Institutionen för Vårdvetenskap

Specialistsjuksköterskeprogrammet

Akut intubation vid en akutmottagning - Hur kan

patientsäkerheten förbättras?

Författare Handledare

Camilla Norlander Joakim Engström

Åse Johansson

Examinator

Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Ulrika Pöder

Inriktning mot akutsjukvård 60 hp

2017

SAMMANFATTNING

Studera patienters nedsatta autonomi vid akuta omhändertaganden är komplicerat. Det finns

få studier som beskriver patientens perspektiv vid akuta intubationer. Forskningsdesignen var

en kvantitativ litteraturstudie, där det primära syftet var att undersöka om det fanns

evidensbaserade riktlinjer för att förbättra patientsäkerheten vid akuta intubationer på

akutrummet. Den viktigaste frågeställningen var om empatiskt förhållningssätt fanns

inkluderat i riktlinjer. Det teoretiska ramverket knöts till Jean Watson och hennes filosofi

kring omvårdnad och fundamentala mänskliga behov, i detta arbete ligger tyngdpunkten på

andningen.

Metoden var litteratursökning i databaserna PubMed/Medline och Cinahl, huvudsökorden var

patient safety, intubation, checklist, complications och nursing. Inklusionkriterier var vuxna

patienter i behov av akut intubation relaterat till respiratorisk svikt av olika orsaker. Barn

under 18 år och prehospitala intubationer exkluderades. Totalt inkluderades 14 studier, varav

fyra randomiserade interventionsstudier, fem interventionsstudier utan randomisering samt

fem observationsstudier. Samtliga studier bedömdes ha måttligt starkt till starkt vetenskapligt

underlag enligt GRADE granskningsmall.

Resultatet visade en huvudgrupp med patientsäkerhet som genererade tre undergrupper i form

av checklista, förebyggande metoder och strukturerat arbetsätt. Inga studier beskrev riktlinjer

som inkluderade empatiskt förhållningssätt. I litteraturstudien identifierades sju gemensamma

faktorer för att öka patientsäkerheten vid akuta intubationer; teamwork, kommunikation,

simuleringsövningar, kroppsposition, preoxygenerering, läkemedel och erfarenhet/teknik.

Sekundärt visade resultatet att checklistor var bra för patientsäkerheten, men att dessa bör

kombineras med ett strukturerat arbetsätt.

Slutsats: Riktlinjer finns gällande komplikationer vid akuta intuberingar och patientsäkerheten

verkar kunna öka om checklista används. Litteraturstudien visar dock att checklistorna

saknade ett empatiskt förhållningssätt i vårdsituationer med akut intubering. Litteraturstudien

kan få betydelse som grund för vidare forskning men en annan studiedesign föreslås.

Nyckelord: Rapid sequence induction, patient safety, emergency room, checklist

ABSTRACT

Studying patients' reduced autonomy in acute care is complicated. There are few studies

describing the patient's perspective in acute intubations. This was a quantitative literature

study, where the primary purpose was to examine if there were evidence based plans of action

to improve patient safety with intubations at the emergency room. The main question was if

an empathetic approach was included. The theoretical framework is based on Jean Watson

and her philosophy of care and basic human needs, in this study concentrating on breathing.

The method used was literature searches in the database PubMed/Medline and Cinahl, main

search words were patient safety, intubation, checklists complications and nursing. Criteria

for inclusion in this study: adult patients in need of acute intubation related to respiratory

failure caused by various causes. Children under the age of 18 and intubations that were

performed pre-hospital were excluded. 14 studies were included, four randomized

intervention studies, five intervention studies without randomization and five observational

studies. All studies were rated reasonably strong to very strong on the GRADE review

template.

The main group of results centered around patient safety that generated three subcategories in

the form of checklists, preventive measures and structured work methods. No studies

described guidelines that included empathetic approach.The literature identified 7 common

factors for increasing patient security during intubation: teamwork, communication,

simulation training, body position, pre-oxygenating, medication and experience/technique.

Secondarily, results showed that checklists were good for patient security, when combined

with a structured way of working.

Conclusion: Guidelines were available concerning complications in emergency intubations

and patient safety may increase if checklist is used. However, the literature study shows that

the checklists lacked an empathetic approach in emergency situations with acute intubation.

The literature study may be important as a basis for further research but another study design

is proposed.

Key words: Rapid sequence induction, patient safety, emergency room, checklist

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND ............................................................................................................................. 1

Akut omhändertagande ........................................................................................................... 1

Teamarbete ............................................................................................................................. 2

Sjuksköterskans roll i akutteamet vid akut intubering ............................................................ 2

Komplikationer vid akut intubering ....................................................................................... 3

Patientsäkerhet ........................................................................................................................ 5

Omvårdnadsteori .................................................................................................................... 6

Problemformulering ................................................................................................................ 6

Syfte ........................................................................................................................................ 7

Frågeställningar ................................................................................................................... 7

METOD ..................................................................................................................................... 7

Design ..................................................................................................................................... 7

Inklusions- och exklusionskriterier ........................................................................................ 8

Sökstrategi .............................................................................................................................. 8

Bearbetning och analys ........................................................................................................... 9

Forskningsetiska överväganden ............................................................................................ 11

RESULTAT ............................................................................................................................ 12

Patientsäkerhet ...................................................................................................................... 13

Checklista .......................................................................................................................... 13

Strukturerat arbetssätt ....................................................................................................... 13

Förebyggande metoder ...................................................................................................... 14

DISKUSSION ......................................................................................................................... 16

Resultatdiskussion ................................................................................................................ 16

Metoddiskussion ................................................................................................................... 21

Slutsats .................................................................................................................................. 23

REFERENSER ....................................................................................................................... 24

Bilaga 1. Kvalitetsanalys ......................................................................................................... 34

Bilaga 2. Resultatanalys ........................................................................................................... 35

1

BAKGRUND

Att studera patienter med nedsatt autonomi vid det akuta omhändertagandet är svårt och kan

vara en anledning till bristen på studier som beskriver patientens perspektiv vid akuta

intubationer. En studie i akut kontext, beskriver två aspekter av empatiskt förhållningssätt hos

sjuksköterskor. Där första delen handlar om att känna empati för patienten, samt förstå, känna

sympati och partnerskap med denne. Den andra delen handlar om att skydda patienten. I

denna aspekt hanteras patientens rättigheter, patientsäkerhet, att rätt prioriteringar tas ur ett

hälsoperspektiv, omvårdnad och att vårdplaner följs (Davoodvand, Abbaszadeh, & Ahmadi,

2016).

Puro med medarbetare (2013) genomförde en studie om patientens upplevelser av

informationen inför elektiv intubering. Förutom vikten av information av god kvalitet så

ansåg patienterna att det är viktigt med respekt och empati vid bemötandet. Det finns studier

som beskriver patientens upplevelse vid elektiv vakenintubering, bland annat beskriver

Knudsen med medarbetare (2016) hur viktigt patienterna tycker det är med ögonkontakt och

lugnande information under momentet. En annan studie beskriver vikten av empatiska

anestesiologer som förstår innebörden av en välinformerad och lugn patient som förberetts

psykologiskt och farmakologiskt inför vakenintubation (Ramkumar, 2011).

Akut omhändertagande

Patienten möter olika professioner i akutteamet, där bedömning av eventuell akut intubation

sker enligt ABCDE-konceptet och klinisk erfarenhet (Nichol & Ahmad, 2014; Vaughan &

Parry, 2016). ABCDE-konceptet är ett strukturerat omhändertagande av kritisk patient, där A

står för airway/luftväg, B för breathing/andning, C för circulation/cirkulation, D för

disability/neurologi och E för exposure/exponering. Denna algoritm innebär att

omhändertagandet sker från A och först när detta är säkerställt så går teamet vidare och

bedömer B osv. När hela patienten undersökts så reevalueras situationen, och den som leder

arbetet säkerställer att samtliga i teamet har situationsmedvetenhet och jobbar mot samma mål

(Vaughan & Parry, 2016). Det verkar finnas en allmän klinisk uppfattning om att patienter i

behov av akut intubering inte är medvetna om vad som händer kring dem. Detta har

framkommit vid författarnas till litteraturstudiens personliga möten med olika professioner

som är involverade i akuta intubationer på akutrummet och en studie (Knudsen, Nilsson,

2

Högman, & Pöder, 2016) beskriver just detta; att patienten ofta har vaga eller inga minnen av

intubationen.

Teamarbete

Capella med medarbetare (2010) ställde frågan till litteraturen om akutteamets

medlemmar kunde förbättras sitt agerande genom gemensamma övningar med olika

professioner. Studiens resultat beskriver hur övningarna med simulering förbättrade teamets

samarbete, situationsmedvetenhet, ledarskap och kommunikation. Främst tränades

kommunikation, där de prioriterade ett öppet klimat med gemensamma fraser som “jag är

orolig” eller “detta är en säkerhetsfråga”. Detta var uttryck som samtliga i teamet skulle

reagera och respondera på. De såg att tiden till FAST (focused assessment with sonography in

trauma) och intubering kortades samt för patientens väg från akutrum till röntgen, operation

eller intensivvård.

Kolbe med medarbetare (2012) påvisade i sin studie vikten av att “speak up”, ifrågasätta,

förtydliga, korrigera i tekniken samt förbättra teamarbetet inför/under anestesi. Resultatet

visade på positiva effekter på patientsäkerheten om specialistsjuksköterskorna kunde “speak

up” tidigt och högt vid simuleringsövningar av intubation. Studien visar på empiriska bevis

där kunskap och fördjupad kompetens gav självförtroende att våga “speak up”, detta stärkte

kommunikationen i teamarbetet. Genom att förbättra kommunikationen i teamet minskar

risken att drabbas av medicinsk skada under anestesi, vilket gav en ökad patientsäkerhet.

I en annan studie (Avadhani, 2016) beskrivs vikten av att blivande specialistsjuksköterskor i

akutsjukvård får möjlighet att praktiskt träna invasiva moment i simuleringar såsom CVK-

inläggning, artärnålar och intuberingar. Trots att kostnaden för dessa övningar var höga, såg

författaren stora vinster inom patientsäkerheten, sjukvården som organisation och för

professionen. Denna studie är ett steg i rätt riktning för specialistsjuksköterskor inom

akutsjukvård att arbeta autonomt, patientsäkert och evidensbaserat.

Sjuksköterskans roll i akutteamet vid akut intubering

Enligt Svensk sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning för specialistsjuksköterska inom

akutsjukvård så ska denna identifiera potentiellt livshotande tillstånd och autonomt initiera

behandling (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Hen ska ta emot larmet från prehospital

3

enhet, larma de professioner som krävs, förbereda miljö och kollegor för intubering, ta emot

patienten och lyssna på rapport från prehospital personal. Därefter påbörjas ovan beskrivna

ABCDE-algoritm och där A är problemet så ska sjuksköterskan hålla fri luftväg, förbereda

läkemedel och tillhandahålla anestesiläkaren med material för intubering samt preoxygnera

patienten. För att underlätta maskventilering bör sjuksköterskan vid behov avlägsna skägg,

tandproteser, lösa tänder och om möjligt be/uppskatta patientens vikt (Langeron et al., 2000).

Om cricoidtryck ska användas, blir det en av uppgifterna som åligger sjuksköterskan vid akut

intubering. Detta innebär att esofagus komprimeras för att förhindra maginnehåll att nå

lungorna och således minska risken för aspirationspneumoni. Att aspirera maginnehåll är

förenat med hög mortalitet. Parry (2009) menar att detta är en av sjuksköterskans

arbetsuppgift för att säkra patientsäkerheten i detta moment. Hen måste säkerställa att

tillräckligt med infarter finns att tillgå. Anestesiläkaren intuberar, och sjuksköterskan kuffar

och auskulterar tubens läge och kontrollerar med kapnograf (Järhult & Offenbartl, 2013).

En viktig egenskap hos specialistsjuksköterskor inom akutsjukvård är att ha ett empatiskt

förhållningssätt samt värna om patientens autonomi och integritet utan att patientsäkerheten

hotas. Med empatiskt förhållningssätt menar författarna i denna studie att sjuksköterskan ska

finnas närvarande för patienten och dess anhöriga, ge kortfattad information om situationen

samt säkerställa patientens chans till delaktighet och valmöjlighet i sin vård. Oavsett

medvetandegrad är det viktigt med kortfattad information vid det akuta omhändertagande av

kritisk sjuk patient. Exempel på autonomi är att respektera patientens eventuella specifika

önskemål om begränsande åtgärder. Det är viktigt att förtroende till sjuksköterskan skapas

under mötet. Att bevara en patientens integritet vid ett akut omhändertagande kan till exempel

vara att undvika att exponera patienten, det vill säga att skyla den avklädda kroppen (Svensk

sjuksköterskeförening, 2010).

Komplikationer vid akut intubering

Rapid sequence induction (RSI) är standardförfarandet vid upprätthållandet av definitiv

luftväg vid akuta intuberingar för att minimera hypoxi och aspiration (Dalley, Tola & Kesten,

2012). I en studie av Tobin och medarbetare (2013) påvisas att vid RSI ges narkosläkemedel

och muskelrelaxantia i rask följd och att intubation sker utan att föregås av maskventilation.

Detta utförs för att minimera risken för aspiration av maginnehåll, vilket är en av de

vanligaste komplikationerna i samband med RSI.

4

Sherren och medarbetare (2014) belyser patientsäkerhetsrisker och komplikationer som finns

vid akuta intubationer, exempelvis hypoxi, aspiration, hypotoni och ökad risk för mortalitet.

Svår hypoxi är en allvarlig komplikationerna vid akut intubering och kan föranleda

hjärtstillestånd hos patienten. Preoxygenering innebär att patienten andas 100 procent syrgas

på mask mellan 3–5 min innan RSI, för att minska risken för hypoxi (Armstrong et al., 2009;

Dalley et al., 2012; Sherren, Tricklebank & Glover, 2014). Enligt Sherren med medarbetare

(2014) så bör kritiskt sjuka patienter intuberas i en kroppsposition av 30 grader höjd

huvudända för att underlätta intubation, ventilering och minimera risken för aspiration.

Även det kardiovaskulära systemet påverkas vid intubering, vilket kan leda till hypotoni i

början och under anestesi. Hypotension förekommer ofta hos hypovolemiska patienter, till

följd av effekterna av de tillförda narkotiska läkemedlen som propofol och barbiturater (Tobin

et al., 2013). Många läkemedel som används vid RSI kan bidra till hemodynamisk instabilitet

(Dalley et al., 2012). Studier visar att införandet av en checklista vid akut intubation minskar

komplikationer som hypoxi, aspiration, kardiovaskulär kollaps och risken för morbiditet,

mortalitet minskas och således ökas patientsäkerheten (Tobin et al., 2013; Wijesuriya &

Brand, 2014). En studie visar att risken för komplikationer ökar om evidensbaserade riktlinjer

saknas vid det akuta omhändertagandet (Dalley et al., 2012).

I förestående litteraturstudie beskrivs akuta intuberingar. De elektiva har kommit längre i sitt

arbete med checklistor för att minska risker och komplikationer vid intuberingen (Gibbs,

2012). Till en elektiv operation, eller andra planerade undersökningar som kräver anestesi,

kommer en patient som är välinformerad om tillvägagångssätt och dess risker.

Anestesiläkaren ska ha tagit noggrann anamnes, frågat efter allergier och bedömt luftvägen

inför intuberingen. Samtliga förberedande provsvar, BAS-test/blodgrupperingar finns klara i

journalsystemet (Gibbs, 2012; Järhult & Offenbartl, 2013). Patienten är väl förberedd inför

momentet, bland annat genom den evidensbaserade rutinen att fasta en förbestämd tid inför

anestesin (Baril & Portman, 2007). Patienten har haft möjligheter att ställa frågor, och därmed

kunna känna sig delaktig i sin vård. Få av ovanstående beskrivna rutiner är genomförbara i

akutrummet, dit patienten kommer oplanerat och akut, och där första prioritet är att säkra

luftvägen (Nichols & Ahmad, 2014; Vaughan & Parry, 2016).

5

Patientsäkerhet

Enligt patientsäkerhetslag (SFS, 2010:659) ska legitimerad vårdpersonal skydda patienter från

vårdskada samt minska risken för lidande och mortalitet. Respekt och omtanke ska genomsyra

det akuta omhändertagandet och utformas utifrån patientens behov. Patienten har en rättighet

enligt lag att få information om sitt hälsotillstånd, undersökningar och åtgärder (SFS,

2014:821). Vart tionde patient i Sverige utsätts för vårdskada idag och 3000 dör årligen, med

höga kostnader till följd för samhället. Största delen av de rapporterade vårdskadorna är

vårdrelaterade infektioner, fall och läkemedelsbaserade (Sveriges Riksdag, 2014/15:449;

Sveriges kommuner och Landsting [SKL], 2016). En vårdrelaterad infektion som ibland

drabbar akut sjuka vid intubering är aspirationspneumoni, som är en av de vanligaste

komplikationerna vid RSI. Detta kan dels leda till förlängd vårdtid, vilket innebär en ökad

kostnad för samhället men också risk för lidande, morbiditet och mortalitet för den drabbade

patienten. Således finns möjlighet till samhälleliga ekonomiska vinster om patientsäkerheten

vid akut omhändertagande kan förbättras (SKL, 2016).

Hampton (2011) påvisar att patientsäkerheten ökar genom att använda sig av en farmaceut

som ansvarig för läkemedelshanteringen vid RSI. En annan studie visar att

simuleringsövningar av akut sjuka patienter ökar patientsäkerheten även om kostnad för

material, utrustning och personal kan vara en hämmande faktor. Genom att se vinsterna i att

fel minimeras genom praktisk träning ökar patientsäkerheten som leder till

kostnadsbesparingar (Avadhani, 2017).

Auroy med medarbetare (2009) menar att dödligheten minskar om teamet får möjlighet att

träna svår luftväg i simuleringsövningar, och att kompetens bibehålls om detta tränas

kontinuerligt. Genom ett strukturerat arbetssätt med fokus på kommunikation ökar

patientsäkerheten. Även vid elektiva intuberingar används simuleringsträning för att öka

patientsäkerheten (Erestam, Haglind, Bock, Andersson, & Angenete, 2017).

Genom evidensbaserad kunskap och implementering av nya riktlinjer gällande akut

intubering, ökas patientsäkerheten samt det empatiska förhållningssättet kring den svårt sjuka

patienten (Kitson et al., 2008).

6

Omvårdnadsteori

Jean Watsons teori förankras i patientens välmående, autonomi och möjlighet att välja

(Watson, 2008). I detta arbete kommer patientens brist på autonomi och valfrihet att skildras,

då den akuta situationen ofta kräver att annan person träder in i patientens roll då patienten

ofta är medvetandesänkt och ur stånd att själv ta beslut. Patientens egen upplevelse kommer

inte att beskrivas, utan endast hur patientsäkerheten kan säkerställas.

Watson (2008) anser att av människans grundläggande behov är att andas, det är grunden till

själva livet. Med dysfunktionell andning drabbas hen av hjärt- och kärlsjukdomar men även

av ångest, stress och hyperventilering. Olika andningsmönster speglar olika känslotillstånd,

där ledsna andas djupare och långsammare än de som är arga eller oroliga som har en snabb

och ytlig andning. Watson anser att det är viktigt för människan att uttrycka sina känslor för

att gynna hälsosam andning, samt att sjuksköterskan ska stödja denne i sitt andningsarbete

och för att kunna slappna av i en jobbig situation.

Enligt Watson (2008) ska sjuksköterskan utforma patientmiljön så att den verkar stödjande

och skyddande för patienten, så att den främjar god hälsa och förebygger patientrisker.

Sjukhusmiljön har förbättrats de senaste 20 åren, men mer finns att göra. Patientens miljö är

ofta inrutad och fylld av kontrollsystem och rutiner istället för att anpassas till patienten och

dess anhöriga. Därmed ställs höga krav på specialistsjuksköterskor inom akutsjukvård att

identifiera problemområden samt att implementera nya evidensbaserade riktlinjer gällande

teamets arbete i akuta situationer för att säkerställa patientsäkerheten (Kitson et al., 2008;

Svensk sjuksköterskeförening, 2010).

Problemformulering

Att studera patienter med nedsatt autonomi vid det akuta omhändertagandet är svårt och kan

vara en anledning till brist på studier som beskriver patientens perspektiv vid akuta

intubationer. En viktig del som specialistsjuksköterska inom akutsjukvård, är att ha förmåga

och kunskap att säkerställa patientsäkerheten och minimera risker vid exempelvis akuta

intubationer (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Enligt författarnas kliniska erfarenhet

finns idag riktlinjer på akutmottagningen gällande akut intubering men dessa anses sakna

evidensbaserade referenser som beskriver empatiskt förhållningssätt, till skillnad mot elektiv

7

intubering. PICO-modellen (Johansson & Wallin, 2013) har använts för att strukturera

problemformuleringar till litteraturen och därefter har ett övergripande syfte visualiserats.

Syfte

Att identifiera säkerhetsrisker och handlingsplaner vid akut intubation samt beskriva om

handlingsplanerna innefattar empatiskt förhållningssätt för att öka patientsäkerheten.

Frågeställningar

Finns metoder beskriva som minskar risken för komplikationer vid akut intubation?

Finns det handlingsplaner beskrivna i litteraturen som inkluderar empatiskt

förhållningssätt vid akut intubering?

METOD

Design

En beskrivande litteraturstudie av kvantitativa studier utfördes för att ta del av befintlig

forskning. En litteraturstudie kan bidra till nya idéer till fortsatta studier inom ett område

(Polit & Beck, 2016). Samtliga artiklar som använts är från primärkällor vilket innebär att

personen eller personerna som utfört studien även publicerat artikeln. Datainsamlingen har

utgått från databaserna PubMed/Medline och Cinahl då de har ett stort utbud av primära

studier inom medicin och vårdvetenskap (Forsberg & Wengström, 2016).

Tabell 1 Översikt sökord, sökordskombinationer, databaser och urvalstrategi Sökord PubMed/Medline Cinahl Total Lästa

abstract

Lästa

studier

Inkluderade

studier

Patient safety 111210 67683 178893 0 0 14 - And RSI 37 16 53 28 9 - And

Complications

12 4 16 10 4

Intubation 69402 10963 80365 0 0 1 - And Nursing 2204 1093 3297 14 7 - And Patient

safety

110 77 187 12 8

Checklist 26461 19356 45817 0 0 4 - And

Complications

169 1560 1729 14 7

- And RSI 11 13 24 11 5

Complications 230766 278911 509677 0 0 9

- And RSI 28 34 62 26 16

- And ED

Summa

10 7 17 11

126

9

65

14

8

Inklusions- och exklusionskriterier

Litteraturstudien baseras på artiklar gällande patientsäkerhet och empatiskt förhållningssätt

vid akuta intubationer som beskriver risker, komplikationer och förhållningssätt.

Inklusionskriterier var engelskspråkiga artiklar publicerade mellan år 2007 till 2017 för att få

en så aktuell forskning inom området som möjligt. Studier med etiska överväganden eller som

godkänts av etisk kommitté inkluderades (Forsberg & Wengström, 2016), samt kvantitativa

studier där kvaliteten bedöms som måttligt stark till stark (Statens Beredning för Medicinsk

Utvärdering [SBU], 2014). Exklusionskriterier var artiklar före 2007, studier som

huvudsakligen behandlar prehospitala intubationer samt studier som innefattar barn.

Dessutom exkluderades studier med lågt vetenskapligt underlag samt patienter med specifik

sjukdom.

Sökstrategi

Pilotsökningar genomfördes tidigt i databaserna Cinahl och PubMed/Medline för säkerställa

tillgängligt litteraturunderlag för studien, fastställa lämpliga sökord samt formulera

forskningsfrågorna (Friberg, 2012). De initiala pilotsökningarna skedde i november och

december 2016, och fullständig litteratursökning i båda databaserna pågick från januari till

april 2017.

En första fritextsökning gjordes i PubMed/Medline och Cinahl med huvudsökorden:

Checklist, Intubation, Complication och Patient safety, se sökresultat tabell 1. Sökord som

syftade till empati, integritet eller sjuksköterska gav många träffar om ordet söktes som

ensamt ord. När de senare beskrivna orden sattes ihop med relevanta ord som

exempelvis intubation så genererade de få träffar. De flesta studier som fanns inom

omvårdnad, där patientens autonomi, integritet, valfrihet och informationssätt studerades, var

kvalitativa och exkluderades. Vid stort antal träffar (>50 000) så begränsades urvalet av

författarna till artiklar publicerade från 2007 till 2017, var tillgängliga i fulltext samt genom

att kombinera sökorden för att passa in och smalna av artiklarna till frågeställningarna. Flera

av artiklarna som valts i PubMed/Medline återkom även vid sökningen i Cinahl vilket gjorde

att färre artiklar valdes ur Cinahl. En summering av de artiklar som inkluderades, visar att 13

valdes från PubMed (varav 1 även fanns i Cinahl) och 1 från Cinahl (samtliga av dessa fanns

även i PubMed).

9

Bearbetning och analys

I litteraturen (Forsberg & Wengström, 2016; Polit & Beck, 2016) har författarna fått uppslag

och därefter designat egna tabeller som hjälpt att strukturera, planera och genomföra studien.

Som arbetsredskap har författarna använt textfärger och kursiv text för att markera idéer och

tyngdpunkter i arbetet, samt som påminnelser för att inte glömma viktiga aspekter under

arbetets gång. Materialet söktes fram och bearbetades i fyra faser, utifrån beskrivning från

Friberg (2012).

Fas 1 (Friberg, 2012)

Initialt lästes >300 titlar och totalt identifierades 126 stycken artiklarna under

litteratursökningen i databaserna. Studiernas abstract gav tillräcklig information för att veta

om de var relevanta för litteraturstudiens syfte och därefter valdes ut för fortsatt granskning.

Av de 126 artiklar så gick 65 stycken vidare till fas 2. De 65 artiklarna uppfyllde

litteraturstudiens krav på kvantitativ ansats samt studiedesign.

Fas 2

Totalt 65 stycken abstract, lästes och analyserades studie för studie. Efter genomläsning så

exkluderades 34 studier då de inte uppfyllde inklusionskriterierna. Ytterligare fem artiklar,

varav tre inte ansågs hålla tillräcklig hög vetenskapligt underlag, samt två artiklar som inte var

relevanta till frågeställningarna valdes bort av författarna. De 26 artiklar som bedömdes

relevanta till studiens syfte gick vidare till fas 3.

Fas 3

En kvalitetsanalys av de 26 inkluderade artiklar visade att 9 hade måttligt stark vetenskapligt

underlag och 5 hade stark vetenskapligt underlag. Mallar för kvalitetsgranskning av

observationsstudier samt randomiserade studier hämtades från SBU (2014). Författarna har

bedömt varje studie individuellt och sedan sambedömt resultatet av granskningen av studien

med medförfattaren. Som strategi under kvalitetsanalys användes en översiktstabell, se tabell

2 som innehåller exempel på analys. Se bilaga 1 för samtliga inkluderade studiers kvalitet.

10

Tabell 2 Exempel på kvalitetsanalys utifrån mall hämtad från SBU (2014) Artikel Risk för systematiska

fel/intresse- konflikter

Överförbarhet

Precision

Kvalitet enligt författarna till examensarbetet

A1 A2 A3 A4 A5 A6 C D

Conroy et al 2014

Måttligt stark Låg Låg Måttligt stark

Låg Låg Inga Ej tillämpligt

Måttligt stark vetenskaplig kvalitet

Semler et al

2015

Låg Låg Låg Låg Låg Låg Inga ET Stark

Smith et al

2015

Låg Låg Låg Låg Låg Låg Inga ET Stark

Sulser et al

2015

Låg Låg Låg Låg Låg Låg Inga Ja Stark

A1= Selektionsbias, A2= Behandlingsbias, A3= Bedömningsbias, A4= Bortfallsbias, A5=Rapporteringsbias och

A6=Intressekonfliktsbias.

En initial intention var att endast använda randomiserade kvantitativa studier i

litteraturstudien, men detta krav frångicks relaterat till brist på studier med hög kvalitet med

kvantitativ ansats. Sammanfattningsvis så inkluderades fyra randomiserade studier, fem

interventionsstudier varav två prospektiva och två retrospektiva samt fem observationsstudier

vara fyra prospektiva samt en retrospektiv studie till litteraturstudiens resultat, se figur 1.

Figur 1 Inkluderade studier

Randomiserad studie Interventionsstudie Observationsstudie

Prospektiv 1 3 4

Retrospektiv 0 2 1

Antal 4 5 5

0

1

2

3

4

5

6

An

tal

Inkluderade studier n=14

11

Fas 4 Resultatanalys

Samtliga 14 artiklar sammanställdes och kategoriserade i en egendesignad tabell, där databas,

sökord, antal träffar per sökord, namn på artikeln och typ av studie noterades. Därefter

sorterades artiklarna ytterligare i ett arbetsredskap (tabell 3 med exempel presenterat; bilaga 1

för samtliga artiklar) efter relevans för bakgrund, diskussion och resultat, och där tre olika

undergrupper användes. De undergrupper som identifierades utifrån studiens frågeställningar

och syfte gällande huvudgruppen patientsäkerhet var riskfaktorer, checklista och strukturerat

arbetssätt. Bakgrunden till undergrupperna var att säkerställa att huvudgruppen

patientsäkerhet täcktes upp av vetenskapliga fakta och evidens utifrån de studier som

inkluderats.

Tabell 3 Resultatanalys (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016)

Författare publikations-

datum

Studiens syfte -kontext -vilka grupper

Metod/forskningsdesign Huvudsakligt

resultat (i

förhållande till

examensarbetets

syfte)

Tema: Risker/komplikationer -akut kontra elektivt Patientsäkerhet Empati Handlingsplan

Vetenskaplig

kvalitet

(enligt

GRADE)

Gebremedhn

et al 2014 RSI-orsakade

komplikationer & förebyggande åtgärder

Kvantitativ

Observationsstudie

Teamträning &

checklista Teamträning &

preoxynering minskar desaturation vid RSI

Måttligt stark

vetenskapligt underlag

Hayes-

Bradly et al,

2015

Genom att använda sig av friska frivilliga

utvärdera effekten av

preoxygering med och utan mask vid akut

intubering

Kvantitativ Randomiserad

Resultatet visar att nasalsyre tillförsel

vid

preoxygenationger bra resultat

Risker/ komplikationer Patientsäkerhet

Måttligt hög

Karlsson et

al, 2017 Att beskriva och klargöra

orsaker till hjärtstopp

associerat med mortalitet på akutmottagningen

orsakat av akut

andingssvikt

Kvantitativ Randomiserad

Identifierade

risker minskade

mortalitet orsakade av akut

andningssvikt

Risker/ komplikationer, förebygga hypotension och behandla sepsis

tidigt minskar

mortaliteten

Måttligt hög

Forskningsetiska överväganden

Ett neutralt förhållningssätt till litteraturen användes under arbetets gång. All ny vetenskaplig

evidens ska överväga nytta med eventuella risker för att skydda enskild individ från eventuell

skada under forskningsprocessen (Forsberg & Wengström, 2016). För att undvika plagiat

samt förvrängning av det vetenskapliga materialet har författarna varit observanta i

översättning från engelska till svenska samt formulering och utformning av arbetet.

Oredlighet i sammanställningen av det insamlade materialet har därmed undvikits. Resultat

12

från de vetenskapliga artiklarna överensstämmer och härleds till källorna (Polit & Beck,

2016). Vid litteraturstudier ska endast studier där etiska noggranna överväganden gjorts eller

som godkänts av etisk kommitté tas med i granskningen samt därefter inkluderats i studien.

Det är viktigt i litteraturstudier att inkludera, analysera och redovisa samtliga utvalda artiklar

med ett resultat som svarar på syftet samt att etiska tillstånd ska finnas beskrivet i varje

enskild publicerad artikel (Forsberg & Wengström, 2016)

RESULTAT

De teman som identifierades utifrån studiens frågeställningar och syfte resulterade i en

huvudgrupp och tre undergrupper, se figur 2. Undergrupperna ska ses som separata delar som

tillsammans ska samagera för att uppnå säker vård vid ett givet tillfälle, till exempel bör

teamets olika professioners kompetensområde beskrivas och utvecklas i undergruppen

strukturerat arbetssätt och rutiner samt riktlinjer hanteras som förebyggande metoder.

I samtliga inkluderade studier (n=14) berördes patientsäkerhet vid akuta intubationer.

Flertalet av studierna belyser, förutom den undergrupp de placerats i figur 2, flera av de

övriga undergrupperna. Största undergruppen är förebyggande metoder, se figur 2. Inga

studier beskrev riktlinjer som inkluderar empatiskt förhållningssätt vid akut intubering.

Figur 2 Huvudgrupp och undergrupper

Patientsäkerhet

n=14

Checklista

n=3

Färre komplikationer

Tidsvinst

Ökad specifik omvårdnad

Förebyggande metoder

n=9

Fasta

Kroppsposition

Läkemedel

Minskad mortalitet och morbititet

Utrustning

Strukturerat arbetssätt

n=2

Erfarenhet

Kommunikation

Simuleringar

Teamarbete

13

Patientsäkerhet

Föreliggande studies två första frågeställningar redovisas i respektive undergrupp som alla tre

hör till huvudgruppen patientsäkerhet. Studiens tredje frågeställning om empatiskt

förhållningssätt kunde inte besvaras och utgår därmed.

Checklista

I samtliga 3 studier definieras checklista med förberedelse inför intubering såsom

preoxygenering och cricoidtryck, administring av läkemedel, medicinsk utrustning och

komplikationer. Smith med medarbetare (2015) gjorde en dubbelblindad prospektiv

interventionsstudie, där sammanlagt n=141 traumapatienter inkluderades och där n=76 var

före implementeringen (prechecklista) av en checklista och n=65 var efter att checklistan

införts (postchecklista). De parametrar som registrerades var desaturation, kräkningar,

esofagala intuberingar, hypotension samt hjärtstopp. Färre komplikationer såsom desaturation,

hypotension och kräkning sågs i postchecklistgruppen, samt att tiden mellan muskelrelaxantia

till intubation var kortare i denna grupp. Esofagala intubationer och hjärtstopp inträffade inte i

någon av grupperna. Resultatet visade att checklista gav ökad patientsäkerhet.

Conroy med medarbetare (2014) såg i sin retrospektiva studie av traumaregister, att

frekvensen av RSI och ökad frekvens av given smärtlindring ökade i den grupp som hade

checklista (n=97) jämfört med gruppen utan (n= 90). Däremot sågs inga skillnader i antal

intubationsförsök och hemodynamiska parametrar. I en annan retrospektiv studie (n=439

traumapatienter) visas att checklista minskade tiden från läkemedelsadministrering till

intubering och förenklade användandet vid RSI. Detta gav effektivare och säkrare vård till

traumapatienter på en akutmottagning, där studiens syfte var att undersöka om protokoll

krävde mindre doser av läkemedel och därmed orsakade färre fall av läkemedelsorsakad

hypotension (Ballow, Kaups, Anderson & Chang, 2012).

Strukturerat arbetssätt

Gebremedhn med medarbetare (2014) genomförde en observationsstudie, där totalt n=153

patienter deltog i studien. Majoriteten av patienterna intuberades akut. Resultatet i studien

visade att samtliga patienter preoxygenerades med 100 procent syrgas under tre till fem

minuter innan RSI. Vid förberedelse av patienten inför intubering användes sugutrustning

med sugkateter vid n=118 av de 137 akuta intubationerna, vid 7 av intuberingarna missades

14

kontroll av ihopsatt fungerande sug och sugkateter. Detta ansågs bero på erfarenhet av

förberedelse och olika tekniker av RSI. Cricoidtryck användes vid n=149 av de 153 elektiva

eller akuta RSI. Förekomst av desaturation i studien var hög, trots beskriven preoxygenering,

n=55 av patienterna som deltog i studien påvisade hypoxi under RSI. Åtgärd som sattes in för

att minimera hypoxin var manuell ventilering med mask och blåsa före samt efter intubation.

Svår luftväg vid intubering förekom hos n=23 av, där resultatet visade hur kompetens samt

erfarenhet hos anestesiläkare minskade tiden tills patienten återhämtat sig från hypoxi.

Komplikationer som sågs i studien var hypoxi, hypertoni, takykardi, hypotension och

bradykardi. Ingen mortalitet inträffade vid RSI i studien. Studiens resultat visade att

utbildning, förbättrat teamarbete och teknik, där vikten av patientens kroppsposition

optimerades vid intubering samt adekvat preoxygenering minskade risken för komplikationer

vid RSI.

Mayo med medarbetare (2011) har genomfört en prospektiv observationsstudie där syftet var

att identifiera områden som kunde förbättra patientsäkerheten vid akuta intubationer. Nio

läkare deltog i interventionen, som pågick under tre år och innehöll en obligatorisk checklista,

Crew Resource Management (CRM) och debriefing efter intuberingstillfället. Utöver detta så

tränade de intubering i simuleringar med scenarier för att förbättra sina tekniska färdigheter

samt ledarskaps förmågor. Faktorerna som studerades var hypoxi, hypotension, antal

intuberingsförsök samt mortalitet. Av de n=101 intensivvårdspatienter som var med i studien,

så fick 14 procent allvarlig hypoxi (<80 procent i saturation) och sex procent allvarlig

hypotension (systoliskt blodtryck < 70mmHg). Över 60 procent intuberades på första

försöket, och 11 procent behövde fler än tre försök för intubation. Studiens slutsats menar att

intensiva simuleringsövningar med CRM, teamwork och checklista ökar patientsäkerheten vid

akut intubering.

Förebyggande metoder

Takenaka & Aoyama (2015) gjorde en studie på simuleringsdockor för att se om aspiration

kunde undvikas och om kroppsposition kunde påverka resultatet. Studien visade att lateral

samt överdrivet halvsidoläge var nödvändigt för att undvika aspiration. Dödligheten minskar

om teamet får möjlighet att träna svår luftväg i simuleringsövningar, och att evidensbaserad

kunskap bibehålls om detta tränas kontinuerligt.

15

Studier visar att preoxygenering minskade risken för hypoxi. Resultatet visade att nasal

oxygenering inte gav bättre förutsättningar för patienten gällande saturation, PaO2, antal dagar

på intensivvården samt mortalitet (Karlsson et al., 2016; Semler et al., 2016). Transnasal

humidified rapid insufflation ventilatory exchange preoxygenering(THRIVE) minskar

komplikationerna såsom hypoxi och desaturation vid akut intubering

(Doyle et al., 2016; Hayes-Bradley et al., 2016; Patel & Nouraei, 2015).

Zettervall med medarbetare (2015) påvisar i en retrospektiv observationsstudie hur läkemedel

påverkar patienter under anestesi (n=76). Studiens resultat visade att propofol inte gav några

hemodynamiska skillnader jämfört med etomidate, som gav sänkt blodtryck men ingen

skillnad sågs på medelartärtryck eller puls.

Sulser med medarbetare (2015) påvisar att videolaryngoskop underlättar vid akuta

intubationer eftersom stämbanden visualiseras tydligare än med direkt laryngoskopi. Inga

övriga vinster fanns att se i resultatet förutom en ökad patientsäkerhet genom fler lyckade

intuberingar vid första försöket. Resultatet i den randomiserade dubbelblinda studien kan ha

påverkats av att endast erfarna anestesiologer deltog i studien.

Vid svårt skadad traumapatient i kombination med sänkt medvetande ökade risken för

aspiration samt mortalitet vid akut intubation. Vid snabbt omhändertagande och flytt till

intensivvård sågs inga skillnader mellan svårt skadad och sänkt medvetande gällande

mortalitet. Detta sågs i en prospektiv observationsstudie gjord av Benjamin med medarbetare

(2015).

I litteraturstudien identifierades sju gemensamma faktorer för att öka patientsäkerheten vid

akuta intubationer, se figur 3.

16

Figur 3 Faktorer som ökar patientsäkerheten vid akut intubering

DISKUSSION

Återkommande faktorer i studierna var patientens kroppsposition, preoxygenering och

läkemedel gällande checklista vid akut intubering. Övriga faktorer var simulering,

kommunikation, teamwork som innefattas av ett strukturerat arbetssätt. Sekundärt visade

resultatet att checklistor var bra för patientsäkerheten, men att dessa bör kombineras med ett

strukturerat arbetssätt. Kliniskt saknar vi ofta det empatiska förhållningssättet vid akut

intubering, och att de checklistor som finns beskrivna i studiernas resultat endast beskriver en

liten del av det strukturerade arbetssättet.

Resultatdiskussion

Patientsäkerhet

Checklista

Olika former av checklistor bidrar till ökad patientsäkerhet vid anestesi, men detta bör

kombineras med rollfördelning i simuleringsträning (Mayo et al., 2011). En checklista som

utarbetats för akut intubering där omvårdnadsaspekter som ett empatiskt förhållningssätt

information, delaktighet och besvarandet av patientens integritet är viktigt men verkar saknas.

En sådan checklista skulle kunna minimera riskerna vid akuta intuberingar samt öka

patientsäkerheten (Mayo et al., 2011). Watsons teori lämpar sig väl att förankra denna

checklista i, då patientens autonomi och möjlighet till delaktighet är hörnstenar i hennes

0

1

2

3

4

5

6

Simulering Kommunikation Teamwork Kroppsposition Preoxygenerering Läkemedel

An

tal

stu

die

rFaktorer

17

filosofi (Watson, 2008). Detta för att minimera riskerna vid akuta intuberingar samt för att

öka patientsäkerheten (Mavridou, Dimitriou, Manataki, Arnaoutoglou, & Papadopoulos,

2013; Reynolds & Carnwell, 2009).

I en studie påvisades att frekvensen av given analgetika ökade i den grupp som hade

checklista vid intubering (Conroy et al., 2014). Skulle specifik omvårdnad kunna öka

patientsäkerheten om den står beskriven på checklista? Exempel på ökad specifik omvårdnad

kan vara empatiskt förhållningssätt, information och att värma patienten. För att få svar på

frågan krävs empirisk omvårdnadsforskning med fokus på patientperspektivet. Enligt Watson

ska sjuksköterskan stötta, skydda och förbereda patienten för att ge ökad känsla av

delaktighet, självkontroll och självinsikt. Patientens miljö bör rensas på oroande inslag såsom

höga, plötsliga ljud och starkt ljus. Patienten ska bekräftas genom direkt ögonkontakt samt att

dess förnamn används (Watson, 2008). Vi anser att det är viktigt att beakta ovanstående

faktorer samt ett aktivt ledarskap vid implementering av nya riktlinjer. Förutom detta belyser

Erestam med medarbetare (2017) att fler studier behövs, för hur implementeringen av en

checklista bäst ska genomföras, i kombination med kommunikation och teamwork.

Flertal studier beskriver vikten av att checklista används vid val av läkemedel inför anestesi.

Detta för att ge färre fall av läkemedelsorsakad hypotension (Zettervall et al., 2015). Det är

viktigt att läkemedel ges utifrån skademekanism och patientens tillstånd (Sih, Campbell,

Tallon, Magee, & Zed, 2011). Det kan anses att de farmakologiska egenskaper hos

barbiturater samt sederande tillhör anestesiologens profession, men det är även

sjuksköterskors ansvar att inneha kunskap om att det är rätt läkemedel som ges till rätt patient,

rätt beredningsform, administrationsväg. Sjuksköterskor måste även ha kunskap om

indikation, kontraindikationer och läkemedelsbiverkningar för ökad patientsäkerhet. Brister i

läkemedelshantering är en patientsäkerhetsrisk inom hälso och sjukvård. Om

Sjuksköterskorna upprätthåller kunskap och kompetens i farmakologi finns vinst att hämta för

både enskild patient och samhälle.

Vi anser att checklistan ska vara tydligt utformad med väl beskriven rollfördelning om vem

som är ansvarig för de olika momenten vid akut intubering. Exempel på viktiga punkter på

checklistan är vem som är patientansvarig, vem som ansvarar för sökare och telefoner, och att

läkemedels/medicinsk utrustningskontroll är utförd, samt att time out tas innan intubering.

Enligt Watson (2008) så ansvarar sjuksköterskan för att miljön kring patienten ska vara

18

skyddande och patientsäker, vilket kan säkerställas med en checklista som innefattar ett

empatiskt förhållningssätt. Sjuksköterskan ska även identifiera problemområden som kan

utsätta patienten för fara. En ansvarig ska finnas för evidensbaserad uppdatering samt

utvärdering av checklistan (Baker, Weller, Greenland, Riley, & Merry, 2011; Stausmire,

2011).

Strukturerat arbetssätt

Personcentrerad omvårdnad kräver specifika omvårdnadskunskaper och strukturerat arbetssätt

för att inge förtroende hos patienten. Det är en utmaning för sjuksköterskan att utvinna den

information som behövs för att utforma vården med respekt för patientens integritet (Manley,

Hills, & Marriot, 2011; Watson, 2008). Att vara patientens advokat vid ett akut

omhändertagande kan vara värdefullt för patienten men kan orsaka stress hos

specialistsjuksköterskor (Sundqvist & Carlsson, 2014).

Vid akuta intubationer saknas den struktur som återfinns i den elektiva vården. Vi anser att

det är viktigt att teamet som ingår i larmkedjan för akutlarm, tar personligt, etiskt samt

professionellt ansvar för att underhålla och upprätthålla sin kompetens i anestesisjukvård. Det

har visats vara viktigt med lokalkännedom på akutrummet vad det gäller medicinsk utrustning

(Gebremedhn et al., 2014), och att vara väl insatt i roll- samt arbetsfördelningen (Baker et al.,

2011).

Det finns beskrivet i studier att standardrutiner i kombination med simuleringsträning, rätt

kompetens för att utföra arbetsuppgiften, kommunikation samt strukturerat arbetssätt vid akut

intubation ökar patientsäkerheten (Auroy et al., 2009; Zausig et al., 2007). Baserat på klinisk

erfarenhet så saknas ofta en kortfattad anamnes vid akut intubering till skillnad mot elektiv

intubering. Framförallt saknas viktig information såsom allergier, neurologisk status,

bakomliggande sjukdomar och om det eventuellt finns tidigare tagna beslut om

behandlingsbegränsning. Ett exempel på detta är när teamet på akutmottagningen tar emot en

medvetandesänkt patient med tidigare beslut taget om ej vård i respirator. Om denna patient

akut intuberas uppstår ett etiskt dilemma hos patient, anhöriga samt akutvårdsteamet gällande

fortsatt vård och behandling. Genom att implementera en uppdaterad evidensbaserad

checklista gällande ovanstående frågeställningar, uppmärksammas vikten av denna

information.

19

En studie av Kuduvalli med medarbetare (2008) visar att simuleringsträning förbättrar

förmågan att hantera en oväntat svår luftväg under anestesi. Det krävs att personalen övar

simuleringsträning minst två gånger per år för att underhålla sin kompetens. När det gäller

simuleringsträning så bör den äga rum på plats där det akuta omhändertagandet sker med

samtliga inblandade professioner för att få ihop teamkänslan (Stausmire, 2011). Genom att

använda evidensbaserade kommunikationsverktyg exempelvis SBAR för effektivare

kommunikation så kan samarbetet i teamet öka, mortaliteten minska och patientsäkerheten

ökad (De Meester, Verspuy, Monsieurs, & Van Bogaert, 2013; Randmaa, Mårtensson,

Swenne, & Engström, 2014). Vi anser därmed att kommunikation, teknikträning och

teamarbete bör tränas mer frekvent i simuleringsövningar för att öka patientsäkerheten och

teamkänslan mellan professionerna i akuta situationer, exempelvis i samband med akuta

intuberingar.

Förebyggande metoder

Idag finns det evidensbaserade riktlinjer som minskar risken för komplikationer vid akut

intubation, framförallt när det gäller hypoxi, aspirationsrisk, hypotoni samt mortalitet

(Gebremedhn et al., 2014; Mayo et al., 2011; Smith et al., 2014). Däremot saknas

evidensbaserade riktlinjer som belyser vikten av att värma patienten för att minimera risken

för hypotermi i samband med akuta intubationer (Keane, 2016). Situationsmedvetenhet hos

sjuksköterskan kan genom insamlande av fortlöpande information, förutse komplikationer och

öka patientsäkerheten (Flin, Fioratou, Frerk, Trotter, & Cook, 2013). Ett av sjuksköterskans

viktigaste områden är att tillgodose patientens grundläggande behov av trygghet, där hen ska

arbeta proaktivt för att förebygga vårdskador, infektioner, över/undermedicinering och

använda säkra metoder i sitt arbete (Watson, 2008). Det bedöms alltså viktigt med

förebyggande metoder för att minimera komplikationer som exempelvis riskeras vid akut

intubering. Detta bidrar till ökad patientsäkerhet med minskat lidande för den enskilda

patienten, mortalitet, färre vårddygn samt minskade kostnader för samhället (SKL, 2016).

Ett flertal studier har genomförts gällande tid för fasta inför elektiv anestesi (Bopp et al.,

2011; Power et al., 2011). Fastan inför akuta intuberingar inom akutsjukvård är omöjligt att

påverka, vilket medför att andra faktorer som minskar risken för aspiration lyfts fram för att

öka patientsäkerheten.

20

Preoxygenering ses i resultatet som en av de främsta förebyggande åtgärderna för att minska

risken för hypoxi (Semler et al., 2016), och den finns även definierad på den checklista vi

använder idag inom intermediärvård för att öka patientsäkerheten. Bland annat berör studierna

av Benjamin med medarbetare (2015) och Takenaka & Aoyama (2016) att kroppsposition vid

intubering är viktigt för att minska aspirationsrisken. Deras resultat visar på att halvsittande

kroppsposition hos patienten är att föredra vid intubering. Ingen av studierna i resultatet tar

upp möjligheten att tömma ventrikeln på vätska och luft, genom att sätta ventrikelsond i

samband med akut intubation för att undvika risken för aspiration (Salem, Khorasani, Saatee,

Crystal, & El-Orbany, 2014).

Empatiskt förhållningssätt

Idag verkar det saknas evidensbaserade riktlinjer beskrivna i litteraturen som inkluderar

empatiskt förhållningssätt vid akut intubering. Watson (2008) menar att alla människor har en

inre längtan att göra gott, och att vi ska bidra till godhet i vår omgivning. Detta innebär att se

hela människan och inte bara medicinskt, professionellt och kliniskt inom vården, utan mer ur

ett andligt och medmänskligt perspektiv där inga skillnader görs mellan till exempel kön och

etnicitet. Sjuksköterskan ska hjälpa patienten att lösa problem, eller att hitta alternativa

lösningar för att finna meningsfullhet i den uppkomna situationen. Hen ska handleda, lära ut

och coacha sina medarbetare och patienter samt hjälpa, trösta och vårda där det behövs.

Puro med medarbetare (2013) belyser att ett patientanpassat språk samt muntlig och skriftlig

information ska ges elektivt till patienten inför anestesi. Dessutom beskrivs vikten av att inte

undvika att prata om risker och komplikationer vid anestesi. Studien poängterar att patienterna

uppskattade det empatiska förhållningssättet från anestesipersonalen. Det verkar saknas en

utarbetad evidensbaserad gemensam checklista för akutmottagning, intensivvård och

intermediärvård, som inkluderar empatiskt förhållningssätt vid akuta situationer. Vi menar att

det är viktigt att se hela patienten samt eventuella anhöriga och att patientens integritet

bevaras. Det vill säga att teamet inte blottar patienten samt att det kontinuerligt ges

information under hela förloppet fram till genomförd intubation (Mavridou et al., 2013), vid

akut intubering.

Stress och oro skulle kunna minskas hos den akut sjuka patienten, om samtliga professioner

på ett akutlarm har evidensbaserad anpassad checklista med empatiskt förhållningssätt att

21

följa. Detta i kombination med ett strukturerat arbetssätt, kan bidra till ökad patientsäkerhet

vid akut intubering.

Genomförd litteraturstudie är för liten i sin omfattning för att kunna dra generella slutsatser

utifrån studiens resultat, men kan få betydelse som grund för fortsatt forskning inom

omvårdnad vid akuta intuberingar. Ett förslag på vidare forskning har författarna genom

litteraturstudiens resultat kunnat se, att en kvalitativ retrospektiv interventionsstudie med

pre/postchecklista, skulle kunna bidra till ökad kunskap och evidens gällande checklista med

empatiskt förhållningssätt.

Metoddiskussion

Sökstrategi

En litteraturstudie är en studiedesign för att få samlad översikt över tidigare forskning och det

aktuella kunskapsläget (Forsberg & Wengström, 2016; Polit & Beck, 2016), i detta fall

gällande patientsäkerhet vid akut intubering. En kvantitativ litteraturstudie valdes för att

besvara studiens syfte och frågeställningar. En fördel med denna litteraturstudie är att

informationen hämtades från flera olika sjukhus och länder, för att på så vis ge en bredare bild

över hur patientsäkerheten kan förbättras vid akut intubation på en akutmottagning. De valda

databaserna Pubmed och Cinahl vilka är relaterade till medicin och vårdvetenskap, gav

tillräcklig mängd artiklar för litteraturstudien. Det fanns en medvetenhet hos författarna i

litteraturstudien om att PubMed och Cinahl publicerar samma artiklar. Anledningen till att en

sökning i båda databaserna genomfördes var för att vara säkra upp aktuell forskning inom

området (Friberg, 2012; Forsberg & Wengström, 2016; Polit & Beck, 2016).

Vid val av sökord startades initialt en fritextsökning som gav förslag på förekommande

sökord utifrån litteraturstudien syfte och frågeställningar (Forsberg & Wengström, 2016; Polit

& Beck, 2016). För att öka verifierbarheten i litteraturstudien beskrivs alla sökord utförligt i

tabeller samt löpande text för både Pubmed och Cinahl. Sökorden gav relevanta resultat men

under hela forskningsprocessen saknades sökord som inkluderar omvårdnad samt empatiskt

förhållningssätt. Anledningen till detta anser vi bero på att dessa sökord inte gav något resultat

i sökkombination med akut intubation.

22

Litteraturstudiens inklusionskriterier tillät endast att endast kvantitativa studier valdes till

resultatet, samt att de generellt skulle gälla vuxna patienter med akut respiratorisk svikt.

Studier som inkluderade empatiskt förhållningssätt fanns gällande barn samt prehospitala

intubationer, vilket vi fann märkligt då alla patienter har rätt till vård på lika villkor. Detta

anser vi styrkte våra inklusionskriterier till litteraturstudien. Exklusionkriterierna bidrog till att

tre studier med lågt vetenskapligt underlag/kvalitet exkluderades samt två studier som beskrev

patienter med specifik sjukdom.

Begränsningar av litteraturstudien gjordes gällande prehospital vård och barn under 18 år.

Initialt sattes en tidsbegränsning på sju år gamla studier, men detta korrigerades under

processen till att innefatta studier mellan 2007 till 2017. Anledningen till korrigeringen av

tidsintervallet var för att författarna till föreliggande litteraturstudie upplevde att bra

vetenskapligt underlag finns publicerat inom en tioårs intervall. Tidsbegränsningar kan ha

påverkat resultatet av litteraturstudien.

Jean Watsons teori har fungerat väl som teoretisk referensram, då Watson har en filosofi om

de grundläggande mänskliga behov som verkar saknas vid akuta intubationer. Framförallt så

finns det väl beskrivet hur kontakt mellan vårdare och patient ska initieras med att bekräfta

varandra med namn samt ögonkontakt, samt att patienten måste uppleva trygghet vid en

kritisk situation (Watson, 2008).

Bearbetning och analys

Sammanlagt användes 14 artiklar i resultatet. Studierna sammanställdes och presenterades i

tabeller samt löpande text under resultatavsnittet (Forsberg & Wengström, 2016). Tidigt under

analysfasen sågs ett samband i litteraturstudien, så studierna kategoriseras i en huvudgrupp

med fyra undergrupper. Dessa presenterades i tabeller både i metod och resultat. För att stärka

tillförlitligheten av litteraturstudien, har fortlöpande kritisk granskning utförts vid upprepade

tillfällen utav handledare, kurskamrater samt examinator via mail samt grupphandledning.

Bägge författarna till denna litteraturstudie är oerfarna att utföra litteraturgranskning samt

bedöma den vetenskapliga kvalitén av forskning och att detta kan ha påverkat resultatet. För

att stärka pålitligheten har båda författarna bedömt den vetenskapliga kvalitén och utfört

bearbetning samt analysprocess.

23

Initialt var intentionen att endast ha kvantitativa randomiserade studier baserad på senaste

forskningen i litteraturstudien, då de ger högst bevisvärde enligt SBU (2016). Av inkluderade

studier är 36 procent randomiserade studier. Kvalitetsbedömningen genererade fem studier

med stark vetenskaplig kvalitet och nio med måttligt stark vetenskaplig kvalitet, vilket speglar

antalet randomiserade studier. Målet var att få fler studier av stark vetenskaplig kvalitet.

Tabellen (Willman et al., 2016) som användes i resultatanalysen, gav en bra översikt och

underlättade en sammanställning under analysfasen. Tidsplanen som sattes i projektplan har

varit till stöd för planering av forskningsprocessen och har hållits.

Valda studier hade likheter med varandra då de inkluderade patienter på akutmottagning och

där intubering krävdes för att säkerställa adekvat ventilation. Samtliga artiklar har varit

publicerade på engelska och urvalet av studier har inte varit tillfredsställande utifrån

litteraturstudiens syfte och frågeställningar. Skillnader i studierna fanns utifrån miljö,

yrkesprofessioner och länder samt hur studien har genomförts. Över en tredjedel av studierna

har varit randomiserade, nästan hälften var prospektiva studier med interventioner och ett fåtal

gemförande studier har genomförts retrospektivt med journalgranskning alternativt

traumaregister.

Slutsats

Riktlinjer finns gällande komplikationer vid akuta intuberingar och patientsäkerheten verkar

kunna öka om checklista används. Litteraturstudien visar dock att checklistorna saknade ett

empatiskt förhållningssätt i vårdsituationer med akut intubering. Litteraturstudien kan få

betydelse som grund för vidare forskning men en annan studiedesign föreslås.

24

REFERENSER

Inkluderad studie i resultatet

Armstrong, B., Reid, C., Heath, P., Simpson, H., Kitching, J., Nicholas, J., Rush, H.

(2009). Rapid sequence induction anaesthesia: a guide for nurses in the emergency

department. International Emergency Nursing, 17(3), 161–168.

https://doi.org/10.1016/j.ienj.2008.11.009

Auroy, Y., Benhamou, D., Péquignot, F., Bovet, M., Jougla, E., & Lienhart, A.

(2009a). Mortality related to anaesthesia in France: analysis of deaths related to airway

complications Anaesthesia, 64(4), 366–370. https://doi.org/10.1111/j.1365-

2044.2008.05792.x

Avadhani, A. (2017). Should procedural skills be a part of the Acute Care Nurse

Practitioner curriculum? Nurse Education Today, 50, 115–118.

https://doi.org/10.1016/j.nedt.2016.12.018

Baker, P. A., Weller, J. M., Greenland, K. B., Riley, R. H., & Merry, A. F. (2011).

Education in airway management. Anaesthesia, 66, 101–111

https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2011.06939.x

Ballow, S. L., Kaups, K. L., Anderson, S., & Chang, M. (2012). A standardized rapid

sequence intubation protocol facilitates airway management in critically injured

patients. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 73(6), 1401–1405.

https://doi.org/10.1097/TA.0b013e318270dcf5

Baril, P., & Portman, H. (2007). Preoperative fasting: knowledge and perceptions.

AORN Journal, 86(4), 609–617. https://doi.org/10.1016/j.aorn.2007.09.003

25

Benjamin, E., Haltmeier, T., Chouliaras, K., Siboni, S., Durso, J., Inaba, K., &

Demetriades, D. (2015). Witnessed aspiration in trauma: Frequent occurrence, rare

morbidity--Aprospective analysis. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery,

79(6), 1030-1036; discussion 1036-1037.

https://doi.org/10.1097/TA.0000000000000704

Bopp, C., Hofer, S., Klein, A., Weigand, M. A., Martin, E., & Gust, R. (2011). A

liberal preoperative fasting regimen improves patient comfort and satisfaction with

anesthesia care in day-stay minor surgery. Minerva Anestesiologica, 77(7), 680–686

Capella, J., Smith, S., Philp, A., Putnam, T., Gilbert, C., Fry, W., Remine, S. (2010).

Teamwork training improves the clinical care of trauma patients. Journal of Surgical

Education, 67(6), 439–443. https://doi.org/10.1016/j.jsurg.2010.06.006

Conroy, M. J., Weingart, G. S., & Carlson, J. N. (2014). Impact of checklists on peri-

intubation care in ED trauma patients. The American Journal of Emergency Medicine,

32(6), 541–544. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2014.02.006

Dalley, C. B., Tola, D. H., & Kesten, K. S. (2012). Providing safe passage: rapid

sequence intubation for advanced practice nursing. AACN Advanced Critical Care,

23(3), 270-283; quiz 284-285. https://doi.org/10.1097/NCI.0b013e31825dfea6

Davoodvand, S., Abbaszadeh, A., & Ahmadi, F. (2016). Patient advocacy from the

clinical nurses viewpoint: A qualitative study. Journal of Medical Ethics and History

of Medicine, 9(1)1.

26

De Meester, K., Verspuy, M., Monsieurs, K. G., & Van Bogaert, P. (2013). SBAR

improves nurse–physician communication and reduces unexpected death: A pre and

post intervention study. Resuscitation, 84(9), 1192–1196.

https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2013.03.016

Doyle, A. J., Stolady, D., Mariyaselvam, M., Wijewardena, G., Gent, E., Blunt, M., &

Young, P. (2016). Preoxygenation and apneic oxygenation using Transnasal

Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange for emergency intubation.

Journal of Critical Care, 36, 8–12. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.06.011

Erestam, S., Haglind, E., Bock, D., Andersson, A. E., & Angenete, E. (2017). Changes

in safety climate and teamwork in the operating room after implementation of a

revised WHO checklist: a prospective interventional study. Patient Safety in Surgery,

11, 4. https://doi.org/10.1186/s13037-017-0120-6

Flin, R., Fioratou, E., Frerk, C., Trotter, C., & Cook, T. M. (2013). Human factors in

the development of complications of airway management: preliminary evaluation of

an interview tool. Anaesthesia, 68(8), 817–825. https://doi.org/10.1111/anae.12253

Friberg, F. (2012). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.). Dags för uppsats:

vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (2., [rev.] uppl., ss. 133-145). Lund:

Studentlitteratur.

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier. C.

Markström. Stockholm: Natur & Kultur.

Gebremedhn, E. G., Mesele, D., Aemero, D., & Alemu, E. (2014). The incidence of

oxygen desaturation during rapid sequence induction and intubation. World Journal of

Emergency Medicine, 5(4), 279–285. https://doi.org/10.5847/wjem.j.issn.1920-

8642.2014.04.007

27

Gibbs, V. C. (2012). Thinking in three’s: Changing surgical patient safety practices in

the complex modern operating room. World Journal of Gastroenterology, 18(46),

6712. https://doi.org/10.3748/wjg.v18.i46.6712

Hampton, J. P. (2011). Rapid-sequence intubation and the role of the emergency

department pharmacist. American Journal of Health-System Pharmacy: AJHP:

Official Journal of the American Society of Health-System Pharmacists, 68(14), 1320–

1330. https://doi.org/10.2146/ajhp100437

Hayes-Bradley, C., Lewis, A., Burns, B., & Miller, M. (2016). Efficacy of nasal

cannula oxygen as a preoxygenation adjunct in emergency airway management.

Annals of Emergency Medicine, 68(2), 174–180.

https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2015.11.012

Johansson, E. & Wallin, L. (2013) Evidensbaserad vård. I. A-K. Edberg, A.

Ehrenberg, F. Friberg, L. Wallin, H. Wijk & J. Öhlén (Red.). Omvårdnad på

avancerad nivå – kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden (ss. 104-

145). Lund: Studentlitteratur.

Järhult, J. & Offerbartl, K. (2013). Kirurgiboken (5. uppl.). Stockholm: Liber.

Karlsson, C. M., Donnino, M. W., Kirkegaard, H., Cocchi, M. N., Chase, M.,

Andersen, L. W, & American Heart Association’s Get With the Guidelines-

Resuscitation® Investigators. (2017). Acute respiratory compromise in the emergency

department: a description and analysis of 3571 events from the get with the guidelines-

resuscitation(®) registry. The Journal of Emergency Medicine, 52(4), 393–402

https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2016.11.060

28

Keane, M. (2016). Triad of death: the importance of temperature monitoring in trauma

patients. Emergency Nurse: The Journal of the RCN Accident and Emergency Nursing

Association, 24(5), 19–23. https://doi.org/10.7748/en.2016.e1569

Kitson, A., Rycroft-Malone, J., Harvey, G., McCormack, B., Seers, K. & Titchen, A.

(2008). Evaluating the successful implementation of evidence into practice using the

PARiSH framework: theoretical and practical challenges. Implementation Science

3(1). Doi.10.1186/1748-5908-3-1

Knudsen, K., Nilsson, U., Högman, M., & Pöder, U. (2016). Awake intubation creates

feelings of being in a vulnerable situation but cared for in safe hands: a qualitative

study. BMC Anesthesiology, 16(1), 71. https://doi.org/10.1186/s12871-016-0240-z

Kuduvalli, P. M., Jervis, A., Tighe, S. Q. M., & Robin, N. M. (2008). Unanticipated

difficult airway management in anaesthetised patients: a prospective study of the

effect of mannequin training on management strategies and skill retention.

Anaesthesia, 63(4), 364–369. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2007.05353.x

Langeron, O., Masso, E., Huraux, C., Guggiari, M., Bianchi, A., Coriat, P., & Riou, B.

(2000). Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology, 92:5 1229-1236

Manley, K., Hills, V., & Marriot, S. (2011). Person-centred care: principle of nursing

practice D. Nursing Standard (Royal College of Nursing (Great Britain): 1987),

25(31), 35–37. https://doi.org/10.7748/ns2011.04.25.31.35.c8431

Mavridou, P., Dimitriou, V., Manataki, A., Arnaoutoglou, E., & Papadopoulos, G.

(2013). Patient’s anxiety and fear of anesthesia: effect of gender, age, education, and

previous experience of anesthesia. A survey of 400 patients. Journal of Anesthesia,

27(1), 104–108. https://doi.org/10.1007/s00540-012-1460-0

Mayo, P. H., Hegde, A., Eisen, L. A., Kory, P., & Doelken, P. (2011). A program to

improve the quality of emergency endotracheal intubation. Journal of Intensive Care

Medicine, 26(1), 50–56. https://doi.org/10.1177/0885066610384070

29

Nichol, A. & Ahmad, B. (2014). Shock: causes, initial assessment and investigations.

Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 15(2), (64-67)

Parry, A. (2009). Teaching anaesthetic nurses optimal force for effective cricoid

pressure: a literature review. Nursing in Critical Care, 14(3), 139–144.

https://doi.org/10.1111/j.1478-5153.2009.00326.x

Patel, A., & Nouraei, S. a. R. (2015). Transnasal Humidified Rapid-Insufflation

Ventilatory Exchange (THRIVE): a physiological method of increasing apnoea time in

patients with difficult airways. Anaesthesia, 70(3), 323–329.

https://doi.org/10.1111/anae.12923

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2016). Nursing research: generating and assessing evidence

for nursing practice. (10. ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott

Williams & Wilkins.

Power, S., Kavanagh, D. O., McConnell, G., Cronin, K., Corish, C., Leonard, M.,

Connolly, J. (2012). Reducing preoperative fasting in elective adult surgical patients: a

case-control study. Irish Journal of Medical Science, 181(1), 99–104.

https://doi.org/10.1007/s11845-011-0765-6

Puro, H., Pakarinen, P., Korttila, K., & Tallgren, M. (2013). Verbal information about

anesthesia before scheduled surgery - contents and patient satisfaction. Patient

Education and Counseling, 90(3), 367–371. https://doi.org/10.1016/j.pec.2011.10.005

Ramkumar, V. (2011). Preparation of the patient and the airway for awake intubation.

Indian Journal of Anaesthesia, 55(5), 442–447. https://doi.org/10.4103/0019-

5049.89863

Randmaa, M., Mårtensson, G., Swenne, C. L., & Engström, M. (2014). SBAR

improves communication and safety climate and decreases incident reports due to

communication errors in an anaesthetic clinic: a prospective intervention study. BMJ

Open, 4(1), e004268. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2013-004268

30

Reynolds, J., & Carnwell, R. (2009). The nurse-patient relationship in the post-

anaesthetic care unit. Nursing Standard (Royal College of Nursing (Great Britain):

1987), 24(15–17), 40–46. https://doi.org/10.7748/ns2009.12.24.15.40.c7439

Salem, M. R., Khorasani, A., Saatee, S., Crystal, G. J., & El-Orbany, M. (2014).

Gastric tubes and airway management in patients at risk of aspiration: history, current

concepts, and proposal of an algorithm. Anesthesia & Analgesia, 118(3), 569–579

https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e3182917f11

Semler, M. W., Janz, D. R., Lentz, R. J., Matthews, D. T., Norman, B. C., Assad, T.

R., Pragmatic Critical Care Research Group. (2016). Randomized trial of apneic

oxygenation during endotracheal intubation of the critically Ill. American Journal of

Respiratory and Critical Care Medicine, 193(3), 273–280.

https://doi.org/10.1164/rccm.201507-1294OC

SFS 2010:659. (2010). Patientsäkerhetslagen. Stockholm: Socialdepartementet.

Hämtad 24 januari, 2017, från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-

lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-

659

SFS 2014:821. (2014). Patientlagen. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 24

januari, 2017, från http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-

forfattningssamling/patientlag-2014821_sfs-2014-821

Sherren, P. B., Tricklebank, S., & Glover, G. (2014). Development of a standard

operating procedure and checklist for rapid sequence induction in the critically ill.

Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 22, 41.

https://doi.org/10.1186/s13049-014-0041-7

Sih, K., Campbell, S. G., Tallon, J. M., Magee, K., & Zed, P. J. (2011). Ketamine in

adult emergency medicine: controversies and recent advances. The Annals of

Pharmacotherapy, 45(12), 1525–1534. https://doi.org/10.1345/aph.1Q370

31

Smith, K. A., High, K., Collins, S. P., & Self, W. H. (2015). A preprocedural checklist

improves the safety of emergency department intubation of trauma patients. Academic

Emergency Medicine: Official Journal of the Society for Academic Emergency

Medicine, 22(8), 989–992. https://doi.org/10.1111/acem.12717

Statens Beredning för Medicinsk utvärdering [SBU]. (2014). Vår metod. 2 uppl.

Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Hämtad 17 januari, 2017,

från http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_randomiserade_studier.pdf

Statens Beredning för Medicinsk utvärdering [SBU]. (2014). Vår metod. 2 uppl.

Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Hämtad 17 januari, 2017,

från http://www.sbu.se/sv/var-metod/

Statens Beredning för Medicinsk utvärdering [SBU]. (2014). Vår metod. 2 uppl.

Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Hämtad 19 april, 2017, från

http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel05.pdf

Statens Beredning för Medicinsk utvärdering [SBU]. (2014). Vår metod. 2 uppl.

Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Hämtad 19 april, 2017, från

http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel06.pdf

Stausmire, J. M. (2011). Interdisciplinary development of an adult intubation

procedural checklist. Family Medicine, 43(4), 272–274

Sulser, S., Ubmann, D., Schlaepfer, M., Brueesch, M., Goliasch, G., Seifert, B.,

Ruetzler, K. (2016). C-MAC videolaryngoscope compared with direct laryngoscopy

for rapid sequence intubation in an emergency department: A randomised clinical trial.

European Journal of Anaesthesiology, 33(12), 943–948.

https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000525

Sundqvist, A.-S., & Carlsson, A. A. (2014). Holding the patient’s life in my hands:

Swedish registered nurse anaesthetists’ perspective of advocacy. Scandinavian

Journal of Caring Sciences, 28(2), 281–288. https://doi.org/10.1111/scs.12057

32

Sveriges Kommuner och Landsting [SKL]. (2016). Vårdskador. Stockholm: Sveriges

Kommuner och Landsting. Hämtad 24 januari, 2017, från

http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/vardskador-.html

Sveriges Riksdag (2014). Patientsäkerhet. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad

19 januari, 2017, från http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/skriftlig-

fraga/patientsakerhet_H211449

Svensk sjuksköterskeförening (2010). Kompetensbeskrivning. Legitimerad

sjuksköterska med specialisering inom akutsjukvård. Stockholm: Svensk

sjuksköterskeförening. Hämtad 17 januari, 2017, från

http://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-

svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-

publikationer/kompbeskr_akutweb.pdf

Takenaka, I., & Aoyama, K. (2016). Prevention of aspiration of gastric contents

during attempt in tracheal intubation in the semi-lateral and lateral positions. World

Journal of Emergency Medicine, 7(4), 285–289. https://doi.org/10.5847/wjem.j.1920-

8642.2016.04.008

Tobin, J.M., Grabinsky, A., McCunn, M., Pittet, J., Smith, C.E., Murray, M.J., &

Varon, A.J. (2013). A checklist for trauma and emergency anesthesia. Anesthesia &

Analgesia, 117(5), 1178-1184. doi:10.1213/ANE.0b013e3182a44d3e

Vaughan, J. & Parry, A. (2016). Assessment and management of the septic patient:

part 1. British Journal of Nursing, 25(17), (958-964)

Watson, J. (2008). Nursing-The Philosophy and Science of Caring. (rev. ed) ss.131-

132. Colorado: University Press of Colorado.

Wijesuriya, J., & Brand, J. (2014). Improving the safety of remote site emergency

airway management. BMJ Quality Improvement Reports, 2(2).

https://doi.org/10.1136/bmjquality.u202785.w1275

33

Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson R. & Sandström B,(2016). Evidensbaserad

omvårdnad- En bro mellan forskning och klinisk verksamhet (4.uppl.). Lund:

Studentlitteratur.

Zausig, Y. A., Bayer, Y., Hacke, N., Sinner, B., Zink, W., Grube, C., & Graf, B. M.

(2007). Simulation as an additional tool for investigating the performance of standard

operating procedures in anaesthesia. British Journal of Anaesthesia, 99(5), 673–678.

https://doi.org/10.1093/bja/aem240

Zettervall, S. L., Sirajuddin, S., Akst, S., Valdez, C., Golshani, C., Amdur, R. L.,

Dunne, J.R. (2015). Use of propofol as an induction agent in the acutely injured

patient. European Journal of Trauma and Emergency Surgery: Official Publication of

the European Trauma Society, 41(4), 405–411. https://doi.org/10.1007/s00068-014-

0479-3

34

Bilaga 1. Kvalitetsanalys

Tabell 2 Exempel på kvalitetsanalys utifrån mall hämtad från SBU (2014) Artikel Risk för

systematiska

fel/intresse- konflikter

Överförbarhet

Precision

Kvalitet enligt författarna till

examensarbetet

A1 A2 A3 A4 A5 A6 C D

Ballow et al

2012 Måttligt

stark Låg Låg Måttligt

stark Måttligt

stark Låg Inga ET Måttligt stark

Benjamin et

al 2015 Låg Låg Låg Låg Låg Låg Inga ET Stark

Conroy et al

2014 Måttligt

stark Låg Låg Måttligt

stark Låg Låg Inga ET Måttligt stark

Doyle et al 2016

Måttligt stark

Låg Låg Stark Låg Låg Inga ET Måttligt stark

Gebremedhn

et al 2014 Måttligt

stark Låg Låg Måttligt

stark Låg Låg Inga Ja Måttligt stark

Hayes-Bradly et al

2016

Måttligt stark

Måttligt stark

Låg Låg Låg Låg Inga ET Måttligt stark

Karlsson et al 20177

Måttligt stark

Måttligt stark

Låg Måttligt stark

Måttligt stark

Måttligt stark

Inga ET Måttligt stark

Mayo et al

2011 Måttligt

stark Låg Låg Måttligt

stark Måttligt

stark Låg Vissa ET Måttligt stark

Patel & Nouraei

2015

Måttligt stark

Låg Måttligt stark

Låg Låg Låg Vissa ET Måttligt stark

Semler et al

2015 Låg Låg Låg Låg Låg Låg Inga ET Stark

Smith et al

2015 Låg Låg Låg Låg Låg Låg Inga ET Stark

Sulser et al 2015

Låg Låg Låg Låg Låg Låg Inga Ja Stark

Takenaka &

Aoyama

2016

Stark Låg Låg Måttligt

stark Måttligt

stark Låg Vissa ET Måttligt stark

Zettervall et al 2015

Låg Låg Låg Låg Låg Låg Inga ET Stark

ET= Ej tillämplig

A1= Selektionsbias, A2= Behandlingsbias, A3= Bedömningsbias, A4= Bortfallsbias,

A5=Rapporteringsbias och A6=Intressekonfliktsbias.

35

Bilaga 2. Resultatanalys

Tabell 3 Resultatanalys (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016)

Studie Studiens syfte -kontext -vilka grupper

Metod Resultat /slutsats (i

förhållande till

examensarbetets syfte

Tema: Risker/ komplikationer -akut kontra elektivt Patientsäkerhet Empati Handlingsplan

Kvalitet

(enligt

GRADE)

Ballow et al,

2012 Att undersöka om ett

RSI-protokoll krävde

mindre läkemedel och gav färre fall av

läkemedels- orsakad hypotoni

Kvantitativ

Retrospektiv

Interventions studie

Att RSI-protokoll minskade

tiden från läkemedel till

intubation, förenklade användandet av RSI samt

gav effektivare vård av

kritisk traumapatient

Att protokoll alt

checklista är bra för

patientsäkerhet och minskar

komplikationer

Måttligt

hög

Benjamin et

al, 2015 Två grupper: med/utan

bevittnad aspiration hos traumapatient

Kvantitativ

Prospektiv Observations studie

Högre ISS (injury severity

score) och låg GCS (Glasgow coma scale)

ökade risken för aspiration

och dödlighet

Inkludera dessa som

högriskpatienter för komplikationer

Stark

Conroy et al,

2014 Pre/post checklista hos traumapatient

Kvantitativ

Retrospektiv Interventions studie

I post checklist-grupp

ökade användandet av RSI (rapid sequence intubation)

och analgesia vid post

intubation

Checklista minskar

risken för hypoxi relaterat till RSI samt

gav smärtlindrande

patienter

Måttligt

hög

Doyle et al.

2016 Hypoxi är en av de vanligaste

komplikationerna vid

intubering, THRIVE används för att

preoxynera vid

intubation

Kvantitativ Prospektiv

Observations studie

Resultatet visar THRIVE minskar risken för

komplikationer hypoxi vid

akut intubering

Risk/komplikationer Måttligt hög

Gebremedhn

et al, 2014 RSI orsakade

komplikationer & förebyggande åtgärder

Kvantitativ Prospekive Observations studie

Teamträning Teamträning,

preoxynering minskar desaturation vid RSI

Måttligt

hög

Hayes-Bradly

et al, 2015 Genom att använda sig

av friska frivilliga

utvärdera effekten av preoxygering med och

utan mask vid akut

intubering

Kvantitativ Randomiserad

Resultatet visar att

nasalsyre tillförsel vid

preoxygenationger bra resultat

Risker/ komplikationer Patientsäkerhet

Måttligt

hög

Karlsson et

al, 2017 Att beskriva och

klargöra orsaker till hjärtstopp associerat

med mortalitet på

akutmottagningen orsakat av akut

andingssvikt

Kvantitativ Randomiserad

Identifierade risker

minskade mortalitet orsakade av akut

andningssvikt

Risker/ komplikationer, förebygga hypotension

och behandla sepsis

tidigt minskar mortaliteten

Måttligt

hög

Mayo et al,

2011 Interventioner i tre år

som gav 9 st läkare att

studera

Kvantitativ

Prospektiv

Interventionsstudie

Ökad patientsäkerhet med

simuleringar, CRM,

teamwork och checklista vid akuta intuberingar

Ökad patientsäkerhet Måttligt

hög

36

Patel &

Nouraei,

2015

Var att undersöka

apnétiden vid intubering

av elektiva patienter med svår luftväg

Kvantitativ Prospektive Interventions studie

Visar att THRIVE

högflödenasal syrgas adm

gav positiva resultat på att behandla akuta

andningproblem,

förebygger även postoperativa atelektaser

Risker/ komplikationer

Måttligt

hög

Semler et al,

2015 Att jämföra “apneic oxygenation” med

traditionell vård av

luftväg inför intubering i intervention/

kontrollgrupp

Kvantitativ Randomiserad

Bägge grupper pre- oxynerades inför intubering

men inga skillnader fanns

om de vårdades traditionellt eller med interventionen

Att preoxynering minskar risken för

hypoxi

Stark

Smith et al,

2015 Pre/post checklista på

traumapatienter

Kvantitativ Prospektiv

Interventionsstudie

Färre komplikationer med

checklist, kortare tid

mellan relaxantia och intubering samt högre säkerhet poäng

Färre komplikationer

och högre säkerhet Måttligt

hög

Sulser et

al, 2015 Var att testa hypotesen

att C-MAC

videolaryngoskop förbättrar första

intubation försöket

jämfört med direkt laryngoskopi hos

patienter som akut

intuberas

Kvantitativ Randomiserad Prospektiv blindad

Resultatet visar att larynx

visualiseras bättre med

videolaryngoskåp, men det sågs ingen skillnad i om att

det förbättrade förstagångs

försöket vid intubering, detta tros bero på att

anestesiläkare var vana att

intubera.

Patientsäkerhet? Larynx visulariseras

bättre vid videolaryngoskåps intubering

Stark

Takenaka &

Aoyama,

2016

Intubering av docka i

olika positioner för att

se vilka positioner som

förebygger

komplikation aspiration

Kvantitativ Prospektive Observation studie

Visar att patientens

kroppsläge vid intubering är

viktigt för att minimera

risken för komplikation

semi-lateralt läge förhindrades aspiraton

Risker/ komplikationer

Måttligt

hög

Zettervall et

al , 2015 Att undersöka den hemodynamiska

effekten av två olika

läkemedel vid intubation av trauma

patienter

Kvantitativ Retrospektiv

Observations studie

Propofol gav inga skillnader, medan

Etomidate gav hypotension

men ingen effekt på medelartärtryck (MAP)

eller puls

Oklart om denna kan användas i resultat, ev i

en kommande

checklista

Stark

37