AKUT BÖBREK YETMEZLĠĞĠ

PATOFĠZYOLOJĠ VE TANI

Prof. Dr. Uğur Koca

Her bir böbrek yaklaĢık 1 milyon nefrondan oluĢur.

Nefron anatomik olarak 6 fonksiyonel üniteden oluĢur:

1. glomerüler kapiller

2. proksimal bükümlü tübül

3. helne kulpu

4. distal renal tübül

5. kollektör kanallar (kortikal ve medüller)

6. juxtaglomerüler aparat

• Glomerüler filtrasyon basıncı (GFP) (60 mmHg), ortalama arter basıncının %60’ı

kadardır ve plazma onkotik basıncı (yaklaĢık 25 mmHg) ve renal interstisiyel basınç

(yaklaĢık 10 mmHg) tarafından azaltılır;

GFP = MAP - plazma onkotik basıncı - renal interstisiyel basınç

• Renal afferent ve efferent arteriyolerin tonüsleri filtrasyon basıncını belirlemede

önemlidirler:

GFR α efferent arteriyoler tonüs α 1/afferent arteriyoler tonüs

• Her iki böbreğin glomerülünden geçen plazmanın yaklaĢık %20’si (120 ml/dk, 180

L/gün) Bowmann kapsülü içine filtre olur.

Böbrek segmentlerinin iĢlevleri

Renal dolaşım:

Renal fonksiyonlar renal kan akımı ile doğrudan iliĢkilidir. Böbrekler, oksijen kullanımının

kan akımı ile belirlendiği tek organdır. Diğer organlarda kan akımını, organın oksijen

kullanımı belirler. Total kalp debisinin yaklaĢık %20-25’i böbreklerden geçer.

Renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon:

• Klirens, ünite zamanda (dk) böbreklerin (x) maddesinden temizlediği kan volümüdür.

• Renal kan akımı: Renal plazma akımı genelde p-aminohippurat (PAH) klirensi ile

ölçülür. PAH, düĢük plazma konsantrasyonlarında filtrasyon ve sekresyon ile

böbrekten bir geçiĢte elimine olur.

Renal plazma akımı (RPF) = PAH klirensi = ( PAH idrar/PAHplazma) x idrar akımı

Renal kan akımı (RBF) = PPF / (1-hematokrit)

• RPF= 660 ml/dk

• RBF=1200 ml/dk

Glomerüler filtrasyon hızı (GFR):

• GFR normalde renal kan akımının %20’si kadardır. Tamamen filtre olan ve

sekrete ve reabsorbe olmayan inülinin klirensi GFR için iyi ölçüttür.

GFR= 120 ± 25 ml/dk erkekte

95 ± 20 ml/dk diĢide

• Ġnüline göre daha az geçerli olmasına rağmen, klinikte pratik olarak

kreatinin klirensi GFR tahmini için kullanılır. Kreatinin normalde renal

tübüllerden sekrete edildiğinden, GFR nin yüksek olarak saptanmasına

neden olabilir.

Kreatinin klirensi = ([Kreatinin]idrar x idrar akım hızı)/[kreatinin]plazma

• GFR’ın RBF’ına oranına filtrasyon fraksiyonu denir ve normalde %20’dir.

• Renal plazma akımı azalsa da, afferent arteriyoler dilatasyon ve effernet

arteriyoler vazokonstriksiyon filtrasyon fraksiyonunu artırır.

Renal kan akımının kontrol mekanizmaları:

RBF’nın regülasyonu kompleks bir süreçtir:

• intrinsik otoregülasyon

• ekstrinsik regülasyon: hormonal, nöral

etmenler rol oynamaktadır

İntrinsik otoregülasyon:

Ġntrinsik renal vasküler tonüs;

vazokonstritör (tuz tutucu) (sempatoadrenal aks, renin-

anjiyotensin, arginin vazopressin)

vazodilatör (tuz ekstre edici) (Prostaglandin; PG, atriyal

natriüretik peptid; ANP, nitrik oksid; NO)

sistemlerin dengesine bağlıdır.

• Vazokonstriktör sistem tercihen kortekste vazokonstriksiyon oluĢturarak,

kanın korteksten medüllanın tuz tutucu derin alanlarına redistribüsyonuna

neden olur.

• Ortalama arteriyel basınç (MAP) 80-180 mmHg arasındayken otoregülasyon

oluĢabilir. MAP 70 mmHg’ nın altına inince genelde RBF azalır.

• Afferent arteriyoldeki vazokonstriksiyon ve vazodilatasyon, otoregülasyon

sınırları içinde (80-180 mmHg) renal kan akımının sabit kalmasını sağlar.

• Bu otoregülasyon sınırları dıĢında, RBF basınca bağımlı hale gelir.

• MAP 40-50 mmHg olduğunda genelde glomerüler filtrasyon durur.

• Septik Ģokta MAP’ı 65 mmHg düzeyinde tutmak özellikle

yaĢlı, hipertansif ve diyabetik hastalarda yeterli

olmayabilir.

• MAP<60 mmHg değeri böbrek yetmezliği açısından tüm

hastalarda risk oluĢturur.

• Preglomerüler afferent arteriyol rezistansı değiĢiklikleri, GFR’yi fizyolojik

sınırlarda tutmaktadır;

Bu mekanizma,

-Bayliss’in miyojenik teorisi

-juxtaglomerüler aparatın kontrol ettiği tübüloglomerüler feedback

ile açıklanmaktadır.

• Bayliss’in teorisine göre, perfüzyon basıncı düĢtüğünde afferent arteriyoler

tonüs ve damar duvarı gerilim azalır;

Bu miyojenik refleks cevap, vasküler düz kaslarca düzenlenir ve

interlobüler ve afferent arteriyollerde gerçekleĢir.

Tübüloglomerüler balans ve feedback: Renal tübüler sıvı akımındaki değiĢiklikler GFR’yi

etkiler:

tübüler sıvı akımı artınca GFR azalır

tübüler sıvı akımı azalınca GFR artar

Bu feedback, perfüzyon basıncı geniĢ aralıkta değiĢse de, GFR’nin sabit kalmasında önemli

rol oynar.

-Mekanizmasının tam açık olmamasına rağmen, makula densanın;

- afferent arteriyoler tonüs ve

-glomerüler kapiller permeabilite üzerindeki refleks değiĢiklikleri

indükleyerek rol oynadığı düĢünülmektedir.

-Anjiyotensin II bu sürece katkıda bulunuyor olabilir.

-Adenozinin lokal salımı (volüm ekspansiyonuna cevap olarak salınır) renin salımını inhibe

ederek afferent arteriyolde dilatasyon oluĢturur.

Basınç natriürezisi fenomeni veya kan basıncındaki yükselmeye cevap olarak sodyum

reabsorbsiyonunun azalması, tübüloglomerüler feedbacki iĢaret etmektedir.

Distal tübüler sodyumklorür yükü makula densa tarafından algılanır:

• GFR’nin azalması nedeniyle distal tübüle ulaĢan sodyum ve klor

yükünün azalması, anjiyotensinin aktivasyonunu azaltarak, afferent

arteriyolde rezistans azalmasına neden olur ve sonuçta GFR artar

• GFR artıĢı, adenozinin adenozin-1 reseptörleri aracılığı ile afferent

arteriyolde vazokonstriksiyon oluĢturmasına neden olur.

Kortikomedüller kan akımı redistribüsyonu ve tübüloglomerüler feedbackin amacı:

• aĢırı tuz ve su kaybından korumak

• filtre olan solüt yükünü azaltarak nefronun oksijen gereksinimini azaltmaktır

Kortikal vazokonstriksiyon ile medüller kan akımının artması ile;

• GFR azalır

• medüler kan akımının artmasına sekonder olarak medüller reabsorbsiyon azalır

medullanın iĢini azalır

Prerenal yetmezlilkte geliĢen GFR azalıĢı, aslında ileri medüller tübüler hasardan

korumaya yönelik olarak geliĢir (acute renal success).

Hormonal regülasyon:

Afferent arteriyoler basınçtaki artma renin salımını ve anjiyotensin II

oluĢumunu uyarır.

Anjiyotensin II jeneralize arteriyoler vazokonstriksiyon oluĢturur ve

sekonder olarak RBF’ını azaltır;

-bu durumda afferent ve efferent arteriyoller konstriktedir

-fakat, efferent arter daha küçük olduğundan, efferent rezistans

artıĢı afferente göre daha fazla olur;

bunun sonucunda GFR relatif olarak korunur

Çok yüksek anjiyotensin II düzeyleri ise her iki arteriyolü de konstrikte

ederek GRF’yi önemli ölçüde azaltır.

• Adrenal katekolaminler (adrenalin, noradrenalin) direk ve seçici olarak

afferent arteriyoler tonüsü artırırlar fakat renin ve anjiyotensin II’yi de

aktive etmeleri nedeniyle GRF azalıĢı indirekt olarak minimal kalır.

• Aldosteron ve katekolamin sekresyonlarının artıĢında relatif olarak

GFR’nin korunması, parsiyel olarak anjiyotensin tarafından prostaglandin

sentezinin uyarılmasına bağlıdır.

• Sistemik hipotansiyon ve renal iskemi sırasında, vazodilatör

prostaglandinlerin (PG D2, E2, I2) renal sentezi önemli bir koruma

mekanizmasıdır.

• Atriyal natriüretik peptid (ANP), distansiyona cevap olarak atriyal

miyositlerden salınır.

• ANP, direkt olarak düz kasları gevĢetir, ve norepinefrin ve

anjiyotensin gibi vazokonstriktif etmenleri antagonize eder.

• ANP, tercihen afferent arteriyolü dilate eder, efferent

arteriyolde vazokonstriksiyon oluĢturabilir.

• ANP, renin ve anjiyotensinin indüklediği aldosteron sentezini inhibe

eder, ve distal ve kollektör tübüllerde aldosteronun etkilerini

antagonize eder.

• Arginin-vazopressin;

- fizyolojik düzeylerinde, kollektör tübüllerdeki V2 reseptörlerini

aktive ederek su emilimine neden olur

- ciddi hipotansif durumlardaki yüksek plazma konsantrasyonu,

predominant olarak V1 reseptörleri aracılığı ile efferent arteriyolde

vazokonstriksiyon oluĢturarak, glomerüler filtrasyon basıncını artırmaya

çalıĢır

• Medüller hipoksi ve iskemik tübüler hasardan koruyucu adaptif

mekanizmalar olan parakrin vazodilatör mediyatörler (adenozin, PG’ler, NO)

medüller damarları dilate ederler ve medüller solüt reabsorbsiyonunu

azaltırlar

Nöral regülasyon:

• Spinal kordun T4-L1 düzeyindeki sempatik deĢarjı celiac ve renal

pleksus aracılığı ile böbreklere ulaĢır.

• Sempatik sinirler juxtaglomerüler aparatı (beta-1) ve renal

damarları (alfa-1) innerve ederler.

• Bu innervasyon, stres hallerindeki RBF azalıĢından sorumludur.

• Alfa-1 adrenerjik reseptörlerin uyarılması proksimal tüpten sodyum

reabsorbsiyonunu artırırken, alfa-2 reseptörlerinin uyarımı sodyum

reabsorbsiyonunu azaltır ve su ekskresyonunu artırır.

• Dopamin, afferent ve efferent arteriyollerdeki D-1

reseptörlerinin aktivasyonu ile vazodilatasyon oluĢturur.

• Presinaptik postgangliyonik sempatik nöronlardaki D-2

reseptörlerinin aktivasyonu, norepinefrin sekresyonunu

inhibe ederek arteriyolleri dilate eder.

• Dopamin sodyumun proksimal tübülden reabsorbsiyonunu

azaltır.

• Böbrekteki vagal liflerin fonksiyonları anlaĢılmamıĢtır.

Renal kan akımının dağılımı:

• RBF’ının %80’i kortikal nefronlara, %10-15’i juxtamedüller nefronlara dağılır.

• RBF ının kısa helne kulplu kortikal nefronlardan, büyük helne kulplu

juxtamedüller nefronlara redistribüsyonu bazı koĢullar altında geçekleĢir:

*sempatik uyarı, katekolaminler ve anjiyotensin II düzeyinin artması

* kalp yetmezliği

Bu olayın nedeni tartıĢmalıdır fakat klinik sonucu sodyum retansiyonudur.

• ABY’nin baĢlangıcında hiperkloremik metabolik asidoz vardır, yüksek

anyon gaplı asidoz genelde GFR 15-20 ml/dk’ya inince görülür.

• ABY’de ölçülemeyen anyonlar elemine edilemezler (fosfatlar, sülfatlar,

okside olmamıĢ organik asitler vs.).

• ABY’de miks tip metabolik asidoz (hiperkloremik+yüksek anyon gaplı)

görülmez. Bu nedenle renal yetmezlikli olgularda SIDa genelde düĢüktür.

Hesaplanan Güçlü iyon farkı (SIDa) = (Na + K + Ca + Mg) – (Cl + Laktat)

= 40-42 mmol/L

Kan üre nitrojeni:

• Ürenin primer kaynağı karaciğerdir.

• Amonia, protein katabolizması sırasında aminoasitlerin deaminasyonu ile oluĢur.

• Amonianın karaciğer tarafından üreye çevrilmesi ile toksik amonia düzeylerinden

korunulur;

2NH3 + CO2 H2N-CO-NH2 + H2O

• BUN düzeyi, protein katabolizması ile doğru, glomerüler filtrasyon ile ters orantılıdır.

• BUN, protein katabolizması normal ve sabit olmadığı sürece GFR’ın uygun bir

göstergesi değildir.

• %40-50’si tübüllerden reabsorbe olur ve hipovolemide reabsorbsiyonu artar.

• DüĢük BUN düzeyi starvasyon ve karaciğer hastalıklarında görülebilir.

• Yüksek düzeyleri genellikle protein katabolizması ve GFR azalıĢı ile birliktedir.

• 50 mg/dl’nin üzerindeki BUN değerleri genellikle renal fonksiyon bozukuluğu ile

birliktedir.

Serum Kreatinin:

• Kas metabolizmasının ürünü olan kreatin nonenzimatik olarak kreatinine dönüĢür. Kaslar

kreatinin havuzunun %98’ini oluĢturur

• Kreatinin üretimi genellikle sabittir ve kas kitlesi ile iliĢkilidir;

erkekte 20-25 mg/kg/gün, kadında 15-20 mg/kg/gün

• Kreatinin glomerüler filtrasyona uğrar, ekskrete edilir ve tübüler hücrelerden sekrete

edilir, reabsorbe olmaz.

• Serum kreatinini kas kitlesi ile doğru GFR ile ters orantılıdır

Normal değerleri: erkekte 0.8-1,3 mg/dl, kadında 0.6-1 mg/dl’dir

• Kreatinin dağılım volümü tüm vücut suyudur

• Serum kreatinin değerindeki her ikiye katlanma GFR’deki %50 azalmayı yansıtır:

GFR Serum kreatinini

120 1

60 2

30 4

15 8

• Yüksek protein diyeti, simetidin, asetoasetat GFR’de değiĢme olmaksızın

serum kreatinin değerlerini yükseltirler. Simetidin renal tübüllerden

kreatinin sekresyonunu azaltır.

• GFR yaĢ ile azalır. 20 yaĢ sonrası her 10 yılda %5 oranında azalır fakat kas

kitlesi de yaĢla azaldığından serum kreatinin değeri normal sınırlarda kalır.

• Kreatinin üretimi 10 mg/dl’ye kadar düĢebilir. Bu nedenle yaĢlı olgulardaki

küçük serum kreatinin değeri oynamaları belirgin GFR azalıĢını iĢaret ediyor

olabilir.

• YaĢ ve yağsız vücut kitlesi kullanılarak GFR tahmin edilebilir:

*Kreatinin klirensi = [(140-yaĢ(yıl)) x (yağsız kitle(kg))] / 72 x plazma kreatinini

* Kadında 0.8 ile çarpılır.

GFR: [(140-yaĢ)x(ağırlık)x 1.73*] / [72x serum kreatinin (mg/dl)x vücut yüzey alanı(m2)] *DiĢi cinsiyet için 1.47

Yağsız kitle: erkekte; 50 + 152 cm üzerindeki her 2.5 cm için 2.3 kg, kadında; 45.5 + 152 cm üzerindeki her 2.5 cm için 2.3 kg

• Serum kreatinin değeri GFR tahmini için BUN’dan daha spesiftir

fakat tam korele değildir.

• Örneğin; sabit durumda 1.5 mg/dl serum kreatinin değeri;

- 80 yaĢındaki beyaz kadında 36 ml/dk’lık GFR ye karĢılık gelirken

- 20 yaĢındaki siyah erkekte 77 ml/dk’lık GFR’ ye karĢılık gelir

Serum kreatinini etkileyen olaylar:

• travma ,ateĢ ve immobilizasyonda artar

• karaciğer disfonksiyonu ve azalmıĢ kas kitlesinde yapımı azalır

• Glomerüler filtrasyon hızındaki düĢme tübüler kreatinin

sekresyonunu artırdığından serum kreatinindeki yükselme

beklenenden az olur. Böylece, kreatinin ekskresyonu filtre olan

miktarından fazla olduğu için, glomerüler filtrasyon hızının yanlıĢ

yüksek hesaplanmasına neden olur (2 kat kadar). Bu nedenle ABY’de

kreatinin klirensi glomerüler filtrasyon hızının iyi bir gösteresi

değildir.

• total vücut suyu artınca dağılım volümü artar

• ABY plasma kreatinin değeri için sabit bir durum değildir. Bu nedenle

unstabil plasma kreatinin değeri kullanılarak ve idrar toplamadan kreatinin

klirensi hesaplanabilir:

Kretinin klirensi= (V x (Cr2 - Cr1) + P) x (100/1440) / Cmean

-V; dağılım volümü (dl) = 0.4 X 100 gram cinsinden vücüt ağırlığı

-Cr2-Cr1; bugün ve dünkü plasma kreatinin değerleri farkı (mg/dl)

-Cmean; (Cr2+Cr1)/2

-P= AxBxC

-A= 140 x (yaĢ/5) x ağırlık (kg) B= 1.037- (0.0338 x Cmean) C= =0.85 erkek için, 0.765 kadın için

• Bu formül ölçülen kreatinin klirensi ile %25 sınırları içinde farklılık gösterir.

BUN/serum kreatinin :

• DüĢük renal tübüler akımlar üre reabsorbsiyonunu artırırken, kreatinini

etkilemez;

Prerenal olaylarda (volüm açığı) artan medüller kollektör tüp üre

reabsorbsiyonu, serum kreatinin düzeyindeki artıĢla orantısız olarak BUN

artıĢına neden olur (BUN/Kreatinin > 10-15/1)

• 15/1’in üzerindeki değerler;

- tübüler akımın azaldığı hipovolemi, ödematöz durumlar ve obstrüktif

üropatilerde görülebilir

- protein katabolizmasındaki artıĢ da bu oranı artırır. BUN eksojen üre

alımından, endojen üre yapımından (katabolizma) ve tübüler reabsorbsiyondan

etkilenir.

Glomerüler filtrasyon: (erkek; 120 ± 125, kadın 95 ±2 0 ml/dk, 75-100

ml/dk/1.73 m2)

• Normal fizyolojik durumlar ile değiĢkenlik gösterir. Vejeteryan

beslenmede 45-50 ml/dk’lık GFR gerekirken, proteinden zengin

diyette 140-150 ml/dk’ lık GFR gerekir.

• Efferent arteriyoler vazokonstriksiyon ve afferent arteriyoler

vazodilatasyon GFR’yi arttırır. ACE inhibitörleri bu mekanizmayı

tersine etkileyerek GFR’ yi azaltırlar.

• GFR ölçümü için, 2 saatlik Kreatinin Klirensi Ģu an için en uygun ve

pratik yöntemdir

• Kreatinin klirensine görte renal fonksiyonun durumu

• Böbrek ne durumda?

Ġdrar debisi:

• anüri: glomerüler filtrat kesilmiĢtir (hızlı ilerleyen glomerülonefrit,

akut kortikal nekroz, renal arteriyel oklüzyon, tam üriner yol

tıkanması)

• kısa süreli (<24-48 saat) ve ciddi oligüri (<100 ml/gün) epizotları

bazı akut tübüler nekroz vakaları ve özellikle sıcak çarpmasında

görülebilir

• prerenal ABY genellikle oligürik (<400 ml/gün) seyreder

• Postrenal ve renal kökenli yetmezlikler anürik-poliürik olabilir

Ġdrar analizi:

• normal olabilir: prerenal ABY, postrenal ABY, yüksek plazma onkotik basıncı

• anormal:

- Nefronun sonlarındaki olaylar tübüler atıklara neden olur

– eritrosit, eritrosit atıkları, proteinüri: glomerulonefrit, vaskülit, trombotik mikroanjiyopati

– lökosit, lökosit atıkları: piyelonefrit, interstisiyel nefrit

– eosinofilüri: alerjik interstisiyel nefrit, atheroemboli, glomerulonefrit

– pigment atıkları, renal tübüler epiteliyal hücreler: akut tübüler nekroz, myoglobinüri,

hemoglobinüri

– kristalüri: ürik asit, ilaçlar- toksinler

– non-albümin proteinüri: plazma hücre diskrezileri

– Proteinüri: rutin analizde saptanır ise 24 saatlik idrarda tekrar incelenmelidir. 150 mg/dl’nin

üzerinde ise anlamlıdır. 1-2 gr/gün idrar proteini glomerüler nedenli ABY’ini düĢündürür

– pH: yorumu için arteriyel pH bilinmelidir. Sistemik asidoz varlığında idrar pH 7’den yüksek

ise renal tübüler asidoz düĢünülebilir.

– Özgül ağırlık: üriner ozmolalite ile iliĢkilidir. 1010 genelde 290 mOsm/kg’a denk gelir. Bir

gecelik açlık sonrası özgül ağırlığın 1018’in üstünde olması yeterli renal konsantrasyon

yeteneğini gösterir. Hiperozmolaliteye rağmen düĢük özgül ağırlık diabet insipidusu iĢaret

eder.

– Glikozüri: nedeni düĢük tübüler eĢik (N 180 mg/dl) veya hiperglisemi olabilir

• Ilımlı hiperkalemi (<5.5 mEq/L) ABY’de sıktır. Daha ciddi

hiperkalemide rabdomyoliz, tümör lizis sendrom, intrvasküler hemoliz,

NSAĠD veya ACE inhibitörlerine bağlı ABY düĢünülür.

• Rabdomiyoliz ve tümör lizis sendromda kreatinin kinaz, laktat

dehidrogenaz ve sGOT artar.

• ABY’de genelde ılımlı bir hiperürisemi (<10 mg/dl) görülür. Daha

yüksek ise tümör lizis sendrom, rabdomiyoliz, sıcak çarpması

düĢünülür.

• ABY’de ılımlı yüksek anyon açıklı metabolik asidoz (5-10 mEq/L)

görülür. Ciddi anyon açık varlığında etilen glikol, metanol zehirlenmesi,

rabdomiyoliz ve sepsise bağlı laktik asidoz düĢünülür.

• Prerenal ABY uzamaz ise genelde tübüler fonksiyonlar etkilenmez ve filtre olan tuz-su

ve organik asitlerin reabsorbsiyonları artar;

- sodyum, klor ve ürik asitin idrar konsantrasyonlarına düĢer

- relatif olarak idrar/plazma osmolalite, idrar/plazma üre nitrojeni ve

idrar/plazma kreatinin oranları yükselir

• Tersine, akut tübüler nekrozda (ATN) bozulan tübüler fonksiyonlar yüksek idrar

sodyum, klor, ürik asit konsantrasyonuna ve düĢük idrar/plazma osmolalite,

idrar/plazma üre nitrojeni ve idrar/plazma kreatinin oranlarına neden olur.

• Prerenal yetmezliği ATN’den ayırmada fraksiyonel sodyum ıtrahı diğerlerinden daha

sensitiftir.

FeNa= [(UNa/PNa)/(UCr/PCr)] x100

• Diüretik kullanımı hallerinde, prerenal yetmezliği ATN’den ayırmada, fraksiyonel üre

atılımı fraksiyonel sodyum atılımından daha sensitiftir.

ABY için klinik öneri:

• serum kreatinin değeri 0.5 mg/dl artmıĢsa hastayı incele

• prerenal ve postrenal nedenleri ekarte et

• üriner sedimenti incele (çamurumsu kahverengi atıklar = ATN, eritrosit atıkları =

glomerülonefrit ve vaskülit, piyüri = akut intertisyel nefrit, temiz sediment = pre-post

renal azotemi)

• diüretik vermeden idrar elektrolitlerini incele (üriner osmolalite, üriner sodyum,

üriner/plazma kreatinin oranı, fraksiyonel sodyum ıtrahı)

• pre-post renal nedenler ekarte edildikten ve idrar sedimenti ve elektrolitleri

incelendikten sonra, renal nedenli ABY tanısı konursa ve serum kreatinin değeri 2

mg/dl ve veya üzerinde ise nefroloji konsültasyonu iste

• olguların %30-40’nın nonoligürik olabileceğini hatırla

• aĢırı sıvı yükünden kaçın

• hipotansiyondan kaçın

• sıvı dengesini koru, hiperkalemiyi sağılt

• renal doz dopamin kullanma

• hasta arĢivini incele

• enteral beslenmeyi tercih et

• diyaliz programını görüĢ

Anestezi-cerrahi- böbrek:

• Rejyonel ve genel anestezi sırasında geri dönüĢümlü olarak GFR,

RBF, idrar debisi ve sodyum ekskresyonu azalır.

• Bu değiĢiklikler rejyonel anestezide daha azdır

• Bu değiĢikliklerin çoğu indirekt olarak otonomik ve hormonal

faktörlere bağlıdır

• Bu değiĢiklikler parsiyel de olsa yeterli sıvı resüsitasyonu ve normal

kan basınıcının devamı ile aĢılabilir

• Metoksifluran ve teorik olarak enfluran ve sevofluran yüksek dozda

spesifik renal toksiteye sahiptirler

Yoğun bakımda renal replasman tedavisi endikasyonları:

• oligüri <200 ml/12 saat

• anüri <50 ml/12 saat

• potasyum >6.5 mmol/L

• asidemi <pH=7

• Üre> 30 mmol/L

• Üremik ansefalopati

• Üremik nöro-miyopati

• Üremik perikardit

• Sodyum> 155 mmol/L, <120 mmol/L

• Hipertermi ve ABY

• Ġlaç overdozu, dialize edilebilir toksinler

ABY’nin semptomları genelde GFR<25 ml/dk olunca ortaya çıkar ve <10’un altında diyalize

bağlı hale gelir.

Diyaliz komplikasyonları:

• nörolojik: disequilibriyum sendromu, demans

• Kardiyak: volüm deplesyonu, hipotansiyon, aritmi

• Pulmoner: hipoksi

• Gastrointestinal: asit

• Hematolojik: anemi, nötropeni, rezidüel antikoagulasyon,

hipokomplementemi

• Metabolik: hipokalemi, protein kaybı

• Ġskelet: osteomalazi, artropati

• Miyopati

• Peritonit, transfüzyona bağlı hepatit

Diyalizde oluĢan hipotansiyon, nötropeni, hipoksi ve disequilibrium

sendromu genelde geçicidir ve diyaliz sonrası saatler içinde düzelir:

• diyalizde hipotansiyon: asetatlı diyaliz sıvılarının vazodilatör etkisi,

otonomik nefropati, sıvının hızlı çekilmesi

• nötropeni: Cellophane derivesi diyaliz membranlarının lökositler ile

interaksiyonu

• hipoksi: lökositlere bağlı pulmoner disfonksiyon

• disequilibriyum sendromu: Ekstrsellüler sıvı ozmolalitesinin

intrsellüler sıvı ozmolalitesinden daha hızlı ve çok düĢmesi nedeniyle

geçici nörolojik semptomlar oluĢur.

Prerenal yetmezlikte patofizyoloji:

• Prerenal azotemi renal hipoperfüzyona karĢı verilen uygun bir fizyolojik

cevaptır.

• Nedeni gerçek hipovolemi veya efektif dolaĢım volümünün azalması olabilir.

• Hipovolemi nedeniyle arteriyel basıncın düĢmesi baroreseptörlerin

uyarılması ile sempatik sinir sisteminin aktivasyonuna ve renin-

anjiyotensin, vazopressin ve endotelin gibi vazopressörlerin salımının

artmasına neden olur.

• Bu mekanizmaların hedefi kardiyak debiyi, kan basıncını ve serebral

perfüzyonu artırmaktır.

• Hipovolemi, intrinsik miyojenik mekanizma ile preglomerüler

arteriyolde dilatasyon oluĢtururken, anjiyotensin II postglomerüler

arteriyolde vazokonstriksiyon oluĢturur ve sonuçta glomerüler

hidrostatik basınç korunur.

• Fakat renal kan akımının ve GFR’ın otoregülasyonu ciddi dolaĢım

yetmezliğinde yeterli kalmayabilir.

Sistemik hemodinami bozulunca, böbrekte yapılan NO ve PGI2 ile

protektif vazodilatasyon oluĢur.

Prerenal ABY de mekanizmalar

Akut tübüler nekroz (ATN):

• Yoğun bakımda ATN’in nedeni %35-50 sepsistir. Hastanede oluĢan ATN’ların %20-25’i cerrahi

sonrasıdır ve çoğu prerenal kökenlidir. Radyokontrast maddeler %7 oranında etkendir.

• ATN patogenezinde önemli faktörler:

-vasküler faktör:

* intrarenal vazokonstriksiyon (katekolaminler, anjiyotensin II,endotelin, PAF, adenozin,

serotonin); GFR azalmasına neden olur

* dıĢ medüllada vasküler konjesyon

* tübüloglomerüler feedbackin aktivasyonu

-tübüler faktör

* tübüler obstrüksiyon

* ultrafiltratın transtübüler geri kaçıĢı

* intertisyel inflamasyon

- yeni konseptler:

* subletal hücre ölümü

* apoptosis

* hücre tamiri

ATN’nin fazları:

• BaĢlangıç fazı: renal fonksiyonlar bozulmaya baĢlar

• Devam fazı: renal fonksiyonlar bozuktur, genelde oligüri

vardır (1 hafta- 1 yıl)

• Recovery fazı: serum kreatinin değeri düĢmeye

baĢlamadan önce diürezis artar (2-3 hafta)

• Akut toksik BY

Akut toksik renal disfonksiyon için risk faktörleri:

• önceden renal disfonksiyon varlığı

• ileri yaĢ

• kardiyovasküler hastalıklar

• Diyabet Mellitus

• Hipovolemi

• Sarılık

• Birkaç nefrotoksik ajanın birlikte kullanılması

Myoglobinüri:

• Çizgili kasların yıkılması ile yapı elemanlarının ekstrasellüler sıvı ve dolaĢıma

dökülmesidir.

• Miyoglobin 18.8 kDa ağırlığında bir oksijen taĢıyıcısıdır.

• Normalde plazma globulinlerine bağlıdır ve idrara az miktarda ulaĢır.

• Masif oluĢumunda proteine bağlanma kapasitesi aĢılır ve glomerülden filtre olup

tübüllere ulaĢır.

• Özellikle asit idrarda tübüllerde çöker.

• Miyoglobin iki yolla intrarenal akut vazokonstriksiyona neden olabilir:

NO yakalayıcısı olarak

Hasarlı kas dokusuna olan sıvı kaybı ile efektif damar volümünü azaltarak

• Hem proteinindaki demir, proksimal tübüler toksite için mediyatör olarak etki

oluĢturur.

Miyoglobinüri nedenleri:

• fiziksel: travma, kasların kompresyonu, kas damarlarının

oklüzyonu, elektrik yanığı, hipertermi

• nonfiziksel nedenler: metabolik miyopatiler, ilaç ve

toksinler, infeksiyonlar, elektrolit bozuklukları,

endokrin hastalıklar, sepsis

• operasyon sırasındaki uzun süreli pozisyonlar (aĢırı

litotomi, pron) ve malign hipertermi

• Miyoglobin karaciğerde hızlı ve öngörülemez Ģekilde

metabolize olduğundan, serum ve idrarda miyoglobin

analizi sensitif bir parametre değildir.

• Serum kreatinin kinaz konsantrasyonu hasarın varlığı ve

derecesi hakkında daha iyi bilgi verir.

• Kasların yıkımı ile içindeki potasyum, fosfat, ürik asit ve

proteazların da serum düzeyi artar.

• Hasarlı kasta kalsiyum fosfatın birikmesi hipokalsemiye

neden olur.

• Hipovolemi, hipotansiyon, tübüler tıkanma, asidüri ve serbest

radikal salımından kaçınılmalıdır.

• Verilecek olan ideal sıvı 75 mmol/L sodyum bikarbonat eklenmiĢ ½

salin solüsyonudur.

• Yeterli idrar çıkıĢı varsa 10 ml/saat %15’lik mannitol verilebilir.

• Sıvı ihtiyacı günde 10 litreye kadar çıkabilir.

• Allopürinol, ürik asit oluĢumunu azaltır ve serbest radikal

yakalayıcısı olarak kullanılabilir.

• ABY geliĢince tek tedavi yöntemi ekstrakorporeal kan

pürifikasyonudur.

Hemoglobinüri:

• Miyoglobine göre daha az toksiktir fakat hemoliz yaygın olduğunda

ABY geliĢebilir.

• Serbest hemoglobin moleküler büyüklüğü nedeniyle glomerüle az

filtre olur.

• Serumda haptoglobine bağlı olması da filtrasyonunu engeller.

• Ġdrar pH’sı düĢük olunca, methemoglobine otooksidasyonu azalır ve

toksitesi artar.

• Ġmmun hemolitik reaksiyonlar (yanlıĢ kan, ilaçlar), mekanik

hemolizler (prostetik kapak, ekstrakorporeal dolaĢım) ABY nedeni

olabilir.

Radyokontrast nefropatisi:

• Tipik olarak uygulamadan sonraki 24-48 saat içinde serum kreatinin

değeri akut olarak yükselir. 3-5 günde pik yapar ve 7-10 günde

normale döner.

• Ağır nefrotoksitede serum kreatinin değeri 5-10 gün boyunca

yükselmeye devam edebilir.

• Genellikle nonoligürik seyreder.

• Ġdrar analizinde granüler atıklar ve tübüler epiteliyal hücreleri

görülür.

• Kontrast madde idrardaki proteinler ile interfere olduğundan ilk 48

saat içinde idrar protein analizi yersizdir.

• Çoğu olguda fraksiyonel sodyum ıtrahı azalmıĢtır.

• Radyokontrast nefropatisinde, renal hemodinamiklerde bozulma

ve direk tübüler hücre toksitesinin (olasılıkla serbest oksijen

radikalleri sorumlu) primer faktörler olduğu düĢünülmektedir.

• Radyokontrasta bağlı renal hemodinamik değiĢiklikler bifaziktir:

baĢlangıçta RBF artar sonra uzun süreli olarak RBF azalır.

• Bu hemodinamik değiĢiklikten sorumlu mediyatörler

bilinmemektedir.

• PG’lerin, NO’nun, endotelinin, adenozinin metabolizmasının

bozulması etken olabilir.

Risk faktörleri:

• önceden renal fonksiyon bozukluğu

• DM, KKY

• Yüksek volümde kontrast madde

• Ġleri yaĢ

• Hipalbuminemi

• Ġntraarteriyel uygulama

• Hipovolemi

• Potansiyel nefrotoksiklerle beraber uygulama

• MM

• Nefropati, noniyonik izoozmolar kontrast

maddelerde daha az görülür.

• Radyokontrast uygulamasından 24-48 saat

önce potansiyel nefrotoksik ajanlar (ACE

inhb.) kesilmelidir.

• Uygulamadan 12 saat önce ve sonra 600

mg N-asetilsistein verilebilir.

ACE inhibitörleri ve Anjiyotensin II reseptör blokerleri:

• Bu ajanlar ile renin-anjiyotensin aksının kesintiye uğraması, diğer antihipertansiflere

göre daha sık renal disfonksiyon oluĢturur.

• Çünkü,

arteriyel basınç düĢüĢünün neden olduğu intraglomerüler basınç düĢüĢüne

+

glomerüler efferent arteriyolde geliĢen vazodilatasyon eĢlik eder

AĢağıdaki durumlarda bu ajanların kullanımı renal disfonksiyon oluĢumu açısından

tehlikelidir:

-renal arter stenozu

-polikistik böbrek

-hipovolemi

-NSAID kullanımı

-Sepsis

NSAID’lar:

siklooksijenaz (I,II) inhibisyonu sonucu tromboksan A2

üzerinden glomerüler arter vazokonstriksiyonuna ve

renal kan akımının azalmasına neden olabilirler

• ABY nedeni renal PG sentezinin inhibisyonudur

• AraĢidonik asit metabolitlerinin böbrekteki etkileri:

-RBF’ın regülasyonu (PG I2,E2…dilatör, Trx

A2…konstriktör)

-Tuz-su tutlumu

-Juxtaglomerüler aparattan renin salımı

Sağlıklı kiĢide renal PG salımı azdır ve RBF’ın regülasyonunda çok önemli

değildir.

NSAID nefropatisi için riskli olgular:

• 60 yaĢ üzeri arteriyosklerotik

• Kronik böbrek yetmezliği

• Sodyum deplesyonu, diüretik kullanımı, hipotansiyon, siroz, nefrotik

sendrom, konjestif kalp yetmezliği gibi renal hipoperfüzyon halleri

• Potasyum tutucu diüretikler, anjiyotensin II reseptör blokerleri,

anjiyotensin converting enzim inhibitörleri kullananlarda hiperkalemi

beklenenden yüksek olabilir

• Sağlıklı kiĢide, NSAID’ların böbrek yetmezliği yapması konusundaki

deliler çok kısıtlıdır

• ABY 3-7 gün içinde geliĢir. Ġdrar sedimentinde anormallik ve

proteinüri olmaması hemodinamik faktörleri iĢaret eder.

• NSAID’lara bağlı vazokonstriksiyon yeterince güçlü ve uzun sürerse

ATN oluĢabilir.

• Genelde ilacın kesilmesi ile düzelir.

• Tipik olarak hematüri, piyüri, lökosit atıkları ve serum kreatininde

akut artma gözlenir. AteĢ, döküntü, eozinofili ve eoziofilüri gibi

alerjik reaksiyon görüntüsü vardır.

• Ġlaç kesilince 1-2 hafta, 1-2 ay içinde düzelir.

• NSAID kesildikten 1-2 hafta sonra hala renal yetmezlik devam

ediyorsa prednizon kullanılabilir.

• Ketorolak ile 35/10000 oranında ABY görülmüĢtür. 5 günden fazla

kullanılırsa ABY olasılığı anlamlı ölçüde artmaktadır.

Aminoglikozidler:

• ABY insidansı %5-25’dir.

• Özellikle proksimal kıvrımlı tüpler ve pars rectada

tübüler hücre nekrozuna neden olurlar.

• Filtre edildikten sonra tübül hücresi tarfından alınırlar

ve tübül hücrelerinde rezidü Ģeklinde uzun süre kalırlar,

baĢka bir söylemle böbrek dokusundaki yarı ömürleri

uzundur.

• Nefrotoksik mekanizmaları tam bilinmemektedir.

• Potansiyel toksik mekanizmaları, membran ile iliĢkiye girip membran

yapısını ve fonksiyonunu bozmaları ile açıklanmaktadır.

• Reaktif oksijen metabolitleri diğer bir mekanizma olarak kabul

edilmektedir.

• Tipik olarak nonoligürik seyreder.

• Kullanımlarının 5-10. gününe kadar GFR’de düĢme ve serum kreatinin

değerinde belirgin bir artıĢ yoktur.

• Üriner sediment genelde benigndir.

Risk faktörleri:

• tedavi süresi

• önceki renal, hepatik hastalık

• ileri yaĢ

• volüm açığı

• sepsis

• potasyum, magnezyum deplesyonu

• diüretikler, siklosporin, vankomisin, amfoterisin B, NSAID, ACE inhbitörü

kullanımı

Genelde ilaç kesildikten 21 gün sonra serum kreatinin değeri normale döner.

Vankomisin:

• Ġnsidans %5-15’dir.

• Renal yetmezlik genelde ılımlıdır fakat yüksek

dozlarda ciddi olabilir.

• Mekanizması belli değildir. Oksidatif stres

sorumlu tutulmaktadır.

Antifungal ilaçlar:

• Amfoterisin B ile renal disfonksiyon insidansı %5-80

arası bildirilmiĢtir.

• Klinik olarak böbrek yetmezliği veya elektrolit

anormallikleri (hipopotasemi, hipomagnezemi, renal

tübüler asidoz, nefrojenik DI) görülebilir.

• Mekanizma olarak direk tübüler hasar ve renal

vazokonstriksiyon sorumlu tutulmaktadır.

Risk faktörleri:

• total kümülatif doz

• tedavi süresi

• dehidrasyon

• diüretik kullanımı

• baseline böbrek disfonksiyonu

• diğer nefrotoksiklerin beraber kullanımı

Genelde ilaç kesilince renal fonksiyonlar yavaĢ ve inkomplet olarak geri

döner; renal magnezyum kaçağı kronik olarak kalabilir.

• Nefrotoksite, amfoterisin B fosfolipid vezikülleri içinde verilirse

azalır (Lipozomal).

• Amfoterisin B’nin lipid formunun;

- deoxycholate içermemesi,

- eritici olarak deterjan kullanılması

- retiküloendoteliyal sisteme seçici dağılım göstererek bu sistem

tarafından yakalanan mantarlara direkt olarak transfer olup,

böbrek gibi kolesterol içeren dokulara dağılmaması

nefrotoksiteyi azaltmaktadır.

Koloidler:

• Tüm kolloidler, hiperonkotik albuminler plazma

onkotik basıncını yükselterek ABY

(hiperonkotik ABY) oluĢturabilirler.

• Özellikle dehidrate hastalar risk altındadır.

• Kontrast maddeye bağlı nefropatiyi önlemede izotonik sıvı ile

hidrasyonun ve 12 saat önce baĢlanan ve kontrast uygulamasından

sonra 12 saat daha devam edilen N-asetil sisteinin koruyucu olduğu

gösterilmiĢtir.

• Furosemidin, mannitolün, natriüretik peptidlerin, dopamin ve

adenozin agonistlerinin koruyucu etkileri gösterilememiĢtir.

Diüretiklerin kontrast maddeye bağlı oluĢan ve kardiyak cerrahi

sonrası görülen ATN’un prognozunu kötüleĢtirdiği saptanmıĢtır.

ġok sağıltımı ve ABY:

Sıvı resüsitasyonuna ek olarak vazopressörler kullanılır.

Genelde ilk tercih edilen ajan norepinefrindir. Norepinefrinin renal kan

akımını azalttığına dair kanıt yoktur. Aksine hayvan çalıĢmalarında

sepsiste renal kan akımını artırdığı saptanmıĢtır.

Vazopressin, vazopressin reseptörleri üzerinden katekolaminlerin

etkinliğini potansiyalize ederek vazokonstriksiyon oluĢturur.

Sepsiste, katekolaminlere dirençli Ģokta etkili olmaktadır. Bu

amaçla kullanılan vazopressin dozu (0.05-0.1 U/dk) renal kan

akımını azaltabilir fakat bu konuda vazopressin ve katekolaminleri

karĢılaĢtıran çalıĢma yoktur.

Sıkı glikoz kontrolu sağ kalımı artırmakta ve ABY insidansını

azaltmaktadır.

Ortalama arteriyel basınç:

Renal perfüzyon için gereken optimal ortalama arter basıncının ne olduğu

hakkında yeterli kanıt yoktur.

Sistolik arter basıncı 80 mmHg’nın ve ortalama arter basıncı 65

mmHg’nın üstünde tutulmadığında böbrek yetmezliği riskinin arttığı

bilinmektedir.

Yeterli renal perfüzyon için gereken arter basıncının, alta yatan

komorbid durum ile iliĢkili olduğu unutulmamalıdır.

Terlipressinin, hepatorenal sendroma bağlı renal disfonksiyonda kan

basıncını yükselttiği ve renal fonksiyonları artırdığı gösterilmiĢtir.

Septik Ģoka bağlı akut renal yetmezlikte norepinefrin ile ortalama arter

basıncının 65 mmHg üzerinde tutulmasıyla kreatinin klirensinde artma

saptanmıĢtır, fakat sepsiste ortalama arter basıncının 65 ve 85 mmHg

üzerinde tutulması karĢılaĢtırıldığında, renal akibet açısından fark

saptanamamıĢtır.

– Kardiyak debi azalıĢı böbrek yetmezliği için risk

faktörüdür. Kardiyak debinin supranormal

düzeylere çıkarılmasının yararlı renal etkileri

olabileceği konusunda kanıt yoktur.

– Agresif sıvı tedavisi, crush yaralanmaya bağlı

progresif renal hasardan korumaktadır.

– Karaciğer yetmezliği ve primer peritonitte

albumin replasmanının yararlı etkileri olabilir.

Renal kan akımının artırılması:

Belirgin vazopressör ve inotrop gerektiren

kardiyak cerrahi olgularında, rekombinant

human atriyal natriüretik peptid kullanımı,

primer böbrek koruması açısından etkin

bulunmuĢtur.

Diüretiklerin renal kan akımını artırıcı etkisi

saptanamamıĢtır.

Öneri:

Ekstrem hipotansiyondan kaçınılmalıdır.

Kardiyak debi, ortalama arteriyel basınç ve volüm

durumu optimize edilmelidir.

Vazopressör gereğinde noradrenalin tercih

edilmelidir.

Selektif olarak renal vazodilatasyon yapıcı ajanlardan

kaçınılmalıdır.

Renal metabolizmanın azaltılması:

• Hipotermi,ve insülin like growth faktör 1

renal korumada etkisiz bulunmuĢtur

• Diüretikler renal oksijen kullanımını

azaltabilir fakat yeterli veri yoktur.

• Sonuç: Renal metabolizmayı azaltacak

herhangi bir öneri yoktur.

Endoteliyal koruma stratejileri:

• Complement deplesyonu iskemik renal hasardan korumaktadır.

Tübüler nekrozda alternant yoldan complement aktive olur. C3,

C5, C6 defisitli hayvanlarda iskemik hasarın azaldığı saptanmıĢtır.

• E-selektin, P-selektin ve intersellüler adezyon molekülü-1 gibi

adezyon moleküllerinin blokajı farelerde iskemi-reperfüzyon

hasarından korumuĢtur.

• Aktif protein C, antiinflamatuvar etkisiyle sepsis ve iskemi-

reperfüzyonda endotel hasarını azaltmaktadır. ABY olan ciddi

sepsis olgularında mortaliteyi azaltmıĢtır.

Sekonder böbrek korumasında potansiyel terapötik tedaviler:

• Vazodilatörler: natriüretik peptidler, endotelin antagonistleri,

adenozin antagonistleri, growth faktörler

• Lökosit-endotel iliĢkisini azaltanlar: Anti-ICAM-1, alfa-MSH, anti

B7-1 antibody, IL-10, PAF antagonistleri, atorvastatin, A2A

adenozin antagonistleri

• Hücre ölümünün azltılması: caspas inhibitörleri, demir Ģelatörleri,

asetilsistein

• Tübüler obstrüksiyonun azaltılması

• Tamir: growth faktörler

ATN de Loop diüretikleri ne amaçla verilecek?

• ġiĢmiĢ ve tübülleri tıkamıĢ olan tübül hücreleri medüller venöz dönüĢü

engelleyerek RBF’ını azaltırlar.

• Loop diüretikleri, tübüler akımı ve hidrolik basıncı artırarak tübüler obstrüksiyon

yapacak materyalleri yerinden oynatır.

• Renal kan akımını iki yolla artırırlar:

– siklooksijenazı indükleyerek vazodilatör PG’lerin yapımını artırırlar

– makula densadaki sinyalizasyonu baĢlatan sodyum-potasyum-2 klor sistemini inhibe

ederek tübuloglomerüler feedbacki kesintiye uğratırlar

• Sodyum-potasyum-2 klor kotransporter sisteminin inhibisyonu aktif sodyum

transportunu azaltır. Böylece tübüllerin oksijen kullanımı azalır ve iskemiye

hassas olan medüller tübüler hücrelerde metabolik gereksinim azalır.

• Siklooksijenaz II ekspresyonu, TNF-alfanın indüklediği renal mezengiyal hücre

apoptosisini inhibe eder.

Loop diüretiklerin yararlılığını gösteren klinik kanıtlar var mı?

• Loop diüretikleri, çoğu klinik çalıĢmada idrar debisini artırmıĢlardır, fakat renal

fonksiyonlar üzerine yararlı etkilerinin olduğunu gösteren kanıtlar sınırlıdır.

• Loop diüretiklere iyi idrar çıkıĢı ile yanıt veren olgularda, diüretiklerin renal

fonksiyonları düzelttiğini düĢünmek yerine, bu hastaların zaten daha az ciddi

böbrek yetmezliğine sahip olduklarını düĢünmek, daha akılcı görünmektedir.

Çünkü bazı klinik çalıĢmalarda loop diüretiklerin renal fonksiyonları kötüleĢtirdiği

saptanmıĢtır.

• Sonuç olarak, loop diüretiklerin yararlılığını savunmak için istatistiksel olarak

yeterince güç oluĢturacak veri yoktur.

• Furosemidin kontinü infüzyonunda etkinliğinin arttığı ve toksitesinin azaldığı

gösterilmiĢtir.

Loop diüretiklerin niçin yararlı etkileri yok?

Diüretiklerin ABY’de renal fonksiyonları koruyucu etkilerinin olmayıĢını

açıklayan görüĢler vardır:

• Diüretiklere ve indükledikleri vazodilatör PG’lere bağlı venöz dönüĢ

azalmasına bağlı preload düĢüĢü, renin-anjiyotensin sistemi ve sempatik

tonüsün artmasıyla, indirekt olarak renal vazokonstriksiyon oluĢturur.

ABY’de loop diüretikler verilecekse yeterli preloadı sağlamak çok

önemlidir.

• Loop diüretikler sadece obstrükte olmamıĢ tübüllerde reabsorbsiyonu

azaltıyor fakat obstrükte olanlarda etkili olmuyor olabilir.

• Loop diüretikler renal kan akımını artırıyor mu sorusunun cevabı hala

tartıĢmalıdır. Bazı çazıĢmalarda, renal otoregülasyon bozulmamıĢ ise,

furosemidin renal kan akımını artırdığı sonucuna varılmıĢtır.

• Böbrek kan akımının %90’ı korteksten geçer çünkü burada;

glomerüler filtrasyon ve tübüler transport gibi akıma bağlı fonksiyonlar

yürütülür.

• Böbrek kan akımnın %10’u medulladan geçer;

Medüller konsantrasyon mekanizması, interstisiyel ozmotik gradiyentin

korunması için düĢük kan akımının yanı sıra, yüksek oksijen kullanımını gerektiren aktif

tübüler transport fonksiyonuna da gereksinim duyar.

• Bu heterojen perfüzyon dağılımı aĢağıdaki soruları açıklamaktadır:

- global yüksek kan akımı desteğine rağmen böbrekler hipoperfüzyona neden hassastır?

- iskemik hasar niçin özellikle dıĢ medullada yer alan tübüler segmentlerde oluĢur

[proksimal tübülün pars rectası (S3 segmenti) ve Helne kulpunun çıkan kalın kolu

(mTAL)]

• Loop diüretikleri intrarenal kan akımı dağılımını kötü yönde

etkiliyor olabilirler ama bunu saptamak zordur;

Laser doppler flowmetri ile yapılan bir çalıĢmada, furosemidin

medüller kan akımını kortikal akıma göre belirgin derecede azalttığı

gösterilmiĢtir.

• Furosemidin, kortikal siklooksijenazları artırırken, medüller

siklooksijenaz mRNA’yı azalttığı gösterilmiĢtir. Furosemid,

kortikal ve medüller kan akımı üzerinde farklı etkilere sahip

olduğundan, medüller oksijen balansını kötüleştirerek prerenal

yetmezliği ATN’ye dönüştürebilir.

• Furosemid, tübüloglomerüler feedbacki inhibe ederek renal kan

akımı otoregülasyonunu bozabilir.

“Loop diüretik kullanalım mı?” sorusu için sonuçlar:

• Loop diüretiklere iyi yanıt veren olgularda böbrek hasarının

çok az olduğunu düĢünmek mantıklı olabilir

• Loop diüretiklerin renal fonksiyonlar üzerine yararlı

etkilerinin olduğu henüz kanıtlanmamıĢtır

• Profilaktik loop diüretiklerin kullanımı renal otoregülasyonu

ve protektif kortikomedüller kan akımı redistrübisyonunu

bozdukları için tehlikeli olabilir.

Mannitol:

Neden?

• diürezi artırarak tübüler tıkanmadan korur

• epiteliyal ve endoteliyal hücre ĢiĢmesini ve vasküler konjesyonu azaltarak tübüler tıkanmadan korur

• serbest radikalleri temizler

• intrarenal PG sentezini artırarak vazodilatasyon oluĢturur

Fakat,

• ozmotik diürez volüm deplesyonuna neden olabilir

• artan distal solüt yükü medüller oksijen gereksinimini artırır

• endotelin ve epitelin apoptosisini indükler

• yüksek dozları hiperozmolalite ile ABY’ne neden olabilir

Sonuç:

• Renal transplant hastalarında renal disfonksiyonu azalttığı gösterilmiĢ ise de renal proteksiyon için kullanımını destekleyen veri yoktur.

SONUÇ:

• düĢük doz dopamin klinik olarak önemli renal proteksiyon

uluĢturmaz

• Hipotansif vazodilate hastalarda devamlı norepinefrin infüzyonu

renal kan akımını azaltmaz ve idrar debisini artırır

• Kardiyak debiyi maksimize etmenin böbrekleri koruduğuna dair

klinik kanıt yoktur

• Yoğun bakım hastalarında, renal kan akımını optimize etmek için

gereken hedef ortalama basıncının ne olduğuna dair bilgi yoktur

Mekanik ventilasyon ve böbrek yetmezliği:

• mekanik ventilasyon idrar debisini azaltır

• RBF ve GFR üzerine olan etkileri açık değildir

• Olası mekanizmalar:

- kardiyak debi azalıĢı

- intrarenal kan akımı redistribisyonu

- sempatik ve hormonal yolakların stimülasyonu

- sistemik inflamatuar maddelerin salınması

• Ġntrarenal değiĢiklikler: Pozitif basınçlı mekanik

ventilasyonun (PPV) neden olduğu vazoaktif mediyatör

salımının, renal kan akımını kortikal bölgelerden

juxtamedüller nefronlara redistrübe ettiği gösterilmiĢtir.

• PPV sırasında idrar ve kan ADH düzeyi artmaktadır. Bunun

sonucunda serbest su klirensi ve idrar volümü azalır.

PPVda ADH niçin artar?

- PPV ile relatif intravasküler volüm deplesyonu oluĢur

- PPV’da intratorasik vasküler yataktaki kanın azalarak

batına yönelmesi, atriyal gerilme reseptörlerini uyararak

ADH salınmasına neden olur

• PPV’da plazma renin düzeyi artmıĢtır.

• Renin salımı;

- distal tübüllere gelen sodyum yükünün artması

- ekstrarenal beta reseptör aracılı sempatik stimülasyon

ile uyarılmaktadır

• Mekanik ventilasyon sırasında PEEP gibi etmenlerle

hemodinamik durumun bozulması ile veya ajitasyon gibi

nedenlerle sempatik tonüsün artması, renin aktivasyonunu

artırır:

sonuçta aldosteron salımı artar

Bu nedenle ventile hastalarda sodyum retansiyonu sıkça

görülür.

• Atriyal natriüretik peptid (ANP) salımı atriyal

transmural dolma basıncının artması ile uyarılır ve

sonuçta diürezis ve natriürezis oluĢur

• PPV’da venöz dönüĢün azalması atriyal transmural

dolma basıncını azaltarak ANP düzeyinin azalmasına

neden olur

• ANP azalıĢı, PPV’daki idrar debisindeki azalıĢı

açıklayabilir fakat GFR azalıĢını açıklayamaz

PPV aĢağıdaki mekanizmalar ile ABY nedeni olabilir:

• arteriyel kan gazlarını etkileyerek

• sistemik ve renal kan akımını etkileyerek

• pulmoner inflamatuvar reaksiyonu tetikleyerek

(biyotravma)

Overdistansiyona neden olan yüksek tidal volümler,

stabil olmayan alveollerin tekrar tekrar açılıp kapanmaları,

yüksek peak alveoler basınçlar

pulmoner inflamatuvar maddelerin aktivasyonuna neden olur

• Bu mediyatörler sistemik dolaĢıma geçerek organları etkilerler

• Yüksek peak alveoler basınçlar ve düĢük PEEP, ventilatörün indüklediği akciğer

hasarının (VILI) ve çoklu organ yetmezliğinin (MOF) nedenidirler

• VILI , mediyatör salımına neden olmakta ve sonuçta bu mediyatörlerin etkisiyle

apoptosis baĢlamaktadır

• ARDS ve MOF geliĢiminde apoptosisin disregülasyonu

sorumludur.

• Apoptosis, inflamatuvar sitokinler tarafından regüle

edildiğinden, PPV sitokin ağını etkileyerek uç-organ epiteliyal

hücre apoptosisine neden olabilir.

• ARDS olgularındaki renal fonksiyon değiĢikliklerinin,

apoptosisin regülasyonundaki değiĢiklikler ile belirgin iliĢki

içinde olduğu bilinmektedir.

• DüĢük tidal volüm ve yüksek PEEP ile ventilasyonda sitokin

ve kemokin yapımının azaldığı gösterilmiĢtir.

Sonuç:

• Yoğun bakımda mekanik ventilasyon, böbrek yetmezliğinin bağımsız

belirleyicisidir

• Akciğer koruyucu ventilasyon uygulayarak VILI’den kaçınılmalıdır. Bu

amaçla, düĢük tidal volüm (4-8 ml/kg), düĢük peak alveoler basınçlar (<30

cm H2O) ve derekrüitmanı engelleyecek yeterli PEEP (10-15 cm H2O)

kullanılmalıdır.

• ABY, pulmoner vasküler permeabilite değiĢiklikleri oluĢturarak (pulmoner

epiteliyal sodyum kanallarının down regülasyonu ve aquaporinler)

nonkardiyojenik pulmoner ödeme neden olabilir.