ใบสมครกจกรรม สาขาศลปะการแสดง (องกะลง) สาหรบเดกดอยโอกาส

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

หอง 1 หอง 2 อา. 29 ม.ค. 60 หอง 1 หอง 2 อา. 5 ม.ค. 60 หอง 1 หอง 2 พฤ. 16 ม.ค. 60

หอง 1 หอง 2 อา. 5 ก.พ. 60 หอง 1 หอง 2 อา. 12 ม.ค. 60 หอง 1 หอง 2 ศ. 17 ม.ค. 60

หอง 1 หอง 2 อา. 12 ก.พ. 60 หอง 1 หอง 2 จ. 13 ม.ค. 60 หอง 1 ส. 18 ม.ค. 60

หอง 1 หอง 2 อา. 19 ก.พ. 60 หอง 1 หอง 2 อ. 14 ม.ค. 60

หอง 1 หอง 2 อา. 26 ก.พ. 60 หอง 1 หอง 2 พ. 15 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาศลปะการแสดง (ขลยเพยงออ)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 13 พ.ย. 59 อา. 4 ธ.ค. 59 อา. 20 พ.ย. 59 อา. 11 ธ.ค. 59 อา. 27 พ.ย. 59

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาศลปะการแสดง (เดยวจะเข)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 13 พ.ย. 59 อา. 4 ธ.ค. 59 อา. 20 พ.ย. 59 อา. 11 ธ.ค. 59 อา. 27 พ.ย. 59

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาศลปะการแสดง (ขม)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 13 พ.ย. 59 อา. 4 ธ.ค. 59 อา. 20 พ.ย. 59 อา. 11 ธ.ค. 59 อา. 27 พ.ย. 59

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาศลปะการแสดง (ระนาดเอก)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 13 พ.ย. 59 อา. 4 ธ.ค. 59 อา. 20 พ.ย. 59 อา. 11 ธ.ค. 59 อา. 27 พ.ย. 59

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาศลปะการแสดง (ซอดวง) ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม

ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560 กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน

เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 18 ธ.ค. 59 อา. 15 ม.ค. 60 อา. 25 ธ.ค. 59 อา. 22 ม.ค. 60 อา. 8 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาศลปะการแสดง (ละครรอง ละครรา)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 18 ธ.ค. 59 อา. 15 ม.ค. 60 อา. 25 ธ.ค. 59 อา. 8 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาศลปะการแสดง (ละครเวท)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 18 ธ.ค. 59 อา. 15 ม.ค. 60 อา. 25 ธ.ค. 59 อา. 8 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาศลปะการแสดง (ภาพยนตร)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 22 ม.ค. 60 อา. 5 ก.พ. 60 ส. 28 ม.ค. 60 อา. 29 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาศลปะการแสดง (เพลงไทยเดม)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 22 ม.ค. 60 อา. 12 ก.พ. 60 อา. 29 ม.ค. 60 อา. 19 ก.พ. 60 อา. 5 ก.พ. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาศลปะการแสดง (เพลงลกทง)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 19 ก.พ. 60 อา. 12 ม.ค. 60 อา. 26 ก.พ. 60 พ. 15 ม.ค. 60 อา. 5 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาศลปะการแสดง (เพลงไทยสากล)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 18 ธ.ค. 59 อา. 15 ม.ค. 60 อา. 25 ธ.ค. 59 อา. 22 ม.ค. 60 อา. 8 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาศลปะการแสดง (เพลงพนบาน)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 26 ก.พ. 60 อา. 5 ม.ค. 60 อา. 12 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาศลปะการแสดง (ราวงมาตรฐาน)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

จ. 20 ม.ค. 60 อ. 21 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (สนา ภาพทวทศน

โครงการตามพระราชประสงคหบกะพง จงหวดเพชรบร) ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม

ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560 กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน

เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

ส. 12 พ.ย. 59 ส. 17 ธ.ค. 59

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (สนา ภาพทวทศน โครงการตามพระราชดาร ชางหวมน จงหวดเพชรบร)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

ส. 19 พ.ย. 59 อา. 18 ธ.ค. 59

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (สนา ภาพทวทศน

โครงการตามพระราชดาร เขาหนซอน จงหวดฉะเชงเทรา) ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม

ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560 กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน

เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

ส. 26 พ.ย. 59 ส. 24 ธ.ค. 59

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (สนา ภาพทวทศน

โครงการตามพระราชดาร เขาเตา จงหวดประจวบครขนธ) ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม

ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560 กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน

เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

ส. 3 ธ.ค. 59 อา. 25 ธ.ค. 59

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (สนา ภาพทวทศน

โครงการตามพระราชดาร ปากนาปราณบร จงหวดประจวบครขนธ) ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม

ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560 กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน

เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

ส. 10 ธ.ค. 59 ส. 7 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (สนา ภาพดอกไมในรชกาลท ๙ ดอกดาวเรอง)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 8 ม.ค. 60 ส. 28 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (สนา

ภาพดอกไมในรชกาลท ๙ ดอกพทธรกษา) ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม

ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560 กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน

เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

ส. 14 ม.ค. 60 อา. 29 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (สนา

ภาพดอกไมในรชกาลท ดอกราชพฤกษ (คณ)) ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม

ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560 กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน

เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 15 ม.ค. 60 ส. 4 ก.พ. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (สนา

ภาพดอกไมในรชกาลท ๙ ดอกทวลปเหลอง) ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม

ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560 กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน

เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

ส. 21 ม.ค. 60 อา. 5 ก.พ. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (สนา

ภาพดอกไมในรชกาลท ๙ ดอกทานตะวน) ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม

ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560 กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน

เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 22 ม.ค. 60 ส. 18 ก.พ. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (สอะครลคบนหมวกแกป)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

ส. 28 ม.ค. 60 ส. 18 ก.พ. 60 ส. 4 ก.พ. 60 อา. 19 ก.พ. 60 อา. 12 ก.พ. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (สอะครลคบนหมอนอง)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

ส. 25 ก.พ. 60 อา. 5 ม.ค. 60 อา. 26 ก.พ. 60 ส. 11 ม.ค. 60 ส. 4 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (สอะครลคบนเสอยด)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 12 ม.ค. 60 พ. 15 ม.ค. 60 จ. 13 ม.ค. 60 พฤ. 16 ม.ค. 60 อ. 14 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (เดคพาจบนกระเปาใสสมดธนาคาร)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

ส. 12 พ.ย. 59 ส. 19 พ.ย. 59

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (เดคพาจบนกลองไม)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

ส. 26 พ.ย. 59 ส. 3 ธ.ค. 59 ส. 10 ธ.ค. 59

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (เดคพาจบนแกวเซรามค)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

ส. 17 ธ.ค. 59 ส. 24 ธ.ค. 59 ส. 7 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (เดคพาจบนตะกราพลาสตกสาน)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

ส. 14 ม.ค. 60 ส. 21 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (ศลปะลายไทย ลงรกปดทอง

ลวดลายไทยบนกลองไม) ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม

ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560 กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน

เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 13 พ.ย. 59 อา. 20 พ.ย. 59

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (ศลปะลายไทย ลงรกปดทอง

ลวดลายรวมสมยบนกลองไม) ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม

ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560 กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน

เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 27 พ.ย. 59 อา. 4 ธ.ค. 59

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (ศลปะลายไทย ลงรกปดทอง

ลวดลายไทยบนกรอบรปไม) ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม

ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560 กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน

เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

อา. 11 ธ.ค. 59 ส. 17 ธ.ค. 59

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (ศลปะลายไทย ลงรกปดทอง

ลวดลายรวมสมยบนกรอบรปไม) ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม

ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560 กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน

เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น.

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

ส. 24 ธ.ค. 59 ส. 7 ม.ค. 60

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (วาดภาพการตนคณธรรมตามพระราชดารส

ของในหลวงรชกาลท ๙ กบสมาคมการตนไทย) ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม

ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560 กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน

เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

จ. 13 ม.ค. 60 พฤ. 16 ม.ค. 60 อ. 14 ม.ค. 60 ศ. 17 ม.ค. 60 พ. 15 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (การถายภาพดวยสมารทโฟน ภาพนง)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

ส. 25 ก.พ. 60 ส. 18 ม.ค. 60 ส. 4 ม.ค. 60 อา. 19 ม.ค. 60 ส. 11 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (การถายภาพดวยสมารทโฟน ภาพเคลอนไหว)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

จ. 20 ม.ค. 60 พฤ. 23 ม.ค. 60 อ. 21 ม.ค. 60 ศ. 24 ม.ค. 60 พ. 22 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (หนงนม กระเปาใสโทรศพทมอถอ)

ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560

กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

ส. 25 ก.พ. 60 จ. 13 ม.ค. 60 ส. 4 ม.ค. 60 อ. 14 ม.ค. 60 ส. 11 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท

ใบสมครกจกรรม สาขาทศนศลป (หนงนม กระเปาใสเศษเหรยญ) ตามโครงการเปดศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทยเปนแหลงเรยนรทางวฒนธรรม

ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2560 กจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ในวนเสาร-วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน

เดอนพฤศจกายน 2559 – เดอนมนาคม 2560 กรมสงเสรมวฒนธรรม กระทรวงวฒนธรรม

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล

1. ชอ/นามสกล (นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง).................................................................................... เพศ ชาย หญง เชอชาต...........................สญชาต............................อาชพ............................................................. 2. วน/เดอน/ปเกด (พทธศกราช) // อาย.............................ป..........................เดอน..........................วน 3. เลขบตรประจาตวบตรประชาชน เลขท................................................................................................................................... 4. ทอยปจจบน ชออาคาร/หมบาน......................................................เลขท............หมท...................ซอย................................... ถนน.......................................ตาบล/แขวง...................................อาเภอ/เขต...............................จงหวด............................... รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)................................................................ 5. สถานทศกษา/ททางานปจจบน ............................................................................................................................................... ตงอยเลขท.....................หมท................ถนน.......................................ตาบล/แขวง................................................................ อาเภอ/เขต............................................................จงหวด............................................................รหสไปรษณย โทรศพท/โทรศพทมอถอ/โทรสาร (ทตดตอไดสะดวก)......................................................................เบอรตอ........................... E-mail …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม ฮนด อนๆ ระบ.................................................... 7. การศกษา ระดบประถมศกษา ระดบมธยมศกษา ระดบประกาศนยบตรวชาชพ (ปวช.) ระดบประกาศนยบตรวชาชพชนสง (ปวส.) ระดบอนปรญญา ระดบปรญญาตร ระดบปรญญาโท ระดบปรญญาเอก อนๆ (โปรดระบ).....................................

8. ขาพเจา มความประสงคจะสมครเขารวมฝกอบรมโครงการกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม ประจาปงบประมาณ2560 โดยเรมทาการฝกอบรมทกวน เฉพาะวนเสาร – วนอาทตย และในชวงปดภาคเรยน ตงแตเดอนพฤศจกายน 2559 ถงเดอนมนาคม 2560 ชวงเวลา 13.00 – 16.00 น. ดงน

โปรดพลกดานหลง...

สวนท 2 การสมครเขารวมโครงการ

พฤ. 16 ม.ค. 60 อา. 19 ม.ค. 60 ศ. 17 ม.ค. 60 จ. 20 ม.ค. 60 ส. 18 ม.ค. 60

ลาดบท .............................

วนทสมคร...........................

- 2 -

1. กาหนดการโครงการฝกอบรมกจกรรมแหลงเรยนรศลปะและวฒนธรรม เรมตงแตเวลา 13.00 – 16.00 น. ณ ศนยวฒนธรรมแหงประเทศไทย โดยผเขารวมกจกรรมตองมาถงสถานทฝกอบรมไมเกนเวลา 13.00 น. หากพนเวลา ทกาหนดจะถอวาทานสละสทธเขารบการฝกอบรมในครงน ทงน กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเรยกผสมคร ในลาดบตอไปเขารบการฝกอบรมแทนไดทนท โดยมตองแจงใหทานทราบลวงหนา 2. ผสมครสามารถเลอกวนการเขารบการฝกอบรมไดจากตารางการจดกจกรรมตามประกาศกรมสงเสรมวฒนธรรม โดยผเขารวมกจกรรมทานหนงสามารถเขารบการฝกอบรมไดจานวน 1 ครงตอหนงหลกสตร* (ไมซากน) และตองสามารถ เขารวมกจกรรมไดครบตามทกาหนด โดยกรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการรบผสมครเพยงหลกสตรละ 50 คน/วน/ครง โดยเรยงลาดบจากผทสงใบสมคร ลาดบท 1 – 50 กอนเทานน 3. สงใบสมครไดดวยตนเอง หรอทางไปรษณยลงทะเบยนไดท กลมสงเสรมสนทรยะทางวฒนธรรม ศนยวฒนธรรม-แหงประเทศไทย กรมสงเสรมวฒนธรรม เลขท 14 ถนนเทยมรวมมตร แขวง/เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร 10310 โทร. 0 2247 0028 ตอ 4162 4163 4164 และ 4168 4. กรมสงเสรมวฒนธรรม ขอสงวนสทธในการเปลยนแปลงเงอนไขการเขารวมโครงการทกกรณ โดยไมตองแจง ใหทราบลวงหนา หมายเหต : (*) กาหนดการอาจเปลยนแปลงไดตามความเหมาะสม

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลขางตนเปนความจรง ซงขาพเจาไดอานและยอมรบเงอนไขดงกลาวทกประการ จงลงลายมอชอ ไวเปนหลกฐาน ลายมอชอ ............................................................. (ตวบรรจง) (............................................................) ผสมคร วนท ......... เดอน.................................พ.ศ..............

เจาหนาทรบสมคร ไดรบสมครและรบเอกสารการสมครจาก นาย นาง นางสาว เดกชาย เดกหญง.................................................................. ไวเปนทเรยบรอยแลว

เอกสารการสมคร ครบ ไมครบ ไดแก.......................................................................................................

ลายมอชอ ........................................................... เจาหนาทผรบสมคร

(ตวบรรจง) (..........................................................) วนท....... ..เดอน....................พ.ศ.............

สวนท 3 เงอนไขการเขารวมโครงการ

คารบรองของผสมคร

สาหรบเจาหนาท