Akut compartment syndrom

Søren Kold

Aalborg Sygehus

Compartment syndrom

Epidemiologi

Diagnostik

Behandling

Compartment syndrom

Tilstand, hvor øget tryk indenfor et begrænset rum (muskel compartment) fører til reduceret perfusion og

funktion af væv

Reduktion af compartment størrelse • stram gips / bandage

• kirurgisk lejring (afklemning ± elevation)

• pneumatiske antishock bukser

Øget indhold i compartment • blødning

• fraktur / bløddelskontusion / hæmofili / antikoagulation

• ødem

• post-iskæmisk (a-ruptur / reperfusion)

• direkte væske

• A-skopi tibia kondyl fraktur / sprøjtelæsion

Incidens

Symptomer (5 p) 1. Pain

ude af proportion (forsigtig med smertestillende, smerteblok, smertekateter)

2. Pain ved passiv stræk afhængig af involveret muskelloge

3. Paraesthesia

4. Paralysis

5. Pulses present !!!

Komplikationer Korreleret til forløbet tid inden fasciotomi • Neurologiske deficit • Muskel nekrose • Iskæmisk kontraktur • Infektion • Forsinket fraktur heling • Amputation • Akut nyre-svigt p.gr.a myoglobinuri • Acidose og hyperkaliæmi => kardielle arytmier • Død

Diagnostik

Klinisk

Diagnostik

Klinisk Evt. tryk-måling: indikation for fasciotomi • Pabsolut: > 30 mmHg eller 40 mmHg ?

• ΔP = Pdiastolisk – Pvæv : < 30 mmHg ?

Compartment monitoring in tibial fractures. The pressure threshold for decompression. M.M. McQueen and C.M.Court-Brown JBJS(B): 1996; 78-B: 99-104

Hypotese

Hvis tærsklen for fasciotomi sættes ved: ΔP (Pdiastolisk – Pvæv) < 30 mmHg vil der udføres sufficient antal fasciotomier

McQueen and Court-Brown, JBJS(B) 1996

Prospektivt studium 116 patienter med tibia diafyse fraktur

90: marvsøm 15: extern fixation 7: gips 4: skinne og skruer

Kontinuerlig tryk-måling: Præ-operativt til 24 timer post-operativt eller længere ved behov Anterior compartment (niveau i forhold til fraktur ikke nævnt) Pabsolut samt ΔP

ΔP < 30 mmHg => fasciotomi (4 compartments) Minimum follow-up: 6 months

Komplikationer relateret til compartment syndrom

McQueen and Court-Brown, JBJS(B) 1996

Resultater 3 ud af 116 med ΔP < 30 mmHg => fasciotomi hos 2,6% (sv.t. tidligere

serier: ikke overdiagnosticeret) Ingen sequelae efter compartment syndrom hos 116 ud af 116: ikke

underdiagnosticeret Maximale Pabsolotut som ikke medførte fasciotomi: 55 mmHg

Fasciotomi ved 1 symptomfri patient som havde ΔP < 30 mmHg Tærskel for fasciotomi:

Pabsolut: 30 mmHg: => 50/116 (43%) unødvendig fasciotomi Pabsolut: 40 mmHg: => 27/116 (23%) unødvendig fasciotomi

McQueen and Court-Brown, JBJS(B) 1996

Rekommendationer Kontinuerlig tryk-måling • ↑ ΔP: ingen behandling • ↓↑ ΔP : fortsat monitorering • ↓ ΔP til < 30 mm Hg: fasciotomi

McQueen and Court-Brown, JBJS(B) 1996

Rekommendationer Kontinuerlig tryk-måling • ↑ ΔP: ingen behandling • ↓↑ ΔP : fortsat monitorering • ↓ ΔP til < 30 mm Hg: fasciotomi

McQueen and Court-Brown, JBJS(B) 1996

Begrænsninger Tibia diafyse fraktur Anterior compartment på crus

– Hvis i tvivl:

• fasciotomér fremfor tryk-monitorering

– Kontinuerlig tryk-monitorering? • Nej, ikke ved den bevidsthedsklare patient (1, 2, 3)

– Ved den bevidsthedspåvirkede patient:

• Fasciotomi: ΔP = Pdiastolisk – Pvæv : < 30 mmHg (4)

1) Harris, J Trauma 2009, 2) Al-Dadda, Injury 2008, 3) Giannoudis, Injury 2009 4) McQueen JBJS(B) 1996

Tryk-måling

Tryk-måling Hvor skal monitoreres? • Så tæt på traume lokalisation som muligt

–inden for 5 cm fra fraktur, men ikke lige over eller skabe forbindelse med fraktur (undgå at omdanne fraktur til åben fraktur)

Behandling • Genskabe normalt BT i hypotensive patient • Fjernelse af bandager • Ekstremitet ved hjerte-niveau • Oxygen

Akut fasciotomi

Uforsørget fraktur og

compartment syndrom • Først fasciotomi

• Herefter stabilisering af fraktur

– Marvsømning øger temporært ICP, men er

ikke risiko-faktor for compartment

– Ingen forskel i ICP ved marvsømning med eller uden reaming

Crus

Double incision, four-compartment fasciotomy – Lange hud-incisioner – Lateral incision: anterior og lateral

compartment – Medial incision: posteriore (superficielle og

dybe) compartments Single incision, four-compartment fasciotomy

20

Crus

1 – 2 CM

2 CM

CRUS

1 – 2 CM

2 CM

NB.: Afstand mellem de to hud-incisioner

Fod

Dorsalt

Volart

Overekstremitet

Superficiel

Profund

Efter fasciotomi

• Ofte nødvendigt med split-skin, især lateralt

• Åben med sugende forbinding

• 24 – 48 timer: second look

• VAC og traktion af hud

Substanstab af bløddele

• Prøv VAC og split-skin

• langvarig

• øget risiko for infektion / non-union

• Tidlig kontakt til plastik-kirurg

• transformationslap (små defekter)

• fri lap (gracilis, latissimus dorsi)

Konklusion

Compartment syndrom • Akut førlighedstruende tilstand

• Diagnostik: Klinisk, evt. suppleret med

tryk-måling

• Akut fasciotomi – også ved tvivl