Presenta: Campillo, Pablo Presenta: Campillo, Pablo JavierJavier

Adenocarcinoma de Adenocarcinoma de ColonColon

EpidemiologíaEpidemiología► Es el proceso maligno mas frecuente del tubo Es el proceso maligno mas frecuente del tubo

digestivo.digestivo.► La incidencia alcanza su máximo a los 60 o 70 años La incidencia alcanza su máximo a los 60 o 70 años

de edad.de edad.► Menos del 20% de los casos se produce antes de los Menos del 20% de los casos se produce antes de los

50 años.50 años.► Es ligeramente mas frecuente en varones.Es ligeramente mas frecuente en varones.► Mayor prevalencia en países desarrollados.Mayor prevalencia en países desarrollados.► La incidencia es hasta 30 veces mas baja en África, La incidencia es hasta 30 veces mas baja en África,

Sudamérica e India.Sudamérica e India.► Factores de riesgo: Una baja ingesta de fibras Factores de riesgo: Una baja ingesta de fibras

vegetales no absorbibles, una ingesta rica de vegetales no absorbibles, una ingesta rica de hidratos de carbono refinados y grasas.hidratos de carbono refinados y grasas.

► Deficiencias de vitaminas A, C y E (antioxidantes)Deficiencias de vitaminas A, C y E (antioxidantes)► Los AINES tienen efectos protectores.Los AINES tienen efectos protectores.

PatogeniaPatogenia►La combinación de episodios La combinación de episodios

moleculares que conducen al moleculares que conducen al adenocarcinoma de colon es adenocarcinoma de colon es heterogénea e incluye anomalías heterogénea e incluye anomalías genéticas y epigenéticas.genéticas y epigenéticas.

►Existen 2 vías conocidas (ambas Existen 2 vías conocidas (ambas implican la acumulación paulatina de implican la acumulación paulatina de varias mutaciones).varias mutaciones).

Secuencia clásica adenoma-carcinomaSecuencia clásica adenoma-carcinoma

► Es el responsable de hasta el 80% de los Es el responsable de hasta el 80% de los tumores de colon esporádicos.tumores de colon esporádicos.

Inestabilidad de microsatélitesInestabilidad de microsatélites► En pacientes con En pacientes con deficiencias en la reparación de los errores deficiencias en la reparación de los errores

de apareamiento del ADNde apareamiento del ADN, las mutaciones se acumulan en , las mutaciones se acumulan en repeticiones de microsatélites.repeticiones de microsatélites.

► Algunas secuencias se encuentran en la región codificadora o Algunas secuencias se encuentran en la región codificadora o promotora de promotora de genes implicados en la regulación del genes implicados en la regulación del crecimiento celularcrecimiento celular ( Receptor de TGF-B o BAX). ( Receptor de TGF-B o BAX).

► Como consecuencia, se originan proteínas mutadas que Como consecuencia, se originan proteínas mutadas que contribuyen al crecimiento celular no controlado.contribuyen al crecimiento celular no controlado.

► Mutaciones del Mutaciones del oncogen BRAFoncogen BRAF y el silenciamiento por y el silenciamiento por hipermetilacion del islote CpGhipermetilacion del islote CpG son frecuentes. son frecuentes.

► Genes KRAS y p53Genes KRAS y p53 normalmente no están mutados. normalmente no están mutados.

Existe un Existe un tercer grupotercer grupo, con aumento de la metilación , con aumento de la metilación de los islotes CpG en ausencia de la inestabilidad de de los islotes CpG en ausencia de la inestabilidad de microsatélites. Muchos de estos albergan mutaciones microsatélites. Muchos de estos albergan mutaciones KRAS pero las mutaciones BRAF y p53 son KRAS pero las mutaciones BRAF y p53 son infrecuentes.infrecuentes.

De todas formas, la morfología no puede predecir con De todas formas, la morfología no puede predecir con fialidad los episodios moleculares subyacentes, pero fialidad los episodios moleculares subyacentes, pero se han encontrado algunas correlaciones:se han encontrado algunas correlaciones:

► Los carcinomas invasivos con inestabilidad de Los carcinomas invasivos con inestabilidad de microsatélites sufren microsatélites sufren diferenciación mucinosadiferenciación mucinosa prominente con infiltrados linfocíticos peritumorales.prominente con infiltrados linfocíticos peritumorales.

► Estos tumores, como los que tienen el fenotipo Estos tumores, como los que tienen el fenotipo metilador de islotes CpG metilador de islotes CpG se ubican con mayor se ubican con mayor frecuencia en el colon derechofrecuencia en el colon derecho

Es importante Es importante identificar los casos con CCRHNPidentificar los casos con CCRHNP, por , por el elevado riesgo de un segundo proceso maligno en el el elevado riesgo de un segundo proceso maligno en el colon y otros órganos. Y en algunos casos, por las colon y otros órganos. Y en algunos casos, por las diferencias en el pronostico y tratamiento.diferencias en el pronostico y tratamiento.

MacroscopíaMacroscopía► En general, los tumores del colon proximal crecen como masas En general, los tumores del colon proximal crecen como masas

exofíticas polipoides que se extienden por una pared del ciego y exofíticas polipoides que se extienden por una pared del ciego y colon ascendente (zonas de gran calibre), raramente causan colon ascendente (zonas de gran calibre), raramente causan obstrucción.obstrucción.

► Por el contrario, los carcinomas en el colon distal tienden a ser Por el contrario, los carcinomas en el colon distal tienden a ser lesiones anulares que producen constricciones “en servilletero” y lesiones anulares que producen constricciones “en servilletero” y estenosis luminal.estenosis luminal.

Ambas formas crecen en laAmbas formas crecen en la pared intestinal con el tiempopared intestinal con el tiempo y pueden ser palpables comoy pueden ser palpables como masas firmes.masas firmes.

MicroscopíaMicroscopía► La gran mayoría están formado por células La gran mayoría están formado por células

cilíndricas altas, que se parece al epitelio displásico cilíndricas altas, que se parece al epitelio displásico encontrado en los adenomas.encontrado en los adenomas.

► El componente invasivo genera una respuesta El componente invasivo genera una respuesta desmoplásica importante en el estroma desmoplásica importante en el estroma (consistencia firme).(consistencia firme).

► Algunos tumores mal diferenciados, forman pocas Algunos tumores mal diferenciados, forman pocas glándulas, otros producen abundante mucina que se glándulas, otros producen abundante mucina que se acumula dentro de la pared intestinal y se asocia a acumula dentro de la pared intestinal y se asocia a peor pronostico.peor pronostico.

► También pueden estar formadas por células en También pueden estar formadas por células en “anillo de sello”“anillo de sello”

► Otros muestra características de diferenciación Otros muestra características de diferenciación neuroendocrina.neuroendocrina.

A.A. Adenocarcinoma bien diferenciado. Células con Adenocarcinoma bien diferenciado. Células con núcleos hipercromáticos elongados y restos núcleos hipercromáticos elongados y restos necróticos en la luz glandular.necróticos en la luz glandular.

B.B. Adenoma mal diferenciado, con pocas Adenoma mal diferenciado, con pocas glándulas y muchos nidos infiltrantes de células glándulas y muchos nidos infiltrantes de células tumorales.tumorales.

C.C. Adenocarcinoma mucinoso con células en anillo Adenocarcinoma mucinoso con células en anillo de sello y cúmulos extracelulares de mucinade sello y cúmulos extracelulares de mucina

Características clínicas.Características clínicas.► Los adenocarcinomas del colon proximal se estudian por aparición Los adenocarcinomas del colon proximal se estudian por aparición

de cansancio y debilidad por anemia ferropénica. En de cansancio y debilidad por anemia ferropénica. En consecuencia, cualquier varón de edad avanzada o mujer post-consecuencia, cualquier varón de edad avanzada o mujer post-menopáusica con anemia ferropénica, tiene un cáncer digestivo menopáusica con anemia ferropénica, tiene un cáncer digestivo hasta que se demuestre lo contrario.hasta que se demuestre lo contrario.

► Los adenocarcinomas del colon distal producen hemorragia oculta Los adenocarcinomas del colon distal producen hemorragia oculta en materia fecal, cambios de hábitos intestinales o dolores cólicos en materia fecal, cambios de hábitos intestinales o dolores cólicos o molestias en el cuadrante inferior izquierdo.o molestias en el cuadrante inferior izquierdo.

► Los dos factores pronósticos mas importantes son la profundidad Los dos factores pronósticos mas importantes son la profundidad de la invasión y la presencia o ausencia de metástasis en los de la invasión y la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos. La invasión de la muscular de la muscular ganglios linfáticos. La invasión de la muscular de la muscular propia confiere una reducción significativa de la supervivencia propia confiere una reducción significativa de la supervivencia que disminuye aun mas por la presencia de metástasis que disminuye aun mas por la presencia de metástasis ganglionar.ganglionar.

► Las metástasis afectan principalmente al hígado, a los ganglios Las metástasis afectan principalmente al hígado, a los ganglios linfáticos regionales, al pulmón y a los huesos.linfáticos regionales, al pulmón y a los huesos.

► El recto no metastatiza a hígado, ya que no tiene circulación El recto no metastatiza a hígado, ya que no tiene circulación portal.portal.

Clasificación TNM del carcinoma colorrectal Clasificación TNM del carcinoma colorrectal del AJCCdel AJCC

TumorTumorTisTis Carcinoma insituCarcinoma insituT1T1 Tumor invade la submucosaTumor invade la submucosaT2T2 El tumor invade la muscular propia, pero no la atraviesaEl tumor invade la muscular propia, pero no la atraviesaT3T3 El tumor invade y atraviesa la muscular propiaEl tumor invade y atraviesa la muscular propiaT3aT3a Invasión menor a 1cm mas allá de la muscular propiaInvasión menor a 1cm mas allá de la muscular propiaT3bT3b Invasión entre 0,1 y 0,5 cm. mas allá de la muscular propiaInvasión entre 0,1 y 0,5 cm. mas allá de la muscular propiaT3cT3c Invasión entre 0,5 y 1,5 cm. mas allá de la muscular propiaInvasión entre 0,5 y 1,5 cm. mas allá de la muscular propiaT3dT3d Invasión mayor a 1,5 cm. mas allá de la muscular propiaInvasión mayor a 1,5 cm. mas allá de la muscular propiaT4T4 EL tumor invade órganos adyacentes o el perinoteo visceralEL tumor invade órganos adyacentes o el perinoteo visceralT4aT4a Invasión en otros órganos o estructurasInvasión en otros órganos o estructurasT4bT4b Invasión del peritoneo visceralInvasión del peritoneo visceralGanglios linfáticos regionalesGanglios linfáticos regionalesNxNx No se pueden evaluar los ganglios linfáticosNo se pueden evaluar los ganglios linfáticosN0N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionalesNo hay metástasis en los ganglios linfáticos regionalesN1N1 Metástasis en 1 a 3 ganglios regionalesMetástasis en 1 a 3 ganglios regionalesN2N2 Metástasis en 4 o mas ganglios regionalesMetástasis en 4 o mas ganglios regionalesMetástasis a distanciaMetástasis a distanciaMxMx No se puede evaluar las metástasis a distanciaNo se puede evaluar las metástasis a distanciaM0M0 Sin metástasis a distanciaSin metástasis a distanciaM1M1 Metástasis a distancia o diseminación en órganos abdominalesMetástasis a distancia o diseminación en órganos abdominales

Estadificación y supervivencia del carcinoma Estadificación y supervivencia del carcinoma colorrectal del AJCCcolorrectal del AJCC

ESTADIOESTADIOTT NN MM SupervivencSupervivenc

ia a 5 años ia a 5 años (%)(%)

II T1, T2T1, T2 N0N0 M0M0 9393

IIIIIIAIIA T3T3 N0N0 M0M0 8585

IIBIIB T4T4 N0N0 M0M0 7272

IIIIIIIIIAIIIA T1, T2T1, T2 N1N1 M0M0 8383

IIIBIIIB T3, T4T3, T4 N1N1 M0M0 6464

IIICIIIC Cualquier TCualquier T N2N2 M0M0 4444

IVIV Cualquier TCualquier T Cualquier NCualquier N M1M1 88