akad

emik

gas

tro

ente

rolo

ji d

erg

isi,

2011

; 10

(2)

: 77

-80

Akci¤er kanserinin nadir bir komplikasyonu: ‹nce barsak perforasyonu - olgu sunumu

A rare complication of lung cancer: Small bowel perforation – case report

Tayfun YOLDAfi1, Cemil ÇALIfiKAN1, Murat SEZAK2, Mustafa KORKUT1

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi 1Genel Cerrahi Anabilim Dal›, 2Patoloji Anabilim Dal›, ‹zmir

G‹R‹fi

Tüm dünyada s›k görülen malignitelerden biri olan akci-¤er kanseri erkeklerde kanserden ölümlerde ilk s›ray› al›r-ken, kad›nlarda meme kanserinden sonra ikinci s›kl›ktaölüme neden olur (1). Toplamda ölümlerin %18’indensorumludur (1). Hastal›k saptand›¤› s›rada %40 oran›ndametastatik hastal›¤›n varl›¤› söz konusudur (2). En s›k ek-tra pulmoner yay›l›m rejyonel lenf nodlar›nda (%72-84),karaci¤erde (%33-47), kemikte (%21-34), beyinde (%16-32), adrenal bezlerde (%20-29) ve kalpde (%12-29) kar-fl›m›za ç›kar (2). Akci¤er kanserinin semptoma yol açangastrointestinal traktus metastazlar› oldukça enderdir.Bununla birlikte akci¤er kanserli hastalar›n otopsi çal›fl-malar›nda hastal›¤›n gastrointestinal traktusa metastazyapm›fl oldu¤una s›k rastlanmaktad›r (3-4). Akci¤er kan-serinin gastrointestinal traktusa metastaz› en s›k ince bar-sakta görülmektedir. Özofagus, mide kolon ve anüse demetastaz yapd›¤› ender olarak bildirilmifltir (2-5). Gastro-intestinal traktusdaki metastatik lezyon kanama, obs-trüksiyon ve perforasyon gibi klinik tablolara yol açabilir(5). Bu yaz›da semptomatik gatrointestinal traktus me-tastaz› olan akci¤er kanserli olgumuzu sunmay› ve irdele-meyi amaçlad›k.

OLGU

67 yafl›nda erkek hasta kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma flikaye-ti ile acil servise baflvurdu. A¤r›n›n yaklafl›k 7 saat önceaniden bafllad›¤›n› ve sürekli ayn› fliddette seyretti¤ini ifa-de etti. Özgeçmiflinde akci¤er kanseri tan›s› olan ve 105paket y›l› sigara kulland›¤›n› ifade eden hastan›n düzenliilaç kullan›m öyküsü bulunmamaktayd›. Fizik muayenesin-de kaflektik görünümlü, tansiyon arteriel 110/70 mmHg,nab›z: 110/dk, atefl: 37.5 dereceydi. Hastan›n kar›n mu-ayenesinde barsak sesleri hipoaktif ve tüm kadranlardabelirgin hassasiyet, rebaund, defans mevcuttu. Laboratu-var bulgular›; beyaz küre: 17.000 mm3, hemoglobin: 10.7g/dl, hematokrit: %31, trombosit say›s›: 250.000 mm3,CRP: 30 mg/dl idi. Bu bulgular d›fl›nda kan laboratuvar de-¤erlerinde anlaml› de¤ifliklik saptanmad›. Hastan›n düz ka-r›n ve gö¤üs grafilerinde flüpheli diyafram alt› serbest ha-va ve ince barsak düzeyinde 2-3 adet hava s›v› seviyesigözlendi. Bilgisayarl› tomografide intraperitoneal minimalserbest hava ve belirgin serbest s›v› saptanan hasta içi boflorgan perforasyonu tan›s› ile eksplore edildi. Kar›n içi eks-plorasyonda ince barsakta, treitz’dan sonraki 100’üncücm’de antimezenterik taraftan yaklafl›k 1 cm’lik perforealan gözlendi (Resim 1). Perfore alan›n hemen komflulu-

OLGU SUNUMU

Akci¤er kanser metastaz›na ba¤l› ince barsak perforasyonu oldukçanadir görülen bir klinik tablodur. Metastaz gastrointestinal traktusunherhangi bir bölümünde görülebilir ve metastatik odak masif kanama,obstrüksiyon, perforasyon gibi komplikasyolara neden olabilir. Bu du-rumda acil cerrahi giriflim ihtiyac› do¤maktad›r ve bu malignitesi olanhastalar için yüksek mortalite ve morbidite anlam›na gelir. Biz daha ön-cesinde akci¤er kanseri tan›s› bulunan ve ince barsak perforasyonu ne-deniyle acil laparotomi uygulanan olgumuzu sunmay› amaçlad›k.

Anahtar kelimeler: Akci¤er kanseri, akci¤er kanser metastaz›, incebarsak perforasyonu

Small bowel perforation caused by metastasis from lung cancer is anextremely rare clinical entity. Metastasis may be seen anywhere in thegastrointestinal tract, and this metastatic focus may cause complicati-ons such as perforation, obstruction or massive hemorrhage. Emer-gency surgery is necessary in these conditions, and this means highmortality and morbidity for those patients with malignant disease. Weaimed to present a case with previous lung cancer diagnosis who un-derwent emergency laparotomy due to clinical manifestation of smallbowel perforation.

Key words: Lung cancer, lung cancer metastasis, small bowel perfo-ration

Gelifl Tarihi: 10.03.2011 • Kabul Tarihi: 02.08.2011

‹letiflim: Tayfun YOLDAfi

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal›

35100, Bornova, ‹zmir, Türkiye • Tel: + 90 232 390 40 21

Fax: + 90 232 339 88 38 • E-mail: yoldas.tayfun@yahoo.com.tr

78

¤unda 2 cm’lik barsak duvar›n›n tüm katlar›n› tutmufl,sert, fiske kitlesel oluflum bulunmaktayd›. Perfore alanakitle ile birlikte wedge rezeksiyon uyguland› ve primer ka-pat›ld›. Postoperatif dönemde cerrahi bir komplikasyongeliflmeyen hasta 10. gün taburcu edildi. Cerrahi sonras›n-da 35. gün terminal dönem akci¤er kanseri klinik tablosu-na ba¤l› multiorgan yetmezli¤i sebebi ile olgu kaybedildi.

Hastan›n ameliyat materyelinin makroskopik inceleme-sinde 2,8X2,5X0,6 cm boyutlarda, serozal yüzünde fibrineksüdasyonu bulunan, küçük ince barsak segmenti izlen-di. Bu alan›n mikroskopik incelenmesinde ise serozalalanda perforasyona sekonder geliflmifl peritonit ve sero-zadan incebarsak submukozas›na uzanan adenokarsi-nom histolojisinde tümöral infiltrasyon izlendi. ‹nce bar-sak mukozas› ola¤an görünümde saptand› (Resim 2). Tü-mör içersindeki lenfatik ve kandamarlar› içerisinde tümö-ral emboluslar izlendi (Resim 3). Mukozada displazi ve tü-möral geliflimin izlenmemesi, tümöral dokunun mezente-rik ya¤ doku içerisinden barsak lümenine do¤ru ilerledi¤iizlenimi vermesi ve lenfatik, kan damarlar› içerisinde tü-mör emboluslar›n›n bulunmas› öncelikle metastaz olas›l›-¤›n› düflündürdü. Bu olas›l›¤› kan›tlamak için immunhisto-kimyasal inceleme uyguland›. Buna göre tümör hücrelerisitokeratin 7 (Resim 4), TTF-1 (Resim 5) ile diffüz kuvvet-li pozitif, p63 ile fokal pozitif olarak izlenirken sitokeratin20 negatif saptand›. Bu bulgular ile olgu, akci¤er köken-li karsinom metastaz› olarak rapor edildi.

TARTIfiMA

Gastrointestinal traktusa semptomatik akci¤er kanserimetastaz› ender karfl›lafl›lan bir tablodur. Yang ve arka-dafllar› 339 akci¤er kanserli olgunun 28 ayl›k takibindegastrointestinal traktus metastaz› sonucu semptom ve-

ren ve tedaviye ihtiyaç duyan 6 hasta tespit etmifllerdir(%1,7) (5). Otopsi çal›flmalar›nda ise gastrointestinaltraktusda %4,7-14 oran›nda metastaz varl›¤› bildirilmifltir(3-4). Gastointestinal traktusun herhangi bir yerine me-tastaz ile karfl›lafl›labilir. Özofagus genelde direkt invaz-yon yolu ile tutulmaktad›r (4). Akci¤er hilusundaki zenginlenfatik pleksusa komflulu¤undan dolay› orta özofagustutulumu s›k görülür (5). Akci¤erin diyafram alt›ndakigastrointestinal traktusa metastaz› en s›k ince barsa¤a ol-maktad›r (2). ‹nce barsak metastazlar›n›n jejunumu dahafazla tuttu¤u yönünde çal›flmalar bulunmaktad›r. Ancakbaz› serilerde ileumun jejunuma göre daha s›k tutuldu¤uya da ikisinin aras›nda fark olmad›¤› bildirilmifltir (9-10).‹nce barsa¤a tümör metastaz› rotas›n›n net olarak bilin-memesine ra¤men hemotojen yol etiyolojide düflünül-mektedir (2).

Resim 2. Resmin sol taraf›nda normal görünümlü ince barsak muko-zas› izlenirken sa¤›nda submukozada adenokarsinom histolojisindetümöral infiltrasyon. Hematoksilen Eozin (HE) x100

Resim 3. Submukoza içerisinde lenfatik içerisinde tümör embolusu.HE x200

Resim 1. ‹nce barsaktaki perfore alan.

YOLDAfi ve ark.

79

Akci¤er kanserinin tüm histolojik tipleri ince barsa¤a me-tastaz yapabilir. Antler ve arkadafllar› büyük hücreli ve kü-çük hücreli akci¤er kanseri metastaz›n›n di¤er tiplere gö-re daha s›k görüldü¤ünü rapor etmifllerdir (4). Di¤er yan-dan Mc Neill ve arkadafllar› skuamos hücreli kanserin ens›k kafl›lafl›lan histolojik tip oldu¤unu bildirmifllerdir (3).Garwood ve arkadafllar› ise akci¤er kanserinin de en s›kgörülen tipi olan adenokarsinom metastaz›n›n en s›k rast-land›¤›n› yazm›fllard›r (2).

‹nce barsak metastaz› sonucunda masif hemoraji, obs-trüksiyon ve perforasyon geliflebilir. Perforasyon oluflma-s› durumunda basit radyolojik yöntemler tan› için yeterli-dir. Bu durumda acil cerrahi giriflim gerekmektedir. Akci-¤er kanserli hastalar›n taramas›nda s›k kullan›lan bilgisa-yarl› tomografi ince barsak patolojilerini saptama konu-sunda yüksek sensiviteye sahip de¤ildir (6-7). ‹nce barsak-daki tümör odaklar›n›n neden olabilece¤i nonspesifiksemptomlar kemoterapi alan hastalarda s›k görülmekte-dir. Az karfl›lafl›lan bir durum oldu¤undan hafif sempto-mu olan hastalarda ince barsak metastaz› ilk akla gelecekklinik tablolardan de¤ildir. Bu yüzden tümör oda¤›n› flid-detli semptoma neden olacak hale gelmeden önce tespitetmek güçtür (8).

Tümör oda¤›n›n perforasyona nas›l neden olu¤una dair li-teratürde çeflitli hipotezler öne sürülmüfltür. Uzun süre ke-moterapi al›m› ya da kemoradyoterapi birlikteli¤inin per-forasyona e¤ilime yol açt›¤› bildirilmifltir. Metastatik oda-¤›n t›kay›c› etkisi ile intraluminal bas›nc›n artmas› bir di¤ermekanizmad›r. Ayr›ca tümör hücrelerinin embolisi barsakduvar›n›n iskemisine ve perforasyonuna zemin haz›rla-maktad›r. Özetle lokal travma, tümör embolisi ve steroidkullan›m› perforasyon ile sonuçlanabilmektedir (11-13).

Metastatik hastal›¤› olan ve perforasyon sonras› acil lapa-rotomi uygulanan hastalar›n prognozu oldukça kötüdür.Perforasyon ve laparotomi sonras› sa¤ kal›m oranlar› 1 y›l-l›k %2’dir (2). Bu oran 1 y›ll›k sa¤ kal›m oran› %20 olan ev-re 4 akci¤er kanserli hastalara göre dikkate de¤er bir flekil-de düflüktür. Metastatik akci¤er kanseri olan hastalara uy-gulanan acil laparotominin getirdi¤i morbiditenin önünegeçebilmek önemlidir. Akci¤er kanserli hastalarda görüle-bilen non spesifik abdominal semptomlar›n anemi ile bir-likteli¤inde gaytada gizli kan bak›s› yap›lmal›d›r. Radyolojikolarak barsak anslar›ndaki ›l›ml› dilatasyon varl›¤›nda gas-trointestinal metastaz akla getirilmelidir. Elektif cerrahininmortalite ve morbiditesinin acil cerrahiye göre daha düflükolmas› nedeniyle bu hastalarda erken tan› önemlidir.

Resim 4. Tümörün immunhistokimyasal sitokeratin 7 pozitifli¤i. X100 Resim 5. Tümörün immunhistokimyasal TTF-1 pozitifli¤i. X100

KAYNAKLAR 1. Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Can-

cer J Clin 2011; 61: 69-90. Epub 2011 Feb 4.

2. Garwood RA, Sawyer MD, Ledesma EJ, et al. A case and review ofbowel perforation secondary to metastatic lung cancer. Am Surg2005; 71: 110-6.

3. McNeill PM, Wagman LD, Neifeld JP. Small bowel metastases fromprimary carcinoma of the lung. Cancer 1987; 59: 1486-9.

4. Antler AS, Ough Y, Pitchumoni CS, et al. Gastrointestinal metasta-ses from malignant tumors of the lung. Cancer 1982; 49: 170-2.

5. Yang CJ, Hwang JJ, Kang WY, et al. Gastro-intestinal metastasis ofprimary lung carcinoma: Clinical presentations and outcome. LungCancer 2006; 54: 319-23.

6. Buckley JA, Siegelman SS, Jones B, Fishman EK. The accuracy of CTstaging of small bowel adenocarcinoma: CT/pathologic correlati-on. J Comput Assist Tomogr 1997; 21: 986-91.

Akci¤er kanserinin nadir komplikasyonu

7. Bessette JR, Maglinte DD, Kelvin FM, Chernish SM. Primary malig-nant tumors in the small bowel: a comparison of the smallbowelenema and conventional follow-through examination. Am J Roent-genol 1989; 153: 741-4.

8. Kanemoto K, Kurishima K, Ishikawa H, et al. Small intestinal me-tastasis from small cell lung cancer. Intern Med 2006; 45: 967-70.

9. Berger A, Cellier C, Daniel C, et al. Small bowel metastasis from pri-mary carcinoma of the lung: clinical findings and outcome. Am JGastroenterol 1999; 94: 1884-7.

10. Gitt SM, Flint P, Fredell CH, Schmitz GL. Bowel perforation due tometastatic lung cancer. J Surg Oncol 1992; 51: 287-91.

YOLDAfi ve ark.

80

11. Morgan MW, Sigel B, Wolcott MW. Perforation of metastatic car-cinoma of the jejunum after cancer chemotherapy. Surgery 1961;49: 687-9.

12. Midell AI, Lochman DJ. An unusual metastatic manifestation of aprimary bronchogenic carcinoma. Cancer 1972; 30: 806-9.

13. Ise N, Kotanagi H, Morii M, et al. Small bowel perforation causedby metastasis from an extra-abdominal malignancy: report of thre-e cases. Surg Today 2001; 31: 358-62.