!!IL RACHIDE CERVICALE

!Dal punto di vista della semeiotica non particolarmente complesso; in realt sono pi le patologie neurogene collegate alle patologie del rachide cervicale che saranno di nostro interesse. Il rachide cervicale una curva secondaria insieme con la curva del rachide lombare mentre, sono considerate primarie le curve cifotiche del dorso e losso sacro. !Le caratteristiche che contraddistinguono le vertebre cervicali dalle altre sono sostanzialmente due:

1. Minor funzione di sostegno: essendo il primo tratto superiore devono sorreggere essenzialmente il capo;

2. Maggior funzione di mobilit, rispetto agli altri segmenti del rachide. !

Notiamo cos, che ci sono delle vertebre che rispetto alle altre sono s u f f i c i e n t e m e n t e a p p i a t t i t e , quadrangolari ed alcune, nelle porzioni laterali, sono provviste di tubercoli non solo dedicati ai collegamenti articolari ma anche tubercoli che danno attacco ai muscoli che dovranno essere, in questo caso, non solo muscoli di tonicit ma anche di mobilit. !Facendo riferimento ad una visione posteriore notiamo che, soprattutto da C3 a C6, le Apofisi Spinose sono BIFIDE, ovvero, il processo spinoso presenta due protuberanze. !Nella visione laterale possibile vedere dei Processi Spinosi abbastanza corposi ed embricati fra di loro dal leg. Nucale ma, soprattutto, notiamo che il processo spinoso dellultima vertebra cervicale, C7, molto pi accentuato ed un punto di riferimento importante che andremo a valutare quando faremo la semeiotica. !Si parla generalmente di Rachide Cervicale Superiore e Rachide Cervicale Inferiore, due parti che sono anatomicamente, fisiologicamente e quindi, funzionalmente distinte.

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!!RACHIDE CERVICALE SUPERIORE costituito da 2 vertebre:

1. La prima ATLANTE, che in realt non una vertebra vera e propria nel senso che non caratterizzata come le altre vertebre da un corpo e un arco posteriore ma, una sorta di menisco che funge da mediatore tra il cranio e la seconda vertebra del tratto cervicale. Atlante in diretto rapporto con loccipite senza strutture discali intermedie; il primo disco intervertebrale interposto tra C2 e C3;

2. La seconda vertebra EPISTROFEO; !

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Vista anteriormente (C2) mostra che al posto del corpo ha una struttura massiccia in cui spicca un processo detto PROCESSO ODONTOIDEO, in una visione laterale maggiormente visibile larticolazione tra questa superficie articolare e la FOVEA DENTIS (C1). RACHIDE CERVICALE INFERIORE va dal piatto inferiore di Epistrofeo a quello

superiore della prima vertebra dorsale. Possiede due tipi di movimento:

Flesso-estensione ! 2

Movimento misto di Inclinazione laterale-rotazione !UNA VERTEBRA CERVICALE TIPO:

!Corpo Vertebrale anteriormente ! un parallelepipedo allungato prevalentemente in senso trasversale; il piatto vertebrale presenza due salienze appiattite che sono le Apofisi Unciformi, le cui faccette guardano in alto e in dentro e si incastrano con le corrispondenti faccette del piatto inferiore della vertebra superiore. Sul bordo anteriore della faccia superiore c una parte smussa, al contrario, sulla faccia inferiore c una protuberanza che si chiama becco. Nel suo insieme il piatto superiore concavo trasversalmente e leggermente convesso antero-posteriormente. Si articola col piatto inferiore della vertebra sovrastante attraverso linterposizione di un disco intervertebrale che a livello cervicale ha unaltezza di circa di 3mm, pi spesso anteriormente e ha un rapporto disco/somatico di 2/5, rapporto che indica un grado di mobilit elevato. Il nucleo spostato in avanti e lanulus, ovviamente, maggiore posteriormente. Arco Vertebrale posteriormente ! rispetto al corpo, il canale vertebrale ha una dimensione abbastanza ampia; paragonando il corpo e il canale vertebrale di una vertebra cervicale con quelli di una vertebra lombare notiamo che lo spazio lasciato al canale vertebrale molto pi ampio nelle vertebre cervicali. Questo perch un danno discale a livello cervicale di gran lunga pi grave rispetto ad un danno ad un altro livello. In effetti, nelle persone in cui per conformazione morfologica c un canale vertebrale ristretto oppure in cui, per processi degenerativi avanzati, a causa di traumi ripetuti si formano delle barre disco-artrosiche importanti che chiudono il canale vertebrale, si verifica una delle complicanze peggiore che si possono avere a questo livello che la mielopatia cronica spondilo genetica, patologia che mette spesso in crisi anche i neurochirurghi, per la delicatezza della struttura stessa. !La presenza di ernie discali in questo tratto, difficilmente determinano delle compressioni midollari o delle radici. Tornando allARCO POSTERIORE in figura, vediamo le Apofisi Articolari, quelle superiori orientate in alto e in dietro; quelle inferiori sono orientate in basso e in avanti. Le apofisi

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articolari sono collegate al corpo vertebrale grazie ai peduncoli che sono, a loro volta, il punto di origine delle Apofisi Trasverse. A livello cervicale le apofisi trasverse sono particolari sia per quanto riguarda la loro forma che il loro orientamento: sono incavate a doccia nella loro parte superiore, sono leggermente oblique verso il basso e lestremit postero interne della doccia sono a livello del forame di comunicazione, forame dai quali escono i nervi spinali. Mentre, il fondo della doccia perforato da un forame, il forame trasversario, che da passaggio:

Arteria Vertebrale Plesso Simpatico alcune Vene Vertebrali

Allestremit del processo trasverso troviamo due tubercoli, il tubercolo anteriore e il tubercolo posteriore, su cui si inseriscono i muscoli scaleni; da C3a C6 ci sono le articolazioni uncovertebrali che sono le articolazioni con i processi unciformi. I nervi cervicali escono dai forami di coniugazione, percorrono la doccia delle apofisi trasverse, incrociano larteria vertebrale per poi uscire fra i due tubercoli della apofisi trasversa. !Le lamine vertebrali, il loro piano obliquo in basso e in fuori; si riuniscono sulla linea mediana a formare lapofisi spinosa che bifida e presenta due tubercoli alla estremit. La vertebra C7 detta anche vertebra prominente perch il suo processo spinoso chiaramente visibile e palpabile come una prominenza ossea. Se due sono le apofisi spinose prominenti, quella della 7 cervicale di solito linferiore; se sono 3 quella di mezzo. !!!!!!!!COME SI PRESENTA UNA VERTEBRA TIPO?

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Possiamo notare la complessit della vertebra cervicale: il processo spinoso bifido; i due tubercoli dei processi trasversi; il foro trasversario; il passaggio del forame di coniugazione; i processi articolari; questo ci d lidea dellassemblaggio delle strutture in un spazio

veramente contenuto, e ci da anche lidea del perch ci possano essere delle sintomatologie di tipo brachialgico per delle disfunzioni del rachide cervicale. !

Nella 7 vertebra ci sono molti cambiamenti dal processo spinoso ai processi articolari. Torniamo alle prime due vertebre. Nellimmagine di fianco rappresentata la faccia inferiore delloccipite; i condili occipitali sono i mezzi di articolazione con la prima vertebra cervicale; Nelle immagini inserite a pag.2, sono rappresentate C1 e C2, quindi vediamo larco posteriore dellatlante con il tubercolo posteriore; arco anteriore dellatlante con il suo tubercolo anteriore; forame vertebrale, siamo pi o meno nel passaggio fra il tronco cerebrale e midollo spinale e non devono esserci delle modalit di contenzione rigida, perch possono diventare pericolose; forame trasversario; faccette articolari superiori che spesso, sepimentate da una piccola cresta. !Nella visione inferiore di C1 vediamo una faccetta articolare che non era presente nella faccia superiore, la cosi detta FOVEA DENTIS, che andr ad articolarsi con la faccetta corrispondente della parte anteriore del dente dellEpistrofeo (C2).

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In una visione laterale di C1-C2 sarebbe visibile larticolazione tra il dente dellepistrofeo e la corrispettiva articolazione con C1. Questa articolazione un ARTRODIA, (le due superfici articolari sono pianeggianti e consentono solo movimenti di scivolamento dei due capi articolari), infatti le due articolazione hanno un rivestimento cartilagineo. Sullapice del dente dellepistrofeo c una fossetta per il leg. dellapice del dente.

Anche posteriormente al dente c una faccetta, la faccetta art ico lare posteriore, che ovviamente non si articola con nessuna vertebra perch larco anteriore dellatlante passa davanti al dente dellepistrofeo; ed infatti, questa la faccetta articolare per un complesso legamentoso che i l legamento cruciforme del dente dellepistrofeo che, manterr incollato il dente di C2 allarco anteriore di C1

permettendo i movimenti di rotazione. E importante tener presente che anteriormente c di fatto unarticolazione con interposizione di cartilagini (fovea dentis e dente dellepistrofeo) mentre, posteriormente c la superficie articolare con un complesso legamentoso che vedremo in seguito). !!LEGAMENTI Cominciamo a vedere pi nello specifico le membrane. Vediamo losso occipitale, la parte basilare, i processi e le capsule articolari; la membrana atlantoccipitale anteriore, abbiamo detto che la prima vertebra cervicale un menisco e tale menisco collegato alloccipite tramite le articolazioni presenti tra i condili delloccipite e la parte corrispondente dell atlante ma, anche tramite la membrana atlantoccipitale anteriore, al d a vant i de l l a q ua l e s i t r o va i l leg.longitudinale anteriore che si porta in basso a ricoprire i dischi e le vertebre. !

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Nella visione posteriore di dx, visibile la membrana atlantoccipitale posteriore. Quindi sia nella parte anteriore che nella parte posteriore vi una connessione principalmente di tipo legamentoso. In una visione laterale si vedrebbe, partendo dalla parte anteriore e finendo dalla parte posteriore: arco anteriore dellatlante; cavit articolare tra la fovea dentis e la faccetta articolare anteriore del dente

dellepistrofeo; membrana atlantoccipitale anteriore leg.dellapice del dente, che parte dallapice del dente e arriva fino alloccipite andando ancora indietro c il fascicolo longitudinale, che entra a far parte del

legamento cruciforme (articola la faccia posteriore del dente dellepistrofeo e il legamento stesso;

membrana tettoria, altra membrana sempre tesa tra occipite, atlante e dente dellepistrofeo;

alla fine la dura madre. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Importante capire che tutto questo compartimento legamento fa parte della connessione anteriore tra occipite-C1 e C2. Il dente dellepistrofeo ruota allinterno di queste strutture, come possibile vedere anche in figura.

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!!!!!!!!!!Cos il dente dellepistrofeo ha davanti la membrana atlanto-occipitea anteriore; dietro il fascicolo legamentoso formato dal legamento cruciforme e i legamenti alari; lateralmente i processi articolari.

Quindi questa una zona che permette, prevalentemente, movimenti di rotazione mentre larticolazione tra atlante e occipite permette prevalentemente movimenti di flesso-estensione.

!Questa diversa connotazione anatomica ci spiega un po la diversit funzionale e fisiologica dei movimenti che fa il rachide cervicale. E ad una connotazione anatomica di questo tipo, vedremo, corrisponder una conformazione muscolare particolare.

!Tra le altre cose, anche le patologie del rachide cervicale superiore sono patologie diverse, fanno spesso riferimento a problematiche che provengono dallalto quindi posso essere patologie intrinseche ovvero, legate a problemi delle strutture stesse.

!!In questimmagine dobbiamo guardare soprattutto processi articolari e faccette articolari con il loro grado di inclinazione e il decorso dellarteria vertebrale.

Importante da tener presente la vicinanza di tutte le strutture.

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!!!!Qui ci sono le vertebre, stato tolto il disco vertebrale per farvi vedere la loro conformazione quasi a scodella che, come vedremo, nei movimenti di F/E permetter anche un leggero scivolamento oltre alla flesso/estensione stessa.

!!!!!Quello che importante ricordare che, anteriormente e posteriormente al dente dellepistrofeo, parliamo di un articolazione, che pu quindi infiammarsi e attaccare losso.

!I leg. alari stabilizzano il dente dellepistrofeo nel suo movimento di rotazione; tanto vero che se uno di questi due legamenti viene invaso da questa iperplasia sinoviale e diminuisce come esistenza, il cedimento della struttura crea uninstabilit a livello laterale di questo dente che, non pu pi eseguire correttamente i movimenti rotazionali.

!In radiografia i leg. alari non si vedono. Il caso pi classico quello di un colpo di frusta cervicale di una certa entit, soprattutto in motorino perch, tenendo il corpo meno rispetto allauto, si verifica anche un movimento alto/basso che mette a dura prova il dente dellepistrofeo, stressato dall associazione, appunto, di un movimento antero/posteriore del colpo di frusta classico e di un movimento alto/basso, nel caso del motorino.

Cmq in questi due tipi di movimento interessato soprattutto il rachide cervicale superiore e in primis bisogna valutare se non ci siano stati dei danno osteo-articolari, visibili attraverso una radiografia e, dovranno essere valutati la base del dente e le faccette articolari. Queste piccole valutazioni anche se non segnalate nel referto, ci possono essere utili perch possiamo valutare se gi prima dellincidente erano presenti delle asimmetrie, asimmetrie anche

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croniche che nel tempo hanno portato ad una degenerazione. Queste cose, in generale, non vengono considerate importanti in un referto radiografico.

Le radiografie vi servono per prima cosa per esclusione, poi grazie allosservazione di questi piccoli dettagli la nostra diagnosi potrebbe prendere un altro significato.

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E festonato per contenere meglio il disco. Ed molto pi largo nel tratto cervicale, proprio perch a questo livello molto importante garantire il mantenimento della posizione dei dischi

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Qui visibile il legamento nucale. Di fatto una membrana fibrosa pi che un legamento.

!Abbiamo detto che da C3 a C6 ci sono le articolazioni unco-vertebrali, che hanno di fatto una piccola zona articolare cartilaginea con la propria capsula articolare, sono anchesse superfici di scivolamento.

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!!!!Da n o t a r e l a omon i m i a lessicale tra questi muscoli e que l l i de l l ocu lomoz ione estrinseca (retti e obliqui) , i n o l t r e , d a n o t a r e l a corre laz ione tra quest i m u s c o l i e l a f u n z i o n e importante che hanno nel mantenimento del capo per favorire lorizzontalit dello sguardo.

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del capo per quanto riguarda il tratto cervicale superiore; del collo per quanto riguarda il tratto cervicale inferiore.

Il nostro collo e il nostro capo sono orientati per mantenere lorizzontalit dello sguardo che ci viene data dai muscoli della regione sovra occipitale e dai muscoli della loculo mozione estrinseca.

Spesso in chi ha dei difetti ottici anche ben compensati ci sono problemi anche a livello del rachide cervicale superiore; e anche nei bambini pu capitare con laggiunta di cefalee.

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!Gli assi perpendicolari alle faccette aumentano la loro obliquit man mano che si va dal basso verso lalto.

Quindi nella parte inferiore del rachide cervicale, da C3 a C7, nella componente di inclinazione o di rotazione, c sempre una componente associata, omolaterale, dellaltro movimento; le percentual i d i questo movimento variano perch varia lobliquit della faccetta articolare e quindi lasse su cui avviene il movimento stesso e, pi lasse perpendicolare pi garantir una percentuale di rotazione rispetto ad una percentuale di inclinazione; di conseguenza non c sempre la stessa percentuale di inclinazione o di rotazione.

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!!Ricordiamo poi, che a direzionare il movimento ci sono anche le articolazioni unco-vertebrali:

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Hanno lo scopo di direzionare bene il movimento ma soprattutto di frenare il movimento; la presenza di queste articolazioni limita la possibilit di lussazioni o sublussazioni delle apofisi articolari. A livello lombare, lussazioni e sublussazioni, non sono un fenomeno frequente perch le strutture sono massicce mentre, a livello cervicale dove le strutture hanno una entit ossea minore e un grado di mobilit maggiore soprattutto in inclinazione e rotazione chiaro che si molto pi a rischio.

I traumi cervicali pi frequenti, spesso sono legati a patologie sublussative o lussative delle faccette articolari.

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questo livello abbiamo il plesso cervicale che passando sotto la clavicola andr ad irradiare gli arti superiori. Il nucleo del disco per riuscire ad andare nel forame di coniugazione dovrebbe fare un tragitto non proprio semplice, con questo voglio dire che in un pz. con una brachialgia parestesica, deve esserci una protusione o, in ogni caso, un ernia che si posteriorizzata e lateralizzata tanto da andare a occupare il canale di coniugazione, ed essendoci tanti mezzi di

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contenimento (anulus fibroso, leg.longitudianle posteriore, ), chiaro che non un fenomeno che si pu verificare tanto semplicemente. ! E nel forame di coniugazione che il problema diventa pi critico perch essendo il R.C. inferiore un tratto mobile, soprattutto nei pz. che hanno il collo longilineo e spesso unipermobilit delle faccette articolari superiori, queste nel tempo posso andare incontro a processi degenerativi che portano alla formazione dei becchi osteofitici che assieme a barre disco-artosiche posso creare brachialgie. E da notare che quando le barre disco-artrosiche sono anteriori sar alquanto raro che diano problemi di brachialgie. Quindi la brachialgia parestesica pu essere dovuta a un problema discale, ad un problema che interessa le faccetta articolari oppure ad un problema un po pi basso che avviene a livello delle diramazioni dei tronchi superiore, medio e inferiore, posteriore del plesso brachiale; vedremo che esiste una sindrome ben precisa che la SINDROME DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE. !!Altro aspetto molto importante la catena gangliare cervicale, catena simpatica latero vertebrale cervicale. E fondamentale perch la ragione di tutta una serie di disturbi di natura neurovegetativa, primi fra tutti quei fastidiosissimi disturbi vertiginosi che spesso non riusciamo a capire di che natura siano. Si era pensato che un disturbo circolatorio potesse essere la causa di queste vertigini, a causa del passaggio dellarteria vertebrale, che entra poi nel cranio e prende a far parte del circolo inferiore che , va ad innervare le strutture del cervelletto, nuclei e, soprattutto mesencefalo, Per questo motivo si era pensato che anche un disturbo artrosico, che coinvolgesse i forami trasversali e quindi le arterie vertebrali, potesse avere la stessa causa. In realt non proprio cos; in genere un disturbo neurovegetativo pi legato ad una irritazione di questi gangli che non una cosa frequente perch, al di l dei disturbi ossei o osteo-articolari che possiamo avere a livello del rachide cervicale, a livello del collo ci sono tutta una serie di fasce e di strutture miolegamentose che per qualunque motivo possono subire dei meccanismi di trazione, di tensione o di compressione che possono andare a stimolare o inibire questi gangli.

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Guardiamo la collocazione di questi gangli. Nella figura possiamo vedere:

il ganglio cervicale superiore (evidenziato in giallo),

il ganglio cervicale medio, il ganglio cervicale inferiore !

La catena simpatica latero cervicale costituita da 3 gangli; gangli cervicali che sono collegati tra loro attraverso una corda intermediaria che li unisce anche al simpatico della catena laterale toracica. Questi gangli danno le fibre per la formazione, nel torace, dei plessi cardiaci e polmonari e, inoltre a livello cranico, partecipano alla regolazione dellapparato salivare, regolazione della secrezione della mucosa nasale e, della motricit intrinseca dellocchio. Questa catena situata dietro il pacchetto vascolo nervoso del collo a livello delle apofisi trasverse cervicali, dalla quale separata dai muscoli vertebrali. !Quando andremo a cercare la carotide, prenderemo come punto di riferimento il pomo dadamo e posizioneremo due dita lateralmente al nostro punto di riferimento. La carotide importante perch a livello della sua biforcazione c il seno carotideo che una formazione di regolazione molto importante, andandola a comprimere si potrebbero avere anche delle brutte sorprese, perch siccome d una regolazione neurovegetativa pu dare anche una bradicardia e delle lipotimie se non anche delle sindromi vere e proprie. E quello che succede nella cos detta sindrome del colletto stretto, la persona che tiene il colletto con la cravatta troppo stretto, dopo aver sudato a fine mattina sviene. !Il ganglio cervicale superiore il pi voluminoso dei tre, lungo circa 4 cm, in rapporto con le prime 3 vertebre cervicali, in alto raggiunge quasi il foro lacero anteriore e in basso arriva fino a livello delle mandibola. Da tale ganglio partono dei rami che vanno al nervo spinale cervicale, al vago e quindi indirettamente al nervo cardiaco, al ganglio laringeo attraverso il ganglio laringeo;rami al nervo frenico, rami alla cupola pleurica ed anche alla catena cervicale profonda. !Il ganglio cervicale medio un ganglio incostante perch non sempre presente. Quando esiste molto piccolo e si trova localizzato a livello della 6 vertebra cervicale (C6); legato in alto al ganglio cervicale superiore e in basso al ganglio stellato. Da delle radici per la formazione del nervo cardiaco.

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Il ganglio cervicale inferiore chiamato anche ganglio stellato, dato dallunione del ganglio cervicale inferiore stesso e dal medio e dal primo toracico; chiamato stellato proprio perch unisce queste 3 formazioni. E adagiato sulla griglia costale della prima costa e affiora sulla faccia anteriore della trasversa di C7. In genere il ganglio stellato di sinistra pi basso di quello di destra e da dei rami al nervo frenico, alla trachea e allesofago. !Quindi i territori sotto linfluenza simpatica sono fondamentalmente due:

un territorio superiore cervico-cefalico che dipende dal ganglio cervicale superiore e che ha una doppia funzione, somatica e viscerale, per la nuca e per la testa e puramente viscerale per il mediastino anteriore.

Un territorio inferiore cervico-toracico che dipende dal ganglio stellato e ha una funzione somatica per il collo, il torace e larto superiore e una funzione viscerale per i visceri toracici. !

Importante da ricordare il 4nervo spinale che da innervazione, insieme parzialmente al 3 nervo spinale, al nervo frenico ! nervo per eccellenza del diaframma. Questo spiega come traumi cervicali al di sopra di C3 generalmente sono mortali mentre, traumi da C4 in gi, tutto sommato permettono quella funzionalit del diaframma che garantisce una possibilit di ventilazione. ! !

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