal en el curso del embarazo es 1:2.500 a 1:3.500 casos (Sharp 2002). Su prevalencia va en aumento debido a las adherencias intraabdominales secundarias a enfermedad inflamatoria pelviana y cirugas previas. La causa mas frecuente es la obstruccin por adherencias intestinales, que se presenta en el 55% de los casos de obstruccin observados en el curso del embarazo (Sivanesaratnam 2000). En mas de las dos terceras partes de los casos se recoge el antecedente de ciruga previa, por lo general se trat de una apendicectoma o una ciruga ginecolgica. En el resto de los casos se constat la presencia de adherencias congnitas o

surgidas como consecuencia de un proceso inflamatorio abdomino-pelviano. A medida que el embarazo transcurre, el crecimiento uterino provoca el desplazamiento del intestino delgado hacia arriba. De existir una patologa previa, como bridas o una hernia con adherencias intestinales, ese desplazamiento facilitar la obstruccin por traccin o rotacin intestinal. Por este motivo la mayor parte de las obstrucciones (44%) se producen en el tercer trimestre (Sharp 2002). Como consecuencia de estas adherencias el vlvulo intestinal constituye la segunda causa presente en 25% de los casos. Se produce por rotacin del asa sobre su eje mesentrico que termina ocluyendo la luz y puede causar


compromiso vascular con riesgo de necrosis intestinal. La mayor frecuencia, en el embarazo, corresponde al vlvulo de intestino grueso presente en 70% de los casos y afecta el ciego o el sigmoides. La mitad de las enfermas presentan esta complicacin en el curso del tercer trimestre y la cuarta parte durante el puerperio. La intususcepcin ocurre en el 5% de las enfermas. La presencia de un plipo o masa parietal facilita el desplazamiento de una porcin del intestino dentro de otra mas distal (telescopado). La ecografa y la resonancia nuclear magntica mostrar el signo de anillo concntrico en el corte axial del intestino. La localizacin mas frecuente es la regin leo-cecal. En otros casos, menos frecuentes, la obstruccin resulta de lesiones parietales intestinales como diverticulitis, tumores; o bien elementos extraos endoluminales, como clculos, bezoares o parsitos. Las obstrucciones por hernias son muy raras de observar. Diagnstico Los sntomas principales son el dolor y la distensin abdominal y la existencia de vmitos persistentes asociado a constipacin. Los vmitos resultan ms intensos cuanto mas alta es la obstruccin intestinal. El retraso diagnstico y la demora en implementar el tratamiento quirrgico contribuirn con mayor mortalidad. La presencia de defensa y dolor a la descompresin abdominal indica compromiso peritoneal, probable isquemia intestinal, y requiere ciruga de urgencia. El compromiso vascular del asa afectada llega al 29% de los casos, y en estas circunstancias fiebre, taquicardia, leucocitosis y deshidratacin son evidentes.

La radiografa directa de abdomen de pie y acostada en decbito lateral con proteccin fetal, confirma en diagnstico en presencia de niveles hidro-areos del contenido intestinal, signo presente en 75% de las enfermas. Su indicacin resulta obligatoria en todos los casos de presuncin de obstruccin intestinal (Sharp 2002). El uso de tocolticos intensifica el leo existente, es preferible evitar su uso de no existir hiperactividad uterina. Tratamiento Ante la hipovolemia por la existencia de un tercer espacio intra-luminal, se impone la reposicin de lquidos por va parenteral mientras se prepara el equipo quirrgico. Esta reposicin hidro-electroltica adquiere particular importancia considerando el riesgo de hipoperfusin feto-placentaria. Se refiere que la cuarta parte de las obstrucciones intestinales por vlvulos ceden con el tratamiento descompresivo y evita la ciruga. Si el feto es viable, realizar la operacin cesrea y luego proceder a solucionar el cuadro intestinal (Sharp 2002). Pronstico Se vincula con elevada mortalidad materna: 6-20% y fetal, alcanzando esta ltima 26% (Sharp 2002), y en un estudio, el 23% necesit reseccin intestinal por necrosis del asa (Sivanesaratnam 2000). Se relacion el pronstico fetal con la hipotensin arterial y la presencia de hipoxemia intraoperatoria. En una serie, la obstruccin del colon se vincul con colectoma segmentaria en 23% de los casos, mortalidad materna en 4/66 enfermas (Stone 2002).

Sndrome de Ogilvie

Es una de las causas mas frecuentes de abdomen agudo en el puerperio. La seudo-obstruccin colnica aguda funcional se caracteriza por sntomas y signos de obstruccin colnica sin compromiso mecnico. La etiopatogenia no se encuentra debidamente aclarada, y puede provocar serias complicaciones como isquemia y perforacin cecal. El reconocimiento precoz y su tratamiento evitan estas complicaciones. Existe mayor incidencia de este cuadro en el postoperatorio de cesrea. Se manifiesta dentro de la primera semana de puerperio. Los sntomas son distensin y dolor abdominal, en ocasiones con vmitos. Fiebre, dolor a la descompresin abdominal y leucocitosis son signos de alarma y se vinculan con isquemia o perforacin. El diagnstico es confirmado con la radiografa directa de abdomen, que muestra dilatacin colnica ms importante en el colon derecho. Representa un signo inminente de perforacin un dimetro cecal mayor de 10-12 centmetros.

Tratamiento Ayuno, sondas gstrica y rectal, enemas

evacuadoras, hidratacin parenteral y deambulacin constituyen las medidas iniciales. Realizar radiografas abdominales diarias para monitorear el dimetro cecal. Las purperas que no mejoran con estas medidas en el trmino de 24-48 horas, sern pasibles de tratamiento con neostigmina, en ausencia de signos de isquemia o perforacin, con una dosis de 2 mg administrada en infusin contina durante 3 a 5 minutos. En aquellas pacientes con respuesta parcial o recurrencia despus de la primera dosis, una segunda dosis es a menudo exitosa. Sin embargo si la paciente falla en responder luego de dos dosis, se debe proceder a la descompresin colonoscpica. La descompresin quirrgica est reservada para aquellas enfermas que no respondieron con la administracin de neostigmina y la descompresin colonoscpica o aquellas pacientes con signos de isquemia o perforacin. En este ltimo caso se debe realizar la reseccin colnica subtotal. En los dems casos solamente se lleva a cabo una cecostoma descompresiva. En caso de perforacin cecal la mortalidad fue 71%.


HEMOPERITONEO ESPONTANEO En la mayor parte de los casos se trata de cuadros de aparicin brusca sin, o con escasos signos inespecficos iniciales, que originan un cuadro de dolor abdominal y shock hipovolmico, con demora diagnstica si no se tiene en cuenta la posibilidad de su existencia. A veces, el dolor precede en horas o das a la descompensacin hemodinmica, cuando la ruptura origina un hematoma perilesional contenido por los tejidos circundantes. Esta es la oportunidad de aclarar su origen y actuar previniendo una hemorragia grave. En general se piensa que podra tratarse de una ruptura uterina, y en estas condiciones la ecografa demostrara la existencia de lquido en cavidad cuya puncin confirma la existencia de hemoperitoneo masivo y justifica la laparotoma de urgencia. En orden de frecuencia los sangrados arteriales espontneos en el curso del embarazo tienen la siguiente localizacin:

1. Artico

2. Arteria esplnica 3. Arteria renal 4. Arterias ovricas

Se relaciona con los cambios hormonales que ejerceran debilidad de la lmina elstica interna de la pared arterial y su consecuente ruptura. A estas modificaciones estructurales se suman factores hemodinmicos: hiperflujo, hipertensin, amplia onda pulstil, que provocan la ruptura de la pared y el sangrado. El hallazgo casual de un aneurisma en los estudios por imgenes, requerir de monitoreo permanente, ya que el riesgo de ruptura aumenta cuando incrementa su tamao en el curso del embarazo. El tratamiento consiste en la ligadura arterial realizada mediante una laparotoma mediana de urgencia. La embolizacin intravascular es otra de las alternativas teraputicas a considerar, en particular en el tercer trimestre cuando los riesgos debidos a las radiaciones son menores.

Diseccin artica Las condiciones clnicas que favorecen la diseccin artica comprenden la existencia de enfermedades del colgeno, tales como el sndrome de Marfan y la enfermedad de Ehlers-Danlos, y malformaciones como la coartacin de aorta y la vlvula artica bicspide. El incremento fisiolgico de la volemia, del gasto cardaco y la hipertensin arterial en la preeclampsia, son factores que propician la dilatacin artica y la ruptura de la ntima en cualquiera de las situaciones antes mencionadas. Ambos factores se manifiestan con mayor intensidad durante el parto, sin embargo la diseccin predomina al final del embarazo. Existe predominio de disecciones articas durante el embarazo, en mayor proporcin antes del parto. Dimetros de raz artica menores de 40 milmetros no suelen ocasionar complicaciones en el embarazo con sndrome de Marfan. Dolor retroesternal o abdominal es el sntoma inicial. Asimetra en los pulsos perifricos o compromiso isqumico de miembros u rganos intra-abdominales, e hipotensin arterial son los signos mas significativos. La tomografa dinmica de trax con contraste intravenoso, o la ecografa transesofgica son estudios necesarios para confirmar el diagnstico y certificar el sitio donde se inicia la diseccin, como as tambin evaluar la suficiencia de la vlvula artica y la eventual presencia de hemopericardio, en los aneurismas disecantes tipo I (De Bakey) que se extienden hasta la aorta abdominal. El tratamiento quirrgico se asocia con una mortalidad materna entre 9-36% y elevada la morbi-mortalidad fetal en relacin con el tiempo de bomba extracorprea, valores tensionales medios, e hipotermia inducida. De tratarse de un

feto viable con mas de 32 semanas, la cesrea preceder a la correccion quirrgica. Hasta las 28 semanas la ciruga se llevara a cabo con el embarazo en curso. Entre la semana 28 - 32 la interrupcin de la gestacin se realizar en caso de signos de distrs fetal (vila 2006). Aneurisma de la arteria esplnica Se publicaron poco ms de 100 casos de aneurismas de la arteria esplnica (Herbeck 1999). Ms de la mitad de las rupturas ocurren en el tercer trimestre del embarazo. Se refiri la ruptura en dos tiempos cuando cogulos taponan transitoriamente el saco roto del aneurisma. Con la irrupcin de sangre en la cavidad sobreviene el shock. En presencia de un aneurisma de arteria esplnica, el nmero de gestaciones aumenta el riesgo de ruptura, en particular a partir del tercer embarazo. El dolor se localiza en epigastrio e hipocondrio izquierdo, a veces con omalgia referida por irritacin del peritoneo diafragmtico. En ocasiones el tratamiento quirrgico incluye la esplenectoma cuando el aneurisma asienta cercano al bazo, de lo contrario se tratar de preservar el mismo. La ruptura durante el embarazo implica una mortalidad materna de 69% y fetal de 91% (Fender 1999). Solo en 12% de los casos sobrevivieron ambos (Herbeck 1999). Por tal motivo, aneurismas de 2 o ms centmetros de dimetro debern tratarse electivamente para evitar la ruptura (Herbeck 1999). En estas condiciones durante el embarazo la mortalidad es 1,3% y 0,5% fuera de este. Ruptura de aneurisma de arteria ovrica


Es otra rara causa de hematoma retroperitoneal espontneo y fue referido en 10 oportunidades aproximadamente en la literatura. Dolor lumbar y masa palpable en flanco son los signos habituales, cuando el hematoma se localiza en el retroperitoneo. En ocasiones podr causar hemoperitoneo. leo y vmitos son sntomas habituales. Se asocia hipotensin y shock dependiendo de la magnitud de la hemorragia. En una recopilacin de ocho casos, seis de ellos ocurrieron del lado derecho, y en siete oportunidades la ruptura ocurri dentro de los primeros cuatro das del puerperio (Guillem 1999). La presencia de hemoperitoneo en la ecografa podr enmascarar la existencia del hematoma retroperitoneal y confundir la orientacin diagnstica inicial. La tomografa computarizada en el puerperio o la resonancia nuclear magntica durante la gestacin permiten ubicar la correcta localizacin y extensin de la hemorragia y descarta la presencia de lesiones renales o adrenales como causales de la hemorragia. Finalmente, una aortografa selectiva aclara el origen del sangrado. Esta ltima constituye el mtodo de eleccin para el diagnstico definitivo y como paso previo a la embolizacin endovascular que controlar la hemorragia y evitar la laparotoma. Una lumboscopa remover el hematoma para aliviar el dolor y la tumoracin de ser necesario, pero expone al riesgo de infeccin. De optar por el mismo, no deber efectuarse antes de controlar el sangrado mediante embolizacin endovascular. Los casos citados en la literatura requirieron ciruga y culminaron con la anexectoma. Ruptura espontnea de venas tero-ovricas Aproximadamente 120 casos fueron publicados, de los cuales dos terceras partes ocurrieron al final del embarazo y el resto en el periodo post-parto. Se especula que la causa de la ruptura reside en la presencia de venas varicosas sometidas a un incremento de la presin intraluminal. Cuando esto ocurre se origina hemoperitoneo, hematoma retroperitoneal o ambos. La ecografa confirma la presencia de lquido en la cavidad abdominal y descarta la existencia de desprendimiento placentario. Sin embargo la causa del sangrado permanecer oscura hasta la laparotoma. Se comunic que la mortalidad materna actual es 4% y perinatal 31% (Vellekoop 2001).

Ruptura heptica espontnea Casi siempre en el curso del sndrome HELLP, esta complicacin surge en el curso del tercer trimestre. La trombosis sinusoidal provoca necrosis tisular y la formacin de hematomas hepticos sub-capsulares que pueden dar origen a shock hemorrgico por hemoperitoneo grave. El tratamiento depender de cada caso y vara desde la reparacin quirrgica hemosttica, hasta la lobectoma heptica. El tratamiento mediante embolizacin endovascular es una alternativa eficaz. En fecha reciente, se utiliz factor VII activado recombinante para el control de la hemorragia (Merchant 2004, Dart 2004). An con ciruga de urgencia la mortalidad fetal llega a 40% y la mortalidad materna es elevada (Sivanesaratnam 2000). Ruptura de embarazo ectpico Con mayor frecuencia de localizacin tubaria, el dolor en fosa ilaca es el sntoma predominante y la ecografa confirma el diagnstico. Aunque excepcional, la coexistencia de embarazo intrauterino y otro ectpico aument su frecuencia desde que la fertilizacin asistida es motivo de embarazo mltiple. La ruptura tubaria es la complicacin mas frecuente. El tratamiento es la ciruga de urgencia. Se comprob mayor frecuencia de ciruga laparoscpica en pacientes con estabilizacin hemodinmica y menor volumen de hemoperitoneo. De ser posible se proceder a la plstica tubaria, caso contrario se efectuar salpingectoma (Akhan 2002). La embolizacin endovascular previo a la ciruga, podr contribuir con el control del sangrado cuando la implantacin es endocervical o peritoneal. Ruptura del msculo recto abdominal De rara presentacin, ocurre como consecuencia de la disrupcin de vasos epigstricos con la ruptura del msculo recto anterior del abdomen. Debilitado por distensin, la tos suele ser el evento desencadenante de la ruptura (Sivanesaratnam 2000). El sangrado intra peritoneal es difcil de diferenciar de otras causas en el periodo pre-quirrgico. Pequeos hematomas son pasibles de observacin, mientras que el hemoperitoneo requiere laparotoma de urgencia. En una serie 4 de 28 pacientes fallecieron.

HEMO-RETROPERITONEO ESPONTANEO Hemorragia de tumores renales El angiomiolipoma (AML) es un tumor renal benigno derivado del tejido mesenquimtico, frecuente en mujeres entre 30 y 50 aos de edad, conformado por diversas proporciones de vasos aneurismticos o de paredes delgadas, msculo liso y tejido adiposo maduro. Por lo general de localizacin polar subcapsular o incluido en el tejido renal normal, no encapsulado aunque bien diferenciado de este, podr

extenderse al retroperitoneo, ganglios regionales e inclusive dentro de venas renales y cava sin propiedad metastatizante. Solitario en el 80% de los casos o multicntrico en asociacin con esclerosis tuberosa u otras facomatosis. De lento crecimiento, la mayor parte cursan asintomticos y son descubiertos en forma incidental. La aparicin de sntomas se relaciona con hemorragia intratumoral o retroperitoneal,


frecuente en tumores con ms de 4 centmetros de dimetro. Se observ mayor crecimiento del ALM durante el embarazo, aunque la hiptesis de dependencia hormonal nunca fue demostrada. El tero gestante induce cambios en la arquitectura pelo-ureteral que pudiera causar efraccin de la frgil neo-vasculatura del AML y hematuria cuando este adquiere contacto hiliar. La ruptura de un AML durante el embarazo es rara, en ocasiones fatal para la madre y el feto debido a la hemorragia retroperitoneal masiva que pudiera provocar. El diagnstico presuntivo de AML se basa en el hallazgo de tejido adiposo mediante tcnicas por imgenes. Existirn dificultades para su identificacin si es de pequeo tamao y el contenido graso escaso; en ocasiones solo percibido al microscopio. Si bien el hallazgo ecogrfico caracterstico es una masa hiperecoica bien definida, su apariencia podra alterarse si surge hemorragia o necrosis. La presencia de grasa no es patognomnica del AML; dado que, lipomas, liposarcomas, tumor de Wilms y teratomas podrn contener tejido adiposo. Se reportaron casos de carcinoma renal asociados con AML y variantes epitelioides de este ltimo de comportamiento maligno. Por carecer de efecto radiante, la RNM es otra tcnica preferida para obtener imgenes durante el embarazo, pero los resultados podran alterarse por las mismas razones. En un caso que asistimos, la posibilidad de carcinoma renal no fue excluida en el periodo prequirrgico por el bajo contenido graso y la extensa hemorragia. Ante un AML menor de 4 centmetros, el control peridico y eventual nefrectoma parcial electiva mas all del periodo gestacional, resultar una conducta adecuada y con baja morbilidad. Durante el embarazo, AML mayores de 4 cm deberan extirparse ante la posibilidad de rpido crecimiento y elevado riesgo de hemorragia. En algunas pacientes, incluyendo gestantes, el sangrado se control mediante angio-embolizacin selectiva. Sin embargo, esta conducta conservadora no evitara una segunda hemorragia que podra resultar fatal. Hemorragia retroperitoneal y amplia sustitucin del parnquima por el tumor requiere nefrectoma de urgencia (Malvino 2006). Ruptura de la pelvis renal Es de rara presentacin, solo se recogieron 15 casos en la literatura. Se manifiesta con intenso dolor que semeja un clico renal, como

consecuencia de orina y sangre que disecan los tejidos circundantes y podrn causar irritacin peritoneal. En la mayor parte de los casos existe una patologa coexistente que facilita la ruptura: quistes renales, angiomiolipomas, obstruccin ureteral. En el 87% de las enfermas, el rin derecho fue el afectado (Satoh, 2002). Por medio de la ecografa se detecta la existencia de una coleccin peri-pilica. Sin embargo el diagnstico de certeza surgir con la realizacin de una pielografa descendente, a pesar de la radiacin a la que se expone el feto. La extravasacin pilica del contraste es el signo definitorio. La presencia de una hemorragia importante indica la necesidad de una exploracin quirrgica. En su ausencia, se intent el tratamiento conservador mediante la colocacin de un catter urtero-pilico para drenaje de la va urinaria, cobertura antibitica y posterior observacin. Hemorragia suprarrenal Ocurre en ausencia de trauma o tratamiento anticoagulante. Su aparicin se relaciona con la hipervascularizacin fisiolgica durante la gestacin, trombosis venosa e hipertensin arterial en casos de preeclampsia. Excepcional por su frecuencia, la incidencia durante el embarazo es desconocida. Los sntomas incluyen intenso dolor en flanco y dorso, hipotensin arterial, masa palpable, fiebre e hipoglucemia. El diagnstico se presume mediante una ecografa y se certifica con resonancia nuclear magntica, que muestra durante el periodo agudo una imagen iso o hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. La RNM pone en evidencia la eventual existencia de un tumor suprarrenal o un aneurisma como origen de la hemorragia. En ocasiones la afectacin es bilateral. En casos graves, no diagnosticados oportunamente, se compromete la vida de la madre y el feto. Diagnosticada la hemorragia, se estudiar la funcin suprarrenal y se establecer el tratamiento sustitutivo con corticoides. La mayor parte de los casos asientan del lado derecho, y son pasibles de adrenalectoma total. Si la hemorragia es de escasa magnitud podr adoptarse una conducta expectante y efectuar el seguimiento con imgenes obtenidas mediante RNM (Gavrilova 2005). Ruptura de aneurisma de arteria ovrica Ver arriba aneurismas.

MASAS PELVIANAS COMPLICADAS Se trata de una serie de afecciones de diversa etiologa capaces de causar dolor agudo en el abdomen inferior cuando sufren algn tipo de complicacin. Comprenden quistes simples, tumores anexiales y abscesos tubarios. Esta complicacin se presenta en 1:1.300 embarazos, incluyendo las masas anexiales asintomticas diagnosticas con motivo de una ecografa obsttrica de rutina. La apariencia ecogrfica

definir la conducta a seguir. La mayor parte de las masas anexiales revisten carcter benigno: quistes del cuerpo amarillo o cisto-adenomas benignos. La frecuencia de lesiones malignas alcanza el 2-6% (Al-Fozan 2002, Sherard 2003). En casos de duda, la resonancia nuclear magntica contribuye a aclarar la etiologa. Torsin o hemorragia de quiste ovrico


La posibilidad que una lesin qustica de ovario sufra esta complicacin se incrementa cuando su tamao aumenta (Al-Fozan 2002). La mayor parte de estas masas corresponden a quistes funcionantes (22-54%) y teratomas qusticos (20-30%). Por lo general se trata de un quiste o tumor ovrico que predispone a la torsin, mas frecuente durante el embarazo: 22%, que fuera de el mismo: 6% (Sivanesaratnam 2000). En ocasiones la complicacin surge de la existencia de una hemorragia qustica. El tratamiento de los tumores anexiales depender de su tamao, la edad gestacional, su apariencia slida o qustica en los estudios por imgenes, y en la existencia de complicaciones (Sherard 2003). Dada la elevada incidencia de complicaciones (torsin 19%, ruptura 17%) se aconseja la reseccin de todo quiste que antes de la 16 semana alcance un dimetro de 6 centmetros o ms. Esta decisin se basa en la mayor mortalidad fetal en casos sometidos a ciruga de urgencia (Sherard 2003) En caso de complicaciones, producto de torsin, ruptura o hemorragia, se impone el tratamiento quirrgico de urgencia (Sharp 2002). La prdida fetal reportada con ciruga electiva fue 4,6% y el parto prematuro se observ en el 24% de los casos (Sherard 2003). Hemorragia de cuerpo lteo qustico

El cuerpo lteo persiste generalmente hasta la 8a semana y es con frecuencia palpable como una masa anexial ovrica de 3-4 centmetros, asociada a un embarazo intrauterino normal. La ruptura del quiste o la hemorragia podrn ocurrir en las primeras semanas del embarazo y causar un cuadro clnico indistinguible del embarazo ectpico roto. El dolor surge por distensin de la cpsula ovrica o por hemorragia peritoneal. Torsin del tero De aparicin excepcional. Casi siempre producto de leiomiomas uterinos o adherencias peritoneales a consecuencia de cirugas previas. Causa dolor abdominal intenso y shock. Se confunde con desprendimiento placentario y se asocia con elevada mortalidad. Degeneracin aguda de leiomioma uterino El infarto del leiomioma provoca dolor, fiebre, leucocitosis. En general es pasible de observacin y tratamiento sintomtico. Se evitar la laparotoma y el pronstico es bueno. Torsin de leiomioma uterino subseroso Infrecuente, requiere laparotoma. En ocasiones gruesas venas discurren sobre su superficie y pueden dar origen a una hemorragia que requiera tratamiento quirrgico (Sivanesaratnam 2000).

OTRAS CONDICIONES OBSTETRICAS Otras afecciones capaces de causar abdomen agudo, son bien conocidas por los mdicos obstetras, e incluyen: desprendimiento placentario, y ruptura uterina. Entre las

enfermedades infecciosas, por su frecuencia, se destacan el aborto sptico complicado, la corioaminionitis y la enfermedad inflamatoria pelviana.

TRATAMIENTO Ciruga laparoscpica Las cirugas laparoscpicas mas frecuentemente realizadas en el curso del embarazo incluyen: apendicectoma, colecistectoma, exresis de quistes ovricos, ciruga del embarazo ectpico. Con menor frecuencia se publicaron casos de esplenectoma, adrenalectoma y linfadenectoma (Al-Fozan 2002). De acuerdo con Moreno (2005), la ciruga laparoscpica ofrece una serie de ventajas:

Abordaje mnimamente invasivo Menor tiempo de exposicin anestsica Menor manipulacin uterina Menor analgesia post-operatoria Recuperacin precoz trnsito intestinal Disminucin riesgo trombosis venosas Menor incidencia de infeccin en heridas Menor tiempo internacin Deambulacin precoz

Una de sus principales ventajas reside en la posibilidad de establecer un diagnstico certero mediante la laparoscopa (Gurbuz 1997).

Se sugiri la 28 semana como lmite para realizar una ciruga laparoscpica, debido al crecimiento uterino (Moreno 2005). Sin embargo la decisin final se definir en cada caso. Con mayor edad gestacional se restringe el espacio disponible para insertar el instrumental en el abdomen superior y se dificulta la visualizacin de los rganos pelvianos (Gurbuz 1997). En todos los casos se efectuar, previo al procedimiento quirrgico, una ecografa obsttrica con la finalidad de establecer la edad gestacional y la vitalidad fetal, que ser repetida en el postoperatorio. Algunos recomendaron el uso de la ecografa por va transvaginal durante la ciruga, pero este procedimiento no se considera imprescindible. Se complementa con el monitoreo cardaco fetal (Gurbuz 1997). La paciente ser colocada en decbito supino, con una discreta posicin de Trendelemburg y lateralizacin de 20-30 hacia la izquierda (Al-Fozan 2002, Moreno 2005).


Se colocar sonda vesical y se proteger al feto de las radiaciones colocando escudo en el hemiabdomen inferior, en caso de efectuarse estudios radiolgicos. Para evitar los riesgos de lesin uterina, se realizar con tcnica abierta con trcar de Hasson en la lnea media supraumbilical en pacientes intervenidas en el primer trimestre (Moreno 2005). A partir del tercer mes, el trcar se instalar 3-4 centmetros por encima del fondo uterino, identificable mediante la palpacin (Moreno 2005). El resto de los trcares se colocarn segn preferencia pero siempre en sitios de insercin desplazados en sentido craneal con respecto al primero, evitando el fondo uterino (Moreno 2005, Lemaire 1997). De este modo tambin se evitan lesiones vasculares e intestinales (Hopkins 2000). Dado el riesgo de padecer trombosis venosas en miembros inferiores, la heparina de bajo peso molecular en dosis profilctica, las medias largas de compresin intermedia, o los manguitos neumticos de compresin secuencial, previa ecografa Doppler en este ltimo caso, resultarn de uso obligatorio. La ciruga laparoscpica origina modificaciones de la fisiologa materno-fetal por la insuflacin de la cavidad abdominal, que se relacionan con efectos hemodinmicos y la accin del dixido de carbono. As, el aumento de la presin intraabdominal conduce a la disminucin del retorno venoso y cada secundaria del gasto cardiaco y de la perfusin feto-placentaria. Este ltimo se agrava ante el efecto directo que el aumento de la presin intraabdominal causara al disminuir el flujo sanguneo uterino. Bradicardia o taquicardia son las respuestas fetales observadas estos casos (Gurbuz 1997). Por este motivo, la presin intra-abdominal no deber superar los 12 mmHg (Moreno 2005). Los efectos hemodinmicos sobre el organismo materno durante la laparoscopa fueron estudiados por Steinbrook (2001). La presin arterial media cay 19% durante la induccin anestsica. Durante la colelap, el ndice cardaco disminuy 27%, cinco minutos despus de insuflar en abdomen. El tratamiento mediante efedrina intravenosa evit en gran medida estos cambios. Por su parte el dixido de carbono se absorbe en el peritoneo materno y conduce a la acidosis a pesar de la hiperventilacin compensadora. La capnografa intraoperatoria es de vital importancia. Se mantendr la C02 de final de espiracin entre 30-40 mmHg. La respuesta materna a la hipercapnia es la hipertensin mientras en el feto conduce a la taquicardia (Lemaire 1997). En caso de hipercapnia materna o de sufrimiento fetal intraoperatorio, se proceder a la conversin a laparotoma. El monitoreo seriado de los gases sanguneos durante la ciruga resulta superior a la capnografa, siendo las muestras de sangre obtenidas a travs de un catter en arteria radial.

No existen estudios prospectivos aleatorizados que comparen los resultados obtenidos con la ciruga laparoscpica versus la convencional en mujeres embarazadas (Moreno 2005). Complicaciones El dolor abdominal y la omalgia postoperatoria se relacionan con el volumen de gas residual (Abbott 2001). El enfisema subcutneo fue referido en 0,3-2% de las laparoscopas y no suele provocar mayores consecuencias. Cuando el mismo compromete cuello, cara o trax, se sospechar la existencia de neumotrax o neumo-mediastino (Magrina 2002). En el 1% de los casos podr desarrollarse una infeccin de la herida en el sitio de entrada de los trcares (Smith 2000). En ocasiones el eritema expresa una complicacin intraabdominal subyacente asociada, como por ejemplo lesin de colon (Smith 2000). Las lesiones de vasos epigstricos inferiores u otros provocaran hematomas de pared. La tcnica abierta de visualizacin al introducir los trcares evita este riesgo, presente en 0,2% de las enfermas. La herniacin a travs de las heridas se presenta en 3% de los casos con trocares de 12 milmetros. Se evitar cerrando toda herida mayor de 5 milmetros. Las lesiones de colon representan una grave complicacin cuando no son diagnosticadas en el momento de producirse, tal como ocurrira en el 60% de los casos (Magrina 2002). Las adherencias previas del colon a la pared anterior peri-umbilical, predisponen a esta complicacin. Si la lesin es de intestino delgado y se diagnostica inmediatamente podr repararse por va laparoscpica (Smith 2000). Tambin se refiri injuria vesical y ureteral, la primera es ms frecuente y se vincula con cirugas pelvianas (Magrina 2002). Las lesiones venosas podrn pasar desapercibidas y su sangrado manifestarse cuando, finalizado el procedimiento, cede la presin del neumo-peritoneo. El embolismo gaseoso resulta de la insuflacin del gas en una vena, si su volumen fue escaso y con CO2, se resolver favorablemente, situacin contraria a la observada con grandes volmenes de aire (Magrina 2002). Ante la brusca aparicin de hipotensin, bradicardia y arritmia deber sospecharse la presencia de embolismo gaseoso. leo post laparoscopa es infrecuente, y por lo general indica la existencia de una complicacin. El neumoperitoneo persistir hasta una semana, y por lo tanto carece de significado patolgico cuando se lo detecta dentro de este periodo (Magrina 2002). Las dos causas ms frecuentes de conversin a laparotoma son: lesiones vasculares e injurias intestinales. Pronstico fetal Se analizaron los datos contenidos en el Registro Sueco entre 1973-1993 comparando la evolucin


fetal en 2233 laparoscopas y 2491 laparotomas realizadas entre la 4 y la 20 semana de gestacin. No se apreciaron diferencias entre ambos grupos en cuanto al peso al nacer,

duracin de la gestacin, restriccin del crecimiento intra-uterino, muerte neonatal o malformaciones fetales (Reedy 1997).

Anestesia general Ningn agente anestsico podr rotularse como mejor que otro. En teora todos podran resultar teratognicos, sin embargo se carecen de pruebas que demuestren tal afirmacin. Sin embargo alguna observacin se realiz con respecto al xido nitroso (Kuczkowski 2003). Este posee la capacidad de oxidar la cobalamina (vitamina B12) e inhibir la actividad metionina sintetasa. La produccin de ADN, mielina y otras reacciones dependientes de los folatos podran verse afectadas. Por el momento el uso del xido

nitroso deber evitarse en el transcurso del primer trimestre. De ser posible se preferir la anestesia regional, sin embargo, la decisin de indicarla depender de la condicin clnico-quirrgica (Stone 2002). La mayor parte de los casos reportados de ciruga laparoscpica se realizaron bajo anestesia general, no obstante, unos pocos se efectuaron con anestesia peridural con la ventaja de menor exposicin a agentes anestsicos durante el primer trimestre (Graham 1998).

Complicaciones de la anestesia regional

Las ms frecuentes son: 1. Hipotensin arterial severa

La incidencia y la severidad de la hipotensin depende del nivel del dermatoma bloqueado; de la posicin del cuerpo materno; de la adicin de epinefrina o bicarbonato al anestsico utilizado; del estado clnico de la parturienta; y de las medidas profilcticas tomadas para evitar la hipotensin. El tratamiento consiste en desplazar el tero a la izquierda, expansin con cristaloides, y la utilizacin de vasopresores como la efedrina 5-15 mg en bolo IV. Este riesgo disminuye con la expansin de la volemia previo al uso del anestsico, mediante soluciones cristaloides cuyo monto vara entre 500-1000 ml (Stone 2002).

2. Convulsiones inducidas por anestsicos locales Podrn surgir cuando los niveles de los anestsicos locales exceden su concentracin crtica. Los niveles elevados tambin se presentan como consecuencia de inyecciones intravasculares accidentales, acumulacin del anestsico luego de repetidas inyecciones locales, o por la rpida absorcin del mismo en reas congestivas.

3. Paro respiratorio como resultado de anestesia espinal total

Es debido a la diseminacin de un anestsico local administrado por va intratecal, subdural o extradural. En ocasiones resulta de la insercin accidental de un catter epidural en el espacio subdural, con la finalidad de administrar anestesia continua. Requiere apoyo ventilatorio y hemodinmico. La depresin ventilatoria tambin podr surgir por la accin de opiceos administrados por va epidural u intratecal (morfina, fentanilo)

4. Arritmias cardacas La bupivacaina ha sido asociada con paro cardaco, siendo ms cardiotxica que la lidocaina. Ambas drogas bloquean los canales de sodio, pero mientras la lidocaina es bien tolerada, siendo adems utilizada como anti-arrtmico, la bupivacaina prolonga su efecto hasta cinco veces ms, llevando a la bradicardia y el paro cardaco cuando la dosis resulta excesiva.

5. Crisis hipertensivas Por la administracin de drogas alfa adrenrgicas asociadas a los anestsicos locales, en ocasiones junto a la infusin de derivados de la ergotamina (ocitocina)

Cuidados intra-operatorios de la embarazada

1. En todos los casos, el mdico obstetra ser

consultado y participar de las decisiones. 2. Durante el primer trimestre, se prefiere la

anestesia regional o local, en funcin de los menores riesgos de provocar efectos teratognicos, por resultar menor la exposicin a las drogas.

3. Si se opta por la anestesia general, se aconseja utilizar una moderada dosis de agentes voltiles, que disminuyen el tono y aumentan el flujo sanguneo uterino.

4. Se debe evitar el aporte exagerado de fluidos parenterales que pudieran deteriorar el intercambio gaseoso a nivel de la membrana alveolo-capilar.

5. Proveer soluciones de dextrosa por va intravenosa, ya que las demandas fetales de glucosa podrn superar la capacidad de neoglucognesis materna durante el ayuno prolongado.


6. En todos los casos se evitar la hipotensin arterial mediante adecuada reposicin de las prdidas sanguneas.

7. Se limitar el uso de drogas alfa adrenrgicas a lo estrictamente necesario.

8. Se efectuar profilaxis de la broncoaspiracin mediante:

a) ayuno b) anticidos no particulados (citrato de

sodio 0,3 M en dosis de 20-30 ml) c) antagonistas de los receptores H2

como la ranitidina 60 minutos antes de la ciruga d) metoclopramida 10 mg intravenoso e) compresin cricoidea en el momento

de la induccin y la intubacin traqueal. 9. A partir de la 24 semana de gestacin,

mantener el tero desplazado a la izquierda (hipotensin vinculada con la posicin supina), mediante una cua sobre la pelvis. La efectividad de esta maniobra se valora a travs de la amplitud del pulso femoral derecho.

10. Evitar la hiperventilacin, mantener la pCO2 arterial entre 30-32 mmHg, ya que la alcalosis respiratoria desplaza la curva de disociacin de hemoglobina a la derecha y dificulta la cesin de oxgeno a nivel placentario, y adems provoca vaso constriccin arterial uterina.

Resulta prioritario mantener la presin arterial, proveer adecuada concentracin de oxgeno, desplazar el tero a la izquierda y ajustar la ventilacin.

11. En las cirugas de urgencia, si la condicin de la madre lo permite, es preferible recurrir a la anestesia regional. Ningn anestsico, agente inhalatorio o anestsico local, demostr ser teratognico en el transcurso del primer trimestre de gestacin

Monitoreo intraoperatorio De preferencia el monitoreo ser extendido a la madre, el feto y la actividad uterina. El monitoreo intraoperatorio bsico comprende:

Monitoreo bsico intra-operatorio Medicin de la presin arterial Monitoreo del ritmo y frecuencia cardaca Monitoreo de la frecuencia respiratoria Control de la saturacin de oxgeno Medicin de la CO2 al final de la espiracin Frecuencia cardaca fetal Actividad uterina (de ser posible) Previo a la 9 semana de gestacin no se efectuar ninguna evaluacin fetal vinculada con el peri-operatorio. Idealmente, luego de la 16 semana de gestacin resultar conveniente efectuar el monitoreo cardaco fetal y de la actividad uterina en el pre y postoperatorio inmediato. Con feto viable (> 24 semana), realizar monitoreo fetal intraoperatorio cuando este se encuentre disponible y la naturaleza del procedimiento lo justifique. El monitoreo cardaco fetal tiene por objetivo detectar la existencia de factores que pudieran afectar el flujo y la oxigenacin placentaria. La frecuencia cardaca fetal normal se ubica entre 120 y 160 latidos/minuto con una variabilidad de 3 a 7 latidos. Esta variabilidad disminuye por efecto de la hipoxemia y de drogas sedantes.

La presencia de bradicardia fetal (< 120 latidos/minuto) en el curso de la ciruga deber alertar sobre la existencia de hipoxemia, luego de descartar hipotermia y el probable efecto de las drogas anestsicas. Dada la limitacin para incrementar el volumen sistlico, el gasto cardiaco fetal depende de la frecuencia; si esta se reduce a 80 latidos/minuto el gasto cardiaco se encuentra sensiblemente disminuido. La taquicardia fetal podr presentarse en caso de fiebre materna, sepsis materna o fetal, o por el efecto de drogas administradas en la pre-anestesia, como la atropina. El monitoreo de los movimientos uterinos permite que, en casos de hiperactividad, se controle mediante la administracin de tocolticos. Los anestsicos voltiles podrn lograr este efecto como as tambin el uso de drogas especficas como los adrenrgicos: terbutalina y ritodrina. No se aconseja el uso profilctico de agentes tocolticos (Graham 1998, Al-Fozan 2002). Deber considerarse la posibilidad que estas drogas provoquen taquicardia, arritmias cardacas y edema pulmonar. La ecografa transvaginal brinda ventajas para el monitoreo, dado que provee un registro continuo de la actividad cardaca fetal, no existe riesgo de contaminacin del campo quirrgico y la seal no es interferida por la presencia de neumoperitoneo (Graham 1998). De no poder realizarse el monitoreo intra-operatorio, el control se efectuar en el post-operatorio inmediato.

Cuidados Postoperatorios El monitoreo fetal y de la actividad uterina continuarn durante el postoperatorio inmediato. Se mantendrn las medidas destinadas a la profilaxis de trombosis venosas profundas en miembros inferiores.

En el postoperatorio resulta prioritario una analgesia suficiente y reponer la volemia para disminuir la descarga simptica que desencadenan las contracciones uterinas (prevencin del parto prematuro), pero evitando


la depresin del estado de conciencia vinculado con los efectos secundarios de las drogas. En pacientes sin riesgo de sangrado postoperatorios utilizamos enoxaparina en dosis de 1 mg por kg de peso/da. De existir contraindicacin para el uso de la misma (plaquetopenia, enfermedad Von Willebrand, entre otras) o riesgo de sangrado, recurrimos a los sistemas automticos de compresin neumtica secuencial en miembros inferiores con bota larga, previa realizacin de ecografa doppler

venosa en todos los casos. Si en esta ltima circunstancia se constatara la presencia de una trombosis venosa, no quedar otra alternativa que colocar un filtro transitorio en vena cava inferior, y comenzar con bajas dosis de heparina fraccionada de bajo peso molecular (ejemplo nadroparina 7.500 U/da) para evitar su obstruccin. Con la deambulacin precoz, las medias largas de compresin intermedia disminuirn los riesgos de lesiones post-flebticas.

Algunas drogas relativamente seguras en el primer trimestre de gestacin Los antibiticos que se consideran seguros son: cefalosporinas, clindamicina, eritromicina, anfotericina, metronidazol, nistatina y penicilinas (ampicilina, amoxicilina, piperacilina), incluyendo su combinacin con lactamasas: sulbactam y cido clavulnico. Otras drogas de uso habitual en terapia intensiva que pudieran resultar relativamente seguras para el feto son: corticoides, paracetamol, ibuprofeno, heparina, insulina, lidocaina, sulfato de magnesio, meperidina, metildopa, ranitidina, propofol, terbutalina y hormonas tiroideas. El diazepam atraviesa la barrera placentaria, y si bien el neonato es capaz de metabolizar cierto monto de droga, la dosis total materna no debera exceder los 30 mg durante el parto o cesrea, ya que provocara hipotona, hipotermia y depresin neurolgica. En dosis menores no provoca mayor efecto sobre el feto y el neonato.

El midazolan en bolos de 5 mg IV tambin deprime el recin nacido. Los narcticos provocan depresin respiratoria, en relacin directa con la dosis administrada. La meperidina (dosis IM 50-100 mg, IV 25-50 mg) es el narctico de eleccin en obstetricia. La morfina (dosis 10 mg) no posee ventajas sobre la anterior dado que su efecto sobre el centro respiratorio es ms intenso y su accin ms prolongada. El fentanilo (dosis IM 50-100 gamas, IV 25-50 gamas) es menos utilizado. Los relajantes musculares y la heparina no atraviesan la barrera placentaria. La indometacina, a veces indicada como agente tocoltico por disminuir la sntesis de prostaglandinas F2alfa, es capaz de favorecer el cierre del ductus arteriovenoso intra-tero, causa oligohidramnios y cada del volumen minuto cardaco fetal.

Indicaciones para colocar un catter arterial No difieren los objetivos con respecto a otros enfermos crticos. El monitoreo de la TAM y la posibilidad de obtener mltiples muestras de sangre arterial son indicaciones aceptadas. El sitio preferido es la arteria radial. Se considera un

mtodo til en presencia de hipertensin o hipotensin arterial extremas, dado que el registro con esfigmomanmetro en estas condiciones resulta falaz.

Expansores de la volemia en el embarazo: coloides o cristaloides

Se entiende por coloides todas aquellas sustancias que por su peso molecular no atraviesan las membranas semipermeables. La albmina al 25%, cuando se administra en dosis de 100 ml es capaz de incrementar el volumen intravascular en 450 ml en 60 minutos como resultado de su poder onctico. Este efecto es transitorio, sobre todo en presencia de alteraciones de la permeabilidad capilar, pudiendo

desplazarse al espacio extravascular hasta el 30% del monto administrado en el lapso de una hora. En el caso del pulmn, el tamao de la partcula dificulta su remocin ulterior por el sistema linftico y puede contribuir al desarrollo y persistencia del distrs pulmonar. Por sus efectos sobre la hemostasia, no aconsejamos el uso de dextranos, ni de compuestos derivados del almidn con elevado peso molecular.

Hematocrito ptimo en el pre y postoperatorio inmediato

Su valor se establecer de acuerdo con la condicin clnica de la paciente. Aos atrs, se aceptaba que un valor de hemoglobina/ hematocrito de 10/30 resultaba adecuado para el manejo postoperatorio de pacientes sin patologa cardaca y pulmonar. Luego se difundi el concepto que, el valor aislado de la hemoglobina y/o el hematocrito resulta insuficiente para decidir una transfusin. La disponibilidad de oxgeno ptima resulta de la

interaccin de la funcin respiratoria (saturacin de hemoglobina) y cardio-circulatoria (ndice cardaco). Recientes estudios en humanos sanos, demostraron que niveles de hemoglobina tan bajos como 5 gr/L fueron bien tolerados cuando la volemia fue restituida. Estos valores extremos solo podrn aplicarse en purperas, sin afectacin cardaca ni respiratoria, y por cortos periodos. Efectivamente, otro factor involucrado en estas


situaciones extremas, es la duracin de la anemia. Los mecanismos compensadores son 1) aumento del ndice cardaco, 2) aumento de la extraccin tisular de oxgeno, 3) desplazamiento de la curva de oxi-hemoglobina a la derecha y, 4) redistribucin del flujo. En enfermas gestantes, es conveniente mantener un hematocrito cercano a 30% con el fin de asegurar una adecuada disponibilidad de oxgeno

al feto. En tal sentido recordar que los determinantes del aporte de oxgeno al feto son:

Volumen minuto cardaco materno Contenido de oxgeno arterial materno

Soporte inotrpico

El soporte hemodinmico se efectuar de acuerdo con los valores hemodinmicos obtenidos mediante un catter en arteria pulmonar y la medicin del volumen minuto cardaco por termodilucin. En general, se utiliza dopamina

que, si bien incrementa el flujo esplcnico, no esta demostrado que ejerza esta accin sobre la irrigacin tero-placentaria. Si la paciente cursa con RVP baja, podr utilizarse fenilefrina o norepinefrina.

Ventilacin mecnica en la recuperacin post-anestsica Las indicaciones para iniciar la asistencia respiratoria mecnica en la embarazada no difieren de las utilizadas en otro

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Abdomen Agudo en El Embarazo