ACEVEDO DÍAZ ELISA MÉDICA INTERNA DE PREGRADO HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DRA. ANGELICA MARTÍNEZ

ENFERMEDAD CARDIACA Y EMBARAZO

ACEVEDO DÍAZ ELISAMÉDICA INTERNA DE PREGRADO

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGALGINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

DRA. ANGELICA MARTÍNEZ

Modificaciones de adaptación cardiovascular al embarazo

ENFERMEDAD CARDIACA Y EMBARAZOMODIFICACIONES DE ADAPTACIÓN CARDIOVASCULAR AL EMBARAZO

Volumen vascular El volumen total y el plasmático crecen durante la gestación alcanzando valores máximos hacia la 28-32 semanas de gestación: 40 % superior al valor previo al embarazo.


Presión arterialDisminuye los dos primeros trimestres(valores mínimos hacia la semana 28), y se eleva progresivamente en el tercer trimestre, situándose en niveles normales para la población general (menor de 140-90).


El volumen de glóbulos rojos aumenta un 25%.Durante la primera mitad de la gestación aumenta el gasto cardiaco en un 30 a 50 %, un 30% adicional durante el trabajo de parto activo y un 45% durante el pujo.


Presión venosaSe mantiene constante, salvo en extremidades inferiores y pelvis, donde se ve incrementada.


Resistencia vascularDisminuye debido a la acción relajante de la progesterona sobre el músculo liso.


Tamaño del corazónLa posición cardiaca se ve afectada por la progresiva elevación del diafragma, lo que produce desplazamiento hacia adelante, y una horizontalización y desviación del eje a la izquierda. Todo esto desplaza el latido de la punta por fuera de la línea media clavicular y por encima del 4to espacio intercostal.


AuscultaciónLa frecuencia cardiaca aumenta en un 15 % pero rara vez sobrepasa 100 lpm.Aumenta el trabajo cardiaco sobre todo a partir del segundo trimestre y durante el parto, lo que puede producir la aparición de un soplo sistólico funcional y un refuerzo del segundo ruido pulmonar, o galope, S3.JAMÁS SERA NORMAL UN SOPLO DIÁSTOLICO.


ECG Y RITMOEncontraremos signos de hipertrofia, sobrecarga, desviación del eje a la izquierda y algunas extrasístoles.


Durante el trabajo de parto activo cada contracción uterina origina una autotransfusión de 300 a 500 ml de sangre


Las mujeres con afección cardiovascular, no suelen tolerar bien estos cambios fisiológicos, debido a la sobrecarga circulatoria.


EPIDEMIOLOGÍA

Casi el 4% de las mujeres en edad reproductiva padece un cardiopatía.

Las cardiopatías solo afectan al 1-3% de todos los embarazos.

ENFERMEDAD CARDIACA Y EMBARAZOLAS CARDIOPATÍAS PUEDEN CLASIFICARSE EN:

Cardiopatías Adquiridas

Cardiopatías Congénitas

Cardiopatía Isquémica

Cardiopatía Hipertensiva

Miocardiopatías

Trastornos del Ritmo y/o Conducción

El 90% de las cardiopatías son adquiridas y el restante 10% son de origen congénito.


Valvulopatías reumáticas

Estenosis mitral 60%

Insuficiencia mitral 6.6.%

Insuficiencia Aórtica 2.5%

Estenosis Aórtica 1%

SULLIVAN HJ: Valvular heart surgery during pregnancy. Surg Clin N America 1995; 75: 59-75

ENFERMEDAD CARDIACA Y EMBARAZO CLASIFICACIÓN

En base a la capacidad funcional cardiaca se puede estimar el estado cardiopulmonar.

Clasificación funcional New York Heart Association

New York Hearth Association

• GRADO 1 Sin trastornos funcionales actividad normal

asintomática, buen pronóstico

• GRADO 2 Disnea de Máximo esfuerzo actividad poco modificada, compensada

• GRADO 3 Disnea con mínimos esfuerzos

actividad restringida

• GRADO 4 Disnea continua insuficiencia cardíaca, riesgo

de accidente agudo. Embarazo inaceptable.

ENFERMEDAD CARDIACA Y EMBARAZO CLASIFICACIÓN FUNCIONAL NEW YORK HEART ASSOCIATION

Estimación de mortalidad materna en relación con patología de base

GRADO 1: MORTALIDAD MENOR 1% :

CIA CIV DUCTUS PERMEABLE,

FALLOT CORREGIDA,

ESTENOSIS MITRAL ASINTOMATICA

GRADO 2 : MORTALIDAD 5 A

15%: ESTENOSIS MITRAL

sintomática, ESTENOSIS AORTICA,

FALOT NO CORREGIDA,

COARTACION SIN COMPROMISO

VALVULAR, MARFAN, En CON FIBRILACION,

VALVULA PROSTESICA

GRADO 3: Mortalidad entre 25

a 50%: HIPERTENSION

PULMONAR, COARTACION AORTA

Y COMPROMISO VALVULAR, SINDROME

MARFAN, CON COMPROMISO,

VALVULAR

ENFERMEDAD CARDIACA Y EMBARAZOESTENOSIS MITRAL



Disminución de área de la válvula

Aumento presión en aurícula izquierda

Obstrucción flujo de salida de AI

Congestión venosa pulmonar graveHipertensión arterial pulmonarInsuficiencia de ventrículo derechoAumento de presión de AI

Disnea, D. paroxística nocturna,

ortopnea, Insuficiencia

ventricular derecha, arritmias, hemoptisis


Sullivan calcula que las pacientes embarazadas que

presentan estenosis mitral y se encuentran en clase funcional III/IV de la New

York Heart Association tienen una mortalidad de

5 a 15%.

Los procedimientos de urgencia que se utilizan para

aumentar mecánicamente

el área mitral pueden salvar la

vida de estas pacientes.

Tradicionalmente se ha empleado la

comisurotomía mitral digital que puede practicarse con un riesgo bajo

(mortalidad materna de 2% y

fetal de 1.2 a 8%).

MARTÍNEZ-REDING J, CORDERO A, KURI J, MARTÍNEZ-RÍOS MA, SALAZAR E: Treatment of mitral stenosis with percutaneous balloonvalvotomy in pregnant patients. Clin Cardiol 1998; 21: 659-663.

ENFERMEDAD CARDIACA Y EMBARAZOINSUFICIENCIA MITRAL

Los pacientes con esta enfermedad predominante o aisladamente toleran las consecuencias fisiológicas del embarazo.



1. Administración de agentes inotrópicos puede ser necesaria si la dilatación ventricular izquierda y la disfunción están presentes.

2. Durante el trabajo, los pacientes con enfermedad avanzada pueden requerir un seguimiento centralizado.

El dolor de trabajo departo puede llevar a un aumento de la postcarga, que causan congestión vascular pulmonar.

Por lo tanto, se recomienda la anestesia epidural.

ENFERMEDAD CARDIACA Y EMBARAZOESTENOSIS AÓRTICA

Estenosis aórtica es poco común.

Es una complicación tardía de la fiebre reumática que se desarrolla durante varias décadas.

Los pacientes son asintomáticos hasta la quinta o sexta década de la vida.

Después aparecen los síntomas, suele ser rápida descompensación, con un 50% la mortalidad en 5 años.


Los síntomas, incluida la angina de pecho y síncope de esfuerzo, se deben a la obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo las vías, lo que conduce al compromiso cardíaco.


ENFERMEDAD CARDIACA Y EMBARAZOLESIONES CONGÉNITAS

CORTO CIRCUITO IZQUIERDA DERECHA.

Si el defecto ha sido corregido, el resultado de embarazo es generalmente bueno.

Si el defecto no se corrige, el pronóstico es malo.

Si la hipertensión pulmonar ha causado la inversión de la derivación, sin embargo, el resultado de embarazo es sombrío, con una alta tasa de mortalidad materna.


1. Defectos del septo atrial son los más comunes de lesiones cardiacas congénitas en adultos.

Los pacientes afectados suelen presentar un soplo de eyección pulmonar y un segundo ruido que se divide en las fases de inspiración y espiración.

Los defectos son generalmente muy bien tolerada a menos que estén asociados con hipertensión pulmonar.


Defectos del septo ventricular (VSDs) suelen cerrar espontáneamente, grandes lesiones son corregidos quirúrgicamente en la infancia

Rara vez, sin dar lugar a lesiones importantes de izquierda a derecha derivaciones con hipertensión pulmonar, falla ventricular derecha, y inversión de la derivación.

Debido al aumento de la resistencia vascular sistémica durante el trabajo, se recomienda la anestesia epidural.

Si el paciente tiene hipertensión pulmonar o corto circuito de derecha a izquierda, ocasiona disminución de la resistencia vascular sistémica lo cual es mal tolerado, porque ocasiona disminución en la perfusión de los pulmones.

El paciente debe someterse a la vigilancia cardíaca invasiva


3. El conducto arterioso permeable suele ser bien tolerada durante el embarazo a menos que la hipertensión pulmonar se haya desarrollado.

Debido al incremento de volumen, la insuficiencia cardíaca izquierda y la hipertensión pulmonar suele empeorar durante el embarazo.

Por lo tanto, el embarazo no está recomendado para pacientes con gran conducto arterioso permeable por sus grandes complicaciones asociadas.


Tetralogía de Fallot se caracteriza por la obstrucción del tracto de salida ventricular derecho, defecto septal ventricular, la hipertrofia del ventrículo derecho, y cabalgamiento de la aorta.Estas condiciones causan un c.c. de derecha a izquierda y cianosis.

Rara vez la vida del paciente va más allá de la infancia.

Si el embarazo se produce, la incidencia de la insuficiencia cardiaca es del 40%.

Los pacientes afectados deben ser vigilados cuidadosamente para la evidencia de la insuficiencia cardiaca izquierda.

ENFERMEDAD CARDIACA Y EMBARAZOTETRALOGÍA DE FALLOT


Coartación de la aorta.

Los casos graves de coartación de la aorta por lo general se corrigen en la infancia.

Corrección quirúrgica durante el embarazo

se recomienda sólo si se produce la disección.

Coartación de la aorta se asocia con otras lesiones cardíacas, así como aneurismas.

a. Coartación de la aorta se caracteriza por un alto gasto cardíaco. Por lo tanto, el corazón del paciente no puede satisfacer las crecientes demandas del embarazo mediante el aumento de frecuencia.



El síndrome de Eisenmenger se produce cuando un c.c. de de izquierda a derecha ocasiona obliteración arterial pulmonar y la hipertensión pulmonar, que eventualmente causa una derivación derecha a izquierda.

Esto conlleva un grave tasa de mortalidad materna de 50% durante el embarazo y una tasa de mortalidad fetal más de 50%, si está presente cianosis.

Además, el 30% de los fetos presentan retraso del crecimiento intrauterino.

Debido al incremento de la mortalidad materna, la terminación de el embarazo se aconseja.

ENFERMEDAD CARDIACA Y EMBARAZOENFERMEDAD DE EBSTEIN:

El riesgo tanto materno como fetal durante el embarazo, es muy alto en aquellas mujeres con insuficiencia tricuspídea importante, con un VD disfuncionante y si coexiste cianosis en la madre por shunt auricular.

La mayor parte de eventos maternos durante el embarazo serían embolias paradójicas, insuficiencia cardiaca o endocarditis.

La cianosis podría producir una hipoxemia tanto materna como fetal.

Por último también habría un aumento de arritmias supraventriculares durante el embarazo.

ENFERMEDAD CARDIACA Y EMBARAZOENFERMEDAD DE EBSTEIN:


Miocardiopatía periparto es una miocardiopatía dilatada de causa desconocida que se desarrolla en el tercer trimestre de embarazo o los primeros 6 meses post-parto.

De los pacientes que sobreviven, aproximadamente el 50% recupera la función normal de la izquierda del corazón, pero los demás mantener permanente cardiomiopatía.

La condición tiene una tasa de mortalidad de 11-14% si el tamaño cardíaco vuelva a la normalidad dentro de 6-12 meses, y una tasa de mortalidad de 40-80% con la persistencia de cardiomegalia.


ENFERMEDAD CARDIACA Y EMBARAZOSÍNDROME DE MARFAN:

Se caracteriza por una dilatación aórtica, provocando insuficiencia aórtica, pudiéndose acompañar de insuficiencia mitral por prolapso.

El riesgo que tiene una paciente con este síndrome, es la de la disección o rotura aórtica. Si la raíz de aorta es superior a 4-4.5 cm, se desaconsejaría el embarazo por riesgo de rotura o disección aórtica.

Pero, aunque la raíz aórtica sea normal, durante el embarazo se deben realizar ecocardiogramas seriados, y en caso necesario iniciar tratamiento con betabloqueantes.

Por último, para evitar cambios bruscos tensionales, se recomienda tener un parto programado mediante cesárea.

A todo ello hay que añadirle el riesgo de transmisión al feto, ya que es una enfermedad con herencia autonómica dominante.

EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR

DURANTE EL EMBARAZO

EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR DURANTE EL EMBARAZO

Historia clínica completaAntecedentes de enfermedad cardiaca, evolución y situación

previa al embarazo.

Riesgo de desarrollo de eventos adversos, durante el

embarazo, tdp, parto, puerperio.

Manejarse en centro especializados con obstetras,

cardiólogos, genetistas, neonatólogos.



La exploración física se debe enfocar en la presencia de alteraciones faciales, digitales, esqueléticas que sugieran alteraciones congénitas.

NORMALMENTE SOPLO MESOSISTÓLICO INOCENTE, SOBRE LA MITAD INFERIOR DEL BORDE ESTERNAL IZQUIERDO Y SOBRE EL FOCO PULMONAR.

TARAREO VENOSO EN LA FOSA SUPRACLAVICULAR DERECHA.SOPLO MAMARIO SOBRE LA GLÁNDULA MAMARIA AL FINAL DE LA GESTACIÓN.


Un segundo ruido ampliamente desdoblado se puede interpretar como un defecto de tabique interauricular, mientras que el desdoblamiento paradójico de el ruido se presenta en casos graves de hipertrofia grave de ventrículo izquierdo o de bloqueo de rama izquierda.

El tercer ruido es normalEl cuarto ruido cardiaco, clic de eyección sugiera cardiopatía.


Se debe observar si hay hipocratismo digital, cianosis o palidez.La inspección de tórax debe descartar deformidades precordiales o levantamientos derecho o izquierdo.

Un primer ruido sonoro sugiere la presencia de estenosis mitral, mientras que un primer ruido de baja intensidad indica bloqueo de primer grado.


ESTUDIOS DE LABORATORIO

EcocardiografíaSe observan pequeños derrames pericárdicos.

Dilataciones de anillos de la válvula mitral tricúspide y pulmonar, ligera insuficiencia funcional

de dichas válvulas.EL ULTRASONIDO DOPPLER PEDE EVALUAR EL SIGNIFICADO DE LAS LESIONES VALVULARES,

ESTIMAR LA PRESIÓN PULMONAR Y DESCARTAR CORTOCIRCUITOS INTRACARDIACOS.

EL ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO PUEDE MEJORAR LA VISUALIZACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS DE LA SITUACIÓN POSTERIOR, COMO LA AURÍCULA

IZQUIERDA Y LA VÁLVULA MITRAL.


ESTUDIOS DE LABORATORIO

PRUEBA DE ESFUERZOEsta indicado antes del embarazo para estimar la reserva

miocárdica.Existen protocolos que solo permiten que la frecuencua cardiaca alcance el 70% del

predicho para le edad, junto con vigilancia simultánea del feto.

Cateterismo cardiacoDe la arteria pulmonar

en pacientes con compromiso durante

el tdp.

Evitar la radiación del feto, solo realizarse en

casos esenciales, intervención coronaria

o válvuloplastia de balón.


ESTENOSIS MITRAL


ESTENOSIS AORTICA, INSUFICIENCIA MITRAL Y AORTICA Y PRÓTESIS VALVULARES


ESTENOSIS AORTICA, INSUFICIENCIA MITRAL Y AORTICA Y PRÓTESIS VALVULARES



PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS



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REFERENCIASEVALUACIÓN TABLAS MANEJO

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