1

อาการปวดทองเฉยบพลน Acute Abdomen

อ.นพ.ปวธ สธารตน ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

อาการปวดทองเฉยบพลน[Acute Abdomen] :ถอเปนภาวะทพบไดบอยในผปวยศลยกรรมและ เปนภาวะฉกเฉนทางชองทองทมความจ าเปนทจะตองไดรบการวนจฉย และการรกษาอยางรวดเรวและทนทวงท อาการปวดทองอยางรนแรงเปนภาวะทพบเหนไดบอยๆ ในผปวยทมาทหองตรวจผปวยศลยกรรมม ผปวยจ านวนมากทมความจ าเปนตองทจะตองไดรบการรกษาอยางเรงดวนเพอความปลอดภยของผปวยเอง ในกรณทศลยแพทยสามารถใหวนจฉยและการรกษาไดอยางถกตองและรวดเรว ผปวยกจะมโอกาสหายจากความเจบปวยนนๆไดอยางรวดเรวและไมเกดภาวะแทรกซอนตดตามมา อาการปวดทองในบางครงอาจจะเกดขนแบบทนททนใดหรอในบางครงอาจจะเกดขนแบบคอยเปนคอยไปกไดเพราะฉะนน การซกประวตและการตรวจรางกายจงมความส าคญเปนอยางยงเพอใหไดมาซงการวนจฉยทถกตองและแมนย า โดยทวไปแลวเราพบวาอาการปวดทองอยางรนแรงในผปวยทปกตดมากอน ถาเกน 6 ชวโมง สวนใหญจะเกดภาวะทตองการการรกษาโดยการผาตด เชน ไสตงอกเสบ, กระเพาะอาหารทะล, ล าไสอดตน,ถงน าดอกเสบ และอกหลายๆภาวะ ซงการทจะใหการวนจฉยและการรกษาไดอยางถกตองนน แพทยจะตองมความรอยางดเกยวกบกายวภาคและสรรวทยาของอวยวะตางๆในชองทอง

ความรในดานกายวภาค (Knowledge of anatomy) ระบบทางเดนอาหารในชองทองของคนเราสามารถทจะแบงออกไดเปน 3 สวนใหญๆ คอ สวนตน (Fore gut), สวนกลาง (Mid gut), และสวนปลาย (Hind gut) แตละสวนจะมเสนเลอดและเสนประสาทมาเลยงทแตกตางกน

ระบบทางเดนอาหารสวนตน (Fore gut) เปนอวยวะทเจรญมาจากสวนตนของ gut tube ไดแก หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ล าไสเลกสวนของ duodenum สนสดท ligament of Treitz และรวมทงตบ, ตบออน กบระบบทางเดนของน าด โดยอวยวะในสวนนไดรบเลอดมาเลยงจาก celiac artery

2

ระบบทางเดนอาหารสวนกลาง (Mid gut) เรมจาก ligament of Treitz ลงมา ไดแก jejunum, ileum, caecum, appendix, ล าไสใหญสวน ascending และสวนของ transverse colon สนสดทสดปลายของ transverse colon (splenic flexor) โดยอวยวะในสวนนไดรบเลอดมาเลยงจากหลอดเลอด superior mesenteric

ระบบทางเดนอาหารสวนปลาย (Hind gut) เรมจากสวนปลายของ transverse colon ล าไสใหญสวน descending, sigmoid และ rectum ไดเลอดมาเลยงเปนสวนใหญจากเสนเลอด inferior mesenteric artery สวน anus แบงออกได 2 สวน คอ สวนบนเจรญมาจาก endoderm ของ cloaca สวนลางเจรญมาจาก ectoderm ซงจะไดรบหลอดเลอดและเสนประสาทมาเลยงจากบรเวณผวหนงรอบๆรทวารหนก

เยอบชองทอง1(peritoneum) เยอบชองทอง(peritoneum) คอเยอบชองวางภายในชองทองทบรรจอวยวะภายในอยโดยเยอบชองทองสามารถแบงไดเปนสองสวนดวยกนโดยททงสองสวนนจะเชอมถงกนโดยทงสองสวนนจะถกบดวยเยอบ Squamous epithelial cells ซงเราเรยกวา Mesothelium 1. Parietal peritoneum เจรญมาจากสวนของ somatic mesoderm ซงบอยตามดานในของชองทอง จะไดรบเสนเลอดและเสนประสาท somatic มาเลยงจากผนงของชองทอง 2. Visceral peritoneum เจรญมาจากสวนของ splanchnic mesoderm ซงจะบอยดานนอกของทางเดนอาหาร ไดรบเสนเลอดจาก visceral vessels และเสนประสาท autonomic afferent มาเลยง ในชองทอง(Peritoneal Cavity) ประกอบดวย Greater cavity และ Lesser Cavity ซงทงสองชองทางนเชอมตอกนดวย Epiploic foramen เราพบวาเยอบชองทองจะตดตอกนเปนผนเดยวกนไปตลอดโดยเราจะสามารถทจะแบงเปน Compartment ไดดงตอไปนแสดงไวดงรปท 1 และ 2 Supracolic Compartment สามารถแบงออกไดเปน 4 compartments คอ Right และ Left subphrenic spaces โดยม Falciform ligament เปนแนวแบงระหวางชองทงสอง Right และ Left subhepatic spaces โดยม epiploic foramen เปนจดแบง Infracolic Compartment สามารถแบงออกไดเปน 5 compartments คอ Right และ Left paracolic gutter โดยอยขางตอล าไสสวน Ascending และ Descending colon Right Supramesenteric และ Left Inframesenteric space โดยมสวนของ Small bowel mesentery เปนตวแบง Pelvic Cavity เปนชองวางทมการเชอมตอมาจาก Left Inframesenteric space ลงไปยงสวนของ Pelvic cavity

3

รปท1 แสดง Peritoneal Spaces ภายในชองทองคดลอกมาจาก Peritoneal and Retroperitoneal Anatomy and Its

Relevance for Cross Sectional Imaging ,Journal of RadioGraphic 2012,หนา 445

รปท 2 เปนภาพจากเอกซเรยคอมพวเตอรใน Coronal View ของผปวยชายอาย 51 ปพบวาชองระหวาง Left Subphrenic Space(LSP) เชอมตอกบ Left Paracolic Space(LPC) และพบวาชองระหวาง Right Subphrenic

Space ถกกนกบชองSuperior และ Inferior of Lesser sac โดย Peritoneal fold ทมเสนเลอด Left Gastric Artery วงผานคดลอกมาจาก Peritoneal and Retroperitoneal Anatomy and Its Relevance for Cross Sectional Imaging

,Journal of RadioGraphic 2012,หนา 442 Pelvic Cavity พบวาน าทอยภายในชองทองจะตกลงสทต าตามแรงโนมถวง โดยในผชายน าในชองทองจะไปรวมอยท Rectovesical space สวนในผหญงน าในชองทองจะไปรวมอยท Rectouterine space(The Pouch of Douglas)ดงรปท 3

4

รปท 3 เปนภาพจากเอกซเรยคอมพวเตอรใน Sagittal View ของผปวยหญงอาย 39 ป แสดงใหเหนถงต าแหนงของ The Pouch of Douglas(POD) คดลอกมาจาก Peritoneal and Retroperitoneal Anatomy and Its Relevance for Cross Sectional Imaging ,Journal of RadioGraphic 2012,หนา 447

Basic Anatomy of Abdominal pain อวยวะในสวนของระบบทางเดนอาหารภายในชองทองนนเรมเจรญเตบโตมาจากบรเวณสวนของ Midline และมระบบ เสนประสาทมาเลยงจากทงสองขาง ดงนนการปวดทองของผปวยมกจะเรมจากบรเวณสวนของ midline มากกวาทจะปวดตรงต าแหนงทตงของอวยวะนน เชน 1. Foregut จะมการปวดบรเวณ epigastrium 2. Midgut จะมการปวดรอบๆสะดอ 3. Hindgut จะมการปวดบรเวณ Hypogastrium 4. อวยวะทเจรญมาจากสวนของ cloaca เชน rectum, สวนตนของ anus และ urogenital sinus จะปวดบรเวณ hypogastrium

Cause of Abdominal Pain2

สาเหตของการปวดทองแบบเฉยบพลน พอจะแบงออกไดดงตอไปน 1)สาเหตทางดานศลยกรรม( Surgical disorder) 2)สาเหตทางดานอายรกรรม( Medical disorder) 3)สาเหตทางดานนรเวช( Gynecological disorder) เราสามารถทจะแยกภาวะการปวดทองเฉยบพลน ตามพยาธสภาพ เพอชวยเปนแนวทางในการวนจฉยโรค และสามารถบอกถงความรบดวนของการรกษาดวย

1) Surgical Disorder ท าใหเกดการปวดทอง แบบเฉยบพลน แยกชนดตามพยาธสภาพไดดงน 1.1) การอกเสบ (inflammation) เชน ไสตงอกเสบ, cholecystitis, pancreatitis

5

1.2) การอดตน (Obstruction) เชน intestinal obstruction, Biliary colic, Ureteric colic, acute retention of urine 1.3) การขาดเลอดมาเลยง (Ischemia) เชน Mesenteric ischemia, Torsion of a viscuc 1.4) การทะลของอวยวะภายในชองทอง (Perforation) เชน perforated peptic ulcer, appendix, diverticular diseases, strangulated bowel, rupture abdominal aortic aneurysm

2)สาเหตทางดานอายรกรรม( Medical disorder) ทท าใหเกดการปวดทองเฉยบพลน แบงตามพยาธสภาพไดดงน

2.1) ความผดปกตของหวใจ (Cardiovascular) เชน Myocardial infarctionโดยเฉพาะ Inferior wall myocardial infarction 2.2) ความผดปกตเกยวกบทางเดนอาหาร (Gastrointestinal Tract Disease) เชน Severe Gastritis, Gastroenteritis, Mesenteric adenitis, Primary peritonitis 2.3) ความผดปกตของผนงหนาทอง (Abdominal wall condition) เชน Rectus sheath hematoma 2.4) ความผดปกตของระบบทางเดนปสสาวะ (Genitourinary Tract System) เชน Urinary tract infection, Pyelonephritis 2.5) ความผดปกตของระบบเลอด (Hematological Disorder) เชน Sickle cell disease, Malaria, Hereditary spherocytosis 2.6) ความผดปกตของระบบตอมไรทอ (Endocrine Disorder) เชน โรคเบาหวาน 2.7) Metabolic disorder เชน Uremia

3)สาเหตทางดานนรเวช( Gynecological disorder) ท าใหเกดการปวดทองเฉยบพลนไดแก 3.1 Ectopic pregnancy 3.2 Ovarian cyst with complication (torsion, rupture, infection) 3.3 Pelvic inflammatory disease 3.4 Mittelschmerz 3.5 Endometriosis สาเหตของการปวดทองทมาจากสาเหตภายในชองทอง(Intra-peritoneal)2มดงน

Inflammatory Peritoneal -Chemical and nonbacterial peritonitis:Perforated peptic ulcer/biliary tree,pancreatitis,ruptured ovarian cyst,mittelschmerz -Bacterial peritonitis Primary peritonitis:Pneumococcal,streptococcal,tuberculus,spontaneous bacterial peritonitis Perforated hollow viscus(esophagus,stomach,duodenum,small intestine,bile duct,gallbladder,colon,

6

urinary bladder) -Hollow visceral Appendicitis,cholecystitis,peptic ulcer,gastroenteritis,gastritis,duodenitis,inflammatory bowel disease Meckel diverticulitis,colitis,diverticulitis -Solid visceral Pancreatitis,Hepatitis,pancreatic abscess,hepatic abscess,splenic abscess -Mesenteric Lymphadenitis,epiploic appendagitis -Pelvic Pelvic inflammatory disease(salpingitis),tubo-ovarian abscess,endometritis

Mechanical(obstruction,acute distention) -Hollow visceral:Intestinal obstruction(adhesions,hernias,neoplasms,volvulus,intussusceptions ,gallstone ileus,foreign bodies,bezoars,parasites -Biliary obstruction:Calculi,neoplasm,cholecochal duct cyst,hemobilia -Mesenteric:omental torsion -Pelvic:Ovarian cyst,ectopic pregnancy

Hemoperitoneum Rupture hepatic neoplasm,spontaneous splenic rupture,rupture mesentery,rupture uterus,rupture ectopic pregnancy,rupture abdominal aortic aneurysm

Ischemic Mesenteric thrombosis,hepatic infarction,splenic infarction,omental ischemia,strangulated hernia

Neoplastic Primary or metastatic intraperitoneal neoplasm

Traumatic Blunt trauma,penetrating trauma,iatrogenic trauma

Physiology of Abdominal Pain3

Somatic pain เปนความเจบปวดแบบ bright, sharp และบอกต าแหนงแนนอนได เชน ถกเขมแทง Visceral pain เปนความเจบปวดทเปนบรเวณกวาง, ปวดแบบตอๆ dull, vague และ poorly localize เชน ถกน ารอนลวกบรเวณผวหนง

7

Pain Pathways ความรสกเจบปวดภายในชองทองจะน าเขาสระบบประสาทกลางได 3 ทาง คอ

1. ผาน visceral afferents เขาไปทาง sympathetic nerves 2. ผาน visceral afferents เขาไปทาง parasympathetic nerves 3. ผาน somatic afferents เขาไปทาง segmental spinal nerves หรอ phrenic nerves (น าสญญาจาก

parietal peritoneum ผนงชองทอง, กระบงลม และ root ของ mesenteries)

ทางเดนของ visceral afferents จากอวยวะในชองทองโดยเซลประสาทขนทหนง (Primary sensory neurons) เรมจากปลายประสาทบรเวณผนงของล าไสไปตามหลอดเลอดแดงทมาเลยงส Aorta ดงนนสวนของ Foregut จะมเสนเลอดจาก celiac artery และเสนประสาทจาก celiac ; plexus มาเลยงจาก Aorta เขาส splanchnic nerve ผาน paravertebral sympathetic ganglion โดยไมม synapse และเขาไปส spinal nerve โดยผานทาง White ramus comminicans ตว cell body ของประสาทขนทหนง จะอยใน spinal ganglion จากนนจะ synapse กบ cell ประสาทขนสอง (secondary sensory neuron) ทบรเวณ dorsal horn ของ spinal cord ซง axon อาจจะขนไป 2 ถง 3 segments แลวจงทอดขาม anterior commissure ไปท anterolateral spinothalamic tract ไปท hypothalamus ซงความเจบปวดชนดหยาบ (crude pain), ความรอน, ความเยน สามารถรบรไดในระดบของ hypothalamus แตการทจะบอกทมาของความเจบปวด, คณภาพ, ความรนแรง และอณหภมไดนนความรสกจะตองสงตอจาก thalamus ผาน cell ประสาทขนทสาม (tertiary sensory neurons) ไปแปลผลท somesthetic cortex หรอ Brodmann area 3,1,2 สวนของ Mid gut ไดรบเลอกจาก Superior mesenteric artery และมเสนประสาท Afferent พรอมแขนงจาก T10, T11, T12, และ L1 ทพรอมไปกบหลอดเลอดแดง จะรบสญญาณความรสกบรเวณสวน Mid gut ทงหมด มาท superior mesenteric plexus กอนทจะน าสญญาขนไปส Hypothalamus ซงท านองเดยวกบอวยวะในชองทอง สวน Hindgut ทเสนประสาททมาเลยงสวนใหญจาก lumbar Sympathetic chain จะไปตาม inferior mesenteric artery เนองจากภายในชองทองมอวยวะหลายอยาง และเสนใยประสาททมาเลยงกมหลายชนดท าใหการทจะบอกต าแหนงของความเจบปวดใหตรงกบต าแหนงของพยาธไดอยางถกตอง เหมอนทแขนและขาจงเปนการยาก ดงนนการตรวจวนจฉยจงตองการความละเอยดถถวนมาก โดยปกตอาการปวดทองจะแบงเปน 3 ชนดดงนคอ

1. Visceral Pain 2. Somatic Pain 3. Referred Pain

8

1. Visceral Pain ความรสกเจบปวด จะถกน ามาโดยเสนใยประสาท ทอยบนผนงของล าไสหรอบน capsule ของ Solid organ เชน ตบ หรอ มาม และตวกระตนใหเกดการน าสญญาณการเจบปวด ไดแก

1.1 การยดและการหดตว (Streching and contraction) 1.2 การดง, การบด, หรอถกบบ (Traction compression and torsion) 1.3 สารเคมบางอยาง (Certain chemical) 1.4 การโปงตง (Distension) 1.5 การอกเสบ (inflammation) 1.6 การขาดเลอด (lschemia) 1.7 Malignant infiltration ตอ Sensory nerve เชน โรคมะเรงตบออน

ตว Mediating receptors ทส าคญทน าสญญาจะอยบรเวณตางๆ เชน intramural ของล าไส, บรเวณ serosal ของล าไสทปกคลมดวย visceral peritoneum และ capsule ของ solid organ บรเวณ mesentery ของล าไส หรออยบรเวณ mucosa ของล าไส ซงบรเวณนจะไวตอ chemical stimulation

โดยปกต visceral pain ทเกดจากพยาธสภาพในชองทอง สวนมากไมจ าเปนตองรกษาโดยการผาตดหนาทอง แตเมอใดกตาม visceral pain มอาการมากขนและม Somatic pain รวมกนดวยในเวลาตอมา สวนใหญการรกษาจะตามมาดวยการผาตด

2. Somatic pain Somatic pain หรอ parietal pain ท าหนาทรบความรสกในชองทองไดชดเจน และสามารถทจะบอก

ต าแหนงทเจบปวดไดอยางชดเจน โดยเฉพาะบรเวณดานหนาทอง( anterior abdomen) จะปวดตลอด (constant) เกดจากการกระตน somatic nerve ท parietal peritoneum, จากการเปลยนแปลงของ pH, อณหภม ซงเปนผลมาจากแบคทเรยหรอ chemical irritation (เชน จาก bile, pus, urine หรอ gastrointestinal secretion)

3. Refer Pain referre pain เปนปรากฏการณอยางหนงของการปวดภายในชองทอง หมายถง ต าแหนงทเจบปวด

บรเวณสวนอนๆของรางกายทไมใชต าแหนงทมพยาธสภาพเดมภายในชองทอง เชอวาเกดจาก nerve fibers ทาง spinothalamic tract มจ านวนนอยกวา pan fiber ของ posterior roots ทรบสญญาณมาจาก visceral organ ท าใหมการรวมตวของหลายๆ pain fiber ถายทอดสญญาณตอหนง tract fiber ผานขนไปส thalamus หรอ cerebral cortex ท าให pain impulses จาก viscera ผาน pathway เดยวกบ Somatic afferent nerves ท spinal segment เดยวกบสวนอนของรางกาย cerebral cortex จงไมสามารถแยกต าแหนงทเกดความเจบปวดไดชดเจน เรยกวา convergence – projection hypothesis

9

Referre Pain จะมลกษณะความเจบปวดและผลทเกดตามมา 3 ประการ คอ 3.1 Increased muscle tone of abdominal wall หรอตรวจพบ involuntary muscle guarding, broad like rigidity, sustained muscle contraction บรเวณผนงหนาทอง ซงมความสมพนธกนระหวาง severe visceral pain กบ parietal pain ในต าแหนง segment ทไดรบการกระตนทมกลามเนอรวมดวย 3.2 Hyperalgesia มความรสกความเจบปวดทไวกวาปกต (excessive sensibility) บรเวณสวนของรางกายใน segmental distribution และปวดมากกวาปกต 3.3 Hyperesthesia เปนลกษณะความรสกทไวกวาปกตตอ sensory stimulation โดยเฉพาะบรเวณผวหนงบรเวณ segmental distribution เรยกวา excessive sensibility การตรวจอาจใชส าล หรอปลายไมเลกๆสมผสผวหนงบรเวณนน เมอเทยบกบสวนอนๆ ผปวยจะบอกความรสกสมผสไดกวาปกต เชน ผปวยไสตงอกเสบ อาการHyperesthesia ของผวหนงทบรเวณหนาทองดานลางขวา จะไวกวาผวหนงหนาทองดานลางซาย

Clinical consideration ในการรกษาผปวยทมอาการปวดทองอยางเฉยบพลน จะตองใชความรทงทางกายวภาคและทางสรรวทยามาชวยในการวนจฉยแยกโรค ประการส าคญคอหามใหยาแกปวดใดๆแกผปวยจนกวาจะวนจฉยโรคไดแนนอนแลว หรอเตรยมผาตดผปวย หวขอทกลาวตอไป เปนการซกประวตเกยวกบการปวดทองของผปวยซงจะชวยในการวนจฉยแยกโรคดงนคอ

1. Site ต าแหนงทปวดทองมากทสด โดยใหผปวยใชนวมอนวเดยวช และพยายามแยกวาเปนการปวดทผนงหนาทอง หรอปวดลกๆภายในชองทอง แลวตดสนใจวาเปน primary pain, refered pain หรอเปนการเจบปวดเนองจากมการหดเกรงของกลามเนอ ต าแหนงทปวดอาจไมใชต าแหนงของพยาธสภาพกได เชน อาการปวดบรเวณ epigastrium อาจเปนผลมาจากพยาธสภาพของอวยวะในชองทองสวนใดสวนหนงทมการเจรญเตบโตมาจาก foregut

2. Extent บรเวณทมอาการปวดทอง เปนวงกวางมากนอยเทาใด เชน อาการปวดจาก duodenal ulcer จะปวดบรเวณไมกวางนก แตถาเปน gastroenteritis หรอ diffuse peritonitis จะปวดไปทวทงทอง มผปวยหลายรายทเปน diffuse peritonitis ใหประวตมอาการปวดทองเรมทใดทหนงกอน ซงเปนจดส าคญในการชวยวนจฉยโรค เชน เคยมอาการปวดทดานลางขวามากอน (RLQ) อาจจะเกดจากไสตงอกเสบแลวแตก หรอปวดทองดานลางซายมากอน (LLQ) อาจเกดการทะลของ diverticulitis ของล าไสใหญ หรอปวดทองดานบนขวา (RUQ) มากอนกอาจเกดจากการอกเสบของถงน าดและทะลปวดทองท epigastrium น ามากอนอาจเกดจากแผลในกระเพาะอาหารแลวทะล (peptic perforate), ปวดทองดานบนซาย (LUQ) น ามากอน อาจเกดจากมามแตก แลวมเลอดในชองทองท าใหเกดการระคายเคองของ peritoneum กได การปวดทองอาจจะ localized กได เชน ไสตงอกเสบในตอนแรกจะปวดรอบๆสะดอ ซงเปน visceral pain เนองจากมพยาธสภาพท mid gut ตอมาการอกเสบมากขนมาถง parietal peritoneum อาการปวดกจะมาอยบรเวณต าแหนง McBurney ซงเปนต าแหนงของไสตง

10

3. Primary pain อาจจะเปนการยากทจะแยก primary pain ออกจาก refered pain เพราะการปวดบรเวณกลางทองมกจะเกดจากพยาธสภาพของทางเดนอาหาร ตอมาดเมอเกดการอกเสบไดลกลามออกมาถง parietal peritoneum อาการปวดจะไปอยบรเวณต าแหนงทมพยาธสภาพของอวยวะนน ยกตวอยางเชน ถงน าดอกเสบในตอนแรกจะมอาการปวดบรเวณ epigastrium ตอมาเมอการอกเสบมมากขนท าใหเกดการระคายเคองของ parietal peritoneum ความเจบปวดจะเลอนมาอยบรเวณต าแหนงของถงน าดทดานบนขวาของทอง นอกจากนอาจม refered pain ไปทมมลางของกระดกสะบกดานขวา 4. Refered pain มกจะเกดรวมไปกบ primary pain ดวยในต าแหนงทถกเลยงโดยเสนประสาทไขสนหลงระดบเดยวกน เชน การเจบปวดบรเวณไหล เนองมาจากการอกเสบของกระบงลม (C4), การเจบปวดดานในของตนแขนขางซาย เนองมาจากหวใจขาดเลอด (ระดบT1-2 ในโรค angina pectoris) การเจบทบรเวณทมมลางของกระดกสะบกขางขวา เนองจากการอกเสบของถงน าด (T8) และความเจบปวดทบรเวณขาหนบกบบรเวณอวยวะเพศ เนองมาจากมนวอดตนทหลอดไต (L1) 5. Circumstances at Onset ถามผปวยถงภาวะแวดลอมขณะทมอาการปวดทองวาก าลงท าอะไร เชน หลงกนอาหารทมอาการทองเดน ถายเหลว คลนไส อาเจยน มผอนทกนอาหารดวยกนมอาการแบบเดยวกนหรอไม เพราะถามพรอมๆกน อาจเกดจากการกนอาหารทสกปรก มเชอโรคอยหรอเกดปวดทองภายหลงการตรวจทาง gastroscope หรอตรวจทางรงสท า barium enema อาจจะเกดจากมการทะลของหลอดอาหารหรอล าไสใหญกได การปวดแสบบรเวณลนป (heart burn) ขนาดก าลงนอนหรอกมตว อาจเนองจากการหยอนของ esophageal sphincter ท าใหกรดในกระเพาะอาหารไหลออกมาถกกบหลอดอาหารสวนลาง (reflux esophagitis), ความเจบปวดขนาดถายอจจาระเหมอนกบมการฉกขาดทรทวารหนก อาจเกดจากแผลททวารหนก (anal fissure) หรอภายหลงรบประทานอาหารและดมสรามรอาการอาเจยนมาก ตอมาเกดปวดในทรวงอก แลวมอาการหนามดเปนลม อาจเกดจากการฉกขาดของหลอดอาหาร (Mallory-Weiss Syndrome), การปวดทองภายหลงการดมสราหรอของมนเมาอาจเกดจากการกระเพาะอกเสบ (gastritis) ตบออนอกเสบ (pancreatitis), เปนแผลในกระเพาะอาหาร (peptic ulcer) หรอเกดจากหลอดอาหารอกเสบ (esophagitis) ค าถามวาขนาดทผปวยปวดทองก าลงท าอะไรอยจงมความส าคญ ประวตเกยวกบการบาดเจบถกท ารายกมความส าคญ เชน ถกเตะ, ถกตอยทบรเวณหนาทอง หรอล าตวดานซายมากอน อาจจะเกดจากมามแตกกได หรอขณะทปวดทองผปวยก าลงนอนหลบสบายอยหรอไม เพราะการปวดทองขณะทก าลงนอนหลบจนตนขนมากลางดกมกจะเกดจากพยาธสภาพในชองทองมากกวาทจะจากสาเหตทางจตใจ (psychogenic) 6. Precipitating factors หมายถง สงทกระตนมอาการปวดทอง สวน aggravating factors หมายถง สงทท าใหอาการปวดเปนมากขน นานขนกวาเดม ซงจะชวยในการวนจฉยโรค เชน การปวดทองดานบนขวาภายหลงรบประทานอาหารทมไขมน มกเกดจากการอกเสบหรอมการอดตนของทอทางเดนน าด หรอความเจบปวดขณะก าลงกลนอาหาร อาจเนองมาจากการอกเสบมตบตนของหลอดอาหาร หรอเกดจากเปนมะเรงของหลอดอาหาร

11

7. Mode and Speed of Onset เปนลกษณะอาการปวดทองวาเรมปวดมากขนทนทหรอคอยๆปวดทละนอยและเพมมากขนเรอยๆ จะชวยในการวนจฉยโรค หารปวดทองมากทนทภายหลงการบาดเจบถกกระแทกทางหนาทองมกจะตองแกไขโดยการผาตด การทะลของกระเพาะหรอล าไส, การตกเลอด, มการอดตนของเสนเลอดภายในชองทอง (embolism) หรอม torsion ของล าไส จะท าใหเกดการปวดทองมากในมนททนใด สวนการอกเสบของชองทอง, การเจรญลกลามของเนอมะเรงในชองทอง และโรคทาง metabolic มกจะท าใหเกดการปวดทองอยางชาๆ 8. Quality and Character ลกษณะของความเจบปวดไมคอยชวยในการวนจฉยโรคมากนกมเพยงสองสามลกษณะเทานน เชน ลกษณะปวดแสบ (burning pain) ของโรคกระเพาะอาหารและหลอดอาหารอกเสบ (esophagitis), ปวดเหมอนมการฉกขาดททวารหนกของโรคเปนแผลทรทวาร (anal – fissure) หรอปวดมากเหมอนถกมดแทงบรเวณหวใจของโรค angina pectoris 9. Change in Quality and Character หมายถง มการเปลยนแปลงลกษณะของอาการปวดทอง เชน ในโรคล าไสอดตน ในตอนแรกจะปวดเปนระยะ (colicky pain) แตถาอาการปวดทองเปลยนเปนปวดมากตลอดเวลา จะตองนกวาเรมมการขาดเลอด (ischemia) แลว ควรพจารณาน าผปวยไปผาตดแกไขกอนทล าไสจะตาย หรอการปวดทใดทหนงแลวตอเปลยนเปนปวดมากทวทอง (diffuse-peritonitis) แสดงถงพยาธสภาพเปนมากขน เชน ไสตงอกเสบจะปวดทองดานลางขางขวา เมอไสตงแตกมหนองกระจายไปทงทองจะปวดทองมากทงทอง หรอคนปวยเปนฝในตบ (liver abscess) แลวแตก มหนองกระจายออกทวทอง เปนตน ลกษณะการเปลยนแปลงเหลานจะชวยในการวนจฉยโรค 10. Intensity of Severity การพจารณาความรนแรงของความเจบปวดคอนขางยาก เพราะบางครงขนาด stimuli เทากนแตบางคนเจบมาก บางคนเจบนอย ทงนขนอยกบสภาพความเปนอย ประสบการณ ความเคยชน ความกลว ความวตกกงวล และภมหลงของแตละคนซงไมเหมอนกน นอกจากนยงขนอยกบอายผปวยดวย โดยเฉพาะคนสงอายมากๆ ซงมกจะวนจฉยผดไดบอยๆ จะตองจ าไววา ผปวยทกคนทมอาการปวดทองมานานเกนกวา 6 ชวโมง มกจะเกดจากพยาธสภาพรนแรงในชองทอง ซงตองการรกษาโดยการผาตดอยางรบดวน 11. Frequency ปวดบอยมากแคไหน ปวดทกคนวนวนละหลายๆครง หรออาทตยละครงหรอเปนเดอน เชน ผปวย duodenal ulcer มกจะปวดทองบอยๆ หรอ angina pectoris จะเกดไดหลายครงในไมกชวโมง หรอผปวยโรคตบออนอกเสบ (pancreatitis) เมออาการดขนหายปวดแลว ภายใน 24 ชวโมง มกจะไมปวดอก 12. Duration and Course ชวงเวลาของการปวด และลกษณะของอาการจะชวยในการวนจฉยโรค เชน การปวดตบๆ (throbbing pain) มกจะเกดเนองจากมหนองอย เพราะเปนการปวดแบบ somatic pain เปนระยะๆตามลกษณะของชพจร การปวดทองเนองจากบบตวหรอโปงตงของล าไส (intestinal colic) แตละครงมกไมเกน 5 นาท สวนการปวดทองแบบ biliary colic หรอ renal colic มกจะอยระหวาง ½ - 4 ชวโมง ถาการปวดของ biliary colic เกนกวา 6 ชวโมง จะตองคดถงโรคถงน าดอกเสบดวย ไมใชแคการโปงตงของทอทางเดนน าธรรมดา, angina pectoris จะปวดแค 2-3 นาท เมอผปวยนงพก อาการจะหายไป แตถาอาการปวดบรเวณหนาอกเกนกวา 20 นาท จะตองคดวาอาจจะเกดจาก myocardial infarction กได

12

13. Aggravating Factors สงทท าใหอาการปวดเปนมากขน เชน การรบประทานอาหารไมตรงเวลา หรอเลอนเวลานานออกไปจากทท าเปนประจ า แลวเกดอาการปวดทองกนกถงโรคแผลในกระเพาพะอาหาร (peptic ulcer) หรอการดมสรา แลวตอมาเกดอาการปวดทองอาจเกดจาก gastritis หรอภายหลงรบประทานอาหารแลวอาเจยน มอาการเจบแสบบรเวณ epigastrium นกถง reflux esophagitis ในบางคนเมอเกดความเครยด (emotional stress) แลวปวดทองมากขน บอยขน อาจเปนจาก duodenal ulcer การปวดบรเวณทรวงอก หรอ epigastrium ขณะก าลงออกก าลงกาย มกพบในโรค angina pectoris ผปวยทมการอกเสบภายในชองทองขณะขยบตวจะปวดมากขน อาการปวดขณะไอหรอจามมกเกดจากพยาธสภาพทในไขสนหลง ผปวยทปวด epigastrium พอนนอนราบจะปวดมากขนตองนกถงโรคตบออนอกเสบ หรอปวดทองจนตองนอนกระสบกระสายไปมา เพอหาต าแหนงทปวดนอยทสดนกถง colicky pain ซงอาจเกดจากการอกตนของ hollow viscus การปวดทเปนมากขนขณะหายใจเขาออก มกจะเกดจากการอกเสบของกระบงลม หรอมพยาธสภาพใตกระบงลม จะปวดมากตอนหายใจเขา เนองจากการเพมความดนจากการท างานของกระบงลม และปวดนอยลงตอนหายใจออก สงตางๆเหลานจะชวยในการวนจฉยโรค 14. Relieving Factors สงทท าใหอาการปวดทองทเลาลงหรอหายไป เชน Peptic ulcer - จะปวดนอยลง เมอผปวนรบประทานอาหารหรอกนยาลดกรดหรอลดความเครยดลง Reflux esophagitis - จะมอาการนอยลง เมอผปวยนอนหวสง กนอาหารทละนอยๆแตกนบอยๆ Pyloric obstruction - ผปวยจะมอาการนอยลงภายหลงจากอาเจยน เพราะท าใหกระเพาะอาหารโปงตง นอยลง pancreatic pain - อาการปวดจะนอยลง เมอผปวยนงแลวกมตวไปขางหนา เพราะท าใหมการหยอน ของ retroperitoneum Psoas abscess หรอ infection ของ hip จะปวดนอยลงเมอผปวยงอขา (flex hip) แตมการปวดทองบางอยางทมอาการดขนชวคราวแลวตามดวยการปวดมากขน เชน ไสตงแตก, ผปวยทมเชอหนองในถงน าดแลวแตก 15. Accompanying Symptoms อาการทเกดรวมกบการปวดทอง บางอยางอาจชวยในการพจารณาถงความรนแรงของพยาธสภาพ เชน การเบออาหาร, คลนไส สวนอาการอาเจยน ถาเกดเนองจากพยาธสภาพทสมองจะไมมอาการคลนไสรวมดวย อาการอาเจยนเนองจากพยาธสภาพใน 15.1 เนองจากภาวการณระคายทเสนประสาทบรเวณเยอบชองทอง หรอ mesentery อยางรนแรง (irritation of the peritoneum or mesentery) เชน ผปวยกระเพะทะล (peptic perforate, gangrene ของไสตง, pancreatitis, torsion ของ avarian cyst ในกรณทกระเพาะทะล gastric acid และสารในกระเพาะอาหารจะเขามากระตน nerva ending ของ peritoneum ท าใหมคลนไสอาเจยนระยะแรกแตจะเปนไมนาน เพราะรางกายจะหลงสารเขามาในชองทอง เพอ diluting น ากรดจากกระเพาะอาหารท าให irritate ลดลง อาการปวดทองและอาเจยนจะคอยๆลดหายไป

13

กรณเกดการบดหมนของล าไส หรอขวของ overian cyst ท าใหขาดเลอดมาเลยง เกด strangulation ของล าไส หรอ gangrene จะกระตน sympathetic nerve อยางรนแรง จะท าใหเกดการอาเจยน 15.2 การอดตนของ involuntary muscular tube ไมวาจะเปนล าไส, ทอทางเดนน าด, ทอปสสาวะ, ทอรงไข หรอแมแต lumen ของไสตง เมอมการอดตนจะเกดอาเจยนได การเรอ (retching) หรออาเจยนอาจจะชวยลดความเจบปวดและแนนทองถาอาเจยนไมมน าดออกมา แลพะมรสเปรยว อาจเกดจาก pyloric stenosis แตถาอาเจยนม bile ออกมาหลายครง อาจบอกวาม intestinal obstruction และใน large bowel obstruction อาจมการแนนทอง, ทองอด คลนไส อยนานกวาจะมอาการอาเจยนออกมาใหเหน และสารทอาเจยนมกมกลนเหมน 15.3 เกดจาก toxin ทถกซมเขาสกระแสโลหตแลวไปมผลทสมองบรเวณ medulla oblongata เชนจากยาพวก morphine สวนอาการหนามด (fainting) ทเกดรวมกบอาการปวดทอง อาจเกดจากกระเพาะทะล ซงจะตองแยกจากความดนต า (hypotension) สวนอาการเปนลมอาจเกดจาก ectopic pregrancy, มามแตกมการตกเลอดในชองทอง หรอ rupture aneurysm 16. Sequence of Mechanical VS. Symptoms กอนทผปวยจะมอาการปวดทอง มอาการอะไรน ามากอนหรอไม ถาม เปนมานานเทาไหร เชน ถามอาการโลหตจาง ออนเพลย น าหนกลดมาหลายเดอนน ามากอน ตองนกถงโรคมะเรงลกลามในชองทอง หรอมไขเบออาหารมาหลายอาทตยกอนจะมอาการปวดทอง มกจะเกดจากการตดเชอ เชน typhoid หรอ diverticulitis หรอมไขรวมกบคลนไสมาเปนวนน ามากอน อาจเปน gastroenteritis ถาไมมอาการอะไรน ามากอนเลย มกจะเปนโรคทตองการรกษาทางศลยกรรม เชน ไสตงอกเสบ, ล าไสอดตน, ทอนน าดอดตน หรอตบออนอกเสบ เปนตน 17. Response to therapy พยายามรกษาผปวยแลวพจารณาผลการรกษา อาจจะชวยในการวนจฉยโรคได เชน ถาผปวยม colicky pain ทางเราฉดยาพวก antispasmodic อาการปวดกจะทเลาลง อาจจะเกดจากมการอดตนของ lumen หรอ hollow viscus ทใดทหนงภายในชองทอง

ประวตทเกยวของทส าคญ ประวตทเกยวกบการปวดทองทส าคญ และเปนปญหาของผปวยจะตองซกถามเกยวกบลกษณะของความเจบปวย รวมทงเวลาวาปวดมานานเทาใด เพราะการปวดทองตดตอกนนานกวา 6 ชวโมง โดยปวดมากขน, รนแรงขน สวนมากจะตองใหการรกษาโดยการผาตด ประวตทจ าเปนตองทราบจากผปวยมดงน

1) ประวตเกยวกบทางเดนอาหาร (Bowel function) เชน ประวตทองผก, ทองเสย (diarrhea) หรอการเปลยนแปลงของ bowel habits ในเรวๆน เชน ทองผกเรมกบการทมอจจาระมขนาดเลกลงเรอยๆ หรอมเลอดออกรวมดวย อาจเกดจากมะเรงของล าไสใหญ

14

2) ประวตประจ าเดอน มความส าคญโดยเฉพาะสตรทมอาการปวดทอง ชวยวนจฉยบางโรค เชน ectopic pregnancy, endometriosis และการปวดทองกลางประจ าเดอน เนองจากตกไข (Ovulation) เรยกวา mittelschmerz

3) ประวตการใชยา มความส าคญทชวยในการวนจฉยโรค และการเตรยมผปวยในกรณทจะตองผาตด เชน 3.1) Corticosteroid ท าใหเกด duodenal ulcer และกระเพาะทะลได นอกจากนยง เปน immunosuppress ในการปดบงอาการของผปวย ท าใหการประเมนผปวยจากการตรวจรางกายยากขน ผปวยทไดยา steroid มาเปนเวลานาน อาจจ าเปนตองให steroid กอนผาตด เพอปองกนการเกด steroid crisis และตองระวง เรองการตดเชอโรคแทรกซอน เพราะทความตานทางตอการตดเชอลดลง 3.2) Diuretics การกนยาขบปสสาวะตดตอกนมานาน จ าเปนตองตรวจและประเมน Fluid, electrolyte เพราะอาจผดปกตได 3.3) Anticoagulants อาจท าใหมเลอดออกในทางเดนอาหารม retro peritoneum หรอ mesenteric bleeding ผลของ Anticoagulants จ าเปนตองไดรบการแกไข 3.4) ประวตการให Antibiotics มากอน เพราะท าใหอาการของโรคลดลง หรอเปลยนแปลงเพราะ antibiotic ไมสามารถรกษาผปวย perforated bowel หรอ gangrene ได แตเปลยนขบวนการของ inflammation จาก acute เปน subacute หรอ chronic ได 3.5) ประวตครอบครว (Family history) เกยวกบโรคทางกรรมพนธ หรอโรคตดตอ เชน วณโรค หรอโรคเลอดตางๆ 3.6) ประวตการเดนทาง ทงในประเทศหรอตางประเทศ เชน ไปเทยวประเทศทมการระบาดของโรค หรอเขาไปเทยวในชนบททมมาลาเรยชกชม

การตรวจรางกายผปวย (Physical Examination) 1. ลกษณะทวไปและ vital signs 1.1 การพจารณาดผปวยทวไปอาจพบความผดปกต เชน สหนา ทาทางทบงบอกความรนแรงของความเจบปวด เชน ใบหนาซดขาว มเหงอออก อาจบอกถงวาผปวยก าลงจะ shock จากโรคแผลในกระเพาะอาหารทะล, ตบออนอกเสบอยางรนแรง ผปวยทขาดน าและอาเจยนมานานจากโรคล าไสอดตนจะมแกมและตาบมลงไป (sunken eyeballs) ผปวยทม pale conjunctiva, แกม, ลม, รมฝปาก, เลบมอซดไมมสเลอด อาจจะเกดจากเปนโรคโลหตจางอยางมาก หรอมการเสยเลอดมากอน ลกษณะทาทางขณะทนอนบนเตยง เชน ผปวยทมการอกเสบในชองทอง (peritonitis) จะนอนนงๆ เพราะการขยบตวไปมาจะท าใหปวดมากขน ตรงพนขามกบผปวยทม intestinal colic, biliary colic, renal colic หรอ full bladder จะกระสบกระสายเคลอนไหวไปมาเพอหาต าแหนงทปวดนอยทสด ผปวยทรบบาดเจบทางชองทอง มหนาซด กระสบกระสายไปมารวมกบพดจาไมรเรอง

15

(confusion) อาจจะเกดจากการเสยเลอดภายในชองทองและก าลงจะ shock ผปวยทม psoas abscess และขอสะโพกอกเสบจะนอนงอเขา (flex hip) 1.2 ชพจร การคล าชพจรในตอนแรกจะมความส าคญนอยกวาการจบดความเรวของชพจรเปนระยะๆ เชน ชพจรเตนเรวขนเรอยๆ ในผปวยทปวดทอง อาจหมายถงการเสยเลอดภายในชองทองและตองการรกษาโดยการผาตด ชพจรทเตนไมเปนจงหวะ (irregularity) ในผปวยทปวดทองมาก อาจเกดจากความผดปกตทหวใจ ท าใหเกดกอนเลอด (embolus) ออกมาอกตนเสนเลอดทเลยงล าไสในชองทองเกดการตายของล าไสกได ชพจรทปกตไมไดแสดงวาภาวะชองทองปกตดวย 1.3 ลกษณะการหายใจ ผปวยทหายใจเรวพบไดในรายทมการอกเสบภายในชองทอง (peritonitis) ตบออนอกเสบ (pancreatitis) หรอมการเสยเลอดและก าลง shock ถาพบรวมกบอาการไขมรจมกบานเขาออก (moving alae nasi) อาจเกดจากปอดอกเสบ (Pneumonia) 1.4 อณหภมอาจจะต ากวาปกต (subnormal), ปกต (normal) หรอสงขนกได การวดอณหภมในตอนแรก จะมความส าคญนอยกวาการวดเปนระยะๆ เพอดความเปลยนแปลง ผปวยทเรม shock เชน ในรายกระเพาะอาหารทะล, มการเสยเลอด (hemorrhagic) หรอตบออนอกเสบระยะแรก อาจมอณหภมปกตหรอต ากวาปกต แตถาปลอยเลาใหนานออกไปอณหภมตจะคอยๆสงขน 2. การตรวจบรเวณหนาทอง (Abdominal Examination) 2.1 โดยการด (inspection) ผปวยควรอยในทานอนราบ ดชองทองโดยสงเกตตงแตระดบหวนมมาจนถงบรเวณ pubic และผปวยควรจะถายปสสาวะเรยบรอยแลว เพราะถาปสสาวะเตม อาจจะมองไมเหน pubic mass, สงเกตดขนาดและรปรางของหนาทองมแผลเคยผาตดมากอนหรอไม มเสนเลอดโปงพองหรอไม ถามควรตรวจดเลอดไหลไปทางไหน ไหลขนหรอลงถาไหลออกจากบรเวณสะดอมาทขาหนบหรอขนไปทบรเวณรกแรจะเกดจากกการ portal hypertension แตถาเสนเลอดไหลจากดานขางสดานบนเทานน อาจแสดงถงการอดตนของ inferior vena cava ดหนาทองวามการโปงตงทไหนหรอไม โดยสงเกตทงจากดานขางและดจากปลายเทา อาจพบกอนในชองทองหรอไสเลอนทมการอดตน นอกจากนการดชองทองอาจจะเหนการเคลอนไหวของล าไส เชน ในเดกแรกเกดทม hypertrophic pyloric stenosis จะเกดการเคลอนไหวของกระเพาะอาหารจากทางซายไปทางขวากอนทมอาเจยน หรอในรายทมการอดตนของล าไสใหญสวนปลายอาจจะเหนการเคลอนไหวของ transverse colon จากทางขวาไปซาย 2.2 โดยการคล า (palpation) การคล าหนาทองจะตองท ากอนทจะใหยาแกปวดใดๆ แกผปวยและควรจะเรมตรวจในต าแหนงทไมมความเจบปวดหรอปวดนอยทสด กอนตรวจดวามหนาทองแขงเกรงทใด (rigidity) กดเจบ (tenderness), มกอน, มอวยวะภายใน เชน ตบ, มามโตหรอไม ตรวจด rebound tenderness โดยการกดหนาทองแลวปลอยทนท ดวาผปวยเจบหรอไม ถาเจบแสดงวามการอกเสบท peritoneum แลวคล าดบรเวณขาหนบและรอบๆ สะดอวามไสเลอนออกแลวกลบเขาไปไมไดหรอไม ในไสตงอกเสบจะมการกดเจบททอง

16

ดานลางขวา (RLQ) คล าดชพจรของเสนเลอดแดง femoral บรเวณขาหนบถาคล าไมไดแสดงวาอาจจะมการอดตนของ Aorta หรอม dissecting aneurysm กได นอกจากนตองคล าตอมน าเหลองบรเวณรกแรและขาหนบดวย 2.3 โดยการเคาะ (percussion) ควรท าอยางเบาๆ และนมนวล เพอตรวจดวาหนาทองทโปงตงนนเนองมาจากมน าหรอลมอยในทอง, กระเพาะปสสาวะทเตมสามารถตรวจไดโดยการเคาะ, เสยงโปรงบรเวณตบ (loss of liver dullness) หมายถงมลมอยภายในชองทอง ซงอาจเกดจากกระเพาะอาหารหรอล าไสทะล การตรวจ shifting dullness ดวามน าอยภายในชองทองหรอไม 2.4 โดยการฟง (auscultation) เสยงจากการเคลอนไหวของล าไสปกตเมอใช stethoscope จะฟงไดอยางนอยทก 2 นาท (bowel sound) แตในชองทองอกเสบ (peritonitis) จะไมไดยนเสยงการเคลอนไหวของล าไส ในทางกลบกน เมอมการอดตนของล าไส จะฟงไดเสยง high pitched และฟงไดถขน ในบางกรณจะฟงเสยงไดดงและชดในระยะแรกตอมาจะหาย เชน ผปวยทมการอดตนของเสนเลอดแดง mesentery ตอนแรกเสยงคลนไหวของล าไสจะฟงไดถและชดเจน อก 2-3 ชวโมงตอมาเมอล าไสขาดเลอดออกมาเลยง เสยงจะคอยๆหายไป นอกจากนอาจฟงไดเสยง bruit เหนอเสนเลอดใหญทมความผดปกต เชน aneurysm หรอมการตบตน, ฟง venous hum บรเวณเสนเลอดด าทโปงรอบๆสะดอ แสดงวา portal pressure สง เมอไมใช stethoscope แลวฟงไดเสยงน า (splashing sound) บรเวณ epigastrium แสดงวามน าและลมจ านวนมากอยในกระเพาะอาหาร ซงพบไดในผปวยทมการอดตนทบรเวณตอนปลายของกระเพาะอาหาร (gastric outlet obstruction) 3. การตรวจบรเวณทองนอยและทวารหนก (Rectal and pelvic examination) การตรวจหนาทองในผปวยทมอาการปวดทองจะไมสมบรณ ถาไมไดตรวจทางทวารหนกเพราะชองทอง 1/3 จะอยดานลางซงมกระดกเชงกรานบงอย และสามารถตรวจไดโดยใชนวมอตรวจผานทางทวารหนก ในผชายเราสามารถตรวจดขนาดของตอมลกหมาก (prostate) วาโตหรอไม ในสตรตรวจดวามความเจบปวดบรเวณ Doughlass’pouch หรอไม มดลกโตหรอไมเมอผานนวมอลกเขาไปอาจจะพบการตบตน (stricture) ของ rectum เนองจากมะเรงหรอพงพด (fibrosis) นอกจากนยงตรวจด pelvic peritoneum ได อาจจะพบการโปงตงบรเวณดานหนาของ rectal เนองจากมหนองอยในองเชงกราน (pelvic abscess) ตรวจดานขาง อาจจะกดเจบทขางขวาเนองจากมไสตงอกเสบ การใช bimanual คล าทางหนาทองรวมดวย อาจจะพบเนองอกหรอกอนในบรเวณองเชงกราน และยงบอกขนาดของมดลกได เมอจบการตรวจ นวมอทออกมาจากทวารหนกจะตองสงเกตวามเลอด, หนองหรออจาระออกมาหรอไม บนทกลกษณะและสไวดวย

17

การตรวจหนาทองทอาจชวยในการวนจฉยโรค กรณทการตรวจหนาทองโดยทวไปยงไมชดเจน การใชเทคนคพเศษดงตอไปน2 อาจชวยความมนใจในการวนจฉยโรคได 1) Murphy’s sign ผปวยถงน าดอกเสบ จะมอาการปวดทองดานบนขวา และมอาการกดเจบ การตรวจ Murphy’s sign จะชวยความมนใจในการวนจฉยโรคโดย ผตรวจยนยนทางดานขวาของผปวย ใชมอซายของผตรวจวางบนชายโครงขวาของผปวย และใชนวหวแมมอกด (Hook) ไปทใตชายโครงขวา บรเวณต าแหนงท lateral border ของ rectus muscle (อาจใชนวมอขางขวากดต าแหนงนแทนนวหวแมมอขางซายกได) แลวบอกใหผปวยหายใจเขาลกๆ fundus ของ gallbladder ทอกเสบจะกระทบกบ anterior-abdominal wall ทผตรวจกดลงมา จะท าใหผปวยเจบพรอมกบหยดหายใจ แสดงวา positive Murphy’s sign 2) Rovsing’s sign ใชวนจฉยโรคไสตงอกเสบ แตไมแมนย านก เปน refer rebound tenderness โดยใชนวมอกดท left lower quadrant หลงผปวยมอาการปวดทองนอยดานขวา (Positive Rovsing’s sige) และเมอปลอยมอจากหนาทองทนท ผปวยจะปวดทองทางดานขวา (refer rebound tenderness) 3) Rebound tenderness เปน sign ของ peritoneal inflammation เชน กรณไสตงอกเสบ จะม parietal peritonitis ท าไดโดยการกดหนาทองบรเวณดานลางขวาใหลกพอสมควร แลวปลอยมอขนทนท ผปวยจะเจบมาก 4) Psoas test ใชตรวจโรคไสตงอกเสบ ใหผปวยนอกตะแครงขางวาย แลว extend hip โดยการจบขอเทาผปวยดงมาทางดาน posterior จะท าให extended psoas muscle ผปวยจะปวดทองมากขน 5) Obturator sign ใชตรวจ local peritonitis ใน pelvic appendicitis ทอยใกลหรออยบน Obturator internus muscle โดยผปวยนอนหงาย ผตรวจยนอยทางขวา ยกขาขวาผปวยโดยให Hip และ Knee flexed 90 องศา ท าใหเกดการ stretch ของ obturator โดยท าการ internal rotation ของ hip

Nonsurgical Causes of abdominal Pain ผปวยทมอาการปวดทอง สวนมากไมจ าเปนตองรกษาโดยการผาตด บางกรณอาจเกดจากการท างานทผดปกตชวคราวของ visceral organ เนองจากการยอยอาหาร การตดเชอทไมรนแรง หรอ psychosomatic factors เชน irritable bowel syndrome มการเคลอนไหวของล าไสผดปกต (bowel-dysmotility) อาการปวดทองไมจ าเปนตองรกษาโดยการผาตด มดงน 1) Primary peritonitis เกดจากการตดเชอในกระแสโลหต มาท peritoneum พบไดในเดก หรอผปวยตบแขงทมน าในชองทอง (as cites), ใน tuberculous peritonitis พบไดบางครงโดยเฉพาะในประเทศดอย

18

พฒนา หรอผปวยโรคไตวายเรอรง ทไดรบท าการ peritoneal dialysis แลวเกดอาการ peritonitis เนองจาก sterile technique ระหวางการท าหตถการนไมด สามารถรกษาไดโดยการเอาสาย catheter ทใสในชองทองออก เอาน าในชองทองไปตรวจหาเชอแบคทเรย และใหยาปฏชวนะทเหมาะสม 2) Viral infection ตออวยวะในชองทอง เชน viral hepatitis และ viral gastroenteritis พบไดบอยๆในเดก เชน mesenteric lymphadenitis ทมกจะมอาการอกเสบทคอหรอทางเดนหายใจน ามากอน ทจะปวดทองทดานลางขวา เหมอนไสตงอกเสบ เชอแบคทเรยทท าใหเกด acquired enterocolitis ททพบไดบอย เชน Escherichia coli, Salmonella และ Shigella ซงมกจะมอาการปวดทองและทองเสยรวมดวย 3) Food poisoning และ Toxic heavy metals ไดแก staphylococcal toxin ทปนเปอนมากบอาหารทรบประทาน หรอสารโลหะหนก เชน ตะกว(lead), ปรอท(mercury), สารหน(arsenic), การดมเหลาทมากเกนไป หรอแพอาหาร 4) Systemic metabolic disorders เชน ในผปวยทกน Steroid มานานๆแลวหยดทนท (steroid withdrawal) หรอ Addison’s disease, ผปวยทมแคลเซยมในเลอดสงผดปกต (severe hypocalcaemia), ผปวยไตวายเรอรง (uremia) และผปวยเบาหวานทมภาวะ diabetic hetoacidosis 5) Autoimmune collagen vascular disease อาจเกดภาวการณไหลเวยนของโลหตตออวยวะภายในชองทองผดปกต ท าใหมอาการปวดทองได เชน ในผปวยโรค periarteritis noduosa ท าใหเกดการขาดเลอดไปเลยงทอวยวะบางแหงเปนจดๆ (focal ischemic change), systemic sclerosis และ peristaltic dysfunction ในผปวยเดกอาจพบในโรค Henoch – Schonlein purpura ทม perpuric skin rash มอาการปวดทองรวมกบอาการปวดตามขอ 6) Sickle cell anemia เกดจากความผดปกตทางกรรมพนธ เกยวกบเมดเลอดแดง แตผปวยเหลานมโอกาสเกดนวในถงน าดได ดงนนจะตองพจารณาตรวจแยะระหวางถงน าดอกเสบ (cholecystitis) กบ nonsurgical ischemic pain 7) Hematologic and infections disorder ท าใหมามโต และเกด infraction ได ท าใหปวดทองเชน การตดเชอ mononucleosis, มาเลเรย, hemolytic anemia leukemia และโรคเกยวกบ myeloproliterative disorders 8) Rectus sheath hematoma ผปวยทมอาการปวดทอง มกอนกดเจบบรเวณกลามเนอ rectus บอยๆ พบวาเกดจากการกระทบกระแทกเลกๆนอยๆ โดยเฉพาะผปวยทไดรบยา anticoagulant การตรวจรางกายตองแยกใหไดวา mass นน อยภายในหรอภายนอกชองทอง บางครงท าใหเราสบสนวาเปนไสเลอน หรอ abdominal wall tumor การตรวจโดยการใช Computer tomography จะชวยในการวนจฉยโรค อยางไรกตาม rectus sheath hematoma สามารถยบหายไดเอง แตในผปวยบางรายทม hematoma ขนาดใหญ หรอกอนเลอดนนขยายใหญขนเรอยๆกจ าเปนตองผาตด evacuation เอากอนเลอด (hematoma)ออก แลวหามเลอดใหหยด

19

4. การตรวจในหองปฏบตการ4 (Laboratory Investigation) 4.1 ตรวจเลอดด hematocrit โดยวดปรมาณเมดเลอดแดงอดแนน ซงจะแสดงปรมาณเลอดในรางกายของผปวยทวาซดหรอไม ด hemoglobin และนบจ านวนเมดเลอดขาว ถามมากแลวม left shift แสดงวามการตดเชอหรอมการอกเสบทใดทหนงภายในรางกาย แตจ านวนเมดเลอดขาวต ากพบไดในกรณทมการตดเชอ เชน typhoid การด blood smear อาจพบมาเลเรย หรอ esosinophilia พบบอยๆในกรณทมพยาธ นอกจากนจากตดเชอไวรสกพบวาม lymphocyte สง 4.2 ตรวจปสสาวะ เปนการตรวจทมความส าคญ สามารถท าไดงาย การวดความถวงจ าเพาะ จะชวยบอกภาวการณไหลเวยนของโลหตภายในรางกาย ถาสงมากแสดงวาเกดภาวะขาดน า มการลดลงของเลอดทมาเลยงไต ผปวยทไตอกเสบ เชน pyonephrosis จะตรวจพบเมดเลอดขวาและแบคทเรยในน าปสสาวะในผปวยทเปนเบาหวานควบคมไมด เกดภาวะ ketoacidosis มอาการปวดทอง จะตรวจพบน าตาลสงในปสสาวะ หรอในโรค porphyria แลวมอาการปวดทอง น าปสสาวะจะเปนสแดงเขม 4.3 ตรวจหา amylase ในเลอด จะชวยในการวนจฉยโรคตบออนอกเสบ แตถาสงกวาปกตเลกนอยอาจจะไมบอกอะไรมาก เพราะ Serum amylase ในเลอดพบในผปวยทปวดทองจากหลายสาเหต เชน (ตารางท1) ตารางท 1 แสดง Serum amylase ทสงผดปกต พบไดจากสาเหตดง ตอไปน Pancreatic condition - Acute pancreatitis

- Pancreatic cancer - pancreatic trauma

ผปวยปวดทองจากพยาธสภาพอนๆทไมใชตบออน - แผลในกระเพาะอาหารทะล (Pepic perforation) - ล าไสอดตน (Gut obstruction) - ไสตงอกเสบ (Acute appendicitis) - ตงครรภนอกมดลก (Ectopic pregnancy) - ถงน าดอกเสบ (Acute cholouptitis) - ล าไสขาดเลอด (Intestinal infarction) - เสนเลอดทมาเลยงล าไสอดตน (Mesenteric – thrombosis)

สาเหตอนๆ - การใหยาบางอยาง เชน morphine sulfate - Diabetic Keto acidosis

Serum amylase ทสงมากกวาปกต 5 เทาขนไป หรอมากกวา 1,000 iu (international unit) มกจะเปนโรคตบออนอกเสบ อยางไรกตามมผปวยโรคตบออนอกเสบประมาณ รอยละ 20 ทมระดบของ Serum amylase

20

ปกต ในวนทรบไวในโรงพยาบาล เนองจาก amylase จะขนสงอยประมาณ 48 ชวโมงหลงตบออนอกเสบ และจะคอยลดลงมาอยในระดบปกต ซงในกรณนการตรวจหา Urinary amylase จะชวยในการวนจฉยโรค 4.4 Liver function test ในภาวะฉกเฉน การตรวจการท างานของตบ จะมประโยชนมากกวาการตรวจแบบธรรมดา (routine basic) โดยเฉพาะผทมอาการปวดทอง ทคดวาจะมสาเหตมาจาก hepatobiliary หรอความผดปกตของตบออนทท าใหพยาธสภาพทมการอดกนทางเดนน าดดวย 4.5 Inflammatory markers เชน C – reactive protein (CRP) ในรางกายของคนเราจะถกสงเคราะหทตบ และสามารถตรวจพบในกระแสเลอดของผปวยทม Inflammatory disease เราแทบจะตรวจไมพบในคนปกต การทไดชอวา C – reactive protein (CRP) เนองมาจากมนสามารถท าปฏกรยา precipitates กบ C – substance ซงเปน polysaccharide ของเชอแบคทเรย pneumococci อยางไรกตามเราสามารถตรวจพบ CRP ขนสงในภาวะทม tissue necrosis หรอเกดการท าลายของ cell รางกายจากเชอ pneumococcal หรอสาเหตอนๆ CRP จะจบกบเชอแบคทเรย และกระตนการ binding กบ complement เปนขบวนการเพม phagocytosis ซงเราเรยกวา opsonization นอกจากนยงสามรถพบคาของ CRP สงขนในภาวะ acute rheumatic feves, myocardial infarction, rheumetiod arthritis, carcinomatosis, gout, bacterial and viral infections ซงการหาคา CRP จะชวยแยกระหวาง inflammatory และ non inflammatory ในทางคลนกได การคนพบ C – reactive protein, มผรายงานครงแรกในป พ.ศ.2473 โดย Tillett และ Francis เขาไดท าการตรวจทาง serological reaction ของผปวย pneumonia กบสารหลายชนดทสกดมาจากเชอ pneumococci และพบวามสารชนดหนงเปน non – type - specific somatic polysaccharide fraction ซงเขาตงชอวา Fraction C สามารถท าปฏกรยาตกตะกอนกบ sera ทไดมาจากเลอดของผปวย แสดงวาในเลอดของผปวยจะตองมสารทท าปฏกรยากบ fraction C ได เขาเรยกมนวา C-reactive material ซงเมอผปวยหายจาก pneumonia สาร C-reactive material ใน serum กจะหายไป แสดงวาสารนเราตรวจไมพบในคนทมรสขภาพปกต ตอมา Abernethy และAvery ไดคนพบวา C-reactive material ใน serum ของผปวยนนกคอ Protein ชนดหนงรางกายสงเคราะหขนเมอมการตดเชอในระยะเรมแรก (acutey ill) และ protein ชนดนสามารถท าปฏกรยาตกตะกอนกบ fraction C ทสกดไดจากเชอ pneumococci จงเรยกชอใหมวา C – reactive protein (CRP) ตอมาเราทราบวา CRP สามารถตรวจพบในระยะ acute phase reaction และเปน general non – specific response ของรางกาย เกดไดทงในภาวะตดเชอ (infective), ภาวการณอกเสบทไมตดเชอ (non – infective inflammatory processes), ภาวะ cellular หรอ tissue necrosis หรอแมแตในโรคมะเรง C – reactive protein (CRP) ในคนปกตจะมนอยมาก ประมาณรอยละ 99 จะมนอยกวา 10 mg/ml หรอนอยกวา 10 mg/l แตในระยะ acute phase ภายหลงจากการตดเชอคา CRP จะคอยๆเพมสงขนจนถงระดบผดปกต จะใชเวลาประมาณ 8 – 12 ชวโมง เนองจาก CRP เปนสารทรางกายสรางขนสวนหนง เพอตอบสนองตอการตดเชอ (infective) ในระยะแรก ดงนนจงมผน ามาใชในการวนจฉยโรคไสตงอกเสบ เพอทจะเพม accuracy และท าใหการวนจฉยโรคนงายขน เปนการลดจ านวนผปวยทท า negative appendectomy

21

4.6 Serum calcium ผปวยทม hypocalcaemia อาจจะมาพบแพทยดวยอาการปวดทอง ซงเปนผลจากทม abnormal gastrointestinal motility disorder, nephrolithiasis, peptic ulcer, pancreatitis หรอ malignancy ผปวยทม Severe acute pancreatitis และมระดบ Calcium ในเลอดต าถอวาเปนสญญาณทไมด (poor prognostic factor) 4.7 Blood glucose ผปวยของโรคเบาหวานทมภาวะ diabetic Ketoacidosis อาจมาโรงพยาบาลโดยอาการปวดทองอยางเฉยบพลน เนองจากการควบคมอาการหรอระดบน าตาลในเลอดไมด การตรวจระดบน าตาลในเลอดในผปวยกลมน จะชวยในการแยกแยะภาวะทางอายรกรรมออกจากสาเหตทางศลยกรรมได 4.8 Pregnancy test การตรวจในสตรทกคนทอยในวยเจรญพนธทมาโรงพยาบาลดวยอาการปวดบรเวณทองนอย และมประวตประจ าเดอนผดปกต เพราะมโอกาสเปน ectopic pregnancy การตรวจปสสาวะทดสอบการตงครรภ จะชวยในการวนจฉยแยกโรคจาดไสตงอกเสบ โดยเฉพาะเมอผปวยปวดทองมากดานขวา

5. การตรวจโดยใชภาพถายทางรงส4 มอย 3 รป คอ 5.1 การใชภาพถายทางรงส (X-ray) ททรวงอก โดยถายภาพรงสททรวงอกในทายน เพอดพยาธสภาพของปอด ตรวจวามลม (free air) อยใตกระบงลมหรอไม ถามลมนนอาจมาจากการทะลของ hollow vicus ในชองทอง อาจจะพบลมอยใน mediastinum ซงเกดจากการทะลของหลอดอาหาร 5.2 ถายภาพรงสของทองในทานอน (supine) เพอดลกษณะของ gas ในล าไสวาเปนอยางไร มการอดตนหรอไม ดความเขมขนของเนอเยอทผดปกต (tissue density) ดนวประมาณรอยละ 90 ของนวทไตจะทบแสง และประมาณรอยละ 30 ถง 50 ของนวในระบบทางเดนน าดของคนไทยจะทบแสงตอภาพถายทางรงส นอกจากนนถาพบวามลมอยในทอทางเดนน าด แสดงวามรอยรวตอกนระหวางล าไสกบทอทางเดนน าด พบไดใน gall stone ileus ท าใหมการอดตนของล าไสเลก เนองจากกอนนวในถงน าดขนาดใหญหลดออกมาอยในล าไสเลก บรเวณ terminal ileum เกด fistula ระหวางถงน าด และล าไสเลกสวนตน นอกจากน เราอาจพบลมอยใน portal vein เกดจาดเชอแบคทเรยทลกลามเขามา (Pyle phlebitis) โดยเฉพาะบรเวณไสตงอกเสบมการตดเชออยางรนแรงเปน gas – forming infection เขามาตาม portal vein เกด multiple Liver abscess ผปวยมไขสง, ตาเหลอง โอกาสเสยชวตมากกวารอยละ 90 5.3 ดภาพถายทางรงสของทานในทายน (Upright) เพอดวามลมอยตะกระบงลมหรอไม ด air – fluid level ถาพบอยภายนอกล าไสมกจะอยใตกระบงลม หรอใตขอบตบ เรยกวา Subphrenic หรอ Sub hepatic abscess ดลกษณะของลมทอยภายในล าไส ถาล าไสอดตนอาจเหนลกษณะคลายๆขนบนได (ladder pattern) นอกจากน บางครงอาจจ าเปนตองถายภาพรงสของชองทองในทานอนตะแคงทางซาย (Left lateral decubitus film) เพอดลมอสระ (free air) ในชองทองทอาจไมพบในภาพถายรงสทายน โดยลมนนไปอยระหวางตบและ parietal peritoneum

22

5. Abdominal ultrasonography ในปจจบนมการใชมากขนในการตรวจผปวยทมาโรงพยาบาลดวยอาการปวดทองเฉยบพลน เพราะสามารถตรวจดปรมาณน าในชองทอง เชน ในกรณ perforation ของกระเพาะหรอล าไสแลวมการตดเชอรวมดวย (fluid collection หรอ abscess) สามารถตรวจวนจฉยความผดปกตบางอยางไดอยางแมนย า เชน acute cholecystitis, biliary obstruction, Aortic aneurysm ovarian cyst แมกระทงโรคไสตงอกเสบ แตแจวนจฉยไดยากในกรณ Abdominal distension ทงนขนอยกบความช านาญและประสบการณของรงสแพทยดวย 6. Computerized tomography (CT) เราไมใช CT เปน routine หรอตรวจตามปกตโดยทวไป และไมใชเปน first – line investigation ในผปวยทมอาการปวดทองเฉยบพลน สวนมากจะใชในผปวย traumatic injuries หรอผปวยทมการตดเชออยางรนแรงในชองทอง (intra – abdominal sepsis) เชน acute diverticular abscess, ในผปวยบางรายทสงสยวาจะม leaking ของ abdominal aortic aneurysms หรอใชตรวจผปวยบางรายทการตรวจธรรมดายงไมสามารถวนจฉยสาเหตของพยาธสภาพกายในชองทองได

การใหการรกษาผปวย (Management) 1. General การรกษาโดยทวไป ผปวยทมอาการปวดทองเฉยบพลน และรบไวในโรงพยาบาลการดแลรกษาโดยทวไป ประกอบดวยสวนส าคญ 3 ประการ คอ 1.1) resuscitation ผปวยสวนใหญมภาวะขาดน า (dehydration) เนองจากกนอาหารไมได เชน ภาวะ peptic perforation, ล าไสอดตน, ไสตงอกเสบ หรอ peritonitis การ resuscitation โดยการใหสารละลายทางหลอดเลอด (NSS) รวมกบการแกไขภาวะ electrolyte imbalance ผปวยจะไดประโยชนโดยเฉพาะในกรณทจ าเปนตองผาตด สวนใหญจะ resuscitation จนปสสาวะออกไดด แตในบางกรณเราอาจจะรอการ resuscitation ไมได เพราพะจะเปนอนตรายตอผปวย จ าเปนตองไดรบการผาตดดวน เชน rupture abdominal aortic aneurysm, rupture ectopic pregnancy ผปวยเหลานจ าเปนตอง resuscitation ในชองระหวาง transfer ไปหองผาตด 1.2) Close monitoring หมายถง การตรวจวดชพจร, อณหภม, ความดนโลหต, การหายใจ, ด Urine output หรอผปวยบางรายอาจจ าเปนตองวด central venous pressure โดยอาจท าทก 30 นาท ถง 2 ชวโมง เพอดการเปลยนแปลงและวางแผนการตรวจรกษาตอไป โดยเฉพาะผปวยทยงวนจฉยโรคไมได

23

1.3) Regular re – evaluation ควรมาตรวจดอาการของผปวยเปนระยะๆ อาจจะทก 30 นาท หรอทก 2 ชวโมง ขนอยกบอาการของผปวย โดยเฉพาะเมอยงไมทราบสาเหตของการปวดทองวาเกดจากอะไร เพราะอาการของผปวยอาจเปลยนแปลงไปตามพยาธสภาพ อาจจะเลวลงและจ าเปนตองตดสนใจรกษาอยางถกตองใหทนเวลา 2) Specific การรกษาเฉพาะโรค เมอผปวยทมอาการปวดทองแบบเฉยบพลน โดยเราตรวจทราบสาเหตแลว เชน เปนไสตงอกเสบ, ล าไสอดตน, กระเพาะอาหารทะล, ถงน าดอกเสบ ฯลฯ การรกษาแตละโรคโดยการเตรยมผปวย, การผาตด, การใสสายสวนกระเพาะอาหาร การใหยาปฏชวนะ มรายละเอยดมาก ซงจะตองศกษาโดยละเอยดในแตละล าดบตอไป ตวอยางผปวยทมาดวยอาการปวดทองเฉยบพลน ผปวยรายท1.ผปวยหญงไทยคอาย 39 ปมประวตโรคประจ าตวเปน Ulcerative Colitis มาประมาณ10 ป ผปวยมารบการตรวจ colonoscopy ทกปครงนผปวยมาตามนดเพอท า colonoscopy หลงจากท า colonoscopy เสรจผปวยมอาการปวดทอง แพทยใหยาแกปวดรบประทานอาการดขนเลกนอย หลงจากกลบบานไปอาการปวดทองเปนมากยงขนจงกลบมาโรงพยาบาล แพทยเวรท าการสงตรวจ Film x-ray เปนดงรป

24

ผปวยรายท2.ผปวยหญงไทยคอาย 59 ปมประวตอดแนนทองมาประมาณ 1 อาทตยกอนมาโรงพยาบาล แพทยเวรท าการสงตรวจ Film x-ray เปนดงรป

เอกสารอางอง 1. Temel Tirkes,MD.Kumaresan Sandrasegaran,MD. Peritoneal and Retroperitoneal Anatomy and Its

Relevance for Cross Sectional Imaging ,Journal of RadioGraphic 2012;32:437- 451

2.Alex Nagle,MD.Acute Abdominal Pain,ACS Surgery:Principles and Practice 2009:1-17 3. Serpell M. Anatomy, physiology and pharmacology of pain. 2006;10:350-353 4. Sarah L.Cartwright,MD,Evaluation of Acute Abdominal Pain in Adults 2008;77:971-978