Φαρμακευτική

αγωγή σε

ασθενείς

με

χρόνια

πολυαγγειακή

στεφανιαία

νόσο

Aθανάσιος

Γ. ΠιπιλήςΣεμινάριο

Oμάδων

Eργασίας

EKE 2010

Θεσσαλονίκη, 18-20 Φεβρουαρίου

2010

Στόχοι

αγωγής στην

σταθερή

στεφανιαία

νόσο

•

Bελτίωση

πρόγνωσης–

Πρόληψη

θανάτου

–

Πρόληψη

εμφράγματος

μυοκαρδίου•

Eλαχιστοποίηση

ή

εξαφάνιση

στηθάγχης

Φαρμακευτικήαγωγή

PCI CABG

Φαρμακευτική

αγωγή

Και

τα

4 μαζίμειώνουν

τον

κίνδυνο

>75%

Oλα

είναι

αποτελεσματικάAθροιστική

δράση

Aνεκτά

ως

συνδυασμόςΠροσοχή

στις

αντενδείξεις

(β-αποκλ. έχουν

λιγότερες παρενέργειες

από

αντ. ασβ)

•

Για

πρόγνωση–

AΣA (ή

κλοπιδογρέλη)

–

Στατίνες–

AMEA

–

β-αποκλειστές

•

Για

συμπτώματα–

β-αποκλειστές

–

Nιτρώδη–

Aνταγ. ασβεστίου

S. Yusuf, Lancet

2002

Yψηλές

δόσεις

στατίνης

σε

ΣN

Cannon, JACC 2006; 48: 438-445

Θάνατος

ΣN/ EM

TNT, IDEAL: Σταθ. ΣNPROVE IT, A-Z: OΣΣ

AMEA σε

ΣN χωρίς

καρδιακή

ανεπάρκεια

Al-Mallah, JACC 2006; 47: 1576-1583

“Συντηρητική”

αγωγή

•

Tροποποίηση

συνηθειών

ζωής–

∆ιακοπή

καπνίσματος

–

Mείωση

ΣB, αποφυγή

κοιλιακής

παχυσαρκίας–

Μεσογειακή

δίαιτα, λιγότερο

αλάτι

–

Τακτική

άσκηση

•

Φαρμακευτική

αγωγή

Mελέτη

COURAGE Xαρακτηριστικά

ασθενών

(n=2287)

Σ∆: 34%

Στηθάγχη: 88%∆υλιπιδαιμία: 71%

∆ιάρκεια: 26 μην.

Yπέρταση: 76%

Συχνότητα: 6 επ/εβδKάπνισμα: 23%

Πολυαγγειακή

νόσος: 70%

Προηγ. OEM: 39%

Nόσος

LAD: 68%Προηγ. Επαναγγείωση: 26%

Προκλητή

ισχαιμία: 85%

Eλλείμματα

SPECT: 67%Θνητότης/EM: 4.3%/έτος

Tυχαιοποίηση: Bέλτιστη

φαρμακευτική

αγωγή

± PCI

Boden, NEJM 2007; 356: 1503-1516

Mελέτη

COURAGE Tι

σημαίνει

«βέλτιστη

φαρμακευτική

αγωγή»

•

Φάρμακα–

Aντιαιμοπεταλιακά: ασπιρίνη

±

κλοπιδογρέλη

–

Στατίνη: σιμβαστατίνη

±

εζετιμίμπη

ή

νιασίνη–

AMEA ή

AT1: λισινοπρίλη

ή

λοσαρτάνη

–

β-αποκλειστές: μετοπρολόλη–

Aντ. ασβεστίου: αμλοδιπίνη

–

Nιτρώδη: μονονιτρικός

ισοσορβίτης

•

Mεταβολές

τρόπου

ζωής–

∆ιακοπή

καπνίσματος

–

Tακτική

άσκηση–

Συμβουλές

για

σωστή

διατροφή

–

Eλεγχος

σωματικού

βάρους

Boden, NEJM 2007; 356: 1503-1516

Mελέτη

COURAGE Στόχοι

φαρμακευτικής

αγωγής

Kάπνισμα

διακοπήΠροσλαμβανόμενο

λίπος

διατροφής

<30% θερμίδων

Κορεσμένα

< 7% θερμίδωνΠρόσληψη

χοληστερόλης

<200 mg/ ημ.

LDL 65-85 mg/dlHDL

>40 mg/dl

Tριγλυκερίδια

<150 mg/dlAσκηση

35-45 min/5x εβδ

Σωματικό

βάρος

< 25 BMI ή

-10%AΠ

<130/85 mmHg

Σ∆

HbA1c <7%

Boden, NEJM 2007; 356: 1503-1516

102

8174 72

100

8476 71

0

20

40

60

80

100

120

Baseline 1 year 3 years 5 years

OMTPCI+OMT

Boden, NEJM 2007; 356: 1503-1516

Mελέτη

COURAGE Eπίπεδα

LDL χοληστερόλης

–

93% σε

στατίνη–

86% σε

β-αποκλειστή

–

94% σε

αντιαιμοπεταλιακά

–

70% LDL< 85 mg/dl–

65% ΣAΠ< 130 mmHg

–

95% ∆AΠ

< 85 mmHg–

45% HbA1c < 7.0%

–

80% μη

καπνιστές

Boden, NEJM 2007; 356: 1503-1516

Mελέτη

COURAGE Eπίτευξη

στόχων

στην

5 ετία

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baseline 1 year 3 years 5 years

OMTPCI+OMT

p=0.001 p=0.02

ns

ns

Boden, NEJM 2007; 356: 1503-1516

Mελέτη

COURAGE Στηθάγχη

% χωρίς

στηθάγχη

COURAGE:PCI vs OMT Survival Free of Death and MI

Number at RiskMedical Therapy 1138 1017 959 834 638 408 192

30PCI

1149 1013 952 833 637 417 200 35

Years0 1 2 3 4 5 6

0.0

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

PCI + OMT

Optimal Medical Therapy (OMT)

Hazard ratio: 1.0595% CI (0.87-1.27)P = 0.62

7

18.5%

19.0%

NEJM 2007

Boden, NEJM 2007; 356: 1503-1516

Holmboe. J Gen Intern

Med 2000; 15: 632

•

H αγγειοπλαστική

θα

σας

βοηθήσει

να

αποφύγετε

ένα έμφραγμα;

–

ΝΑΙ: 75%

•

H αγγειοπλαστική

θα

σας

βοηθήσει

να

ζήσετε περισσότερο;

–

ΝΑΙ: 71%

Εντύπωση

ασθενών

για

το

όφελος

της αγγειοπλαστικής

Mετα-ανάλυση

μελετών PCI εν. φαρμακευτικής

αγωγής

σε

σταθερή

ΣN

(13 μελέτες, 5442 ασθενείς)

0.431.07 (0.90-1.28)221242Μη

θανατηφόρο EM

0.871.01 (0.88-1.17)313321EM ή θάνατος

0.250.90 (0.75-1.08)219195θνητότητα

pRR (95% CI)RxPCI

Katritsis

and Ioannidis, Circulation 2005 and NEJM 2007

Circulation

2007; 115: 1082-1089

Mελέτη

MASS II611 ασθ, σταθερή

πολυαγγειακή

ΣN, με

διατηρημένο

KE

0.7 1

2.9

4.9

6.76.3

1.8

3.73.3

2

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0% 1-5% 5-10% 11-20% >20%

RxRevascul

% ischaemic myocardium

Σημασία

έκτασης

ισχαιμίας

Hachamovitch, Circulation

2003; 107: 2900-2906

Hachamovitch, Circulation

2003; 107: 2900-2906

COURAGE: Nuclear substudy

Shaw et al.Circulation 2008; 117: 1283

33% με

OMT+PCI19% με

OMT

Φαρμακευτική

αγωγή

ΣN

•

Φάρμακα–

Aντιαιμοπεταλιακά

–

Στατίνη–

AMEA

–

β-αποκλειστές

•

Mεταβολές

τρόπου

ζωής–

∆ιακοπή

καπνίσματος

–

Tακτική

άσκηση–

Συμβουλές

για

σωστή

διατροφή

–

Eλεγχος

σωματικού

βάρους

Mείωση

KA θνητότητος

στις

HΠA (1980-2000) Συμβολή

διαφόρων

θεραπειών

και

τροποποίησης

ζωής

Oξεία

αντιμετώπιση

EM/AΣ

10%β-γενής

πρόληψη

μετά

από

EM/AΣ

11%

Aγωγή

καρδιακής

ανεπάρκειας

9%PCI/CABG σε

σταθερή

ΣN 5%

Aλλες

θεραπείες

12%

Mείωση

χοληστερόλης

24%Mείωση

AΠ

20%

∆ιακοπή

καπνίσματος

12%Aσκηση

5%

Ford, NEJM 2007; 356: 2388-2398

Συμπέρασμα

•

H φαρμακευτική

αγωγή

είναι

η

βάση

κάθε

είδους θεραπείας

των

ασθενών

με

σταθερή

πολυαγγειακή

ΣN

•

H πλειονότητα

των

ασθενών

μπορεί

να αντιμετωπισθεί

χωρίς

επέμβαση

επαναιμάτωσης

με

εξαιρετικά

καλή

πρόγνωση

•

H φαρμακευτική

αγωγή

πρέπει

να

εφαρμόζεται σύμφωνα

με

τις

κατευθυντήριες

συστάσεις

με

επιμονή

στην

επίτευξη

των

στόχων

της

5.955.16 4.97

4.16

6.31

5.064.63

4.15

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<25% 25-50% 50-75% >75%

adjustedunadjusted

Συμμόρφωση

στις

κατευθυντήριες

συστάσεις και

ενδονοσοκομειακή

θνητότητα

CRUSADE Registry. Peterson, JAMA 2006

Για

10% καλύτερη

συμμόρφωση: 10% μείωση

θνητότητος(OR: 0.90; 95% CI 0.84-0.97)