EKONOMICKÉ ASPEKTY (REFORMY)

ZDRAVOTNICTVÍ

Petr FialaAČMN

Konference ČLK Skalský Dvůr 24.-25.4.2009

Motto:

„Contra factum non est argumentum.“ Latinské úsloví

Zdroje1. Statistická ročenka ČR2. ÚZIS Praha3. ČSÚ4. Materiály MZd. ČR5. Analýzy nemocnic ČR (AN, AČMN)6. Studie IZPE, Kubinyiho zpráva, VZP7. Legislativní normy ČR8. Zahraniční prameny - konference, ročenky,

ústní sdělení atd.

Obsah

1. Makroekonomika (obr. 5 - 7)

2. Finanční zdroje systému (obr. 8 - 13 )

3. K tzv. „protikrizovému balíčku“ (obr. 14-15)

3. Hlavní akcenty nutné reformy (obr. 16)

4. Léková politika (obr.17)

5. Ekonomika lůžkového segmentu (obr.18-35 )

5. Závěry (obr. 36)

Makroekonomika v ČRVývoj výdajů na zdravotnictví (v mld. Kč)

Rok 2003 2004 2005 2006 2007Výdaje 195 207 216 221 231% HDP 7,6 7,3 7,2 6,9 6,5 (Zdroj: ÚZIS)

Tato čísla jsou alarmující, zejména jejich trend!

Pokles se podobá vývoji v Polsku, Maďarsku a na Slovensku před vypuknutím jejich krize.

Méně vydává ze zemí OECD dlouhodobě už jen Turecko (5,7%), Polsko (6,2%). Slovensko však

už 7,2%, i Maďarsko 8,3%... Vyspělé země EU vydávají 9-11% z HDP!

Výdaje na osobuVýdaje zdravotnictví na osobu v r. 2006 v US

dolarech při přepočtu dle parity kupní síly (PPP):

CZ 1490 PL 910, SK 1130, H 1504 (Turecko 591)

E, P, GR, I, GB: 2100-2600 NL, D, A, B, F: 3300-3600 CH, L, N: 4300-4500 USA: 6700 (Zdroj: ÚZIS)

ČR ve výdajích výrazně zaostává za průměrem EU (1/3-1/2) při zákl. vstupech za světové ceny (energie, léky, technika).

Nadvýběr pojistného v r. 2008 cca 8,9% (růst mezd).

Inflace a HDPPrůměrný růst HDP v ČR v posledních letech 5-6%.

HDP stoupalo, podíl výdajů na zdravotnictví klesal. Tato situace je v EU nevídaná a těžko obhajitelná.

Průměrná inflace v r. 2008: 6,3%.Navýšení úhrad na lůžkách tragické: v „následné

péči“ v r. 2008 činilo jen 2%. V „akutní“ 4%. Realita však byla často ještě horší - úhrady pod úrovní oficiálních vyhlášek, regulace, srážky... (dosud nevypořádané úhrady z minulých let, miliónové dluhy).

Zdroje ve zdravotnictví

Na jedné straně je v systému relativní dostatek zdrojů (rezerva přes 1% HDP v ZP), na druhé byly „zmrazeny“ a chyběly. Proto kupř. nebylo možno přidat zdravotníkům.

Důsledek: odchody personálu z nemocnic, růst vnitřního dluhu. Dle A.S. chybí v systému 6 tis. sester, v Praze 1500. Nové nenastupují do oboru.

V minulém roce opustilo zdravotnictví 20 tisíc zaměstnanců!

Tunelování nemocnic (dialýzy, laboratoře, dluhy a.s. v krajích, vertikální či územní monopoly atp.).

Lékařům vnucena taktika: „Divide et impera“

Vývoj příjmů systému ZP

2006: 182,9 mld. Kč

2007: 202,8 mld. Kč (+10,9%)

2008: 211,3 mld. Kč (+4,2%) (resp.208,9 mld.)

celkem systém,odhad: 250-260 mld.

2009: odhad - dle plateb za státní pojištěnce, vývoje mezd, zaměstnanosti atd.

Za 1.-4. měsíc 09 propad pouze 0,84%. Za celý rok 2009 - odhad: stagnace - propad max. 5 mld.

Platby za státní pojištěnce

Celkový počet státních pojištěnců:

2008: 5,8 mil.

2009: 6 mil. (odhad)

2010: 6,1 mil. (odhad)

„Zmrazená“ platba 2008-09: 677 Kč měsíčně

Návrh MZd. 1.7.09-31.12.10: 727 Kč

Plán. “odmražení“ od 1.1.2010: 774 Kč (795)

(Pozn. Částka se počítá z 25% průměrné mzdy o 2 roky zpět)

Příjmy za státní pojištěnce

Příjmy v r. 2008: 47,3 mld. Kč (677 Kč)

Příjmy v r. 2009: 50,6 mld. Kč (667 a 727 Kč)

Příjmy v r. 2010: 53,2 mld. Kč (návrh MZd. 727 Kč)

Příjmy 2009+10 dle regulér. odmražení: 105,4 mld.

Příjmy dle návrhu MZd. 2010: 103,8 mld. (- 1,6 mld.)

K zabránění poklesu je třeba provést kombinaci: 1.7.09-31.12.09: 727 Kč, 2010: 774 Kč, celkem příjmy 107,2 mld. Kč (+ 3,4 mld. oproti návrhu MZd.)

Zůstatky pojišťovenCelkové zůstatky na účtech ZP:

K 31.12.07: 26,8 mld. Kč (ZF 17,8)K 31.3.08: 35,5 mld. Kč (ZF 26,0)K 30.6.08: 37,9 mld. Kč (ZF 27,8)K 30.9.08: 38,8 mld. Kč (ZF 28,5)K 31.12.08: 37,6 mld. Kč (ZF 27,0)

Takové zůstatky dosud nikdy k dispozici nebyly.

Na příští 2-3 roky je rel. dostatek zdrojů.

Bilance příjmů a výdajů 3.Q. 08

Zůstatky na BÚ ZP k 30.6.2008: 37,9 mld.

- ofic. příjmy ve 3.Q.: 51, 9 mld. Kč- ofic. výdaje ve 3.Q.: 46,3 mld. Kč- saldo za 3.Q.: + 5,6 mld. KčTeoretický zůstatek k 30.9.08: 43,5 mld.Skutečný zůst. k 30.9.: 38,8 mld. (+0,9)

Rozdíl: - 4,7 mld. Kč zůstává neobjasněn

Na okraj „protikrizového balíčku“

MZd. rozeslalo 20.4.09 návrh novely zákona o v.z.p. a dalších (tzv. „protikrizový balíček“) k připomínkám do 24.4.09, tedy 3 (4) dny….

Zdůvodnění návrhu nutností čelit dopadům krize ve zdravotnictví s ohledem na dříve uvedená čísla neobstojí (výpadek za 1.-4./09 jen 0,84%…). Takové rezervy nemá žádné jiné odvětví v ČR.

Návrh ve skutečnosti obsahuje zásadní změny celé právní úpravy v.z.p. Je navrhováno změnit 5 zákonů, z čehož „č.48/97 Sb.“ velmi zásadně.

Obecné poznámky k „balíčku“

Zákon navrhuje změnit 349 ustanovení dosavadních zákonů, z toho 271 zcela nebo je nově vkládá. Jen v zák. č. 48/97 Sb. je 103 zcela a 38 částečně změněných ustanovení. Dále obsahuje 7 zmocnění MZ k provedení dalších změn…

Navrhuje se zde i to, co nemělo naději v PSP (slučování ZP, dohled nad ZP, nové úhrady léčiv, směr k řízené péči aj.). Vesměs jsou posilovány pravomocí MZ.

Tzv. „rozmrazení“ plateb za státní pojištěnce znamená faktické snížení těchto plateb (viz dříve).

Nebyly dodrženy lhůty k projednávání atd...

Má vláda a parlament „v demisi“ takový mandát?

Hlavní postuláty reformy Stabilní systém financování, směrem k EU-

15 (výše HDP, veřejnoprávní, nonprofitní atd.)

Zprůhlednění finančních vztahů (veřejné peníze pod veřejnou kontrolu)

Léková politika (25% nákladů) Pyramida nemocnic (50% nákladů)

Komerční připojištění (+ 3-5% zdrojů navíc) Ošetřovatelské pojištění (potřebná novinka

dle EU-15: cca 3%+3% ze soc. a zdrav. poj.)

Léková politikaNárodní léková politika - určit hlavní principy

a priority lékové politiky (antibiotika, generika atp.) a jeho financování (farmakoekonomika).

Regulace - na straně výrobců, distributorů, lékařů a nemocnic, pacientů.

Cíl: Snížit podíl výdajů na léky na EU úroveň (z cca 25% na cca 15%).

Hlavní překážka: farmaceutická lobby

Lůžková ouverturaCelkem v ČR ročně vykazováno cca 25 mil.

oš, dnů „akutních“ i „následných“ na všech typech lůžek (dlouhodobě stabilní číslo, mírně vyšší než průměr v EU 15). (Bude změna v důsl. poplatků v r. 2008?)

Z toho v následných lůžkách: 7,2 mil. cca 29% (výrazně nižší než v EU 15).

Celkové náklady všech lůžek v r. 2007: 100-105 mld. Kč. Z toho násl.: 8-9 mld. Kč,

tj. 8-9%.

Úhrady lůžkové péčeARO – až desítky tis. Kč/den (cca stejné jako v EU-15, viz TISS body). Prům. nákl.na 1 pac. 300

tis.-1 mil.JIP – 6-8 tis. Kč/denTato pracoviště jsou výdělečná (zisková), tj. úhrady

jsou nastaveny v průměru nad náklady.Akutní lůžko po přičtení příjmů ambulancí -

vyrovnané hospodařeníNásledné lůžko kalkulováno hluboce pod reálnými

náklady (pozůstatek z minulosti)

Srovnání s EU-15 Úhrady lůžkové péče v EU-15 hrazeny sazbou za 1

OD („per diem“)., příp. DRG/LKF s kalkulačním přepočtem na 1 OD.

EU-15: Akutní: 300 - 600 (1000) EUR/ 1 OD Následná: 300 - 350 EUR/ 1 ODČR: Akutní: 100 - 300 (1000) EUR / 1 OD Následná: 35 - 45 EUR/ 1 OD (8-10xméně)Vstupy: energie, léky, přístroj všude za „světové“

ceny. Nižší náklady jdou tedy hlavně na úkor mezd zdravotníků, horšího vybavení a úrovně péče (méně personálu, pomůcek atp.).

Historie úhrad1990 - 1992 první reforma zdravotnictví1992 - 1993 postupné zavádění pojišťovenského systému1993 - 1997 i v lůžkovém segmentu zaveden výkonový systém

(živelný růst nákladů a úhrad prakticky bez regulačních mechanismů, zcela se vymkl kontrole)

1997/98 - 2008 přechod na paušály s meziročním navýšením určitých % při ponechání historicky získaných vstupů („Co si kdo urval do r. 1997, to mu zůstalo a na tento základ se mu neustále meziročně navyšují % úhrady“.).

Následná péče ovšem neurvala nic - byla do té doby hrazena ze soc. fondů! Odtud se dodnes táhne nízký základ úhrad.

Závěr: Úhrady v lůžkové péči nejsou prováděny podle

objektivních kritérií (nutných nákladů), konzervuje se „historická nespravedlnost“.

Úhradové vyhlášky 2002-08

č. 211/01 Sb. na 2.pol.01 – žádné navýšeníč. 458/01 Sb. na 1.pol.02 – navýšení léků o 5-10

Kč/den, režie + 60 b. zastropováno seznamem výkonů,

č. 251/02 Sb. na 2.pol.02 – stejné jako č. 458/01č. 532/02 Sb. na 1.pol.03 – 10 Kč na léky, 15 b. režie,

zastropováno seznamem výkonů

Pozn.: Náklady na léky a spotřební zdrav. materiál (SZM) byly původně zahrnuty v režii 1 OD. Léky byly v r. 2002 vyčleněny, SZM nikoliv. Výdaje na SZM na 1 OD jsou však přibližně stejné jako na léky a oddělení finančně velmi zatěžují.

Vývoj úhrad v letech 2002-08Následuje až č. 50/05 Sb. na r.05 - + 13% na paušál

za 1 OD, snaha postupně vyrovnat náklady a úhrady. ZP však vyhlášku nerespektují až do rozsudku Nejvyššího soudu 19.9.2007, dosud mnohde není dorovnáno.

č. 550/06 Sb. a novela č. 101/06 Sb. na 1.pol.06 - +5%, nerespektováno, srážky za tzv. personální audit, dle rozsudku z 10.12.08 jsou srážky nezákonné, úhrady však dosud nedorovnány.

č. 619/06 Sb. na r. 2007 - +3%č. 383/07 Sb. na r. 2008 - +2%

Vývoj mezd 2002-08

Rok Prům. mzda v ČR

Prům. mzda SZP v následné péči

2002 15 866 12 500

2008 23 692 (+49,3%) 18 400 (+47,2%)

Zdroj ČSÚ, AČMN

Tab. č. 1Vývoj mezd v r. 2002-08 v ČR a v následné péči

(měsíční hrubá mzda v Kč)

Mzdy, inflace a úhrady 2002-08

Mzdy tvoří v akutní péči 35-55%, v následné péči 60-70% nákladů. (Pozn.: Sestry berou dle A.S. 24 tis., ale v následné péči v prům. o 5 tis. Kč méně než je prům. ČR a méně než v akutní péči.)

Růst úhrad 2002-08: + 28-30%

Růst nákladů (mzdy+inflace) 2002-08: + 65%

(Inflace: +18,2%, mzdy 2002-08: + 47,2%).

Závěr: Růst úhrad v lůžkové, zejm. následné péči je pomalejší než tempo růstu nákladů. Deficit ve financování lůžkového segmentu se prohlubuje.

Analýza nákladůProblém: V ČR neexistuje zákon o jednotné analytické

evidenci, neupravuje ji žádná právní norma, každá nemocnice si ji dělá po svém („lidová tvořivost“).

V zemích EU je analytická evidence obvykle součástí zákonů, které přesně určují metodiku pro všechny, kdo čerpají veřejné peníze. Ty jsou tak neustále pod veřejnou kontrolou. V ČR tomu tak není a je to světová rarita.

V letech 2001-2002 a 2004-2006 byl ve spolupráci MZd. ČR, AČMN a AN proveden pilot a poté celoplošná analýza podle vzoru německých nákladových skupin, přizpůsobených našim podmínkám.

Tato analýza poprvé dovolila porovnat náklady nemocnic a léčeben také mezi sebou. Výsledek: Jednotný obraz nakládání s prostředky (viz. dále).

Členění nákladůNáklady jsou členěny na 2 hlavní skupiny:1. Náklady nemedicínské povahy („hotel s plnou

penzí“) – 16 skupin. Měly by být všude zhruba stejné, a to jak v

následné, tak v akutní péči, ale i v ÚSP, DD ap. Ale nejsou.

2. Náklady medicínské povahy – 4 skupiny.Ty dělají „nemocnici nemocnicí“ v nich se jednotlivé typy zařízení od sebe velmi liší podle typu poskytované péče.

Pozn.: V německé legislativě existuje 28 nákladových skupin.

Nákladové skupinyTabulka č. 3

Porovnání hlavních nákladových skupin v jednotlivých typech lůžkových zařízeních v r. 2006 (v Kč na 1 ošetřovací den)

Pozn. Obložnost – „akutní“: 70-75%, „následná“: 90-95%

Disproporce v hotelových nákladech nemá racionální důvod.

Typ nákladů

LDN a násl. péče

Krajské nem.

Fakultní nem.

Hotelové 570 1230 2120

Medicínské

770 2805 4885

Celkem 1 340 4035 7005Zdroj AČMN, MZ

Porovnání nákladůTab. č. 4Vybrané náklady hotelového typu v jednotlivých druzích zařízení v r. 2005 (v Kč na 1 ošetřovací den)Pozn.Ani tyto nižší náklady nebyly v LDN plně uhrazeny.

Typ nákladů (příklady)

LDN a násl. péče

Krajské nemocnice

Fakultní nemocnice

Energie 35 110 185

Úklid 35 75 105

Administrativa

80 150 315

Opravy, údržba

90 220 285

Ostatní 20 180 535Zdroj: AČMN, MZ

Poznámky k následné péčiTzv. „následná péče“ je právně nepřesný pojem. Nemá vůbec žádnou právní oporu, naše legislativa

ho nezná. Věcně není nijak vymezen.Používáme jej pouze zvykově. Nejčastěji je skloňována při úhradách, kdy

„následná péče“ je hrazena paušálem za ošetřovací den.

Jsou pro ni vyhrazeny číselné kódy z Vyhlášky MZd. č. 134/98. Sb. („Sazebník“), viz. dále.

Úhrady v násl. segmentuLDN byly do r. 1997 začleněny pod OÚ a hrazeny z

jeho rozpočtu jako sociální služba. Od r. byly 1998 převedeny pod zdravotnictví a hrazeny z titulu v.z.p. (Vyhl. 134/98 Sb.).

To vyvolalo silnou nevoli VZP, dodnes vyvíjeny permanentní snahy o návrat LDN pod soc. sféru.

Od té doby se ovšem v LDN významně změnilo spektrum pacientů a jejich chorob: posun od ošetřování k doléčování a rehabilitaci - místo původních „odkladových ústavů“.

Tento posun je plně v souladu s trendy v EU a ekonomizací celého systému (přesun z drahých akutních na lacinější doléčovací lůžka – viz. např. Holandsko, Rakousko aj.)

Kategorie pacienta a růst mezd

Vyhl. č. 134/98 Sb.: „Kategorie pacienta vyjadřuje zvýšenou náročnost ošetřovatelské péče poskytované pacientovi.“

V úhradě za kategorii pacienta se má tedy odrážet výše mezd. Ty vrostly v l. 1998-08 v prům. z 12 tis na 23,7 tis, tj. téměř o 100%.

Rok Kat. 1 Kat. 2 Kat 3. Kat. 4 Kat. 5

1998 0 75 150 225 300

2008 0 75 150 225 300

Tab. č. 2: Vývoj úhrad za kategorie pacienta

Pozn.: Od r. 2005 se úhrada za kat. zvyšuje aspoň v indexaci celk. navýšení úhrad, tj. dosud o 23%.

Zdroj ČSÚ, MZ

Následné léčení

Z traumacentra či z ARO je pacient překládán do „následné péče“. Tam se má zúročit předchozí úsilí a enormní výše vynaložených prostředků.

Často je však opak pravdou. Je to díky absolutnímu nedostatku lůžek, zejména díky nižším úhradám než náklady. Typicky český přístup (kazuistika: dívka po havárii z ARO na LDN jako neperspektivní…).

Vývoj úhrad v „násl. péči“Tab. č. 5

Vývoj úhrad v LDN (AČMN) v Kč/1OD dle kategorií pacienta

Rok Kat. č.1 Kat. č. 2 Kat. č. 3 Kat č. 4 Kat č. 5

2004 737 812 887 962 1037

2005 (1,13) 833 918 1002 1087 1172

2006 (1,05) 874 963 1052 1141 1230

2007 (1,03) 901 992 1084 1176 1267

2008 (1,02) 912 1012 1106 1200 1292

Reál. úhrady 2008 901 993 1085 1177 1268

Reál. náklady 2008 1245 1450 1620 1815 1985

Zdroj AČMN, MZ

Deficit segmentuTab. č. 5Průměrné náklady a úhrady v následné péči v l. 2005-2008 (v Kč za 1 OD na středně těžkého

pacienta, zařazeného do 3. kategorie)Pozn.: Celkový deficit segmentu je propočítán při 7 mil. oš. dnů za rok. Náklady na 1 hospicové lůžko v r. 2006 činily 1680-2225 Kč/1 OD.

Rok 2005 2006 2007 2008 (odh.)

Náklady 1340 1420 1550 1620

Úhrady 1002 1052 1073 1085

Rozdíl - 338 - 368 - 477 - 535

Celk. propad segmentu

- 2,3 mld.

- 2,5 mld.

- 3,3 mld.

- 3,7 mld.

Zdroj AČMN,MZ

Závěry1. V ČR se v posledních 2 letech snížil podíl výdajů

na zdravotnictví ze 7,5% na 6,5% oproti evropským 9-11%. Je třeba jej postupně navyšovat na obvyklou evropskou úroveň.

2. Makroekonomická situace zdravotnictví je v současnosti dobrá, přebytky ve výši cca 1% z HDP na účtech pojišťoven lze okamžitě použít.

3. Nynější krize aktuálně neohrožuje zdravotnictví.4. Zdravotnická reforma musí sledovat hlavní

tendence ve zdravotnictví EU-15 (veřejnoprávní a nonprofitní) s prioritami dle situace v ČR:

a) národní léková politika. b) racionální struktura lůžkové péče.