Embed Size (px)
Citation preview
JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10
5 AÑOMAT: 0926494H
Abdomen Agudo Y Embarazo
CONTENIDOAbdomen Agudo y Embarazo
•Apendicitis y Embarazo
•Enf. Pélvica Inflamatoria y
Embarazo
•Colecistitis, piocolecisto y
embarazo
•Sind. Adherencial (obstruccion
intestinal) y embarazo
•Farmacodependencia y
embarazo
•Embarazo ectópico heterotópico
Introducción
El término abdomen agudo designa a un conjunto de
afecciones cuya principal manifestación es el dolor
abdominal de comienzo reciente y que, en general,
suelen requerir tratamiento quirúrgico de urgencia
•En EEUU la necesidad de realizar
cirugía por causas obstétricas y no
obstétricas durante el embarazo
alcanza al 1,5% de las gestaciones
•Siempre que resultare conveniente,
la
•intervención quirúrgica se diferirá
hasta después de la 6ta semana del
puerperio.
•Si ello no fuera posible, el segundo
trimestre es la mejor elección para las
cirugías electivasEl dolor suele acompañarse de uno o más signos de peritonismo:
- Rigidez abdominal.- Incremento de la sensibilidad abdominal, con o sin rebote.- Defensa involuntaria.
La incidencia del abdomen agudo en el
embarazo es de 1 en 500-635 embarazos,
y la de intervenciones quirúrgicas no
obstétricas se ha reportado entre el 0,15 y
el 2,2 por ciento de las embarazadas
Corresponde a un reto diagnostico debido
a:
•El tamaño creciente del útero, que
desplaza algunos órganos y dificulta el
examen físico del abdomen;
•la alta prevalencia de náuseas, vómito y
dolor abdominal durante el embarazo;
•la resistencia a operar innecesariamente a
una mujer gestante, y la consideración por
la salud de al menos dos pacientes a la vez
Cambios Anatómicos y fisiológicos que
interfieren en el diagnostico
Los cambios anatómicos del embarazo
incluyen especialmente la posición del
apéndice cecal, que se va desplazando en
sentido cefálico y lateral, llegando en el final a
una posición cercana a la vesícula biliar.
Al final del embarazo el epiplón mayor es
desplazado por el útero, interfiriendo con su
función de contención de la peritonitis
Existe aumento de los leucocitos en el cuadro
hemático a alrededor de 9.000/ml durante el
embarazo y puede aumentar hasta 40.000/ml
en el parto.
El hematocrito disminuye en un 3-4 por ciento
debido a la mayor expansión del plasma que
de la masa de glóbulos rojos
Causas de dolor y abdomen agudo en el
embarazo
Causas de
Dolor
No
Patológicas
Patológicas
Obstétricas
No
Obstétricas
Dolor del ligamento redondo (por crecimiento Uterino)10-30% de los embarazos
Cuadrante inferior del abdomen dolor cólico punzante
Contracciones de Braxton-Hicks
Segunda mitad del embarazo
Irregulares en frecuencia e intensidad
•Aborto
•Embarazo ectopico
•Corioamnioitis
•DPPNI
•Preeclampsia severa
•Ruptura uterina
•Todas las relacionadas con el embarazo o asociadas a este, adaptacion
materna, dolor uterino por distención del ligamento redondo, contracciones
de Braxton Hicks y de Gutiérrez, aborto, amenaza de aborto, corioamnioitis,
DPPNI, preeclampsia severa, ruptura uterina.
•Todas aquellas no relacionadas directamente con el embarazo, puede ser
una complicacion intestinal, de vias urinarias, hepatico etc. Ejemplos:
apendicitis, colecistitis, obstruccion intestinal, EPI, adherencias epiplonicas
ETC.
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL
RELACIONADAS CON EL EMBARAZO
OTRAS
Temprano Tardío Agravado No obstétrico
Aborto Parto
pretérmino
Degeneración
roja d fibromas
uterinos
Apendicitis
aguda
Embarazo
ectópico
Desprendimient
o de placenta
Torsión fibrosa
subserosa
Urolitiasis
Preeclampsia Torsión de
anexos
Obstrucción
intestinal
Ruptura uterina ITU Colecistitis/litias
is
Corioamnionitis Pielonefritis Pancreatitis
aguda
Hematoma del
recto abdominal
Retención
urinaria x utero
retrovertido
Ulcera péptica
Hemorragia
intraperitoneal
Evaluación y diagnostico del dolor abdominal
en el embarazo.
La evaluación del dolor abdominal en el embarazo empieza por una
adecuada anamnesis y examen físico.
DOLOR
Debe indagarse el tipo de aparición,
súbita o gradual; su tiempo de
evolución y tipo; su localización,
propagación y cambio con el tiempo, y
los factores que lo alivian.
Síntomas acompañantes
Interrogar y buscar síntomas como
anorexia, fiebre, náuseas, vómito,
ictericia, estreñimiento o diarrea.
Luego se exploran los antecedentes y ser realiza el examen físico completo,
haciendo énfasis en la exploración abdominal.
Posteriormente, si es necesario se solicitan los laboratorios y exámenes de
imágenes, de acuerdo a la orientación del diagnóstico.
Radiográficos
•Radiografia simple de abdomen en
bipedestacion
•Radiografia simple de abdomen en decubito
•TAC abdominopelvica
•TACUltrasonido
•USG abdominopelvico
•USG transvaginal
•USG Doppler
•USG multitransductor
Laboratorios y
complementarios•BH completa
•QS 6
•Perfil hepatico
•Amilasa y Lipasa pancreaticas
•Proteina C Reactiva
•Velocidad de sedimentacion globular
•Culdocentesis* (embarazo ectopico)
Apendicitis y
Embarazo
Definición e Introducción
•La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice
cecal
El apéndice cecal es una estructura
intestinal tubular, está localizado en el
extremo del ciego, donde se reúnen las
tres taeniae coli, y su inflamación es
denominada apendicitis.
La apendicitis aguda es más frecuente en
adolescentes y adultos jóvenes, pero
puede presentarse en cualquier grupo de
edad. El riesgo de tener apendicitis a lo
largo de la vida es del 7%, con una
incidencia algo mayor en los varones.
La apendicitis aguda es la urgencia no
obstétrica más común que requiere cirugía
durante el embarazo y suele hacerse dx
diferencial con embarazo ectópico, salpingitis
aguda, torsión ovárica, EPI.
Epidemiologia
La incidencia cruda de apendicitis es
de 1 de 1,000 embarazos con una
edad media de presentacion de 21
años.
El riesgo calculado de tener
apendicitis en el transcurso de la vida
de una mujer es del 6.7%
Se dice que la apendicitis es menos
frecuente durante la gestación en
comparación con los testigos sin
embarazo en edad equiparable.
Se dice que la apendicitis es menos
frecuente durante la gestación en
comparación con los testigos sin
embarazo en edad equiparable.
Distribución de apendicitis según
trimestre de embarazo
Factores de Riesgo
•Dieta baja en fibra y rica en carbohidratos
refinados.
•Las epidemias virales.
•Los síndromes diarreicos infecciosos.
•Compresión del asa intestinal por
ocupación del útero en el abdomen.
•Constipación
•Polifagia
•Disminución en la motilidad intestinal
•Parasitosis intestinal
Fisiopatología
Es la obstrucción de la luz apendicular
Aumento en la secreción mucoide,
Aumento de la presión intraluminal y
distensión de la pared
inhibe inicialmente el drenaje venoso y
posteriormente el flujo arterial
Inflamación aguda, isquemia y
proliferación bacteriana
gangrena y perforación
Peritonitis
Clasificación de acuerdo a
evolución
Cuadro Clínico y Diagnostico
El cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal, el cual generalmente
comienza como dolor tipo cólico en la región periumbilical seguido por
vómito y migración del dolor a la fosa ilíaca derecha en las primeras 24
horas.Dolor
•Constante, mal localizado,
de inicio subito, migraqtorio
(epigastrio, periumbinical y
finaliza en fosa iliaca
derecha).
•Marcha antialgica y
posicion antialgica.
•A la palpación con defensa
muscular.
•Dolor con rebote positivo.
En la mujer embarazada, desde el
segundo trimestre se recomienda palpar el
cuadrante inferior derecho con la paciente
en decúbito lateral izquierdo para que el
útero se desplace hacia la izquierda y
exponer las estructuras viscerales a la
palpación del examinador
Las gestantes pueden tener una clínica atípica, que varía dependiendo dela edad gestacional.
Durante el primer trimestre el útero grávido modifica poco el cuadroclínico, que casi no difiere del de la mujer no gestante.
•Es posible que el dolor no se localiceen la FID, sino en otro sitio delhemiabdomen derecho, operiumbilical.
•También es frecuente que lapaciente refiera dolor vaginal o rectal.
•El dolor aumenta al movilizar el útero de izquierda a derecha; también puede incrementare con los movimientos fetales
•Puede haber náuseas y vómitos,siempre muy anómalos después delprimer trimestre.•Puede aparecer hipertonía uterina,que simule un falso trabajo de parto.
•Dolor abdominal persistente y lahipersensibilidad constituyen lasmanifestaciones mas reproducibles.
•La ecografia con compresion graduada durante el
embarazo es dificil debido al desplazamiento del
ciego y la imposicion del utero. Sensibilidad del 75-
90%
•La TAC del apendice es mas sensible y exacta que
la ecografia para confirmar la apendicitis. Sensibilidad
90-100%
•Tasa de negatividad con USG + TAC – 8%
•El uso de RMN es recomendado por su sensibilidad
y la inocuidad durante el embarazo.
•Radiografia simple de abdomen: Borramiendo del
psoas. Muy poca sensibilidad y especificidad debido
a interposicion de estructuras fetales y uterinas
•En cuanto a los laboratorios, en el cuadro hemático
se puede observar leucocitosis, con aumento de la
proporción de polimorfonucleares, y se pueden
encontrar elevados marcadores de inflamación como
la proteína C reactiva (PCR)
Diagnostico diferencial
Tratamiento•Cuando se sospecha apendicitis, el tratamiento es la exploración
quirúrgica inmediata.
•Casi en todos los informes se verifica en DX en 60-70% de las mujeres
embarazadas sometidas a exploración qx.
•Antes de la exploración e intervención quirúrgica se única un TX
antimicrobiano.¡ intravenoso. La cefalosporina es el antibiótico
indicado y como segunda línea una penicilina de tercera generación.
•La antibioticoterapia se suspende después del procedimiento
quirurgico de 4 a 5 días si no hubo complicación.
•Raras veces son las indicaciones de casarea durante la intervención.
•Puede asociarse un tocolitico aunque conlleva a riesgo elevado de
edema.
Efectos en el embarazoLa apendicitis incrementa la posibilidad de aborto o parto pretermino,
sobretodo si hay peritonitis.
Mazze y Kallèn informaron que sobrevenía el parto espontaneo con mayor
frecuencia después de la apendicitis después de las 23 semanas.
Puede haber una perdida fetal del 23% si la intervención se hizo después de
la 32 semana.
Riesgo aumentado de peritonitis y por lo tanto corioamnioitis
EPI y
Embarazo
Definición
La enfermedad inflamatoria pélvica es una infección que afecta a los
órganos reproductores de la mujer
De acuerdo a la OMS es una
enfermedad inflamatoria de
los órganos pélvicos
femeninos causado por una
invasión de las estructuras
pélvicas por via ascendente
de la vagina o cérvix al
endometrio, trompa de
Falopio o estructuras
contiguas y que NO ES
RELACIONADO CON EL
EMBARAZO O CIRUGIA
Epidemiologia
•Ocurre en mujeres entre 15 y 25 años con una mayor frecuencia e
incidencia
•En USA se detectaron 18-20 casos por 1 000 mujeres de 15-24 años.
•La tasa de hospitalizacion por EPI fue del 5-20% de los casos
confirmados por EPI en el 2011
•Ocurre en el 85-90% de las mujeres sexualmente activas
•Responsable del 10-20% de infertilidad.
•Asociado a embarazos ectópicos en un 6-15% de los casos y dolor
pélvico crónico en un 20% causando adherencias.
•Aumenta el riesgo de obstrucción intestinal
Factores de Riesgo
•Edad menor de 25 años
•Múltiples parejas sexuales
•Antecedente o presencia de
enfermedad de transmisión
sexual
•Antecedente de abortos
•Historia previa de EPI
•Cervicovaginitis recurrentes
•Uso del DIU
•Postparto
•Promiscuidad
•Cirugía pélvica con manejo e
instrumentación uterina y cirugía
cervical.
Etiología
Se debe a una infección bacteriana de estructuras pélvicas femeninas en
la que la mayoría de las veces mas de 1 organismo es causal y esta
presente. Puede ser de origen endógeno o exógeno y es prototipo de la
complicación frecuente de una ETS
Agentes causales
Exógenos (adquiridos sexualmente)
-Neisseria gonorreae
-Clamydia trachomatis
-Micoplasma hominis
Endogenos
-Anaerobios
-Gadnerella vaginalis
-Haemofilus influenzae
-Bacilos G –
-Estreptococos
Patogenia
Aparece en pacientes con
instrumentación uterina y
que presentan cambios
hormonales durante la
menstruación causando
disminución de las
barreras que impiden el
ascenso de los gérmenes
o bien por una
menstruación retrograda
hacia trompas de Falopio
y peritoneo donde ocurre
invasión de los patógenos
e inflamación de
estructuras
FisiopatologíaV
ías y
mecanis
mos d
e infe
cció
n
Sexual
Contigüida
d
Transuterin
a
Hematogen
a
Clamydia, Mycoplasma,
Ureaplasma, gonococo
Apendicitis, Diverticulitis, abseso
apendicular
Instrumentacion, DIU
Menstruacion retrograda
Estreptococos, tuberculosisMigracion del agente desde
cuello uterino y vagina hasta
enometrio
Migracion hacia mucosa de
salpinge
Invasion, coloniacion,
produccion de endotoxina,
perdida de cilos de salpinge e
INFLAMACION
Produccion de exudado
purulento, destruccion de
endosalpinxAbseso tuboovaricoSalida del material purulento
por salpingePeritonitis pelvica
PERITONEO
Clasificación
La clasificación clínica se basa fundamentalmente en el grado evolutivo
de la enfermedad, en la sintomatología y en los datos recogidos en la
exploración. Podemos diferenciar cuatro estadios:
•Estadio I: Salpingitis aguda sin pelviperitonitis.
•Estadio II: Salpingitis aguda con pelviperitonitis.
•Estadio III: Salpingitis con formación de abscesos tuboováricos.
•Estadio IV: Rotura de absceso.
Cuadro clínico
•Forma de presentación variada.
•Hay dolor abdominal bajo
bilateral tipo cólico o punzante
que aumenta con el movimiento
y con la presión de la
exploración en mas del 95%
•Dolor en hipocondrio derecho
•Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
•Presencia de sangrado
transvaginal
•Disuria en un 20%
•Leucorrea, fiebre y escalofríos
en un 50%
•Durante embarazo: ¿?
Diagnostico
El diagnostico clínico es dificultoso por la poca especificidad y sensibilidad
del cuadro clínico y los estudios de laboratorio. Existen criterio clinicos para
su dx.
Sugestivo de
positividad con
los 3 criterio
mayores y 1
menor
Laboratorio
•BH comleta
•Quimica Sanguinea
•Determinacion VSG
•PCR
•Test de B-GNRH en orina y sangre
•Cultivo y estudio microbiologico de exudado vaginal
Imagenologia
•Ecografia transvaginal
•RX simple de abdomen
•TAC
Quirúrgicos
•Laparoscopia *Metodo unico e ideal para confirmar DX.
•Biopsia endometrial
Diagnostico Diferencial
Tratamiento
El tratamiento de la EPI durante el embarazo se reduce al uso de
Ceftriaxona 250 mg IV cada 6 horas por 10-14 días o la asociación
Clindamicina + gentamicina ya que el uso de tetraciclina es
contraindicado en su uso.
Medico
Quirúrgico
En caso de absceso tubario con shock septico y de manera urgente
se considera el tratamiento quirurgico,
Se hace con reseccion parcial del ovario, drenaje del absceso y
salpinguectomia.
Colecistitis, piocolecisto y embarazo
Introducción y Definición
La enfermedad litiásica biliar es más común en mujeres y con frecuencia se
manifiesta en la edad fértil, lo cual hace que en muchas pacientes coincida
con el embarazo.
La colecistitis es la inflamación de la
vesícula biliar, sea esta asociada a
presencia de litos o no y puede ser
tanto aguda como crónica.
El piocolecisto es la presencia
bacteriana e infección del liquido biliar y
de la vesícula biliar.
Los cambios hormonales normales
durante la gestación favorecen la
formación de cálculos en la vesícula
biliar.
Epidemiologia
La incidencia de enfermedad
litiásica biliar en el embarazo se ha
reportado en un rango de 0,05 a 0,8
por ciento de los casos de
colecistitis en la mujer en etapa
reproductiva.
Es la segunda causa más frecuente
de abdomen agudo en el embarazo
95% de los casos por la presencia
de cálculos en el interior del órgano,
que ocluyen el conducto cístico, que
desemboca en el colédoco.
Formación de cálculos biliares
Hipersecreción biliar de colesterol
Formación de micelos defectuosos
Formación de núcleos
Presencia de barro biliar
Factores de Riesgo
Cuatro “F”. Las personas que más
probabilidad tienen de tener cálculos
son:
◦ Female - Mujeres
◦ Fertile – En edad fértil (entre 20 – 40
años)
◦ Fat – “gordita”
◦ Forty – “cuarentona”
Anticonceptivos orales
Reemplazo estrogénico
Edad
Enfermedad de Crohn
Tratamiento con Clorfibrato
El riesgo se va acumulando, a > edad > probabilidad de tener cálculos. En general los cálculos
comienzan entre los 20 – 30 años y todos los cálculos se han producido alrededor de los 40 años,
si una persona no tiene cálculos a los 50, probablemente nunca los va a tener.
Los cambios producidos en el sistema biliar
durante el embarazo son un factor
favorecedor para la aparición de patología
biliar y formación de cálculos:
•Compresión de las vías y la vesícula biliar
•Disminución de la motilidad de la vesícula
biliar
•Hipertonía del esfínter de Oddi
•Incremento de la saturación del colesterol
en la bilis como consecuencia de la acción
de los estrógenos.
FisiopatologíaLa colecistitis litiásica es consecuencia de la irritación
química e infl amación de la vesícula biliar obstruida.
Las fosfolipasas de la mucosa hidroliza las lecitinas luminales
para formar lisolecitinas
La capa de moco de glucoproteínas deja expuesto el epitelio de
la mucosa a la acción detergente directa de las sales biliares
Las prostaglandinas liberadas dentro de la pared de la vesícula
biliar distendida contribuyen a la infl amación de la mucosa y la
pared.
Aparecen alteraciones de la motilidad de la vesícula biliar
omprometen elflujo sanguíneo hacia la mucosa
contaminación bacteriana
Inflamación, isquemia, lesión, necrosis
Piocolecisto
Cuadro Clínico
Del 2,5 al 5% de las gestantes presentan cálculos biliares, la mayoría de loscuales son asintomáticos. Cuando dan clínica, lo hacen igual que en lamujer no gestante:
Cólico biliar:- Dolor tipo cólico en hipocondrio derechoo epigastrio irradiado al hombro derecho oespalda.-Náuseas, vómitos y pirosis.
Colecistitis:- El dolor se hace más intenso y constante. - Fiebre de 38-39ºC, en ocasiones acompañada de taquicardia y taquipnea. - En la exploración física podemos encontrar dolor y defensa a la palpación en hipocondrio derecho, así como signo de Murphy (+)
•El dolor característico, se localiza en hipocondrio derecho y se irradia al dorso, flanco u
hombro.
•Por lo general se asocia a náuseas y vómitos.
•Podrá palparse una vesícula distendida y dolorosa.
•El signo de Murphy es menos frecuente de observar en el curso del embarazo
•Las pacientes con patología biliar sintomática suele presentar recurrencia de los síntomas.
En caso de pancreatitis biliar, más del 70% de las gestantes experimentan dolor recurrente
durante el embarazo
Diagnostico
-Permite detectar cálculos biliares mayores de 2mm en el 95% de los casos.
-También podemos encontrar signos de colecistitis,como incremento del tamaño de la vesícula biliar,con engrosamiento de sus paredes (>4mm) yliquido perivesicular.(8)
Laboratorio
-Suele haber leucocitosis en el hemograma yaumento de la PCR en la bioquímica.
-La amilasa, las transaminasas y la bilirrubinano suelen elevarse de manera significativa.
Ecografía
Los signos ecográficos de colecistitis aguda
comprenden:
• dilatación vesicular
• engrosamiento parietal > 4 mm
• colección perivesicular
• signo ecográfico de Murphy
Diagnostico diferencial
Tratamiento
El tratamiento de la litiasis vesicular sintomática no complicada, será: ayuno,
sonda naso-gástrica, hidratación parenteral, analgésicos, antiespasmódicos,
antibióticos.Se utilizará la meperidina como
analgésico si fuera necesario
En presencia de colecistitis, se iniciará de
inmediato el tratamiento antibiótico. La
ampicilina resulta una opción adecuada,
mas efectiva aun si se asocia a la
gentamicina.Una vez controlado el cuadro clínico, se
procederá con el tratamiento quirúrgico.
Colecistectomía
•La colecistectomía es la segunda operación abdominal mas frecuente en el embarazo: 1 a
6:10.000 gestaciones
•El riesgo fetal vinculado con la cirugía disminuye en el transcurso del segundo trimestre
•En el 35-55% de los casos tratados sin cirugía, los cólicos adquieren carácter recurrente, agravan
el cuadro de colecistitis o presentan pancreatitis asociada
La colecistectomía por vía laparoscópica (colelap) es en la actualidad la técnica quirúrgica
de elección
Indicaciones CPRE
•Bilirrubinas totales mayor 1.5 mg/dl
•Dilatación coledoco mayor 8 mm
•Pancreatitis biliar
•F. Alcalina elevada
Complicaciones
•Coledocolitiasis•Colangitis Ascendente, (Triada De Charcot)•Perforación Vesicular•Peritonitis Biliar•Fístulas Entero-biliares •Pancreatitis
•En general si no existen complicaciones, el pronóstico es bueno tanto para la madre como para el feto, salvo por el riesgo de aborto y parto pretérmino (6%) que conlleva la cirugía.
Síndrome adherencial (Obstruccion
Intestinal)y Embarazo
Introducción y definición
Son bandas de tejido similar al cicatricial que se forman entre dos superficies dentro
del organismo y hacen que éstas se peguen.
A medida que el cuerpo se mueve, los tejidos u órganos en su interior normalmente
pueden desplazarse a su alrededor entre sí, lo cual se debe a que dichos tejidos
tienen superficies resbaladizas.
La frecuencia de obstrucción intestinal
no aumenta durante el embarazo,
aunque en general es mas difícil de
diagnosticar
Casi la mitad de los casos se debe a
adherencias por operación pélvica
previa que comprende parto por
cesárea.
Representa otra causa os vólvulos
intestinales.
Epidemiologia
La causa mas frecuente es la obstrucción por adherencias intestinales, que se
presenta en el 55% de los casos de obstrucción observados en el curso del embarazo
En mas de las dos terceras partes de los
casos se recoge el antecedente de cirugía
previa, por lo general se trató de una
apendicectomía o una cirugía
ginecológica.
La mitad de las enfermas presentan esta
complicación en el curso del tercer
trimestre y la cuarta parte durante el
puerperio.
La mayoría de los casos (60-70%) se
deben a adherecias provenientes de
cirugías pélvicas previas, incluidas
cesáreas. El vólvulo es la 2ª causa más
frecuente (25% vs 4% no gestante),
seguido de la invaginación, hernias,
tumores.
Etiopatogenia
A medida que el embarazo transcurre, el crecimiento uterino provoca
el desplazamiento del intestino delgado hacia arriba.
De existir una patología previa, como bridas o una hernia con
adherencias intestinales, ese desplazamiento facilitará la obstrucción
por tracción o rotación intestinal.
La mayor parte de las obstrucciones (44%)
se producen en el tercer trimestre
Como consecuencia de estas adherencias
el vólvulo intestinal constituye la segunda
causa presente en 25% de los casos. Se
produce por rotación del asa sobre su eje
mesentérico que termina ocluyendo la luz y
puede causar compromiso vascular con
riesgo de necrosis intestinal.
Cuadro Clínico
-Hacia en 4º o 5º mes de gestación, cuando el útero pasa a ser un órgano abdomino-pélvico.
-Al término del embarazo, cuando desciende la presentación fetal hacia la pelvis.
-En el postparto inmediato, cuando el útero disminuye bruscamente su volumen.
Aparece mas frecuente hacia
-Dolor abdominal (98%)-Constipación-Vómitos (80%)-Distensión
Síntomas asociados
El dolor abdominal es un síntoma inespecífico de la obstrucción intestinal, pero asociándolo a un
cuadro de constipación, vómitos recurrentes de contenido gastrobiliar, signo de lucha en intestino
proximal y ausencia en distal mas antecedente de cirugía o cesárea pélvica nos dan un
diagnostico aproximado
Diagnostico
Ante la sospecha clínica debe realizarse una placa de abdomen depie, donde observaremos dilatación de las asas intestinales conpresencia de niveles hidroaéreos.
Deben hacerse estudios de sangre como BH, QS, PFH TO y TPT,PCR, VSG.
El diagnostico definitivo se hace quirúrgicamente, se vera la causa dela obstrucción intestinal y la presencia de las adherencias.Laparoscopia es recomendado.
Diagnostico diferencial
Tratamiento
-Ayuno estricto
-Sonda naso-gástrica.
-Fluidoterapia IV para restablecer el equilibrio hidroelectrolítico.
-Cirugía una vez estabilizada la paciente. Generalmente se realiza mediante una incisión mediana.
-El uso de tocolisis perioperatoria para prevenir un parto prematuro continúa siendo objeto de debate.
Resultados en el embarazo
Las tasas de mortalidad por obstrucción intestinal durante el embarazo
pueden ser excesivas debido a un diagnostico difícil, y por lo tanto tardío, a
la renuencia para operar durante el embarazo y a la necesidad de
operaciones de urgencia.
Mortalidad materna 6&
Mortalidad fetal 26%
Las complicaciones frecuentes son la septicemia, ICD, Colon toxico,
peritonitis por perforación
Farmacodependencia y
Embarazo
Introducción y definiciónSignifica que una persona necesita de una droga para desempeñarse normalmente.
Suspender abruptamente la droga lleva a que se presenten síntomas de abstinencia.
El tabaco y el alcohol siguen
siendo las drogas legales mas
consumidas por la población.
Las drogas ilegales mas
consumidas son la mariguana y la
cocaína.
El problema de la
farmacodependencia tiene un
especial cuando el abuso ocurre
durante el embarazo ya que el feto
o el neonato pueden verse
afectados.
Se ven asociadas malformaciones
congénitas, RCIU, aumenta el
índice de mutaciones a nivel
celular.
Alcohol•Su consumo durante el embarazo se ah
asociado claramente con diversas
anomalías en la descendencia que pueden
ser de grado leve a grave.
•Los casos graves con síndrome alcohólico
fetal, se manifiestan con retraso
pondoestatural post-natal, anomalías
menores en su cara como fisura palpebral,
labio superior delgado y filtro liso, déficit de
crecimiento, morfología cerebral
anormales.
•Este síndrome se asocia al consumo
regular y elevado de alcohol y su incidencia
mundial se ha estimado en 0.97 casos por
1 000 nacidos vivos en la población
general y un 4.3% en las consumidoras de
cantidades importantes de alcohol (mas de
2 bebidas al día o 5-6 por ocasión)
•Un consumo medio de
28-196 grs de alcohol a
la semana pueden
producir efectos
indeseados.
•Se ah observado que la
edad gestacional media
y el peso al nacer
disminuian a medida que
incrementa la exposicion
al alcohol y que la
ingesta de una bebida
ala semana aumentaba
de manera significativa
la puntuacion en
probabilidad con un
grupo de control no
Tabaco
Según registros recogidos por el ECEMC entre
1995-2002, en España la prevalencia de mujeres
que fuman durante la gestación fue de un 30% y
es una estadística global el hecho de que la
mujer a adquirido las espacio en el consumo de
esta droga.
El habito tabáquico durante el embarazo se
asocia a RCIU, Parto pretermino, bajo peso para
la edad gestacional, oligohidramnios, perímetro
craneal pequeño, baja puntuación del test apgar,
muerte fetal y neonata,
El riesgo para que cualquiera de los problemas
ocurra es de 1.39 si la madre fumaba menos de
10 cigarrillos al dia y de 1.65 si fumaba 10 o mas.
Una población en la que un 25% de las
mujeres embarazadas fume traerá consigo
una probabilidad que el 1% de sus hijos
nazca con alguno de estos problemas.
Se ah asociado también una relación con
el habito tabáquico durante el embarazo
con la craneosinostosis.
Fumar mas de 10 cigarrillos al día durante
al menos 10 años y durante el embarazo
se asocia a un aumento de la inestabilidad
cromosómica en los amniocitos fetales u
que una de las regiones cromosómicas
mas afectadas es la implicada en canceres
hematológicos
Cannabis
El cannabis sativa posee diversos
componentes, pero el deta-9
tetrahidrocannabinol (THC) es el principal
agente activo, cruza la placenta y puede
afectar directamente al feto. Sin embargo no
se ah establecido su teratogenecidad en
humanos.
Se han notificado casos aislados de
malformaciones en hijos de mujeres que
consumían marihuana y se han relacionado
estas con gastrosquisis.
Este habito también se ha relacionado con
retraso leve del crecimiento intrauterino.
En el neonato se encontró que este
presentaba temblores, respuestas motoras
exageradas, disminución de la respuesta
visual, síndrome de retirada leve.
Asociado a déficit de atención, respuesta
verbal alterada y mayor dificultad para resolver
problemas en niños de 4-6 años
Cocaína
•Atraviesa la placenta y alcanza
concentraciones elevadas en sangre y tejidos
fetales, y puede ejercer su efecto
vasoconstrictor en diferentes territorios
vasculares.
•En una revisión sistémica se describe que el
7-17% de los niños expuestos intrauterina a
cocaína presentan anomalías congénitas.
•Se han descrito malformaciones fetales que
afectan casi todos los sistemas, ,
principalmente genitourinarias, cardiacas,
osteomuscular, sistema nervioso central.
•El riesgo de presentar malformaciones
congénitas si se consume en los primeros
meses de embarazo es 5 veces mayor.
•Una de las complicaciones obstétricas
asociadas frecuentemente es el
desprendimiento prematuro de placenta
normoincerta y la rotura prematura de
membranas
Conclusiones
Es indudable que el consumo habitual de cantidades importantes de
alcohol en las madres puede desencadenar problemas en la
descendencia de diversa magnitud que se relaciona de manera directa
con la cantidad ingerida
La placenta NO tiene función de barrera y los fármacos liposolubles
afectan de manera mas directa al feto.
El tabaquismo materno se considera actualmente una causa amplia de
morbimortalidad neonatal asociado a un grupo de malformaciones.
Embarazo ectópico heterotópico
Introducción y definición
Se denomina embarazo heterotópico a la gestación intrauterina y
extrauterina que coexisten de manera simultanea.
Esta es una patología muy poco
reportada en la literatura médica
internacional y nacional cuando se
presenta en forma espontánea, es
decir, no asociada a técnicas de
reproducción asistida.
Un embarazo ectópico (del gr. ἐκ,
"fuera", y τόπος, "lugar") es una
complicación del embarazo en la que
el óvulo fertilizado o blastocito se
desarrolla en los tejidos distintos de la
pared uterina y existe conmutamente
otro dentro de la cabidad uterina
Historia
Embarazo Ectopico
•Descrito por primera vez en el siglo XI
•Hasta mediados del siglo XVIII, era una patología fatal.
•John Bard informó la primera intervención quirúrgica exitosa
para el tratamiento de un embarazo ectópico en la ciudad de
Nueva York en 1759.
•La tasa de supervivencia a principios del siglo XIX era muy
baja.
•La tasa de supervivencia en los px que se dejaron sin
tratamiento fue de 1 de cada 3 casos
Embarazo Heterotopico
•El primer caso comunicado fue descrito por Duverney
durante una autopsia en el año 1.708 en Francia.
Epidemiologia
• La incidencia ha variado en los últimos cuarenta años, convirtiéndose en
una patología emergente.
•En el año 1.948 el riesgo de un embarazo heterotópico era de 1:30.000
embarazos espontáneos a nivel mundial (De Voe y Pratt),
•La frecuencia de esta patología ha aumentado sustancialmente,
referenciando cifras recientes que oscilan entre 1.1.300 a 1:15.600
embarazos
•Entre los años 1978 y 1994, se reportaron 120 casos en la literatura
inglesa, presentando una frecuencia de 1:1.800 - 1:2.600
•En Latinoamérica, entre los años 1982 a 2000, se han publicado 21
casos.
Etiología
Aún cuando la etiología del embarazo heterotópico no ha sido
esclarecida con precisión, se hace mención a la revolución actual en
las técnicas de reproducción asistida y adicionalmente, muchos de los
factores de riesgo son compartidos con los referidos para el embarazo
ectópico.
Factores
de riesgo
Clasificación
Según la localización ectópica, existen diferentes tipos de embarazos
heterotópicos, como son:
1. Embarazo heterotópico cervical
2. Embarazo heterotópico ovárico
3. Embarazo heterotópico tubo
abdominal
4. Embarazo heterotópico tubo uterino
Cuadro Clínico
En el embarazo heterotópico se asocian los síntomas propios de un
embarazo normal, como son: amenorrea, sensación de fatiga y sueño,
náuseas matutinas, sensación de plenitud y escozor en las mamas
Síntomas
asociados
•Sangrado vaginal escaso o moderado
• Dolor abdominal punzante, que se
incrementa de intensidad, localizado en la
parte baja y lateral del abdomen.
• Dolor en el hombro principalmente del
lado derecho, que se debe a un dolor
reflejo ocasionado por la presencia de
sangre libre en la cavidad abdominal,
generando irritación.
• Debilidad, fatiga y palidez.
Por lo general la sintomatología del embarazo extrauterino prevalece en un 90% sobre la del
embarazo intrauterino.
Diagnostico
•El diagnóstico definitivo es a través del estudio anatomopatológico
Considerar su probable diagnóstico en toda paciente con factores de
riesgo para embarazo ectópico: el antecedente de procesos inflamatorios
pélvicos, mayor edad al momento de la concepción, historia personal de
infertilidad, uso técnicas de fertilización asistida, antecedentes de cirugía
tubárica y el antecedente de uso o exposición in útero al medicamento
dietiletilbestrol.
El cuadro clínico de mayor relevancia es la rotura tubaria; las más de
las veces ocurre entre la sexta y octava semanas de gestación; se
caracteriza por dolor súbito e intenso en hemiabdomen inferior,
acompañado de lipotimia.
Ocurre simultáneamente con un esfuerzo, como puede ser
la defecación o el coito; en algunos casos la hemorragia
intraperitoneal puede causar hipovolemia y estado de
choque
Embarazo tubario
no roto.Se manifiestan dolor,
hemorragia uterina anormal y
opsomenorrea o amenorrea; su
detección clínica es difícil y
proporcionalmente es la etapa
clínica menos frecuente. El uso
temprano de laparoscopia ha
permitido un diagnóstico más
temprano.
Aborto tubario.Corresponde a una implantación fímbrica o ampular cuyo crecimiento
determina una hemorragia de la porción terminal de la trompa hacia la
fimbria ovárica, las áreas periováricas y perisalpingianas. De acuerdo
con el volumen de pérdida sanguínea se determina la formación de
una colección en fondo de saco; en la práctica es llamativo que aun
con hemorragia importante no haya un estado de choque, el cual, por
lo contrario, es menos frecuente en los casos de rotura tubaria.
Embarazo
tubario roto.Corresponde en general al
cuadro agudo. De éste se ha
descrito una modalidad
denominada embarazo
ectópico crónico, en el que
hay rotura y
descompensación
hemodinámica.
Ésta y la hemorragia se
controlan mediante
mecanismos
compensatorios, de manera
que la colección hemática
peritoneal de predominio en
el fondo de saco se organiza
como hematoma, que al
paso del tiempo sufre lisis
parcial y permanece por
algún tiempo en su sitio.
DiagnosticoLABORATORIO Y GABINETE
-BH
-Enzimas
pancreáticas
-QS
-PFH
-GCH
-Confirmación del diagnostico de presunción y establecimiento de
una etapa clínica.
-USP
-Punción del
fondo de saco de
Douglas
-Laparoscopia
-Histopatología
Biometría
hemática Anemia por
disminución delhematocrito yhemoglobina.
Leucocitosis
Enzimas
pancreáticas
Anemia por disminución del
hematocrito y hemoglobina.
Leucocitosis
Pruebas de
funcionamiento hepático
Bilirrubinas y urobilinogeno
Ultrasonido pélvico
La práctica del ultrasonido pélvico aunado a lautilización del transductor vaginal permitenvisualización de imágenes características delembarazo ectópico tubario. Asi pues en el útero seencontrara el segundo saco gestacional concaracterísticas normales
1. La visualización de un saco intrauterino con saco vitelino o si éste
excluye la posibilidad de embarazo ectópico.
2. El ultrasonido transvaginal en embarazos tempranos tiene mayor
sensibilidad y especificidad que el transabdominal.
3. La pérdida sanguínea intracavitaria que ocurre en el embarazo tubario
puede crear una imagen de seudosaco
4. En casos en que el embarazo sea resultado de ciclos de
hiperestimulación ovárica la búsqueda de anomalías anexiales debe ser
exhaustiva, ya que la presencia de un saco intrauterino no descarta la
posibilidad de embarazo heterotópico, que en estas condiciones es 10 veces
más frecuente que en embarazos espontáneos.
5. Cuando los hallazgos clínicos y ultrasonográficos no son concluyentes, la
aplicación de ultrasonido Doppler color incrementa la sensibilidad y la
especificidad.
Punción del fondo de saco de
Douglas
Es una prueba de mínima invasión tuvo un lugar preponderante
en el diagnóstico de embarazo ectópico.
Es de valor cuando resulta positiva,
y no descarta el diagnóstico de
presunción cuando es negativa.
Es común denominar al
procedimiento culdocentesis.
La palabra se construyó del
tecnicismo francés cul-de-sac, que
significa fondo de saco (de Douglas)
y el sufijo latino -centesis, que
significa punción.
Laparoscopia
En presencia de dolor abdominopélvico agudo con
inestabilidad hemodinámica o sin ella, la laparoscopia es
la indicación primaria, ya que la visualización
directa permite la ubicación topográfica del
embarazo ectópico, y en casos de concomitancia de
embarazo eutópico y con patología ovárica
tumoral complicada, permite a la vez el
diagnóstico y el abordaje terapéutico.
Tratamiento
En los casos de embarazo heterotópico la tasa de mortalidad fetal es de un
65% a 95% y la mortalidad materna es menor al 1%. La probabilidad de que
ambos tipos de embarazo lleguen a su término es improbable o sumamente
escasa
Cuando ocurre un embarazo
heterotópico, que es un evento poco
frecuente, el manejo que requiere es
quirúrgico de preferencia
laparoscópico si se cuenta con el
recurso y el entrenamiento;
El tratamiento médico con Metotrexate,
está contraindicado por la coexistencia
del embarazo intrauterino.
El pronóstico de la gestación
intrauterina en un embarazo
heterotópico para llegar a término es
de un 70%, a pretérmino es de un 25%
y para terminar en un aborto es de un
15%.
Bibliografía
Cuningham/leveno/bloom/ Williams de obstetricia/ 23 edicion Complicaciones medicas
y quirurgicas, trastornos del tubo digestivo 1049-1061
• Llaca-Fernandez/ Obstetricia clinica7 segunda edicion/embarazo ectopico7 pp 135-144
• Obstetricia de williams 23ª edición/ editorial mc graw hill/ embarazo ectópico./pp 380-395
• kumar,abbas,fausto Patología Estructural y Funcional/8ª edición/Tubo
digestivo/apendicitis, colecistitis pp 763-833
Dr.Óscar A. Guevara Cruz/ABDOMEN AGUDODURANTE ELEMBARAZO/ capítulo 18
• Cristina A y A/ Abuso de sustancias toxicas durante el embarazo/Fundacion del instituto
Català de farm,acologia/ Hospital Vall d`Hebron, Barcelona españa/ 2005
Dr. German Alberto Ruiz/Embarazo heterotopico/clinica del occidente/2008
1. Richards SR Stempel LE, Carlton BD. Heterotopic pregnancy reappraisal of
incidence. Am J Obstet Gynecol 1982;142:928-30.
