AIDS Free Generation

“Strategy for early infant treatment and possible

functional cure in the Thai public health system”

พญ. รงสมา โลหเลขา โครงการเอดสโลก

ศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข

Outline Content

• การวจยขอมลใหมๆทเกยวของกบการรกษาดวยยาตานไวรสโดยเรวในทารกทตดเชอเอชไอวและการรกษาทหายขาด (functional cure) หรอหยดยาไดชวคราวในเดกทารกตดเชอเอชไอว

• สถานการณการวนจฉยการตดเชอเอชไอวในทารกและการรกษาทารกทไดรบการวนจฉยวาตดเชอเอชไอวในไทย

• กลยทธในการสงเสรมทารกตดเชอเอชไอวใหเขาถงการรกษาเรวซงอาจน าไปสการรกษาทหายขาดหรอการหยดยาได

– รางแนวทางการใหยาตานไวรสและการตดตามทารกเพอการปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากแมสลก ป 2557

– แนวคดการจดการเชงรกรายบคคลเพอหยดการถายทอดเชอจากแมสลกและรกษาทารกทตดเชอเอชไอวใหหายขาด

The Mississippi Baby:

Functional Cure of HIV

0

5000

10000

15000

20000

25000

31 hours 3 days 10 days 20 days 30 days

30 hours HIV DNA+

AZT/3TC/NVP started at 31 hours

AZT/3TC/LPV/r from day 7

Persaud D, 2013 CROI, Abstract 48LB, Persaud D et al. NEJM 2013

HIV

RN

A Loss to follow up

and stop ART at age 18 months

HIV RNA 19,812 copies/ml

Almost no HIV virus detected •HIV RNA < 50 copies/ml •No replication competent virus •Very low HIV DNA level •HIV RNA detected at 1 copy/ml

No HIV-specific immunity •Non-reactive HIV EIA •Non-reactive Western Blot •No HIV-specific CD8 response

At 24 months of age

Persaud D et al. NEJM 2013

Replication competent virus from resting CD4 cells after

24 weeks of ART tended to be less among infants who

initiated ART at < 6 weeks of age

Persaud D, AIDS 2012: 26(12):1483-90.

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

< 6 weeks

≥ 6 weeks P = 0.071

N 7 10

HIV RNA at week 24 was strongly associated with frequency of latently infected cells

Med

ian

IUP

M a

fter

24

wk

AR

T

Reduce Marker of HIV Persistence and Restricted Immune Response after Early ART in Children

Ananworanich J et al. AIDS 2013

สถานการณการวนจฉยการตดเชอเอชไอวในทารกและการรกษาทารกทตดเชอเอชไอวในประเทศไทย

Increased Proportion of HIV-Exposed Infants Received EID, NAP Database

Chi square for trend p <0.001

* Calculated from number of livebirth (Data from Ministry of Interior) and HIV prevalence among pregnant women (Data from national PMTCT monitoring system, Department of Health, MOPH)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2008 2009 2010 2011 2012

Percent

3184/5900*

3370/4828*

3774/4936* 3802/5077*

3446/5435*

Overall EID Uptake 2008-2011

22,573 HIV-exposed infants born

13,774 infants recieved EID (61%)

10,903 (79%)

received at least 2 PCR tests

273 (2.5%) concordant

positive results

10,877 (78.8%)

definitive HIV diagnosis

10,585 (97.1%) concordant

negative results

25 (0.2%) discordant or

unknown results

20 (0.2%)

positive with

1st false negative

2,871 (21%)

received only 1 PCR tests

6 (0.2%)

unknown result

31 (0.2%) inconclusive HIV diagnosis

141 (4.9%) positive result

2,724 (94.9%) negative result

2,885 (20.9%)

with presumptive HIV diagnosis

Median Age (days) at 1st PCR Test and at Definitive HIV Diagnosis, NAP Database

Median age (days)

2008 2009 2010 2011 p value

1st PCR test 70 68 67 60 <0.001

1st

PCR test positive 81 73 72 64 <0.001

1st

PCR test negative 70 68 67 60 <0.001

Definitive HIV-positive diagnosis 141 133 128 120 0.046

Definitive HIV-negative diagnosis 134 132 132 131 <0.001

Overall age at HIV diagnosis (both positive and negative) 132 129 128 128 0.044

MTCT Rates (PCR positive & Weighted Average)

Analyzed date Feb 13, data cutoff Dec 2012

Exposed Infants 3179 3444 3366 3772 3802

PCR+ 122 111 110 91 80

3.8% 3.2% 3.2%

2.4% 2.1%

4.60%

3.90%

2.90% 2.80%

0.0%

1.0%

2.0%

3.0%

4.0%

5.0%

2008 2009 2010 2011 2012

% Tr - PCR- NAP %Tr - weighted average

HAART for All (Boosted PI-based HAART 70-80%)

11.7 11.3

8.7 7.0 8.3 11.2

8.2 6.6

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

2008 2009 2010 2011

Mo

nth

s

Median age at ART (months)

Median age at first CD4 (months)

4c

119 111 109 90

33 32 45 47

0

50

100

150

2008 2009 2010 2011

Infants with at least one PCR positive

Registered in NAP

Received CD4 count test

Overall ART

ART before 1 year of age 4b

429

341

298

241

157

0 100 200 300 400 500

Infants with at least one PCR positive

Registered in NAP

Received CD4 count test

Overall ART

ART before 1 year of age

Cascade from Early Infant Diagnosis to Antiretroviral Treatment

2008-2011

EID program evaluation 2008-2011: Thai MOPH, CDC Thailand, UNICEF-Thailand

Early diagnosis of infected babies

Immediate ART to minimize latently

infected cells

ART interruption in clinical trial

Nation-wide active enrollment

Triple ART Including to high-risk Infants immediately

after birth

Control HIV viremia

The Way Forward: Mimicking the Mississippi baby

Draft Thai HIV Treatment and Care Guidelines 2014: Toward eMTCT and pediatric HIV cure

• Early HIV diagnosis and immediate lopinavir/r-ART in all HIV-infected infants. The triple-ARV prophylaxis regimen for children at high risk for HIV similar to that in the Mississippi baby.

Timeline for EID and early HIV treatment and care for infants born to HIV+ mothers

0 1 mo 2 mo 4 mo ……........12-18 mo age

Standard

risk

AZT

PCR 1 PCR 2 HIV antibody

AZT+3TC+LPV/r

AZT+3TC+LPV/r

AZT+3TC+LPV/r

PCR+ at 1 mo

PCR+ at 2 mo

PCR+ at 4 mo

High risk

PCR 1 PCR 2 PCR 3 HIV antibody

AZT/3TC/NVP

*ใหเกบเลอดทารกทกรายทคลอดจากแมตดเชอเอชไอวใสกระดาษกรองไว (dried blood spot) เหมอนตรวจคดกรองไทรอยดเมอแรกเกด และสงเลอดไปทกรมวทยาศาสตรทางการแพทยพรอมการสงตรวจคดกรองไทรอยด ในกรณทเดกตดเชอเอชไอวจากผล PCR ท 1-2

เดอน หากมเลอดเกบไวทแรกเกดทางกรมวทยาศาสตรทางการแพทยจะตรวจ DNA PCR เพมเตมใหเพอวนจฉยวาเปนการตดเชอตงแตในครรภหรอระหวางคลอด ซงอาจมผลตอแผนการรกษาในอนาคต

การจดการเชงรกรายบคคลเพอหยดการถายทอดเชอจากแมส

ลกและรกษาการตดเชอเอชไอวในทารกใหหายขาด Active Case Management Network for

EMTCT & Pediatric HIV Cure

วตถประสงค 1. เพอสรางความเขมแขงของการดแลเดกทารกทตดเชอเอชไอวทมคณภาพโดยใชเครอขาย

การดแลเดกตดเชอเอชไอว 2. เพอสอบสวนสาเหตของการตดเชอเอชไอวของทารกรายใหมและพฒนาแผนการปองกน

การตดเชอทารกรายใหมในอนาคต

โครงการเครอขายคณภาพการดแลรกษาเดกตดเชอเอชไอว ในประเทศไทย

สนบสนนงบประมาณโดยศนยความรวมมอไทย-สหรฐ (พศ. 2546)

ขยายไปอบลราชธาน อดรธาน โดยศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข (พศ.2549)

ขยายโดยงบกองทนโลก (พศ. 2550-2554)

สนบสนนโดยส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (พศ. 2553-2556) (76 จงหวด)

ศนยการเรยนร: โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห, โรงพยาบาลศรนครนทร, โรงพยาบาลพระจอมเกลา, โรงพยาบาลหาดใหญ

a

Estimated no. pediatric AIDS cases

ACC Advisory Committee: DOH, DDC, DMSc, DMS, TUC, HIVNAT, Thai experts,

PLHA Network etc.

Technical support: design protocol, SOP, provide training, consultation to sites, M&E, analyze data

Management: endorse guideline/protocol, manage, support and M&E

Operation: activate, enroll, follow up, report, M&E

กจกรรมหลก 1. จดตงคณะกรรมการทปรกษาโครงการ

PCR Labs Network

(14DMSc, 1CMU) BATS Case Manager

(B-CM)

Early ANC, PMTCT

DOH Case Manager

(D-CM)

Regional Case Manager

(RCM) Hospital Case Manager (HCM)

Advisory Committee Oversees “Elimination of MTCT & Pediatric HIV Cure”

กจกรรมหลก 2 จดท าราง Active Case Management Network for eMTCT & Ped HIV

Cure

EID

- PCR 2 ASAP - Early ART ASAP if PCR2 positive

- Care & Support

New PCR Positive Case

DOH DDC

Ped Cure research

DMSc, NHSO

if PCR positive,

investigate and manage

N

HIVNAT

Pediatric HIV Centers in 4 regions: referral site, training and networking with provincial hospitals in the region Provincial hospitals: referral site and networking with their community hospitals in the province

HIVNAT: a referral site and networking with Thai Red Cross and Bangkok Hospitals

+

Pediatric HIV ACC Networks

PHPT

PRC Labs, Central, Regional & Hospital Networks

Regional Case Manager (RCM-CR)

Regional Case Manager (RCM-KK)

Regional Case Manager (RCM-HIVNAT)

Regional Case Manager (RCM-PCK)

Regional Case Manager (RCM-HY)

Northern hospitals R8,9,10

North-eastern hospitals R5,6,7

TRC, Bangkok

hospitals

Central hospitals R1,2,3,4

Southern hospitals R11,12

15

PC

R L

ab N

etw

ork

s

BATS = Bureau of AIDS, TB and STDs, TRC= Thai Red Cross Remark: PCR labs will notify PCR positive to hospitals according routine system (telephone call, online NAP database and paper report)

Centralized Tracking System

ACC Database

• ผลตสอ อปกรณและแนวทางในการสงเสรมใหเดกเขารบการรกษาโดยเรวและสงเสรมการกนยาตานไวรสอยางสม าเสมอ

• สงเสรมบทบาทการเปนพเลยงในเครอขายในการสนบสนนการเรมยา ตดตามการรกษาเดกอยางมคณภาพ • สรางระบบการคนหาและดแล

» หญงตงครรภทตดเชอเอชไอว เพอใหไดรบการปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากแมสลกและการเขาถงการรกษาอยางทนทวงท

» เดกทคลอดจากแมตดเชอเอชไอวใหเรวทสด เพอใหไดรบการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวโดยเรว หากตดเชอไดเรมยาตานไวรสโดยเรว

• จดท าแนวทางการสอบสวนโรคเมอพบเดกตดเชอรายใหมเพอหาสาเหตของการตดเชอรายใหมและหาวธการปองกนการตดเชอรายใหมในอนาคต

• เพมความเขมแขงของระบบตดตามขอมลส าหรบเดกทเรมยารายใหมและผลการรกษา ภายใตระบบปกตทดแลโดยกระทรวงสาธารณสขและสปสช

กจกรรมหลก 3. สรางความเขมแขงของการดแลเดกทารกตดเชอเอชไอวรายใหม

โดยใช เครอขาย

Grant จาก U.S. NIH

R01 Objective

• To identify critical timing of ART onset and duration in children that will result in favorable reservoir profile defined as

– having low to undetectable levels of integrated HIV DNA in peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) and

– undetectable levels of inducible HIV RNA upon activation in CD4+ T cells.

The Latent Reservoir in Early-treated Thai Children “Ped Cure Research”

ขอบคณคะ