AKTUÁLNÍ SITUACEČESKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ A

NEMOCNIC

Petr FialaAČMN

Mezinárodní konference Friedrich-Ebert-Stiftung

Hustopeče 15.-16.10.2009

Motto:

„Contra factum non est argumentum.“ Latinské úsloví

Hlavní témata Aktuální makroekonomické údaje

o zdravotnictví (k září 2009) Dopady ekonomické krize Přidávání platů sestrám a dalším Hospodářská situace nemocnic Některé aspekty sociální sféry Reforma zdravotnictví

Zdroje1. Statistická ročenka ČR2. ÚZIS Praha3. ČSÚ4. Materiály MZd. ČR5. Analýzy nemocnic ČR (AN, AČMN)6. Studie IZPE, Kubinyiho zpráva, VZP7. Legislativní normy ČR8. Zahraniční prameny - konference, ročenky,

ústní sdělení atd.

Makroekonomika v ČR

Rok 2003 2004 2005 2006 2007 2008Výdaje celkem

195 209 219 227 242 259

% HDP 7,6 7,3 7,2 6,9 6,7(6,5) 7,0

Vývoj výdajů na zdravotnictví (v mld. Kč)

Růst výdajů 2007/08 o 17 mld. Kč, tj. o 7% meziročně!

Tato čísla jsou ilustrativní a znepokojivá!

Výdaje na osobuVýdaje zdravotnictví na osobu v r. 2006 v USdolarech při přepočtu dle parity kupní síly (PPP):CZ 1490

E, P, GR, I, GB: 2100-2600NL, D, A, B, F: 3300-3600CH, L, N: 4300-4500 USA: 6700PL 910, SK 1130, H 1504 (Turecko 591)

ČR ve výdajích výrazně zaostává za průměrem EU (1/3-1/2) při zákl. vstupech za světové ceny (energie, léky, technika).

Nadvýběr pojistného v r. 2008 cca 8,9% (růst mezd).

Příjmy zdravotnictví 2008

Položka Celkem V %Odvody zaměstnanců (4,5%),

zaměstnavatelů (9%), OSVČ do systému veřejného zdrav. pojištění x)

161,6 mld. x)

60,4%

Odvody za státní pojištěnce – děti, důchodce, vojáky, vězně atp.

47,2 mld. 17,7%

Dotace ministerstva zdravotnictví, krajů, měst a obcí, ostatních ministerstev atp.

18,5 mld. 6,9%

Soukromé platby („spoluúčast“ za léky, „regulační“ poplatky, přímé platby atp.)

40,1 mld. 15%

Celkem 267,4 mld.

100%

Výdaje zdravotnictví 2008

Položka Celkováčástka

V %

Výdaje zdravotních pojišťoven 200,6 mld.

77,4%

Výdaje ministerstev, krajů, měst a obcí 18,5 mld. 7,1%Soukromé výdaje – doplatky za léky,

regulační poplatky atp.40,1 mld. 15,5%

Celkem 259,2 mld.

100%

Vývoj plateb v hotovosti (spoluúčast)Rok V mld. Kč Růst v %2004 24,4 ---2005 27,4 12,5%2006 29,8 8,8%2007 35,4 18,8%2008 40,1 13,3%

• Celkově se soukromé platby blíží už 16% všech výdajů ve zdravotnictví• Nárůst za 4 roky o 64,3%!(Srovnej s volební smlouvou ODS s voliči o „nezvyšování spoluúčasti“…)

Komentář k tabulkámDvojité zdanění odvodů 161,6 mld. Kč

do systému v.z.p. („Kalouskova finta“). Z nich se odvedlo ještě jednou 15%, tj. 24 mld. Kč mimo systém („Topolánkův balík“)

Přebytek 8,2 mld. Kč. Není jasné, co se s ním stalo.

Spoluúčast (platby v hotovosti) už 40,2 mld. Kč (15,5%) – 80% z toho dali důchodci a děti do 5 let (nota bene: spotřební koš!)

Srovnání kumulativního výběru pojistného 2008/2009

Měsíc 2009/2008 v %Leden 88,97Únor 98,77Březen 98,76Duben 99,77Květen 99,19Červen 99,97Červenec 99,94Srpen 100,08Září 99,85

Výběr osciluje celé období kolem 100% loňského roku.

Příjmy systémy taženy růstem mezd – 1.Q.2009 cca 3,2%, 2.Q cca 2,8% (úředníci 4,3%)

Průběh výběru pojistného v r. 2009Měsíc Výběr Stát Součet KumulativněLeden 12, 87 3,97 16,84 16,84Únor 13,63 4,01 17,64 34,48Březen 12,88 4,04 16,91 51,39Duben 14,91 4,07 18,98 70,37Květen 11,54 4,07 15,62 85,99Červen 14,32 4,08 18,40 104,39Červenec 13,75 4,07 17,82 122,21Srpen 12,09 4,08 16,18 138,39Září 13,58 4,06 17,64 156,03Celkem 119,58 36,45 156,03 - - -

Vývoj zůstatků na BÚ ZP v letech 2007-09

Období Celkový zůstatek

Z toho na ZF

31.12.2007 26,8 17,831. 3.2008 35,5 26,030. 6.2008 37,9 27,830. 9.2008 38,8 28,531.12.2008 37,6 27,031. 3.2009 41,3 29,630. 6.2009 39,2 28,7

Výdaje ZP na rozdíl od příjmů nebylo možno ověřit a objektivizovat z nezávislých zdrojů.

Zůstatky ZP k 30.6.2009Pojišťovna ZF CelkemVZP 12,3 17,6OZP 1,5 2,6ZPMV 4,5 6,1ČNZP 1,4 1,6ZPŠ 0,7 0,8ZP M-A 2,6 2,9RBP 2,5 2,8VoZP 0,8 1,6HZP 2,3 3,1Agel 0,1 0,1Celkem 28,7 39,2

Vše zaokrouhleno v mld. Kč.Zůstatek pojišťovnyMédia byl v řádumiliónů Kč.

Bilance příjmů a výdajů 3.Q. 08Zůstatky na BÚ ZP k 30.6.2008: 37,9 mld. - ofic. příjmy ve 3.Q.: 51, 9 mld. Kč- ofic. výdaje ve 3.Q.: 46,3 mld. Kč- saldo za 3.Q.: + 5,6 mld. KčTeoretický zůstatek k 30.9.08: 43,5 mld.Skutečný zůst. k 30.9.: 38,8 mld. (+0,9)Rozdíl: - 4,7 mld. Kč zůstává neobjasněn i

přes poslaneckou interpelaci.

Přidávání platů v r. 20091. Nař. vlády č. 74/09 Sb – od 1.4.09 THP a ost.

+3,5% (zrušení základní stupnice tarifů).2. Č. 130/09 Sb. – od 1.6. platy ve veř.sl. a stát.

správě +3,5% (tj. např. THP = 3,5+3,5%...)3. Č. 133/09 Sb. – změna vládního nařízení č. 564/06 Sb.

– zavádějí se zvl. příplatky ve zdr. od 1.7.094. Č. 137/09 Sb. – od 1.7. – přidávání sestrám o

15% změnou katalogu prací, ostatní beze změny5. Č. 201/09 Sb. – viz. zrušení nař. vl. 133/09, které

zavádělo zvl. příplatek pro zdrav. prac. – od 1.7.

Situace českých nemocnicPodíl nemocnic na celk. výdajích klesl z 52%

(2000) na 48,7% (2007), z toho jde ale jen polovina na lůžkovou péči (ostatní dg., amb.).

Navýšení v r. 06/07: 8,8%, přičemž ve FN 12%, ostatní 6% (viz. nerovné podmínky …)

V r. 2008 pokles (!): krajské 97,4%, městské 74,5% úhrad z minulého roku. Úhrady akutní péči 4,8%, následné 2% při 6,3% inflace.

Dopady regulací se odrážejí i v r. 2009.Nemocnice, zejména menší a regionální se

dostávají do neřešitelných obtíží!

Dopady na nemocniceDopady vládních nařízení ohledně platů jsou v

akutní péči cca 6%, v následné 8-9%. Inflace letos se očekává cca 1-2%.Dopady navýšení platů sestrám odhaduje

AČMN za 2. pol. 2009 cca 3 mld. Kč (nemocnice AČMN), nabídka VZP 1,2 mld., ostatní ZP „individuálně“, což je zpravidla 0,-…

Pozn.: Platy sester ve FN cca 27 tis., v KN cca 24 tis., v následné péči 18-21 tis. Kč hrubého. Přidáním 15% se rozdíly prohlubují, odchody do velkých nemocnic, likvidace malých …

DŘ na 2010 pro nemocniceK 1.9.09 skončilo nedohodou.Návrhy nemocnic – AČMN i AN požadovala aspoň

zachování reálných úhrad a zmírnit dopady nižších úhrad z minulých let (zejména z r. 2008 = -4-6%)

Očekávaná inflace (cca 1%) a dopady mezd (6-9%), je nejasný osud „regulačních poplatků“ (-1-2%?).

Požadavek v akutní +5%, v následné +8% nevyslyšen.ZP – návrh na zmrazení úhrad na úrovni r. 2008, a

snížení v následné péči při delším pobytu na lůžku (po 2 měsících v OLÚ a 3 měsících v LDN jen 50% úhrad!) – podle poskytovatelů nehlasovatelný a neústavní návrh.

Lůžková péčeCelkem v ČR ročně vykazováno cca 25 mil. oš, dnů

„akutních“ i „následných“ na všech typech lůžek (dlouhodobě stabilní číslo, mírně vyšší než průměr v EU 15). (Bude změna v důsl. poplatků v r. 2008?)

Celkový počet hospitalizovaných je však v ČR o něco nižší než v sousedních zemích (D, A).

Z toho v následných lůžkách: 7,2 mil. cca 29% (výrazně nižší než v EU 15).

Celkové náklady všech lůžek v r. 2007: 100-105 mld. Kč. Z toho násl.: 8-9 mld. Kč, tj. 8-

9%.

Lůžková péčeV ČR je 192 nemocnic s 63, tis. lůžky (z toho 54 tis.

akutních).Dle zřizovatele: MZ - 20 (28% lůžek), kraje - 75 (49%)

z toho 51% a.s. a 49% příspěvkové, města -18 (6%), soukromé – 71 (15%), MV a MS – 5 (2%)

V minulých 20 letech proběhla výrazná redukce lůžek. Je zde 1 nemocnice na 54 tis. obyvatel (Německo na 35 tis. obyvatel).

V ČR není nadbytek poskytovatelů, stav je srovnatelný s okolními zeměmi, není důvod k další redukci lůžek.

Úhrady lůžkové péčeARO – až desítky tis. Kč/den (cca stejné jako v EU-15, viz TISS body). Prům. nákl.na 1 pac. 300

tis.-1 mil.JIP (OCHRIP) – 6-8 tis. Kč/denTato pracoviště jsou výdělečná (zisková), tj. úhrady

jsou nastaveny v průměru nad náklady.Akutní lůžko po přičtení příjmů ambulancí -

vyrovnané hospodařeníNásledné lůžko kalkulováno hluboce pod reálnými

náklady (pozůstatek z minulosti)

Srovnání s EU-15 Úhrady lůžkové péče v EU-15 hrazeny sazbou za 1

OD („per diem“)., příp. DRG/LKF s kalkulačním přepočtem na 1 OD.

EU-15: Akutní: 300 - 600 (1000) EUR/ 1 OD Následná: 300 - 350 EUR/ 1 ODČR: Akutní: 100 - 300 (1000) EUR / 1 OD Následná: 35 - 50 EUR/ 1 OD (8-10xméně)Vstupy: energie, léky, přístroj všude za „světové“

ceny. Nižší náklady jdou tedy hlavně na úkor mezd zdravotníků, horšího vybavení a úrovně péče (méně personálu, pomůcek atp.).

Poznámky k sociální péčiV sociální péči pracuje v rámci zařízení

Asociace poskytovatelů soc. péče cca 5 tis. zdravotních sester a 15 tis. ošetřovatelek (pečovatelek)

Průměrný plat sestry: 17 – 20 tis. KčPrůměrný plat ošetřovatelky: 11 – 14 tis.

Kč.

Náklady na „sociálním“ lůžku

Typ nákladů VýšeOsobní náklady 486Léky a zdrav. mat. 33Strava 145Energie, voda 63Úklid a odpad 61Administrativa 60Školení, cestovné 7Finanční náklady 14Oprava, údržba 55Ostatní 25Celkem 949

Průměrné náklady v 1. pol. 2009 v typickém domově důchodců v Kč na 1 ubytovací den.

Pozn.: asi 1/3 obyvatel trvale ležící, s potřebou kompletní péče zdrav. a oš. (převazy, dekubity, rány, injekce, hygiena, podávání stravy atd.)

Náklady a zdroje v soc. péčiCelkem náklady na 1 den pobytu: 949 KčZ toho - hotelové („plná penze“): 430 Kč - osobní + léky: 519 KčCelkem zdroje: 949

KčZ toho – samoplatba 250 Kč (max. 300) - bezmocnost 250 Kč - z titulu v.z.p. 70 Kč - ost. – nenárokové 379 Kč (resp. 329)

Mzdy, inflace a úhrady 2002-08Mzdy tvoří v akutní péči 35-55%, v následné péči 60-

70% nákladů. (Pozn.: Sestry berou dle A.S. 24 tis., ale v následné péči v prům. o 5 tis. Kč méně než je prům. ČR a méně než v akutní péči.)

Růst úhrad 2002-08:Růst úhrad 2002-08: + 28-30%+ 28-30%Růst nákladů (mzdy+inflace) 2002-08:Růst nákladů (mzdy+inflace) 2002-08: + 65% + 65%(Inflace: +18,2%, mzdy 2002-08: + 47,2%).Závěr: Růst úhrad v lůžkové, zejm. následné péči je

pomalejší než tempo růstu nákladů. Deficit ve financování lůžkového segmentu se prohlubuje.

Vývoj mezd 2002-08

Rok Prům. mzda v ČR

Prům. mzda SZP v následné péči

2002 15 866 12 500

2008 23 692 (+49,3%) 18 400 (+47,2%)

Zdroj ČSÚ, AČMN

Vývoj mezd v r. 2002-08 v ČR a v následné péči(měsíční hrubá mzda v Kč)

Porovnání nákladů dle typů nemocnic

Porovnání hlavních nákladových skupin v jednotlivých typech lůžkových zařízeních v r. 2006 (v Kč na 1 ošetřovací den)

Pozn. Obložnost – „akutní“: 70-75%, „následná“: 90-95%Disproporce v hotelových nákladech nemá racionální důvod.

Typ nákladů

LDN a násl. péče

Krajské nem.

Fakultní nem.

Hotelové 570 1230 2120Medicínské

770 2805 4885

Celkem 1 340 4035 7005Zdroj AČMN, MZ

Porovnání hotelových nákladů

Vybrané náklady hotelového typu v jednotlivých druzích zařízení v r. 2005 (v Kč na 1 ošetřovací den)

Pozn.Ani tyto nižší náklady nebyly v LDN plně uhrazeny.

Typ nákladů (příklady)

LDN a násl. péče

Krajské nemocnice

Fakultní nemocnice

Energie 35 110 185Úklid 35 75 105Administrativa

80 150 315

Opravy, údržba

90 220 285

Ostatní 20 180 535Zdroj: AČMN, MZ

Následné léčení Z traumacentra či z ARO je pacient překládán do

„následné péče“. Tam se má zúročit předchozí úsilí a enormní výše vynaložených prostředků.

Často je však opak pravdou. Je to díky absolutnímu nedostatku lůžek, zejména díky nižším úhradám než náklady. Typicky český přístup (kazuistika: dívka po havárii z ARO na LDN jako neperspektivní…).

V tomto aspektu se nejvíc lišíme od vyspělých zemí EU.

Vývoj úhrad v „násl. péči“

Vývoj úhrad v LDN (AČMN) v Kč/1OD dle kategorií pacienta

Rok Kat. č.1 Kat. č. 2 Kat. č. 3 Kat č. 4 Kat č. 5

2004 737 812 887 962 1037

2005 (1,13) 833 918 1002 1087 1172

2006 (1,05) 874 963 1052 1141 1230

2007 (1,03) 901 992 1084 1176 1267

2008 (1,02) 912 1012 1106 1200 1292

Reál. úhrady 2008 901 993 1085 1177 1268

Reál. náklady 2008 1245 1450 1620 1815 1985

Zdroj AČMN, MZ

Deficit segmentuPrůměrné náklady a úhrady v následné péči v l. 2005-2008 (v Kč za 1 OD na

středně těžkého pacienta, zařazeného do 3. kategorie)Pozn.: Celkový deficit segmentu je propočítán při 7 mil. oš. dnů za rok. Náklady na 1 hospicové lůžko v r. 2006 činily 1680-2225 Kč/1 OD.

Rok 2005 2006 2007 2008 (odh.)

Náklady 1340 1420 1550 1620Úhrady 1002 1052 1073 1085Rozdíl - 338 - 368 - 477 - 535Celk. propad segmentu

- 2,3 mld.

- 2,5 mld.

- 3,3 mld.

- 3,7 mld. Zdroj AČMN,MZ

Hlavní postuláty reformy Stabilní systém financování, směrem k EU-

15 (výše HDP, veřejnoprávní, nonprofitní atd.)

Zprůhlednění finančních vztahů (veřejné peníze pod veřejnou kontrolu)

Léková politika (25% nákladů) Pyramida nemocnic (50% nákladů) Komerční připojištění (+ 3-5% zdrojů navíc) Ošetřovatelské pojištění (potřebná novinka

dle EU-15: cca 3%+3% ze soc. a zdrav. poj.)

Léková politikaNárodní léková politika - určit hlavní principy

a priority lékové politiky (antibiotika, generika atp.) a jeho financování (farmakoekonomika).

Regulace - na straně výrobců, distributorů, lékařů a nemocnic, pacientů.

Cíl: Snížit podíl výdajů na léky na EU úroveň (z cca 25% na cca 15%).

Hlavní překážka: farmaceutická lobby

Závěry1. Makroekonomická situace českého zdravotnictví

je v současnosti dobrá, výběr pojistného k srpnu 2009 je téměř o 1% vyšší než r. 2008.

2. Nynější světová hospodářská krize aktuálně neohrožuje zdravotnictví.

3. Celkové výdaje na zdravotnictví jsou však stále 2-3x nižší než ve vyspělých zemích EU, nižší je i podíl na HDP 7% : 9-11%

4. Přebytky ve výši cca 1% z HDP na účtech pojišťoven lze okamžitě použít na krytí nutných nákladů v nemocnicích.

5. Problémy v lůžkových zařízeních sociální péče jsou obdobné jako ve zdravotnictví

Závěry6. Hospodaření nemocnic, hl. regionálních, se v

důsledku úhrad nižších než reálné náklady dostává postupně do neřešitelné situace.

7. Pokud ZP nezvýší úhrady, nejsou v reg. nemocnicích prostředky k navyšování platů dle vládních nařízení.

8. Zdravotnická reforma musí sledovat hlavní tendence ve zdravotnictví EU-15 (veřejnoprávní a nonprofitní) s prioritami dle situace v ČR:

a) národní léková politika. b) racionální struktura lůžkové péče.

Děkuji Vám za pozornostpetrfiala@hotmail.com