Abdomen Agudo y Embarazo

5/14/2018 Abdomen Agudo y Embarazo - slidepdf.com

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Abdomen Agudo y Embarazo



Abdomen agudo y embarazo

SalibaSaliba JorgeJorge A.A.



Introducción

El dolor abdominal se puede presentar enEl dolor abdominal se puede presentar encasi todas las mujeres embarazadas encasi todas las mujeres embarazadas en

algún momento de la gestación, pero lasalgún momento de la gestación, pero lasmayoría de las veces se debe a cambiosmayoría de las veces se debe a cambiosfisiológicos.fisiológicos.



Definición

SÍNDROME ACOMPAÑANTE DEL DOLOR SÍNDROME ACOMPAÑANTE DEL DOLOR ABDOMINAL, DE APARICIÓN LENTA, ABDOMINAL, DE APARICIÓN LENTA,

BRUSCA O GRADUAL QUE REQUIERE UN BRUSCA O GRADUAL QUE REQUIERE UN TRATAMIENTO CLÍNICO TEMPRANOTRATAMIENTO CLÍNICO TEMPRANO(REANIMACIÓN) Y/O QUIRÚRGICO (DE (REANIMACIÓN) Y/O QUIRÚRGICO (DE

RESOLUCIÓN), Y QUE TIENE MENOS DE RESOLUCIÓN), Y QUE TIENE MENOS DE

UNA SEMANA DE DURACIÒN.UNA SEMANA DE DURACIÒN. Dolor abdominal de menos de 7 días de Dolor abdominal de menos de 7 días de

evolución.evolución.



CLASIFICACI N

Abdomen agudo médicoAbdomen agu

do médico Abdomen agudo quirúrgicoAbdomen agu

do quirúrgico

Padecimientos intraabdominalesPadecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediataque requieren cirugía inmediata

que no requieren cirugíaque no requieren cirugía

que simulan abdomen agudoque simulan abdomen agudo



Signos “INVARIANTES” de Abdomen Agudo quirúrgico

Distensión abdominal. Abdomen inmóvil involuntario.

Tumor abdominal de aparición reciente ydoloroso

Contractura abdominal.

Hipersensibilidad de la pared abdominal. Dolor a la descompresión. Percusión dolorosa del abdomen.



Padecimientos intraabdominales querequieren cirugía inmediata

1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)

2) Obstrucción intestinal con estrangulación2) Obstrucción intestinal con estrangulación

3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada,3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada,

perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal,perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal,

perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor

malignomaligno4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa

en el diabético)en el diabético)

5) Aneurisma disecante de aorta abdominal5) Aneurisma disecante de aorta abdominal

6) Trombosis mesentérica6) Trombosis mesentérica

7) Ginecológicas: quiste de ovario torcionado, embarazo7) Ginecológicas: quiste de ovario torcionado, embarazoectópico complicadoectópico complicado

8) Torsión testicular 8) Torsión testicular

9) Necrosis pancreatica infectada9) Necrosis pancreatica infectada



Padecimientos abdominales que norequieren cirugía

1) Ulcera gastroduodenal sintomática no complicada1) Ulcera gastroduodenal sintomática no complicada2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático

3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal,3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal,intoxicación alimentaria)intoxicación alimentaria)4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral 4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral 5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvicainflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual

6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria aanticoagulantesanticoagulantes

8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia





Padecimientos extraabdominales quesimulan abdomen agudo

1) Infarto agudo del miocardio1) Infarto agudo del miocardio

2) Pericarditis aguda2) Pericarditis aguda

3) Congestión pasiva del hígado3) Congestión pasiva del hígado

4) Neumonía4) Neumonía

5) Cetoacidosis diabética5) Cetoacidosis diabética

6) Insuficiencia suprarrenal aguda6) Insuficiencia suprarrenal aguda

7) Hematológicas: anemia de células falciformes,7) Hematológicas: anemia de células falciformes,

púrfura de Henoch-Schönlein, porfiriaspúrfura de Henoch-Schönlein, porfirias





ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

INFLAMATORIOS: Apendicitis, colecistitis, salpingitis,INFLAMATORIOS: Apendicitis, colecistitis, salpingitis,diverticulitis, etc.diverticulitis, etc.

OBSTRUCTIVOS: Bridas, hernias atascadas, tumores,OBSTRUCTIVOS: Bridas, hernias atascadas, tumores,etc.etc. HEMORRAGICO: Embarazo ectópico, quiste de ovarioHEMORRAGICO: Embarazo ectópico, quiste de ovario

roto, ruptura uterina, etc.roto, ruptura uterina, etc.

PERFORATIVO: Ulcera gástrica perforada, DiverticulitisPERFORATIVO: Ulcera gástrica perforada, Diverticulitis perforada, etc. perforada, etc. OCLUSIVO VASCULAR: Infarto intestino mesentérico.OCLUSIVO VASCULAR: Infarto intestino mesentérico.



Diagnostico

HISTORIA CLINICA COMPLETA

INTERROGATORIO MINUCIOSO

EXPLORACION SISTEMATICA

ALGUNOS EXAMENES COMPLEMETARIOS



Los exámenes y pruebas se deben realizar

con un orden lógico y según las condicionesdel paciente.

• LABORATORIO • RADIOLOGIA • ECOGRAFIA • TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA • OTROS



LOS EXAMENES DE LABORATORIO DEMAYOR UTILIDAD SON:

• Hemograma • Ionograma • Creatinina sérica y uremia

• Amilasemia • Glucemia • Orina completa

• Otros

MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDADDIAGNOSTICA



RADIOLOGIA

Radiografía de abdomen simple de pie:

examinar rutinariamente: • Sombras de los Psoas. • Patrón aéreo intestinal. • Aire ectópico. • Líquido libre intraperitoneal.



Causas de dolor abdominal en el

embarazo Obstétricas:Obstétricas:

Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico

Torsión tubariaTorsión tubaria Torsión de anexosTorsión de anexos

No obstétricas: No obstétricas:Apendicitis agudaApendicitis agudaLitiasis vesicular sintomáticaLitiasis vesicular sintomáticaObstrucción intestinalObstrucción intestinal



ECOGRAFIA

Ventajas: Capacidad multiplanar Se efectúa en tiempo real

Rapidez de ejecución Ausencia de radiaciones ionizantes Bajo costo Puede realizarse al pie de la cama

Desventajas:

Operador dependiente Limitada por:

Gas intestinal Obesidad



TOMOGRAFIA

Valoración de: los órganos sólidos El retroperitoneo Espacio interasas Uso de contraste oral y/o endovenoso. Sensibilidad entre 78-

100% especificidad del 98%.

DESVENTAJAS: SE DEBE MOVILIZAR AL

ENFERMO. ES UN PROCEDIMIENTO

LENTO.



VIDEO-LAPAROSCOPIA

OBJETIVOS: DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO TRATAMIENTO NECESIDAD DE

CONVERSION:

INDICA MEJOR LAPAROTOMIA

Evita laparotomías en blanco Evita el retraso terapéutico Reduce el tiempo de internación Disminuye costos Disminuye el período de

convalecencia



Apendicitis y embarazo

Causa mas frecuente de abdomen agudo enCausa mas frecuente de abdomen agudo enembarazo.embarazo.

IncidenciaIncidencia

1 cada 1000 embarazos1 cada 1000 embarazos



Síntomas y signos

Son los típicos de cualquier apendicitis.Son los típicos de cualquier apendicitis.

Los cambios con respecto a la mujer no embarazadaLos cambios con respecto a la mujer no embarazada

son:son:

Ausencia de rigidez abdominal.Ausencia de rigidez abdominal. El dolor no se localiza en el punto de Mc. BurneyEl dolor no se localiza en el punto de Mc. Burney

a lo largo del embarazo. Al final del 3º trimestrea lo largo del embarazo. Al final del 3º trimestre

llega a la zona del hipocondrio dcho.llega a la zona del hipocondrio dcho. Nauseas y vómitos pueden ser confundidos con Nauseas y vómitos pueden ser confundidos con

los síntomas habituales del embarazo.los síntomas habituales del embarazo. En el embarazo generalmente hay leucocitosis.En el embarazo generalmente hay leucocitosis.



Ubicación del apendice según

EG



Diagnóstico

Dolor abdominal inespecífico deDolor abdominal inespecífico delocalización variable.localización variable.

Anorexia, nauseas, vómitos.Anorexia, nauseas, vómitos. Leucocitosis (15.000-20.000mmLeucocitosis (15.000-20.000mm33)) Sed. Urinario sin evidencia de infección oSed. Urinario sin evidencia de infección o

urolitiasisurolitiasis



Diagnósticos diferenciales

Amenaza de abortoAmenaza de aborto Cpo. Lúteo hemorrágicoCpo. Lúteo hemorrágico

PielonefritisPielonefritis DPNIDPNI Tx ovárico complicadoTx ovárico complicado

PancreatitisPancreatitis ColecistitisColecistitis CorioamnionitisCorioamnionitis



Complicaciones

PeritonitisPeritonitis CorioamnionitisCorioamnionitis SepsisSepsis Parto prematuroParto prematuro

Mortalidad fetal aumenta de 3-5% a 20%Mortalidad fetal aumenta de 3-5% a 20%cuando hay perforacióncuando hay perforación



Tratamiento

Quirúrgico e inmediato!!!Quirúrgico e inmediato!!! Cx. Laparoscópica era considerada unaCx. Laparoscópica era considerada una

contraindicación absoluta durante el embarazo por contraindicación absoluta durante el embarazo por el riesgo de lesión uterina e hipoperfusión fetalel riesgo de lesión uterina e hipoperfusión fetalsecundaria al neumoperitoneo.secundaria al neumoperitoneo.

1991: primeros informes sobre colecistectomías y1991: primeros informes sobre colecistectomías y

apendicectomias laparoscópicas en embarazadas,apendicectomias laparoscópicas en embarazadas,con nula o mínima morbilidad materno fetal.con nula o mínima morbilidad materno fetal.



Apendicectomía laparoscópica

En un artículo publicado en la Surgical EndoscopyEn un artículo publicado en la Surgical Endoscopyen el 2004en el 2004**, se evaluó el uso de laparoscopía para, se evaluó el uso de laparoscopía paratto de apendicitis y colelitiasis en el embarazo.tto de apendicitis y colelitiasis en el embarazo.

Desde junio 1998 hasta agosto2002 se realizaron 28Desde junio 1998 hasta agosto2002 se realizaron 28apendicectomías laparoscópicas en embarazadasapendicectomías laparoscópicas en embarazadasen el LDS Hospital (USA).en el LDS Hospital (USA).

*M. D. Rollins, K. J. Chan, R. R. Price. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during*M. D. Rollins, K. J. Chan, R. R. Price. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. Surg. Endosc(2004) 18: 237-241 pregnancy. Surg. Endosc(2004) 18: 237-241




Primer trimestre: 6 pacientesPrimer trimestre: 6 pacientes Segundo trimestre: 13 pacientesSegundo trimestre: 13 pacientes

Tercer trimestre: 9 pacientesTercer trimestre: 9 pacientes

Neumoperitoneo: 12.6 +/-1.6 mmHg Neumoperitoneo: 12.6 +/-1.6 mmHg

Monitoreo fetal pre y post cirugíaMonitoreo fetal pre y post cirugía Aguja de Veress en 1º trimestreAguja de Veress en 1º trimestre Técnica de Hasson en 3º trimestreTécnica de Hasson en 3º trimestre




No hubo abortos espontáneos ni lesiones No hubo abortos espontáneos ni lesionesuterinas.uterinas.

La laparoscopia resulto ser el tto estándar La laparoscopia resulto ser el tto estándar para las apendicectomias. para las apendicectomias.



Distribución de apendicitis según

trimestre de embarazo





Se les realizó ecografia abdominal a 19Se les realizó ecografia abdominal a 19 pacientes, y solo en 2 sugirió el diagnóstico. pacientes, y solo en 2 sugirió el diagnóstico.

Laboratorio: Leucocitosis en todasLaboratorio: Leucocitosis en todas





Complicaciones Obstétricas

7 Pacientes: PP7 Pacientes: PP 1 Muerte Fetal1 Muerte Fetal No se observó mortalidad materna No se observó mortalidad materna



Colelitiasis y Embarazo

Segunda causa más frecuente de dolor abdominalSegunda causa más frecuente de dolor abdominaldurante el embarazodurante el embarazo

Cambios fisiológicos y hormonales del embarazoCambios fisiológicos y hormonales del embarazocontribuyen al desarrollo de patología biliar contribuyen al desarrollo de patología biliar

Progesterona: relajante del músculo lisoProgesterona: relajante del músculo liso

inhibe CCK inhibe CCK

Estrógenos: efecto litogenético porqueEstrógenos: efecto litogenético porquecontribuyen a la supersaturación de colesterol delcontribuyen a la supersaturación de colesterol dellíquido biliar líquido biliar



Incidencia

2-4%: Colelitiasis asintomática2-4%: Colelitiasis asintomática

0,05-01%: Sintomática0,05-01%: Sintomática



Síntomas

Dolor tipo cólico en hipocondrioDolor tipo cólico en hipocondrioderecho/epigastrioderecho/epigastrio

N y V N y V Irradiación a región lumbar derecha o zonaIrradiación a región lumbar derecha o zona

interescapular interescapular



ECOGRAFIA ABDOMINAL

Operador dependienteOperador dependiente ObesidadObesidad AireAire

ECO abd. como inicio de la evaluación ECO abd. como inicio de la evaluación

biliopancreática, apendicular, y por sobrebiliopancreática, apendicular, y por sobretodo ginecológica.todo ginecológica.



Diagnósticos Diferenciales

Sdme HELLP (Hemolysis, elevated liver Sdme HELLP (Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)enzymes, low platelets)

Dolor hipoc dcho/ epigDolor hipoc dcho/ epig N y V N y V

Sdme gripal inespecíficoSdme gripal inespecífico Encías sangrantes, ictericia, convulsiones,Encías sangrantes, ictericia, convulsiones,

hematuriahematuria



Tratamiento

Ataques agudos: Tratar en forma conAtaques agudos: Tratar en forma conlíquido EV, ATB y Antiespasmódicoslíquido EV, ATB y Antiespasmódicos

Si el cuadro remite posponer cx de lasSi el cuadro remite posponer cx de las pacientes en el primer trimestre al segundo pacientes en el primer trimestre al segundoy del tercero al pospartoy del tercero al posparto



Indicación de tto quirúrgico

Paciente que no mejora con tto conservador Paciente que no mejora con tto conservador Deterioro del estado gralDeterioro del estado gral PancreatitisPancreatitis Ictericia obstructivaIctericia obstructiva Cuadros repetidos de cólico biliar Cuadros repetidos de cólico biliar

persistente persistente



La laparoscopía es el tratamiento estandar La laparoscopía es el tratamiento estandar

para la litiasis vesicular sintomática durante para la litiasis vesicular sintomática duranteel embarazoel embarazo



Pacientes sometidas a laparoscopía:Pacientes sometidas a laparoscopía:

Tiempos operatorios más largos (90 vs 50Tiempos operatorios más largos (90 vs 50min)min)Estadía hospitalaria más corta (1.5-2.8d)Estadía hospitalaria más corta (1.5-2.8d)Reinicio de dieta mas temprano (1 vs 2.5d)Reinicio de dieta mas temprano (1 vs 2.5d)Menor tiempo de uso de narcóticos (1.2vsMenor tiempo de uso de narcóticos (1.2vs

2.6d)2.6d)No hubo aumento de la morbi-mortalidadNo hubo aumento de la morbi-mortalidad

perioperatoriaperioperatoria



Colangiografia intraoperatoria

(CIO) Útil para descartar la presencia de litos en laÚtil para descartar la presencia de litos en la

vía biliar.vía biliar.

0.4% de las colelap S/ CIO presentan litos0.4% de las colelap S/ CIO presentan litosresiduales en la vía biliar.residuales en la vía biliar.

El riesgo de radiación en 2º y 3º trimestre esEl riesgo de radiación en 2º y 3º trimestre es

bajo. bajo.



Indicaciones de CIO

Bt mayor 1.5 mg/dlBt mayor 1.5 mg/dl Dilatación coledoco mayor 8 mmDilatación coledoco mayor 8 mm Pancreatitis biliar Pancreatitis biliar F. Alcalina elevadaF. Alcalina elevada



La Sociedad Americana de endoscopiaLa Sociedad Americana de endoscopiagastrointestinal (SAGES) publicó normasgastrointestinal (SAGES) publicó normas

básicas de seguridad para el uso de básicas de seguridad para el uso delaparoscopía en mujeres embarazadaslaparoscopía en mujeres embarazadas



1)1) En lo posible diferir la operación hasta elEn lo posible diferir la operación hasta elsegundo trimestre para que el riesgo fetal seasegundo trimestre para que el riesgo fetal sea

más bajo.más bajo.2)2) Ya que el neumoperitoneo favorece la estasisYa que el neumoperitoneo favorece la estasis

venosa en las extremidades inferiores de lavenosa en las extremidades inferiores de la

paciente grávida, y que el embarazo induce un paciente grávida, y que el embarazo induce unestado de hipercoagulabilidad, deben utilizarseestado de hipercoagulabilidad, deben utilizarselos dispositivos de comprensión neumática.los dispositivos de comprensión neumática.

3)3) El estado fetal y uterino así como el CO2El estado fetal y uterino así como el CO2

espiratorio final materno y los gases arterialesespiratorio final materno y los gases arterialesmaternos deben ser monitorizados durante elmaternos deben ser monitorizados durante el

procedimiento. procedimiento.



4)4) El útero debe ser protegido con un campo si laEl útero debe ser protegido con un campo si lacolangiografía intraoperatoria se necesita y lacolangiografía intraoperatoria se necesita y la

fluoroscopía deberá ser utilizada selectivamente.fluoroscopía deberá ser utilizada selectivamente.5)5) Debe utilizarse una posición que ayude a desviar Debe utilizarse una posición que ayude a desviar

el útero lejos de la vena cava inferior.el útero lejos de la vena cava inferior.

6)6)

Debido al útero grávido aumentado de tamaño,Debido al útero grávido aumentado de tamaño,el acceso abdominal debe ser realizado usandoel acceso abdominal debe ser realizado usandouna técnica abierta.una técnica abierta.

7)7) Las presiones del neumoperitoneo deben ser Las presiones del neumoperitoneo deben ser

minimizadas (8a 12 mmHg) y no permitir que seminimizadas (8a 12 mmHg) y no permitir que seexceda de 15 mmHg.exceda de 15 mmHg.

8)8) Debe conseguirse una consulta obstétricaDebe conseguirse una consulta obstétrica preoperatoriamente. preoperatoriamente.



Conclusión Si bien el abdomen agudo es una patología pocoSi bien el abdomen agudo es una patología poco

frecuente durante el embarazo, es importantefrecuente durante el embarazo, es importanterealizar un diagnóstico y tratamiento precoz pararealizar un diagnóstico y tratamiento precoz paraevitar complicaciones.evitar complicaciones.

La literatura proporciona suficiente evidenciaLa literatura proporciona suficiente evidenciasobre la seguridad del tratamiento laparoscópicosobre la seguridad del tratamiento laparoscópicoen la litiasis vesicular sintomática durante elen la litiasis vesicular sintomática durante elembarazo.embarazo.

Sin embargo no hay estudios en nuestro país queSin embargo no hay estudios en nuestro país queavalen el uso de esta técnica para el tratamiento deavalen el uso de esta técnica para el tratamiento dela apendicitis aguda, por lo que se prefiere la cxla apendicitis aguda, por lo que se prefiere la cxconvencional.convencional.

bd d l i



Abdomen agudo oclusivo

Vólvulo sigmoideo Oclusión intestinal



Solo el 10% de las Rx de Solo el 10% de las Rx deabdomen revelan hallazgosabdomen revelan hallazgosdiagnósticos de una patologíadiagnósticos de una patologíaabdominal.abdominal.



DETECTAR EL PROBLEMADETECTAR EL PROBLEMA

DEFINIR:DEFINIR: QUIRÙRGICO O MÈDICO QUIRÙRGICO O MÈDICO DUDA:DUDA: evaluaciòn y espectaciòn, conevaluaciòn y espectaciòn, con

interrogatorio y examen fìsico cadainterrogatorio y examen fìsico cada

hora por el mismo observador hora por el mismo observador PERSISTENCIA DE LA DUDA:PERSISTENCIA DE LA DUDA:

laparotomìa exploradoralaparotomìa exploradora



Tiempo necesarioTiempo necesario

Interrogatorio conciso Interrogatorio conciso Examen minucioso Examen minucioso Laboratorio racional Laboratorio racional Métodos complementarios en caso Métodos complementarios en caso

de ser necesario (Rx-ECG-LBT)de ser necesario (Rx-ECG-LBT)

RE-EVALUACIÓN HORARIA RE-EVALUACIÓN HORARIATOMA DE DECISIONES TOMA DE DECISIONES

CONCLUSIONES



CONCLUSIONES 1- El abdomen es la caja de sorpresa de la anatomía humana y la

patología aguda nos obliga a tomar decisiones importantes.

2.- El abdomen agudo es una enfermedad evolutiva. Ante la duda,examinar en forma repetitiva.

3.- Se deben reconocer los signos invariantes de abdomen agudoquirúrgico.

4.- El diagnóstico es eminentemente clínico.

5.- Se deben utilizar los estudios complementarios conmoderación.

6.- No medicar sin tener un diagnóstico. Puede esconder lossíntomas y confundir.

Anestesia en el embarazo



Anestesia en el embarazo

1,6% de las embarazadas se somete a algún1,6% de las embarazadas se somete a algún

procedimiento quirúrgico. procedimiento quirúrgico. Los anestésicos generales, deprimen elLos anestésicos generales, deprimen el

crecimiento y retardan la división celular.crecimiento y retardan la división celular.

Los anestésicos locales no han demostradoLos anestésicos locales no han demostradoefecto teratogénico, y se la considera seguraefecto teratogénico, y se la considera seguraen el embarazo.en el embarazo.

Se debe evitar el uso de anestésicos ySe debe evitar el uso de anestésicos ycualquier otra droga en el primer trimestre.cualquier otra droga en el primer trimestre.



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