Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Powerpoint Templates Page 1Powerpoint Templates
FONKSİYONEL ADRENAL KİTLELERDE AMELİYAT
ÖNCESİ DEĞERLENDİRME VE HAZIRLIK
Dr. Ali Uğur EMREZKÜ
Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi AD.5. Ulusal Endokrin Cerrahi Kongresi
24-27 Nisan 2011 ANTALYA
Powerpoint Templates Page 2
Powerpoint Templates Page 3
•
Fonksiyonel adrenal kitleler
–
Feokromositoma –
Cushing sendromu
–
Conn sendromu
Powerpoint Templates Page 4
Preoperatif değerlendirme
Powerpoint Templates Page 5
Preoperatif hazırlık
•
Artmış
hormonal aktivitenin etkilerinin baskılanması
•
Pulmoner ve kardiak fonksiyonların düzeltilmesi
•
Anestezi ve cerrahi komplikasyonların en aza indirilmesi
Powerpoint Templates Page 6
Katekolamin sentezi
Powerpoint Templates Page 7
FEOKROMOSİTOMA•
Katekolamin sentezleyen kromafin hücrelerin tümörüdür.
–
Adrenal medulla ---------
Feokromositoma (%85)
–
Ekstraadrenal ---------
Paraganglioma (%15)•
Sempatik sistem > %95 (Zuckerkandl organı)
•
Parasempatik sistem (Baş
boyun paragangliomaları)
(2004 WHO sınıflaması)
Powerpoint Templates Page 8
Powerpoint Templates Page 9
Semptom ve bulgular•
Hipertansiyon (% 95)–
Sürekli (%50)
•
Tüm HT hastaların %0.05-0.1 i–
Paroksismal (%45) veya normotansif (%5)
•
Başağrısı
(%90)•
Terleme (%70)
•
Çarpıntı
(%60)
Klasik triad, 3 bulgununda yokluğu >21.000 hastada tanıyı
dışlamıştır
Powerpoint Templates Page 10
Powerpoint Templates Page 11
Powerpoint Templates Page 12
•
Bulantı
/kusma, karın ağrısı, kabızlık (megakolon)
•
Göğüs ağrısı•
Anksiyete
•
Anjina/MI (normal koroner arter ile):–
Katekolamine bağlı:
miyokardial oksijen
kullanımı
veya koroner vazospazm
•
Konjestif kalp yetmezliği•
HTN hipertrofik
kardiyomiopati
diastolik
disfn.•
Katekolamine bağlı
dilate kardiyomiyopati
sistolik
disfn
•
Kardiyak disritmi
& iletim bozuklukları
Powerpoint Templates Page 13
Tümör Sekresyonu•
Büyük
Feo:
daha fazla metabolit
(Salınmadan önce tümör içerisinde metabolize edilir)
•
Küçük
Feo:
Daha fazla
Katekolamin•
Sporadik
Feo:
Norepi > Epi
> dopamin
•
Familyal Feo:
Epi > Norepi•
Paraganglioma:
Norepi
•
Glomus jugulare:
Norepi•
Ganglionöroma:
Norepi
•
Malign
Feo:
Dopamine, HVA •
Nöroblastoma:
Dopamin, HVA
Powerpoint Templates Page 14
Powerpoint Templates Page 15
Powerpoint Templates Page 16
Powerpoint Templates Page 17
Powerpoint Templates Page 18
•
Hikaye, fizik muayene•
Tam kan sayımı, elektrolitler, kreatinin, INR/PTT
•
Akciğer grafisi•
EKG
•
Ekokardiyografi
Powerpoint Templates Page 19
Akciğer grafisi
•
Pulmoner ödem–
Kardiyojenik
–
Non-kardiyojenik•
Katekolamin pulmoner venokonstrüksiyon↑kapiller basınç
permeabilite artışı
•
Preoperatif/postoperatif (mortalite↑↑)
•
Kardiyomegali
Powerpoint Templates Page 20
Feokromositoma kardiyak etkileri
•
Disritmiler•
Atrial trombüs
•
Kardiyomiyopati•
Kalp yetmezliği
•
Koroner arter hastalığı
Büyük çoğunluğu tedavi ile gerilerBüyük çoğunluğu tedavi ile geriler
Powerpoint Templates Page 21
Ekokardiyografi•
Preoperatif kardiyak değerlendirme–
Myokard performansı, perikardiyal ve endokardiyal durum
•
Preoperatif tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi–
Kan basıncının kontrol altına alınması
her zaman ventriküler fonksiyonun düzelmesi anlamına gelmez
•
Optimum ameliyat zamanının tespit edilmesi
Powerpoint Templates Page 22
Preoperatif hazırlık
•
Yüksek katekolamin düzeyi–
Vazokonstrüksiyon
•
Hipertansiyon•
Azalmış
intravasküler hacim
•
Amaç–
Hipertansiyonun kontrol altına alınması
–
Azalmış
intravasküler hacmin yerine konması
–
Kardiyak disritmi ve taşikardinin kontrolü
Powerpoint Templates Page 23
•
1950 öncesinde feokromositoma cerrahisinde mortalite %25-50*
•
HTN kriz, aritmi, MI, SVO•
Hipotansif
şok
•
Günümüzde mortalite:
%0 -
2.7 •
Preoperatif hazırlık
•
Yeni anestezi teknikleri»
Anestezik ajanlar
»
İntraoperatif monitörizasyon
•
Deneyimli ve koordine ekip çalışması•
Endokrinolog, anesteziyolog ve cerrah
*Welbourn RB. 1990 The adrenal glands. In: Welbourn RB, ed. The history of
endocrine surgery. New York: Praeger; 147–215.
Powerpoint Templates Page 24
Preoperatif hazırlık
•
α
adrenerjik blokaj•
β
adrenerjik blokaj
•
Kalsiyum kanal blokerleri•
Katekolamin sentez inhibisyonu (metirozin)
Powerpoint Templates Page 25
α
adrenerjik blokaj
•
Non selektif α blokerler
•
Selektif α
blokerler
Powerpoint Templates Page 26
Powerpoint Templates Page 27
Fenoksibenzamin
•
Fenoksibenzamin’in 1950 lerde kullanılmaya başlanması
ile mortalite ↓↓
•
Non selektif α
reseptör antagonisti (geri dönüşümsüz)
•
Uzun etkili (t½: 24 s)–
Postoperatif
hipotansiyon (vazopressör
gerektirebilir), periferik ödem
•
Santral alfa 2 reseptör blokajı–
Postoperatif sersemlik hissi (24-48s)
Powerpoint Templates Page 28
•
Genellikle 1mg/kg/gün yeterli doz–
Oral: 10 mg/bid başlanıp 2-3 günde bir 10-20 mg artırılır
•
Yan etkiler: ağır postural hipotansiyon, refleks taşikardi, başdönmesi, senkop, nazal konjesyon
–
İV: = 0.5 mg/kg/gün operasyondan 3 gün önce
•
1 haftanın üzerinde tedavi süresinde ek fayda yok*
•
Genellikle bir β
bloker eklenmesi gerekir
•
Pahalı, ülkemizde preperatı
yok
*The preoperative management of phaeochromocytoma. Russell WJ, Metcalfe IR, Tonkin AL, Frewin DB. Anaesth Intensive Care. 1998 Apr;26(2):196-200.
Powerpoint Templates Page 29
Selektif alfa reseptör antagonistleri
•
Avantajları–
Refleks taşikardi yaratmaz
–
Kısa etkilidir•
Doz titrasyonu kısa zamanda sağlanır
•
Postoperatif hipotansiyon kısa sürelidir–
Santral etkisi yoktur
–
Epinefrin salgılayanlar dışında β
bloker ihtiyacı
↓
•
Dezavantajları–
Hızlı
hipotansif etki (hasta yatağa yakın
olmalıdır)
Powerpoint Templates Page 30
Prazosin
–
Yarılanma zamanı
3-4 saat–
Yüksek ilk-geçiş
metabolik
eliminasyon•
Oral dozun %50 si
•
Preoperatif etkinlik ↓–
1mg/8h başlanıp 12mg/gün e kadar ↑
–
Popüler olamamıştır.•
Büyük ihtimalle yetersiz doz nedeniyle
Powerpoint Templates Page 31
Doksazosin
–
Yüksek biyoyararlanım (%70)–
Uzun etki süresi (t½
16-30 s)
•
Günlük tek doz alınabilme avantajı–
Daha iyi diyastolik basınç
kontrolü
–
Düşük yan etki profili–
1-2 mg/gün başlangıç dozu → 16 mg/gün
Efficacy and safety of doxazosin for perioperative management of
patients with
pheochromocytoma.
Prys-Roberts C, Farndon JR.
World J Surg. 2002 Aug;26(8):1037-
42.
Powerpoint Templates Page 32
Terazosin
–
Doksazosine benzer–
Karaciğerde yüksek oranda metabolize olur
–
t½
9-12 saat–
Feokromositomada kullanımı
yaygın değil–
Diğer selektif α
blokerler gibi
inoperabl ve malign feo da uzun süreli tedavide kullanılır
Powerpoint Templates Page 33
Labetalol
–
α1 ve nonselektif β
reseptör blokeri
–
İlk tercih olmamalı–
α/β
blokaj oranı
1/7 (beta blokaj
baskın)–
Daha önce α
blokaj sağlanmış
hastalarda tedavinin devamında kullanılabilir
Powerpoint Templates Page 34
•
İyi hazırlanmış
hastalarda selektif ve nonselektif alfa blokerler arasında operatif ve postoperatif anlamlı
fark
görülmemektedir.
Alpha blockade in preoperative preparation of patients with pheochromocytomas. Kocak S, Aydintug S, Canakci N. Int Surg. 2002 Jul-Sep;87(3):191-4
Powerpoint Templates Page 35
Beta blokerler
•
α
blokaj sağlanmadan kullanılmamalıdır–
Hipertansif kriz
–
Akut pulmoner ödem
•
Ciddi sol ventriküler disfonksiyonda riskli–
Katekolamine bağlı
kardiyomiyopati•
Katekolamine (epinefrin) ve α2 blokaja bağlı
taşikardi
ve kardiyak aritmilerin kontrolü–
Selektif α
blokerlerde
nadiren gerekir
Powerpoint Templates Page 36
•
Nonselektif β1:–
Propranolol: 40-240 mg/gün
–
Pindolol, sotalol
•
Selektif β1:–
Metoprolol : 50-200 mg/gün
–
Atenolol: 100 mg/gün–
Bisoprolol: 10-20 mg/gün
Obstrüktif akciğer hastalığı
ve periferik damar hastalığında dikkat
Powerpoint Templates Page 37
Kalsiyum kanal blokerleri
–
α
blokerlerden daha az etkili–
NE kontrollü
hücre içi Ca+2
akışını
engeller–
Katekolamine bağlı
koroner
spazmda etkilidir–
Feokromositomada kullanımı
•
Adrenoreseptör blokajının yetersiz olduğu durumlarda ek olarak
•
Adrenoreseptör blokerlerinin yan etkileri nedeniyle kullanılamadığı
durumlarda
•
Paroksismal hipertansiyonu olan hastalarda (hipotansiyondan kaçınmak amacıyla)
Powerpoint Templates Page 38
•
Amlodipin: 10-20 mg/gün•
Nikardipin: 60-90 mg/gün
•
Nifedipin: 30-90 mg/gün•
Verapamil: 180-540 mg/gün
Bazı
merkezlerde düşük riskli, paroksismal hipertansiyonlu hastalarda
ilk seçenek
Powerpoint Templates Page 39
Katekolamin sentez inhibitörü
•
α-metil-L-tirozin (metirozin)–
Tirozin hidroksilaz inhibitörü
–
Katekolamin sentezinde belirgin azalma (3.gün)
–
Tam inhibisyon olmadığından alfa blokerlerle birlikte kullanılır
–
Metastatik hastalıkta–
Anestezi indüksiyonu ve tümör palpasyonu sırasında
–
0.5-4 g/gün–
Yan etkiler (yorgunluk, diare,anksiyete, depresyon, kristalüri) kullanımı
kısıtlayabilir
Powerpoint Templates Page 41
Preoperatif sıvı
replasmanı
•
İntravasküler sıvı
hacim azalması–
Oral veya IV sıvı
ve sodyum alımının
artırılması
(α
blokaj başlandıktan sonra)•
Ortostatik hipotansiyonun önlenmesi
•
Peroperatif sıvı
gereksiniminin azaltılması
Powerpoint Templates Page 42
Cerrahi zamanlaması•
Perioperatif morbidite ve mortalitenin azaltılması
için Roizen kriterleri
sağlanmalıdır:–
Ameliyat öncesi 24 saatte hastanede 160/90 mmHg
üzerinde kan basıncı
olmaması–
80/45 mm Hg
kan basıncı
altında ortostatik
hipotansiyon olmaması–
Ameliyat öncesi 1 hafta içerisinde EKG’de ST veya T dalga değişiklikleri olmaması
–
Dakikada 5 ten fazla prematür ventriküler kontraksiyonun olmaması
Roizen MF, Horrigan RW, Koike M, Eger IE, 2nd, Mulroy MF, Frazer
B, Simmons A, Hunt TK, Thomas C, Tyrell B. A prospective randomized trial of four anesthetic techniques for resection of pheochromocytoma. Anesthesiology. 1982;57:A43
Powerpoint Templates Page 43
Anestezi•
Sedasyon, lokal anestezi
•
İnvaziv kan basıncı monitörizasyonu
•
Santral venöz kateter–
Sol ventrikül disfonksiyonunda pulmoner arter kateteri
•
Epidural kateter•
Peroperatif anestezik ajan seçimi
•
Peroperatif hipertansiyon ve hipotansiyona müdahale
Powerpoint Templates Page 44
Peroperatif anestezik ajan seçimi
•
Halotan: Miyokardın katekolamin duyarlılığını
artırır
•
Morfin, Atrakuryum: Histamin salınımı
•
Suksinil kolin, Pankuronyum: Otonomik stimülasyon,adrenal deşarj
•
Meperidin, Desfluran: Sempatik stimülasyon
Powerpoint Templates Page 45
Powerpoint Templates Page 46
CUSHİNG SENDROMU
•
Kortizol sirkadiyen ritminin kaybolduğu hiperkortizolemi
•
ACTH bağımlı•
ACTH bağımsız
Dr Harvey Williams Cushing
Powerpoint Templates Page 47
Adrenal adenoma %10
Adrenokortikal karsinoma %8
Powerpoint Templates Page 48
Tanı•
1 mg deksametazon supresyon testi–
Sabah Kortizol düzeyi < 1.8µg/dL
–
10µg/dL üzeri tanı
için değerli–
Sensitivite: %95-98, spesifisite: %87
•
24 saatlik idrar serbest kortizol atımı–
N:10-100 µg/gün, 300 µg/gün üzeri tanı
için değerli–
Sensitivite: %95-100, spesifisite: %94-98
•
Gece yarısı
plazma/tükrük kortizol düzeyi–
N: 1.8µg/dL , 7.5µg/dL üzeri tanı
için
değerli
Powerpoint Templates Page 49
•
Plazma ACTH seviyesi–
<5pg/ml , 5-20 pg/ml, >20 pg/ml
•
Yüksek doz deksametazon supresyon testi
ACTH Kortizol Değerlendirme
Düşük veya tespit edilemiyor
Düşük veya yüksek dozla baskılanmamış
Primer adrenal Cushing sendromu
Normal veya artmış Düşük veya yüksek dozla baskılanmamış
Ektopik ACTH sendromu
Normal veya artmış Düşük dozla baskılanmamış, yüksek dozla baskılanmış
Cushing Hastalığı
Powerpoint Templates Page 50
Klinik Belirti ve Bulgular Bulgular büyük oranda kortizol artışına ve
kısmen mineralokortikoid ve adrenal androjen artışına bağlıdır
•
Kilo alımı•
Fasiyal pletore
•
Menstüral bozukluklar•
Hipertansiyon*
•
Hipotansiyon*
•
Hirsuitizm•
Osteoporoz*
•
Derin ven trombozu*•
Pulmoner emboli*
•
Diyabet*•
Hipokalemik alkaloz*
Metabolik sendrom XHiperlipidemiHipertansiyonİnsülin direnci
Powerpoint Templates Page 51
Glukokortikoidler•
Kan şekerinde artış–
Glikojen,protein ve lipid metabolizması, insülin direnci
•
Osteoporoz, osteopeni–
Osteblast fonksiyonu ↓
•
Hipertansiyon–
Vasküler düz kasların katekolamin ve anjiotensin II duyarlılığı
↑
–
Böbrekte mineralokortikoid reseptör uyarımı, sodyum retansiyonu, potasyum kaybı
•
İmmün disfonksiyon–
T, B lenfosit inhibisyonu
Powerpoint Templates Page 52
Hiperglisemikontrolü
Hiperglisemikontrolü
Enfeksiyon profilaksisiEnfeksiyon profilaksisi
Travmadan korunma
(osteoporoz)
Travmadan korunma
(osteoporoz)
Peptik ülser profilaksisi
Peptik ülser profilaksisi
Hipertansiyon kontrolü
Hipertansiyon kontrolü
DVT profilaksisi
DVT profilaksisi
Kardiyovaskülerrisk
değerlendirmesi
Kardiyovaskülerrisk
değerlendirmesi
Fizik tedavi ve psikiyatrik
destek
Fizik tedavi ve psikiyatrik
destek
Elektrolit bozukluklarının
düzeltilmesi
Elektrolit bozukluklarının
düzeltilmesi
CerrahiCerrahi
Powerpoint Templates Page 53
Kardiyovasküler risk değerlendirmesi
•
Cushing sendromunda mortalitenin en önemli nedeni kardiyovasküler olaylardır.–
Artmış
karotid arter intima-media kalınlığı
–
Aterosklerotik plaklar.
•
Sempatik otonomik fonksiyon bozukluğu–
EKG bozuklukları
•
Uzamış
QTc dispersiyonu (QTcd)•
Sol ventriküler hipertrofi
Powerpoint Templates Page 54
Hipertansiyon
•
Anjiotensinojen sentezinde artış–
Plazma renin aktivitesi ve düzeyi normal
•
Vasküler düz kasların katekolamin ve anjiotensin II duyarlılığını
artırır
–
Vazokonstrüksiyon
%80 –
95 (endojen Cushing)%20 (eksojen Cushing, doz bağımlı)
Powerpoint Templates Page 55
•
Böbrekte mineralokortikoid reseptör uyarımı, sodyum retansiyonu, potasyum kaybı
–
Direk etki•
Glukokortikoid↑-----
11-β
hidroksisteroid
dehidrogenaz ↓
–
Aldosteron sentez uyarımı
•
Kardiyak output artışı
Hipertansiyon
Powerpoint Templates Page 56
•
Tiazid diüretikleri•
Spironolakton (mineralokortikoid fazlalığında)
•
Eplerenon (selektif aldosteron antagonisti)
•
Angiotensin II bloker (seralasin, losartan)
•
Angiotensin-converting enzim (ACE) inhibitörleri (ramipril, tandolapril, captopril)
Powerpoint Templates Page 57
Diyabet
•
Hastaların yaklaşık 1/3 ünde mevcuttur
•
En önemli neden insülin direnci•
Preoperatif dönem:–
Oral antidiyabetikler
–
Aralıklı
insülin tedavisi
Postoperatif dönemde de devam edebilir !!
Powerpoint Templates Page 58
Osteoporoz - osteopeni
•
Kemik kırığı
riski !•
Hastanın transportu-pozisyon verilmesi sırasında dikkat gerektirir.
Powerpoint Templates Page 59
İmmün disfonksiyon
•
Hücresel immünite baskılanması•
Bakteriyel enfeksiyonlar–
Fırsatçı
enfeksiyonlar
•
Fungal enfeksiyonlar
Antibiyotik profilaksisi
Powerpoint Templates Page 60
Tromboemboli
•
Hiperkortizolemi, faktör VIII, fibrinojen, ve von Willebrand faktörü
içeren pıhtılaşma
faktörlerini artırır ve fibrinolitik aktiviteyi azaltır
•
Tromboprofilaksi–
Düşük molekül ağırlıklı
heparin
Powerpoint Templates Page 61
Elektrolit anomalileri
•
Hipokalemi !
Powerpoint Templates Page 62
Peroperatif destek•
HPA aksı
baskılandığından tüm
hastalar peroperatif glukokortikoid replasmanı
ihtiyacı
duyar
•
Standart bir protokol yok•
Normal bir insan: 5-10 mg/m2/gün
•
Akut stres (cerrahi): 100 mg/m2/gün•
100 mg hidrokortizon preop, 100 mg perop
•
Postoperatif dönemde azaltılarak 25mg/gün e kadar titre edilir
Powerpoint Templates Page 63
Hiperaldosteronizm
Dr.Jerome Conn •
Aldosteron üreten adenom (Conn sendromu): % 35
•
Bilateral idiopatik hiperplazi: % 60•
Unilateral adrenal hiperplazi (PAH) % 2
•
Karsinoma < % 1•
Familiyal hiperaldosteronizm (FH)
•
Glukokortikoidle tedavi edilebilir (FH tip 1): < % 1•
FH tip 2: % ?
•
Ektopik aldosteron üretimi: % ?
Powerpoint Templates Page 64
•
Hipertansiyonun en önemli endokrin nedeni (% 2-10)
•
Plazma Aldosteron düzeyi ↑
(2.2-15 ng/dL)•
Plazma renin aktivitesi ↓
(0,2-0,5 ng/mL)
•
PAC/PRA > 30, PAC>20 ng/dL*–
Sensitivite %90, spesifisite %91
*The diagnosis of primary aldosteronism and separation of two major subtypes.
Weinberger MH, Fineberg NS.
Arch Intern Med. 1993 Sep 27;153(18):2125-9.
Powerpoint Templates Page 65
•
Klinik bulgular•
Hipertansiyon (dirençli)
•
Hipokalemi (% 60)•
Hipomagnezemi
•
Hipervolemi (periferal ödem olmadan)
•
Metabolik alkaloz
Hiperaldosteronizm Conn Sendromu
Powerpoint Templates Page 66
•
Hipertansiyon
–
Başağrısı–
Retinopati
•
Hipokalemi
–
Nöromüsküler semptomlar (kramplar, parestezi, güçsüzlük)
–
Kardiyak aritmi –
Glukoz intoleransı
/ bozulmuş
insülin
sekresyonu
Powerpoint Templates Page 67
•
Aldosteronun kardiyovasküler sistem üzerine direk etkisi–
Kardiyak Hipertrofi/Fibrozis
•
Vasküler düz kas hipertrofisi •
Katekolaminlerin kalp üzerindeki etkisini artırması
•
+Hipomagnezemi
•
Reset osmostat (ADH'nın daha düşük serum ozmolalitesinde baskılanması
)
–
Hafif hipernatremi
Aritmi + Mİ
Powerpoint Templates Page 68
Preoperatif hazırlık
•
Hipertansiyonun kontrol altına alınması
•
Hipokaleminin düzeltilmesi•
Kardiyak değişikliklerin tespiti ve tedavisi
K+
koruyucu diüretikler
Antihipertansifler
Na+
kısıtlaması
Powerpoint Templates Page 69
•
Spironolakton–
Hipertansiyon ve hipokaleminin tedavisinde etkili
–
12.5-50 mg bid (400 mg a kadar artırılabilir
–
Etkisi yavaş
başlar–
Preoperatif ≥2 hafta kullanılması
gerekir
–
Tedaviye cevap veren hastalar cerrahiden de fayda görür
–
Androjen ve steroid reseptörlerini de bloke eder
•
Eplerenon–
Spesifik aldosteron antagonisti
–
Ventriküler disfonksiyonu olan hastalar
–
50 mg qd
Powerpoint Templates Page 70
Genellikle çoklu tedavi gerekir•
Amilorid
•
Triamteren
•
ACE inhibitörleri–
Sol ventrikül disfonksiyonunda tecih edilebilir
–
Uzun dönem kullanımda aldosteron artışı
(aldosteron kaçışı) görülebilir
Potasyum koruyuucu + Sodyum kanal blokeriHipertansiyonun kontrolünde ek olarak
Powerpoint Templates Page 71
•
Conn’a göre hipokaleminin tamamen düzeltilmesi mümkün değil
•
Hiperkalemi gelişen vakalar mevcut–
Potasyum seviyesi takibi