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Actualizacion Dengue en America Latina_ Diagnostico y tratamiento de dengue.pdf

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  • 2

  • Dengue Dengue es una enfermedad sistmica y dinmica

    El amplio espectro clnico incluye varias formas de manifestaciones clnicas severas y no severas

    Despus de un perodo de incubacin la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases: Fase febril

    Fase Critica

    Fase de Recuperacin

  • 1 2 3 4 5 6 7 8 9

    40

    Viremia

    Etapas de la enfermedad Febril Crtica Recuperacin

    Choque Hemorragias

    Reabsorcin

    Sobrecarga de lquidos

    Deshidratacin

    Alteracin de rganos

    Das de enfermedad

    Temperatura

    Manifestaciones clnicas potenciales

    Laboratorio clnico

    Serologa y virologa

    Plaquetas

    Hematocrito

    Extravasacinde Plasma

    Ac IgM

    Dengue: Curso de la enfermedad

  • Dengue. Defervescencia

    EBPS5

    DENGUE Sin signos de alarma

    Severo

    Con signosde alarma

    _

    _

    _

    0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 40C

    38-37C

    Defervescencia

  • MEJORA CLNICA

    DENGUE SEVERO

    HEMORRAGICAS LEVES

    Petequias, epistaxis, gingivorragia,vmitos con algunas estras de sangre, Sangrado por venipunturas, hematuria,

    prueba del torniquete positiva,Sangrado vaginal.

    FASE INICIAL 3 DAS, MUY SINTOMTICA:

    fiebre, dolor, exantema, anorexia y nauseas, dolor abdominal discreto, fotofobia, diarrea.

    FASE INICIAL 3 DAS, MUY SINTOMTICA:

    fiebre, dolor, exantema, anorexia y nauseas, dolor abdominal discreto, fotofobia, diarrea.

  • Fase Crtica Signo(s) de alarma Los signos de alarma son el resultado de un

    aumento significativo de la permeabilidad capilar.

    Marcan el inicio de la fase crtica.

    Signos de alarma Dolor abdominal contino e intenso. Vmitos persistentes. Edema clnico o derrames serosos Sangrados de mucosas Somnolencia o irritabilidad Astenia Hepatomegalia mayor de 2 cm. Laboratorio: Incremento brusco del hematocrito asociado a un

    rpido descenso en el recuento de plaquetas,

  • Fase Crtica Signos de Alarma

    Puede evolucionar a dengue severo con:

    Escape severo de plasma que lleva al shock (shock por dengue)

    Fuga con distrss respiratorio

    Sangrado importante

    Dao severo de rgano (s )

    El periodo de escape de plasma, clnicamente severo, usualmente dura de 24 a 48 horas

  • FASE DE RECUPERACINFASE DE RECUPERACIN

    Disminucin y desaparicin de los derrames

    Cesan los sangrados.Aumento de la diuresis

    Exantema tardo (6to - 10mo da) asociado a prurito

  • FASE DE CONVALECENCIA(puede prolongarse varios meses)

    FASE DE CONVALECENCIA(puede prolongarse varios meses)

    Cefalea, Cansancio fcil,

    Artralgias, mialgias

  • Presentaciones poco usualesde la fiebre de dengue.

    Presentaciones poco usualesde la fiebre de dengue.

    Encefalopata

    Dao heptico

    Cardiomiopata

    Hemorragia gastrointestinal grave

    Encefalopata

    Dao heptico

    Cardiomiopata

    Hemorragia gastrointestinal grave

  • DENGUE GRAVE

    1.Escape critico de plasma2.Hemorragia importante3.Dao grave de rgano/s

    DENGUE

    Sin signos de alarma

    Con signos de alarma

    Signos de alarma* Dolor intenso y continuo Vmitos persistentes Acumulacin de lquidos Sangrado de mucosas Letargo/ irritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: Aumento delHTC junto con rpida cadade las plaquetas

    1. Escape critico de plasma que lleva al:

    Choque(SCD) Acumulacin de lquidos con o

    sin distrs respiratorio2. Sangrado severo

    segn evaluacin del clnico3. Dao severo de rgano/s Hgado: AST o ALT1000 SNC: Alteracin del sensorio Corazn y otros rganos

    Dengue SSA Viven / viaj a reas endmicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios: Hiperoxia/nauseasTrastornos gastrointestinales Rash Cefalea/dolor retroocularMialgias/artralgiasTest del torniquete + Leucopenia

    * Requieren observacin estricta e intervencin mdica

    signos de alarma

    Confirmado por Laboratorio

  • Diagnstico: evaluacin de la fase y severidad de la enfermedad

    Es dengue?

    Que fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin)

    Existen signos de alarma?

    Cual es el estado de la hemodinamia e hidratacin?

    Tiene choque?

  • Decisiones Manejo

    En dependencia de las manifestaciones clnicas y otras circunstancias, el paciente puede: Ser enviado a su casa Grupo A

    Ser hospitalizado Grupo B

    Requiere tratamiento de urgencia Grupo C

    Notificacin de la enfermedad

  • Grupo A Quines pueden ser enviados al hogar?

    Los que toleran plenamente la va oral

    Los que orinan por lo menos una vez c/ 6 horas

    Los que no tiene ningn signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre

    Los que tienen un hematocrito es estable No hay otras condiciones coexistentes

    Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresin de la enfermedad y la aparicin de signos de alarma hasta que estn fuera del fase crtica.

  • Grupo B Quines deben ser referidos para manejo intrahospitalario

    Los que presentan uno o ms de los signos de alarma

    Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolticas crnicas, etc.

    Circunstancias sociales, tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios mdicos, o sin medios de transporte confiable.

  • Grupo CRequieren tratamiento de urgencia y

    referencia

    Dengue grave

    1. Escape critico de plasma con shock

    2. Acumulacin de lquidos con o sin distrsrespiratorio.

    2. Sangrado importante

    3. Dao importante de rgano/s Dao heptico con AST 1000 o ALT 1000

    Alteracin de la conciencia con GCS < 15

    Dao de miocardio con disminucin de fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo

  • Lineamientos para tratamiento de pacientes

    con dengue

  • Grupo A pacientes que pueden ser enviados al hogar

    Los pacientes deben ser evaluados clinicamente a diario y con un hemograma hasta 48 horas despus de la caida de la fiebre (segn posibilidades)

    Que debe evaluarse? Evolucin de la enfermedad

    Defervecencia

    Leucocitos

    Hematocrito

    Aparicin de signos de alarma

  • Hospital Nacional de Nueva Concepcin

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  • Cuidados en el hogar

    Que debe hacerse?

    Reposo en cama

    Ingesta apropiada de lquidos (5 tazas o ms en adultos y en nios H&S + 5%) Leche, jugos de frutas naturales y suero oral, agua de

    arroz, de coco, sopas

    Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro -electrolticos

    Paracetamol: adultos 500 a 750 mg dosis c/ 6 h

    nios 10 a 15 mg/kg/dosis c/6h

    Compresas tibias para disminuir la fiebre

    Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores

  • Cuidados en el hogar

    Qu debe evitarse?

    Ingerir esteroides o AINES ( ejemplo. cido acetil saliclico aspirina-, diclofenac, naproxeno, etc.)

    Si el pacientes est tomando uno estos medicamentos debe consultar con su mdico la conveniencia de continuar el tratamiento

    Los antibiticos

  • Cuidados en el hogar

    Si aparece uno o ms de los siguientes sntomas el paciente debe consultar inmediatamente:

    Sangrado: Petequias, equmosis, hematomas Gingivorragia, sangrado nasal Vmitos con sangre Heces negruzcas o con sangre evidente Menstruacin excesiva / sangrado vaginal

    Vmitos frecuentes Dolor abdominal intenso o a la palpacin del abdomen Mareos, confusin mental, convulsiones Manos o pies fros Dificultad para respirar

  • Hospital Nacional de Nueva Concepcin

    28

    Cortesa: Dra. Ins Lpez Dreyfus

  • Grupo BPaciente derivado al hospital (1)

    Dengue con signo(s) de alarma:

    Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar al paciente, sin retardar el inicio de la administracin de cristaloides intravenosos

    Administrar solo soluciones isotnicas como SF (SSN) 0.9%, Lactato de Ringer , Solucin de Hartmann Iniciar con 10 ml/kg/h, por 1-2 h, luego

    Reducir a 5-7 ml/kg por 2-4 h, luego 3-5ml/kh/h por 2-4h. Y continuar la reduccin de acuerdo a la respuesta y estado clnico del paciente

  • Grupo BPaciente derivado al hospital (2)

    Dengue con signos de alarma:

    Si el hematocrito sigue igual o solo

    aumenta mnimamente, continuar con la

    misma velocidad de infusin por 2-4h. Ms.

    Si hay deterioro de los signos vitales e

    incremento rpido del hematocrito,

    aumentar la velocidad de infusin a 10 - 20

    ml/kg/hora, por 1-2 h.

  • Grupo BPaciente derivado al hospital (3)

    Habitualmente los liquidos I.V. son necesarios por solamente 24 48 h.

    Reducir los lquidos e I.V. gradualmente cuando la severidad del escape de plasma disminuya, al final de la fase crtica esto indicado por: Ingesta plena por va oral

    La diuresis normal

    El hematocrito disminuye por debajo de la lnea de base en un paciente estable.

  • Grupo B Paciente derivado al hospital (4)

    Monitoreo por el mdico tratante:

    Los pacientes con signos de alarma deben ser monitoreados hasta que termine el periodo de riesgo.

    Debe mantenerse un detallado balance de lquidos.

    Signos vitales y perfusin perifrica (cada 1-4 h hasta que el paciente est fuera de la fase crtica) Diuresis (cada 4-6 h)

    Hematocrito (antes y despus del reemplazo de lquidos, luego cada 6-12 h)

    Glicemia

    Funciones de otros rganos segun evolucin clnica

    Vigilar Hipotensin

  • Grupo B Paciente derivado al hospital (5)

    Dengue sin signos de alarma: Estimular la ingesta de lquidos por va oral. Si no tolera la va oral, iniciar SF 0.9% o lactato de

    Ringer con o sin dextrosa para mantenimiento Los pacientes deben iniciar la va oral despus de

    unas horas de recibir fluidos por va IV. Monitoreo por el personal de salud:

    - Patrn de temperatura- Volumen de ingreso y egreso de fluidos - Diuresis volumen y frecuencia- Signos de alarma- Hematocrito, leucocitos y plaquetas

  • Grupo C: Tratamiento de emergencia

    Choque con hipotensin (1)

    Los pacientes con choque hipotensivo deben recibir tratamiento ms vigoroso.

    Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al paciente del choque lo antes posible.

    Los pacientes con dengue severo deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

  • Grupo CTratamiento de urgencia

    Choque con hipotensin (2)1. Si la condicin del paciente mejora,

    Administrar infusin de cristaloides a 10 ml/kg/ en 1 h, maximo 3 bolos.

    Luego si contina la mejoria clnica y de los hematcrito(s) evolutivo(s) reducir gradualmente la infusin de cristaloide

  • Grupo CTratamiento de urgencia

    Choque con hipotensin (3)2. Si los signos vitales siguen an inestables,

    repetir un segundo bolo de cristaloide a igual dosis y como mximo un tercer bolo . Luego evaluar clinicamente y determinar hematocrito:

    Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado administrar solucin de coloide a dosis usuales en 30 a 60 minutos.

    Si el hematocrito disminuye sin mejoria clinica, sugiere sangrado y debe iniciarse transfusin de sangre a la brevedad posible

  • Grupo CTratamiento de urgencia

    Tratamiento de la complicaciones hemorrgicas (5)

    Administrar globulos rojos: 5-10 ml/kg o 10-20 ml/kg de sangre fresca completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clinica. Una buena respuesta clnica incluye la mejoria del estado

    hemodinmico y el balance cido-base

    Considerar repetir la transfusin de sangre si: Hay ms prdida de sangre o No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la

    transfusin

    Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados graves.

    Es usado en la prctica clnica y puede exacebar la sobrecarga de liquidos.

  • Criterios de alta

    Ausencia de fiebre por 48 h

    Mejora clnica manifiesta(bienestar general, apetito, hemodinamia , diuresis, no

    distres respiratorio)

    Normalizacin o mejoria de los examenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedidopor el aumento de leucocitos)Hematocrito estable

    Tan LH & Lum LCS

  • Signos de alarma - Cualquiera de los signos de alarma (anexo C)

    Signos y sntomas

    relacionados a la

    hipotensin (posible

    extravasacin de

    plasma)

    - Paciente deshidratado, no bebe o bebe poco

    - Mareos o hipotensin postural

    - Sudoracin profusa, sncope, postracin durante la

    defervescencia.

    - Hipotensin arterial o extremidades fras

    - Derrame pleural o ascitis

    Sangrado - Sangrado espontneos, independientemente del recuento de plaquetas

    Disfuncin de rgano - Renal, heptico, neurolgico o cardaco.

    - Hepatomegalia dolorosa, aun sin choque.

    - Dolor torcico o dificultad respiratoria, cianosis.

    Hallazgos de laboratorio y

    mtodos auxiliares de

    diagnstico

    - Hematocrito elevado

    - Derrame pleural, ascitis o engrosamiento sintomtico de la pared de la

    vescula biliar

    Condiciones coexistentes - Embarazo

    - Menor de un ao o edad avanzada

    Condiciones mrbidas coexistentes

    - Diabetes, hipertensin, lcera pptica, anemias hemolticas o de otro

    tipo, etc.

    - Neumopatas (asma, EPOC, etc)

    - Obesidad o sobrepeso (acceso venosos difcil en urgencias)

    Circunstancias Sociales - Vivir solo/ Vivir lejos de un establecimiento de salud

    - Sin medios adecuados de transporte

    Critrios de hopitalizacin

  • 43

    La medicina es ms que alta tecnologa la medicina es bsicamente y comienza en la atencin primaria

    Dar conocimientos Ensear destrezas Modificar conductas

    Participacin real de la comunidad

    DENGUEEducacin para la salud

  • 44

    Para evitar

    DENGUEPREVENCION

  • 45

    Dichosas las naciones, instituciones o personas

    que hacen de los desastres un aprendizaje.

  • NO HAY FORMULAS MAGICAS

    GRACIAS