Acidente Vascular Cerebral - Comissão de Curso 6º Ano · Caso Clínico Caucasiano Trabalhador rural Sexo masculino, 58 anos Previamente independente Medicado apenas com hipotensor

Acidente Vascular Cerebral

Aula teórica

Índice

• Definição

• Epidemiologia

• Etiologia

• Territórios vasculares

• Síndromes clínicos

• Abordagem do AVC agudo

• Prevenção primária

• Prevenção secundária

• Caso clínico

Definição

• Acidente Vascular Cerebral

• AVC

• Trombose

• Enfarte

• Ataque cerebral

• Princípio de trombose

• Princípio de AVC

• Ameaço de trombose

“Sintomas e/ou sinais de perda de

função cerebral focal, por vezes

global, instalando-se rapidamente,

com duração superior a 24 horas ou

que leva à morte sem outra causa

aparente que não a vascular”

Aho K et al. Bull World Health Organ 1980;58:113-130

Acidente Vascular Cerebral

WHO fact sheet #310, 2011

Mortalidade

Morbidade

WHO World Report on Disability, 2011

Epidemiologia

M.

• 1º causa de morte Portugal

• 2-3 pessoas morrem de doença cérebro-vascular por hora em Portugal

Epidemiologia

Sá MJ, Revista da Fac. De Ciências do Porto, 2009

Classificação - Acidente vascular cerebral

• AIT

• AVC plenamente constituídos

Acidentes isquémicos (75%)

Hemorragias cerebrais (20%)

Hemorragias subaracnoideias (5%)

Processos fisiopatológicos de doença cérebro

vascular

1.Doenças intrínsecas dos vasos cerebrais

2.Por embolização

3.Hipoperfusão cerebral

4.Rotura de um vaso no espaço subaracnoideu ou no parênquima cerebral

Fisiopatologia do Síndrome

Cerebrovascular Isquémico

Classificação - Etiológica

• Ateromatose de grandes artérias

• Cardioembolismo

• Oclusão de pequenas artérias

• Outra etiologia determinada ▫ Dissecção arterial

▫ Doenças auto-imunes

▫ Coagulopatias

• Etiologia indeterminada

Acidente vascular cerebral isquémico:

Classificação TOAST

Territórios vasculares

Territórios vasculares

Aho K et al. Bull World Health Organ 1980;58:113-130


TACI – Enfarte Total da Circulação Anterior

Alteração funções nervosas superiores Défice campimétrico homónimo Défice motor / sensitivo unilateral

Classificação - Clínica

“Oxfordshire Community Stroke Project”


PACI – Enfarte Parcial da Circulação Anterior

LACI – Enfarte Lacunar da Circulação Anterior

POCI – Enfarte da Circulação Posterior

TACI




Apenas duas manifestações anteriores ou Alteração isolada funções nervosas superiores



PACI




LACI – Enfarte Lacunar

Motor puro

Sensitivo puro

Hemiparésia atáxica

Sensitivo-motor

Disartria-mão-desajeitada



LACI

Homúnculo Motor

Via Piramidal




LACI – Enfarte Lacunar

POCI- Enfarte da Circulação Posterior Alteração par craniano + défice sensitivo/motor Défice sensitivo e/ou motor bilateral Síndromes com ataxia



POCI

POCI


TACI PACI

LACI POCI

AVC Isquémico

Acidente Isquémico Transitório

Definição clínica

• Um síndrome clínico que consiste num défice neurológico focal localizável a um território vascular com duração inferior a 24h

Fisiopatologia

• Um AIT acontece quando o fluxo sanguíneo numa determinada área cerebral é interrompido por algum tempo

• 40% duram menos que 1h

• 90% menos que 6h

• 15% de todos os AVC são precedidos por um AIT

N Eng J Med. Transient Ischemic Attack — Proposal

for a New Definition

Acidente Isquémico Transitório

• Elevado risco:

▫ 90 dias após AIT 10 a 25% dos doentes tem um AVC

▫ 50% destes ocorrem nos primeiros 2 dias

▫ 21% são fatais e 64% levam a incapacidade grave

▫ O risco permanece elevado para AVC e EAM durante pelo menos 10 anos

Johnson et al JAMA 2000

AIT – Risco de AVC

Avaliação no Serviço de Urgência

Stroke Mimics Sindrome conversivo

Achados neurológicos inconsistentes com uma distribuição vascular. Exame objectivo incongruente

Encefalopatia Hipertensiva

Cefaleia, delírio hipertensão arterial, edema cerebral

Hipoglicémia Antecedentes de diabetes, alteração do estado de consciência e hipoglicémia

Convulsão Antecedentes de epilepsia, relato de episódio crítico, período pós-ictal (parésia de Todd)

AVC

Agudo

Fiosiopatologia da fase aguda

1

2

3

1. NINDS Study group; Tissue Plaminogen Activator For Acute Ischemic Stroke; NEJM 1995

2. Smith,W.S.et al.Safety and efficacyofmechanicalembolec- tomyinacutestroke:resultsofthe MERCItrial. Stroke 2008

3. PenumbraPivotalStrokeTrialInves- tigators. Thepenumbra pivotal stroke trial:safetyand effectiveness of a new generation of mechanical

devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke 2009.


• Iniciar tratamento em <1h ▫ TC CE <25 min

▫ Relatorio <20 min

• Usar escalas de avaliação – NIHSS

• Exame analíticos necessários: ▫ Bioquimica

▫ Hemograma

▫ Coagulação


• O exame objectivo inicial:

▫ Vias respiratórias e função cardíaca

▫ Pressão arterial

▫ Saturação de O2

▫ Observar se há disfagia

▫ Exame Neurológico

• Antecedentes médicos – procurar factores de

risco vasculares

O doente é candidato a trombólise?

• Terapêutica trombolítica com alteplase melhora

os resultados em doentes com AVC isquémico

agudo

• Avaliar os critérios de inclusão e exclusão

• Complicação – Hemorragia intracraneana

• Exames obrigatórios antes do início do tratamento:

▫ TAC crâneo-encefálica (sem hemorragia)

▫ Hemograma com contagem de plaquetas (>100.000)

▫ Estudo de coagulação (INR<1.7 se varfine, aPTT

normal se heparina <48H)

▫ Glicémia (50-400 mg/dl)

Tratamento fibrinolítico



Início dos sintomas até 4,5h antes

Défice neurológico persiste e é incapacitante

Cumpre os restantes critérios de selecção

Não apresenta critérios de exclusão

TC CE de perfusão

TC CE de perfusão

42

Prós

Muito sensível para lesões

isquémicas

Não usa radiação

Investigaçao - RM CE e DWI

Contras

Mais demorado

Limitado a alguns doentes

Mais caro

Investigação etiológica

Investigação – Estudo Vascular

• Determinar a fisiopatologia subjacente ao AVC para orientar a terapêutica

• Estudos cerebro-vasculares ▫ Ecodoppler carotídeo e vertebral ▫ Ecodoppler transcraniano ▫ AngioTC ▫ AngioRM ▫ Angiografia clássica

• Avalia a circulação sanguínea e as estenoses das carótidas e artérias vertebrais.

• Modo B: Avalia as paredes arteriais

• Doppler: Usa cor para sobrepor velocidades de fluxo nas imagens 2D

45

Investigação – Ecodoppler carotídeo e vertebral

Ecodoppler carotídeo e vertebral

Ecodoppler carotídeo e vertebral

• Mede a velocidade do sangue nos vasos intracranianos

▫ Oclusão intracraniana

▫ Estenose Intracraniana

▫ Hemorragia Subaracnoideia

▫ Circulação Colateral

▫ Morte cerebral

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Investigação – Doppler transcraniano

• Gold standard para detecção de: ▫ Aneurismas

▫ Malformações arteriovenosas

▫ Estenoses intracranianas

▫ Fístulas durais

• Tratamento endovascular

• Método imagiológico invasivo

Radical Stuff Co. Ltd.

Investigação – Angiografia

Angiografia

H. A cerebral posterior

I. A cerebelosa superior

J. A basilar

K. A cerebelosa antero-inferior

L. A cerebelosa postero-inferior

M. A vertebral

Radical Stuff Co. Ltd.

Investigação – Angiografia

• Não invasivo

• Doença intracraniana

• Estenose carotídea

51

Investigação – Angio - RM

• Correlação de 90%

com a angiografia

clássica

• Usa radiação

52

Investigação – Angio - TC

Angio TC CE

• ECG Holter realiza-se em

doentes com suspeita de

fibrilhação auricular

paroxística

Investigação – Fonte embólica

• Ecocardiograma transtorácico e transesofágico

▫ Trombos AAE

▫ Trombos VE e AE

▫ Endocardite

▫ Mixomas atriais

▫ Foramen oval patente

▫ Avaliação da aorta

Investigação – Fonte embólica

• Na ausência de alterações significativas nos exames anteriores

• Pedir:

▫ Anticorpos antifosfolípidos

▫ Tóxicos

▫ Auto-imunidade

▫ Trombofilia

▫ Doseamento dos factores de coagulação

Investigação – Alterações da coagulação

Reduzir risco de AVC

Melhorar evolução

clínica

Reduzir risco recorrência Melhorar recuperação funcional

AVC – Prevenção e Terapêutica

Prevenção primária

Tratamento de fase aguda

Prevenção secundária

Reabilitação

• Hipertensão arterial

• Diabetes

• Tabagismo

• Dislipidémia

• Obesidade

• Fibrilhação auricular

• Abuso de substâncias

AVC – Prevenção e Terapêutica

• Maior factor de risco no AVC

▫ Redução de 12/5 mmhg leva a uma redução de

43% do risco de AVC em doentes hipertensos e normotensos

▫ Mais importante que o fármaco usado é a redução atingida de TA.

Lancet 2001

Factores de Risco Modificáveis - HTA

• Uso de estatinas reduz o risco de AVC em 26% ▫ Corvol Arch Int Med 2003

• Redução de 16% no risco de AVC aos 5 anos

em doentes com dislipidémia e sem. ▫ N Eng J Med 2006

• Estatinas devem ser usados na maioria de

doentes com AVC ou AIT

Factores de Risco Modificáveis - Dislipidémia

• Diabéticos risco 1,5 a 2x maior de AVC ▫ Woo Stroke 1999

• 1/3 dos doentes com AVC é diabético

• Sindrome metabólico risco acrescido de AVC OR

2,16

Factores de Risco Modificáveis - Diabetes mellitus

• Fumar promove disfunção endotelial e aterosclerose

• Aumenta o risco de AVC em 50% e de HAS em 100%

• Relação dose-dependente

• 2 anos após cessação risco semelhante a um não-fumador

Factores de Risco Modificáveis – Cessação tabágica

• Sal: Menos de 2,3g por dia qualquer idade

• Exercício: 30-45 min de exercício 4 a 7 dias por

semana

• Peso: IMC 18,5 – 24,9 e perímetro abdominal

<88cm para mulher e <102cm homem

• Álcool: <2 por dia para homens e <1 para mulheres

Factores de Risco Modificáveis – Estilo de vida

Prevenção secundária

1º: Identificar a etiologia!

• Doentes com AVC isquémico não-cardioembólico

devem iniciar terapêutica antiagregante plaquetar.

▫ AAS 100mg id

▫ Clopidogrel 75mg id

▫ AAS 50mg/dipiridamol 200mg id

▫ Triflusal 300mg 2id

-Terapêutica antitrombótica

Fibrilhação Auricular

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Lip, Stroke 2010

CHA2DS2VAS

c

Congestive H. Failure

Hypertension

Age ≥ 75y 2

Diabetes Mellitus

Stroke 2

Vascular disease

Age 65-74

Sex (Female)

Probabilidade de AVC em doentes com FA NV

Risco 4-5x superior a

doentes sem FA

Fibrilhação Auricular

Anticoagulantes orais:

•Antagonistas da Vitamina K

•Novos ACO:

Dabigatrano 150mg/110mg 2id

Rivaroxabano 20mg/15mg 2id

Apixabano 5mg 2id

AVC – Prevenção Secundária

• Anticoagulação:

▫ Fibrilhação auricular (ter em conta idade e

factores de risco)

▫ Próteses valvulares

▫ Trombose venosa cerebral

▫ Dissecção carotídea

▫ Coagulopatia


• Tratamento cirúrgico (endarterectomia)

▫ Doentes com estenose carotídea >70% e AVC/AIT ipsilateral devem realizar endarterectomia nos primeiros 15 dias após evento cerebrovascular

▫ Em doentes com estenose 50-70% dever-se-á considerar a hipótese cirúrgica se taxa de complicações cirúrgicas do centro <3%.

▫ Endarterectomia reduz o risco de 22% para 9% de AVC aos 2 anos.

ESO 2009

North American Symptomatic

Carotid Endarterectomy Trial 1991

• Tratamento endovascular: (endarterectomia vs colocação de stent carotídeo)

▫ Semelhantes em risco de morte ou AVC ▫ Menos parésias de nervos perífericos com

angioplastia ▫ Maior taxa de reestenose com angioplastia ▫ Estenoses sem acesso cirúrgico ou contra-indicação

a cirúrgia

▫ CAVATAS Investigators 2001


Redução morbilidade e mortalidade por AVC

Prevenção – Estratégias de intervenção combinada

Estratégias populacionais

Estratégias para grupos de alto risco

Redução do risco individual

Medicação

Identificação indivíduos em risco (HTA, FA...)

Educação - padrões de

vida saudáveis

Redução impacto factores de risco

Medidas legislativas

e económicas

Caso Clínico de

Patologia Cerebrovascular

Caso Clínico

Caucasiano

Trabalhador rural

Sexo masculino, 58 anos

Previamente independente

Medicado apenas com hipotensor

Apresentação Clínica

CODU para médico de Serviço à

UAVC dos HUC

“Temos um doente com

dificuldade em falar e sem força do

lado direito. Começou há 1 hora”


Sala de Emergência dos HUC

Doente vigil

Tendência a desvio cefálico para esquerda

Hemianópsia homónima direita

Parésia facial central direita

Hemiparésia direita


- Bom tarde! Como se chama?

-Ahhhhh; hmmmmm…

- Levante o braço direito

Tenta mas não consegue

-Levante o braço esquerdo

Levanta sem limitações

-Feche os olhos

Fecha sem problemas

-Mostre os dentes por favor

Boca fica “ao lado”

-Repita a frase: “O rato rói a rolha”

Não consegue

AVC AGUDO

DO

HEMISFÉRIO

ESQUERDO


Sinais Vitais

TA: 165/92mmHg

Pulso: 85bpm, arrítmico

Temperatura auricular: 36,6ºC

Sat O2 (oxímetro): 96%

Glicémia capilar: 154mg/dL

Exames Complementares

Hemograma completo (com plaquetas)

Bioquímica

Coagulação

Próximo passo?

Exames Complementares – TC-CE

Normal

E agora?

O que é que o

doente tem?

O que fazer?

Dar alta! Não tem um AVC. Está a simular!

Não é um AVC mas tem de ser estudado para

identificar a causa

É um AVC isquémico. Administrar Aspirina.

É um AVC isquémico agudo. Verificar

condições para fibrinólise endovenosa.

É um AVC isquémico agudo. Iniciar

angiografia terapêutica.

Exames Complementares – TC-CE de perfusão

Fluxo Sanguíneo

Cerebral (CBF)

Volume Sanguíneo

Cerebral (CBF)

Decisão terapêutica

O doente está a sair da sala de TC.

Para onde vai?

UAVC


Estamos agora com 2h15 depois do início dos

sintomas.

O doente não melhorou.

Continua hemodinamicamente estável

O que fazer?

Temos todas as

condições para

iniciar fibrinólise?

O que fazer?

Temos todas as

condições para

iniciar fibrinólise?

Exames Complementares

Análises sem alterações significativas

(nomeadamente tempos de coagulação e

plaquetas)


E agora?

Inicia tratamento

fibrinolítico com

Alteplase (rtPA)

0,9mg/Kg

E durante a fibrinólise?

Piorou Sem evolução Melhorou

? ? ? O que fazer?

Oclusão vascular?

Angio-TC CE

(Eco-)Doppler Transcraniano

E durante a fibrinólise?

Não recuperou!!

O que fazer?

Angiografia

terapêutica

Evolução

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