Akciğerleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri

Gökhan M. MutluGöğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Bölümü

Northwestern Üniversitesi Feinberg Tıp OkuluŞikago, Illinois, ABD

Mekanik ventilasyon: Amac

• Solunumu desteklemek• Solunum is yukunu azaltmak• Gaz degisimini duzeltmek• Oksijenasyonu duzeltmek• Hiperkapneyi duzeltmek

Mekanik ventilasyon: Amac

• Komplikasyonlari en aza indirmek• Barotravmayi olasiligini azaltmak

– Pplat <30 cm H2O• VILI (volutravma) olasiligini en aza indirmek

– Kucuk VT ile ventilasyon– Pplat <30 cm H2O

• Oksijen toksisitesini onlemek– Optimal PEEP secilmesi– FiO2’yu sinirlama (<0.6)

Normal alveol

Halter, et al. AJRCCM 2003:167;1620-26

ALI/Atelektazi

Halter, et al. AJRCCM 2003:167;1620-26

Halter, et al. AJRCCM 2003:167;1620-26

ALIPEEP 5cm H2O

ALIPEEP 10cm H2O

Volutravma/VILIPIP=14ZEEP

PIP=45PEEP 15

PIP=45ZEEP

Webb and Tierney, ARRD 1974:110:556-565

Dreyfuss, et al. AJRCCM 1998;157:294-323

Volutravma/VILINormal

Yüksek basınç5 dakika

Yüksek basınç20 dakika

PIP 45 cmH2O

Dreyfuss, et al. AJRCCM 1998;157:294-323

Volutravma/VILIYüksek basınç

5 dakikaYüksek basınç

20 dakika

Alveoler ödemInterstisyel ödem

Volutravma/VILI

ARRD 1988, 137: 1159-1164Dreyfuss, et al. ARRD 1988:137;1159-1164

Volutravma/VILI

ARRD 1988, 137: 1159-1164Tremblay et al., JCI 1997:99;944-52

Volutravma/VILI

ARRD 1988, 137: 1159-1164

CT LVT MVT HVT LVT MVT HVT LVT MVT HVT0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

25 min 40 min 60 min

*

***

Lung

ede

ma

clea

ranc

e(m

l/h)

Lecuona et al. AJRCCM 1999;159:603

Volutravma/VILI

+ VT

PEEP

Pulmoner ödem oluşumu

Alveol içi PNL birikimi

Alveol içi sitokinler

Sistemik sitokinler

Na,K-ATPase fonksiyonu

Surfaktan bozuklukları

Pulmoner ödem klerens

VILI

MOSF

SIRS

Biotravma

AMAC

VT

Alveollerin gereginden fazla

gerilmesinin onlenmesi

Alveollerin surekli acilip

kapanmasinin onlenmesi

“Yeterli” PEEPNASIL?

SONUC AC “Koruyucu” MV Stratejisi

AC “koruyucu” MV Stratejisi

“Güvenli bölge”

DUSUK Vt (Atelektravma)AtelektaziSurfaktan değişiklikleriTekrar açılıp kapanma

YUKSEK Vt (Volutravma)BarotravmaDiffüz alveoler kanamaÖdemAlveolokapiller permeabilite Hemodinamik etkiler

0

100

200

300

400

500

600

0 10 20 30 40

Vol

üm (m

l)

Transpulmoner Basınç (mmHg)

Kucuk VT ile ventilasyon

Amato et al. NEJM 1998;338:347-54

• 861 hasta• Kucuk VT (6ml/kg) vs. “geleneksel” VT (12ml/kg)• Pplat <30 cmH2O

Kucuk VT

Kucuk VT ile ventilasyon

0

10

20

30

40

50

1 2

Mor

talit

y ra

te (%

)

6ml/kg 12ml/kg

ARDSNet Trial N Engl J Med. 2000 4;342:1301-8

VT

%22

Kucuk Vt

Kücük Vt• Maksimal gerilme• Kollaps ve tekrar açılma

• Yan etkileri Atelektezi Hipoventilasyon FiO2

MV’a bağlı rahatsızlık (sedasyon)

De Durante, et al. AJRCCM 2002;165:1271-4

Kucuk VT ve oto-PEEP

• 549 hasta• Dusuk veya yuksek PEEP’e randomize edilmis• VT 6ml/kg• Pplat <30 cmH2O• Oksijenasyon- SpO2 88-95%, PaO2 55-80 mmHg• PEEP ve FiO2 tablosuna gore ayarlanmis

• PEEP dusuk 8.3±3.2 cmH2O• PEEP yuksek 13.2±3.5 cmH2O

Olum orani 24.9 vs. 27.5%Düşük PEEP 8.3 cmH2OYüksek PEEP 13.2 cmH2O

PEEP

• Alveol recruit eder• PO2 arttırır• Bazı alveoller PEEP’e yanıtsız kalabilir• AC’leri genişletir

• Pnömotoraks (sadece Vt yüksek ise)• Hipotansiyon (hypovolemik ise)

• 5-30, ortalama ~10 cmH2O• SpO2 >0.88 ve FiO2 < 0.60 ulaşmak için

yeterli PEEP’i uygula• En büyük hata: Düşük PEEP

ARDS: Baslangic vent parametreleri

ModFiO2

VtRRViPEEP

VC veya PC, AC1.06 - 8 ml/kg

18 – 20/dak60 L/dak, deselere10 cmH20

Amac: 1) Pplat < 30 cmH2O 2) SpO2 > 90% (FiO2 < 0.6)

NEJM 2000; 342: 1301-1308

Astim/KOAH: Baslangic vent parametreleri

ModuFiO2

VtRRViPEEP

VC veya PC, AC1.07 - 8 ml/kg

12- 14/dak60 - 80 L/min, kare/sabit5 cmH20

Amac: 1) Pplat < 30 cmH20 2) SpO2 > 90% (FiO2 < 0.6)

Am Rev Respir Dis 1992 146: 607

Begin Inspiration Begin Expiration

P aw (

cm H

2O)

Time (sec)

Airway

Resistan

ce

Distending (Alveolar) Pressure Expiration

Inflation Hold(seconds)

Begin Expiration

P aw (

cm H

2O))

Time (sec)Begin Inspiration

PIPPIP

Pplateau

Transairway Pressure (PTransairway Pressure (PTATA))}}Exhalation Valve Opens

Expiration

PIP

CONSTANT FLOW

Optimal VT ve PEEP ayarlanmasi

1. Hava yolu basinclarina bakilir2. VT ayarlanir

Hedef: Pplat<30 cmH2O3. FiO2 titre edilir

Hedef: SpO2 ~90%Hedef: SpO2 <0.6

4. PEEP titre edilir (Eger FiO2>0.6 ve SpO2<90%)2-2.5 cmH2O olarak kademeli arttirilir.Hedef: SpO2<90%

• Toplam 304 hasta (ALI)• Bir cok merkezli, randomize calisma• Sirt ustu veya yuz ustu • >6 saat/gun x 10 gun

• 5 hasta• Degisik PEEP (5, 10, 15 ve 20 cm H2O)• Degisik Pplat (10, 15, 20, 30, 35 ve 45 cm H2O)• BT gogus

• 5 hasta• Degisik PEEP (5, 10, 15 ve 20 cm H2O)• Degisik Pplat (10, 15, 20, 30, 35 ve 45 cm H2O)• BT gogus