Embed Size (px)
Citation preview
”Har vi börjat fråga kan vi inte sluta, det är så många som säger ja”
Att fråga patienter om utsatthet för våld i nära relationer, erfarenheter från ett utvecklingsprojekt på en vårdcentral i södra Stockholm
Slutrapport - oktober 2015
■ Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ■ 08-737 40 40 ■ Datum: 2015-12-07 ■ Diarienummer:
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Carina Gyllner Bergmark 08-123 186 50 [email protected]
Camilla Järborg 08-123 133 95 [email protected]
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 1
Förord Under år 2013-2014 utvecklade Kunskapscentrum om våld i nära relationer söktermer för dokumentation om patienter tillfrågats om utsatthet för fysiskt, psykiskt och sexuellt våld och deras svar1. Söktermerna utvecklades inom ramarna för sjukskrivningsmiljardens2 arbete på hälso- och sjukvårdsförvaltningen i ett pilotprojekt tillsammans med systemförvaltningen för Stockholms läns landstings (SLL) journalsystem TakeCare (TC) och en vårdcentral i södra Stockholm. Som en fortsättning på pilotprojektet och vidareutveckling av arbetet inleddes ett nytt projekt av Kunskapscentrum om våld i nära relationer på vårdcentralen i september 2014. Projektet pågick till mars 2015 och syftade till att utveckla vårdcentralens arbete med att upptäcka våldsutsatthet bland patienter och erbjuda dem adekvat vård och stöd. Projektet utvärderades genom utdata från TC och intervjuer med personal som medverkade i projektet. Föreliggande rapport är en beskrivning av projektarbetet och resultatet.
Kunskapscentrum om våld i nära relationer erbjuder utbildning och stöd i utvecklingsarbeten för att vårdgivare samt hälso- och sjukvårdspersonal ska ha god beredskap att bemöta, samt ge god vård till barn och vuxna som söker hälso- och sjukvård och har utsatts för våld i nära relationer. Erfarenheter från projektet kommer att utgöra en viktig del av Kunskapscentrums fortsatta utvecklingsarbete tillsammans med vårdgivare inom SLL.
Carina Gyllner Bergmark Camilla Järborg
Samordnare Utvecklingsledare
Kunskapscentrum Kunskapscentrum
om våld i nära relationer om våld i nära relationer Stockholm, oktober 2015
1 Till söktermen Tillfrågad om våld och övergrepp finns alternativen Nej, Ja. Ingen uppgift om fysiskt, våld, psykiskt våld eller sexuella övergrepp eller Ja. Lämnar uppgift om fysiskt våld, psykiskt våld eller sexuella övergrepp. Våldsformerna kan vidare beskrivas/definieras i förbestämda underrubriker. 2 Sjukskrivningsmiljarden är en överenskommelse mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och regeringen, med upp till en miljard kronor per år för utvecklingsarbeten i landstingen. Syftet är att öka landstingens drivkrafter att prioritera sjukskrivningsfrågorna i hälso- och sjukvården.
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 2
Innehållsförteckning Förord ................................................................................................................................ 1 Bakgrund .......................................................................................................................... 3 Projektet ........................................................................................................................... 4
Mål och syfte ....................................................................................................................................... 4
Målgrupper ..........................................................................................................................................5
Genomförande ...................................................................................................................5
Projektorganisation .............................................................................................................................5
Utbildning och workshop ....................................................................................................................5
Handledning och metodstöd.............................................................................................................. 6
Patienter tillfrågades om våldsutsatthet ........................................................................................... 6
Intervjuer med personal ..................................................................................................................... 6
Resultat..............................................................................................................................7
Utdata från TakeCare - Hur många patienter hade utsatts för våld? ...............................................7
Att upptäcka våldsutsatthet - Intervjuer med personal ....................................................................7
Att fråga...............................................................................................................................................7
Hur fråga? .......................................................................................................................................... 8
Hur kändes det att fråga? ................................................................................................................. 9
Varför fråga?.....................................................................................................................................10
Hur upplevde patienter att få frågan? ............................................................................................ 11
Utbildning .......................................................................................................................................... 12
Organisation – handlingsplan, samverkan och chefsstöd ............................................................ 13
Dokumentation.................................................................................................................................. 14
Framgångsfaktorer och lärdomar ................................................................................... 15 Litteratur ......................................................................................................................... 17
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 3
Bakgrund Var fjärde kvinna och var sjätte man i Sverige uppger att de utsatts för våld i nära relationer3 någon gång i livet (Brå, 2014). Att utsättas för våld i nära relationer är starkt kopplat till psykisk och fysisk ohälsa. Våldsutsatta drabbas av fysiska och psykiska symtom i högre utsträckning än andra och kontaktar hälso- och sjukvården till följd av både akuta och mer långvariga besvär (Berglund, A. 2010; Berglund, A. & Tönnesen, E., 2010). Utöver det stora lidande och förlust i livskvalitet som våldsutsatta drabbas av kostar våld i nära relationer hälso- och sjukvården stora summor. Kostnaderna består i dels akut vård, dels långsiktigt till följd av psykisk ohälsa och diffus smärtproblematik som smärta i rygg och nacke, mag- och tarmproblem, stress, ångest och depression. Om hälso- och sjukvården upptäcker våldsutsatthet i ett tidigare skede och erbjuder rätt vård och stöd finns det stor chans att undvika mer lidande för den utsatta och spara resurser (Häger Glenngård, A., Steen Carlsson, K. & Berglund, A., 2010). En förutsättning för att hälso- och sjukvården ska kunna erbjuda våldsutsatta adekvat vård och stöd är att våldet upptäcks. För att kunna upptäcka våld måste frågan om våldsutsatthet ställas (Socialstyrelsen, 2015). Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) argumenterar för att hälso- och sjukvården bör inkludera frågan om våldsutsatthet i den medicinska anamnesen för att kunna ställa rätt diagnos och erbjuda utsatta personer rätt vård (Berglund, A. 2010; Berglund, A. & Tönnesen, E., 2010). Studier visar att våldsutsatta inte känner sig kränkta av att få frågor om våldsutsatthet i samband med besök inom hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2002). Däremot är det betydelsefullt att frågor ställs på ett sätt som möjliggör för patienten att berätta (Höglund, T.A, 2010; Socialstyrelsen, 2015). WHO (2014) har listat några viktiga förutsättningar för att verksamheter ska kunna ställa frågor om våld:
■ Verksamheten har en rutin för hur frågeproceduren går till
■ Personalen har utbildning i hur man frågar om våld
■ Personalen ställer frågan i en för patienten/klienten trygg miljö
■ Personalen inger förtroende
■ Verksamheten har rutiner för vart patienten/klienten kan hänvisas inom organisationen eller till annan verksamhet
Socialstyrelsens förskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:4) Våld i nära relationer omfattar hälso- och sjukvården och ställer krav på vården att utveckla och säkra kvaliteten i arbetet med våldsutsatta och barn som bevittnat våld. Hälso- och sjukvården ansvarar för att utveckla rutiner för att upptäcka
3 Fysiskt, psykiskt eller sexuellt våld eller andra övergrepp samt försummelse av någon som den våldsutsatta bedöms ha en nära och förtroendefull relation till som makar, sambor, pojk- flickvänner, föräldrar, syskon, barn eller andra släktingar (Socialstyrelsen, 2015)
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 4
och fråga om våldsutsatthet, dokumentera samt samverka med kommuner och andra myndigheter och organisationer för att våldsutsatta ska få stöd och hjälp.
Vårdcentralen där projektet genomfördes är en första linjens sjukvård med bland annat rehabiliteringsuppdrag och erbjuder både akuta och planerade besök på mottagningen och i hemmet. Patienterna består av ungefär hälften kvinnor, hälften män. På vårdcentralen finns läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, dietister och en kiropraktor samt ett psykosomatiskt team med kuratorer, psykologer och psykoterapeuter.
Projektet Mål och syfte Projektet syftade till att:
1. Utveckla och pröva ett arbetssätt för att tidigt upptäcka våldsutsatthet inom primärvården genom att:
a. Uppdatera lokal handlingsplan för bemötande av våldsutsatta
patienter b. Fråga patienter rutinmässigt om utsatthet för våld i nära relationer
under fyra månader eller minst 200 patienter c. Dokumentera svaren i TC
2. Utvärdera och följa upp arbetet för att se hur arbetssättet fungerade genom
att:
a. Undersöka hur patienter upplevde att få frågan om våldsutsatthet genom enkäter
b. Intervjua personalen om deras erfarenheter av att fråga sina patienter om våldsutsatthet
c. Utdatarapporter från TC Målet med projektet var att ta fram ett fungerande och effektivt arbetssätt för personal på vårdcentralen för att upptäcka våldsutsatta patienter och erbjuda dem adekvat vård och stöd. I förlängningen är förhoppningen att arbetssättet ska kunna generaliseras till att gälla även annan primärvård inom SLL.
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 5
Målgrupper
Den primära målgruppen för projektet var patienter som motsvarar rehabiliteringsgarantins målgrupper4. Målgruppens avgränsning hindrade inte att andra patienter som inte ingick i målgruppen tillfrågades om våldsutsatthet på indikation. Valet av just rehabiliteringsgarantins målgrupper föranleddes av att projektet ingick i sjukskrivningsmiljardens utvecklingsarbete på hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Sekundär målgrupp var personal på vårdcentralen som valdes ut av verksamhetschefen att delta i projektet - fem läkare, en undersköterska, en psykolog, en psykoterapeut, två kuratorer, en fysioterapeut och en kiropraktor.
Genomförande
Projektorganisation
Kunskapscentrum om våld i nära relationer tillhandahöll en projektledare som tillsammans med kurator på vårdcentralen drev projektarbetet. Kuratorn som har erfarenhet av att ställa frågor om våldsutsatthet till sina patienter utsågs till lokal metodstödjare för personal på vårdcentralen och stod i nära kontakt med projektledaren under projekttiden. Projektet hade en arbetsgrupp med sammanlagt 12 personal. Ledningsgruppen utgjordes av vårdcentralens verksamhetschef, samordnare tillika projektansvarig på Kunskapscentrum om våld i nära relationer och enhetschefer för de två berörda enheterna på hälso- och sjukvårdsförvaltningen.
Utbildning och workshop
Personalen erbjöds utbildning om våld i nära relationer vid två tillfällen i september och oktober 2014 på arbetsplatsen. Utbildningstillfällena innehöll centrala teoretiska begrepp för förståelse av våld i nära relationer, prevalens, lagar och riktlinjer som omfattar hälso- och sjukvårdens arbete med våld i nära relationer, samt teoretisk och praktisk kunskap om hur man kan fråga om våldsutsatthet och vad man kan göra med svaret. Utbildare var personal från Kunskapscentrum om våld i nära relationer.
4 Patienter i åldern 16-67 med långvarig smärta i rygg, nacke eller axlar och generaliserad smärta samt lindrig eller medelsvår depression, ångest eller stressrelaterade besvär (Information från hälso- och sjukvårdsförvaltningen januari 2013).
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 6
I samband med utbildningstillfällena hölls en workshop med personalen som syftade till att uppdatera och utveckla en lokal handlingsplan för omhändertagande av våldsutsatta patienter. Projektledaren och metodstödjaren färdigställde sedan handlingsplanen. I samband med utbildningstillfällena och workshopen uttryckte personalen behov av stöd i samband med anmälan om oro för barn till socialtjänsten enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen. Detta ledde till att verksamhetschefen utformade en ny rutin kring orosanmälan vilken innebar att hon tillsammans med personal skulle stå för en anmälan till socialtjänsten. Metodstödjaren informerade sedan arbetsgruppen om den färdigställda handlingsplanen och demonstrerade hur våldsutsatthet skulle dokumenteras i TC.
Handledning och metodstöd Under projekttiden fanns personal på Kunskapscentrum om våld i nära relationer samt den lokala metodstödjaren tillgängliga för att på telefon, E-post eller på plats ge handledning och stöd i personalens arbete med att fråga sina patienter om våld i nära relationer och ge vård och omvårdnad i relation till detta.
Patienter tillfrågades om våldsutsatthet Personalen frågade sammanlagt 198 patienter om deras erfarenheter av våld under fyra månader hösten 2014 och våren 2015. Svaren dokumenterades i TC. Projektet planerade att ge patienterna möjlighet att besvara en enkät med syfte att undersöka vad de tyckte om att få frågan om våldsutsatthet i samband med sitt besök på vårdcentralen. Etikprövningsnämnden avslog ansökan med hänvisning till patienternas integritet.
Intervjuer med personal I mars 2015 genomfördes intervjuer med sammanlagt nio personer i projektarbetsgruppen. Urvalet styrdes av vilken personal som upplevde sig ha tid att medverka, alla i arbetsgruppen fick erbjudande om att intervjuas. Intervjuerna genomfördes på vårdcentralen på tillfällen som passade personalen. Intervjuerna syftade till att ta reda på hur personalen hade upplevt arbetet med att fråga patienter om erfarenheter av våld i nära relationer, dokumentera i de nya söktermerna samt ge stöd och hjälp. Intervjusvaren har tematiserats i resultatdelen nedan utifrån teman som utkristalliserats under genomlyssning av de inspelade intervjuerna.
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 7
Resultat
Utdata från TakeCare - Hur många patienter hade utsatts för våld?
Sammanlagt 198 patienter tillfrågades om våldsutsatthet. Sju patienter föll bort i sammanställningen då fullständig dokumentation saknades, vilket lämnar sammanlagt 191 patienter till sammanställningen. Av dessa var 158 tillfrågade patienter kvinnor och 33 män. Av 158 tillfrågade kvinnor uppger nära hälften (48 %) att de har utsatts för våld i nära relationer någon gång i livet. Av 33 tillfrågade män uppger 17, alltså lite drygt hälften (51,5%) att de har utsatts för våld någon gång i livet. Majoriteten av patienterna hade utsatts för våld tidigare i livet, två fall av aktuellt våld i partnerrelation beskrevs.
Den vanligaste diagnosen för patienter som uppger att de har erfarenhet av våld i nära relationer var psykisk störning ej specificerad på annat sätt. Det följdes av insomni, olika grader av depression5 samt generaliserat ångestsyndrom. Samma patient kunde ha flera diagnoser.
Att upptäcka våldsutsatthet - Intervjuer med personal
Att fråga
Erfarenheten av att ställa frågor om våldsutsatthet till sina patienter under projektet varierade från att ha frågat alla till att inte ha frågat någon. Några i personalen beskrev att de hade erfarenhet av att fråga om våldsutsatthet sedan tidigare men att projektet förändrat deras frågande till att fråga oftare och fler patienter – en person hade tidigare frågat kvinnor men i och med projektet även börjat fråga män. Personalen berättade också att deras frågande ändrades under projektets gång till exempel från att ha frågat alla till att fråga patienter där de bedömde att det fanns en koppling till våldsutsatthet som vid exempelvis mer kroniska besvär eller där det saknades annan förklaring till ohälsan. I andra fall kunde bedömningen vila på om man kände att det fanns en tillräckligt trygg relation med patienten samt att det fanns tillräckligt med tid för att ta hand om svaret:
”Jag har inte gjort det med alla utan jag har känt in lite och då har jag gått in när det är frågan om deras livssituation…” (IP 16)
5 Lindrig eller medelsvår depressiv episod, recidiverande depression, lindrig eller medelsvår episod 6 IP = Intervjuperson
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 8
”I början frågade jag alla men sedan har jag valt att fråga dem som har mer långvarig värk //…// eller återkommande problem” (IP 2)
”Jag ska inte säga att jag gör det som rutin, jag känner nog in lite grann” (IP 4).
”… det är tidsaspekten eftersom jag vet att det kan sitta personer och vänta //…// så därför valde jag att känna mig fram lite där, var jag tänkte att här kan jag ställa den frågan, det fungerar…” (IP 2)
Projektet i allmänhet och utbildningen i synnerhet beskrevs av personalen som en framgångsfaktor för att ställa frågor om våldsutsatthet - dels för att de hade fått kunskap om kopplingen mellan våldsutsatthet och fysisk och psykisk ohälsa, dels för att de var flera på vårdcentralen som ställde frågor om våld till sina patienter:
”Jag fick lite kännedom //...// så det var inte någonting som vi bara hittade på, utan det finns en koppling och det kändes att det där är någonting som inte bara en eller två upplever utan det känns att det är rätt koppling...” (IP 6)
En annan, kanske inte avgörande faktor men i alla fall något som hade betydelse för personalen var möjligheten att kunna remittera till vårdcentralens psykosociala team om en patient skulle ha behov av att prata mer om sina erfarenheter. En uttrycker det såhär:
”… jag frågade och oftast remitterade till kurator, och kurator fick möjlighet att följa upp den patienten och kanske prata mer om det //…// och det kändes tryggt, att jag inte bara frågade och lämnade patienten utanför med sina tankar //…// det finns möjlighet att koppla vidare till kurator och ventilera det //…// det kändes lättare på det sättet” (IP 6)
Hur fråga?
Flera beskrev att de hänvisade till att de var med i ett projekt och frågade därför patienter om våldsutsatthet, andra använde kunskapen om prevalens och kopplingen mellan våldsutsatthet och fysisk och psykisk ohälsa. En beskriver detta samt vikten av att ställa frågan på ett ödmjukt sätt så att det bjuder in till att patienten vill berätta:
”Ibland så känns det lite svårt att få fram frågan //…// Man måste först ha träffat patienten en del. Och sen när man väl ställer frågan så måste man ställa den på ett sådant vis som inte direkt misstänkliggör” (IP 2)
Det var ingen som beskrev att de hade utvecklat ett särskilt sätt att ställa frågan på, det varierades utifrån individuella bedömningar i mötet med patienter. Generellt beskrev personalen att sättet att fråga förändrades i takt med projektets gång – från strikt rutinmässiga frågor till mer individuella frågor beroende på patienten man hade framför sig. Flera hänvisade också till vikten av att skapa en trygg relation till patienten innan frågor om våld kunde ställas medan andra beskrev att det passade bra att ställa frågan vid nybesök och en tredje beskrev att de skulle bli konstigt att ställa frågan efter flera års kontakt:
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 9
”Jag brukar inte göra det så märkvärdigt. Jag bara frågar” (IP 7)
”Det behöver ju bli en trygg relation för att jag ska ställa de här frågorna, det gör ju inte jag första gången, om inte patienten tar upp det själv //…// jag skapar ju den här trygga relationen, och någon form av arbetsallians så småningom. Och då kommer ju allt.” (IP 4)
”… konstigt att ställa frågan efter att vi haft patienten i tre år” (IP 3)
Några beskrev att de använde kunskapen från utbildningen för att resonera med eller starta en process hos patienten snarare än att direkt fråga:
”… resonerade kring, det gjorde jag med en del patienter där man hade mycket smärtproblematik //…// där det fanns olika reaktioner, framförallt reaktioner man kunde ha fått där man inte förstod //…// kunde vara kopplat till det här traumat” (IP 1).
”… jag vill att de själva ska se sambandet, att säga att vi har sett ett sådant samband så du kan fundera på om det ligger någonting i det, så att de själva får fundera på det. Inte att jag ställer frågan: har du blivit slagen, eller våldtagen, ett psykiskt… vad det än är //…// jag har varit väldigt noggrann med hur jag ställt frågan, att jag vill att de själva funderar…” (IP 2)
En sista kommentar som på sätt och vis sammanfattar personalens resonemang, om hur frågan kan ställas, handlade om att göra frågan till något som fungerar för en själv och något man kanske måste träna på:
”Var och en kan ju bara göra på sitt vis, att man hittar en strategi //…// Man kan ju inte säga hur man ska reagera innan man har fått något riktigt på sitt bord //…//. Det får inte liksom bara bli en rutingrej som man lägger underst i lådan.” (IP 7)
Hur kändes det att fråga?
Personalen beskrev att det inte kändes svårt eller konstigt att ställa frågor om våld utom möjligtvis i början. Efterhand upplevde de som ställt frågor om våld att det kändes lättare och i vissa fall som en naturlig del i anamnesen. Flera kopplade frågan om våld till livsstilsfrågor om exempelvis alkohol och droger.
”Det kändes lite nervöst, dels för att jag inte visste vad jag skulle få för svar, dels för att… jag visste ju inte hur patienten skulle reagera //…// Det kändes ändå ganska naturligt när jag väl började, det blev som en naturlig del av anamnesen nästan. Då kändes det inte konstigt ändå (IP 8).
”Det har blivit en vana att fråga när jag tar alla uppgifter från patienten //…// precis som jag frågar om alkohol eller droger” (IP 5)
Även om det inte kändes svårt att fråga kunde det kännas svårt att ta emot berättelser om våldsutsatthet. En beskriver:
”Jag kände, åh vad jobbigt bara att höra det //…// jag mådde inte bra av det, och jag var påverkad flera veckor efter, det känns att man måste
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 10
bearbeta det som patienten berättat //...// Ibland känner jag att jag inte vill ta upp det eftersom jag blir påverkad, det är för nära” (IP 6)
Samma person resonerade också kring sin uppgift som vårdpersonal att göra det även om det är svårt men att det bör finnas möjlighet att bearbeta det man får höra. Framtida utbildningsinsatser skulle med fördel kunna handla om hur man som vårdpersonal ska kunna hantera berättelser om våld.
Personalen var förvånad över att så många svarade ja, det motiverade också till att fortsätta arbeta med våld i nära relationer:
”Ja det jag märkte generellt av de jag frågade så hade majoriteten varit med om någon form, av hot eller våld, det var mer vanligt med psykiskt än fysiskt //…// det är mer vanligt än vad jag till och med själv tänkte att det var från början //...// också det jag blev förvånad över var att det var en del män //…// män som blivit utsatta för grova kränkningar och misshandel av kvinnor ” (IP 1)
”… det är förvånansvärt hur många som ändå har varit utsatta för våld som svarar ja.” (IP 2)
”Har vi börjat fråga kan vi inte sluta fråga, för det är så många som säger ja” (IP 5)
Det fanns också reflektioner kring att frågor om våldsutsatthet fördjupade vårdkontakten och det beskrevs både som för- och nackdel:
”… man får lite mer närkontakt med person. Man känner att den kan lita på, den kan berätta //…// även om det kanske inte är huvudproblematiken våld som personen varit med i barndomen utan det är något annat just nu, men det finns mycket mer gemensamt mellan oss, för en bättre förståelse //…// Det kändes bra”. (IP 6)
”Jag tror att man går från objektiv vårdgivare till att vara mera… man
går djupare i vårdrelationen, alltså det känns som att det blir mer personligt med patienten //…// det kan störa lite grann också tycker jag, för att vi ska inte vara vänner med våra patienter utan vi ska ha en professionell relation //…// när patienten väl öppnar upp sig själv så vill de inte skickas till en ny person för att öppna upp sig igen //…// det kan bli ett trauma där också” (IP 2)
Varför fråga?
Nästan alla beskriver att de tycker att frågor om våld bör ställas av personal på vårdcentralen. Motiveringen till att ställa frågor om våldsutsatthet varierade. Någon upplevde sig ha ett uppdrag att identifiera även andra sjukdomar och besvär samt behov av stöd och hjälp hos patienter och hänvisa vidare internt eller externt.
”Vi behöver inte alltid vara spetskunniga, men identifiera och hänvisa vidare” (IP 2)
Flera beskriver att våldsutsatthet är en del av helheten som kan påverka patienter och därför bör det utredas så att man får bättre förståelse för
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 11
patienten och kan hitta orsaker till ohälsa – detta är också något som kopplas till bättre planering av vård och i förlängingen kanske kortare vårdtid.
”Man träffar många patienter framförallt med kronisk smärta, plötsligt blir som aha-upplevelse efter kanske ett års samtal, plötsligt kommer att patienten äntligen berättar vad den varit med om. Då finns nästan en koppling till den här smärtan och de här besvären, och då kortas dessutom vårdtiden, genom att man får veta lite mer om vad de varit med om” (IP 6)
”... det påverkar mycket mer än man tror, och ska man jobba med rehabilitering så tycker jag att man ska jobba med våld också //…// som en del i helheten.” (IP 5)
”Eftersom det ganska ofta är relaterat till våldsutsatthet och för att de personerna som har varit utsatta ofta inte vet vart de ska vända sig och inte vågar fråga om hjälp själva, när man då får frågan och ser att någon bryr sig och vill hjälpa till så tror jag att det finns större chans att våga berätta” (IP 8)
”… det är en naturlig del, där finns mycket kunskap att hämta om hur patienten fungerar //…// har man varit utsatt för något sånt här har man ofta väldigt dåligt självförtroende, självkänsla, man har en väldigt skev självbild //…// det är jätteviktig information för mig i min del, för att kunna göra en ordentlig bedömning” (IP 1)
”Det har ändrat lite grann hur jag ser på somatiska symtom som är långvariga, där jag inte är helt inriktad längre på att de har en somatisk orsak. Jag förstår att det är vanligare med våld i hemmet än vad jag tidigare trodde, och att det måste vägas in också för mig om någonting inte tar som det ska.” (IP 2)
Flera berättade också att patienter inte betraktade saker och ting de varit med om som våld. Särskilt yngre patienter hade erfarenhet av sexuellt och fysiskt våld utan att benämna det som våld. Personalen hade också pratat med många äldre patienter som utsatts för psykiskt våld utan att ha berättat om det tidigare. Därför uttrycktes det av flera som en anledning till att fråga om våld, för att ge patienter möjlighet att berätta och få möjlighet att bekräfta patienter:
”Då, när man säger att det inte är ok, så blir det någon form av, att det väcker någon process där, att de förstår att det kanske inte bara är muskler som gör ont” (IP 2)
Hur upplevde patienter att få frågan?
Ingen i personalen hade upplevt att de kränkt eller sårat patienter med frågor om våldsutsatthet, tvärtom beskrev flera att de fick positiva reaktioner. Sammankopplat med positivt gensvar från patienter var ofta att den som frågade hade bekräftat patienter och öppnat för deras berättelser:
”Först blir de överraskade för att de får frågan, för det är ingen fråga de brukar få. De flesta känner att det är ok att prata om det sen //…// och när vi säger att nej det inte är ok att bli slagen //…// jag tror att det känner att det får någon typ av bekräftelse, att de har varit i något negativt men inte pratat om det” (IP 5)
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 12
”Folk blir inte kränkta, de blir inte arga - tvärtom, äldre kvinnor, de blir jätteglada. Det är så många som säger, det är första gången någon frågar mig det här, det är första gången jag får berätta det” (IP 5)
”Jag tycker att i de flesta fall så var det positivt, de kände sig bekräftade, och det sade de också. De hade varit inne på tanken själv men tänkte att nej det var säkert inte så och tyckte att det var skönt att få bekräftelse från mig.” (IP 1)
Även om inga negativa situationer uppstod hade personal erfarenhet av att frågan kunde väcka känslomässiga reaktioner hos patienterna:
”… det är mycket gråt i detta rum //…//de reagerar ju väldigt känslomässigt //…// jag kan inte säga att det öppnar sår alla gånger, men det är ju i alla fall sådant som har gett sår i själen, och det gör ont att prata om det //…// Det finns mycket skam i det också.” (IP 4)
I övrigt beskrev personalen att det mest negativa som kunde hända var att de fick korta nej-svar. En patient hade ifrågasatt varför hon fick frågor om våld och om hon behövde svara på dem, och efter en förklaring om kopplingen mellan våldsutsatthet och ohälsa samt att hon inte behövde besvara frågan hade hon svarat ja och sedan att hon inte ville prata mer om det.
Utbildning
Personalen tyckte att utbildningen om våld i nära relationer hade varit bra på olika sätt. För vissa var allt nytt och andra beskrev det mer som en välkommen uppfräschning av befintlig kunskap. För de som redan hade kunskap om våld i nära relationer kunde utbildningen vara en påminnelse och ge energi till att fråga fler. Det fanns också resonemang kring att kunskapen om att män kan utsättas för våld i nära relationer var nytt vilket lett till att de även frågat män om våldsutsatthet. Flera lyfte kopplingen mellan våldsutsatthet och fysisk och psykisk ohälsa på kort och lång sikt som viktig kunskap och hade använt det i sitt frågande. En uttryckte:
”Jag fick mycket att fundera över. Det var en wow-upplevelse – oj då, det är det där jag möter varje dag. Och det där tänker man inte på egentligen, att det finns en sådan koppling i första hand” (IP 6)
En person lyfte vikten av gemensam utbildning eftersom det gjorde att kollegorna kunde prata om det:
”Det är alltid, alltid bra. Det jag tycker var bäst med utbildningstillfället, det var eftersnacket //…// de som var där pratade i kafferummet //…//man kan prata om det där, och det är flera som pratar om det” (IP 5)
Flera beskrev att mer utbildning behövs, och kanske utvidgas till att omfatta mer av eller även kulturella skillnader, hur man kan bemöta våldsutövare, statistik, rollspel och övningar i att ställa frågor samt hur man kan hantera svaren. Såhär uttrycker sig två om det:
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 13
”Jag gillar ju statistik //…//jag vill inte höra flum utan jag vill höra statistik, hårda data //…// hur vanligt det är, att jag faktisk kan använda mig av det: och säga att ja ok vi vet att 40 procent som är utsatta för de här och de har kronisk värk //…// så att jag liksom lättare kan använda mig av det i min vardag” (IP 2)
”Det är faktisk ganska bra med rollspel och sådant, att få öva på innan för att det kan vara en liten tröskel där att komma över, att verkligen våga fråga och har man gjort det mot en annan person är det alltid lättare” (IP 1)
Organisation – handlingsplan, samverkan och chefsstöd
Ingen hade använt handlingsplanen som projektet utvecklade tillsammans med arbetsgruppen, flera hade inte ens tittat på den. Några kopplade detta till att det inte var aktuellt våld som patienterna berättat om. Många beskrev också att de vet vad de skulle göra om de behövde agera:
”Jag tror att jag vet på ett ungefär hur man ska göra” (IP 1)
Trots att ingen riktigt hade använt handlingsplanen var det flera som ändå beskrev att det är bra att ha en handlingsplan och hänvisar bland annat till att den behövs för att veta vad man ska göra med svaren när man ställer frågor om våldsutsatthet, en uttrycker det såhär:
”Det är viktigt att det finns riktlinjer, det är någonting som sjukvårdspersonal generellt sett är inskolade i, att man har det här tydliga att såhär gör vi” (IP 1)
Flera talade väl om kommunens arbete med våld i nära relationer och menar att socialtjänsten utmärker sig för att jobba bra med våld i nära relationer. Några uttrycker att de skulle vilja ha mer konkret samverkan med kommunens socialtjänst och med polis. Något som också lyfts i flera intervjuer är vikten av intern samverkan, dels i form av kollegiala samtal, dels i remittering till det psykosociala teamet på vårdcentralen. I vissa fall beskrivs detta som en framgångsfaktor när det gäller att motivera sig själv att ställa frågan om våldsutsatthet till patienter, som en i personalen uttryckte att:
”Det är väldigt skönt att kunna skicka till psykologen, för att folk förstår att ok får gå till en psykolog så förstår de att ok, det kanske var mer än jag trodde…” (IP 2)
Personalen beskriver situationer där man rådfrågat varandra och beskriver också att samtal med kollegor, och att fler gör samma sak, kan vara viktigt stöd för att klara av att ställa frågor om våld och ta emot svaren.
”Det ger mer att diskutera med kollegor som håller på med samma sak, alltså som också ställer frågan, än att just ta det med chefen” (IP 8)
”För då måste man ju nästan vara stark i någon liten grupp, så att man liksom vet vad man gör //…// Att jag kan prata kanske med x, hur vi ska göra” (IP 7)
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 14
Det finns också beskrivningar om att kontaktytorna är få och att tidsligt och rumsligt utrymme för samtal med kollegor saknas. Ingen efterlyser egentligen mer chefsstöd, men de flesta beskriver att de upplever att de har chefsstöd om de skulle behöva det. Däremot lyfts det att det måste finnas tid för att ställa frågor och ta hand om svaren, även akut.
Dokumentation
De flesta hade använt de nya söktermerna när de dokumenterade om våld i nära relationer. Åsikterna om att ha särskilda söktermer för våld i nära relationer varierade - vissa tyckte att det var bra och förenklade dokumentationen medan andra tyckte att det försvårade och tog extra tid.
”Jag har inte öppnat den. Det blir så, att man hinner inte med att gå till en annan” (IP 6)
”Det var bra och det vinner tid, och det är det som vi inom vården behöver //…// det är bara att klicka //…// det vinner tid, det blir jättebra.” (IP 5)
”Det är ganska behändigt med en egen mall //…//man vet att den finns där och det är enkelt liksom” (IP 8)
Det var också några som lyfte söktermerna som möjliggörare när det gäller att implementera att personal faktiskt frågar om våld:
”… om det står i journalen betyder det att det är ok att fråga, precis som det står rökning, precis som det står om man motionerar, det är en del av någons liv ju. Man bara frågar //…// Man kan till och med säga, nu ska jag fråga utifrån journalmallar, man blir väldigt bekväm, och då frågar ju alla //…// om man har svårt att fråga” (IP 5)
En tillade att söktermerna kanske kan utvecklas med fler påkopplade åtgärder som anmälan till polis och socialtjänst till exempel som en påminnelse till vårdpersonal:
”… som en liten kortare checklista för vad man ska göra eller inte göra kopplat till det här” (IP 1)
Några beskrev att söktermernas underrubriker var för detaljerade och att det inte hör till deras utförande. Flera informanter beskrev också att de skrev egna relevanta notiser i löpande journaltext. Personalen funderade också över risker för patienter med att dokumentera våldsutsatthet i journalen och hänvisade dels till sammanhållen journalföring och journaler på nätet. När det gäller sammanhållen journalföring tog en del upp att det kan vara integritetskränkande för en person att det står om våldsutsatthet och att det syns när man söker för exempelvis halsfluss hos annan vårdgivare. Vidare uttryckte en risken att vårdpersonal inte fortsätter fråga en patient om våldsutsatthet redan är dokumenterat:
”… då kan det ju finnas en risk då jaha, nu har hon frågat om det, då behöver inte jag fråga //…// man kanske måste fråga varje gång //…// det kan ju ändra sig, de kan ha träffat en ny” (IP 7)
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 15
Flera var också inne på temat journaler på nätet och menade att det kan vara riskfyllt för patienten:
”Nackdel framöver om förövare kan komma åt journaler” (IP 1)
Framgångsfaktorer och lärdomar
Inom SLL finns det strax över 200 vårdcentraler och husläkarmottagningar som tar emot patienter som motsvarar målgruppen i projektet – projektets resultat ger viktiga lärdomar och kliniska implikationer till det fortsatta arbetet på vårdcentralen i projektet, men också till andra motsvarande verksamheter i länet. Projektet motiverar att frågor om våld i nära relationer ställs till målgruppen som besöker vårdcentraler – både män och kvinnor. Prevalensen i målgruppen för projektet är dubbelt så hög eller mer jämfört med genomsnittet i Sverige. Det är kanske inte förvånande med tanke på att studier visar att personer som utsatts för våld i nära relationer någon gång i livet riskerar att utveckla psykisk ohälsa på kort och lång sikt. Det verkar också ha fungerat väl för personalen att ställa frågor om våldsutsatthet som en del i det vardagliga kliniska arbetet. Personalen fann också att frågor om våldsutsatthet kunde fördjupa vårdkontakten och i bästa fall korta vårdtiden genom att man fick en bredare bild av patientens medicinska och sociala bakgrund som kanske kunde förklara, i alla fall indikera, ohälsa. I linje med tidigare studier hade personalen inte upplevt att frågor om våldsutsatthet ska ha påverkat patienter eller vårdrelationen negativt – snarare tvärtom då patienter verkar ha känt sig bekräftade. Sammanfattningsvis stödjer projektets resultat att frågor om våldsutsatthet kan och bör ställas på vårdcentraler som möter patienter i samma målgrupp som detta projekt.
Projektet hade som mål att utveckla och testa ett arbetssätt för att tidigt upptäcka våldsutsatta och erbjuda adekvat vård och stöd. För detta anordnades utbildning, uppdatering av handlingsplan och metodstöd. Projektet har inte gett ett tydligt och urskiljbart arbetssätt i termer av en frågerutin och ett rutinmässigt handlingssätt, men några framgångsfaktorer för att frågor om våld ska kunna ställas går att urskilja:
■ Utbildning om våld i nära relationer
■ Utrymme för att utveckla individuell klinisk praktik där frågor om våldsutsatthet inkluderas snarare än rutinfrågor
■ Internt och externt stöd
■ Kollegial samverkan
■ Organisatoriskt stöd från handlingsplan och chef är viktigt men sekundärt
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 16
Utbildningen fokuserades bland annat på kopplingen mellan utsatthet för våld i nära relationer och ohälsa samt hälso- och sjukvårdens ansvar – detta lyfts som en viktig kunskap. Utbildningen gav personalen gemensamma begrepp och en gemensam plattform att utgå ifrån i sitt arbete med att upptäcka våldsutsatta. Personalen berättade att projektet gav kunskap som dels motiverade till att ställa frågor om våld, dels underlag för att utveckla hur de kunde ställa frågor om våld. Det är också utbildning de flesta nämner som viktig faktor för att de ska fortsätta fråga om våld.
Rutinmässiga frågor beskrevs som bra för att introducera ett nytt arbetssätt men att de flesta känner behov av att utveckla ett eget sätt där frågor om våld matchar den egna kliniska praktiken. Personalen beskrev att de efterhand gjorde individuella bedömningar baserat på både patient och situation som avgjorde om och när frågor om våld ställdes.
Personalen beskrev det som en framgångsfaktor att ha identifierat stöd externt som socialtjänst och polis, men kanske framförallt att kunna hänvisa till ett psykosocialt team internt som kan ta vid och fortsätta prata med en patient som behöver det.
Möjligheten och behovet att kunna prata med kollegor som arbetar med samma patientgrupp och som också frågar om våldsutsatthet beskrevs som viktig. Och det som verkligen var intressant och kanske lite oväntat var att både handlingsplan och chefsstöd förvisso beskrevs som viktiga men inte i lika hög grad som utbildningen och projektet i sig.
Vad gäller söktermerna och dokumentation tyckte personalen att de både kunde hjälpa och försvåra arbetet. De lyfte också fram att det eventuellt kan vara integritetskränkande och riskfyllt för våldsutsatta patienter att dokumentera våldsutsattheten. Personalens utsagor visar på behov att vidare utreda frågan om dokumentation av våldsutsatthet – vad ställer lagstiftningen för krav och hur matchar de patienternas behov och vårdpersonals möjlighet att dokumentera?
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 17
Litteratur Berglund, A (2010). Varför ska frågan om erfarenhet av våld ställas? s. 15-17 i Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen. Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid, Uppsala Universitet
Berglund, A. & Tönnesen, E. (2010). Våldets konsekvenser för hälsan s. 69-72 i Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen. Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid, Uppsala Universitet
Brottsförebyggande rådet, Brå (2014). Brott i nära relationer – En nationell kartläggning. Rapport 2014:8. Stockholm: Brå
Häger Glenngård, A., Steen Carlsson, K. & Berglund, A. (2010). Ekonomiska konsekvenser av mäns våld mot kvinnor. En kunskapsöversikt samt kostnadsberäkningar utifrån tre typfall s. 85-94 i Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen. Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid, Uppsala Universitet
Höglund, A.T. (2010) Etiska aspekter på att rutinmässigt fråga om erfarenheter av våld i nära relationer s. 95-102 i Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen. Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid, Uppsala Universitet
Socialstyrelsen (2002). ”Tack för att ni frågar” – Screening om våld mot kvinnor. Stockholm: Socialstyrelsen
Socialstyrelsen (2015). Våld. Handbok om socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens arbete med våld i nära relationer. Stockholm: Socialstyrelsen
SOSFS 2014:4 Våld i nära relationer
WHO, World Health Organization (2013). Responding to intimate partner violence and sexual violence against women. WHO clinical and policy guidelines. Genève: WHO
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 18
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 19
Kunskapscentrum om våld i nära relationer Sida 20
Läs mer om vår verksamhet på:
www.vardgivarguiden.se/kunskapscentrum
E-post: [email protected]
