Índice
• Definição
• Epidemiologia
• Etiologia
• Territórios vasculares
• Síndromes clínicos
• Abordagem do AVC agudo
• Prevenção primária
• Prevenção secundária
• Caso clínico
Definição
• Acidente Vascular Cerebral
• AVC
• Trombose
• Enfarte
• Ataque cerebral
• Princípio de trombose
• Princípio de AVC
• Ameaço de trombose
“Sintomas e/ou sinais de perda de
função cerebral focal, por vezes
global, instalando-se rapidamente,
com duração superior a 24 horas ou
que leva à morte sem outra causa
aparente que não a vascular”
Aho K et al. Bull World Health Organ 1980;58:113-130
Acidente Vascular Cerebral
M.
• 1º causa de morte Portugal
• 2-3 pessoas morrem de doença cérebro-vascular por hora em Portugal
Epidemiologia
Sá MJ, Revista da Fac. De Ciências do Porto, 2009
Classificação - Acidente vascular cerebral
• AIT
• AVC plenamente constituídos
Acidentes isquémicos (75%)
Hemorragias cerebrais (20%)
Hemorragias subaracnoideias (5%)
Processos fisiopatológicos de doença cérebro
vascular
1.Doenças intrínsecas dos vasos cerebrais
2.Por embolização
3.Hipoperfusão cerebral
4.Rotura de um vaso no espaço subaracnoideu ou no parênquima cerebral
Classificação - Etiológica
• Ateromatose de grandes artérias
• Cardioembolismo
• Oclusão de pequenas artérias
• Outra etiologia determinada ▫ Dissecção arterial
▫ Doenças auto-imunes
▫ Coagulopatias
• Etiologia indeterminada
Acidente vascular cerebral isquémico:
Classificação TOAST
Acidente vascular cerebral isquémico:
TACI – Enfarte Total da Circulação Anterior
Alteração funções nervosas superiores Défice campimétrico homónimo Défice motor / sensitivo unilateral
Classificação - Clínica
“Oxfordshire Community Stroke Project”
TACI – Enfarte Total da Circulação Anterior
PACI – Enfarte Parcial da Circulação Anterior
LACI – Enfarte Lacunar da Circulação Anterior
POCI – Enfarte da Circulação Posterior
Acidente vascular cerebral isquémico:
TACI – Enfarte Total da Circulação Anterior
PACI – Enfarte Parcial da Circulação Anterior
Apenas duas manifestações anteriores ou Alteração isolada funções nervosas superiores
Classificação - Clínica
“Oxfordshire Community Stroke Project”
Acidente vascular cerebral isquémico:
TACI – Enfarte Total da Circulação Anterior
PACI – Enfarte Parcial da Circulação Anterior
LACI – Enfarte Lacunar
Motor puro
Sensitivo puro
Hemiparésia atáxica
Sensitivo-motor
Disartria-mão-desajeitada
Classificação - Clínica
“Oxfordshire Community Stroke Project”
Acidente vascular cerebral isquémico:
TACI – Enfarte Total da Circulação Anterior
PACI – Enfarte Parcial da Circulação Anterior
LACI – Enfarte Lacunar
POCI- Enfarte da Circulação Posterior Alteração par craniano + défice sensitivo/motor Défice sensitivo e/ou motor bilateral Síndromes com ataxia
Classificação - Clínica
“Oxfordshire Community Stroke Project”
Acidente Isquémico Transitório
Definição clínica
• Um síndrome clínico que consiste num défice neurológico focal localizável a um território vascular com duração inferior a 24h
Fisiopatologia
• Um AIT acontece quando o fluxo sanguíneo numa determinada área cerebral é interrompido por algum tempo
• 40% duram menos que 1h
• 90% menos que 6h
• 15% de todos os AVC são precedidos por um AIT
N Eng J Med. Transient Ischemic Attack — Proposal
for a New Definition
Acidente Isquémico Transitório
• Elevado risco:
▫ 90 dias após AIT 10 a 25% dos doentes tem um AVC
▫ 50% destes ocorrem nos primeiros 2 dias
▫ 21% são fatais e 64% levam a incapacidade grave
▫ O risco permanece elevado para AVC e EAM durante pelo menos 10 anos
Johnson et al JAMA 2000
AIT – Risco de AVC
Avaliação no Serviço de Urgência
Stroke Mimics Sindrome conversivo
Achados neurológicos inconsistentes com uma distribuição vascular. Exame objectivo incongruente
Encefalopatia Hipertensiva
Cefaleia, delírio hipertensão arterial, edema cerebral
Hipoglicémia Antecedentes de diabetes, alteração do estado de consciência e hipoglicémia
Convulsão Antecedentes de epilepsia, relato de episódio crítico, período pós-ictal (parésia de Todd)
Fiosiopatologia da fase aguda
1
2
3
1. NINDS Study group; Tissue Plaminogen Activator For Acute Ischemic Stroke; NEJM 1995
2. Smith,W.S.et al.Safety and efficacyofmechanicalembolec- tomyinacutestroke:resultsofthe MERCItrial. Stroke 2008
3. PenumbraPivotalStrokeTrialInves- tigators. Thepenumbra pivotal stroke trial:safetyand effectiveness of a new generation of mechanical
devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke 2009.
Avaliação no Serviço de Urgência
• Iniciar tratamento em <1h ▫ TC CE <25 min
▫ Relatorio <20 min
• Usar escalas de avaliação – NIHSS
• Exame analíticos necessários: ▫ Bioquimica
▫ Hemograma
▫ Coagulação
Avaliação no Serviço de Urgência
• O exame objectivo inicial:
▫ Vias respiratórias e função cardíaca
▫ Pressão arterial
▫ Saturação de O2
▫ Observar se há disfagia
▫ Exame Neurológico
• Antecedentes médicos – procurar factores de
risco vasculares
O doente é candidato a trombólise?
• Terapêutica trombolítica com alteplase melhora
os resultados em doentes com AVC isquémico
agudo
• Avaliar os critérios de inclusão e exclusão
• Complicação – Hemorragia intracraneana
• Exames obrigatórios antes do início do tratamento:
▫ TAC crâneo-encefálica (sem hemorragia)
▫ Hemograma com contagem de plaquetas (>100.000)
▫ Estudo de coagulação (INR<1.7 se varfine, aPTT
normal se heparina <48H)
▫ Glicémia (50-400 mg/dl)
Tratamento fibrinolítico
Tratamento fibrinolítico
Início dos sintomas até 4,5h antes
Défice neurológico persiste e é incapacitante
Cumpre os restantes critérios de selecção
Não apresenta critérios de exclusão
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Prós
Muito sensível para lesões
isquémicas
Não usa radiação
Investigaçao - RM CE e DWI
Contras
Mais demorado
Limitado a alguns doentes
Mais caro
Investigação – Estudo Vascular
• Determinar a fisiopatologia subjacente ao AVC para orientar a terapêutica
• Estudos cerebro-vasculares ▫ Ecodoppler carotídeo e vertebral ▫ Ecodoppler transcraniano ▫ AngioTC ▫ AngioRM ▫ Angiografia clássica
• Avalia a circulação sanguínea e as estenoses das carótidas e artérias vertebrais.
• Modo B: Avalia as paredes arteriais
• Doppler: Usa cor para sobrepor velocidades de fluxo nas imagens 2D
45
Investigação – Ecodoppler carotídeo e vertebral
• Mede a velocidade do sangue nos vasos intracranianos
▫ Oclusão intracraniana
▫ Estenose Intracraniana
▫ Hemorragia Subaracnoideia
▫ Circulação Colateral
▫ Morte cerebral
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Investigação – Doppler transcraniano
• Gold standard para detecção de: ▫ Aneurismas
▫ Malformações arteriovenosas
▫ Estenoses intracranianas
▫ Fístulas durais
• Tratamento endovascular
• Método imagiológico invasivo
Radical Stuff Co. Ltd.
Investigação – Angiografia
Angiografia
H. A cerebral posterior
I. A cerebelosa superior
J. A basilar
K. A cerebelosa antero-inferior
L. A cerebelosa postero-inferior
M. A vertebral
Radical Stuff Co. Ltd.
Investigação – Angiografia
• ECG Holter realiza-se em
doentes com suspeita de
fibrilhação auricular
paroxística
Investigação – Fonte embólica
• Ecocardiograma transtorácico e transesofágico
▫ Trombos AAE
▫ Trombos VE e AE
▫ Endocardite
▫ Mixomas atriais
▫ Foramen oval patente
▫ Avaliação da aorta
Investigação – Fonte embólica
• Na ausência de alterações significativas nos exames anteriores
• Pedir:
▫ Anticorpos antifosfolípidos
▫ Tóxicos
▫ Auto-imunidade
▫ Trombofilia
▫ Doseamento dos factores de coagulação
Investigação – Alterações da coagulação
Reduzir risco de AVC
Melhorar evolução
clínica
Reduzir risco recorrência Melhorar recuperação funcional
AVC – Prevenção e Terapêutica
Prevenção primária
Tratamento de fase aguda
Prevenção secundária
Reabilitação
• Hipertensão arterial
• Diabetes
• Tabagismo
• Dislipidémia
• Obesidade
• Fibrilhação auricular
• Abuso de substâncias
AVC – Prevenção e Terapêutica
• Maior factor de risco no AVC
▫ Redução de 12/5 mmhg leva a uma redução de
43% do risco de AVC em doentes hipertensos e normotensos
▫ Mais importante que o fármaco usado é a redução atingida de TA.
Lancet 2001
Factores de Risco Modificáveis - HTA
• Uso de estatinas reduz o risco de AVC em 26% ▫ Corvol Arch Int Med 2003
• Redução de 16% no risco de AVC aos 5 anos
em doentes com dislipidémia e sem. ▫ N Eng J Med 2006
• Estatinas devem ser usados na maioria de
doentes com AVC ou AIT
Factores de Risco Modificáveis - Dislipidémia
• Diabéticos risco 1,5 a 2x maior de AVC ▫ Woo Stroke 1999
• 1/3 dos doentes com AVC é diabético
• Sindrome metabólico risco acrescido de AVC OR
2,16
Factores de Risco Modificáveis - Diabetes mellitus
• Fumar promove disfunção endotelial e aterosclerose
• Aumenta o risco de AVC em 50% e de HAS em 100%
• Relação dose-dependente
• 2 anos após cessação risco semelhante a um não-fumador
Factores de Risco Modificáveis – Cessação tabágica
• Sal: Menos de 2,3g por dia qualquer idade
• Exercício: 30-45 min de exercício 4 a 7 dias por
semana
• Peso: IMC 18,5 – 24,9 e perímetro abdominal
<88cm para mulher e <102cm homem
• Álcool: <2 por dia para homens e <1 para mulheres
Factores de Risco Modificáveis – Estilo de vida
Prevenção secundária
1º: Identificar a etiologia!
• Doentes com AVC isquémico não-cardioembólico
devem iniciar terapêutica antiagregante plaquetar.
▫ AAS 100mg id
▫ Clopidogrel 75mg id
▫ AAS 50mg/dipiridamol 200mg id
▫ Triflusal 300mg 2id
-Terapêutica antitrombótica
Fibrilhação Auricular
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lip, Stroke 2010
CHA2DS2VAS
c
Congestive H. Failure
Hypertension
Age ≥ 75y 2
Diabetes Mellitus
Stroke 2
Vascular disease
Age 65-74
Sex (Female)
Probabilidade de AVC em doentes com FA NV
Risco 4-5x superior a
doentes sem FA
Fibrilhação Auricular
Anticoagulantes orais:
•Antagonistas da Vitamina K
•Novos ACO:
Dabigatrano 150mg/110mg 2id
Rivaroxabano 20mg/15mg 2id
Apixabano 5mg 2id
AVC – Prevenção Secundária
• Anticoagulação:
▫ Fibrilhação auricular (ter em conta idade e
factores de risco)
▫ Próteses valvulares
▫ Trombose venosa cerebral
▫ Dissecção carotídea
▫ Coagulopatia
AVC – Prevenção Secundária
• Tratamento cirúrgico (endarterectomia)
▫ Doentes com estenose carotídea >70% e AVC/AIT ipsilateral devem realizar endarterectomia nos primeiros 15 dias após evento cerebrovascular
▫ Em doentes com estenose 50-70% dever-se-á considerar a hipótese cirúrgica se taxa de complicações cirúrgicas do centro <3%.
▫ Endarterectomia reduz o risco de 22% para 9% de AVC aos 2 anos.
ESO 2009
North American Symptomatic
Carotid Endarterectomy Trial 1991
• Tratamento endovascular: (endarterectomia vs colocação de stent carotídeo)
▫ Semelhantes em risco de morte ou AVC ▫ Menos parésias de nervos perífericos com
angioplastia ▫ Maior taxa de reestenose com angioplastia ▫ Estenoses sem acesso cirúrgico ou contra-indicação
a cirúrgia
▫ CAVATAS Investigators 2001
AVC – Prevenção Secundária
Redução morbilidade e mortalidade por AVC
Prevenção – Estratégias de intervenção combinada
Estratégias populacionais
Estratégias para grupos de alto risco
Redução do risco individual
Medicação
Identificação indivíduos em risco (HTA, FA...)
Educação - padrões de
vida saudáveis
Redução impacto factores de risco
Medidas legislativas
e económicas
Caso Clínico
Caucasiano
Trabalhador rural
Sexo masculino, 58 anos
Previamente independente
Medicado apenas com hipotensor
Apresentação Clínica
CODU para médico de Serviço à
UAVC dos HUC
“Temos um doente com
dificuldade em falar e sem força do
lado direito. Começou há 1 hora”
Apresentação Clínica
Sala de Emergência dos HUC
Doente vigil
Tendência a desvio cefálico para esquerda
Hemianópsia homónima direita
Parésia facial central direita
Hemiparésia direita
Apresentação Clínica
- Bom tarde! Como se chama?
-Ahhhhh; hmmmmm…
- Levante o braço direito
Tenta mas não consegue
-Levante o braço esquerdo
Levanta sem limitações
-Feche os olhos
Fecha sem problemas
-Mostre os dentes por favor
Boca fica “ao lado”
-Repita a frase: “O rato rói a rolha”
Não consegue
AVC AGUDO
DO
HEMISFÉRIO
ESQUERDO
Apresentação Clínica
Sinais Vitais
TA: 165/92mmHg
Pulso: 85bpm, arrítmico
Temperatura auricular: 36,6ºC
Sat O2 (oxímetro): 96%
Glicémia capilar: 154mg/dL
O que fazer?
Dar alta! Não tem um AVC. Está a simular!
Não é um AVC mas tem de ser estudado para
identificar a causa
É um AVC isquémico. Administrar Aspirina.
É um AVC isquémico agudo. Verificar
condições para fibrinólise endovenosa.
É um AVC isquémico agudo. Iniciar
angiografia terapêutica.
Exames Complementares – TC-CE de perfusão
Fluxo Sanguíneo
Cerebral (CBF)
Volume Sanguíneo
Cerebral (CBF)
Decisão terapêutica
Estamos agora com 2h15 depois do início dos
sintomas.
O doente não melhorou.
Continua hemodinamicamente estável
O que fazer?
Temos todas as
condições para
iniciar fibrinólise?
O que fazer?
Temos todas as
condições para
iniciar fibrinólise?
Exames Complementares
Análises sem alterações significativas
(nomeadamente tempos de coagulação e
plaquetas)
E durante a fibrinólise?
Piorou Sem evolução Melhorou
? ? ? O que fazer?
Oclusão vascular?
Angio-TC CE
(Eco-)Doppler Transcraniano