ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDO

REALIZADO POR: REALIZADO POR:

MONICA UYAGUARIMONICA UYAGUARI

Caso clínicoCaso clínicoPaciente de 52 horas de nacido Paciente de 52 horas de nacido Sexo: masculino Sexo: masculino

Motivo de consulta: Motivo de consulta: Deposiciones sanguinolentas, fiebre, astenia.Deposiciones sanguinolentas, fiebre, astenia.

Enfermedad actual:Enfermedad actual: Niño que permanece junto a su madre en el Niño que permanece junto a su madre en el

servicio de ginecología, 10 horas antes del servicio de ginecología, 10 horas antes del ingreso a neonatología, presenta irritabilidad, ingreso a neonatología, presenta irritabilidad, astenia y un vómito tipo alimentario, permanece astenia y un vómito tipo alimentario, permanece así 4 h y luego realiza una deposición tipo así 4 h y luego realiza una deposición tipo meconial con listas de sangre, una hora antes del meconial con listas de sangre, una hora antes del ingreso hay fiebre 39,6 y otra deposición de ingreso hay fiebre 39,6 y otra deposición de sangre exclusiva aprox 15 cc.sangre exclusiva aprox 15 cc.

Antecedentes personales:Antecedentes personales: Nacido por parto eutósico conducido Nacido por parto eutósico conducido

sin complicaciones, de madre 17 sin complicaciones, de madre 17 años, G1, CPN 3, ECO 2 normal, años, G1, CPN 3, ECO 2 normal, vacuna antitetánica 2 dosis, toma Fe vacuna antitetánica 2 dosis, toma Fe y vitaminas. Cursa el embarazo sin y vitaminas. Cursa el embarazo sin ninguna otra novedad.ninguna otra novedad.

APGAR 9-10 CAPURRO: 40 SGAPGAR 9-10 CAPURRO: 40 SGPESO: 3500 g PC: 35 cm. PT: 31cm.PESO: 3500 g PC: 35 cm. PT: 31cm.TALLA: 51 cm. TALLA: 51 cm.

Examen físico general:Examen físico general:

Signos vitales: FC: 130 x’ FR:50x’ saturación Signos vitales: FC: 130 x’ FR:50x’ saturación de oxigeno: 90%, T’ 39.6 ´Cde oxigeno: 90%, T’ 39.6 ´C

Paciente febril, piel con ligero tinte ictérico, Paciente febril, piel con ligero tinte ictérico, pálida, facie álgica, estado general regular, pálida, facie álgica, estado general regular, llanto débil, actividad psicomotora llanto débil, actividad psicomotora disminuida.disminuida.

Cabeza: normo-cefalea, fontanelas normo-Cabeza: normo-cefalea, fontanelas normo-tensastensas

Ojos: simétricos pupilas isocóricas normo-Ojos: simétricos pupilas isocóricas normo-reactivasreactivas

Nariz: FNP Boca: MO poco húmedas Nariz: FNP Boca: MO poco húmedas

Tórax: simétrico, E y E conservada. Tórax: simétrico, E y E conservada. CsPs: ventilados. RsCs: rítmicos.CsPs: ventilados. RsCs: rítmicos.

Abdomen: blando, depresible, RsHs: Abdomen: blando, depresible, RsHs: presentes al ingreso, a las dos horas presentes al ingreso, a las dos horas abdomen tenso, muy doloroso, abdomen tenso, muy doloroso, distendido, sin ruidos. distendido, sin ruidos.

Extremidades: simétricas.Extremidades: simétricas.

Prescripciones: Prescripciones:

1.1. NPONPO2.2. CSV y T’CSV y T’3.3. Control de hidratación c/2hControl de hidratación c/2h4.4. Control de PO2 y saturación c/2hControl de PO2 y saturación c/2h5.5. Control de Perímetro Abd c/2hControl de Perímetro Abd c/2h6.6. Control de I-EControl de I-E7.7. Control de función intestinal c/2hControl de función intestinal c/2h8.8. Dx 10% en agua 1000 cc pasar a 11 ml/hDx 10% en agua 1000 cc pasar a 11 ml/h9.9. Dipirona 75 mg VVLD statDipirona 75 mg VVLD stat10.10. Vitamina K 2mg VM statVitamina K 2mg VM stat11.11. Ampicilina 350 mg VV c/12hAmpicilina 350 mg VV c/12h12.12. Gentamicina 17 mg VV c/24 hGentamicina 17 mg VV c/24 h13.13. Rx abdomen de pie statRx abdomen de pie stat14.14. Glicemia capilar bidGlicemia capilar bid15.15. Biometría hemática, electrolitos, tipificación, VSG, PCR Biometría hemática, electrolitos, tipificación, VSG, PCR

Exámenes de laboratorio:Exámenes de laboratorio: 8:00am. 8:00am. Blancos: 15.600Blancos: 15.600Rojos: 5.050.000Rojos: 5.050.000Hb: 16.2 g/dlHb: 16.2 g/dlHto: 50.1Hto: 50.1Plaquetas: 205000Plaquetas: 205000Linfocitos: 40%Linfocitos: 40%Neutrófilos 60%Neutrófilos 60%TP: 80% TPT: 32” Tipo: OR h +TP: 80% TPT: 32” Tipo: OR h + 10:00am.10:00am.BH + BT D/I muestra coaguladaBH + BT D/I muestra coagulada 12:00am.12:00am.Microhto: 39 %Microhto: 39 % 2:00pm.2:00pm.Paciente acude al examen de colon por enemaPaciente acude al examen de colon por enema

RX COLON POR ENEMARX COLON POR ENEMA

DEMUESTRA OPACIFICACIÓN DEL DEMUESTRA OPACIFICACIÓN DEL SEGMENTO RECTAL, SIGMOIDES, Y SEGMENTO RECTAL, SIGMOIDES, Y DESCENDENTE.DESCENDENTE.

SE APRECIA GAS LIBRE EN LA CAVIDAD EN SE APRECIA GAS LIBRE EN LA CAVIDAD EN LA PROYECCIÓN LATERAL INICIAL, LA PROYECCIÓN LATERAL INICIAL, OBSERVANDOSE ENSEGUIDA OBSERVANDOSE ENSEGUIDA EXTRAVASACIÓN DEL MATERIAL HACIA EXTRAVASACIÓN DEL MATERIAL HACIA ESA CAVIDAD.ESA CAVIDAD.

I DX. LESIÓN CONGÉNITA DEL COLON CON I DX. LESIÓN CONGÉNITA DEL COLON CON PERFORACIÓN.PERFORACIÓN.

Protocolo operatorio:Protocolo operatorio: Pre-operatorio: abdomen agudo perforadoPre-operatorio: abdomen agudo perforado Pos operatorio: enterocolitis necrotizantePos operatorio: enterocolitis necrotizante Realizado: hemicolectomía izquierda Realizado: hemicolectomía izquierda

ampliada + colostomíaampliada + colostomía Hallazgos: peritonitis química generalizada Hallazgos: peritonitis química generalizada

(sangre, Bario).(sangre, Bario).

Colitis necrotizante de dos tercios sup de Colitis necrotizante de dos tercios sup de colon ascendente, colon transverso y colon ascendente, colon transverso y tercio superior de colon descendente.tercio superior de colon descendente.

Indicaciones pos operatoriasIndicaciones pos operatorias1.1. NPO y SNG abiertaNPO y SNG abierta2.2. Control I-EControl I-E3.3. Control de diuresis horariaControl de diuresis horaria4.4. Lactato de ringer 20 cc statLactato de ringer 20 cc stat5.5. Monitorización permanente Monitorización permanente 6.6. Control de PO2 y Saturación c/ 2hControl de PO2 y Saturación c/ 2h7.7. Ventilación mecánicaVentilación mecánica8.8. Dx 5 % en agua pasar a 15 ml/hDx 5 % en agua pasar a 15 ml/h9.9. Metronidazol 35 mg vv c/8hMetronidazol 35 mg vv c/8h10.10. Ampicilina, gentamicinaAmpicilina, gentamicina11.11. Ranitidina 3,5 mg vv c/8hRanitidina 3,5 mg vv c/8h12.12. Midazolan 1 mg vv c 4/hMidazolan 1 mg vv c 4/h13.13. Dipirona 90 mg vvld c/8hDipirona 90 mg vvld c/8h14.14. Glicemia tidGlicemia tid15.15. BH, electrolitosBH, electrolitos

Evolución:Evolución: Paciente permanece en mal estado Paciente permanece en mal estado

general, febril, llanto débil, ictericia general, febril, llanto débil, ictericia generalizada, abdomen tenso, doloroso.generalizada, abdomen tenso, doloroso.

10 horas después del ingreso es llevado a 10 horas después del ingreso es llevado a quirófano transcurre la cirugía con signos quirófano transcurre la cirugía con signos vitales estables, en el pos operatorio vitales estables, en el pos operatorio permanece en mal estado general, permanece en mal estado general, estuporoso, y luego es conectado al estuporoso, y luego es conectado al respirador mecánico, no hay diuresis, respirador mecánico, no hay diuresis, presenta sangrado por sonda vesical y presenta sangrado por sonda vesical y naso-gástrica, 8 h después hace tres paros naso-gástrica, 8 h después hace tres paros cardio-respiratorios, y fallece.cardio-respiratorios, y fallece.

BIBLIOGRAFIA.BIBLIOGRAFIA.

ABDOMEN AGUDO EN NIÑOSABDOMEN AGUDO EN NIÑOS

Emergencia médica que se Emergencia médica que se caracteriza por dolor abdominal caracteriza por dolor abdominal de aparición brusca, constante e de aparición brusca, constante e intenso que suele acompañarse intenso que suele acompañarse de vómitos, afectación del de vómitos, afectación del estado general y palpación estado general y palpación abdominal dolorosa. abdominal dolorosa.

El abdomen agudo quirúrgico en la infancia varía según la edad del niño dependiendo de si se trata de un neonato, lactante o preescolar. La frecuencia y tipo de enfermedad que aparece en cada edad es diferente:

• Neonatos:

- Atresias: duodenal, yeyunal, ileal, anorrectal.- Malrotaciones.- Perforaciones gástrica o intestinal.- Infecciones: Enterocolitis necrotizante.- Disfunción del intestino: tapón meconial. Enfermedadde Hirschsprung.- Malformaciones de la pared: onfalocele, gastrosquisis.

• Lactantes:

- Invaginación intestinal.- Vólvulo intestinal.

• Prescolar y escolar:

- Divertículo de Meckel- Vólvulo- Torsión de ovario- Apendicitis

ATRESIA DUODENAL

Obstrucción a nivel del duodeno producida muy frecuentemente por páncreas anular.

El niño tiene vómitos precoces. Si la atresia está por debajo de la ampolla de

Vater serán vómitos gástricos y biliosos. Si está la atresia por encima de la ampolla, son

vómitos gástricos. Se asocia con frecuencia con el síndrome de

Down, la atresia de esófago, la atresia de ano o malformaciones cardíacas.

Dx radiológico muestra aire únicamente en el estómago y duodeno.

Se visualizan dos burbujas de aire en todo el abdomen correspondientes a los dos órganos mencionados.

Obstrucción DuodenalObstrucción Duodenal

dx diferencial. con la malrotación intestinal se hace con un enema opaco para ver la situación anatómica del marco cólico y el ciego.

tratamiento: la intervención quirúrgica consiste en una anastomosis duodenoduodenal latero-lateral puenteando la zona atrésica y el anillo pancreático para no dañar la ampolla de Vater.

ATRESIA YEYUNAL

Obstrucción alta de intestino delgado frecuentemente asociada a otras obstrucciones más distales. Estas atresias, así como las ileales, son el resultado de trombosis mesentéricas intraútero.

Clínica: Los síntomas primordiales son: polihidramnios, vómitos, biliosos precoces, distensión abdominal moderada del hemiabdomen superior. No se ha expulsado meconio. Se puede palpar una masa que corresponde a un asa dilatada llena de un meconio denso.

En el estudio radiológico que comprueba escaso aire abdominal, asa dilatada proximal, niveles obstructivos proximales en la radiografía practicada en posición ortostática. No se precisa dar contraste radiológico para comprobar la zona atrésica.

El diagnóstico diferencial se hará con el íleo meconial y el vólvulo intestinal.

ILEO MECONIAL

Es la obstrucción que se produce en el íleón terminal ocupado por meconio espeso debido a las secreciones viscosas de las glándulas del intestino delgado.

- Formas simples: Existencia de meconio espeso.

- Formas complicadas: Meconio asociado a atresias intestinales, perforaciones, peritonitis meconial.

”.

Clínica:- Cuadro de obstrucción intestinal.- Distensión abdominal por asas

dilatadas ocupadas por meconio denso.

- Palpación de las asas intestinales al explorar el abdomen.

Estudio radiológico: niveles hidroaereos calcificaciones gruesas o en forma difusa en forma de “vidrio esmerilado

Pautas terapéuticas

En el ileo meconial simple se comienza con enemas, teniendo la precaución de que vaya acompañado de una hidratación adecuada.

En las formas complicadas de íleo meconial se podrá hacer enterostomías con lavados de acetilcisteina.

MALROTACIÓN/ VÒLVULO:MALROTACIÓN/ VÒLVULO:

Edad: - 1 mes Edad: - 1 mes Clínica: vómitos biliosos Clínica: vómitos biliosos Exploración: normal, luego distensión dolor Exploración: normal, luego distensión dolor

abdominal, peritonitis (tardío)abdominal, peritonitis (tardío)Laboratorio: deshidratación, anemia, leucocitosis Laboratorio: deshidratación, anemia, leucocitosis

(tardío)(tardío)Radiología: RX- estomago distendido, signo de Radiología: RX- estomago distendido, signo de

doble burbuja. ausencia de aire en porciones doble burbuja. ausencia de aire en porciones inferiores a la obstrucción inferiores a la obstrucción

TDS: curvatura duodenal anormalTDS: curvatura duodenal anormalEnema: ciego en el lado izq o en el cuadrante Enema: ciego en el lado izq o en el cuadrante

superior derecho. superior derecho.

VólvuloVólvulo

ENTEROCOILTIS NECROTIZANTEENTEROCOILTIS NECROTIZANTE

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE (NEC)(NEC)

NEONATO CON DISTENSIÓN NEONATO CON DISTENSIÓN ABDOMINAL Y SANGRE EN HECES.ABDOMINAL Y SANGRE EN HECES.

Es la causa de abdomen agudo más grave y Es la causa de abdomen agudo más grave y frecuente en el recién nacido.frecuente en el recién nacido.

Etiología: desconocida pero se sugiere un Etiología: desconocida pero se sugiere un origen multifactorial:origen multifactorial:

1.1. Intestino inmaduro del RN Intestino inmaduro del RN

2.2. Isquemia intestinalIsquemia intestinal

3.3. Colonización bacterianaColonización bacteriana

4.4. Introducción de alimentación Introducción de alimentación artificial junto a la colonización artificial junto a la colonización intestinal anómala del ambiente intestinal anómala del ambiente hospitalario.hospitalario.

PATOGENIA: PATOGENIA:

El daño intestinal es de extensión El daño intestinal es de extensión variable y progresa rápidamente.variable y progresa rápidamente.

Isquemia – necrosis – perforación – Isquemia – necrosis – perforación –

Peritonitis - shock grave - fracaso Peritonitis - shock grave - fracaso multisistémico. multisistémico.

Factores de riesgo para NEC:Factores de riesgo para NEC: La prematuridad: menos edad más riesgoLa prematuridad: menos edad más riesgo Peso del RN menos de 2000 gPeso del RN menos de 2000 g RN bajo peso para edad gestacionalRN bajo peso para edad gestacional Antecedentes de hipoxia-isquemia Antecedentes de hipoxia-isquemia

perinatal.perinatal. Neonatos alimentados con leches Neonatos alimentados con leches

artificiales artificiales Brotes de infección nosocomialBrotes de infección nosocomial Tratamiento con indometacina para el Tratamiento con indometacina para el

ductus arterioso persistenteductus arterioso persistente

ClínicaLos primeros síntomas son: Ileo intestinal con retención del

contenido gastro-intestinal, vómitos, distensión abdominal, diarrea sanguinolenta, letargia hipotermia. Si continúa el cuadro se agrava hasta una sepsis. El abdomen está doloroso, distendido y la piel fina, brillante, marcándose la circulación venosa subcutánea.

Diagnóstico:Diagnóstico:

Sospecha clínica: cualquier neonato Sospecha clínica: cualquier neonato con intolerancia digestiva, distensión con intolerancia digestiva, distensión o dolor abdominal y sangre roja en o dolor abdominal y sangre roja en heces.heces.

Confirmación diagnóstica es Confirmación diagnóstica es radiológica: distribución de aire radiológica: distribución de aire anormal y neumatosis intestinal o anormal y neumatosis intestinal o gas intramural, o gas portal.gas intramural, o gas portal.

Clasificación de Bell:Clasificación de Bell: Estadio 1. sospecha de NECEstadio 1. sospecha de NECEstadio 1AEstadio 1AMal control de temperatura decaimiento, Mal control de temperatura decaimiento,

intolerancia digestiva, distensión intolerancia digestiva, distensión abdominal.abdominal.

RX.-normal o inespecífica RX.-normal o inespecífica Reposo intestinal y antibióticosReposo intestinal y antibióticosEstadio 1BEstadio 1BLa misma situación + heces con sangre roja La misma situación + heces con sangre roja

macroscópicamacroscópicaReposo intestinal + antibióticos + control RxReposo intestinal + antibióticos + control Rx

Estadio II. Dx. médico de NEC.Estadio II. Dx. médico de NEC.Estadio IIAEstadio IIAEnfermedad general moderadaEnfermedad general moderadaAusencia de ruidos intestinales y dolor abdominal a Ausencia de ruidos intestinales y dolor abdominal a

la palpaciónla palpaciónRx- neumatosis intestinalRx- neumatosis intestinalEstadio IIBEstadio IIBAdemás de lo anterior, acidosis metabólica o Además de lo anterior, acidosis metabólica o

plaquetopenia moderada.plaquetopenia moderada.Dolor abdominal, pared con zona eritematosa o se Dolor abdominal, pared con zona eritematosa o se

delimita una masa en flanco derechodelimita una masa en flanco derechoRx neumatosis intestinal, gas portal, líquido libre.Rx neumatosis intestinal, gas portal, líquido libre.

Estadio III. NEC avanzada, enfermedad Estadio III. NEC avanzada, enfermedad grave, valoración quirúrgica.grave, valoración quirúrgica.

Estadio IIIAEstadio IIIA

NEC grave con síntomas de shock. NEC grave con síntomas de shock. (hipotensión, bradicardia, insuficiencia (hipotensión, bradicardia, insuficiencia respiratoria, acidosis metabólica grave, respiratoria, acidosis metabólica grave, cuagulopatía, neutropenia)cuagulopatía, neutropenia)

Abdomen distendido (peritonitis)Abdomen distendido (peritonitis)

Estadio IIIBEstadio IIIB

NEC con perforación NEC con perforación

Cirugía de emergencia cierre de la Cirugía de emergencia cierre de la perforación o iliostomía de descarga del perforación o iliostomía de descarga del intestino proximal sano.intestino proximal sano.

Estudios complementarios:Estudios complementarios: Rx simple de abdomen AP y lateral Rx simple de abdomen AP y lateral

cada 8 12 o 24hcada 8 12 o 24h Hemograma con plaquetas, Hemograma con plaquetas,

gasometría, hemocultivo, gasometría, hemocultivo, coprocultivo.coprocultivo.

Ecografía abdominalEcografía abdominal Punción abdominal: cuando hay Punción abdominal: cuando hay

ascitis, liquido purulento, o fecaloide.ascitis, liquido purulento, o fecaloide.

Tratamiento:Tratamiento: Se debe iniciar tratamiento en casos sospechosos Se debe iniciar tratamiento en casos sospechosos

como confirmadoscomo confirmados NPONPO Descompresión nasogástrica Descompresión nasogástrica Líquidos intravenososLíquidos intravenosos mantener equilibrio ácido básico e mantener equilibrio ácido básico e

hidroelectrolíticohidroelectrolítico Cultivo de sangre, heces, LCRCultivo de sangre, heces, LCR AntibióticoterapiaAntibióticoterapiaSi la distensión contribuye a dar hipoxia e Si la distensión contribuye a dar hipoxia e

hipercapnea se debe iniciar ventilación asistidahipercapnea se debe iniciar ventilación asistidaEn caso de hipotensión se ayuda con sangre En caso de hipotensión se ayuda con sangre

plasma, cristaloides o dopamina plasma, cristaloides o dopamina Aislar al paciente Aislar al paciente En caso de perforación interconsultar a cirujano En caso de perforación interconsultar a cirujano

para resecar el intestino necrótico.para resecar el intestino necrótico.

PRONOSTICOPRONOSTICO El tratamiento médico fracasa en el El tratamiento médico fracasa en el

20% de los pacientes que tienen 20% de los pacientes que tienen neumatosis intestinal en el momento neumatosis intestinal en el momento del diagnóstico de ellos el 25% del diagnóstico de ellos el 25% fallecen.fallecen.

Tras la resección del intestino Tras la resección del intestino necrótico se producen necrótico se producen complicaciones como el síndrome de complicaciones como el síndrome de intestino corto con malabsorción, intestino corto con malabsorción, retraso del crecimiento, malnutrición. retraso del crecimiento, malnutrición.