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samir-houalef
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Conduit e à t enir devant Conduit e à t enir devant une Adénopat hie une Adénopat hie
cer vicale pr évalent ecer vicale pr évalent e
F. TURNERF. TURNER
Amico 2003
I. Rappel anatomiqueI. Rappel anatomique:: Les chaînes ganglionnaires cervicales Les chaînes ganglionnaires cervicales
Il existe une classification en plusieurs groupes Il existe une classification en plusieurs groupes ganglionnaires selon la nomenclature ganglionnaires selon la nomenclature internationale qui correspond à des territoires internationale qui correspond à des territoires de drainage précisde drainage précis
6 groupes6 groupes
Territoires de drainageTerritoires de drainage
Groupe I: Groupe I: sous mento-mandibulaire sous mento-mandibulaire
Territoire de drainage: Territoire de drainage:
LèvresLèvres
Langue mobileLangue mobile
Plancher buccalPlancher buccal
Pyramide nasalePyramide nasale
Groupe II:Groupe II: jugulo-carotidien supérieur ou jugulo-carotidien supérieur ou sous digastriquesous digastrique
Territoires pré (IIa) et Territoires pré (IIa) et rétrospinal (IIb) sont réunisrétrospinal (IIb) sont réunis
Limites ant / haut : VP Limites ant / haut : VP digastrique; arrière: nuquedigastrique; arrière: nuque
Le ganglion principal est le ggl Le ganglion principal est le ggl de de KuttnerKuttner
Carrefour de drainage des Carrefour de drainage des VADS et région latérofaciale VADS et région latérofaciale (adp cervicales les + (adp cervicales les + fréquentes)fréquentes)
IIaIIa: 3 étages du pharynx+ : 3 étages du pharynx+ larynx+ cavité buccale+ larynx+ cavité buccale+ thyroïdethyroïde
IIbIIb: cavum+ parotide+ oreille: cavum+ parotide+ oreille
Groupe IIIGroupe III: jugulo-carotidien moyen : jugulo-carotidien moyen ou sus-omohyoidienou sus-omohyoidien
Territoire de drainage : Territoire de drainage :
OropharynxOropharynx
HypopharynxHypopharynx
LarynxLarynx
Cavité buccaleCavité buccale
thyroidethyroide
Groupe IVGroupe IV: jugulo-carotidien inférieur: jugulo-carotidien inférieur
Territoire de drainage : Territoire de drainage :
HypopharynxHypopharynx
ThyroideThyroide
Territoires thoraciques Territoires thoraciques et abdomino-génitaux et abdomino-génitaux par le canal thoraciquepar le canal thoracique
Groupe VGroupe V: cervical transverse et spinal: cervical transverse et spinal
C’est le triangle postérieur du C’est le triangle postérieur du coucou
Limité en avant par le bord post Limité en avant par le bord post du SCM, en arrière par le du SCM, en arrière par le bord ant du trapèze et en bas bord ant du trapèze et en bas par la clavicule par la clavicule
Territoire de drainage :Territoire de drainage :
ParotideParotide
Rhino et oropharynxRhino et oropharynx
Groupe VIGroupe VI
Préviscéraux Préviscéraux (delphien..)(delphien..)
PrétrachéauxPrétrachéaux
Prélaryngés…Prélaryngés…
II. Diagnostic PositifII. Diagnostic Positif
A/InterrogatoireA/Interrogatoire
ATCDATCDOH-tabacOH-tabacRadiothérapie cervicale dans l’enfanceRadiothérapie cervicale dans l’enfanceTuberculose(primo-infection, contage)Tuberculose(primo-infection, contage)EOA cutané- mélanome? Trt?EOA cutané- mélanome? Trt?Maladie générale, maladie de systèmeMaladie générale, maladie de systèmeVoyage récent, contact avec les animauxVoyage récent, contact avec les animauxVaccinationVaccinationRapport sexuel à risqueRapport sexuel à risque
Date d’apparition:Date d’apparition:
Récent, ancien….Récent, ancien….
Conditions de survenue:Conditions de survenue:
Brutal, progressif, infection….Brutal, progressif, infection….
Age:Age:
Oriente le diagnosticOriente le diagnostic
Vieux, OH, tabac: EOA+++Vieux, OH, tabac: EOA+++
Jeune sans ATCD: hémopathie, infection++Jeune sans ATCD: hémopathie, infection++
Présence de Signes ORL et/ou Présence de Signes ORL et/ou générauxgénéraux
Dysphagie, otalgie, odynophagieDysphagie, otalgie, odynophagie
Dysphonie, dyspnéeDysphonie, dyspnée
Obstruction nasale, épistaxisObstruction nasale, épistaxis
SurditéSurdité
Syndrome infectieux généralSyndrome infectieux général
SF d’autres localisations: diarrhée, toux…SF d’autres localisations: diarrhée, toux…
AEG, sueurs nocturnesAEG, sueurs nocturnes
B/ Examen cliniqueB/ Examen clinique
Caractéristiques de l’adénopathie Caractéristiques de l’adénopathie ::
Siège exact Siège exact Taille Taille Schéma datéSchéma datéSensibilitéSensibilitéConsistanceConsistanceAspect collecté ou nonAspect collecté ou nonCaractère inflammatoire ou nonCaractère inflammatoire ou nonFixité par rapport aux plans profondsFixité par rapport aux plans profonds
Recherche d’autres adpRecherche d’autres adp
B/examen clinique (suite)B/examen clinique (suite)
Examen clinique ORLExamen clinique ORLExamen de la cavité buccale + pharynx + larynxExamen de la cavité buccale + pharynx + larynxExamen des fosses nasalesExamen des fosses nasalesToucher bucco pharyngéToucher bucco pharyngé Palpation parotidienne et thyroïdiennePalpation parotidienne et thyroïdienneRecherche d’une lésion cutanée (cuir chevelu ++ et Recherche d’une lésion cutanée (cuir chevelu ++ et
face) face)
Examen clinique généralExamen clinique généralAdp d’autre territoiresAdp d’autre territoiresHSM….HSM….
C/ Examens ComplémentairesC/ Examens Complémentaires
Ne sont pas tous nécessaires dans la majorité des Ne sont pas tous nécessaires dans la majorité des cascas
A adapter en fonction du contexte et de A adapter en fonction du contexte et de l’interrogatoire qui est fondamentall’interrogatoire qui est fondamental
Examens complémentaires (suite)Examens complémentaires (suite)
Biologie de première intentionBiologie de première intention: : NFS + plaquetteNFS + plaquette VS + CRPVS + CRP IDR à la tuberculineIDR à la tuberculine
Sérologies en fonction du contexte Sérologies en fonction du contexte ::
Toxoplasmose, HIV, MNI test, CMV…Toxoplasmose, HIV, MNI test, CMV…
Examen complémentaires (suite)Examen complémentaires (suite)
Thorax:Thorax: Syndrome tumoral, lésion séquellaire de tuberculose, Syndrome tumoral, lésion séquellaire de tuberculose,
pneumopathie?pneumopathie?
Echographie cervicaleEchographie cervicale::Souvent de manière précoce, facile à avoirSouvent de manière précoce, facile à avoirAspect, taille, consistance, adp ou autre?Aspect, taille, consistance, adp ou autre?Examen des organes de voisinage: thyroide, parotide, Examen des organes de voisinage: thyroide, parotide,
sous max, chaînes ganglionnaires et vaisseauxsous max, chaînes ganglionnaires et vaisseaux
Examens complémentaires (suite)Examens complémentaires (suite)
TDM oro-cervico-thoraciqueTDM oro-cervico-thoracique::Avec injection d’iodeAvec injection d’iodeLocalisation exacte, aspect, prise de contrasteLocalisation exacte, aspect, prise de contrasteCaractère homogène ou non, effraction capsulaire, Caractère homogène ou non, effraction capsulaire,
diagnostic différentieldiagnostic différentielRecherche d’une lésion primitive (VADS/pulmonaire)Recherche d’une lésion primitive (VADS/pulmonaire)
PET ScanPET Scan (avenir+): injection de 18 FDG (avenir+): injection de 18 FDGQui se fixe sur les cellules cancéreusesQui se fixe sur les cellules cancéreusesPermet de repérer les ttes petites tumeursPermet de repérer les ttes petites tumeurs
Examens complémentaires (suite)Examens complémentaires (suite)
Ponction ganglionnaire (cytologie):Ponction ganglionnaire (cytologie):
Innocuité (aiguille fine)Innocuité (aiguille fine)En l’absence d’une origine vasculaireEn l’absence d’une origine vasculaireOpérateur dépendantOpérateur dépendantOrientation diagnostique aux performances élevéesOrientation diagnostique aux performances élevéesSensibilité de 84%Sensibilité de 84%Spécificité de 98%Spécificité de 98%VPP de 95%VPP de 95%
Examens complémentaires (suite)Examens complémentaires (suite)
Panendoscopie des VADS:Panendoscopie des VADS:
Sous AGSous AG
Explore les fosses nasales, le pharynx, le larynx, Explore les fosses nasales, le pharynx, le larynx, région trachéobronchique, FOGDrégion trachéobronchique, FOGD
Si on suspecte une adp maligne (terrain)Si on suspecte une adp maligne (terrain)
Recherche un foyer primitif, une deuxième Recherche un foyer primitif, une deuxième localisation et permet les biopsieslocalisation et permet les biopsies
Certains utilisent le bleu de toluidineCertains utilisent le bleu de toluidine
Cervicotomie exploratriceCervicotomie exploratrice avec analyse extemporanée avec analyse extemporanée du ganglion prélevé (pas de biopsie)du ganglion prélevé (pas de biopsie)
Quand on suspecte une hémopathie maligne++/ bilan Quand on suspecte une hémopathie maligne++/ bilan étiologique négatifétiologique négatifSelon la BE on pourra réaliser une ponction sternale / Selon la BE on pourra réaliser une ponction sternale / BOM et la pose d’un PAC dans le même tempsBOM et la pose d’un PAC dans le même temps Permet d’arrêter là l’intervention s’il s’agit d’une Permet d’arrêter là l’intervention s’il s’agit d’une lésion bénignelésion bénigneDans un contexte infectieux, prélèvement pour Dans un contexte infectieux, prélèvement pour culture (BK++)culture (BK++)Si adp maligne métastatique ,la cervicotomie est Si adp maligne métastatique ,la cervicotomie est complétée par un curagecomplétée par un curageQuand doute, seule l’analyse définitive permettra de Quand doute, seule l’analyse définitive permettra de décider d’une thérapeutique (c indif et lymphome en décider d’une thérapeutique (c indif et lymphome en BE)BE)
D/ Diagnostic différentielD/ Diagnostic différentiel
Masse sous digastriqueMasse sous digastrique: : Volumineux bulbe carotidien, athéromateuxVolumineux bulbe carotidien, athéromateuxGrande corne de l’os hyoide (maigre)Grande corne de l’os hyoide (maigre)Apophyse transverse de l’atlasApophyse transverse de l’atlas
Masse sous mandibulaireMasse sous mandibulaire::
Lithiase salivaireLithiase salivaireTumeur sous mandibulaire (cylindrome..)Tumeur sous mandibulaire (cylindrome..)
Masse sous mentale médiane:Masse sous mentale médiane:KTT, kyste dermoideKTT, kyste dermoide
Masse spinaleMasse spinale::Phlébectasie de la jug externePhlébectasie de la jug externeNeurinome du plexus cervicalNeurinome du plexus cervical
Masse sus claviculaireMasse sus claviculaireK apex pulmonaire, neurinome plexus brachial…K apex pulmonaire, neurinome plexus brachial…
Masse prélaryngéeMasse prélaryngéeKTT, laryngocèle, nodule isthmique thyroidienKTT, laryngocèle, nodule isthmique thyroidien
Masse jugulo-carotidienne:Masse jugulo-carotidienne:
Supérieure:Supérieure: Tumeur pôle inf parotideTumeur pôle inf parotideKyste amygdaloïdeKyste amygdaloïdeParagangliomeParagangliomeTumeur parapharyngée exterioriséeTumeur parapharyngée exteriorisée
Moyenne:Moyenne:Anévrysme carotidienAnévrysme carotidienTumeur nerveuse…Tumeur nerveuse…
Inférieure:Inférieure:Tumeur thyroidienneTumeur thyroidienne
III. ETIOLOGIESIII. ETIOLOGIES
A/Adp infectieuses AiguesA/Adp infectieuses AiguesExamens complémentaires pas tjs nécessairesExamens complémentaires pas tjs nécessaires
1/Infections virales1/Infections virales
Dans la majorité des cas les adp sont multiples et bilatéralesDans la majorité des cas les adp sont multiples et bilatérales
infections rhinopharyngés (enfant)++infections rhinopharyngés (enfant)++
Adénovirus, echovirus, VRSAdénovirus, echovirus, VRS
MNI: EBV, ado ou adulte jeuneMNI: EBV, ado ou adulte jeune
Recherher une angine, splénomégalie, rash à l’ampicillineRecherher une angine, splénomégalie, rash à l’ampicilline
S mononucléosique, inversion de formuleS mononucléosique, inversion de formule
Diag par MNI test /réaction de Paul- bunell-davidsohnDiag par MNI test /réaction de Paul- bunell-davidsohn
Infections virales aigues (suite)Infections virales aigues (suite)
CMV: mm tableau que MNI pour les immunodéprimésCMV: mm tableau que MNI pour les immunodéprimés
RubéoleRubéoleExanthème+ arthralgies+ absence vaccination (diagnostiquée par Exanthème+ arthralgies+ absence vaccination (diagnostiquée par
la sérologie)la sérologie)
Maladie de Kawasaki: jeune enfantMaladie de Kawasaki: jeune enfantRétrovirus??Rétrovirus??Fièvre+ énanthème bucopharyngé+ exanthème du troncFièvre+ énanthème bucopharyngé+ exanthème du troncRisque d’anévrysme des coronairesRisque d’anévrysme des coronaires
VIH /SIDA: infection intercurrente (tuberculose) ou Synd VIH /SIDA: infection intercurrente (tuberculose) ou Synd lynphadénopathie persistante sup 3 moislynphadénopathie persistante sup 3 mois
2/ ADP bactérienne aigue2/ ADP bactérienne aigue
Dans le territoire de drainage d’une porte d’entrée Dans le territoire de drainage d’une porte d’entrée microbienne, à rechercher++ et à traiter++microbienne, à rechercher++ et à traiter++
40% cutanée: impétigo, griffure, furoncle, plaie40% cutanée: impétigo, griffure, furoncle, plaie
39% pharyngée: amygdalienne++39% pharyngée: amygdalienne++
21% dentaire: carie, abcès21% dentaire: carie, abcès
Staph doré et strepto B hémolytique gpe B : 86 %Staph doré et strepto B hémolytique gpe B : 86 %
Anaérobies sont svent scdaires et buccodentairesAnaérobies sont svent scdaires et buccodentaires
3 tableaux cliniques3 tableaux cliniques
ADP aigue inflammatoire:ADP aigue inflammatoire:
Ggl ferme, sensible, non adhérentGgl ferme, sensible, non adhérent
Infection bactérienne aigue (suite)Infection bactérienne aigue (suite)
ADP Aigue suppurée:ADP Aigue suppurée:S inflammatoires locaux et générauxS inflammatoires locaux et générauxVolume important, fixation aux plans profonds, peau Volume important, fixation aux plans profonds, peau
érythémateuse, douleur intense et lancinanteérythémateuse, douleur intense et lancinanteCAT: écho, drainage chirurgical+++ ,ATB IVCAT: écho, drainage chirurgical+++ ,ATB IV
Adénophlegmon:Adénophlegmon:Diffusion de l’infection en dehors du gglDiffusion de l’infection en dehors du gglLes s généraux sont intensesLes s généraux sont intensesSi germes anaérobies, risque de nécrose extensive: Si germes anaérobies, risque de nécrose extensive:
gangrène cervicale (crépitation neigeuse)gangrène cervicale (crépitation neigeuse)
B/ ADP infectieuse sub aigue et chronique B/ ADP infectieuse sub aigue et chronique
Elle apparaît sur plusieurs semaine , persiste plusieurs moisElle apparaît sur plusieurs semaine , persiste plusieurs moisDiagnostic bcp plus difficile: svent ex cptaires plus poussésDiagnostic bcp plus difficile: svent ex cptaires plus poussésDiag différentiel avec adp métastatique ou lymphomateuseDiag différentiel avec adp métastatique ou lymphomateuse
a/Infections bactériennesa/Infections bactériennesTuberculose ganglionnaire:Tuberculose ganglionnaire:10% des tuberculoses déclarées10% des tuberculoses déclaréesMycobacterium hominis++ (qd primaire)Mycobacterium hominis++ (qd primaire)Rarement associée à une autre localisation (poumon)Rarement associée à une autre localisation (poumon)Non traitée elle grossit, devient inflammatoire, adhère aux tissus, Non traitée elle grossit, devient inflammatoire, adhère aux tissus,
se ramollit et fistulise (c les 2ndaires)se ramollit et fistulise (c les 2ndaires)CAT: IDR+ thorax+ ECBC+ ponctionCAT: IDR+ thorax+ ECBC+ ponctionSi-: adénectomie (pas de biopsies car fistulise)Si-: adénectomie (pas de biopsies car fistulise)Trt antituberculeuxTrt antituberculeux
Maladie des griffes du chatMaladie des griffes du chat (lymphoréticulose bénigne) (lymphoréticulose bénigne)Morsure, griffure /évolution rapideMorsure, griffure /évolution rapide
Tularémie Tularémie (Francisella Tularensis)(Francisella Tularensis)Lapin, lièvre / fistulisation à la peau très rapide + S grippalLapin, lièvre / fistulisation à la peau très rapide + S grippal
PasteurellosePasteurellose (Pasteurella multocida) (Pasteurella multocida)Chien, chat , oiseauChien, chat , oiseauPorte d’entée très inflammatoire, suintante: isolement du germePorte d’entée très inflammatoire, suintante: isolement du germe
Syphilis primaire oropharyngéeSyphilis primaire oropharyngéeSérologie TPHA VDRL+ tréponème sur chancreSérologie TPHA VDRL+ tréponème sur chancre
Brucellose Brucellose (fromage frais :alimentation bio++)(fromage frais :alimentation bio++)SodukuSoduku (fièvre spirillaire: rat) (fièvre spirillaire: rat)Actinomycose cervicofacialeActinomycose cervicofaciale (BG- filamenteux) (BG- filamenteux)
Après trauma, soin dentaire :sous mandibulaire++Après trauma, soin dentaire :sous mandibulaire++Peau inflammatoire, fistulisation à la peau, pus grumeleux à Peau inflammatoire, fistulisation à la peau, pus grumeleux à
préleverprélever
b/ infection parasitaireb/ infection parasitaire
ToxoplasmoseToxoplasmose
Leishmaniose viscérale (Kala-azar):Leishmaniose viscérale (Kala-azar): Sud de la FranceSud de la FranceEnfants+++Enfants+++Adp ferme, indolore, fièvre, AEG, splénomégalie, Adp ferme, indolore, fièvre, AEG, splénomégalie,
pancytopéniepancytopénieMyélogramme avec recherche parasitaire et sérologieMyélogramme avec recherche parasitaire et sérologieTrt: glucantimeTrt: glucantime
C/ ADP chronique non infectieuseC/ ADP chronique non infectieuse
Maladie de systèmeMaladie de système (PAR, LED) (PAR, LED)ADP médicamenteuse ADP médicamenteuse (reac type greffon contre hote)(reac type greffon contre hote)Pénicilline, Rifampicine, CarbamazépinePénicilline, Rifampicine, CarbamazépineADP des RéticulosesADP des Réticuloses
Sarcoidose:Sarcoidose:20 40 ans20 40 ansAtteinte pulmonaire associée 80%Atteinte pulmonaire associée 80%Ggl ferme, mobile, indoloreGgl ferme, mobile, indolorePrélèvement: granulome gigantocellulaire sans nécrose caséeuse Prélèvement: granulome gigantocellulaire sans nécrose caséeuse
+ thorax +LBA+ …+ thorax +LBA+ …Histiocytose XHistiocytose X
D/ Hémopathies malignesD/ Hémopathies malignes
Ferme, indolore, élastiqueFerme, indolore, élastiqueAutres territoires, svent multiplesAutres territoires, svent multiples
Maladie de Hodgkin:Maladie de Hodgkin:Ponction: cellules de SternbergPonction: cellules de Sternberg cervicotomie+ BE+ BOM+ TDM abdominopelviennecervicotomie+ BE+ BOM+ TDM abdominopelvienne
Lymphome non hodgkinienLymphome non hodgkinienLeucémie lymphoide chronique B (+ 50 ans)Leucémie lymphoide chronique B (+ 50 ans)Leucémie myéloïde chronique en poussée aigueLeucémie myéloïde chronique en poussée aigueMaladie de WaldenstromMaladie de WaldenstromLeucémie aigue (angine++ )Leucémie aigue (angine++ )
E/ ADP métastatique des VADSE/ ADP métastatique des VADS
Le ganglion Le ganglion sous digastriquesous digastrique est le plus souvent atteint est le plus souvent atteint
A évoquer systématiquement chez un A évoquer systématiquement chez un éthylotabagiqueéthylotabagique de plus de de plus de 50 ans (!!!!jeunes et cavum) 50 ans (!!!!jeunes et cavum)
Adp dure, adhérente, sans caractère inflammatoireAdp dure, adhérente, sans caractère inflammatoire
Les carcinomes hypopharyngés , très lymphophiles se Les carcinomes hypopharyngés , très lymphophiles se manifestent souvent par une adp prévalentemanifestent souvent par une adp prévalente
Un Examen clinique complet permet souvent d’en retrouver Un Examen clinique complet permet souvent d’en retrouver l’origine (amygdale, base de langue, hypopharynx+++)l’origine (amygdale, base de langue, hypopharynx+++)
Dans tous les cas: panendoscopie des VADS (deuxième loc. dans Dans tous les cas: panendoscopie des VADS (deuxième loc. dans 10 à 20% des cas) et biopsies confirment le diagnostic10 à 20% des cas) et biopsies confirment le diagnostic
ADP métastatique (suite)ADP métastatique (suite)
Panendoscopie négativePanendoscopie négative:: Adénopathie maligne en apparence primitiveAdénopathie maligne en apparence primitiveCervicotomie exploratrice et histologie extemporanéeCervicotomie exploratrice et histologie extemporanéeSi méta d’un Si méta d’un carcinome épidermoidecarcinome épidermoide::
Évidemment dans le mm tempsÉvidemment dans le mm tempsCertains: amygdalectomie homolatérale (+ dans30%) Certains: amygdalectomie homolatérale (+ dans30%) Radiothérapie des aires ggl + pharyngolarynxRadiothérapie des aires ggl + pharyngolarynx
Si méta d’un Si méta d’un carcinome indifférencié / lymphome (doute):carcinome indifférencié / lymphome (doute):Stop et attente des résultats définitifsStop et attente des résultats définitifs
Si méta d’un Si méta d’un adénocarcinome:adénocarcinome:Stop et explorations complémentairesStop et explorations complémentaires
Classification des métastases ganglionnaires cervicales Classification des métastases ganglionnaires cervicales UICC 97UICC 97
No: pas d’adpNo: pas d’adp
N1: unique inf ou égale 3 cmN1: unique inf ou égale 3 cm
N2: sup. à 3cm et inf à 6 cmN2: sup. à 3cm et inf à 6 cm
N2a: unique homolatéraleN2a: unique homolatérale
N2b: multiples homolatéralesN2b: multiples homolatérales
N2c: bilatérales ou controlatéralesN2c: bilatérales ou controlatérales
N3: sup. ou égale à 6 cmN3: sup. ou égale à 6 cm
F/ Autres adp métastatiquesF/ Autres adp métastatiques
Carcinome papillaire thyroidienCarcinome papillaire thyroidien
Tumeur primitive thoracique ou abdominipelvienne Tumeur primitive thoracique ou abdominipelvienne (adp de Troisier)(adp de Troisier)
Tumeur cutanéeTumeur cutanée